Made available in DSpace on 2014-07-29T15:29:19Z (GMT). No. of bitstreams: 1 dissertacao Dejan.pdf: 1549821 bytes, checksum: 1b164cc5ae65155bd615835e3ab66f19 (MD5) Previous issue date: 2009-09-17 / BACKGROUND: The Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that affects mainly women, and studies have shown that the use of immunosuppressants (IS) during SLE treatment may affect ovarian function. OBJECTIVES: This study aimed at the determination of possible associations in various IS therapeutic schemes and disturb in the ovarian function, through evaluation of menstrual cycle disturb and detection of premature ovarian failure in women with SLE. METHODS: A cross sectional study was conducted in 87 women, aged less than 40 years old that use IS in therapeutic scheme, as follows: prednisone, azathioprine, cyclophosphamide or methrotrexate, either alone or in a combination regime. The ovarian dysfunction was evaluated by the occurrence of menstrual disturbances such as hypermenorrhea, polymenorrhea, menorrhagia, oligomenorrhea, hypomenorrhea and amenorrhea and those diagnosed with premature ovarian failure. RESULTS: The values obtained by the study are expressed in years, mean and standard deviation. The age of the patients varied from 14 to 38 years old, with a mean age of 28.01 ± 5.81 years. The patients reached menarche between 10 and 19 years of age, with a mean age of 13.12 ± 1.77 years. The SLE diagnosis was established when the patients had between 10 and 35 years of age, with a mean age of 21.40 ± 5.75 years. When treatment is considered, 63.2% of the patients were being treated with of prednisone at the time of the study. The mean estradiol dosages used by eumenorrheic patients, patients that presented menstrual disturbances or in women with amenorrhea, was of 90.90 ± 120.78; 91.90 ± 64.77 and 115.97 ± 63.60; respectively, and the mean FSH dosages used by these same groups of patients was of 25.73 ± 34.46; 39.44 ± 59.82 and 54.40 ± 56.07; respectively. Menstrual disturbances were observed in 37.9% of the women evaluated, 11.5% of them had amenorrhea and 5.75% presented premature ovarian failure. There were no significant associations between the alterations in the menstrual cycle of the patients and the use of various dosages of IS and different therapeutic schemes. DISCUSSION: The data revealed that menstrual disturbances and premature ovarian failure were found in a higher frequency that found in the general population by other studies. However, they were similar to those found in previous studies conducted in women with SLE under IS therapy. The corticoids were the most administered drug and were used for the longest period of time, when compared to the other IS. Interestingly, the patients that were in use of corticoids had the highest frequency of menstrual alterations, when compared to the other patients, finding that disagrees with most of the studies from the literature. Among the multiple effects of corticoids in the human organism, are the hypothalamic and pituitary retro inhibitions, which may interfere with the ovaries functions. When treatment with the other IS is considered, it became evident that the lowest frequency of menstrual disturbances occurred in those patients treated with cyclophosphamide. Cumulative dose, age and appropriate duration of treatment could explain this finding. The use of anti-malaria drugs in more than half of the patients could have influenced the results. Additionally, variables in the pharmacological effects of the various drugs, the progression of the disease and multiple drug use could also explain our findings. CONCLUSION: Our data analysis is not sufficient to disregard the possible of risk factors associated with the development of ovarian dysfunction in the SLE women treated with immunossuppressants, when compared with the general population. In our understanding, treatment for SLE should be reevaluated, and future studies with focus on the understanding of the relationships between the SLE and ovarian function in the affected women, as well as on novel mechanisms that will contribute to preserve the ovarian function in these patients are of great importance. / INTRODUÇÃO: O lupus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune que incide mais em mulheres, sendo que a doença e seu tratamento podem afetar a função ovariana. OBJETIVO: O estudo pretendeu buscar associação entre o tratamento com imunossupressores (IS) em pacientes com LES e alterações da função ovariana, medidas por meio das alterações no ciclo menstrual e da detecção de falência ovariana prematura (FOP). MÉTODOS: Corte transversal, incluindo 87 mulheres, com idades inferiores a 40 anos, submetidas ao tratamento com imunossupressores: prednisona, azatioprina, ciclofosfamida, ou metotrexato, em formulação única ou em associação. A disfunção ovariana foi determinada pela presença de alterações menstruais do tipo hipermenorréia, polimenorréia, menorragia, oligomenorréia, hipomenorréia, amenorréia e a falência ovariana prematura. RESULTADOS: Os valores são expressos em anos, média e desvio padrão. A idade das pacientes variou de 14 e 38 anos com a média de 28,01 ± 5,81 anos. As pacientes tiveram menarca registrada entre 10 e 19 anos, com média de idade 13,12 ± 1,77 anos, o diagnóstico de LES estabelecido entre 10 e 35, e a média de idade de 21,40 ± 5,75 anos. Quanto aos medicamentos, 63,2% dessas mulheres usavam a prednisona no momento do estudo. A dosagem de estradiol em pacientes eumenorreicas, com alterações menstruais e amenorreicas foi em média 90,90 ± 120,78; 91,90 ± 64,77 e 115,97 ± 63,60, respectivamente. A dosagem de FSH foi em média 25,73 ± 34,46; 39,44 ± 59,82 e 54,40 ± 56,07, respectivamente. As alterações menstruais foram observadas em 37,9% das mulheres examinadas, 11,5% tiveram amenorréia e 5,75% apresentaram falência ovariana prematura. As alterações do ciclo menstrual não tiveram associação significativa com o uso das diferentes formulações de imunossupressores. DISCUSSÃO: Alterações menstruais e falência ovariana prematura foram encontradas em frequência superior à população geral, mas semelhante a outras pesquisas com lúpicas usando imunossupressores. Os corticóides foram os medicamentos mais usados em número de pacientes e de tempo de uso, sendo que as que utilizaram esse imunossupressor apresentaram mais alterações menstruais, o que o diferencia da maioria das publicações. Pode-se aventar que além das múltiplas ações dos corticóides, destaca-se a retroinibição hipotalâmica e hipofisária com implicações para a função ovariana. Em relação aos outros IS ficou evidente a pouca frequência de alterações com a ciclofosfamida. Dose cumulativa, idade e tempo de uso adequado podem explicar esta verificação. O uso de antimaláricos em mais da metade das pacientes também pode ter influído nos resultados. Também variáveis de efeitos farmacológicos, evolução da doença e múltiplas drogas podem explicar diferentes resultados em relação a outras pesquisas. CONCLUSÃO: Os dados analisados não são suficientes para desconsiderarmos os fatores de risco associado com o desenvolvimento de alterações ovarianas em mulheres com lupus tratadas com IS quando comparadas com a população geral. É pertinente as pesquisas que orientem os processos terapêuticos ou a compreensão das relações entre o lupus eritematoso sistêmico e a função ovariana das mulheres afetadas com essa doença. Justifica-se, também, a busca de mecanismos que preservem a função ovariana.

