O craniofaringioma (CF) é o tumor das regiões selar e supra-selar mais comum na infância, que cursa com deficiências hipofisárias, principalmente do hormônio de crescimento (GH). As crianças afetadas apresentam redução da velocidade de crescimento (VC) e baixa estatura, mas após a ressecção do tumor, há relatos de pacientes com crescimento normal ou até aumentado mesmo deficientes em GH (DGH). Os mecanismos deste evento não são claros, mas há associações com o ganho de peso. Recentemente foram descritas relações diretas entre a leptina, o GH e o índice de massa corpórea (IMC). Com os objetivos de estabelecer correlações entre a leptina e a velocidade de crescimento (VC) e com o IMC, de correlacionar a leptina e o IGF-I com GH, e de verificar se o GH exógeno modifica o perfil de leptina nos portadores de CF e DGH, foram estudados 15 pacientes portadores de CF, sendo sete meninos e oito meninas, menores de 18 anos, deficientes em GH e impúberes. Os pacientes foram divididos em dois grupos (1 e 2) quanto à reposição com GH em tratados e não-tratados, respectivamente, e foram avaliados quanto a VC, IMC, leptinemia, insulinemia, lipidograma e IGF-I nos dois primeiros anos após a primeira cirurgia. Foi estabelecida correlação entre o IMC e a leptinemia e, para os pacientes do grupo 2, foram estabelecidas correlações entre a VC e o IGF-I, a insulinemia, o índice HOMA e a leptinemia. Após a primeira neurocirurgia, 13 pacientes cursaram com hipocortisolismo, 11 com diabetes insipidus definitivo, 12 com hipotiroidismo e todos com deficiência de GH. As medianas dos valores de Z-escore das velocidades de crescimento (Z-VC) no primeiro e segundo anos, respectivamente ,foram: no grupo 1, 0,61 e -1,86; e no grupo 2, 0,85 e 0,94. Os valores do Z-IMC final do grupo 1 variaram de -0,24 a 2,74, e no grupo 2, de -0,12 a 2,88. Não houve correlação entre o Z-IMC e o Z-VC. Os pacientes apresentaram hiperleptinemia (MZ-leptina = 10,58 e DP = 14,08), com correlação positiva entre os valores de leptina e o Z-IMC final (P = 0,0095). Não houve correlação entre os valores da leptina e o Z-VC. A correlação entre a insulina e o Z-IMC foi significante apenas no grupo 1 (P = 0,001). A insulina não se correlacionou com a VC no grupo 2. A correlação entre o IGF-I e a VC foi positiva apenas no primeiro ano (P = 0,007). Não houve diferença estatisticamente significante entre a leptina e o IGF-I, nos pacientes do grupo 2. Concluímos que houve correlação positiva entre os valores de leptina e o IMC nos pacientes portadores de CF e DGH; não houve correlação entre a leptina e a VC; não houve correlação positiva entre o IGF I e a leptina dos pacientes com CF e DGH não-tratados com hGH e não houve diferença estatística dos valores de leptina entre os grupos tratados e não-tratados. / Craniopharyngioma (CF) is a tumor of the sellar and suprasellar regions, more commonly found in children, its course being associated with hypophyseal hormones deficiency, especially growth hormone (GHD). Affected children have reduced growth rates (GR) and short stature. However, after tumor resection, patients have been reported to exhibit normal or increased growth rates, even in the presence of GH deficiency. The underlying mechanisms to this phenomenon are not clear, yet they are known to be associated with weight gain. Recently, a direct relation between leptin, GH and the body mass index (BMI) has been reported. With the objective of establishing correlations between leptin, growth rate (GR) and BMI; correlate leptin and IGF-I with GH, and verify if exogenous GH modifies the leptin profile in patients with CF and GHD, 15 GH-deficient and impuberal patients with CF, 7 boys and 8 girls, under the age of 18, were studied. According to the use of GH replacement therapy, patients were divided into 2 groups (1 and 2), respectively treated and non treated, and were evaluated for GR and BMI, leptinemia, insulinemia, lipidogram and IGF-I during the first 2 years after the first surgery. Correlation was established between BMI and leptinemia and, for the patients in group 2, correlations were established between GR and IGF-I, insulinemia, the HOMA index and leptinemia. After the first neurosurgery, 13 patients evolved with hypocortisolism, 11 with established diabetes insipidus, 12 with hypothyroidism and all patients were GH-deficient. Mean growth rate Z-score values (Z-GR) in the 1st and 2nd year, respectively, were: group 1: 0.61 and 1.86 and group 2: 0.85 and 0.94. Final Z-BMI values ranged from -0.24 to 2.74 for group 1 and from -0.12 to 2.88 for group 2. There was no correlation between Z-BMI and Z-GR. The patients showed hyperleptinemia (MZ-leptin = 10.58; SD = 14.08), with positive correlation between leptin values and the final Z-BMI (P=0.0095). There was no correlation between leptin values and Z-GR. The correlation between insulin and Z-BMI was only significant in group 1 (P = 0.001). Insulin did not correlate with GR in group 2. The correlation between IGF-I and GR was only positive in the 1st year (P = 0.007). There was t correlation between leptin and the IGF I in group 2. We conclude that there was a positive correlation between leptin values and the IMC in patients with CF and DGH; there was no correlation between leptin and GR; there was no positive correlation between IGF I and leptin in patients with CF and GHD not treated with hGH, and there was no statistical difference in leptin values between treated and non-treated groups.

