INTRODUÇÃO: Enquanto a análise de sobrevida tradicional estima inadequadamente o prognóstico futuro dada alguma sobrevida inicial, a sobrevida condicional ajusta a sobrevida futura pela já observada, permitindo a compreensão da distribuição temporal do impacto dos preditores. OBJETIVOS: Estimar e analisar as sobrevidas global e livre de doença até o décimo ano pós-operatório; identificar preditores independentes destes desfechos; estimar e analisar as sobrevidas condicionais global e livre de doença de cinco anos dada a sobrevida até o quinto ano pós-operatório; analisar o comportamento dos preditores dos desfechos ao longo do tempo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 13 centros brasileiros. Dados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos foram considerados. Utilizou-se o método de Kaplan-Meier com o teste log-rank para comparar fatores e a regressão de Cox obteve a razão de riscos. A sobrevida condicional foi calculada a partir das tábuas de sobrevida e a diferença padronizada reavaliou as variáveis consideradas significativas. RESULTADOS: 1157 pacientes foram incluídos. A sobrevida global de 1, 3, 5, 7 e 10 anos foi 78,6%, 72,3%, 66,0%, 61,3% e 59,4%, respectivamente. Foram preditoras de sobrevida global: idade [HR 1,04 (IC 95% 1,02-1,06), p 0.000], sexo feminino [HR 1,35 (IC 95% 1,02-1,79), p 0.038], recidiva pós-operatória do CHC [HR 1,35 (IC 95% 1,08-1,79), p 0.003], diâmetro do maior nódulo viável no explante [HR 1,01 (IC95% 1,01-1,02), p 0.006], invasão vascular não discriminada [HR 3,18 (IC95% 1,48-6,85), p 0.004], invasão micro [HR 1,65 (IC 95% 1,27-2,15), p 0.001] e macrovascular [HR 2,25 (IC 95% 1,30-3,89), p 0.000]. A sobrevida condicional global de 5 anos ao final do 1°, 3° e 5° anos foi 79,5%, 82,2% e 90,0%, respectivamente. As variáveis preditoras na análise univariada tiveram comportamento errático ao longo do tempo. A sobrevida atuarial livre de doença em 1, 3, 5, 7 e 10 anos foi 94,2%, 90,1%, 89,8%, 87,5% e 87,5%, respectivamente. Foram preditoras de sobrevida livre de doença: nível sérico de alfa-fetoproteína no diagnóstico [HR 1,0 (IC 95% 1,01-1,02), p 0.000], CHC dentro do critério de Milão no diagnóstico [HR 0,42 (IC 95% 0,22-0,80), p 0.008], explante dentro do critério de Milão [HR 0,34 (IC 95% 0,17-0,68), p 0.002], explante com neoplasia pouco diferenciada ou hepatocolangiocarcinoma [HR 3,04 (IC 95% 1,75-5,30), p 0.000], invasão vascular não discriminada [HR 15,72 (IC 95% 3,44-71,83), p 0.000], invasão micro [HR 3,40 (IC 95% 1,83-6,28), p 0.000] e macrovascular [HR 11,96 (IC 95% 5,20-27,47), p 0.000]. A sobrevida condicional livre de doença de 5 anos ao final do 1°, 3° e 5° anos foi 94,1%, 97,1% e 97,4%, respectivamente. Variáveis preditoras na análise univariada em geral tem maior impacto no primeiro ou segundo ano. CONCLUSÕES: Os resultados do transplante no Brasil foram comparáveis àqueles observados nos EUA e Europa. Considerando-se as perdas precoces, as curvas de sobrevida pelo método Kaplan-Meier foram pessimistas e a análise de sobrevida condicional fornece outra perspectiva para estes dados. O comportamento das variáveis determinantes de prognóstico não é uniforme ao longo do tempo / INTRODUCTION: Traditional survival analysis provides inadequate estimates of the future prognosis for patients with accrued survival. Conversely, conditional survival adjusts future survival by the already accrued survival. It provides insights into the temporal distribution of the effect of predictors. OBJECTIVES: To estimate and to analyse overall and disease free survival until the 10th post-operative year; to identify independent predictors of these outcomes; to estimate and to analyse 5-year overall and disease free conditional survival until the 5th post-operative year; to analyse the behaviour of the predictors of outcomes during follow-up. METHODS: Retrospective cohort from 13 Brazilian transplantation centers. Clinical, radiological, and anatomopathological data were considered. The Kaplan-Meier method with the longrank test for the comparison of factors was applied and the Cox proportional hazards model provided the hazard ratios. Conditional survival was calculated through life tables, while differences between significative variables were reassessed by the standardized difference. RESULTS: 1157 patients were included. Overall survival in 1, 3, 5, 7 and 10 years was 78.6%, 72.3%, 66.0%, 61.3%, and 59.4%, respectively. 350 (30.3%) deaths were observed, 240 (68.6%) in the 1st year. Overall survival was independently predicted by age [HR 1.04 (95% CI 1.02-1.06), p 0.000], female sex [HR 1.35 (95% CI 1.02-1.79), p 0.038], post-operative HCC recurrence [HR 1.35 (95% CI 1.08-1.79), p 0.003], diameter of the largest viable nodule on the explant [HR 1.01 (95% CI 1.01-1.02), p 0.006], non-discriminated vascular invasion [HR 3.18 (95% CI 1.48-6.85), p 0.004], micro [HR 1.65 (95% CI 1.27-2.15), p 0.001] and macrovascular invasion [HR 2.25 (95% CI 1.30-3.89), p 0.000]. 5-year overall conditional survival at the end of the 1st, 3rd and 5th post-operative years was 79.5%, 82.2%, and 90.0%, respectively. Predictors of overall survival identified on univariate analysis presented an erratic behaviour over time. Disease free survival in 1, 3, 5, 7 and 10 years was 94.2%, 90.1%, 89.8%, 87.5%, and 87.5%, respectively. 97 (8.4%) reccurrences occurred. Disease free survival was independently predicted by serum alpha-fetoprotein upon diagnosis [HR 1.0 (95% CI 1.01-1.02), p 0.000], HCC within the Milan criteria upon diagnosis [HR 0.42 (95% CI 0.22-0.80), p 0.008], explant within the Milan criteria [HR 0.34 (95% CI 0.17-0.68), p 0.002], undifferentiated tumor or hepatocholangiocarcinoma on the explant [HR 3.04 (95% CI 1.75-5.30), p 0.000], non-discriminated vascular invasion [HR 15.72 (95% CI 3.44-71.83), p 0.000], micro [HR 3.40 (95% CI 1.83-6.28), p 0.000], and macrovascular invasion [HR 11.96 (95% CI 5.20-27.47), p 0.000]. 5-year disease free conditional survival at the end of the 1st, 3rd and 5th post-operative years was 94.1%, 97.1%, and 97.4%, respectively. Predictors of recurrence on the univariate analysis usually presented with greater impact during the 1st or 2nd post-operative year. CONCLUSIONS: Outcomes of liver transplantation in Brazil were comparable to those from the US and Europe. Survival estimates through the Kaplan-Meier method were pessimistic due to greater early losses. Conditional survival offers a different perspective for the same data. The behaviour of predictive values varies over time

