CONTEXTUALIZAÇÃO: A preocupação com a qualidade da assistência tem aumentado nas últimas décadas em todo o mundo. O aumento da demanda, aliado à escassez de recursos financeiros e ao desenvolvimento e incorporação de novas tecnologias, tem suscitado reflexões e pesquisas que busquem avaliar a assistência hospitalar prestada em termos de custo-efetividade. Os estudos têm utilizado, na sua grande maioria, taxas de mortalidade hospitalar, que é um indicador tradicional de desempenho hospitalar. A análise comparativa de indicadores de desempenho pressupõe que as taxas de mortalidade sejam ajustadas às características dos pacientes e ao perfil do hospital, que também contribui na probabilidade de óbito hospitalar. Muitos autores têm utilizado bases de dados administrativas para avaliar estabelecimentos de saúde, principalmente pelo baixo custo e fácil disponibilidade. Diversos estudos internacionais têm analisado a eficiência dos serviços hospitalares de forma intensa e constante. No Brasil, os estudos ainda são poucos e a maioria tem avaliado diagnósticos específicos ou faixas-etárias específicas. Além disso, são poucos os que agregam o perfil dos hospitais na análise de predição do óbito hospitalar. OBJETIVO: O objetivo desta tese é desenvolver um índice de risco para óbito hospitalar ajustado pelas características das internações e pelo perfil dos hospitais a partir dos dados disponíveis no Sistema de Informações Hospitalar (SIH-SUS), com a finalidade de comparação de desempenho entre hospitais. É também objetivo desenvolver um modelo preditivo de probabilidade de óbito hospitalar utilizando a metodologia de modelo multinível. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal com dados de 453.515 Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs) do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) do Rio Grande do Sul no ano de 2005. Utilizou-se regressão logística tradicional a fim de desenvolver um modelo preditivo das chances de óbito hospitalar considerando as características das internações. A seguir, foi realizada modelagem multinível buscando desenvolver um modelo preditivo das chances de óbito hospitalar considerando as características das internações e o perfil dos hospitais. Após o ajuste do modelo, foi calculado o Índice de Risco (IR), que permitiu o cálculo das probabilidades de óbitos hospitalares esperados (E), que foram comparados aos óbitos observados (O). O ordenamento do desempenho dos estabelecimentos foi realizado através da razão O/E em função da incorporação das características das internações (nível individual) e do perfil dos hospitais (nível contextual) conjuntamente no modelo preditivo. RESULTADOS: A taxa bruta de mortalidade para o conjunto dos 332 hospitais (453.515 AIHs) foi de 6,3%. A mortalidade foi maior para os homens. As doenças infecciosas e parasitárias, neoplasias, doenças do sistema nervoso, do aparelho circulatório e respiratório e, ainda, diagnósticos informados como sinais e sintomas anormais foram os que apresentaram significativamente maior número de óbitos do que o esperado através do teste Qui-quadrado. A especialidade clínica médica apresentou maior número de óbitos em comparação à especialidade cirurgia. A maioria das internações ocorreu em hospitais privados, enquanto que a taxa bruta de mortalidade foi maior nos hospitais públicos. Através da modelagem por regressão logística, utilizando o perfil das internações, obteve-se um Índice de Risco (IR) para mortalidade hospitalar. A partir do modelo preditivo foram calculados os óbitos esperados para os hospitais. Dos 206 hospitais analisados, a razão O/E (óbito observado/óbito esperado) mostrou 40 hospitais com mortalidade significativamente superior à esperada e 58 hospitais com mortalidade significativamente inferior à esperada. A partir do modelo preditivo multinível, formado por variáveis explicativas referentes à internação (primeiro nível) e variáveis explicativas referentes ao hospital (segundo nível), verificou-se que o perfil dos hospitais tem papel importante na predição do óbito hospitalar. As variáveis uso de UTI, seguida por idade foram as principais preditoras para óbito hospitalar no nível individual e porte do hospital, seguida por natureza jurídica, o foram no nível contextual respectivamente. A razão O/E baseada no modelo multinível mostrou que os hospitais de pequeno porte tem pior desempenho, os de grande porte melhoram seu desempenho e os de médio porte mantiveram-se praticamente sem modificações, quando comparados ao desempenho medido pela razão O/E obtida apenas para as características das internações. Constatou-se, ainda, um melhor desempenho dos estabelecimentos públicos, para todos os portes, e pior desempenho para os hospitais privados CONCLUSÕES: O índice de risco construído a partir das características da internação e do perfil dos estabelecimentos por modelos multinível pode ser empregado na análise de desempenho dos hospitais do SIH-SUS. O IR construído permitirá calcular a probabilidade de óbito e assim obter a taxa ajustada de mortalidade, a ser usada como um indicador de desempenho. Esta metodologia mostrou-se útil para rastrear hospitais que merecem uma atenção maior por parte de gestores, prestadores de serviços, profissionais e comunidade. A ordenação dos hospitais utilizando apenas a taxa de mortalidade bruta não é igual à ordenação quando se utiliza o ranking ajustado pelo modelo preditivo de probabilidade para o nível de internações, e esse último também não é igual quando se adiciona o nível dos hospitais. Recomenda-se que, ao comparar hospitais, seja utilizado o ajuste pelo modelo preditivo de probabilidade de risco que incorpora tanto o nível das internações, quanto dos hospitais. Estudos acrescentando outras variáveis do nível de internações, do nível hospitalar, além da região, poderão contribuir para o aprimoramento do modelo e do