El objetivo central de esta tesis es presentar el método de Lee Carter para la construcción de tablas dinámicas de mortalidad. Si bien es cierto que estas tablas se pueden utilizar en cualquier campo cuyo interés sea estudiar la evolución de la mortalidad en una población, en este trabajo, el desarrollo está orientado al campo actuarial. Por esta razón, en todos los capítulos, siempre que sea posible, se hace mención a conceptos actuariales. Esta tesis está organizada de la siguiente manera, en el primer capítulo se definen las funciones biométricas, las tablas de mortalidad y se realizan describen algunas aplicaciones en el sector actuarial, utilizando la notación correspondiente. Luego, en el segundo capítulo se definen las tablas dinámicas de mortalidad y se describe el método de Lee Carter. Finalmente, en el tercer capítulo, se construyen tablas de mortalidad dinámicas mediante el método de Lee Carter, se calcula la esperanza de vida al nacer y se presentan algunas aplicaciones en el análisis actuarial. Cabe indicar que, para la construcción de las tablas de mortalidad dinámicas mediante el método de Lee Carter se utiliza el paquete demography del lenguaje R.

INTRODUCCION: La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda exhibe una evolución clínica autolimitante y relativamente libre de complicaciones mayores. Varios scores han sido creados con la intensión de lograr predecir adecuada y precozmente la gravedad de la pancreatitis para así poder disminuir esta mortalidad. El score BISAP fue validado en el 2008 como predictor de mortalidad para pancreatitis aguda, mientras que la obesidad es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo de severidad en pacientes que presentan pancreatitis aguda. El objetivo del presente estudio es determinar si la obesidad añadida a un score BISAP mejora la predicción de severidad en pacientes con pancreatitis aguda MATERIAL Y METODOS: El presente estudio fue realizado en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, provincia del Callao, departamento de Lima, Perú. Los datos de los pacientes fueron recolectados en el servicio de emergencia de dicho nosocomio, se trató de un estudio retrospectivo transversal, realizado entre enero del 2009 y junio del 2010. RESULTADOS: Se evaluaron un total de 99 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda. La etiología de las 99 pancreatitis fueron catalogadas como biliares. Solo 2 terminaron en defunción (2%). La mayoría de casos se presentaron en pacientes del sexo femenino 77 (77,8%). Dieciséis de los 99 pacientes (16%), fueron considerados como pancreatitis aguda grave. El 90% de los pacientes (89 /99), tuvieron un BISAP < 3, 10% un BISAP ≥ 3, quince de los 99 pacientes tuvieron un BISAP-O > 3, de ellos 12 fueron realmente considerados como una pancreatitis severa. De 16 pacientes con pancreatitis severa, 14 pacientes tuvieron un IMC > 25. (p = 0,03; OR = 4,39). BISAP-O tiene una sensibilidad, especificidad, Valor predictivo positivo VPP y Valor predictivo negativo VPN de 75%; 96,4%; 80% y 95,2% respectivamente con una exactitud