Introdução: Os imunossupressores das classes inibidores da calcineurina (tacrolimo) e da rapamicina (sirolimo) requerem controle terapêutico por apresentarem grande variabilidade farmacocinética que tem sido atribuída a fatores genéticos, entre outros. Poucos estudos avaliaram a expressão de genes alvo de imunossupressores e sua relação com a resposta terapêutica. Objetivo: Estudar a relação entre o perfil de expressão de genes alvos de tacrolimo e sirolimo e de microRNAs reguladores e a resposta à imunossupressores utilizados na profilaxia de rejeição ao transplante renal. Métodos: Participaram deste estudo 37 indivíduos submetidos ao transplante renal, no Hospital do Rim e Hipertensão da UNIFESP, de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos e de qualquer etnia. Os pacientes foram tratados com esquema imunossupressor contendo tacrolimo, micofenolato de sódio e prednisona até o 3º mês quando foram randomizados para manter a terapia inicial (grupo TAC) ou para a conversão para sirolimo (grupo SRL). Os pacientes com disfunção renal ou suspeita de rejeição, no 3º mês, seguiram o tratamento inicial e foram avaliados em separado (grupo TACex). Os parâmetros de função renal e concentração sanguínea dos fármacos foram utilizados para monitoramento da terapia. A expressão de mRNA de MTOR, PPP3CA, PPP3CB, FKBP1A, FKBP1B e FKBP5, em leucócitos do sangue periférico, foi analisada por PCR em tempo real; e a expressão de miR-99a, miR-100, miR-145, miR-30a, miR-10b e miR-103a foi avaliada por PCR Array. Resultados: No primeiro mês de tratamento, a expressão diferencial de mRNA de MTOR, PPP3CA e FKBP1B diminuiu em relação ao pré-transplante (pre-Tx) (p<0,05). Esse efeito se manteve, no 3º mês, para MTOR e PPP3CA (p<0,05). A expressão diferencial de PPP3CB, FKBP1A e FKBP5 não foi alterada pelos tratamentos (p>0,05). No 6º mês, os grupos TAC, TACex e SRL apresentaram perfil de expressão diferencial de mRNA similar à do pre-Tx (p>0,05). No 3º mês, foram encontradas correlações positivas entre a expressão relativa de PPP3CB e creatinina sérica (r=0,49, p=0,04), e entre a expressão de FKBP1A e ureia (r=0,49, p=0,04), HDL colesterol (r= 0,53; p=0,02) e triglicérides (r=0,68, p=0,003) no soro. O perfil de expressão relativa de mRNA não se correlacionou com a concentração sanguínea de tacrolimo (p>0,05). Houve redução na expressão diferencial de miR-99a, no 3º mês, comparado com o pre-Tx (p<0,05) e a dos outros miRNAs não foi alterada. Não foi observada correlação entre o perfil de expressão relativo de miRNAs e mRNAs alvo, no 3º mês (p>0,05). Conclusão: A expressão diferencial de mRNA de MTOR, PPP3CA e FKBP1B e de miR-99a que tem como alvo o mRNA de MTOR, em leucócitos do sangue periférico, é modulada pelo tratamento imunossupressor a base de tacrolimo. A expressão diferencial de genes da via da calcineurina e do mTOR é sugestiva de sua potencial aplicação no monitoramento da terapia a base de tacrolimo. / Background: Immunosuppressive classes like calcineurin inhibitors (tacrolimus) and rapamycin (sirolimus) require therapeutic control because they have great pharmacokinetic variability that has been attributed to genetic factors, among others. Few studies have evaluated the expression of immunosuppressive target genes and their relation to therapeutic response. Objective: To study the relationship between the gene expression profile of tacrolimus and sirolimus targets and regulatory microRNAs with the response to immunosuppressive agents used in the prophylaxis of renal transplant rejection. Methods: This study included 37 patients undergoing kidney transplantation at the Hospital do Rim e Hipertensao/UNIFESP, age over 18 year old, both gender and any ethnicity. Patients were treated with an immunosuppressive regimen containing tacrolimus, mycophenolate sodium and prednisone during 3 months, when they were randomized to maintain the initial therapy (TAC group) or to convert to sirolimus (SRL group). Patients with renal dysfunction or signals of rejection in the 3rd month followed the initial treatment and were evaluated separately (TACex group). Parameters of renal function and blood concentration of immunosuppressive drugs were used to monitor therapy. The mRNA expression of MTOR, PPP3CA, PPP3CB, FKBP1A, FKBP1B and FKBP5 in peripheral blood leukocytes was analyzed by real-time PCR; and the expression of miR-99a, miR-100, miR-145, miR-30a, miR-10b and miR-103a was evaluated by PCR array. Results: In the first month of treatment, the differential mRNA expression of MTOR, PPP3CA and FKBP1B decreased relative to pre-transplant (pre-Tx) (p <0.05). This effect was maintained up to 3 month to MTOR and PPP3CA (p <0.05). The differential expression of PPP3CB, FKBP1A and FKBP5 was not affected by treatments (p> 0.05). On the 6th month, the TAC groups, TACex and SRL showed differential expression profile of mRNA similar to the pre-Tx (p> 0.05). On the 3rd month, positive correlations were found between the relative expression PPP3CB and serum creatinine (r =0.49, p =0.04) and between the expression of FKBP1A and urea (r=0.49, p=0.04), HDL cholesterol (r=0.53; p=0.02) and triglycerides (r = 0.68, p = 0.003) in serum. The relative mRNA expression profile was not correlated with tacrolimus blood concentrations (p> 0.05). There was a reduction in the differential expression of miR-99a, on the 3rd month, compared to the pre-Tx (p <0.05) and the other miRNAs has not changed. There was no correlation between the expression profile of miRNAs and mRNAs on target, on the 3rd month (p> 0.05). Conclusions: The differential expression of mRNA of MTOR, PPP3CA and FKBP1B and miR-99a which targets MTOR mRNA in peripheral blood leukocytes, is modulated by the immunosuppressant tacrolimus treatment base. The differential expression of genes of the calcineurin and mTOR is suggestive of their potential application in monitoring therapy tacrolimus base.