Introdução: A injúria renal aguda (IRA) é uma complicação comum em pacientes submetidos a transplante hepático, sendo associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. O desenvolvimento de IRA após transplante hepático é influenciado por vários fatores do período perioperatório. As limitações para o uso da creatinina sérica (Scr) impulsionaram pesquisas para descoberta de biomarcadores mais sensíveis, específicos e precoces no diagnóstico da IRA, como a Lipocalina Associada à Gelatinases de Neutrófilos (NGAL). Objetivo: Avaliar se o padrão de elevação de NGAL urinário (UNGAL) e plasmático (PNGAL), no perioperatório do transplante hepático, pode predizer diagnóstico e gravidade da IRA; necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) na primeira semana; e mortalidade até 60 dias pós-cirurgia. Metodologia: Foram coletadas amostras de urina e sangue no perioperatório de transplante hepático dos pacientes elegíveis que concordaram em participar do estudo e assinaram o TCLE. Nesses pacientes, foram avaliados: microscopia, bioquímica urinária, PNGAL, UNGAL e Scr antes da anestesia, após a reperfusão portal, 6, 18, 24 e 48 horas após a cirurgia. O diagnóstico de IRA foi baseado no critério da creatinina pelo KDIGO. O NGAL foi medido utilizando NGAL Test (TM) PETIA (Bioporto). O critério de injúria pelo NGAL foi baseado no ponto de corte determinado pela melhor sensibilidade versus especificidade (ponto J Younden\'s Index) na curva de característica de operação de receptor convencional (ROC). Foram analisados tempo para diagnóstico por NGAL e creatinina e gravidade da IRA entre os grupos IRA por biomarcador e Scr. Foram avaliados desfechos: tempo de internação, necessidade de diálise e mortalidade durante a internação hospitalar. Resultados: Foram incluídos 100 pacientes > 18 anos submetidos a transplante hepático de junho de 2013 a junho de 2015. A média de idade foi de 58 anos (+/-12,25), 64 pacientes masculinos, 14 não caucasianos. Cinquenta e nove desenvolveram IRA moderada a severa (estádio 2 e 3) nos primeiros 7 dias após o transplante e 38 pacientes necessitaram de TRS durante a internação. A taxa de mortalidade foi de 26% no primeiro ano. O grupo com IRA foi significativamente mais jovem (53 versus 57 anos), com maior MELD funcional (16 versus 14,p=0,01) e gravidade pelo SOFA (14 versus 12, p=0,0001). Necessidades de uso de droga vasoativa, ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e hospital foram significativamente maiores no grupo IRA. O PNGAL, após 18 horas do transplante, foi capaz de predizer o diagnóstico de IRA pela creatinina com área sob a curva (AUC) de 0,74 (IC95% 0,60 -0,88), sensibilidade 87%, especificidade 71% e valor preditivo positivo (VPP) 79%. O UNGAL teve padrão de elevação mais precoce do que o PNGAL no diagnóstico da IRA, com seu melhor desempenho, 6 horas após o transplante, apresentando AUC de 0,76 (IC 95% 0,67 -0,86), sensibilidade 68%, especificidade 76% e VPP 80%. Na avaliação do tempo para diagnóstico da IRA, o PNGAL e UNGAL, apresentaram uma elevação respectivamente, 28 e 23 horas antes da creatinina sérica. Na avaliação do padrão de elevação para outros desfechos (gravidade da IRA, necessidade de TRS e mortalidade), o UNGAL foi significativamente maior nos períodos intra e pré-operatório e teve o melhor desempenho 6 horas após a cirurgia, com AUC para TRS e mortalidade, respectivamente, de: 0,85 (0,77 -0,93) e 0,87 (IC 95%0,73 -0,99). O PNGAL apresentou elevação do padrão um pouco mais tarde, com melhor desempenho 18 horas após a cirurgia, com AUC de 0,84 (IC95% 0,67-0,94) para TRS e 0,81 (IC95% 0,74-0,93) para não sobreviventes. Conclusão: A análise do padrão de elevação do PNGAL e do UNGAL no perioperatório do transplante hepático permitiu o diagnóstico precoce da IRA, em média 1 dia antes do diagnóstico pela creatinina. O UNGAL demonstrou ser biomarcador mais precoce e bom preditor para: desenvolvimento de IRA, gravidade IRA, necessidade de TRS e mortalidade. Estudos futuros devem avaliar se o uso clínico destes biomarcadores poderia melhorar os desfechos destes pacientes. / Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a common complication in patients undergoing liver transplantation, associated a high rate of morbidity and mortality. The development of AKI after liver transplantation (LT) is affected by several factors existing in the perioperative period. The limitations to the use of serum creatinine (Scr), advanced the search for more sensitive, specific and early biomarkers to diagnose AKI, such as the Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL). Objective: To evaluate if the pattern elevation of urinary (UNGAL) and plasma (PNGAL) NGAL, in the perioperative of the LT, can predict the diagnosis and severity of AKI, need replacement renal therapy (RRT) in the first week and mortality until 60 days after surgery. Methods: Urine and blood samples were collected in the perioperative period of liver transplantation of patients who signed the informed consent. Urine microscopy, biochemistry, PNGAL, UNGAL and Scr were assessed before anesthesia, after portal reperfusion, 06, 18, 24 and 48 hours after surgery. AKI diagnosis was based on KDIGO serum creatinine criterion. The NGAL was measured using NGAL Test (TM) PETIA (Bioporto). The criterion of injury by NGAL was based in the value of cutoff determinate by best sensitive versus specificity (point J Younden\'s Index) of the conventional receiver operating characteristic curve (ROC). We analyzed the time to AKI diagnosis by NGAL and by creatinine. Time of hospitalization, need for dialysis and mortality during hospital were also analyzed within the groups. Results: A hundred patients aged 18 or older undergoing liver transplant from June 2013 to June 2015 were enrolled in the study. Mean age was 58 years (+/-12,25), 64 were male and 14 non-Caucasian. Fifty-nine developed moderate to severe AKI (stages 2 and 3) during the first 7 days after LT and 38 patients needed RRT during hospital stay. The mortality rate in the first year was 26%. The AKI group was significantly younger (53 versus 57 years, p=0,01), had a greater functional MELD before transplant (16 versus 14, p=0,0001) and more severe SOFA score at ICU admission. Need for vasoactive drug, mechanical ventilation, length of ICU and hospital stay were higher in the AKI group. Urinary NGAL had an earlier elevation pattern than the PNGAL. The best performance for UNGAL was 06 hours after transplantation, with an AUC of 0.76 (95% CI 0.67-0.86), sensitivity 68%, specificity 76% and PPV 80%. The PNGAL after 18 hours of transplantation was able to predict the diagnosis of AKI by creatinine with an AUC of 0.74 (95% CI 0.60-0.88), sensitivity 87%, specificity 71% and PPV 79%. In the analysis of time to AKI diagnosis, the PNGAL and UNGAL reached the cutoff for AKI diagnosis respectively 28 and 23 hours before serum creatinine. Urinary NGAL was significantly higher in the perioperative period in patients that needed dialysis or died. The best performance was six hours after LT with with with AUC of 0,85 (CI 95% 0,77 -0,93) to predict RRT need and 0,87 (CI 95%0,73 -0,99) for mortality. Plasma NGAL elevation presented the best performance 18 hours after surgery, with an AUC to predict RRT need of 0,84 (CI 95% 0,67-0,94) and of 0,81 (CI95% 0,74-0,93) to predict mortality. Conclusion: The analysis of the elevation pattern the PNGAL and the UNGAL in the perioperative of the liver transplantation allowed an early AKI diagnosis. The UNGAL was an earlier predictor of AKI, AKI severity, need RRT and mortality. Future studies should assess whether the clinical use of these biomarkers could improve the outcome of these patients