O craniofaringioma (CF) é o tumor das regiões selar e supra-selar mais comum na infância, que cursa com deficiências hipofisárias, principalmente do hormônio de crescimento (GH). As crianças afetadas apresentam redução da velocidade de crescimento (VC) e baixa estatura, mas após a ressecção do tumor, há relatos de pacientes com crescimento normal ou até aumentado mesmo deficientes em GH (DGH). Os mecanismos deste evento não são claros, mas há associações com o ganho de peso. Recentemente foram descritas relações diretas entre a leptina, o GH e o índice de massa corpórea (IMC). Com os objetivos de estabelecer correlações entre a leptina e a velocidade de crescimento (VC) e com o IMC, de correlacionar a leptina e o IGF-I com GH, e de verificar se o GH exógeno modifica o perfil de leptina nos portadores de CF e DGH, foram estudados 15 pacientes portadores de CF, sendo sete meninos e oito meninas, menores de 18 anos, deficientes em GH e impúberes. Os pacientes foram divididos em dois grupos (1 e 2) quanto à reposição com GH em tratados e não-tratados, respectivamente, e foram avaliados quanto a VC, IMC, leptinemia, insulinemia, lipidograma e IGF-I nos dois primeiros anos após a primeira cirurgia. Foi estabelecida correlação entre o IMC e a leptinemia e, para os pacientes do grupo 2, foram estabelecidas correlações entre a VC e o IGF-I, a insulinemia, o índice HOMA e a leptinemia. Após a primeira neurocirurgia, 13 pacientes cursaram com hipocortisolismo, 11 com diabetes insipidus definitivo, 12 com hipotiroidismo e todos com deficiência de GH. As medianas dos valores de Z-escore das velocidades de crescimento (Z-VC) no primeiro e segundo anos, respectivamente ,foram: no grupo 1, 0,61 e -1,86; e no grupo 2, 0,85 e 0,94. Os valores do Z-IMC final do grupo 1 variaram de -0,24 a 2,74, e no grupo 2, de -0,12 a 2,88. Não houve correlação entre o Z-IMC e o Z-VC. Os pacientes apresentaram hiperleptinemia (MZ-leptina = 10,58 e DP = 14,08), com correlação positiva entre os valores de leptina e o Z-IMC final (P = 0,0095). Não houve correlação entre os valores da leptina e o Z-VC. A correlação entre a insulina e o Z-IMC foi significante apenas no grupo 1 (P = 0,001). A insulina não se correlacionou com a VC no grupo 2. A correlação entre o IGF-I e a VC foi positiva apenas no primeiro ano (P = 0,007). Não houve diferença estatisticamente significante entre a leptina e o IGF-I, nos pacientes do grupo 2. Concluímos que houve correlação positiva entre os valores de leptina e o IMC nos pacientes portadores de CF e DGH; não houve correlação entre a leptina e a VC; não houve correlação positiva entre o IGF I e a leptina dos pacientes com CF e DGH não-tratados com hGH e não houve diferença estatística dos valores de leptina entre os grupos tratados e não-tratados. / Craniopharyngioma (CF) is a tumor of the sellar and suprasellar regions, more commonly found in children, its course being associated with hypophyseal hormones deficiency, especially growth hormone (GHD). Affected children have reduced growth rates (GR) and short stature. However, after tumor resection, patients have been reported to exhibit normal or increased growth rates, even in the presence of GH deficiency. The underlying mechanisms to this phenomenon are not clear, yet they are known to be associated with weight gain. Recently, a direct relation between leptin, GH and the body mass index (BMI) has been reported. With the objective of establishing correlations between leptin, growth rate (GR) and BMI; correlate leptin and IGF-I with GH, and verify if exogenous GH modifies the leptin profile in patients with CF and GHD, 15 GH-deficient and impuberal patients with CF, 7 boys and 8 girls, under the age of 18, were studied. According to the use of GH replacement therapy, patients were divided into 2 groups (1 and 2), respectively treated and non treated, and were evaluated for GR and BMI, leptinemia, insulinemia, lipidogram and IGF-I during the first 2 years after the first surgery. Correlation was established between BMI and leptinemia and, for the patients in group 2, correlations were established between GR and IGF-I, insulinemia, the HOMA index and leptinemia. After the first neurosurgery, 13 patients evolved with hypocortisolism, 11 with established diabetes insipidus, 12 with hypothyroidism and all patients were GH-deficient. Mean growth rate Z-score values (Z-GR) in the 1st and 2nd year, respectively, were: group 1: 0.61 and 1.86 and group 2: 0.85 and 0.94. Final Z-BMI values ranged from -0.24 to 2.74 for group 1 and from -0.12 to 2.88 for group 2. There was no correlation between Z-BMI and Z-GR. The patients showed hyperleptinemia (MZ-leptin = 10.58; SD = 14.08), with positive correlation between leptin values and the final Z-BMI (P=0.0095). There was no correlation between leptin values and Z-GR. The correlation between insulin and Z-BMI was only significant in group 1 (P = 0.001). Insulin did not correlate with GR in group 2. The correlation between IGF-I and GR was only positive in the 1st year (P = 0.007). There was t correlation between leptin and the IGF I in group 2. We conclude that there was a positive correlation between leptin values and the IMC in patients with CF and DGH; there was no correlation between leptin and GR; there was no positive correlation between IGF I and leptin in patients with CF and GHD not treated with hGH, and there was no statistical difference in leptin values between treated and non-treated groups.