Introdução: Há poucos dados na literatura sobre a neuropatia periférica (NP) associada ao lúpus eritematoso sistêmico (LES). Objetivo: Descrever a NP atribuída exclusivamente ao LES e avaliar suas características clínicas, laboratoriais, tratamento e evolução a curto e longo prazo. Métodos: Pacientes com LES segundo critérios do American College of Rheumatology (ACR) de 1997, que tiveram NP sintomática comprovada por eletroneuromiografia foram identificados através de revisão do prontuário eletrônico. A NP foi classificada de acordo com a nomenclatura do ACR para síndromes neuropsiquiátricas do LES de 1999. Os critérios de exclusão foram qualquer outra condição clínica associada à ocorrência de NP: comorbidades, deficiência de vitamina B12, uso de drogas (álcool, talidomida, leflunomida, estatinas), infecções e outras doenças autoimunes. Controles com LES sem NP, pareados por idade e sexo, com duração de doença semelhante, foram selecionados. Resultados: NP devido exclusivamente ao LES foi identificada em 38 de 2074 pacientes (1,8%), sendo dois terços nos primeiros cinco anos da doença (63,2%). O tipo mais comum de NP foi a polineuropatia (71,1%), de padrão sensitivo-motor (68,4%). Pacientes com NP relacionada ao LES apresentaram maiores frequências de vasculite cutânea (50% vs. 21,1%, p=0,002), linfopenia (60,5% vs. 36,8%, p=0,027), anti-Sm (52,6% vs. 27,6%, p=0,013) e maiores escores de Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) (11,5±10,5 vs. 4,9±6,7; p < 0,0001) comparados aos controles. Os escores de SLEDAI foram ainda mais altos em pacientes com início precoce da NP, com menos de um ano de diagnóstico da doença, comparados a pacientes com NP entre um e cinco anos e após cinco anos do início do LES (21,3±9,1 vs. 8,2±6,6 vs. 3,9±5,3; p < 0,001). Todos os pacientes com NP atribuída ao LES foram tratados com corticóides e 97,4% com terapia imunossupressora: ciclofosfamida intravenosa em 50% e azatioprina em 42,1% dos pacientes. Após um ano de acompanhamento, 92,1% dos pacientes apresentaram uma evolução favorável, com remissão total (36,8%) ou parcial (55,2%) do quadro neuropático, associada a redução da dose de prednisona (48,3±17,9 vs. 15,3±13,4mg/dia; p < 0,0001), da terapêutica sintomática (57,9% vs. 29,7%; p=0,02) e do escore SLEDAI (11,5±10,5 vs. 1,7±3,7; p < 0,0001). O grupo com início precoce da NP teve melhor resposta ao tratamento do que o grupo com início tardio (remissão completa após um ano: 61,5% vs. 25%, p=0,039). Após cinco anos de seguimento, 89,3% mantiveram remissão completa/parcial do quadro. Na análise multivariada, foi confirmada a associação significante entre NP e vasculite cutânea (OR 3,91; IC95% 1,59-9,54; p=0,003), anti-Sm (OR 2,77; IC95% 1,16-6,61; p=0,022) e linfopenia (OR 2,48; IC95% 1,05-5,89; p=0,039). Conclusão: a NP associada exclusivamente ao LES é uma manifestação incomum, caracterizada por um padrão bimodal, com um grupo de início precoce, associado a alta atividade de doença e maior taxa de remissão completa e um grupo de início mais tardio, com resposta parcial ao tratamento imunossupressor. Há um prognóstico geral favorável após um ano de tratamento, sem alterações significativas após cinco anos de seguimento / Introduction: There are few information in the literature regarding peripheral neuropathy (PN) associated to systemic lupus erythematosus (SLE). Objective: To describe PN attributed exclusively to SLE and evaluate its clinical, laboratorial characteristics, treatment, short and long-term outcome. Methods: SLE patients according to 1997 American College of Rheumatology (ACR) criteria were identified using an electronic medical record database. PN diagnosis was defined by neurological abnormalities associated with an altered electroneuromyography and classified according to 1999 ACR nomenclature for neuropsychiatric SLE syndromes. Clinical and laboratory data were evaluated at PN onset and after one and five years. Exclusion criteria were other conditions associated with PN: comorbidities, vitamin B12 deficiency, drugs (alcohol, thalidomide, leflunomide, statin), infections, and other autoimmune diseases. Age- sex- and disease duration-matched SLE patients without PN were selected as controls. Results: Lupus PN was identified in 38 of 2,074 patients (1.8%) and almost two-thirds had PN onset in the first five years of disease (63.2%). The most common type was polyneuropathy (71.1%) with sensory-motor pattern (68.4%). PN SLE had higher frequencies of cutaneous vasculitis (50% vs. 21.1%, p=0.002), lymphopenia (60.5% vs 36.8%, p=0.027), anti-Sm (52.6% vs. 27.6%, p=0.013) and higher Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) scores (11.5±10.5 vs. 4.9±6.7, p < 0.0001) compared to controls. SLEDAI scores were higher in patients who had PN with less than one year of disease diagnosis, compared to those with PN onset between one and five years or more than five years of SLE (21.3±9.1 vs. 8.2±6.6 vs. 3.9±5.3; p < 0.001). At PN diagnosis, all patients received glucocorticoids and 97.4% started immunosuppressive therapy (50% intravenous cyclophosphamide, 42.1% azathioprine). After one-year follow-up, 92.1% had a favorable outcome with complete (36.8%) or partial remission (55.2%), in parallel with a decrease in prednisone dose (48.3±17.9 vs. 15.3±13.4mg/d, p < 0.0001), symptomatic therapy (57.9% vs. 29.7%, p=0.02), and SLEDAI scores (11.5±10.5 vs. 1.7±3.7, p < 0.001). Early PN onset group had a better response to treatment compared to late PN onset (complete remission at one-year follow-up 61.5% vs. 25%, p=0.039). At five-year, 89.3% remained with complete/partial remission. In multivariate analysis, PN was associated to cutaneous vasculitis (OR 3.91; 95%CI 1.59-9.54; p=0.003), anti-Sm (OR 2.77; 95%CI 1.16-6.61; p=0.022), and lymphopenia (OR 2.48; 95%CI 1.05-5.89; p=0.039). Conclusion: PN attributed to SLE itself is a rare manifestation with a bimodal pattern, characterized by an early onset group associated with high disease activity and a higher rate of complete remission, and a late onset group with low disease activity and a partial therapy response. This study reveals a favorable outcome after one year of immunosuppressive therapy in most PN SLE patients, without significant changes at five years of follow-up