Objetivo: Avaliar o prognóstico clínico do transplante multivisceral (TMV) na vigência de trombose difusa do sistema porto-mesentérico. Introdução. O transplante hepático (TH) na vigência de cirrose e trombose difusa do sistema porto-mesentérico é controverso e muitas vezes contraindicado em muitos centros de transplante hepático. O transplante hepático utilizando técnicas alternativas como a hemitransposição portocava falha na eliminação de complicações provenientes da hipertensão portal. O TMV substitui o fígado e todo o sistema venoso porto-mesentérico. Métodos: Uma base de dados de pacientes submetidos a transplante intestinal foi mantida com análise prospectiva de resultados. O diagnóstico de trombose difusa do sistema porto-mesentérico foi estabelecido através de tomografia abdominal em fases arterial e venosa, ou por ressonância magnética com reconstrução venosa. Resultados: Vinte e cinco pacientes com trombose de porta, estádio IV, foram submetidos ao TMV. Onze pacientes receberam transplante renal concomitante. Rejeição aguda confirmada por biópsia foi notada em cinco pacientes, que foram tratados com sucesso. Com um seguimento médio de 2,8 anos, a sobrevida de enxertos e pacientes foi de 80%, 72% e 72%, respectivamente. Até a presente data, todos os sobreviventes estão com boa função de enxerto e sem nenhum sintoma ou evidência de hipertensão portal. Conclusão: O TMV deve ser considerado como opção para o tratamento de pacientes com trombose portomesentérica difusa. O transplante multivisceral é o único procedimento que reverte completamente a hipertensão portal e a doença de base com uma sobrevida superior ao TH com reconstruções vasculares alternativas / Objective: To evaluate the clinical outcomes of multivisceral transplantation (MVT) in the setting of diffuse thrombosis of the portomesenteric venous system. Background: Liver transplantation (LT) in the face of cirrhosis and diffuse portomesenteric thrombosis (DPMT) is controversial and contraindicated in many transplant centers. LT using alternative techniques such as portocaval hemitransposition fails to eliminate complications of portal hypertension. MVT replaces the liver and the thrombosed portomesenteric system. Methods: A database of intestinal transplant patients was maintained with prospective analysis of outcomes. The diagnosis of diffuse PMT was established with dual-phase abdominal computed tomography or magnetic resonance imaging with venous reconstruction. Results: Twentyfive patients with grade IV DPMT received 25 MVT. Eleven patients underwent simultaneous cadaveric kidney transplantation. Biopsy proven acute cellular rejection was noted in 5 recipients, which was treated successfully. With a median follow-up of 2.8 years, patient and graft survival were 80%, 72%, and 72% at 1, 3, and 5 years, respectively. To date, all survivors have good graft function without any signs of residual/recurrent features of portal hypertension. Conclusions: MVT can be considered as an option for the treatment of patients with diffuse DPMT. MVT is the only procedure that completely reverses portal hypertension and addresses the primary disease, while achieving superior survival results in comparison to the alternative vascular reconstructions

INTRODUÇÃO: Em pacientes com doença hepática avançada, pode ocorrer diminuição das pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx), respectivamente. Nos pacientes submetidos a transplante de fígado (Tx) essas alterações são agravadas no pós-operatório imediato. Para nosso conhecimento, a importância da medida pré-operatória da força da musculatura respiratória na evolução pós-operatória ainda não foi investigada no Tx. OBJETIVO: Avaliar o efeito das medidas pré-operatórias de força da musculatura respiratória no resultado do Tx. MÉTODO: Foram estudados retrospectivamente 228 pacientes de ambos os sexos, sem limite de idade, submetidos a primeiro Tx eletivo, com enxerto proveniente de doador cadáver. As medidas de PImáx e PEmáx foram obtidas imediatamente antes do transplante a partir do volume residual (VR) e da capacidade pulmonar total (CPT), respectivamente. Os pacientes foram classificados conforme a ocorrência de valores absolutos de pressão respiratória menores ou iguais a 50 cm H2O. As variáveis estudadas foram o tempo de ventilação mecânica pós-operatório, a necessidade de re-intubação orotraqueal ou de ventilação mecânica não-invasiva, o tempo de internação e a sobrevida dos pacientes. RESULTADO: Os resultados mostraram que os valores observados de PImáx e PEmáx estavam abaixo de 50 cm H2O em 19,7% (45/228) e 14,5% (33/228) dos pacientes, respectivamente. A freqüência de óbito até 6 meses após o transplante foi de 26/183 (14,2%) nos pacientes com PImáx > 50 cm H2O e de 15/45 (33,3%) nos pacientes com PImáx mais baixa (p=0,003). A sobrevida de 1, 3 e 5 anos foi 84%, 77% e 71% no grupo com PImáx > 50 cm H2O e 57%, 50% e 50% no grupo com PImáx mais baixa (p=0,0024). Em relação à PEmáx, essas probabilidades foram 80%, 74% e 69% no grupo com valores maiores que 50 cm H2O e 66%, 59% e 51% nos pacientes com força expiratória menor (p=0,1039). Não houve diferença estatisticamente significante em relação às demais variáveis analisadas. CONCLUSÃO: Pacientes com PImáx baixa apresentam maior mortalidade após o transplante de fígado. Entretanto, não foram encontrados efeitos estatisticamente significantes da medida pré-operatória da força da musculatura respiratória nas variáveis de resposta mais diretamente relacionadas com alterações respiratórias. / INTRODUCTION: Maximal inspiratory pressure (PImax) and maximal expiratory pressure (PEmax) were reduced in most patients with end-stage liver disease. In recipients of orthotopic liver transplantation (OLT), respiratory muscle weakness is worsened in the immediate postoperative period. In patients undergoing coronary artery bypass grafting, respiratory muscle weakness is associated with prolonged postsurgical mechanical ventilation and higher incidence of pulmonary complications. However, to our knowledge, no study has evaluated the effect of preoperative respiratory muscle strength on the postoperative course of OLT. AIM: To evaluate the effect of preoperative respiratory muscle strength on OLT outcome. METHODS: We reviewed 228 deceased donors elective OLT performed between 28th December, 1994 and 30th July, 2001. PImax e PEmax were assessed at residual volume and total lung capacity, respectively, immediately before OLT. Patients were classified according to the occurrence of muscle strength absolute values equal or lower than 50 cm H2O. The following response variables were analyzed: duration of postoperative mechanical ventilation, incidence of tracheal reintubation and noninvasive positive pressure ventilation, length of hospital stay and patient survival. RESULTS: PImax e PEmax were equal or lower than 50 cm H2O in 19.7% (45/228) and 14.5% (33/228) of patients, respectively. Patient mortality up to 6 months after OLT was 14.2% (26/183) in the group with PImax > 50 cm H2O and 33.3% (15/45) in the group with lower values (p=0.003). The 1-, 3-, and 5-year patient survival was 84%, 77% and 71% for the group with PImax > 50 cm H2O and 57%, 50% and 50% for the group with lower values (p=0.0024). In relation to PEmax, these probabilities were 80%, 74% e 69% for the group with higher values and 66%, 59% e 51% for patients with respiratory muscle weakness (p=0.1039). There is no significant difference regarding the others variables analyzed. CONCLUSION: Patients with low PImax present higher mortality after OLT. However, there are no statistically significant effects of the preoperative respiratory muscle strength on the response variables more directly related to the pulmonary outcome.

