Desde la década de los 90 hasta el año 2008, España ha experimentado una oleada de inmigración sin precedentes. Es en esta fase cuando se inició el profundo cambio en su estructura poblacional, social y cultural, incrementándose incesantemente la cifra de inmigrantes que elegían España como país de residencia. Tal ha sido el impacto migratorio, que en tan solo una década España se ha transformado en uno de los principales receptores del mayor flujo de inmigración experimentado hasta la fecha, convirtiéndose en uno de los países con mayor proporción de inmigrantes del mundo. En el contexto migratorio, la mortalidad constituye uno de los factores determinantes que modifican la estructura poblacional, por tal motivo el objetivo planteado en esta tesis doctoral ha sido el analizar las tendencias de mortalidad en la población inmigrante y comparar los riesgos de mortalidad con el de la población nativa en España entre 1999 y 2008. Las razones para escoger esta secuencia temporal han sido varias, por un lado la implantación en España de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 1999, coincidiendo con lo que ha venido a llamarse la tercera etapa de inmigración o la década prodigiosa de la inmigración (de 2000 a 2008), es decir, la gran oleada de inmigración a España; y por el otro, el estallido de la crisis económica en 2008, la cual esboza a grandes rasgos, el final de España como un destino atractivo de inmigración, permitiendo el inicio de nuevas tendencias en salud y mortalidad. Entre 1999 y 2008, la población inmigrante registró un incremento del 380,1%, es decir, pasó a constituir del 3,1% al 13,1% de la población residente en España, presentando un mayor descenso relativo de las tasas de mortalidad que los nativos en ambos sexos (descenso en inmigrantes: hombres 45,0% y mujeres 30,6%; descenso en nativos: hombres 18,4% y mujeres 16,4%). Desde el inicio del periodo de análisis, la población inmigrante comenzó con menores riesgos de mortalidad y mostró mayor magnitud en la reducción del riesgo de mortalidad a través del tiempo que las experimentadas por los nativos, como en el caso de los inmigrantes procedentes de Europa del Norte y Europa Occidental (ambos sexos) y en el colectivo de hombres de América Latina y el Caribe, entre los más destacados. Al analizar las tendencias de la mortalidad proporcional en los XXI grandes grupos de causas, se ha observado que en el colectivo de hombres inmigrantes, las cinco principales causas de mortalidad permanecieron invariables a través del período estudiado (enfermedades del sistema circulatorio, neoplasias, causas externas de morbilidad y mortalidad, enfermedades del sistema respiratorio y enfermedades del aparato digestivo), y en cuanto a su magnitud, destaca la reducción significativa de la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio (8,9%). En los hombres nativos, el patrón fue prácticamente similar, intercambiándose solamente las dos principales causas de muerte. En los colectivos de mujeres inmigrantes y nativas, coincidieron las cinco principales causas de mortalidad, las cuales permanecieron invariables a través del período estudiado (enfermedades del sistema circulatorio, neoplasias, enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades del aparato digestivo y enfermedades del sistema nervioso). El análisis de las tasas estandarizadas de mortalidad por Comunidades Autónomas, solo evidenció comportamientos diferentes según período de estudio (entre 1999-2002 y 2006-2008), sexo y comunidad. En el colectivo de hombres inmigrantes, se apreciaron descensos significativos en 13 de las 19 CCAA (mayores reducciones en Canarias, Murcia, Cantabria y Cataluña); mientras que en el colectivo de mujeres inmigrantes solo se observaron descensos significativos en 7 CCAA (mayores reducciones en Canarias, Andalucía, Madrid y Cataluña). Del estudio realizado se desprenden interesantes propuestas, entre ellas, la actualización de los registros poblacionales y de mortalidad, incorporando variables que permitan recoger información referente a la duración de la estancia del colectivo de inmigrantes, así como variables socio-económicas que mejores la monitorización de los indicadores de salud de la población inmigrante. Tras los cambios demográficos y económicos ocurridos en España, es necesario que los sistemas de información sean culturalmente sensibles, especialmente con la población más vulnerable (minorías étnicas e inmigrantes).