Hipopituitarismo congênito é caracterizado por deficiência hormonal múltipla devido a mutações de fatores de transcrição envolvidos na embriogênese hipofisária. As células-tronco estão presentes na hipófise e são caracterizadas por dar origem a uma célula progenitora e uma célula indiferenciada por divisão assimétrica. Estão envolvidas na hipófise em processos de alta demanda metabólica em diferentes fases da vida. Em estudos prévios, observou-se o acúmulo dos marcadores de células-tronco Sox2 e Nr2e1 no camundongo Ames, que apresenta mutação no gene Prop1. O Sox2 é o marcador consenso de células-tronco na hipófise enquanto que o Nr2e1, nunca antes caracterizado na hipófise, é essencial para a manutenção de células-tronco e neogenese no cérebro. A perda de função deste gene pode causar agressão e falta de instinto materno em camundongos. Com isso, o objetivo desse projeto foi utilizar o animal modelo zebrafish para avaliar o papel repressor do gene prop1 e caracterizar o gene nr2e1 bem como, confirmar se o mesmo está envolvido com a diferenciação terminal na hipófise, e sua interferência no comportamento do animal mutado. O zebrafish se encaixa adequadamente nesse projeto pois é de fácil manutenção, econômico e com rápido desenvolvimento. No presente estudo criou-se 2 modelos de zebrafish utilizando-se a técnica de edição genômica conhecida como CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats) para nocautear os genes prop1 e nr2e1. Esta técnica permite uma interrupção específica e substituição de bases no genoma, resultando em uma alta especificidade, baixa toxicidade celular e é herdável. O zebrafish homozigoto com mutação no gene nr2e1 se desenvolve e reproduz como o animal controle, porém apresenta um comportamento mais exploratório quando comparado com o animal selvagem e o heterozigoto. A imunofluorescência para o anticorpo Sox2 no animal mutado mostrou se diferente do selvagem, pois apresenta um aumento da expressão temporal e o mesmo não se colocaliza com o Nr2e1. A imunofluorescência feita com os hormônios não se mostrou diferente entre o mutado e o selvagem. Conclui-se diante dos achados de normalidade do desenvolvimento, fertilidade, ausência de co-localização com o gene Sox2 e presença de hormônios como Tsh, Fsh e Gh, que o gene nr2e1 não é crucial na diferenciação terminal na hipófise porém o animal mutado apresenta um comportamento diferente do animal selvagem. Os resultados da caracterização do zebrafish com mutação no gene prop1 ainda estão em andamento devido a dificuldade de se estabelecer essa linhagem / Congenital hypopituitarism is characterized by multiple hormone deficiencies due to mutations in transcription factors involved in pituitary embryogenesis. Stem cells, which by definition can each give rise to a progenitor and an undifferentiated cell by asymmetric division, are present in the pituitary gland and are important during periods of high metabolic demand in different phases of life. In previous studies, the accumulation of the stem cell markers Sox2 and Nr2e1 was observed in the Ames mouse, which harbors a mutation in Prop1. Sox2 is the consensus stem cell marker in the pituitary gland, while the role of Nr2e1 in the pituitary development has not been characterized although it is essential for neural stem cell maintenance and neogenesis in the brain and its loss of function causes pathological aggression and lack of maternal instinct in mice. In this project, the zebrafish animal model was used to characterize the role of nr2e1, to confirm whether this gene can be involved in the pituitary terminal differentiation, and to determine the effects of this gene on animal behavior. The zebrafish is a particularly appropriate model for use in this project because it is easy to maintain, is economical, and has a rapid metabolism and growth rate. In the present study, we created 2 zebrafish models by knocking out prop1 and nr2e1 using the CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats) genome-editing technique. This technique enables highly specific gene/reading frame interruption and/or base substitution in the genome, with low cellular toxicity and high heritability. Zebrafish with homozygous nr2e1 mutations develop and reproduce similarly to wild-type zebrafish, but present a more exploratory behavioral pattern compared to wild-type and heterozygous zebrafish. Based on immunofluorescence, Sox2 expression was higher in the mutant zebrafish than in the wild type and was not co-localized with Nr2e1 expression. Hormone expression did not differ between wild-type and mutant zebrafish. We conclude that nr2e1 is not crucial in the terminal differentiation of the hormone-forming pituitary gland; however, it induces a distinct behavioral phenotype at the larval stage. Analyses of zebrafish harboring a prop1 mutation are ongoing owing to issues with the establishment of the lineage

Mutações nos genes envolvidos na embriogênese hipofisária já foram descritas relacionadas a quadros isolados de deficiência hormonal múltipla e/ou associado a fenótipos extra-pituitários. As mutações encontradas em humanos foram descritas em genes envolvidos na embriogênese hipofisária e cujos fenótipos foram gerados em animais a partir de nocaute, servindo de ponto de partida para sua busca em pacientes com fenótipo similar. Essa estratégia é conhecida como busca por gene candidato, e é feita pela técnica de sequenciamento tradicional Sanger. Na última década, com o avanço de novas tecnologias de sequenciamento, diversos genes foram associados ao hipopituitarismo, principalmente utilizando-se a metodologia de exoma. Contudo, ainda há uma grande parcela dessa população sem diagnóstico molecular, como evidenciado em um levantamento na literatura por Fang e colaboradores e cuja tendência foi observada no ambulatório de Endocrinologia do Desenvolvimento do Hospital das Clínicas, onde apenas 14% dos pacientes tiveram o seu diagnóstico molecular determinado. Com isso, as tecnologias de sequenciamento de última geração, passaram a ser uma ferramenta promissora para determinação molecular dos fenótipos dos pacientes. Logo, alguns pacientes em seguimento no ambulatório de endocrinologia do desenvolvimento tiveram o exoma sequenciado, e uma análise das métricas do sequenciamento evidenciou regiões de cobertura muito baixa, o que não permitiu a conclusão sobre a presença ou ausência de variantes nessas regiões. Entre essas regiões estão os genes SOX2 e SOX3, os quais possuem variantes conhecidas causadoras do fenótipo. Esse trabalho tem como objetivo analisar a cobertura dos genes envolvidos na embriogênese hipofisária assim como os relacionados ao hipopituitarismo congênito em quatro diferentes kits de preparação de biblioteca para