Introdução. O transplante hepático se tornou a principal opção terapêutica para o tratamento de várias doenças hepáticas. Subsequentemente ao transplante, é necessária a administração de terapia imunossupressora para evitar rejeição ao órgão transplantado. A avaliação odontológica é fundamental para eliminação ou prevenção do surgimento de focos infecciosos. Além disso, faz-se necessário o acompanhamento dos efeitos colaterais em cavidade bucal relacionados ao uso de drogas imunossupressoras. Objetivo. Avaliar as condições odontológicas previamente ao transplante hepático e identificar as alterações bucais apresentadas após o transplante hepático. Pacientes e métodos. Foi realizado estudo retrospectivo de 265 pacientes pediátricos submetidos ao transplante hepático no Hospital A.C. Camargo, São Paulo-SP, entre janeiro de 2002 e dezembro de 2009. As informações clínicas como idade, gênero, diagnóstico da doença hepática, data do transplante, terapia imunossupressora (tipo, dose e duração), tratamento odontológico e a presença de alterações bucais pós-transplante foram coletadas dos prontuários médicos. Análise estatística foi realizada buscando estabelecer informações relevantes quanto aos riscos e possíveis fatores preditivos para o desenvolvimento de manifestações bucais. Resultados. A idade ao transplante hepático variou de 3,5 a 210,7 meses, tendo uma mediana de 15,5 meses. Dos 265 pacientes, 150 pacientes (56,6%) eram do gênero feminino e 165 (62,3%) eram leucodermas. Dentre as doenças de base, a atresia de vias biliares foi a mais frequente, acometendo 170 (64,1%) pacientes. Um total de 73 pacientes foi avaliado pelo Departamento de Estomatologia previamente ao transplante, e destes, 34 (46,6%) apresentaram cárie. Quanto à presença de pigmentação dentária por bilirrubina, 172 pacientes foram avaliados e destes, 100 (58,1%) apresentaram pigmentação. Em relação à presença de hipoplasia do esmalte dentário, a alteração foi observada em 56 (34,4%) de 163 pacientes. Interessantemente, dos 100 pacientes com pigmentação dentária por bilirrubina, 97 apresentavam doenças colestáticas (p<0,001). Quanto aos casos de hipoplasia do esmalte, 52 (92,9%) pertenciam ao grupo de doenças colestáticas (p<0,001). Diversas alterações em mucosa bucal foram encontradas após o transplante, sendo que 135 pacientes apresentaram alguma complicação. Dos 265 pacientes estudados, o principal problema encontrado foi infecção pelo vírus herpes simples, em 48 pacientes, sendo que 66,7% dos casos ocorreram a partir de 12 meses após o transplante. A segunda doença infecciosa mais comum em cavidade oral foi a candidose, observada em 39 pacientes e 61,5% dos casos ocorreram durante o primeiro semestre pós-transplante. Importantes alterações bucais foram encontradas em pacientes em uso de tacrolimus, como a hipertrofia de papilas linguais, ressecamento labial, edema labial, fissuras labiais, fissuras linguais, queilite angular, mucosa com aspecto de pedra de calçamento e língua despapilada, observadas em 45, 39, 39, 38, 27, 11 e 6 pacientes, respectivamente. A hiperplasia gengival medicamentosa foi observada em 13 pacientes, sendo que 8 estavam em uso de ciclosporina e todos os outros usavam além do tacrolimus, drogas bloqueadoras de canais de cálcio. A complicação que ocorreu mais precocemente nos pacientes após o transplante foi a doença linfoproliferativa, em média 5,2 meses após o transplante. Conclusões. O índice de cáries foi elevado refletindo as precárias condições de saúde bucal desses pacientes. A pigmentação por bilirrubina e a hipoplasia do esmalte são alterações dentárias associadas a doenças colestáticas, embora possam ocorrer em pacientes portadores de doenças não colestáticas que apresentem períodos de colestase. As lesões orais infecciosas mais frequentes foram lesões pelo vírus herpes simples e a candidose. A hiperplasia gengival medicamentosa está relacionada ao uso de ciclosporina e de bloqueadores de canais de cálcio, sendo que o tacrolimus não parece induzir o efeito. Alterações bucais como hipertrofia de papilas linguais, fissuras linguais, língua despapilada, ressecamento, edema e fissuras labiais; queilite angular e mucosa oral com aspecto de pedra de calçamento foram encontradas em pacientes em uso de tacrolimus e ocorreram normalmente 2 anos após o transplante. / Introduction. Liver transplantation has become the main therapeutic option for the treatment of various liver diseases. Subsequent to transplantation, it is necessary to administer immunosuppressive treatment to avoid rejection of the graft. A dental evaluation is critical to eliminate or prevent the emergence of infectious foci. Moreover, it is necessary to monitor the side effects in the oral cavity related to the use of immunosuppressive drugs. Objectives. To evaluate the dental conditions prior to liver transplantation and to identify oral abnormalities presented after liver transplantation. Pacients and methods. A retrospective study of 265 pediatric patients who underwent liver transplantation at Hospital A.C. Camargo, São Paulo-SP, between January 2002 and December 2009 was performed. Clinical information such as age, gender, diagnosis of liver disease, date of transplantation, immunosuppressive therapy (type, dose and duration), dental treatment and oral changes after transplantation were collected from medical records. Statistical analysis was performed in order to establish relevant information about the risks and possible predictive factors for the development of oral manifestations. Results. The age at liver transplantation ranged from 3.5 to 210.7 months, with a median of 15.5 months. Of the 265 patients, 150 patients (56.6%) were female and 165 (62.3%) were Caucasian. Among the diseases, biliary atresia was the most frequent, with 170 (64.1%) patients. A total of 73 patients were evaluated by the Department of Stomatology prior to transplantation, and 34 (46.6%) children presented caries. Regarding the presence of tooth pigmentation caused by bilirubin, 172 patients were evaluated and out of these, 100 (58.1%) had pigmentation. Regarding the presence of enamel hypoplasia, the change was observed in 56 (34.4%) of 163 patients. Interestingly, of the 100 patients with bilirubin pigmented teeth, 97 had cholestatic diseases (p<0.001). Of the cases of enamel hypoplasia, 52 (92.9%) belonged to the group of cholestatic diseases (p<0.001). Several changes in the oral mucosa were found after transplantation, whereas 135 patients had some complication. Of the 265 patients studied, the main problem was herpes simplex virus infection, found in 48 patients and 66.7% of cases occurred after 12 months from transplantation. The second most common infectious disease was oral candidiasis, observed in 39 patients and 61.5% of cases occurred during the first six months post-transplant. Important oral abnormalities were found in patients using tacrolimus such as the hypertrophy of the lingual papillae, dry lips, swollen lips, fissured lips, fissured tongue, angular cheilitis, cobblestoning and loss of tongue papillae, observed in 45, 39, 39, 38, 27, 11 and 6 patients respectively. The drug-induced gingival overgrowth was observed in 13 patients, and 8 of them were taking cyclosporine, while all others were using tacrolimus in addition to calcium channel blockers. The post-transplant complication that occurred earlier in patients was lymphoproliferative disease, on average 5.2 months after transplantation. Conclusions. The rate of caries was high, reflecting poor oral health status of these patients. The bilirubin pigmentation of teeth and enamel hypoplasia are abnormalities associated with cholestatic diseases, although they may occur in patients with non-cholestatic diseases that present periods of cholestasis. The most common oral infectious lesions were caused by herpes simplex virus and candidiasis. The drug-induced gingival overgrowth is associated with the use of cyclosporin and calcium channel blockers, while tacrolimus does not appear to induce this effect. Oral alterations such as hypertrophy of the lingual papillae, fissured tongue, loss of tongue papillae, dry, swollen and fissured lips; angular cheilitis and cobblestoning were found in patients using tacrolimus and usually occured after 2 years from transplantation.