La salud de la población viene influenciada por varios factores como son el estilo de vida, los vínculos sociales, la herencia genética, la educación, el nivel de renta, el clima, las infraestructuras entre otros, y el sistema sanitario. La efectividad de los servicios y programas sanitarios, así como la calidad asistencial, son factores clave en el estado de salud de la población. Se hace, por tanto, imprescindible la evaluación de estos factores para la mejora continua del sistema y la optimización de los recursos disponibles. Así, el uso de la mortalidad evitable como indicador de la calidad de los servicios sanitarios viene produciéndose desde los años 70, pudiendo ser clasificada en mortalidad prevenible, relativa a aquellas causas de muerte que pueden ser relacionadas con políticas y programas de salud, y mortalidad tratable, debida a causas asociadas directamente a la asistencia y prestación de cuidados sanitarios. En el entorno urbano, el conocimiento de los patrones de distribución espacial de la mortalidad evitable y en particular de la mortalidad prevenible, es de gran utilidad para poder diseñar y aplicar programas y políticas eficientes de salud pública que permitan mejorar la salud de la población y reducir sus posibles desigualdades en salud, al poder dirigir estas actuaciones hacia donde resulten más necesarias y prioritarias. Entre los métodos utilizados para el estudio de los patrones espaciales se encuentran los métodos de procesos puntuales. Esta herramienta ha sido muy poco utilizada para describir los patrones de mortalidad en áreas urbanas, siendo una de sus principales características la de permitir analizar la distribución espacial sin que sea necesario tener en cuenta fronteras administrativas (secciones censales, barrios, distritos,…), o pudiendo ser utilizados con pocos datos, superando así las diversas limitaciones que puedan tener los métodos para datos agregados. En este marco, el objetivo de este trabajo ha sido describir los patrones de mortalidad prevenible en el área metropolitana de Alicante en los periodos 2004-2007 (periodo pre-crisis económica) y 2008-2011 (periodo de crisis económica) mediante la metodología de procesos puntuales. Para ello se ha realizado un estudio epidemiológico de casos y controles, siendo los casos sujetos fallecidos residentes en el área y periodo de estudio, por Tumor de Pulmón, SIDA/VIH, Cirrosis, Accidentes de vehículos a motor, Suicidios y Homicidios, tomando como factor de exposición la localización espacial del domicilio de residencia. Los controles, que representan a la población a riesgo, fueron sujetos vivos residentes en el área y periodo de estudio, apareados por grupos quinquenales de edad con los controles, y separados por sexo. Se analizaron todas las causas prevenibles en conjunto y por separado. Como resultados destacables podemos mencionar, entre otros, que se ha producido un descenso en la mortalidad por causas prevenibles del periodo 2004-2007 al periodo 2008-2011 en ambos sexos, pero más acusado en hombres, apareciendo un aumento significativo de la edad media de fallecimiento en hombres. Por causas específicas, los descensos de mortalidad se producen en mayor medida por Accidentes de Vehículos a Motor para ambos sexos, y por Sida/VIH en hombres. Se ha detectado una agregación espacial significativa de casos superior a la de la población a riesgo en todas las causas, periodos y sexos. Se ha detectado áreas de alto riesgo significativo de muerte por causas prevenibles localizadas en la Zona Norte de la ciudad, que coincide con las áreas más deprimidas socioeconómicamente de la ciudad, tanto para hombres como para mujeres y en los dos periodos de estudio. Por causas específicas, en hombres se detectan áreas de alto riesgo en muertes por Tumor de Pulmón, SIDA/VIH, Cirrosis y Suicidios en la Zona Norte de la ciudad, para algún periodo. En mujeres, la localización del riesgo está más dispersa que en hombres, pero se presenta en la Zona Norte en muertes por Tumor de Pulmón y Sida/VIH. Por Cirrosis y Suicidios aparecen zonas de riesgo cerca del centro de la ciudad y el puerto. Aunque no hubo cambios significativos de las superficies de riesgo entre los dos periodos analizados, sí ha habido cambios espaciales en las áreas de mayor riesgo significativo, sobre todo en Cirrosis y Homicidios que desaparece para el segundo periodo, y Suicidios en hombres que se desplaza de la zona centro a la zona norte. Las principales conclusiones de este trabajo son las siguientes: La aplicación de procesos puntuales al análisis de la mortalidad evitable-prevenible es un complemento válido a los métodos con datos agregados, para el análisis de la morbi-mortalidad en áreas urbanas. Se ha producido un descenso en la mortalidad por causas prevenibles del primer al segundo periodo en ambos sexos, pero más acusado en hombres, apareciendo un aumento significativo de la edad media de fallecimiento en hombres. Por causas específicas, los descensos de mortalidad se han producido en mayor medida por Accidentes de Vehículos a Motor para ambos sexos, y por Sida/VIH en hombres. Las áreas de alto riesgo de muerte por causas prevenibles se localizan en la Zona Norte de la ciudad, tanto para hombres como para mujeres y en los dos periodos de estudio. Por causas específicas, en hombres hay mayor riesgo de muertes por Tumor de Pulmón, Sida/VIH, Cirrosis y Suicidios en la Zona Norte de la ciudad, para algún periodo. En mujeres, se presenta en la Zona Norte en muertes por Tumor de Pulmón y Sida/VIH. Por Cirrosis y Suicidios aparecen zonas de riesgo cerca del centro de la ciudad y el puerto. Se ha producido un desplazamiento, en el segundo periodo, de las áreas de riesgo del Centro a la Zona Norte en hombres por Suicidio, y desapareciendo en mujeres por Sida, y en ambos sexos por Cirrosis y Homicidios. Este trabajo pone de manifiesto que es necesario impulsar y actualizar planes de prevención y mejora de estos barrios, como el Plan Integral para la Zona Norte de Alicante iniciado por el Ayuntamiento en 2009, para poder diluir estas concentraciones de alto riesgo en estas zonas, y mejorar la calidad de vida y de salud de la población de Alicante.