exoma, a fim de identificar a melhor metodologia para um diagnóstico molecular dos pacientes alem determinar variantes especificas da população brasileira na região de interesse através de busca no site ABraOM. Foram analisados 76 genes em um total de 119 amostras separadas em três grupos, sendo o primeiro grupo de amostras HapMap, o segundo de um paciente com hipopituitarismo e sua mãe e o terceiro de amostras brasileiras aleatórias. Os kits utilizados foram NimbleGen (Roche), Nextera (Illumina), SureSelect e SureSelect+UTR (Agilent). Para isso, foram utilizados diversos programas de bioinformática, tendo entre eles o FASTQC, BWA, GATK, Annovar, Qualimap e bedTools. Análises da qualidade do sequenciamento, assim como a taxa de mapeamento e duplicação mostraram que as amostras utilizadas apresentavam qualidades adequadas e similares entre si para a análise. De acordo com os resultados obtidos em relação a cobertura, o kit da NimbleGen apresenta uma queda em sua cobertura dos genes de interesse em relação a sua capacidade de cobertura do exoma global, algo que pode ser devido à alta taxa de GC na região de interesse, uma vez que a capacidade do kit nessas regiões é deficiente em relação aos demais. Os genes com piores coberturas em todas as quatro tecnologias foram os genes HES5, que apesar de fazer parte da embriologia hipofisária, não possui variante relacionada ao fenótipo em humanos, e o SOX3 que, apesar de ter muita baixa cobertura na NimbleGen, é bem coberto na SureSelect. Isso corrobora com a análise de capacidade de cobertura em regiões com alta taxa de GC. Somado a isso observou-se que a população brasileira tem 885 variantes únicas e exclusivas. Concluímos, portanto, que o kit SureSelect, da Agilent, tem o melhor desempenho na região de interesse, assim como no exoma global, sendo o indicado para estudos em coortes de hipopituitarismo e a população brasileira possui variantes únicas inerentes a ela / Mutations in the genes involved in pituitary embryogenesis have been described related to isolated cases of multiple hormonal deficiency and/or associated with extra-pituitary phenotypes. Mutations found in humans were described in genes involved in pituitary embryogenesis by generating phenotypes knockout animals, serving as the starting point for their search in patients with similar phenotype. This strategy is known as gene candidate search and is performed by the traditional Sanger sequencing technique. In the last decade, with the advancement of new sequencing technologies, several genes have been associated with hypopituitarism, mainly using the exome methodology. However, there is still a large portion of this population without molecular diagnosis, as evidenced by a survey in the literature by Fang et al., This trend was also observed in the outpatient clinic of Developmental Endocrinology of Hospital das Clínicas, where only 14% of the patients had their molecular diagnosis. With this, high throughput sequencing technologies have become a promising tool for the molecular determination of patients\' phenotypes. Therefore, we sequenced the exome of some of our patients, and an analysis of the sequencing quality showed very low coverage regions, which harms the researcher\'s ability to reach a conclusion regarding presence or lack of variants in these regions. Among these regions are the SOX2 and SOX3 genes, which have many variants that are known to cause the phenotype. This work aims to analyze the coverage of the genes involved in pituitary embryogenesis as well as those related to congenital hypopituitarism in four different exome library preparation kits in order to identify the best methodology for a molecular diagnosis of the patients and to determine specific variants of the Brazilian population in the region of interest by searching the ABraOM website. A total of 76 genes were analyzed in a total of 119 samples in three groups: the first group of HapMap samples, the second of a patient with hypopituitarism and his mother, and the third group of random Brazilian samples. The kits used were NimbleGen (Roche), Nextera (Illumina), SureSelect and SureSelect + UTR (Agilent). For this, several bioinformatics programs were used, among them FASTQC, BWA, GATK, Annovar, Qualimap and bedTools. Sequencing quality analysis, as well as the mapping and duplication rate, showed that the samples used presented adequate and similar qualities for the comparison. According to the results obtained in relation to the coverage, the NimbleGen kit shows a drop in its coverage of the genes of interest in relation to its capacity to cover the global exome, something that may be due to the high GC rate in the region of interest, once the capacity of the kit in these regions is not as good as the others. The genes with the worst coverage in all four technologies were the HES5 gene, which despite being part of the pituitary embryology, have no phenotype-related variant in humans, and SOX3 which, despite having very low coverage in NimbleGen, is well covered on SureSelect. This corroborates the analysis of coverage capacity in regions with a high GC rate. In addition to this it was observed that the Brazilian population has 885 unique and exclusive variants. Therefore, we conclude that the Agilent\'s SureSelect kit has the best performance in the region of interest, as well as in the global exome, being recommended for studies in hypopituitarism cohorts, and that the Brazilian population has unique variants inherent to it

INTRODUÇÃO: Pacientes com deficiência de GH e síndrome de Turner, associados a baixa estatura, são beneficiados com o tratamento com GH. Há controvérsias sobre a atuação deletéria do GH no crescimento craniofacial, porém a maioria dos trabalhos é retrospectiva. Nosso objetivo foi realizar estudo prospectivo para avaliar o crescimento craniofacial de pacientes em tratamento com GH e o possível desenvolvimento de traços acromegálicos. CASUÍSTICA: 30 pacientes com idade cronológica de 4,6 a 23 anos e idade óssea de 1,5 a 13 anos divididos em 3 grupos baseados no diagnóstico e uso de GH: grupo 1- pacientes virgem de tratamento com GH portadores de hipopituitarismo e deficiência isolada (n=6); grupo 2: pacientes já em tratamento com GH: portadores de hipopituitarismo e deficiência isolada (n=16); grupo 3: pacientes com síndrome de Turner em tratamento com GH (n=8). A dose do GH utilizada foi de 0.1 a 0.15 U/kg/dia, via subcutânea, à noite, por 2 a 11 anos. MÉTODOS: medidas antropométricas (altura, pés e mãos), radiografia panorâmica, telerradiografia seguida pela análise cefalométrica de Ricketts e medidas lineares da base do crânio, altura facial, terço inferior da face, mandíbula e maxila, e fotografia facial de frente e perfil anualmente, por