índice de risco. O desenvolvimento de uma série histórica de acompanhamento, bem como a discussão com representantes de várias instâncias envolvidas no processo de avaliação hospitalar poderão aumentar a eficiência do método. / CONTEXTUALIZATION: The concern with the quality of care has increased in recent decades throughout the world. Increased demand, combined with the scarcity of financial resources and the development and incorporation of new technologies, has raised debate and research that seek to evaluate the hospital care provided in terms of costeffectiveness. Studies have mostly used hospital mortality rates, which is a traditional indicator of hospital performance. Comparative analysis of performance indicators means that mortality rates are adjusted to the characteristics of patients and to the hospital profile, which also contributes to the risk of death in hospital. Many authors have used administrative databases to assess health institutions, especially for their low cost and easy availability. Several international studies have analyzed the efficiency of hospital services in intense and constant way. In Brazil, studies are still few and most have evaluated specific diagnoses or specific age ranges. Moreover, few studies add the profile of hospitals to the analysis of prediction of hospital death. OBJECTIVE: The objective of this thesis is to develop a risk index for hospital death adjusted by characteristics of hospital admissions and by the profile of hospitals, using the available data in the SIH-SUS, for the purpose of comparison of performance between SUS hospitals. It also aims to develop a multilevel model of hospital risk of death. METHODS: This is a cross-sectional study with data from 453.515 Authorization Form for Hospital Admittance (AIHs) of the Hospital Information System of the Unified Health System (SIH-SUS) in Rio Grande do Sul in 2005. A traditional logistic regression was used to develop a predictive model of the chances of hospital death considering the characteristics of hospital admissions. Additionally a multilevel modeling was employed to develop a predictive model of the chances of death considering the characteristics of hospital admissions and hospital profiles. After fitting the model, the risk index (IR) was calculated, which allowed for the calculation of the likelihood of hospital expected deaths (E), which were then compared to the observed deaths (O). The performance ranking of the establishments was conducted through the ratio O/E depending on the incorporation of characteristics of hospital (individual level) and the profiles of hospitals (contextual level) together in the predictive model. RESULTS: The crude death rate for all 332 hospitals (453.515 AIHs) was 6.3%. Mortality was higher for men. Infectious and parasitic diseases, neoplasms, diseases of the nervous system, of the circulatory and of the respiratory apparatus, and also informed diagnoses as abnormal signs and symptoms were those that had significantly more deaths than expected by the chi-square test. Higher number was observed for the speciality medical clinic of deaths compared to surgery. Most hospitalizations occurred in private hospitals, while the crude death rate was higher in public hospitals. Through the RL model, by using the profile of hospitalizations, a Risk Index (IR) was obtained for hospital mortality. From the predictive model were calculated expected deaths for hospitals. In 40 out of the 206 hospitals studied, the ratio O/E (observed deaths / expected deaths) showed mortality rates significantly higher than expected and, in 58 hospitals the mortality rates were significantly lower than expected. As for the multilevel predictive model, consisting of explanatory variables related to hospitalization (first level) and explanatory variables for the hospital (second level), the profiles of hospitals had an important role in prediction of hospital death. The variable use of Intensive Care Unit (UTI), followed by patient age, were the main predictors for hospital death at the individual level and size of the hospital, followed by a legal nature were the more important variables for the contextual level. The ratio O/E based on the multilevel model showed that small hospitals had a worse their performance, large institutions had better performances and those of medium size virtually unchanged when compared to the ratio O/E only for the characteristics of admissions It was also verified an improvement of performance of the public hospitals, for all sizes, and worsening of performance for private hospitals. CONCLUSIONS: The risk index constructed from the characteristics of hospitalization and the profile of establishments by multilevel models can be used in the analysis of performance of the SIH-SUS hospitals. The presently developed IR will yield a probability of death and thereby an adjusted rate of mortality, to be used as an indicator of performance. This methodology proved to be useful to track hospitals that deserve greater attention from managers, providers, professionals and community. The ordering of the hospitals using only the crude mortality rate is not equal to the ordering that uses the ranking set by the predictive model of probability for the level of admissions, and the latter is not equal when it adds the level of hospitals. When comparing hospitals, it is recommended the use of adjustment of the predictive model of probability of risk that incorporates both the levels of admissions and of the hospitals. Studies adding other variables in the level of admissions, the hospital level, as well as the region, could contribute to the improvement of the model and the risk index. The development of a historical series of monitoring and discussion with representatives of various groups involved in hospital evaluation will add validity to the assessment method.