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Señala que las alteraciones del metabolismo óseo-mineral son complicaciones comunes en la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y es una causa importante de morbimortalidad, asociándose al aumento de riesgo de la presentación de Calcificación Vascular (CV). La CV está asociada con incremento del riesgo de mortalidad tanto en pacientes con ERC como en la población general. En esta patología, factores tales como las concentraciones elevadas de Fósforo y Calcio, las concentraciones bajas de Fetuína-A, de la Proteína Gla de la Matriz y entre otros más, se han asociado con la presencia de CV. La radiología simple, ecografía y ecocardiografía son métodos diagnóstico asequibles para la detección sistemática de CV. El índice de Kauppila, es un índice basado en la puntuación de la calcificación de la aorta abdominal obtenida mediante radiografía simple de abdomen en proyección lateral que mostró una buena asociación con la calcificación coronaria evaluada por Tomografía Computarizada con Haz de Electrones (TCHE), siendo un método de mayor sencillez y que permite al nefrólogo interpretar los resultados fácilmente sin la intervención de un radiólogo. Es un estudio tipo retrospectivo, observacional, descriptivo, transversal. Se tomó una muestra probabilística de 195 pacientes de los 1162 pacientes diagnosticados de ERC en hemodiálisis atendidos en el Hospital Alberto Sabogal, desde 01 de julio del 2011 hasta 30 de junio del 2012. Los pacientes fueron incluidos según los siguientes criterios: edad entre 18 y 80 años de edad; diagnóstico de erc-5; tratamiento de hemodiálisis por más de tres meses; atención por consultorio externo de Nefrología del Hospital Alberto Sabogal desde 01 de julio del 2011 hasta 30 de junio del 2012; controles de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina total, albúmina, PTHi séricos y una placa radiográfica de abdomen simple en proyección lateral. Toda la información se procesó en una base de datos en Microsoft Excel y se analizará con el programa estadístico SPSS v 20.0. La frecuencia de calcificaciones aorticas es de 48%. De estos pacientes el 49 % tienen como etiología de enfermedad renal a la nefropatía diabética y el 31 % por nefroangioesclerosis. Los resultados obtenidos con el Indice de Kauppila, se observó que 59 pacientes tiene dicho índice mayor a 7. El 64% de los pacientes con ERC en tratamiento hemodiálisis del Hospital Sabogal cursan con Hiperfosfatemia, el 60% presentan hipercalcemia, el 22% presentan hipocalcemia, el 66% presentan el producto calcio fósforo elevado, el 58% presentan fosfatasa alcalina elevada el hiperparatiroidismo secundario se presentó en el 78% de todos estos pacientes. Concluye que el estudio radiográfico de aorta abdominal es un examen de bajo costo y asequible para ser solicitado regularmente en los pacientes con ERC. El índice de Kauppila sirve para determinar la severidad de las calcificaciones de Aorta Abdominal y aproxima muy bien al hallazgo de calcificaciones en las arterias coronarias. Las alteraciones óseo minerales propias de la ERC son frecuentes. / Trabajo académico

Introducción: El traumatismo craneoencefálico es uno de los problemas sanitarios, sociales y económicos con mayor tasa de mortalidad en el mundo. Se considera grave cuando el paciente presenta una puntuación de la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8. Objetivo: Conocer los factores asociados a la mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Metodología: El presente estudio es retrospectivo, descriptivo y transversal. Incluye 136 pacientes atendidos en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2007 al 2011. Resultados: La frecuencia promedio fue de 27.2 casos de traumatismo craneoencefálico grave por año. El sexo masculino representó el 77.2% mientras que el sexo femenino sólo el 22.8%. La tasa de mortalidad fue 28.7%. Las características clínicas que se asocian significativamente a la mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave son: Edad mayor de 70 años, bradicardia, bradipnea, puntuación inicial de Glasgow entre 3-6, evolución desfavorable del Glasgow, midriasis pupilar, presencia de herida en cuero cabelludo, perdida de la conciencia mayor de 15 minutos, traumatismo torácico asociado, insuficiencia respiratoria, neumonía por aspiración, fiebre de origen central e hipertensión sostenida, los hallazgos de laboratorio y tomográficosque se asocian significativamente a la mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave son: hiperglicemia, creatinina sérica elevada, hemorragia subduraly contusión cerebral (p<0.05). Conclusión: La frecuencia encontrada fueen promedio de 27.2 casos de traumatismo craneoencefálico grave por año y la tasa de mortalidad del 28.7 %. Los factores asociados que incrementan la mortalidad de los pacientes con TEC grave son: evolución desfavorable del Glasgow (OR=21.11), Glasgow inicial menor igual a 6 (OR=14.06), insuficiencia respiratoria (OR=11.02), traumatismo torácico (OR=10.97), edad mayor de 70 años (OR=10.97), perdida de la conciencia mayor de 15 minutos (OR=8.21), midriasis pupilar (OR=6.23), bradicardia (OR=5.7), hemorragia subdural (OR=4.55) e hiperglicemia (OR=3.6) entre los más significativos.