no mínimo 3 anos. As medidas lineares citadas foram comparadas com a média da população brasileira e entre si para avaliar o desenvolvimento craniofacial individual. As medidas de mãos e pés foram comparadas com atlas de morfometria e consideradas alteradas quando >P97. Os níveis de IGF1 e IGFBP3 foram mensurados a cada 6 meses para adequação da dose de GH. Os resultados foram analisados estatisticamente tomando-se como significantes valores de p<0,05. RESULTADOS: grupos 1 e 2 (deficiência isolada de GH ou hipopituitarismo): 3 pacientes com perfil desarmonioso obtiveram harmonia, 2 pacientes devido ao crescimento mandibular e um paciente devido ao crescimento maxilar, nenhum paciente desenvolveu desarmonia facial; observamos aumento significante da base posterior do crânio, mandíbula e terço inferior da face (p<0,05). Grupo 3 (síndrome de Turner): 2 pacientes com face desarmoniosa obtiveram harmonia, devido ao crescimento mandibular e nenhuma paciente desenvolveu desarmonia facial. Todos os pacientes, quando comparadas a análise cefalométrica de Ricketts inicial e final, mantiveram o mesmo padrão de crescimento facial. Observamos aumento das mãos em 2 pacientes (1 do sexo masculino com deficiência de GH e outra com síndrome de Turner), enquanto que o aumento dos pés foi observado em 50% das pacientes com síndrome de Turner e em 32% dos pacientes com deficiência de GH. CONCLUSÕES: A comparação das medidas cefalométricas do grupo de pacientes com deficiência de GH, virgem de tratamento, demonstrou maior atuação do GH no crescimento da base posterior do crânio e mandíbula; todos os pacientes mantiveram o mesmo padrão de crescimento craniofacial durante o acompanhamento; não houve correlação estatisticamente significante entre as medidas cefalométricas e a harmonia da face, portanto a associação dos métodos de cefalometria e análise facial por fotografia é necessária para avaliar a atuação do GH no crescimento craniofacial, houve melhora da harmonia facial em 28% dos pacientes retrognatas, devido ao crescimento mandibular, portanto pacientes retrognatas podem ser beneficiados com o tratamento com GH; não observamos desenvolvimento de desproporções faciais e nenhum paciente desenvolveu desarmonia facial no decorrer do tratamento com doses padronizadas de GH. Observamos, no entanto, aumento das extremidades, principalmente dos pés. / INTRODUCTION: Patients with GH deficiency and Turner syndrome, associated to short stature can benefit from GH treatment. There are controversies on the deleterious effect of GH on craniofacial growth; however, most of the studies are retrospective. Our objective was to carry out a prospective study to evaluate the craniofacial growth of patients in treatment with GH and the possible development of acromegalic features. PATIENTS: 30 patients with chronological age of 4.6 to 23 years and bone age of 1.5 to 13 years divided in 3 groups based on the diagnosis and GH use: group 1- patients with hypopituitarism and isolated GH deficiency naïve to GH treatment (n=6); group 2: patients with hypopituitarism and isolated GH deficiency (n=16) and group 3: patients with Turner syndrome, both already on GH treatment (n=8). GH treatment (0.1 to 0.15 U/kg/day, subcutaneously) was carried out at the night for 2 to 11 years. METHODS: Anthropometrical (height, hands and feet) measurements, panoramic x-ray, teleradiography followed by cephalometric analysis according to Ricketts and linear measurements of the skull base, facial height, lower third of the face, lower jaw and maxilla, and frontal and profile analysis of face by photography were made annually, for at least 3 years. The mentioned linear measurements were compared with the average Brazilian population and among themselves to evaluate the individual craniofacial development. The hand and foot size measurements were compared with a morphometric atlas and were considered increased when >P97. The levels of IGF1 and IGFBP3 were measured each 6 months for GH dose adequacy. The results were analyzed statistically and p values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: Group 1 and 2 with isolated GH deficiency or hypopituitarism: 3 patients with disharmonious profile attained harmony, 2 due to the mandibular growth and 1 patient due to maxillary growth; no patient developed facial disharmony; we observed a significant increase of the posterior skull base, inferior jaw and lower third of the face (P<0.05). Group 3 with Turner syndrome: 2 patients with facial disharmony obtained harmony due to the mandibular growth and no patient developed facial disharmony. All of the patients maintained the same pattern of facial growth when the initial and final cephalometric analyses according to Ricketts were compared. Hand size increase was observed in 2 patients (1 with GH deficiency and another with Turner syndrome); foot size increase was observed in 50% of the patients with Turner syndrome and in 32% of the patients with GH deficiency. CONCLUSIONS: The comparison of the cephalometric measurements of the group with GH deficiency naïve to GH treatment, demonstrated a greater GH effect on the growth of the posterior skull base and jaw; all of the patients had kept the same craniofacial growth pattern during the follow-up; there was no statistically significant correlation between the cephalometric measurements and facial harmony; therefore, the association of the methods of cephalometric and facial analysis through photography is mandatory to evaluate the effect of GH on craniofacial growth. There was an improvement in the facial harmony in 28% of the retrognathic patients due to mandibular growth; therefore, patients with mandibular retrognathism can benefit from GH treatment. None of the patients treated with standardized doses of GH developed facial disharmony during treatment. We observed however, an increase of the extremities, mainly of the feet.