Não tem sido frequentes no Brasil estudos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Tem sido adotado entendimento de qualidade como o grau em que processo de assistência aumenta a probabilidade de resultados favoráveis e diminui a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o estado do conhecimento médico. Indicadores de resultados de efeitos adversos do processo de assistência costumam ser empregados e, entre eles, para aquelas condições e procedimentos onde óbitos ocorrem com frequência, estão as taxas de mortalidade hospitalar. Entre esses procedimentos inclui-se a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio. Apesar de frequentes na literatura, particularmente norte-americana, não há estudos de escala realizados no Brasil. Para estudos deste tipo bases de dados administrativas tem sido empregadas. No Brasil recentemente tem sido exploradas as potencialidades dos bancos de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (SIH-SUS) em diversos estudos. Como há registro de óbitos hospitalares no sistema é possível utilizá-lo para a obtenção de dados sobre mortalidade hospitalar. Os bancos de dados do SIH-SUS de 1996 a 1998 foram integrados e as variáveis disponíveis no banco obtido examinadas quanto a possibilidade de inclusão do estudo descritivo de características da cirurgia coronária no país. Foram identificadas aquelas variáveis que poderiam ser utilizadas para proceder algum grau de ajuste de risco para os casos atendidos pelos diferentes hospitais. Para que se obtivesse uma comparação do comportamento do ajuste obtido com essas variáveis com modelos mais completos que incorporassern mais variáveis, inclusive variáveis clínicas, foram estudadas para o mesmo período, as internações realizadas no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, utilizando dados de banco específico do Serviço de Cirurgia Cardíaca. Além do estudo descritivo foram desenvolvidos para os casos deste hospital modelos de regressão logística incorporando variáveis pré-operatórias e com as variáveis disponíveis no SIH-SUS para avaliar as diferentes capacidades de ajuste de risco. Após a escolha de um modelo de risco com maior capacidade de ajuste, foram calculadas as taxas de mortalidade hospitalar e obtidos os valores de taxas esperadas após o ajuste de risco. Os hospitais forma ordenados de acordo com as razões entre as taxas observadas e esperadas e identificados aqueles hospitais que apresentavam razões estatisticamente significativas superiores e inferiores a média nacional. Estudou-se também o efeito do volume de casos sobre a mortalidade hospitalar. Foram obtidas informações de 41.989 cirurgias codificadas como cirurgia coronária com circulação extracorpórea realizadas em 131 hospitais brasileiros, em 22 unidades da federaçâo. A taxa anual por 100000 habitantes foi de 8,7 para o Brasil, com São Paulo apresentando taxa de 16,6. Para efeitos de comparação a taxa em anos em torno de 1997 foi de 144,5 nos EUA, 54,4 no Canadá, 90,0 na Austrália e 31,5 em Portugal. A taxa de mortalidade no período foi de 7,2 % (EUA, 2,8%; Canadá, 2,5%: França, 3,2%). A maioria de pacientes operados foi do sexo masculino (67,5%) e a idade média foi de 59,9 anos.

CONTEXTUALIZAÇÃO: A preocupação com a qualidade da assistência tem aumentado nas últimas décadas em todo o mundo. O aumento da demanda, aliado à escassez de recursos financeiros e ao desenvolvimento e incorporação de novas tecnologias, tem suscitado reflexões e pesquisas que busquem avaliar a assistência hospitalar prestada em termos de custo-efetividade. Os estudos têm utilizado, na sua grande maioria, taxas de mortalidade hospitalar, que é um indicador tradicional de desempenho hospitalar. A análise comparativa de indicadores de desempenho pressupõe que as taxas de mortalidade sejam ajustadas às características dos pacientes e ao perfil do hospital, que também contribui na probabilidade de óbito hospitalar. Muitos autores têm utilizado bases de dados administrativas para avaliar estabelecimentos de saúde, principalmente pelo baixo custo e fácil disponibilidade. Diversos estudos internacionais têm analisado a eficiência dos serviços hospitalares de forma intensa e constante. No Brasil, os estudos ainda são poucos e a maioria tem avaliado diagnósticos específicos ou faixas-etárias específicas. Além disso, são poucos os que agregam o perfil dos hospitais na análise de predição do óbito hospitalar. OBJETIVO: O objetivo desta tese é desenvolver um índice de risco para óbito hospitalar ajustado pelas características das internações e pelo perfil dos hospitais a partir dos dados disponíveis no Sistema de Informações Hospitalar (SIH-SUS), com a finalidade de comparação de desempenho entre hospitais. É também objetivo desenvolver um modelo preditivo de probabilidade de óbito hospitalar utilizando a metodologia de modelo multinível. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal com dados de 453.515 Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs) do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) do Rio Grande do Sul no ano de 2005. Utilizou-se regressão logística tradicional a fim de desenvolver um modelo preditivo das chances de óbito hospitalar considerando as características das internações. A seguir, foi realizada modelagem multinível buscando desenvolver um modelo preditivo das chances de óbito hospitalar considerando as características das internações e o perfil dos hospitais. Após o ajuste do modelo, foi calculado o Índice de Risco (IR), que permitiu o cálculo das probabilidades de óbitos hospitalares esperados (E), que foram comparados aos óbitos observados (O). O ordenamento do desempenho dos estabelecimentos foi realizado através da razão O/E em função da incorporação das características das internações (nível individual) e do perfil dos hospitais (nível contextual) conjuntamente no modelo preditivo. RESULTADOS: A taxa bruta de mortalidade para o conjunto dos 332 hospitais (453.515 AIHs) foi de 6,3%. A mortalidade foi maior para os homens. As doenças infecciosas e parasitárias, neoplasias, doenças do sistema nervoso, do aparelho circulatório e respiratório e, ainda, diagnósticos informados como sinais e sintomas anormais foram os que apresentaram significativamente maior número de óbitos do que o esperado através do teste Qui-quadrado. A especialidade clínica médica apresentou maior número de óbitos em comparação à especialidade cirurgia. A maioria das internações ocorreu em hospitais privados, enquanto que a taxa bruta de mortalidade foi maior nos hospitais públicos. Através da modelagem por regressão logística, utilizando o perfil das internações, obteve-se um Índice de Risco (IR) para mortalidade hospitalar. A partir do modelo preditivo foram calculados os óbitos esperados para os hospitais. Dos 206 hospitais analisados, a razão O/E (óbito observado/óbito esperado) mostrou 40 hospitais com mortalidade significativamente superior à esperada e 58 hospitais com mortalidade significativamente inferior à esperada. A partir do modelo preditivo multinível, formado por variáveis explicativas referentes à internação (primeiro nível) e variáveis explicativas referentes ao hospital (segundo nível), verificou-se que o perfil dos hospitais tem papel importante na predição do óbito hospitalar. As variáveis uso de UTI, seguida por idade foram as principais preditoras para óbito hospitalar no nível individual e porte do hospital, seguida por natureza jurídica, o foram no nível contextual