A pesar de la experiencia acumulada, la mortalidad postoperatoria temprana del trasplante pulmonar continua siendo elevada. Los factores asociados a este evento permanecen siendo controvertidos. Objetivo: Revisar la serie de trasplantes pulmonares realizados en el Hospital Vall d' Hebron para establecer la supervivencia acumulada e identificar los factores asociados con riesgo de mortalidad postoperatoria precoz. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 208 pacientes adultos sometidos a trasplante pulmonar durante el período comprendido desde enero de1997 hasta diciembre de 2004. El análisis estadístico se realizó con el paquete informático SPSS, versión 13.0. Para el análisis de la supervivencia se usó el método de Kapplan-Meier. Se realizó un análisis bivariante de variables del receptor (sexo, IMC, diagnóstico), del donante (sexo, días de intubación orotraqueal, oximetría arterial, hábito tabáquico, traumatismo torácico, radiografía de tórax, secreciones pulmonares, calidad del injerto, solución de perfusión) y del acto quirúrgico (tipo de trasplante y realización de circulación extracorpórea) para identificar su asociación con la mortalidad a los 30 y 90 días del postoperatorio. Las variables que presentaron significación estadística se sometieron a un análisis multivariante, mediante modelo de regresión logística para calcular Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Resultados: El diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar tuvo mayor mortalidad que el resto de los diagnósticos aunque sin significación estadística. La calidad subóptima del injerto fue la única variable del donante que en el análisis multivariante se asoció a mayor mortalidad a los 30 días OR=2.8 (IC 95%:1.3-6.1). El trasplante unipulmonar se asoció a mayor mortalidad a los 90 días OR=4.1 (IC 95%: 1.9-9.1). La realización de circulación extracorpórea fue la variable que se asocio a mayor mortalidad a los 30 días OR=2.4 (IC 95%:1.2-5.4) y a los 90 días OR=3.2 (IC 95%:1.5-6.8). Conclusiones: La supervivencia en el primer, segundo , tercer y quinto año fue del 64%, 55%, 52% y 43% respectivamente. La mortalidad a los 30, 60 y 90 días fue del 18%, 22% y 25% respectivamente. Las variables asociadas a mortalidad a los 30 días fueron la calidad subóptima de los injertos pulmonares y la realización de circulación extracorpórea. Las variables asociadas a mortalidad a los 90 días fueron el tipo de trasplante unipulmonar y la realización de circulación extracorpórea. / Despite years of experience, early postoperative mortality rate in lung transplantation remains high. Risk factors associated with this event are still controversial. Objective: To check the number of lung transplantations carried out at Vall d' Hebron Hospital in order to establish cumulative survival rates and identify possible factors associated with early postoperative mortality risk. Patients and methods: A retrospective study of 208 consecutive adult patients receiving lung transplantation during January 1997 and December 2004. Statistcal analysis was carried out by using SPSS 13.0 software. Survival analysis was done by means of Kapplan-Meier method. A bivariate analysis of the recipient's variables was carried out ( sex, IMC, diagnosis), as well as the donor's (sex, time of tracheal intubations with mechanic ventilation, arterial oximetry, smoke habit, chest trauma, chest X-ray, lung secretion, graft quality and perfusion solution) and of the surgery (type of transplantation and extracorporeal circulation ) to identify its association with 30 and 90-day postoperative mortality rates. Variables which showed statistic significance were subjected to a multivariate analysis, by means of a logistic regression model to calculate odds ratio (OR) and 95% confidence intervals (CI). Results: Patients with arterial pulmonary hypertension had a higher mortality rate than other diagnoses, but without statistical significance. Marginal graft quality was the only donor's variable in the multivariate analysis associated with higher mortality rate within 30 days OR=2.8 (IC 95%: 1.3-6.1). Unilateral lung transplantation was associated with higher mortality within 90 days OR=4.1 (IC 95%: 1.9-9.1). The use of extracorporeal circulation (CEC) was the variable associated with higher mortality within 30 days OR=2.4 (IC 95%: 1.2-5.4) and within 90 days OR= 3.2 (IC 95%: 1.5-6.8). Conclusions: Survival rate within the first, second, third and fifth years was 64%, 55%, 52% and 43% respectively. Mortality rate within 30, 60 and 90 days was 18%, 22%, and 25% respectively. Variables associated with 30- day mortality were marginal graft quality and the use of CEC. Variables associated with 90- day mortality were unilateral transplantation and the use of extracorporeal circulation.