INTRODUÇÃO: O hipopituitarismo está associado, em cerca de 40% dos casos, à ectopia da neuro-hipófise observada em imagem por ressonância magnética (RM). Nestes pacientes a visualização da haste ocorre predominantemente nos que têm deficiência isolada de GH (DIGH), enquanto a não visualização da mesma está mais associada à deficiência hipofisária múltipla (DHM). A etiologia deste quadro, no entanto, permanece indeterminada na maioria dos pacientes. A elevada freqüência de parto pélvico e de complicações neonatais sugere uma causa traumática, enquanto que relatos de casos familiares, associação com outras patologias do SNC e descrição de mutações nos genes HESX1, LHX4 e SOX3 apontam para uma causa genética. O LHX4 é um fator de transcrição envolvido na embriogênese hipofisária fundamental para a formação da bolsa de Rathke definitiva. O LHX4 está localizado no cromossomo 1q 25, possui 6 éxons e estende-se por mais de 45 kb de DNA genômico. A única mutação publicada neste gene em humanos é a IVS4-1G>C, associada a um fenótipo caracterizado por baixa estatura, deficiências de GH, TSH e ACTH, neuro-hipófise ectópica e malformação Arnold-Chiari tipo I. O objetivo do estudo é analisar as regiões exônicas e éxon-íntron do LHX4 e caracterizar o perfil hormonal, correlacionando com os achados de RM, em 63 pacientes com hipopituitarismo associado a neurohipófise ectópica. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos à avaliação hormonal e por imagem através de ressonância magnética. A análise molecular incluiu amplificação do gene por PCR, seqüenciamento automático e uso de enzima de restrição. RESULTADOS: A visualização da haste ocorreu em 21 pacientes; destes, 10 (48%) apresentaram DIGH. A não visualização da haste foi mais associada a DHM, o que ocorreu em 40 (95%) dos 42 pacientes. Não encontramos diferença significativa quando comparamos pacientes com haste visualizada e não visualizada quanto à freqüência de partos vaginais em apresentação pélvica, à freqüência de malformações do SNC e à posição precisa da neuro-hipófise ectópica. Identificamos 6 variações alélicas no gene LHX4 em nossos pacientes: GGT>GGC, no códon 21; GAC>GAT, no códon 128; AAC>AAT, no códon 150; AGC>AGT, no códon 230; GGA>GGT, no códon 283 e AAT>AGT no códon 329 (N329S), esta já descrita como polimorfismo no GenBank. Nenhuma das outras variações determina troca de aminoácidos, altera o sítio de \"splice\" ou se correlaciona com um padrão de deficiência hormonal característico. As variações alélicas nos códons 21, 128 e 150 foram caracterizadas como polimorfismos. Não foi possível estabelecer uma relação entre as variações alélicas e o fenótipo dos pacientes. CONCLUSÃO: Mutações no LHX4 são causas raras de hipopituitarismo / INTRODUCTION: Ectopic posterior pituitary lobe (EPL) is observed using magnetic resonance imaging (MRI) scans in about 40% of patients with hypopituitarism. In these patients, the pituitary stalk is visualized mainly in patients with isolated GH deficiency (IGHD), whilst it is not visualized predominantly in patients with combined pituitary hormone deficiency (CPHD). Nevertheless, the etiology of EPL remains undetermined in most of the patients. A traumatic etiology is proposed for this figure, which presents a high frequency of breech delivery and perinatal damages. On the other hand, a genetic cause is suggested by associations to other CNS abnormalities and reports of gene mutations in HESX1, LHX4 and SOX3, as well as familial cases. LHX4 is a transcription factor implicated in pituitary embryogenesis which is essential to definitive Rathke\'s pouch development. It is located in chromosome 1q25, has 6 exons and is stretched out for more than 45 kb of genomic DNA. The only documented human mutation in this gene, IVS4-1G>C, is associated to a phenotype characterized by short stature, GH, TSH and ACTH deficiencies, EPL and Arnold-Chiari type I malformation. The aim of this study is to analyze exonic and exon-intron regions of LHX4 gene and characterize the hormonal deficiency profiles, establishing relationships to MRI findings in 63 patients with hypopituitarism associated to EPL. METHODS: All patients were submitted to hormonal evaluation and MRI scans. The molecular analysis included amplification of the gene using PCR, direct automatic sequencer and digestion with restriction enzymes. RESULTS: The pituitary stalk was visualized in 21 patients; of these, 10 (48%) exhibited IGHD. The stalk was not visualized in 42 patients, most of them with CPHD (95%). We did not find a statistical difference, when patients with and without visualized pituitary stalk were compared, regarding breech deliveries, CNS malformations and exact position of EPL. We identified 6 allelic variations in LHX4 gene: GGT>GGC in codon 21, GAC>GAT in codon 128, AAC>AAT in codon 150, AGC>AGT in codon 230, GGA>GGT in codon 283 and AAT>AGT in codon 329 (N329S), this already related as a polymorphism in GenBank. None of the former variations determine amino acid changes, nor splicing site changes, not even are related to a typical profile of hormonal deficiency. The allelic variations in codons 21, 128 and 150 were described as polymorphisms. It was not possible to establish a relationship between the allelic variations and the phenotype. CONCLUSION: LHX4 gene mutations are rare causes of hypopituitarism

A resposta do LH e do FSH ao estímulo com GnRH, realizado em estádio pré-puberal em pacientes com hipopituitarismo acompanhados até a idade puberal, são úteis para predizer o diagnóstico da deficiência de gonadotrofinas, principalmente nas meninas. O estudo da região codificadora do gene LH em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico e concentrações normais de LH revelou 5 variantes alélicas. A freqüência das variantes alélicas Arg8 e Thr15 foi similar entre hipogonádicos e adultos normais e a sua presença não interferiu nas concentrações séricas do LH. O estudo das isoformas do LH mostrou um predomínio das isoformas ácidas do LH em hipogonádicos e indivíduos normais, não permitindo atribuir à sua presença a baixa atividade biológica do LH imunorreativo encontrado em 13% dos hipogonádicos / LH and FSH responses to GnRH stimulation carried out in the pre-pubertal stage in patients with hypopituitarism followed until the pubertal stage are useful tools for predicting the gonadotropin deficiency diagnosis, especially in girls. The study of the codifying region of the LH gene in patients with hypogonadotropic hypogonadism and normal LH levels disclosed 5 allelic variants. The frequencies of the allelic variants Arg8 and Thr15 were similar between hypogonadic and normal adults, and their presence did not alter serum LH levels. The study of LH isoforms showed a predominance of acid LH isoforms in hypogonadic and normal subjects, which does not allow us to ascribe to their presence the low biological activity of the immunoreactive LH, found in 13% of the hypogonadic individuals