As infecções em pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos são importante causa de morbidade, além de serem definidoras da sobrevida desta população. A maioria das infecções que ocorre nos dois primeiros meses pós-transplante é relacionada à assistência à saúde (IRAS). O objetivo deste trabalho é identificar fatores de risco para IRAS por bactérias Gram-negativas (BGN) multi-droga resistentes (MDR) em pacientes submetidos a transplante de fígado (TF), nos dois primeiros meses após o transplante. Os objetivos secundários são: identificar fatores de risco para aquisição por MDR GNB em pacientes submetidos a TF, e determinar o impacto das IRAS por MDR GNB na sobrevida desses pacientes. Foram avaliados os TF consecutivos realizados em pacientes adultos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) no período de novembro de 2009 a novembro de 2011. A vigilância microbiológica foi realizada no dia do TF, e semanalmente até a alta hospitalar ou 60 dias após o transplante. Os sítios de coleta foram swab de orofaringe ou secreção traqueal, swab retal e swab axilar. Foram pesquisadas as seguintes bactérias: A. baumannii. P. aeruginosa e Enterobactérias resistentes a carbapenêmico, e K. pneumoniae e E. coli produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL). Posteriormente, as amostras clínicas foram comparadas com as cepas da mesma espécie isoladas em culturas de vigilância por tipagem molecular. A análise de fatores de risco foi realizada por tipo de infecção e espécie de bactéria. Na análise estatística utilizou-se o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis dicotômicas, e teste de Mann-Whitney para variáveis ordenáveis. A análise multivariada foi realizada por regressão logística. A análise de sobrevida foi realizada por regressão de Cox. O nível de significância de P considerado foi 0,05. Foram realizados, no período, 229 transplantes em 202 pacientes, e analisados 214 transplantes em 195 pacientes. O motivo de indicação do transplante mais frequente foi cirrose pelo vírus C, 33%. Foram identificados no período do estudo 110 pacientes (56,4%) com IRAS pós-TF, e um total de 201 infecções. Em 76,3% dos pacientes com IRAS (84/110) foi isolado MDR GNB em alguma amostra clínica relacionada à infecção. Os dois principais sítios de infecção foram infecção de sitio cirúrgico (32%) e infecção primária de corrente sanguínea (27%). Os dois microrganismos mais frequentemente isolados das IRAS foram A. baumannii e K. pneumoniae, e a proporção de infecções por cepas resistentes a carbapênemico foi, respectivamente, 100% e 48,9%. Os fatores de risco para infecções por MDR GNB pós-TF foram: retransplante precoce, volume de concentrados de hemácias transfundidos no intra-operatório da cirurgia do TF, colonização por MDR GNB no pré-transplante, tempo prolongado de internação em UTI e tempo prolongado de isquemia fria. Cento e cinco pacientes adquiriram algum MDR GNB nos 60 dias pós-TF, e o único fator de risco detectado para aquisição de MDR GMB no pós-TF foi tempo prolongado de sonda vesical de demora. A análise de clonalidade demonstrou que as cepas de MDR identificadas pré-TF eram fortemente relacionadas às cepas isoladas das infecções no pós-TF para A. baumannii e K. pneumoniae resistente a carbapenêmico. As infecções por MDR GNB apresentaram uma tendência a aumentar o risco de óbito nos 60 primeiros dias pós-TF, mas esta / Bacterial infections among patients submitted to liver transplantation (LT) are an important cause of morbidity and have huge impact on patients\' survival. The majority of infections in the first two months after LT are related to healthcare assistance. The aim of this study has been to identify risk factors for healthcare-associated infections (HAI) caused by multidrug-resistant Gram-negative bacteria (MDR GNB) in liver transplant patients in the first two months after LT. The secondary aims have been to identify risk factors for acquisition of MDR BGN among liver transplant patients and analyze the survival rate during the first two months after LT. We analyzed consecutive liver transplantations performed at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) from November 2009 to November 2011. Surveillance cultures were performed on a weekly basis, starting on the day of the LT until the hospital discharge or 60 days after the LT. We collected surveillance cultures through swab from oropharynx (or tracheal secretion), axillary and inguinal rectal sites. We surveyed the following bacteria: carbapenem-resistant A. baumanni, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, ESBL-producing K. pneumoniae, and E. coli. The strains isolated from surveillance culture were compared to strains isolated from clinical cultures through PFGE. The risk factor analysis was performed for each type of MDR bacterium for risk of colonization and infection. The statistical analysis was carried out for dichotomous variables using chi-square tests or Fisher\'s exact tests when appropriate; Mann-Whitney tests were used for continuous variable and step-wise logistic regression was used for multivariate analysis. The survival rate analysis was performed using Cox regression. The significant value of P was 0.05. During the study period, 229 liver transplantations were performed in 202 patients and we analyzed 214 LT performed in 195 patients. The main baseline disease that warranted LT was virus C cirrhosis, 33%. 110 (56.4%) patients developed healthcare-associated infections after the LT and a total of 201 infections were identified; 84 (76.3%) patients had MDR GNB isolated from clinical cultures related to HAI. Surgical wounds (31%) and primary bloodstream (27%) were the most prevalent infection sites. The risk factors for HAI by MDR GNB after the LT were: re-transplantation, volume of blood units transfused during the LT surgery, colonization by MDR GNB before the LT, prolonged time of ICU stay, and prolonged time of cold ischemia. 105 patients acquired MDR GNB during the first 60 days after the LT; the only risk factor identified was the prolonged use of urinary drain. The clonal analysis showed that strains isolated in the period before the LT were closely related to strains isolated from clinical culture after the LT for carbapenem-resistant A. baumannii e K. pneumoniae. The infections by MDR GNB have been shown to increase the risk of death in the first 60 days after LT

INTRODUÇÃO: O transplante de fígado intervivos (TXi) foi desenvolvido no Brasil em 1989. Neste país, beneficia portadores de encefalopatia e ascite, muitas vezes, incapacitados ou limitados profissionalmente. Em alguns casos, estes pacientes são impedidos legalmente de receber enxertos de doadores falecidos por não alcançarem pontuação mínima no escore de gravidade que permita o seu cadastro em fila de transplantes (MELD > 11 exceto São Paulo cujo MELD mínimo aceito para cadastro técnico é > 15). Entretanto, o TXi, raramente, é realizado no Brasil. O transplante de fígado intervivos empregando enxerto de lobo hepático direito entre adultos (TXiLD) é amplamente realizado na Ásia, onde a escassez de enxertos e a cultura religiosa limitam o uso de doador falecido. Particularidades anatômicas permitem diferentes reconstituições venosas durante o implante de enxerto de lobo direito (ExLD) no receptor. As consequências da quantidade e do tipo de veias de drenagem do ExLD são pouco estudadas. No presente trabalho, analisam-se as complicações e sobrevidas de receptores e enxertos relacionadas à reconstituição da drenagem venosa no TXiLD entre adultos. MÉTODO: Foram estudados, retrospectivamente, 140 pacientes adultos, submetidos a TXiLD, no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil, entre janeiro de 2002 e junho de 2006. Estes foram agrupados e analisados em diferentes situações: de acordo com a quantidade de veias do ExLD, utilizadas em sua drenagem. Posteriormente, o menor grupo de pacientes foi excluído e as análises refeitas. Finalmente, os mesmos foram também distribuídos de acordo com o uso da veia hepática média (VHM) do ExLD. Analisou-se: insuficiência renal aguda, uso de hemodiálise, tromboses arterial, portal e das veias de drenagem, disfunção primária do enxerto, rejeição celular aguda (Rca), novo transplante (Rtx), infecções, estenoses e fístulas biliares, dias de