respectivamente. A razão O/E baseada no modelo multinível mostrou que os hospitais de pequeno porte tem pior desempenho, os de grande porte melhoram seu desempenho e os de médio porte mantiveram-se praticamente sem modificações, quando comparados ao desempenho medido pela razão O/E obtida apenas para as características das internações. Constatou-se, ainda, um melhor desempenho dos estabelecimentos públicos, para todos os portes, e pior desempenho para os hospitais privados CONCLUSÕES: O índice de risco construído a partir das características da internação e do perfil dos estabelecimentos por modelos multinível pode ser empregado na análise de desempenho dos hospitais do SIH-SUS. O IR construído permitirá calcular a probabilidade de óbito e assim obter a taxa ajustada de mortalidade, a ser usada como um indicador de desempenho. Esta metodologia mostrou-se útil para rastrear hospitais que merecem uma atenção maior por parte de gestores, prestadores de serviços, profissionais e comunidade. A ordenação dos hospitais utilizando apenas a taxa de mortalidade bruta não é igual à ordenação quando se utiliza o ranking ajustado pelo modelo preditivo de probabilidade para o nível de internações, e esse último também não é igual quando se adiciona o nível dos hospitais. Recomenda-se que, ao comparar hospitais, seja utilizado o ajuste pelo modelo preditivo de probabilidade de risco que incorpora tanto o nível das internações, quanto dos hospitais. Estudos acrescentando outras variáveis do nível de internações, do nível hospitalar, além da região, poderão contribuir para o aprimoramento do modelo e do índice de risco. O desenvolvimento de uma série histórica de acompanhamento, bem como a discussão com representantes de várias instâncias envolvidas no processo de avaliação hospitalar poderão aumentar a eficiência do método. / CONTEXTUALIZATION: The concern with the quality of care has increased in recent decades throughout the world. Increased demand, combined with the scarcity of financial resources and the development and incorporation of new technologies, has raised debate and research that seek to evaluate the hospital care provided in terms of costeffectiveness. Studies have mostly used hospital mortality rates, which is a traditional indicator of hospital performance. Comparative analysis of performance indicators means that mortality rates are adjusted to the characteristics of patients and to the hospital profile, which also contributes to the risk of death in hospital. Many authors have used administrative databases to assess health institutions, especially for their low cost and easy availability. Several international studies have analyzed the efficiency of hospital services in intense and constant way. In Brazil, studies are still few and most have evaluated specific diagnoses or specific age ranges. Moreover, few studies add the profile of hospitals to the analysis of prediction of hospital death. OBJECTIVE: The objective of this thesis is to develop a risk index for hospital death adjusted by characteristics of hospital admissions and by the profile of hospitals, using the available data in the SIH-SUS, for the purpose of comparison of performance between SUS hospitals. It also aims to develop a multilevel model of hospital risk of death. METHODS: This is a cross-sectional study with data from 453.515 Authorization Form for Hospital Admittance (AIHs) of the Hospital Information System of the Unified Health System (SIH-SUS) in Rio Grande do Sul in 2005. A traditional logistic regression was used to develop a predictive model of the chances of hospital death considering the characteristics of hospital admissions. Additionally a multilevel modeling was employed to develop a predictive model of the chances of death considering the characteristics of hospital admissions and hospital profiles. After fitting the model, the risk index (IR) was calculated, which allowed for the calculation of the likelihood of hospital expected deaths (E), which were then compared to the observed deaths (O). The performance ranking of the establishments was conducted through the ratio O/E depending on the incorporation of characteristics of hospital (individual level) and the profiles of hospitals (contextual level) together in the predictive model. RESULTS: The crude death rate for all 332 hospitals (453.515 AIHs) was 6.3%. Mortality was higher for men. Infectious and parasitic diseases, neoplasms, diseases of the nervous system, of the circulatory and of the respiratory apparatus, and also informed diagnoses as abnormal signs and symptoms were those that had significantly more deaths than expected by the chi-square test. Higher number was observed for the speciality medical clinic of deaths compared to surgery. Most hospitalizations occurred in private hospitals, while the crude death rate was higher in public hospitals. Through the RL model, by using the profile of hospitalizations, a Risk Index (IR) was obtained for hospital mortality. From the predictive model were calculated expected deaths for hospitals. In 40 out of the 206 hospitals studied, the ratio O/E (observed deaths / expected deaths) showed mortality rates significantly higher than expected and, in 58 hospitals the mortality rates were significantly lower than expected. As for the multilevel predictive model, consisting of explanatory variables related to hospitalization (first level) and explanatory variables for the hospital (second level), the profiles of hospitals had an important role in prediction of hospital death. The variable use of Intensive Care Unit (UTI), followed by patient age, were the main predictors for hospital death at the individual level and size of the hospital, followed by a legal nature were the more important variables for the contextual level. The ratio O/E based on the multilevel model showed that small hospitals had a worse their performance, large institutions had better performances and those of medium size virtually unchanged when compared to the ratio O/E only for the characteristics of admissions It was also verified an improvement of performance of the public hospitals, for all sizes, and worsening of performance for private hospitals. CONCLUSIONS: The risk index constructed from the characteristics of hospitalization and the profile of establishments by multilevel models can be used in the analysis of performance of the SIH-SUS hospitals. The presently developed IR will yield a probability of death and thereby an adjusted rate of mortality, to be used as an indicator of performance. This methodology proved to be useful to track hospitals that deserve greater attention from managers, providers, professionals and community. The ordering of the hospitals using only the crude mortality rate is not equal to the ordering that uses the ranking set by the predictive model of probability for the level of admissions, and the latter is not equal when it adds the level of hospitals. When comparing hospitals, it is recommended the use of adjustment of the predictive model of probability of risk that incorporates both the levels of admissions and of the hospitals. Studies adding other variables in the level of admissions, the hospital level, as well as the region, could contribute to the improvement of the model and the risk index. The development of a historical series of monitoring and discussion with representatives of various groups involved in hospital evaluation will add validity to the assessment method.