de 92,3%. El área bajo la curva para el BISAP-O fue 0,94 (IC 95%: 0,89 a 0,99). No hubo diferencias cuando se comparó con los otros scores estudiados (p=0,45). CONCLUSIONES: El score de BISAP es un método sencillo y rápido que puede ser utilizado para predecir la gravedad de los pacientes con pancreatitis aguda al momento del ingreso a un servicio de emergencia. BISAP asociado a Obesidad (BISAP-O) otorga una mayor sensibilidad y exactitud diagnóstica al score BISAP y puede servir como un parámetro de ayuda para predecir la severidad en los pacientes con pancreatitis aguda. No fue posible evaluar el score de BISAP-O como predictor de mortalidad para los pacientes con pancreatitis aguda, debido a la baja tasa de mortalidad en el presente estudio. Se requieren más estudios para poder validar el score BISAP asociado a la Obesidad para predecir severidad. / INTRODUCTION: Most patients with acute pancreatitis exhibits a self-limiting clinical course and relatively free of major complications. Several scores have been created with the intention of achieving adequate and early predict the severity of pancreatitis in order to reduce this mortality. BISAP score was validated in 2008 as a predictor of mortality for acute pancreatitis, obesity is an independent risk factor that increases the risk of severity in patients with acute pancreatitis. The aim of this study is to determine whether obesity BISAP added a score improves prediction of severity in patients with acute pancreatitis MATERIAL AND METHODS: This study was conducted in Daniel Alcides Carrión Hospital, Lima, Peru. The patient data were collected in the Emergency Service, it was a cross-sectional retrospective study, between January 2009 and June 2010. RESULTS: We evaluated a total of 99 patients with acute pancreatitis. Etiology of the 99 were biliary pancreatitis. Only 2 ended in death (2%). Most cases occurred in female patients 77/22 (77.8%). Sixteen of the 99 patients (16%) were considered severe acute pancreatitis. 90% (89/99) had a BISAP <3, 10% a BISAP ≥ 3, fifteen of the 99 patients had a BISAP-O> 3, of them 12 were actually considered a severe pancreatitis. Of 16 patients with severe pancreatitis, 14 patients had a BMI> 25. (P = 0.03, OR = 4.39). BISAP-O has a sensitivity, specificity, PPV and NPV of 75%, 96.4%, 80% and 95.2% respectively, with an accuracy of 92.3%. The area under the curve for BISAP-O was 0.94 (95% CI 0.89 to 0.99). There was no difference when compared with the other studied scores (p = 0.45). CONCLUSIONS: BISAP The score is a simple method that can be used to predict the severity of acute pancreatitis. Obesity associated BISAP (BISAP-O) provides higher sensitivity and diagnostic accuracy to score BISAP and can serve as a parameter to help predict severity in patients with acute pancreatitis. It was not possible to assess the BISAP-O score as a predictor of mortality for patients with acute pancreatitis, due to the low mortality rate in the present study. Further studies are required to validate the score BISAP associated with obesity in predicting severity.