internação hospitalar e em UTI, sobrevida dos pacientes e dos enxertos. Foram comparadas as médias e percentuais utilizando Kruskal Wallis e Exato de Fisher. Realizou-se regressão logística para análise multivariada (regressão de Cox), índice de confiança (IC) de 95%, da influência do tipo de reconstituição da drenagem venosa do enxerto no surgimento de complicações no período pós-operatório imediato (POI) e das sobrevidas de pacientes e enxertos. Foi considerado p significativo <=0,05. RESULTADO: Dos 140 pacientes adultos 69,3% são do sexo masculino. A idade e MELD médios foram, respectivamente, 51,9 ± 11 anos e 15,4 ± 5,6. A relação média entre o peso do enxerto e o peso corpóreo dos receptores (Rel pc/pe) foi >1,2%. As distribuições de acordo com a quantidade de veias utilizadas na reconstituição venosa foram: A - uma (40%), veia hepática direita (VHD), B - duas (42,9%), VHD e VHM ou VHD, e veia hepática direita acessória (VHDa) e C - três (17,1%), VHD, VHM e VHDa. De acordo com o uso da VHM: M - uso da VHM (52,9%) e AM - ausência da VHM (47,1%). O grupo B alcançou maior sobrevida em 8 (A=71,4% B=90% C=66,7% p=0,01) e 10 anos (A=48,1% B=85,4% C=56,5% p=0,0001). Após a exclusão do menor grupo (C), o grupo B passou a alcançar menor incidência de infecções (A=47,4% B=27,1% p=0,03) e maiores sobrevidas em 1 ano (A=78,9% B=94,9% p=0,01), 5 anos (A=78,9% B=91,5% p=0,04), 8 anos (A=63,7% B=91,2% p=0,02) e 10 anos (A=47,2% B=86% p=0,001). O emprego da VHM apresentou menos infecções (M=31,1% AM=47% p=0,04) e maior sobrevida em 10 anos (M=85,4% AM=55,2% p=0,001). A análise multivariada mostra que o tempo de internação e uso de crioprecipitados influenciaram significativamente na sobrevida. CONCLUSÃO: Nos receptores estudados, o uso de duas veias do ExLD utilizadas na reconstituição de sua drenagem alcançou maior sobrevida em 8 e 10 anos. Ao avaliar o uso de apenas uma ou duas veias na drenagem do ExLD, o uso de duas veias alcança menor incidência de infecções no POI e maiores sobrevidas em 1, 5, 8 e 10 anos. O uso da VHM do ExLD apresentou menor incidência de complicações infecciosas e maior sobrevida em 10 anos / Introduction: Living donor liver transplantation was developed in Brazil in 1989. In this country it benefits patients with encephalopathy and ascites, who are many times socially and professionally unproductive. Sometimes those patients are legally prevented by the system from receiving grafts of deceased donors for those that don\'t have a minimal score of gravity to permit their enrolment in transplant waiting list (MELD >= 11 except in the state of São Paulo which is >= 15). Despite this advantage, the procedure is rarely carried out in Brazil. The living donor liver transplantation using graft of the right hepatic lobe between adults (LDTRG) is widely carried out in Asia, where the shortage of grafts and the religious culture limit the use of deceased donors. Owing to differences in the anatomical distribution and number of hepatic veins, venous reconstructions differ in patients receiving right lobe grafts (RLG), and the consequences are unknown. Herein we examined the postoperative complication and survival rates of graft recipients according to the number and type of hepatic veins used in venous restoration during LDTRG. Method: Adult patients (n = 140, 69.3% men) who underwent LDTRG at the Albert Einstein Israeli hospital in São Paulo, Brazil between January 2002 and June 2006 were studied retrospectively. Who were grouped according to the number of vein(s) of right lobe graft (RLG) used in drainage, and, subsequently, distributed according to the use of the middle hepatic vein (MHV) of the RLG. The mean patient age and model for end-stage liver disease score were 51.9 ± 11 years and 15.4 ± 5.6, respectively. The graft weight was > 1.2% of the recipient\'s body weight. Results: Group B had the best survival rate at 8 (90% versus 71.4% in group A and 66.7% in group C, p = 0.01) and 10 (85.4% versus 48.1% in group B and 56.5% in group C, p = 0.0001) years. After excluding the minor group (group C), group B had a lower infection incidence rate than did group A (27.1% versus 47.4%, p = 0.03) and a better surveillance rate at 1 (94.9% versus 78.9%, p = 0.01), 5 (91.5% versus 78.9%, p = 0,04), 8 (91.2% versus 63.7%, p = 0,02), and 10 (86% versus 47.2%, p = 0.001) years. Infection incidence rates were lower when the MHV was used than when it was not (31.1% versus 47%, p = 0.04) and surveillance rates at 10 years were higher (85.4% versus 55.2%, p = 0.001). Multivariate analysis demonstrated that days of hospitalization and cryoprecipitate use correlated significantly with surveillance rate. Conclusion: Survival rates were best and complications were fewer when two RLG`s veins including the RVH were used in the venous restoration of LDTRG recipients. After excluding the minor group, the use of two RLG`s veins in drainage restoration achieved less infectious complications during IPP and a greater survival rates between recipients in 1, 5, 8 and 10 years. The use of RLG\'s MHV demonstrates less infectious complications during IPP and a greater survival rates in 10 years between those patients

INTRODUÇÃO: Doença hepática avançada causada pelo vírus da hepatite C (VHC) é a principal causa de indicação de transplante de fígado. No entanto, mais da metade dos casos apresenta recidiva histológica em até um ano. A biópsia hepática tem importante papel no diagnóstico da recidiva e na orientação do manejo, porém o diagnóstico diferencial com rejeição pode ser difícil. O marcador tecidual C4d e a PCR quantitativa para o VHC têm sido propostos como métodos auxiliares nessa diferenciação diagnóstica. OBJETIVOS: O objetivo primário foi avaliar o papel da deposição de C4d e da PCR quantitativa de VHC tecidual no diagnóstico diferencial entre rejeição aguda e recidiva de hepatite C em pacientes transplantados de fígado. Os objetivos secundários foram: avaliar a associação de deposição de C4d com as características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e histológicas de rejeição aguda e hepatite crônica; e avaliar a associação da PCR quantitativa de VHC tecidual com as características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e histológicas de hepatite crônica. MÉTODO: Estudo diagnóstico retrospectivo com amostras de biópsia hepática. Os casos foram selecionados de acordo com o diagnóstico histológico, e divididos em quatro grupos: rejeição em pacientes transplantados por VHC (grupo I), recidiva do VHC pós-transplante (grupo II), rejeição em pacientes transplantados sem VHC (grupo III), e hepatite crônica em pacientes não-transplantados (grupo IV). Foi realizada revisão de prontuários e do sistema informatizado laboratorial para obtenção de dados demográficos, clínicos e laboratoriais. As amostras de biópsia hepática foram submetidas a imunohistoquímica para detecção de C4d (com graduação quantitativa dos compartimentos portal, sinusoidal e centrolobular) e quantificação de RNA do VHC. Os seguintes desfechos foram comparados entre os grupos: quantificação de C4d no tecido hepático e quantificação de RNA de VHC no tecido hepático. RESULTADOS: Foram incluídos 28 casos no grupo I, 25 casos no grupo II, 20 casos no grupo III, e 25 casos no grupo IV. O principal compartimento de deposição foi o portal, com intensa deposição no grupo de hepatite crônica não-transplantado (grupo IV), maior em relação aos demais grupos (p=0,002). O C4d portal teve intensa correlação com o grau de inflamação periportal. Não houve diferença estatística na quantificação de C4d entre os grupos de rejeição e recidiva em pacientes com hepatite C. A quantificação de RNA de VHC tecidual foi maior nas amostras de recidiva de VHC em relação ao grupo de rejeição em VHC (p<0,001), e houve correlação significativa com a PCR quantitativa de VHC sérica e com o tempo de transplante. A área abaixo da curva ROC da quantificação tecidual de RNA do VHC foi de 0,818 (IC95% 0,695-0,942), e com um ponto de corte de 58,15 UI/ml, a sensibilidade para o diagnóstico de recidiva de VHC foi de 70%, a especificidade de 89%, e os valores preditivos positivo e negativo foram 84% e 78%, respectivamente. CONCLUSÕES: Não houve diferença na quantificação de C4d entre os grupos de rejeição em paciente transplantado por VHC e recidiva de