Submitted by Irvana Coutinho (irvana@ufpa.br) on 2012-06-15T13:23:04Z No. of bitstreams: 2 Tese_ PatriciaModuloExperimentalImunosupressao.pdf: 783105 bytes, checksum: cddee06ca44579bf2f2997fea8ab0143 (MD5) license_rdf: 23898 bytes, checksum: e363e809996cf46ada20da1accfcd9c7 (MD5) / Approved for entry into archive by Irvana Coutinho(irvana@ufpa.br) on 2012-06-15T13:23:25Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Tese_ PatriciaModuloExperimentalImunosupressao.pdf: 783105 bytes, checksum: cddee06ca44579bf2f2997fea8ab0143 (MD5) license_rdf: 23898 bytes, checksum: e363e809996cf46ada20da1accfcd9c7 (MD5) / Made available in DSpace on 2012-06-15T13:23:25Z (GMT). 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A alteração na contagem diferencial de células sanguíneas brancas representou o maior efeito adverso da CY, observado nos parâmetros de laboratório analisados nos Cebus apella. Nas duas vezes que foi administrada a droga houve redução no número de linfócitos e posteriormente diminuição de neutrófilos, porém somente na segunda foi observada a imunossupressão. Visto a proximidade filogenética dos primatas não humanos, este desenho experimental será de suma importância para o estudo de tumores em diversas fases do desenvolvimento e principalmente para testes de novos fármacos e esquemas terapêuticos. Com relação às análises de genotoxicidade da CY podemos concluir que em ratos Wistar, as administrações de CY aumentaram significativamente a freqüência de micronúcleos em eritrócitos policromáticos (MN PCEs) e provocaram efeito citotóxico (P<0.05). Em C. apella, os linfócitos do sangue periférico, após o tratamento com CY apresentaram um aumento significativo da media de MN/1000 células em relação aos linfócitos controle (P<0.05). A concentração de CY de 50mg/kg, em C. apella, corresponde à concentração DL50 da droga, visto que 50% desses animais morreram durante o experimento de imunossupressão. Até o desenvolvimento deste trabalho, não se conhecia a concentração correspondente ao DL50 nessa espécie. Ao comparamos as duas espécies de animais utilizadas neste trabalho, os primatas não humanos têm uma recuperação imune mais rápida em relação aos ratos Wistar. Provavelmente a capacidade de metabolização da droga seja mais eficaz em C. apella. Nossos resultados apóiam, portanto, que os primatas não humanos constituem os melhores modelos experimentais devido a sua grande proximidade evolutiva e filogenética com o ser humano. / We established a model of immunosuppression in rats by inoculation of the alkylating agent Cyclophosphamide (CY). The administration of 50 mg/kg CY in Wistar rats caused a significant decrease in the parameters of cellularity, and relative weight of lymphoid organs. For analysis of antibody titre of the test on the plaque forming cells and hemolysis test was proven that the humoral immunity of rodents suffered suppression. Four inoculations were carried out and this immunosuppressive intervals between inoculations was determined by recovery of normal levels of the aforementioned parameters. The change in differential counts of white blood cells represented the greatest adverse effect of CY, observed in laboratory parameters analyzed in Cebus apella. Both times it was administered the drug decreased the number of lymphocytes and neutrophils subsequently decreased, but only in the second was observed immunosuppression. Since the phylogenetic proximity of nonhuman primates, this experimental design is of paramount importance for the study of tumors at various stages of development and mainly for testing new drugs and therapeutic regimens. With respect to genotoxicity analysis of CY can conclude that in Wistar rats, the administration of CY significantly increased frequency of micronuclei in polychromatic erythrocytes (MN ECPs) and caused a cytotoxic effect (P <0.05). In C. apella, the peripheral blood lymphocytes after treatment with CY showed a significant increase in media MN/1000 lymphocyte cells compared to control (P <0.05). The concentration of 50mg/kg of CY in C. apella, LD50 is the concentration of the drug, whereas 50% of these animals died during the trial of immunosuppression. Until the development of this work, do not know the concentration corresponding to the LD50 in this species. In comparing the two species of animals used in this work, non-human primates have a more rapid immune recovery compared to rats. Probably the ability to metabolize the drug is more effective in C. apella. Our results support, therefore, that non-human primates are the best experimental models due to its great evolutionary and phylogenetic proximity to humans.