Los pacientes con bloqueo bifascicular y síncope tienen un riesgo mayor de recurrencia sincopal por progresión a bloqueo AV avanzado, si bien en estos casos el rendimiento del EEF no suele pasar del 50% en las series más optimistas, quedando la otra mitad con un diagnostico incierto. Además, las exploraciones como la basculación o el test de adenosina en estos pacientes no han sido bien estudiadas. Por otro lado, la implantación de un Holter insertable o la implantación directa de un marcapasos puede incrementar los costos sin un beneficio demasiado evidente principalmente en los pacientes con un primer síncope, sin estar exento de una morbilidad asociada. Asimismo, la literatura orienta a un mayor riesgo de mortalidad global y especialmente muerte súbita en este grupo de pacientes, aunque los datos son contradictorios en los distintos estudios epidemiológicos. Los parámetros clínicos como la presencia de cardiopatía estructural, la disfunción ventricular o incluso la clase funcional avanzada de la NYHA pueden ser útiles unido a los parámetros del EEF como es la inducción de arritmias ventriculares. Finalmente, el pronóstico de los pacientes con un EEF negativo no esta bien documentado en la literatura. Por todo ello los objetivos fundamentales de este trabajo son:1) Definir la exactitud diagnóstica de las variables clínicas en la evolución a bloqueo AV avanzado.2) Definir la precisión diagnóstica del EEF en la decisión de implantar un marcapasos.3) Definir la exactitud diagnóstica del test de basculación y del test de adenosina en estos pacientes.4) Determinar los predictores de mortalidad global, cardiaca y arrítmica.

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Objetivo: Determinar la mejora en la independencia en actividades de la vida diaria asociada a una mejor capacidad funcional en pacientes adultos mayores cardiopatía isquemica que asisten a un programa de Rehabilitación cardiaca fase II. Material y Métodos: Estudio prospectivo longitudinal en pacientes adultos mayores con antecedente de enfermedad isquemica compensada derivados al servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro Medico Naval; se evaluaron los parámetros de la prueba ergométrica, fracción de eyección, Índice de Barthel y Cuestionario PTD (prevención de trastornos depresivos) al inicio y termino de las 12 semanas de ejercicio. Resultados: Se incluyeron 34 pacientes (88% varones con edad promedio 66+-6 años y 12% mujeres con edad promedio 70 +- 6 años), donde el 100% de pacientes tenían antecedente de un evento cardiológico previo (Infarto de miocardio, revascularizacion miocardica); Se observo diferencias significativas en la mejora de la capacidad funcional con Metz inicial igual a 5,085, Metz final 9,097, fracción de eyección inicial igual a 38,29 y fracción de eyección final 99,71, Cuestionario PTD inicial 6,62 y PTD final igual a 2,59, que valora la presencia de depresión; encontramos una correlación positiva entre una mayor capacidad funcional final y una mayor Escala de Barthel final, es decir una mejor independencia en actividades de la vida diaria, menor escala de depresión y una mayor capacidad funcional. Conclusiones: El incremento de la independencia en actividades de la vida diaria medida por la Escala de Barthel es un buen indicador para determinar la utilidad de un programa de rehabilitación en el adulto mayor con cardiopatía isquemica asociado a una mejor capacidad funcional medida en Metz.