VHC, porém houve maior quantificação de C4d portal no grupo de hepatite C crônica não-transplantado comparando-se com os demais grupos. Houve correlação entre a quantificação de C4d portal e o grau de inflamação periportal na hepatite crônica. A quantificação de PCR de VHC foi maior no grupo de recidiva de VHC comparado ao grupo de rejeição em paciente com VHC, sendo esse teste um potencial diferenciador de rejeição aguda e recidiva da hepatite / BACKGROUND: Advanced liver disease caused by hepatitis C virus (HCV) is the leading indication for liver transplantation worldwide. More than half of patients present disease recurrence up to one year after transplantation. Liver biopsy plays an essential role in disease recurrence diagnosis and consequently in its treatment, and differential diagnosis regarding acute rejection may sometimes be difficult. Tissue marker C4d and quantification of tissue HCV RNA have been proposed as auxiliary methods in this differential diagnosis. OBJECTIVES: Main objective was to evaluate the role of C4d deposition and tissue quantification of HCV RNA in the differential diagnosis between acute rejection and viral recurrence in liver transplant recipients. Secondary objectives were: to evaluate the association between C4d deposition and epidemiological, clinical, laboratorial, and histological features of acute rejection and chronic hepatitis; and to evaluate the association between tissue quantification of HCV RNA and epidemiological, clinical, laboratorial and histological features of chronic hepatitis. METHODS: A retrospective diagnostic study was performed with liver biopsy samples. Specimens were selected based on histological diagnosis, and divided into four groups: acute rejection in patients transplanted for HCV (group I), HCV recurrence without rejection (group II), acute rejection in patients transplanted for conditions other than HCV (group III), and non-transplanted chronic HCV (group IV). Patients charts were reviewed and laboratorial data were collected in order to obtain demographic, clinical and laboratorial data. Samples were stained for C4d with quantitative grading of compartments (portal area, hepatic sinusoids and centrilobular) and were submitted to HCV RNA quantification. The following outcomes were compared among groups: C4d quantitative tissue staining and tissue HCV RNA quantification. RESULTS: Twenty-eight cases were included in group I, 25 cases in group II, 20 cases in group III, and 25 cases in group IV. The main compartment of deposition was portal, with intense staining in group IV, with statistical difference compared to all other groups (p=0,002). Portal C4d presented intense correlation with periportal inflammation. There was no statistical difference in C4d quantification between rejection and recurrence groups among patients transplanted for HCV. Tissue HCV RNA quantification was higher in hepatitis C recurrence samples compared to acute rejection samples (p<0,001), and there was significant correlation with serum HCV RNA quantification and with time of biopsy after transplantation. Area under ROC curve was 0,818 for tissue HCV RNA quantification, and with a cutpoint of 58,15 IU/ml, the test presented sensitivity of 70% for the diagnosis of disease recurrence, specificity of 89%, and positive and negative predictive values of 84% and 78%, respectively. CONCLUSIONS: Although there was no difference in C4d quantification between acute rejection and viral recurrence groups in patients transplanted for HCV, there was intense portal C4d deposition in non-transplanted chronic hepatitis C cases. Correlation was found between portal C4d and periportal inflammation grading. Tissue HCV RNA quantification was statistically higher in disease recurrence group compared to acute rejection, and this test is a potential diagnostic test for this differential diagnosis

Seit der Einführung der University of Wisconsin (UW)-Lösung ist für die humane Lebertransplantation eine sichere Kaltkonservierung von 24 Stunden möglich. Ungeachtet dieser Verbesserung kann es postoperativ weiterhin zu schweren Leberfunktionsstörungen bis hin zum Transplantatversagen kommen. Die Leberfunktionsstörungen stehen in engem Zusammenhang mit der Qualität und der Dauer der Organkonservierung. Eine verbesserte Organkonservierung sollte deshalb eine höhere Funktionsrate nach Implantation und eine Verlängerung der sicheren Konservierungsdauer ermöglichen. Mit der Untersuchung sollte die Frage beantwortet werden, ob eine kontinuierliche Perfusion von Schweinelebern mit der UW-Lösung anstelle einer Standardkaltlagerung in UW-Lösung einen geringeren Konservierungsschaden nach sich zieht. Weiterhin sollte mit dem Ziel der Etablierung eines in-vitro-Modells geklärt werden, ob mit dem modifizierten Modell der extrakorporalen Perfusion nach P. Neuhaus neue Konservierungslösungen unter Einsparung von Versuchstieren getestet werden können. Vor diesem Hintergrund wurde in zwei weiteren Versuchsgruppen die kontinuierliche Kaltperfusion mit der Freie Universität (FU)- bzw. der HTK-Lösung durchgeführt. Der Konservierungsschaden der Leber wurde während der sich an die Kaltkonservierung anschließenden Warmperfusion mit Schweineblut in-vitro quantifiziert. Die Unterschiede zwischen der kontinuierlichen Perfusion und der Kaltlagerung waren signifikant, wobei eine geringere Serumkonzentration der Transaminasen in der UW-Gruppe mit einer höheren Gallesekretion, einem geringeren arteriellen Widerstand und einer geringeren Zunahme des Lebergewichts einherging. Die Ergebnisse der FU-Gruppe lassen im Vergleich mit der kontinuierlichen Perfusion mit UW-Lösung eine ähnliche Konservierungsgüte annehmen, während der Konservierungsschaden in der HTK-Gruppe signifikant stärker ausgeprägt war. Zusammenfassend erwies sich die kontinuierliche Kaltperfusion mit der UW-Lösung als das besser geeignete Konservierungsverfahren, nahelegend, daß ein Einsatz eine sinnvolle Alternative zur Standardkaltlagerung sein könnte. Langjährige Erfahrungen mit der kontinuierlichen Perfusion bei der Nierentransplantation beim Menschen zeigen, daß im klinischen Alltag eine kontinuierliche Organperfusion technisch möglich ist. / COMPARISON OF DIFFERENT PRESERVATION SOLUTIONS FOR LONG-TERM CONTINUOUS PERFUSION OF THE LIVER The introduction of the University of Wisconsin (UW) solution for liver preservation in 1988 allowed for the first time the extension of the safe cold storage time up to 24 hours. Nevertheless, severe organ dysfunction of the liver may still occur postoperatively, depending on the quality and the duration of organ preservation. Therefore, improved organ preservation should make possible a higher rate of immediate organ function after transplantation and the extension of the safe cold storage time avoiding any wastage of organs due to liver dysfunction. Our study aimed to investigate whether continuous perfusion of pig livers in comparison to simple cold storage with the UW solution results in improved preservation. Furthermore, we examined if our extracorporal perfusion system, modified by P. Neuhaus, would be suitable to test new preservation solutions before clinical use allowing the establishment of a new in-vitro model. Thus, livers were perfused continuously using the Free University (FU) solution and the Histidine Tryptophan Ketoglutarate (HTK) solution respectively and preservation was compared to the UW solution. The preservation injury was measured in-vitro during a subsequent warm perfusion of the organ with pig blood. Differences between continuous perfusion and simple cold storage were significant. Lower concentrations of the transaminases in the UW group were associated with a higher bile secretion, a lower arterial pressure and a lower increase of the liver weight. Results obtained for the FU group suggest a comparable quality of preservation compared to livers continuously perfused with UW solution, whereas the extent of the preservation injury was significantly higher in the HTK group. In conclusion, in our experimental design continuous perfusion with UW solution seems to be a better method for organ preservation suggesting that the clinical use of this technique may be beneficial. Large experience with continuous perfusion for human renal procurement has proven its technical feasibility.