Introdução: Pacientes transplantadas renais evoluíram para uma maior sobrevida e uma melhor função renal com o advento dos imunossupressores. A rejeição do enxerto deixou de ser a principal causa de morbimortalidade, e outros problemas crônicos surgiram, como infecções e neoplasias induzidas por vírus, como as lesões precursoras de câncer de colo uterino induzidas pelo Papilomavírus Humano (HPV). Objetivo: Avaliar a prevalência de alterações no exame citopatológico do colo do útero (CP) em pacientes transplantadas renais e compará-la à prevalência de alterações no CP em pacientes imunocompetentes. Método: Estudo transversal com grupo controle de alterações do CP em pacientes transplantadas renais e em pacientes imunocompetentes, no período de maio de 2015 a agosto de 2016. Resultados: A frequência de lesão intraepitelial de baixo (LIEBG) e alto grau (LIEAG) foi três vezes maior no grupo das transplantadas em relação ao grupo controle (20,6% no grupo transplantadas vs 6,8% no grupo controle, p<0,001) considerando todos os CPs coletados após o transplante. Na avaliação ginecológica ambulatorial no período do estudo não houve diferença entre os grupos em relação ao resultado "normal" e "alterado" do CP (resultado normal em 152 pacientes transplantadas (92,1%) vs 326 pacientes (93,9%) do grupo controle). Entretanto, quando se estratificaram os resultados alterados, evidenciou-se maior frequência de LIEBG nas transplantadas (3,6% vs 0,0%, P<0,001). Conclusão: O grupo de pacientes transplantadas renais apresentou uma taxa significativamente maior de alterações no CP em relação ao grupo controle, sendo que a maior parte foi composta de LIEBG. / Introduction: Renal transplant recipients (RTR) evolved to greater survival and improved renal function with the advent of immunosuppressants. Graft rejection is no longer the leading cause of morbidity and mortality, and other chronic problems have arisen, such as virusinduced infections and neoplasms, such as HPV-induced precursor lesions of cervical cancer. Objective: To evaluate the prevalence of cervical pre-malignancies in the Pap smear (PS) in female RTR and compare to the prevalence of cervical pre-malignancies in the immunocompetent patients. Methods: Cross-sectional study with control group performed with 165 female RTR and 372 immunocompetent patients from May 2015 to August 2016. Results: This study observed a frequency 3 times higher of HSIL (CIN 2) and LSIL in the RTR group (20.6% of RTR vs. 6.8% in the control group) considering the Pap smears collected after the renal transplant. There was no difference between the groups regarding the "normal" and "altered" result from the PS in the outpatient gynecological evaluation (during the study). The exam had normal results in 152 RTR (92.1%) vs. 326 patients (93.9%) in the control group. However, when the altered results were broken down, a higher frequency of LSIL could be seen in RTR (3.6% vs 0.0%, P<0.001). Conclusion: RTR had a significantly higher rate of PS alterations in comparison with the control group and most of it was composed of LSIL.

Introdução: Pacientes transplantadas renais evoluíram para uma maior sobrevida e uma melhor função renal com o advento dos imunossupressores. A rejeição do enxerto deixou de ser a principal causa de morbimortalidade, e outros problemas crônicos surgiram, como infecções e neoplasias induzidas por vírus, como as lesões precursoras de câncer de colo uterino induzidas pelo Papilomavírus Humano (HPV). Objetivo: Avaliar a prevalência de alterações no exame citopatológico do colo do útero (CP) em pacientes transplantadas renais e compará-la à prevalência de alterações no CP em pacientes imunocompetentes. Método: Estudo transversal com grupo controle de alterações do CP em pacientes transplantadas renais e em pacientes imunocompetentes, no período de maio de 2015 a agosto de 2016. Resultados: A frequência de lesão intraepitelial de baixo (LIEBG) e alto grau (LIEAG) foi três vezes maior no grupo das transplantadas em relação ao grupo controle (20,6% no grupo transplantadas vs 6,8% no grupo controle, p<0,001) considerando todos os CPs coletados após o transplante. Na avaliação ginecológica ambulatorial no período do estudo não houve diferença entre os grupos em relação ao resultado "normal" e "alterado" do CP (resultado normal em 152 pacientes transplantadas (92,1%) vs 326 pacientes (93,9%) do grupo controle). Entretanto, quando se estratificaram os resultados alterados, evidenciou-se maior frequência de LIEBG nas transplantadas (3,6% vs 0,0%, P<0,001). Conclusão: O grupo de pacientes transplantadas renais apresentou uma taxa significativamente maior de alterações no CP em relação ao grupo controle, sendo que a maior parte foi composta de LIEBG. / Introduction: Renal transplant recipients (RTR) evolved to greater survival and improved renal function with the advent of immunosuppressants. Graft rejection is no longer the leading cause of morbidity and mortality, and other chronic problems have arisen, such as virusinduced infections and neoplasms, such as HPV-induced precursor lesions of cervical cancer. Objective: To evaluate the prevalence of cervical pre-malignancies in the Pap smear (PS) in female RTR and compare to the prevalence of cervical pre-malignancies in the immunocompetent patients. Methods: Cross-sectional study with control group performed with 165 female RTR and 372 immunocompetent patients from May 2015 to August 2016. Results: This study observed a frequency 3 times higher of HSIL (CIN 2) and LSIL in the RTR group (20.6% of RTR vs. 6.8% in the control group) considering the Pap smears collected after the renal transplant. There was no difference between the groups regarding the "normal" and "altered" result from the PS in the outpatient gynecological evaluation (during the study). The exam had normal results in 152 RTR (92.1%) vs. 326 patients (93.9%) in the control group. However, when the altered results were broken down, a higher frequency of LSIL could be seen in RTR (3.6% vs 0.0%, P<0.001). Conclusion: RTR had a significantly higher rate of PS alterations in comparison with the control group and most of it was composed of LSIL.

Introdução: Pacientes transplantadas renais evoluíram para uma maior sobrevida e uma melhor função renal com o advento dos imunossupressores. A rejeição do enxerto deixou de ser a principal causa de morbimortalidade, e outros problemas crônicos surgiram, como infecções e neoplasias induzidas por vírus, como as lesões precursoras de câncer de colo uterino induzidas pelo Papilomavírus Humano (HPV). Objetivo: Avaliar a prevalência de alterações no exame citopatológico do colo do útero (CP) em pacientes transplantadas renais e compará-la à prevalência de alterações no CP em pacientes imunocompetentes. Método: Estudo transversal com grupo controle de alterações do CP em pacientes transplantadas renais e em pacientes imunocompetentes, no período de maio de 2015 a agosto de 2016. Resultados: A frequência de lesão intraepitelial de baixo (LIEBG) e alto grau (LIEAG) foi três vezes maior no grupo das transplantadas em relação ao grupo controle (20,6% no grupo transplantadas vs 6,8% no grupo controle, p<0,001) considerando todos os CPs coletados após o transplante. Na avaliação ginecológica ambulatorial no período do estudo não houve diferença entre os grupos em relação ao resultado "normal" e "alterado" do CP (resultado normal em 152 pacientes transplantadas (92,1%) vs 326 pacientes (93,9%) do grupo controle). Entretanto, quando se estratificaram os resultados alterados, evidenciou-se maior frequência de LIEBG nas transplantadas (3,6% vs 0,0%, P<0,001). Conclusão: O grupo de pacientes transplantadas renais apresentou uma taxa significativamente maior de alterações no CP em relação ao grupo controle, sendo que a maior parte foi composta de LIEBG. / Introduction: Renal transplant recipients (RTR) evolved to greater survival and improved renal function with the advent of immunosuppressants. Graft rejection is no longer the leading cause of morbidity and mortality, and other chronic problems have arisen, such as virusinduced infections and neoplasms, such as HPV-induced precursor lesions of cervical cancer. Objective: To evaluate the prevalence of cervical pre-malignancies in the Pap smear (PS) in female RTR and compare to the prevalence of cervical pre-malignancies in the immunocompetent patients. Methods: Cross-sectional study with control group performed with 165 female RTR and 372 immunocompetent patients from May 2015 to August 2016. Results: This study observed a frequency 3 times higher of HSIL (CIN 2) and LSIL in the RTR group (20.6% of RTR vs. 6.8% in the control group) considering the Pap smears collected after the renal transplant. There was no difference between the groups regarding the "normal" and "altered" result from the PS in the outpatient gynecological evaluation (during the study). The exam had normal results in 152 RTR (92.1%) vs. 326 patients (93.9%) in the control group. However, when the altered results were broken down, a higher frequency of LSIL could be seen in RTR (3.6% vs 0.0%, P<0.001). Conclusion: RTR had a significantly higher rate of PS alterations in comparison with the control group and most of it was composed of LSIL.