A resposta do LH e do FSH ao estímulo com GnRH, realizado em estádio pré-puberal em pacientes com hipopituitarismo acompanhados até a idade puberal, são úteis para predizer o diagnóstico da deficiência de gonadotrofinas, principalmente nas meninas. O estudo da região codificadora do gene LH em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico e concentrações normais de LH revelou 5 variantes alélicas. A freqüência das variantes alélicas Arg8 e Thr15 foi similar entre hipogonádicos e adultos normais e a sua presença não interferiu nas concentrações séricas do LH. O estudo das isoformas do LH mostrou um predomínio das isoformas ácidas do LH em hipogonádicos e indivíduos normais, não permitindo atribuir à sua presença a baixa atividade biológica do LH imunorreativo encontrado em 13% dos hipogonádicos / LH and FSH responses to GnRH stimulation carried out in the pre-pubertal stage in patients with hypopituitarism followed until the pubertal stage are useful tools for predicting the gonadotropin deficiency diagnosis, especially in girls. The study of the codifying region of the LH gene in patients with hypogonadotropic hypogonadism and normal LH levels disclosed 5 allelic variants. The frequencies of the allelic variants Arg8 and Thr15 were similar between hypogonadic and normal adults, and their presence did not alter serum LH levels. The study of LH isoforms showed a predominance of acid LH isoforms in hypogonadic and normal subjects, which does not allow us to ascribe to their presence the low biological activity of the immunoreactive LH, found in 13% of the hypogonadic individuals

INTRODUÇÃO: O hipopituitarismo está associado, em cerca de 40% dos casos, à ectopia da neuro-hipófise observada em imagem por ressonância magnética (RM). Nestes pacientes a visualização da haste ocorre predominantemente nos que têm deficiência isolada de GH (DIGH), enquanto a não visualização da mesma está mais associada à deficiência hipofisária múltipla (DHM). A etiologia deste quadro, no entanto, permanece indeterminada na maioria dos pacientes. A elevada freqüência de parto pélvico e de complicações neonatais sugere uma causa traumática, enquanto que relatos de casos familiares, associação com outras patologias do SNC e descrição de mutações nos genes HESX1, LHX4 e SOX3 apontam para uma causa genética. O LHX4 é um fator de transcrição envolvido na embriogênese hipofisária fundamental para a formação da bolsa de Rathke definitiva. O LHX4 está localizado no cromossomo 1q 25, possui 6 éxons e estende-se por mais de 45 kb de DNA genômico. A única mutação publicada neste gene em humanos é a IVS4-1G>C, associada a um fenótipo caracterizado por baixa estatura, deficiências de GH, TSH e ACTH, neuro-hipófise ectópica e malformação Arnold-Chiari tipo I. O objetivo do estudo é analisar as regiões exônicas e éxon-íntron do LHX4 e caracterizar o perfil hormonal, correlacionando com os achados de RM, em 63 pacientes com hipopituitarismo associado a neurohipófise ectópica. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos à avaliação hormonal e por imagem através de ressonância magnética. A análise molecular incluiu amplificação do gene por PCR, seqüenciamento automático e uso de enzima de restrição. RESULTADOS: A visualização da haste ocorreu em 21 pacientes; destes, 10 (48%) apresentaram DIGH. A não visualização da haste foi mais associada a DHM, o que ocorreu em 40 (95%) dos 42 pacientes. Não encontramos diferença significativa quando comparamos pacientes com haste visualizada e não visualizada quanto à freqüência de partos vaginais em apresentação pélvica, à freqüência de malformações do SNC e à posição precisa da neuro-hipófise ectópica. Identificamos 6 variações alélicas no gene LHX4 em nossos pacientes: GGT>GGC, no códon 21; GAC>GAT, no códon 128; AAC>AAT, no códon 150; AGC>AGT, no códon 230; GGA>GGT, no códon 283 e AAT>AGT no códon 329 (N329S), esta já descrita como polimorfismo no GenBank. Nenhuma das outras variações determina troca de aminoácidos, altera o sítio de \"splice\" ou se correlaciona com um padrão de deficiência hormonal característico. As variações alélicas nos códons 21, 128 e 150 foram caracterizadas como polimorfismos. Não foi possível estabelecer uma relação entre as variações alélicas e o fenótipo dos pacientes. CONCLUSÃO: Mutações no LHX4 são causas raras de hipopituitarismo / INTRODUCTION: Ectopic posterior pituitary lobe (EPL) is observed using magnetic resonance imaging (MRI) scans in about 40% of patients with hypopituitarism. In these patients, the pituitary stalk is visualized mainly in patients with isolated GH deficiency (IGHD), whilst it is not visualized predominantly in patients with combined pituitary hormone deficiency (CPHD). Nevertheless, the etiology of EPL remains undetermined in most of the patients. A traumatic etiology is proposed for this figure, which presents a high frequency of breech delivery and perinatal damages. On the other hand, a genetic cause is suggested by associations to other CNS abnormalities and reports of gene mutations in HESX1, LHX4 and SOX3, as well as familial cases. LHX4 is a transcription factor implicated in pituitary embryogenesis which is essential to definitive Rathke\'s pouch development. It is located in chromosome 1q25, has 6 exons and is stretched out for more than 45 kb of genomic DNA. The only documented human mutation in this gene, IVS4-1G>C, is associated to a phenotype characterized by short stature, GH, TSH and ACTH deficiencies, EPL and Arnold-Chiari type I malformation. The aim of this study is to analyze exonic and exon-intron regions of LHX4 gene and characterize the hormonal deficiency profiles, establishing relationships to MRI findings in 63 patients with hypopituitarism associated to EPL. METHODS: All patients were submitted to hormonal evaluation and MRI scans. The molecular analysis included amplification of the gene using PCR, direct automatic sequencer and digestion with restriction enzymes. RESULTS: The pituitary stalk was visualized in 21 patients; of these, 10 (48%) exhibited IGHD. The stalk was not visualized in 42 patients, most of them with CPHD (95%). We did not find a statistical difference, when patients with and without visualized pituitary stalk were compared, regarding breech deliveries, CNS malformations and exact position of EPL. We identified 6 allelic variations in LHX4 gene: GGT>GGC in codon 21, GAC>GAT in codon 128, AAC>AAT in codon 150, AGC>AGT in codon 230, GGA>GGT in codon 283 and AAT>AGT in codon 329 (N329S), this already related as a polymorphism in GenBank. None of the former variations determine amino acid changes, nor splicing site changes, not even are related to a typical profile of hormonal deficiency. The allelic variations in codons 21, 128 and 150 were described as polymorphisms. It was not possible to establish a relationship between the allelic variations and the phenotype. CONCLUSION: LHX4 gene mutations are rare causes of hypopituitarism