Introducción: La escala de PRISM es un predictor de mortalidad pediátrico que considera el riesgo de morir a partir del grado de afectación de 14 parámetros fisiológicos. Éste ha sido aplicado en diferentes partes del mundo, mostrando algunas discrepancias en su poder predictivo. Objetivos: Evaluar el rendimiento del escore PRISM como predictor de mortalidad de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) en Lima, Perú. Material y Método: Se analizó la base de datos de pacientes ingresados a la UCIP-INSN durante el año 2012. Se calculó la curva ROC como medida de capacidad discriminativa. La calibración fue evaluada con la prueba de Hosmer y Lemeshow. También se calculó la tasa de mortalidad estandarizada (TME). Resultados: De un total de 388 casos el 17,3% fallecieron. Según escore de PRISM, el 91,1% tuvo un “bajo riesgo”, el 7,1% un “moderado riesgo” y el 1,8% “alto riesgo”. Se encontró asociación entre las categorías del PRISM y mortalidad (p<0,001). La curva ROC para PRISM fue 0,73 (IC95%: 0,66-0,80), la TME fue 1,01 y la calibración fue buena (p=0,65). Conclusiones: El escore PRISM muestra un rendimiento adecuado como predictor de mortalidad.

Objetivo: Determinar el efecto del mercado de sangre humana en la mortalidad materna por hemorragia en el Perú durante el período 1997 – 2000 Material y métodos: Estudio comparativo, retrospectivo y longitudinal. El sujeto de estudio estuvo conformado por la población de donantes de los Bancos de sangre de los años 1997, 1998, 1999 y 2000 de Perú; así como de mujeres con antecedentes de partos (o nacimientos) en los cinco años previos a la aplicación de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Para minimizar el sesgo de memoria, se consideró únicamente datos respecto al último nacimiento reportado por la mujer dentro del período de estudio. Se comparó los niveles de donaciones de sangre de los Bancos de los años 1997, 1998 , 1999, 2000 y sus factores asociados. Se considero de la ENDES 2000 respecto a las ENDES 1996, las diferencias observadas de las proyecciones entre los indicadores seleccionados y fueron considerados como el efecto de atención oportuna de los establecimientos de salud. Resultados: El mercado de la sangre en Perú es imperfecto y se caracteriza por una curva de demanda perfectamente inelástica para el sector privado, perfectamente elástica para el sector público, una baja oferta de sangre, exceso de demanda, bajas tasas de donación de sangre e influencia de la pobreza los cuales al interactuar de manera simultánea tendrían efecto determinante sobre el pronóstico de diversas patologías.

Introducción: En febrero del 2016 fueron publicadas las nuevas recomendaciones para identificar al paciente con sepsis con la escala SOFA (Evaluación de la falla orgánica relacionada con la sepsis) y la nueva escala quick SOFA. Objetivo: Evaluar la utilidad de estas escalas como pronóstico de mortalidad en pacientes con sepsis hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de la Clínica Good Hope de enero a diciembre del 2015, así como los factores asociados a su mortalidad. Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes mayores de 18 años hospitalizados en UCI/UCIN con los diagnósticos de sepsis de acuerdo a su CIE-10. Se recabaron los datos epidemiológicos, clínicos y laboratoriales necesarios para aplicar las escalas SOFA y QSOFA. Se realizó estadística descriptiva, análisis bivariado y análisis del área bajo la curva COR. Resultados: El principal foco infeccioso fue el respiratorio (41.5%). Fallecieron 28.3% de los pacientes. Las variables creatinina y lactato sérico demostraron ser estadísticamente significativos con un OR=11.67(IC 95% 2.58-52.85, p=0.000) y OR=5.78 (IC95% 1.45-23.03, p=0.009), respectivamente. El AUC de SOFA fue 0.698, p=0.026, IC 95% (0.54-0.85), demostrando ser estadísticamente significativa. Se halló un punto de corte de 7.5 con una sensibilidad de 46.7% y 86.8% de especificidad. La escala QSOFA no demostró asociación estadísticamente significativa. Conclusiones: La escala SOFA fue efectiva para identificar aquellos pacientes con probabilidad de fallecer.

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina la relación entre la obesidad al inicio, en el segundo y tercer trimestre del embarazo y los recién nacidos macrosómicos atendidos en el Instituto Especializado Materno Perinatal durante el periodo 2003-2005. Se realizó un estudio analítico, prospectivo en la cual se siguió a dos cohortes de gestantes, la primera gestante con adecuado peso pregestacional o sobrepeso y la segunda gestante con obesidad materna pregestacional. Se procedió a recolectar datos de la gestante, según su peso al inicio del control prenatal y subsiguientes controles, hasta el parto con registros del resultado neonatal. Posteriormente se determinó la influencia entre el peso materno en el segundo y tercer trimestre con el resultado macrosómico del recién nacido. Se procedió al análisis descriptivo a través de porcentajes, promedio y desviaciones estándar. Para la determinación de las pruebas de hipótesis se procedió a estadísticas inferenciales significativos con un nivel de significación estadística alfa menor a 0.05 para la determinación de la influencia se procedió a la utilización del riesgo relativo (RR) con sus intervalos de confianza al 95%. La obesidad al inicio en el segundo y tercer trimestre del embarazo se encontró fuertemente relacionada con los recién nacidos macrosómicos, así mismo la talla materna y la ganancia de peso en el 2º y 3º trimestre. Conclusión: La ganancia de peso en el tercer y segundo trimestre durante la gestación influye más en el peso del recién nacido independientemente del peso pregestacional. / Tesis

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Programa de Doctorado de Salud Pública