Orientadores: Mary Anne Heidi Dolder, Sebastiâo Roberto Taboga / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Biologia / Made available in DSpace on 2018-08-17T18:35:57Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Freitas_KarineMoura_M.pdf: 32609387 bytes, checksum: b57920281a8b30d840a5b4ab35a6557e (MD5) Previous issue date: 2011 / Resumo: A Ciclosporina A (CsA) é um imunossupressor amplamente utilizado no tratamento pós-transplante de órgãos e contra doenças auto-imunes. Entretanto, diversos efeitos colaterais estão relacionados ao tratamento com esta droga, dentre eles nefrotoxicidade, hepatoxicidade, tremor, hipertensão, hiperlipidemia, hipercalcemia, hipertricose e hiperplasia gengival. Além destes, danos à reprodução masculina como redução na produção de testosterona e disfunção testicular são extensivamente documentados. Heteropterys aphrodisiaca é uma planta arbustiva típica do Cerrado brasileiro. É conhecida como nó-de-cachorro, sendo utilizada popularmente como tônica e afrodisíaca. Estudos anteriores confirmam a eficiência da infusão de H. aphrodisiaca contra os efeitos colaterais a CsA nos testículos. Visto isso, o objetivo do presente trabalho foi determinar os possíveis efeitos colaterais da CsA na próstata ventral de ratos Wistar e verificar se a infusão de H. aphrodisiaca seria eficiente em minimizá-los. Trinta ratos Wistar adultos (90 dias) foram divididos em cinco grupos (n=6 em cada): Grupo I (controle): tratado com água; grupo II: tratado com CsA; grupo III: tratado com infusão de H. aphrodisiaca; grupo IV: tratamento simultâneo de CsA e H. aphrodisiaca; e grupo V: tratamento com CsA e H. aphrodisiaca em dias alternados. A CsA foi administrada na dose de 15 mg/kg/dia e a infusão de nó-de-cachorro no volume de 0,5 ml por animal (infusão preparada com 25 g de raiz seca e moída em 100 ml de água fervida). Todos os tratamentos foram realizados diariamente, durante 56 dias. Após este período os animais foram pesados e eutanasiados. Testículo, epidídimo, glândula vesicular, glândula de coagulação e próstata ventral foram coletados e pesados. A próstata ventral foi dividida em três porções. Uma foi fixada em Karnovsky e processada para inclusão em metacrilato; este material foi utilizado para análises morfológicas, morfométricas e estereológicas do tecido. A segunda porção, também fixada com Karnovsky, foi processada para inclusão em Epon; este material foi utilizado para realização de análises em microscopia eletrônica de transmissão. Por fim, a terceira porção foi fixada em Metacarn e incluída em parafina para realização de imunohistoquímica para detecção de receptor de andrógeno e técnica para detecção de apoptose (TUNEL). As análises morfológicas, morfométricas, estereológicas e ultraestruturais mostraram que o tratamento com a infusão de H. aphrodisiaca não causou nenhuma alteração na próstata ventral. Por outro lado, o tratamento com CsA causou severos danos a este tecido como redução nos volumes de lumen, epitélio, estroma muscular e não muscular, além de atrofia do epitélio. A análise ultraestrutural mostrou que nas células do epitélio atrofiado havia redução das organelas relacionadas à secreção de proteínas (retículo endoplasmático rugoso e complexo de Golgi), o que provavelmente leva à diminuição de sua atividade secretora. O tratamento conjunto de CsA e H. aphrodisiaca aparentemente reduziu os danos causados na próstata, o que foi evidenciado pela normalização nos parâmetros analisados que haviam sido prejudicados pela administração somente da CsA. Nenhuma alteração entre os grupos experimentais foi observada no padrão de marcação imunohistoquímica para receptores de andrógeno e no índice apoptótico. Os resultados obtidos mostram que o tratamento com CsA causa danos na estrutura prostática que provavelmente refletem em danos funcionais ao tecido. Além disso, foi confirmada a ação protetora da infusão de H. aphrodisiaca contra os efeitos colaterais da CsA na próstata ventral de ratos Wistar / Abstract: Cyclosporin A (CsA) is an immunosuppressive drug widely used in the post-operative treatment after organ transplants and against auto-immune diseases. However, various side effects have been associated with the use of this drug, including nephrotoxicity, hepatotoxicity, tremors, hypertension, hyperlipidemy, hypercalcicity, hypertrichosia and hyperplasticity of the gums. Besides these, damage to the male reproductive system, such as diminished testosterone production and testicular dysfunction, have been extensively documented. Heteropterys aphrodisiaca is a bush, typical of the Brazilian "Cerrado" region. It is known as "nó-de-cachorro" and used in traditional medicine as a tonic and an aphrodisiac drink. Previous studies confirm the efficiency of H. aphrodisiaca against the side effects of CsA in rat testicles. As a consequence, this research was undertaken with the aim of determining the possible collateral effects of CsA in the ventral prostate of Wistar rats and to verify whether the infusion of H. aphrodisiaca would be efficient to diminish the possible collateral effects of CsA in this organ. Thirty adult Wistar rats (90 days old) were divided into five groups (n=6 in each). Group I (control) was treated with water, Group II with CsA, group III received the H. aphrodisiaca infusion, group IV was treated simultaneously with CsA and H. aphrodisiaca infusion and group V received CsA or H. aphrodisiaca infusion on alternate days. CsA was administered in the dose of 15 mg/kg/day and the infusion in a volume of 0.5 ml per animal (infusion prepared with 25 g of dry ground roots in 100 ml of boiling water). All treatments were given daily for 56 days. After this period the rats were weighed and euthanized. Testis, epididymis, vesicular gland, coagulating gland and the ventral prostate were collected and weighed. The ventral prostate was divided into three portions. One was fixed in Karnovsky fixative and processed for inclusion in methacrylate. This portion was used for morphological, morphometrical and stereological analysis of the tissue. A second portion, fixed in the same manner, was processed for inclusion in Epon and analyzed with the transmission electron microscope. The last portion was fixed in Metacarn and included in paraffin to be used for immunohistochemistry of the androgen receptor and the TUNEL technique for apoptosis. The morphological, morphometrical, stereological and ultrastructural analyses showed that the H. aphrodisiaca infusion did not cause any alteration of the prostatic tissue. On the other hand, CsA treatment resulted in severe damage to the tissue, reducing the lumen, epithelium, muscular and non-muscular stroma. Atrophied epithelium was observed after CsA administration. Ultrastructural analysis showed that the atrophied epithelium had reduced organelles involved in protein secretion (rough endoplasmic reticulum and Golgi complex) which probably causes decreased secretory activity of the cells. The simultaneous treatment of CsA and H. aphrodisiaca apparently reduced the prostatic damage, since these were less damaged when compared to the prostate of animals that received only CsA. No alteration was found in the pattern of immunohistochemical labeling for androgen receptors and the apoptotic index, for all experimental groups. The results showed that CsA treatment caused structural damage to the prostate which probably reflected functional damage to the organ. The protective action of the H. aphrodisiaca infusion against the collateral effects of CsA was also confirmed for this organ. / Mestrado / Biologia Celular / Mestre em Biologia Celular e Estrutural