Von 1988-1998 wurden am Virchow-Klinikum, Medizinische Fakultät Charité der Humboldt-Universität zu Berlin 1000 orthotope Lebertransplantationen an 911 Patienten vorgenommen. Darunter befanden sich 167 Patienten mit der LTX-Indikation ALD. Im Kapitel "Rückfall zum Alkoholabusus und postoperative Compliance" wurden 117 Patienten mit der LTX-Indikation, bzw. Zusatzdiagnose ALD (700 Transplantationen an 645 Patienten von 1988-1995) berücksichtigt. Hinsichtlich der Inzidenz der vorgenommenen Retransplantationen unterschieden sich die Patienten mit ALD nicht signifikant von den Patienten mit anderen Indikationen. Von 167 ALD-Patienten verstarben n=15 (9,0%). Das 1-Jahres-Überleben der ALD-Patienten lag bei 96,8%, das 5-Jahres-Überleben bei 85,9% und das 9-Jahres-Überleben bei 83,3%. Die Patienten mit ALD unterschieden sich hinsichtlich des Patienten- und Transplantatüberlebens nicht signifikant von den Patienten mit anderen LTX-Indikationen. Die ALD-Patienten unterschieden sich weder in bezug auf die Inzidenz steroidsensibler noch steroidresistenter akuter Rejektionen signifikant von den anderen Patienten. Im Vergleich von Cyclosporin A mit FK506 als primäre Immunsuppression, sowohl bei ALD-, als auch bei Patienten mit anderen LTX-Indikationen lag die Inzidenz akuter Rejektionen in der Cyclosporin A-Gruppe nicht signifikant höher als in der FK506-Gruppe. Die Inzidenz steroid-resistenter Abstoßungen dagegen war bei den Cyclosporin A-Patienten signifikant höher als bei den FK506-Patienten. Keine signifikanten Unterschiede zwischen ALD-Patienten und Patienten mit anderen Indikationen gab es in bezug auf die chronischen Rejektionen. Ebenfalls nicht signifikant waren bei den ALD-Patienten die Unterschiede in der Inzidenz chronischer Rejektionen zwischen den beiden Immunsuppressions-Gruppen Cyclosporin A und FK506. Von 117 Patienten mit der LTX-Indikation, bzw. der Zusatzdiagnose ALD erlitten n=27 (23,0%) mindestens 1 mal einen postoperativen Alkoholabusus, der in 19 Fällen (16,2%) schwerwiegend war. Die postoperative Compliance gestaltete sich bei 84 Patienten gut, bei 28 Patienten mäßig und bei 5 Patienten schlecht. Patienten, die einen schweren postoperativen Alkoholabusus erlitten und eine nur mäßige oder schlechte Compliance hatten wiesen eine hochsignifikant kürzere präoperative Abstinenzzeit vor als Patienten ohne Alkoholabusus, bzw. mit einer guten Compliance. Besonderes auffällig war die hochsignifikant höhere Inzidenz des postoperativen Abusus und einer nur mäßigen oder schlechten Compliance bei Patienten mit einer weniger als ½ Jahr betragenden präoperativen Abstinenzzeit. In den Patientengruppen mit schwerem präoperativen Alkoholabusus und mit einem weiteren Substanzmißbrauch in der Vorgeschichte kam es zu signifikant höheren Inzidenzen eines schweren postoperativen Abusus als bei den jeweiligen Vergleichsgruppen. Bezüglich der soziodemographischen Faktoren ergaben sich bei Frauen signifikant höhere Inzidenzen eines Alkoholabusus und einer mäßigen, bzw. schlechten Compliance als bei männlichen Patienten. Die Patienten mit postoperativem Abusus waren signifikant jünger als die Vergleichsgruppe der Patienten ohne Abusus. Bezüglich der postoperativen Compliance gab es keine signifikanten Altersunterschiede. Weder beim Alkoholabusus, noch bei der Compliance ließen sich signifikante Unterschiede bezogen auf berufliche Position, bzw. Bildungsniveau der Patienten finden. Im Hinblick auf die im Rahmen der Evaluationsuntersuchungen erhobenen psychosozialen Faktoren erlitten Patienten mit einer als eher labil eingeschätzten Persönlichkeitsstruktur signifikant häufiger einen postoperativen Abusus und hatten signifikant häufiger eine nur mäßige Compliance als Patienten mit eher stabiler Persönlichkeit. Die Unterschiede bei Patienten mit als gut, bzw. schlecht bewertetem sozialem Umfeld waren nicht signifikant. Patienten, deren postoperative Compliance präoperativ als mäßig oder fraglich eingeschätzt wurde, erlitten postoperativ signifikant häufiger einen schweren Alkoholabusus als Patienten mit einer guten Compliance-Prognose. Ebenfalls signifikant häufiger erlitten Patienten mit als mäßig oder fraglich eingeschätzter Rückfallgefahr einen postoperativen Alkoholabusus als Patienten mit als gering eingestuftem Rückfallrisiko. Patienten mit als mäßig oder fraglich eingeschätzter Compliance und mit als mäßig oder fraglich eingeschätztem Rückfallrisiko wiesen nicht signifikant häufiger eine nur mäßige oder schlechte Compliance vor als Patienten deren Compliance-Prognose als gut und deren Rückfallrisiko als gering eingestuft wurde. / From 1988 to 1998 at the Virchow-Clinic, Medical Faculty Charité of the Humboldt University of Berlin 1000 orthotopic liver transplantations were performed in 911 patients Out of these patients there were 167 patients with the LTX-indication ALD. In the chapter "Relapse to alcohol abuse and postoperative compliance" 117 patients with the LTX-indication or additive diagnosis ALD were regarded. The incidence of performed retransplantations was not significantly different from patients with other indications. Out of 167 ALD-Patients n=15 (9,0%) died. The 1-year-survival of the ALD-patients was 96,8%, the 5-year-survival 85,9% and the 9-year-survival 83,3%. Patient and graft survival compared well with other indications. There were no significant differences in the incidence of acute steroid-sensible nor steroid-resistant rejections between Patients with ALD and other indications. In all patients the incidence of acute rejetions in the Cyclosporine A treated patients did not differ significantly from the FK506 treated patients. Acute steroid-resistant rejection was observed significantly less frequently in the FK506 treatment group than in the Cyclosporine A treatment group. Chronic rejections occurred in similar frequency as observed in patients transplanted for other indications. Neither there were significant differences in the incidence of chronic rejections in the both immunosuppressant groups of ALD-patients. Of 117 Patients with the LTX-indication or additive diagnosis ALD alcohol relapse for at least one time occurred in 27 patients (23%). Relapse was serious in 19 cases (16,2%). Postoperative compliance was good in 84 patients, moderate in 28 patients and poor in 5 patients. Patients who developed an alcohol relapse or who had a moderate or poor compliance showed a high-significant shorter duration of abstinence prior to transplantation than patients who developed no relapse or who had a good compliance. There was a remarkable high-significant increase of alcohol relapse or moderate or poor compliance in patients with an abstinence duration shorter than 1/2 year. Patients with a serious alcohol abuse or an additive drug abuse in history showed a significantly increased incidence of postoperative alcohol relapse. Women showed a significantly higher incidence of relapse or poor or moderate postoperative compliance than male recipients. Patients who developed a postoperative relapse were significantly younger than patients without relapse. Age failed to correlate with postoperative compliance. Education level and professional position showed no significant correlation with relapse and compliance. Recurrence of alcohol disease and moderate compliance were observed significantly increased in Patients with a poor psychological personal stability compared with patients with a good personal stability. Social environment failed to correlate with relapse or postoperative compliance. Patients whose postoperative compliance was preoperative assessed as moderate or questionable developed a significantly increased rate of serious alcohol relapse compared with patients whose compliance was assessed as good. Patients whose risk of alcohol relapse was assessed as moderate or questionable showed a significantly higher incidence of postoperative relapse. Preoperatve assessment of compliance or relapse failed to correlate with postoperative compliance.