Com o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas, tem ocorrido aumento concomitante da prevalência da estenose aórtica degenerativa e da doença aterosclerótica arterial coronária. O presente estudo visa avaliar a influência da doença ateroslerótica arterial coronária crítica na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de estenose aórtica submetidos à substituição valvar isolada ou combinada à revascularização do miocárdio. No período de janeiro de 2001 a março de 2006, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram analisados 448 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada (grupo GI) e 167 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio (grupo GII). Os dados pré-operatórios eleitos para análise foram: sexo, idade, índice de massa corpórea, antecedentes de: acidente vascular cerebral, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, febre reumática, hipertensão arterial sistêmica, endocardite, infarto agudo do miocárdio, tabagismo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, doença aterosclerótica arterial coronária crítica, fibrilação atrial crônica; operação valvar aórtica prévia (conservadora), classe funcional de insuficiência cardíaca congestiva, valor sérico de creatinina e de colesterol total, tamanho da prótese utilizada, extensão (completa ou incompleta) e número de anastomoses distais da revascularização do miocárdio, tempo de circulação extracorpórea e tempo de pinçamento aórtico. No estudo estatístico empregou-se análise univariada (teste Qui-Quadrado e teste t de Student) e multivariada (regressão logística) para avaliação da influência da doença aerosclerótica arterial coronária crítica na mortalidade hospitalar dos dois grupos estudados. No grupo GI (substituição valvar aórtica isolada), a mortalidade hospitalar foi 14,3% (64 óbitos), sendo 14,5% (58 óbitos) nos pacientes sem doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada (grupo GIB) e 12,8% (6 óbitos) nos que apresentavam essa associação (grupo GIA). No grupo GII (substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio), a mortalidade hospitalar foi 17,6% (29 óbitos), sendo 16,1% (20 óbitos) nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização completa do miocárdio (grupo GIIA) e 20,9% (9 óbitos) nos com revascularização incompleta do miocárdio (grupo GIIB). Nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada, a presença de doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada, em pelo menos duas artérias, influenciou a mortalidade hospitalar (p= 0,016). Nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio, o número de artérias coronárias com doença aterosclerótica crítica e a extensão da revascularização do miocárdio realizada não influenciaram a mortalidade hospitalar (p>0,05), mas a realização de mais de três anastomoses distais influenciou (p= 0,03). / With the increase in life expectancy in recent decades has occurred concomitant increase in the prevalence of degenerative aortic stenosis and atherosclerotic coronary artery disease. This study aim to evaluate the influence of critical atherosclerotic coronary artery disease in hospital mortality of patients with aortic stenosis underwent isolated valve replacement or combined coronary artery bypass grafting. In the period of january 2001 to March 2006, at the Heart Institute University of Sao Paulo Medical Center were examined 448 patients underwent isolated aortic valve replacement (GI group) and 167 patients underwent combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting (GII group). Preoperative data analised were: sex, age, body mass index, history of stroke, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, rheumatic fever, hypertension, endocarditis, myocardial infarction, smoking, chronic atrial fibrillation. Left ventricular ejection fraction, concomitant critical atherosclerotic coronary artery disease, previous surgical aortic valvuloplasty, congestive heart failure functional class, serum creatinine and cholesterol level, aortic valve prosthesis size, concomitant complete or incomplete coronary artery bypass grafting and number of bypass grafts, cardiopulmonary bypass and aortic cross clamping time. Univariate statistical analysis (Chi-square and Student\'s t test) and multivariate (logistic regression) were used to evaluate the influence of critical atherosclerotic coronary artery disease in hospital mortality of two groups. GI group (isolated aortic valve replacement) hospital mortality was 14.3% (64 deaths), and 14.5% (58 deaths) in patients without associated critical atherosclerotic coronary artery disease (GIB group) and 12.8% (6 deaths) in patients with that association (GIA group). GII group (combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting) hospital mortality was 17.6% (29 deaths), and 16.1% (20 deaths) in patients underwent combined aortic valve replacement and complete coronary artery bypass grafting (GIIA group) and 20.9% (9 deaths) in patients with combined incomplete coronary artery bypass grafting (GIIB group). In patients underwent isolated aortic valve replacement, associated critical atherosclerotic coronary artery disease, of at least two arteries, influenced hospital mortality (p = 0016). In patients underwent combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting, the number of coronary arteries with critical atherosclerotic disease and coronary artery bypass grafting extension didnt influenced hospital mortality (p> 0.05), but more than three coronary distal anastomoses influenced the hospital mortality (p = 0.03).