Introdução: Os imunossupressores das classes inibidores da calcineurina (tacrolimo) e da rapamicina (sirolimo) requerem controle terapêutico por apresentarem grande variabilidade farmacocinética que tem sido atribuída a fatores genéticos, entre outros. Poucos estudos avaliaram a expressão de genes alvo de imunossupressores e sua relação com a resposta terapêutica. Objetivo: Estudar a relação entre o perfil de expressão de genes alvos de tacrolimo e sirolimo e de microRNAs reguladores e a resposta à imunossupressores utilizados na profilaxia de rejeição ao transplante renal. Métodos: Participaram deste estudo 37 indivíduos submetidos ao transplante renal, no Hospital do Rim e Hipertensão da UNIFESP, de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos e de qualquer etnia. Os pacientes foram tratados com esquema imunossupressor contendo tacrolimo, micofenolato de sódio e prednisona até o 3º mês quando foram randomizados para manter a terapia inicial (grupo TAC) ou para a conversão para sirolimo (grupo SRL). Os pacientes com disfunção renal ou suspeita de rejeição, no 3º mês, seguiram o tratamento inicial e foram avaliados em separado (grupo TACex). Os parâmetros de função renal e concentração sanguínea dos fármacos foram utilizados para monitoramento da terapia. A expressão de mRNA de MTOR, PPP3CA, PPP3CB, FKBP1A, FKBP1B e FKBP5, em leucócitos do sangue periférico, foi analisada por PCR em tempo real; e a expressão de miR-99a, miR-100, miR-145, miR-30a, miR-10b e miR-103a foi avaliada por PCR Array. Resultados: No primeiro mês de tratamento, a expressão diferencial de mRNA de MTOR, PPP3CA e FKBP1B diminuiu em relação ao pré-transplante (pre-Tx) (p<0,05). Esse efeito se manteve, no 3º mês, para MTOR e PPP3CA (p<0,05). A expressão diferencial de PPP3CB, FKBP1A e FKBP5 não foi alterada pelos tratamentos (p>0,05). No 6º mês, os grupos TAC, TACex e SRL apresentaram perfil de expressão diferencial de mRNA similar à do pre-Tx (p>0,05). No 3º mês, foram encontradas correlações positivas entre a expressão relativa de PPP3CB e creatinina sérica (r=0,49, p=0,04), e entre a expressão de FKBP1A e ureia (r=0,49, p=0,04), HDL colesterol (r= 0,53; p=0,02) e triglicérides (r=0,68, p=0,003) no soro. O perfil de expressão relativa de mRNA não se correlacionou com a concentração sanguínea de tacrolimo (p>0,05). Houve redução na expressão diferencial de miR-99a, no 3º mês, comparado com o pre-Tx (p<0,05) e a dos outros miRNAs não foi alterada. Não foi observada correlação entre o perfil de expressão relativo de miRNAs e mRNAs alvo, no 3º mês (p>0,05). Conclusão: A expressão diferencial de mRNA de MTOR, PPP3CA e FKBP1B e de miR-99a que tem como alvo o mRNA de MTOR, em leucócitos do sangue periférico, é modulada pelo tratamento imunossupressor a base de tacrolimo. A expressão diferencial de genes da via da calcineurina e do mTOR é sugestiva de sua potencial aplicação no monitoramento da terapia a base de tacrolimo. / Background: Immunosuppressive classes like calcineurin inhibitors (tacrolimus) and rapamycin (sirolimus) require therapeutic control because they have great pharmacokinetic variability that has been attributed to genetic factors, among others. Few studies have evaluated the expression of immunosuppressive target genes and their relation to therapeutic response. Objective: To study the relationship between the gene expression profile of tacrolimus and sirolimus targets and regulatory microRNAs with the response to immunosuppressive agents used in the prophylaxis of renal transplant rejection. Methods: This study included 37 patients undergoing kidney transplantation at the Hospital do Rim e Hipertensao/UNIFESP, age over 18 year old, both gender and any ethnicity. Patients were treated with an immunosuppressive regimen containing tacrolimus, mycophenolate sodium and prednisone during 3 months, when they were randomized to maintain the initial therapy (TAC group) or to convert to sirolimus (SRL group). Patients with renal dysfunction or signals of rejection in the 3rd month followed the initial treatment and were evaluated separately (TACex group). Parameters of renal function and blood concentration of immunosuppressive drugs were used to monitor therapy. The mRNA expression of MTOR, PPP3CA, PPP3CB, FKBP1A, FKBP1B and FKBP5 in peripheral blood leukocytes was analyzed by real-time PCR; and the expression of miR-99a, miR-100, miR-145, miR-30a, miR-10b and miR-103a was evaluated by PCR array. Results: In the first month of treatment, the differential mRNA expression of MTOR, PPP3CA and FKBP1B decreased relative to pre-transplant (pre-Tx) (p <0.05). This effect was maintained up to 3 month to MTOR and PPP3CA (p <0.05). The differential expression of PPP3CB, FKBP1A and FKBP5 was not affected by treatments (p> 0.05). On the 6th month, the TAC groups, TACex and SRL showed differential expression profile of mRNA similar to the pre-Tx (p> 0.05). On the 3rd month, positive correlations were found between the relative expression PPP3CB and serum creatinine (r =0.49, p =0.04) and between the expression of FKBP1A and urea (r=0.49, p=0.04), HDL cholesterol (r=0.53; p=0.02) and triglycerides (r = 0.68, p = 0.003) in serum. The relative mRNA expression profile was not correlated with tacrolimus blood concentrations (p> 0.05). There was a reduction in the differential expression of miR-99a, on the 3rd month, compared to the pre-Tx (p <0.05) and the other miRNAs has not changed. There was no correlation between the expression profile of miRNAs and mRNAs on target, on the 3rd month (p> 0.05). Conclusions: The differential expression of mRNA of MTOR, PPP3CA and FKBP1B and miR-99a which targets MTOR mRNA in peripheral blood leukocytes, is modulated by the immunosuppressant tacrolimus treatment base. The differential expression of genes of the calcineurin and mTOR is suggestive of their potential application in monitoring therapy tacrolimus base.