INTRODUÇÃO: Pacientes com deficiência de GH e síndrome de Turner, associados a baixa estatura, são beneficiados com o tratamento com GH. Há controvérsias sobre a atuação deletéria do GH no crescimento craniofacial, porém a maioria dos trabalhos é retrospectiva. Nosso objetivo foi realizar estudo prospectivo para avaliar o crescimento craniofacial de pacientes em tratamento com GH e o possível desenvolvimento de traços acromegálicos. CASUÍSTICA: 30 pacientes com idade cronológica de 4,6 a 23 anos e idade óssea de 1,5 a 13 anos divididos em 3 grupos baseados no diagnóstico e uso de GH: grupo 1- pacientes virgem de tratamento com GH portadores de hipopituitarismo e deficiência isolada (n=6); grupo 2: pacientes já em tratamento com GH: portadores de hipopituitarismo e deficiência isolada (n=16); grupo 3: pacientes com síndrome de Turner em tratamento com GH (n=8). A dose do GH utilizada foi de 0.1 a 0.15 U/kg/dia, via subcutânea, à noite, por 2 a 11 anos. MÉTODOS: medidas antropométricas (altura, pés e mãos), radiografia panorâmica, telerradiografia seguida pela análise cefalométrica de Ricketts e medidas lineares da base do crânio, altura facial, terço inferior da face, mandíbula e maxila, e fotografia facial de frente e perfil anualmente, por no mínimo 3 anos. As medidas lineares citadas foram comparadas com a média da população brasileira e entre si para avaliar o desenvolvimento craniofacial individual. As medidas de mãos e pés foram comparadas com atlas de morfometria e consideradas alteradas quando >P97. Os níveis de IGF1 e IGFBP3 foram mensurados a cada 6 meses para adequação da dose de GH. Os resultados foram analisados estatisticamente tomando-se como significantes valores de p<0,05. RESULTADOS: grupos 1 e 2 (deficiência isolada de GH ou hipopituitarismo): 3 pacientes com perfil desarmonioso obtiveram harmonia, 2 pacientes devido ao crescimento mandibular e um paciente devido ao crescimento maxilar, nenhum paciente desenvolveu desarmonia facial; observamos aumento significante da base posterior do crânio, mandíbula e terço inferior da face (p<0,05). Grupo 3 (síndrome de Turner): 2 pacientes com face desarmoniosa obtiveram harmonia, devido ao crescimento mandibular e nenhuma paciente desenvolveu desarmonia facial. Todos os pacientes, quando comparadas a análise cefalométrica de Ricketts inicial e final, mantiveram o mesmo padrão de crescimento facial. Observamos aumento das mãos em 2 pacientes (1 do sexo masculino com deficiência de GH e outra com síndrome de Turner), enquanto que o aumento dos pés foi observado em 50% das pacientes com síndrome de Turner e em 32% dos pacientes com deficiência de GH. CONCLUSÕES: A comparação das medidas cefalométricas do grupo de pacientes com deficiência de GH, virgem de tratamento, demonstrou maior atuação do GH no crescimento da base posterior do crânio e mandíbula; todos os pacientes mantiveram o mesmo padrão de crescimento craniofacial durante o acompanhamento; não houve correlação estatisticamente significante entre as medidas cefalométricas e a harmonia da face, portanto a associação dos métodos de cefalometria e análise facial por fotografia é necessária para avaliar a atuação do GH no crescimento craniofacial, houve melhora da harmonia facial em 28% dos pacientes retrognatas, devido ao crescimento mandibular, portanto pacientes retrognatas podem ser beneficiados com o tratamento com GH; não observamos desenvolvimento de desproporções faciais e nenhum paciente desenvolveu desarmonia facial no decorrer do tratamento com doses padronizadas de GH. Observamos, no entanto, aumento das extremidades, principalmente dos pés. / INTRODUCTION: Patients with GH deficiency and Turner syndrome, associated to short stature can benefit from GH treatment. There are controversies on the deleterious effect of GH on craniofacial growth; however, most of the studies are retrospective. Our objective was to carry out a prospective study to evaluate the craniofacial growth of patients in treatment with GH and the possible development of acromegalic features. PATIENTS: 30 patients with chronological age of 4.6 to 23 years and bone age of 1.5 to 13 years divided in 3 groups based on the diagnosis and GH use: group 1- patients with hypopituitarism and isolated GH deficiency naïve to GH treatment (n=6); group 2: patients with hypopituitarism and isolated GH deficiency (n=16) and group 3: patients with Turner syndrome, both already on GH treatment (n=8). GH treatment (0.1 to 0.15 U/kg/day, subcutaneously) was carried out at the night for 2 to 11 years. METHODS: Anthropometrical (height, hands and feet) measurements, panoramic x-ray, teleradiography followed by cephalometric analysis according to Ricketts and linear measurements of the skull base, facial height, lower third of the face, lower jaw and maxilla, and frontal and profile analysis of face by photography were made annually, for at least 3 years. The mentioned linear measurements were compared with the average Brazilian population and among themselves to evaluate the individual craniofacial development. The hand and foot size measurements were compared with a morphometric atlas and were considered increased when >P97. The levels of IGF1 and IGFBP3 were measured each 6 months for GH dose adequacy. The results were analyzed statistically and p values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: Group 1 and 2 with isolated GH deficiency or hypopituitarism: 3 patients with disharmonious profile attained harmony, 2 due to the mandibular growth and 1 patient due to maxillary growth; no patient developed facial disharmony; we observed a significant increase of the posterior skull base, inferior jaw and lower third of the face (P<0.05). Group 3 with Turner syndrome: 2 patients with facial disharmony obtained harmony due to the mandibular growth and no patient developed facial disharmony. All of the patients maintained the same pattern of facial growth when the initial and final cephalometric analyses according to Ricketts were compared. Hand size increase was observed in 2 patients (1 with GH deficiency and another with Turner syndrome); foot size increase was observed in 50% of the patients with Turner syndrome and in 32% of the patients with GH deficiency. CONCLUSIONS: The comparison of the cephalometric measurements of the group with GH deficiency naïve to GH treatment, demonstrated a greater GH effect on the growth of the posterior skull base and jaw; all of the patients had kept the same craniofacial growth pattern during the follow-up; there was no statistically significant correlation between the cephalometric measurements and facial harmony; therefore, the association of the methods of cephalometric and facial analysis through photography is mandatory to evaluate the effect of GH on craniofacial growth. There was an improvement in the facial harmony in 28% of the retrognathic patients due to mandibular growth; therefore, patients with mandibular retrognathism can benefit from GH treatment. None of the patients treated with standardized doses of GH developed facial disharmony during treatment. We observed however, an increase of the extremities, mainly of the feet.