INTRODUÇÃO: A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma doença vascular pulmonar progressiva, cuja incidência varia de 0,56% a 3,2% em indivíduos com embolia pulmonar aguda (EPA) recorrente. Apesar do avanço nas opções de tratamento para HPTEC, a tromboendarterectomia pulmonar (TEAP) continua sendo padrão ouro, levando a melhora hemodinâmica e aumento da sobrevida. OBJETIVOS: Avaliar o impacto que mudanças técnicas intraoperatórias implementadas tiveram na evolução dos pacientes submetidos à TEAP em relação à morbimortalidade imediata e tardia, e também sobre o desenvolvimento do ato operatório. MÉTODOS: Estudo retrospectivo em portadores de HPTEC, submetidos à TEAP, no período de janeiro/2007 a maio/2016, divididos em 3 grupos, de acordo com intervenções implementadas. A 1ª intervenção consistiu em mudanças na circulação extracorpórea (CEC) e no tempo de parada circulatória total (PCT), e a 2ª intervenção incluiu alterações na CEC, técnicas anestésica e cirúrgica. A avaliação dos dados incluiu análise univariada para associações entre intervenções com variáveis de morbimortalidade e técnica operatória. O modelo de regressão multivariado foi aplicado para validar se as melhorias resultaram das intervenções implementadas. A análise de sobrevida foi feita por Kaplan-Meier. RESULTADOS: Foram avaliados 102 indivíduos, 62,8% mulheres, idade média de 49,1±14,8 anos, 65,7% estavam em classe funcional III-IV (NYHA). A avaliação hemodinâmica demonstrou hipertensão pulmonar importante, com valores médios elevados de pressão média na artéria pulmonar (PmAP; G1=52,9±14,45mmHg; G2=53,2±12,4mmHg; G3=53,3±12,5mmHg, p=0,992) e resistência vascular pulmonar (RVP; G1=828,4±295,13 dynas.s.cm-5; G2=838,9±428,4 dynas.s.cm-5; G3=969±417,3 dynas.s.cm-5, p=0,313). Os pacientes submetidos à TEAP mostraram aumento do tempo total de CEC entre os grupos (G1=192,3±39,4min; G2=251,7±33,4min; G3=298,2±40,2min, p < 0,001), como resultado da padronização dos tempos de esfriamento (G1=47,9±18,5min; G2=66,9±5,9min; G3=70,6±3,7min, p < 0,001), aquecimento (G1=66,8±17,7min; G2=87,2±8,1min; G3=107,7±23,5min, p < 0,001) e reperfusão (G1=25,5±7,6min; G2=20,7±8,4 min; G3=18,6±9,4min, p=0,007). A diminuição do número de operações com mais de 2 PCT (G1= 89%; G2= 60%; G3: 55%, p=0,002) foi decorrente do aumento da duração média de cada PCT (G1=15,5±2,9min; G2=17,8±1,7min; G3=19,2±2,0min, p < 0,001). Complicações pós-operatórias foram observadas em 88,5% dos pacientes, havendo redução significativa das complicações cirúrgicas (p=0,035), infecciosas (p=0,017) e neurológicas com sintomas permanentes (p=0,048) na comparação entre os 3 grupos. No seguimento após a alta, 85% estavam em classe funcional I-II (NYHA), sem melhora hemodinâmica significativa entre os grupos. Após a análise multivariada, o G3 apresentou 4,7 menos chances de complicação cirúrgica que G1 (p=0,034) e tempo de aquecimento menor que 83 minutos aumentou 4 vezes a chance de complicação infecciosa (p=0,002). A redução da mortalidade hospitalar e da sobrevida não foi significativa entre os grupos. CONCLUSÕES: Em relação à morbimortalidade imediata e tardia, o impacto das intervenções foi evidenciado pela redução das complicações neurológicas com sintomas permanentes, complicações cirúrgicas e infecciosas. Em relação ao ato operatório, o impacto foi evidenciado pelo aumento dos tempos totais de CEC, de esfriamento, de aquecimento, tempo médio das PCT, redução nos números de PCT e no tempo total de reperfusão / INTRODUCTION: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a progressive pulmonary vascular disease which incidence varies from 0.56% to 3.2% in individuals with recurrent acute pulmonary embolism (APE). Despite advances in treatment options for CTEPH, pulmonary endarterectomy (PE) remains a gold standard, leading to hemodynamic improvement and increased survival. OBJECTIVES: Evaluate the impact of intraoperative technical changes on the evolution of patients submitted to PE related to immediate and late morbimortality, as well as on the development of the operative procedure. METHODS: Retrospective study of patients with CTEPH, submitted to PE, between January 2007 and May 2016, divided into 3 groups, according to the implemented interventions. The first intervention consisted of changes in cardiopulmonary bypass (CPB) and total circulatory arrest time (CAT), and the second intervention included changes in CPB, anaesthetic and surgical techniques. The data analysis included a univariate analysis for associations between interventions with morbidity variables and operative technique. The multivariate regression model was applied to validate whether the improvements resulted from the interventions implemented. Survival analysis was performed using Kaplan-Meier. RESULTS: We evaluated 102 individuals, 62.8% were women, mean age was 49.1 ± 14.8 years, and 65.7% were in functional class III-IV (NYHA). The hemodynamic evaluation showed significant pulmonary hypertension, with mean values of mean pulmonary artery pressure (mPAP, G1 = 52.9 ± 14.45 mmHg, G2 = 53.2 ± 12.4 mmHg, G3 = 53.3 ± 12.5 mmHg, p = 0.992) and pulmonary vascular resistance (PVR, G1 = 828.4 ± 295.13 dynas.s.cm-5, G2 = 838.9 ± 428.4 dynas.s.cm-5, G3 = 969 ± 417.3 dynas.s.cm-5, p = 0.313). The patients submitted to PE showed an increase in the total CPB time between the groups (G1 = 192.3 ± 39.4min, G2 = 251.7 ± 33.4min, G3 = 298.2 ± 40.2min, p < 0.001), as a result of the standardization of cooling times (G1 = 47.9 ± 18.5min, G2 = 66.9 ± 5.9min, G3 = 70.6 ± 3.7min, p < 0.001), heating (G1 = 66.8 ± 17.7min, G2 = 87.2 ± 8.1min, G3 = 107.7 ± 23.5min, p < 0.001) and reperfusion (G1 = 25.5 ± 7.6min, G2 = 20.7 ± 8.4 min, G3 = 18.6 ± 9.4min, p = 0.007). The decrease in the number of operations with more than 2 CAT (G1 = 89%, G2 = 60%, G3: 55%, p = 0.002) was due to the increase in the average duration of each CAT (G1 = 15.5 ± 2, 9min, G2 = 17.8 ± 1.7min, G3 = 19.2 ± 2.0min, p < 0.001). Postoperative complications were observed in 88.5% of the patients, with a significant reduction in surgical (p = 0.035), infectious (p = 0.017) and neurological complications with permanent symptoms (p = 0.048) in the comparison between the three groups. In the post-discharge follow-up, 85% were in functional class I-II (NYHA), with no significant hemodynamic improvement between groups. After the multivariate analysis, G3 presented 4.7 less chance of surgical complication than G1 (p = 0.034) and warming time less than 83 minutes increased 4 times the chance of infectious complication (p = 0.002). The reduction in hospital mortality and survival was not significant between the groups. CONCLUSIONS: Regarding immediate and late morbimortality, the impact of interventions was evidenced by the reduction of neurological complications with permanent symptoms, surgical and infectious complications. Regarding the operative event, the impact was evidenced by the increase in total CPB, cooling, heating, mean CAT time, CAT reduction and total reperfusion time

Introdução: Pacientes com grande superfície corpórea queimada (SCQ) são graves e precisam de suporte em unidade de terapia intensiva (UTI). Estudos que caracterizem esses pacientes queimados durante sua internação em UTI são escassos na literatura. Objetivo: Caracterizar do ponto de vista epidemiológico e de desfechos clínicos os pacientes que foram admitidos em uma UTI de queimados, definindo os fatores associados à mortalidade e morbidade. Métodos: A partir de um banco de dados colhido prospectivamente, foram coletadas as informações de pacientes maiores de 16 anos com história de internação por queimaduras e admitidos na UTI durante o período de 60 meses. Foram coletados dados epidemiológicos e clínicos relativos ao suporte de terapia intensiva nos primeiros sete dias de internação na UTI, no décimo quarto, vigésimo primeiro e vigésimo oitavo dia de internação de UTI se o paciente ainda permanecesse internado na unidade. Resultados: Foram incluídos 163 pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 42%. A mediana do tempo de internação hospitalar foi de 29 [11, 50] dias, aidade mediana foi de 34[25,47] anos, a SCQ foi de 29 [18,43]% e o SAPS3 foi de 41 [34, 54]. Aárea queimada letal associada à mortalidade de 50% dos pacientes foi de 36,5%. O valor do escore SOFA total nos não sobreviventes foi maior em todos os momentos analisados em comparação com os sobreviventes. A mediana do valor máximo do escore SOFA total apareceu de maneira precoce, sendo no segundo dia de internação para os sobreviventes e quarto dia para os não sobreviventes. O valor da área sob a curva ROC do escore SOFA total foi de 0,887 e para os componentes respiratório, cardiovascular, renal hematológico, hepático e neurológico foram respectivamente 0,814, 0,811, 0,738, 0,738, 0,526 e 0,569. Houve uma associação significativa entre a mortalidade hospitalar e o escore SAPS3 [OR (IC 95%) = 1,114 (1,062-1,168)], SCQ [OR (IC 95%) = 1,043 (1,010-1,076)], tentativas de suicídio [OR (95% CI) = 8,166 (2,284-28,907)], e balanço hídrico cumulativo por litro na primeira semana [OR (IC 95%) = 1,090 (1,030-1,154)]. Lesão inalatória esteve presente em 45% dos pacientes e não foi associada à mortalidade hospitalar. Conclusões: Os fatores associados independentemente à mortalidade de pacientes queimados críticos são a SCQ extensa, tentativa de suicídio e SAPS 3. Balanço hídrico acumulado mais elevado nos primeiros sete dias após a admissão na UTI também foi associado independentemente à mortalidade hospitalar. A implementação da gestão judiciosa de fluidos após a fase de ressuscitação aguda pode melhorar os desfechos neste cenário. As disfunções orgânicas se apresentam precocemente nos pacientes queimados e as disfunções respiratória, cardiovascular, renal e hematológica se associam à maior mortalidade nesta população. Assim, esforços devem ser direcionados para detecção e intervenção precoce das disfunções orgânicas / Introduction: Patients with large total burn surface area (TBSA) are critically ill and need support in the intensive care unit (ICU). However, the characteristics of burn patients who require ICU admission are scarce in the literature. Objective: To characterize the patients from an epidemiological point of view and clinical outcomes who were admitted to a burn ICU, defining the factors associated with mortality and morbidity. Methods: From a database collected prospectively, informations from patients older than 16 years with hospital admissions for burns and admitted to the ICU during a period of 60 months were collected. We collected epidemiological and clinical data regarding the Intensive care support in the first seven days in the ICU, the fourteenth, twentyfirst and twenty-eighth day of ICU hospitalization if the patient still remained hospitalized in the unit. Results: One-hundred sixty-three patients were included. The hospital mortality was 42%. The median hospital stay was 29 [11, 50] days, the age was 34 [25.47] years, the TBSA was 29 [18.43]% and the SAPS 3 was 41 [34, 54]. Lethal burn area at which fifty percent of patients died (LA50%) was 36.5%. The value of total SOFA score was higher in nonsurvivors at all timepoints analyzed compared with survivors. The median maximum value of the total SOFA score came at an early stage and on the second