Introdução: Os corticosteróides e a persistência do hiperparatiroidismo são os principais fatores envolvidos na perda de massa óssea de pacientes ao longo do primeiro ano de transplante renal (TR).Os estudos no TR tardio são muito contraditórios,uma vez que as populações avaliadas foram heterogêneas.Os resultados revelaram diminuição da formação e aumento da reabsorção óssea além de defeito na mineralização. Objetivos: 1) Avaliar o metabolismo mineral e o tecido ósseo após o segundo ano de transplante renal em pacientes com boa função do enxerto e sem fatores de risco para a perda de massa óssea. 2) Determinar os possíveis fatores determinantes da massa e remodelação óssea. 3) Estudar a atividade funcional dos osteoblastos in vitro. Métodos: Avaliamos 27 pacientes transplantados renais com idade entre 18 a 50 anos (36,4 + 8,9 anos) boa função do enxerto (clearance de creatinina > 50ml/min), recebendo o mesmo esquema imunossupressor desde o início do TR e doses mínimas de corticosteróides. Todos apresentavam função gonadal normal. Excluímos os pacientes submetidos a paratiroidectomia, que receberam tratamento prévio com cálcio, vitamina D ou bisfosfonato. Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, laboratorial, densitometria óssea (DO) e biópsia óssea da crista ilíaca. Foi realizado cultura de células de osteoblastos, obtidos da biópsia óssea, e analisada a taxa de proliferação celular e expressão de fosfatase alcalina. Resultados: A hipercalcemia esteve presente em 40% dos pacientes, hipofosfatemia em 26% e 15% apresentavam acidose metabólica. Nos pacientes em uso de tacrolimus (FK) os níveis de fósforo sérico foram significativamente inferiores aos do grupo ciclosporina (CSA) (p=0.019). Os níveis de PTH estavam adequados para a função renal na maioria dos pacientes, entretanto 30% tinham níveis superiores a 65 pg/ml. Os níveis de osteoprotegerina (OPG) (85%) e deoxipiridinolina (DPD) (95%) estavam elevados na maioria dos pacientes Quanto aos valores de 25(OH) D (25,4 ± 8,7 ng/ml) os mesmos encontravam-se reduzidos em 63% dos pacientes. Não houve perda óssea significativa pela análise do score Z lombar (-0,9 ± 1,5) e do femur (-0,8 ± 1,1), porém em 26% dos pacientes diagnosticamos osteoporose pela densitometria. A média do volume ósseo estava dentro da normalidade, porém, 30% dos pacientes apresentavam redução do BV/TV. Nossos pacientes tinham aumento da separação e diminuição do número das trabéculas ósseas, além de aumento das superfícies osteóide, osteoblástica, de reabsorção e osteoclástica. Em cerca de 60% dos pacientes observamos diminuição da taxa de formação óssea e em 85% deles da superfície mineralizante. Retardo na mineralização óssea foi observado em 46% dos pacientes. Insuficiência de 25(OH) D cursou com defeito de mineralização em todos os pacientes. Os osteoblastos em cultura apresentaram elevada taxa de proliferação apesar da diminuída expressão de fosfatase alcalina. A proliferação celular foi maior no grupo FK que CSA (p=0,0007). O PTH foi o determinante independente do fósforo sérico (p=0,042), DMO lombar (0,044) e volume osteóide (p=0,001). Conclusões: Após dois anos de transplante renal estável no qual, os principais fatores de risco para perda de massa óssea, foram afastados nenhum paciente apresentava tecido ósseo normal. Encontramos, predominantemente, diminuição da formação, aumento da reabsorção óssea e defeito de mineralização caracterizando a presença de doença mista. Esses achados se devem provavelmente à hipofosfatemia, persistência do hiperparatiroidismo, insuficiência de 25(OH) D e a ação de drogas imunossupressoras / We evaluated bone mineral metabolism and histology from twenty seven late kidney transplanted patients, as well as osteoblastic activity in vitro obtained from bone biopsies. Patients were young, with stable graft function, in use of minimal immunosuppressive drugs doses and without known risk factors for bone loss. Hypercalcemia was found in 40%, whereas 26% had hypophosphatemia, 30% hyperparathyroidism and 63% 25-OH vitamin D insuficiency. Bone volume was decreased in 30% of them with elevated bone resorption in the majority, low bone formation in 60% and mineralization defect in 46%. Osteoblastic cells on culture expressed less alkaline phosphatase despite high proliferation rate. After a high restrictive selection of the patients, they still presented mixed bone diseased. These findings are probably related to immunosuppressive drugs, persistence of hyperparathyroidism and 25-OH vitamin D insuficiency