Objetivo: Describir la asociación entre la mortalidad por adenocarcinoma gástrico y el tipo de seguro de salud en el Perú. Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo realizado en un hospital público de referencia en Lima, Perú. La variable resultado fue el tiempo hasta evento, definida como la cantidad de días transcurridos entre la fecha de diagnós-tico y la fecha de muerte o fecha de censura; y la variable de exposición fue el tipo de seguro de salud del paciente. Se usó la regresión de Cox para evaluar la asociación de interés, reportándose Hazard Ratios (HR) e intervalos de confianza al 95% (IC95%). Resultados: Se incluyeron a 429 pacientes, edad promedio de 57,6 años (DE 13,8), y 256 pacientes mujeres (48,4%). De acuerdo al tipo de seguro de salud, 311 pacientes (77,7%) tuvieron Seguro Integral de salud (SIS), brindado por el Ministerio de Salud; 63 (11,9%), no tuvieron seguro de salud; y 65 (10,4%), tuvieron otro tipo de seguro de sa-lud. Durante el seguimiento, fallecieron 408 (77%) pacientes; la mediana de tiempo de sobrevida fue de 336 (RIQ: 131-651) días y la mortalidad estuvo asociada a presencia metástasis al diagnóstico, tipo histológico, grado de diferenciación y tipo de tratamiento recibido. En el análisis ajustado, aquellos que fueron atendidos mediante el SIS tuvieron mayor probabilidad de morir (HR = 1,63, IC: 1,08-2,45) que aquellos con otro tipo de seguro de salud. Conclusión: Los pacientes con adenocarcinoma gástrico con SIS tie-nen 63% mayor probabilidad de morir que aquellos con otro tipo de seguro de salud, mientras que no se encontró asociación en aquellos sin seguro de salud. / Objective: To describe the association between mortality due to gastric adenocarcinoma and type of health insurance in Peru. Methods: Retrospective cohort study performed in a referral public hospital in Lima, Peru. The outcome was time until event, from the date of diagnosis to the date of death or the date of censorship, whereas the exposure was the type of health insurance of the patient. Cox regression was used to evaluate associa-tions of interest reporting Hazard Ratios (HR) and 95% confidence intervals. Results: A total of 429 patients were enrolled. The age mean was 57.6 years (SD 13.8), 256 pa-tients were women (48.4%). According to the type of health insurance 311 (77.7%) pa-tients had “Seguro Integral de Salud” (SIS), provided by the Health Ministry; 63 (11.9%), had no health insurance; and 65 (10.4%), had other health insurance. During follow-up, 408 (77%) patients died, mean of survival was 336 (IQR: 131-651) days and mortality was associated with the presence of metastasis at diagnosis, type of histology, degree of differentiation, and type of treatment. In adjusted model, those with SIS were at higher risk of mortality (HR = 1.63, CI: 1.08-2.45) compared to those with contributory insur-ance. Conclusions: Patients with gastric adenocarcinoma with SIS health insurance had 63% more probability of dying than those with other health insurance; while there was no association in those without health insurance. / Tesis

La presente investigación tiene como objetivo responder la siguiente pregunta, ¿Cuál es el impacto del acceso a los servicios de salud sobre la incidencia de mortalidad materna? La hipótesis propuesta es que las mujeres embarazadas que poseen un menor acceso al sistema de salud presentan mayores tasas de mortalidad materna, con respecto a aquellas que tienen un mayor acceso. El estudio que se realizará será útil para llegar a reconocer que si bien existen factores biológicos que desencadenan las muertes maternas -este punto se verá más adelante, también se darán otros factores sociales, económicos, demográficos, de oferta -como el nivel de acceso a los servicios de salud-, entre otros, que podrán tener impacto sobre la mortalidad materna. Por lo cual, el presente documento brindará una contribución a la toma de decisiones en términos de la mejora de la salud materna. / Tesis