day of hospitalization for survivors and fourth day for non-survivors. The area under the ROC curve of the total SOFA score was 0.887 and the respiratory components, cardiovascular, renal, hematologic, hepatic and neurological were respectively 0.814, 0.811, 0.738, 0.738, 0.526 and 0.569. We found a significant association between hospital mortality and SAPS3 [OR(95%CI) = 1.114(1.062-1.168)], TBSA [OR(95%CI) = 1.043(1.010-1.076)], suicide attempts [OR(95%CI) = 8.126(2.284-28.907)], and cumulative fluid balance per liter within the first week [OR(95%CI) = 1.090(1.030-1.154)]. Inhalation injury was present in 45% of patients, and it was not significantly associated with hospital mortality. Conclusions: The factors independently associated with mortality during admission were increased TBSA, suicide attempt and higher SAPS 3. A higher accumulative fluid balance within the first seven days after ICU admission was also independently associated with hospital mortality. The implementation of judicious fluid management after an acute resuscitation phase may help to improve outcomes in this scenario. The organ dysfunction is present early in burn patients. Respiratory, cardiovascular, renal and hematological dysfunctions are associated with a higher mortality in this population. Thus, efforts should be targeted for early detection and intervention in organ dysfunction

Objetivo: Novas tendências na avaliação de risco trazem evidências de que modelos externos recalibrados ou remodelados funcionam melhor localmente. O objetivo deste estudo foi validar dois modelos externos e formular um modelo local, comparando-os na predição de mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP. Método: Entre 2007 e 2009, 3.000 pacientes foram sequencialmente operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP. No banco de dados, foi realizada a validação dos modelos 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE (ES), mediante testes de calibração e discriminação. O InsCor de 2.000 pacientes foi elaborado mediante a utilização de técnicas de bootstrap. Nos próximos 1.000 pacientes foi realizada a validação interna do modelo, e seu desempenho medido frente ao 2000BP e ES. Resultados: Houve uma diferença significativa na prevalência dos fatores de risco entre as populações do estudo, ES e 2000BP. Na validação externa dos modelos, o ES apresentou uma boa calibração (P=0,596); no entanto, o 2000BP revelou-se inadequado (P=0,047). Na discriminação, a área abaixo da curva ROC revelou-se boa para ambos os modelos, ES (0,79) e 2000BP (0,80). Utilizando a técnica de bootstrap, 10 variáveis: idade >70 anos, sexo feminino, cirurgia associada, infarto do miocárdio <90 dias, reoperação, cirurgia da valva aórtica, cirurgia da valva tricúspide, creatinina <2mg/dl, fração de ejeção <30% e estado pré-operátorio crítico (eventos), foram selecionadas para formulacão do InsCor. Na validação interna do InsCor, a calibração foi adequada, com P=0,184. Na discriminação, a área abaixo da curva ROC foi boa (0,79). Neste grupo, a área abaixo da curva ROC foi de 0,81 e 0,82 para o ES e 2000BP, respectivamente, mostrando-se apropriada para ambos os modelos. Conclusões: O InsCor e o ES tiveram melhor desempenho que o 2000BP em todas as fases da validação; pórem o novo modelo, além de se identificar com os fatores de risco locais, é mais simples e objetivo para a predição de mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP / Background: New trends in risk assessment bring evidence that recalibrated or remodeled external models work best locally. The aim of this study was to validate two external models and formulate a local model, comparing them to predict mortality in patients who underwent coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at InCor-HCFMUSP. Method Between 2007 and 2009, 3.000 patients were sequentially operated to coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at InCor-HCFMUSP. The database was assessment to validate the models 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) and EuroSCORE (ES) through calibration and discrimination tests. The InsCor of 2,000 patients (2/3 of database) was elaborated using bootstrap techniques. Over the next 1000 patients (1/3 of database) the internal validation of the InsCor was performed and its performance compared against the 2000BP and ES. Results: Significant difference in the prevalence of risk factors was found among the external and study populations (P<0,001). In the external validation of these models, the ES showed good calibration (P = 0.596); however, 2000BP was inadequate (P = 0.047). In discrimination, the area under the ROC curve was good for both models, ES (0.79) and 2000BP (0.80). With the bootstrap technique, 10 variables: age> 70 years, female, CABG + valve surgery, myocardial infarction <90 days, reoperation, aortic valve surgery, tricuspid valve surgery, creatinine <2mg/dl, ejection fraction <30% and critical preoperative state (events) were chosen to formulate the InsCor. In the validation of InsCor, the calibration was appropriate with P = 0.184. In discrimination, the area under the ROC curve was good (0.79). In this group, the area under the ROC curve was 0.81 and 0.82 for ES and 2000BP, respectively, being suitable for both models. Conclusions: The InsCor and ES outperformed the 2000BP at all stages of validation, but the new model, besides identifying itself with the local risk factors, is more simple and objective for the prediction of mortality in patients who underwent coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at InCor-HCFMUSP.

Introdução: Pacientes com grande superfície corpórea queimada (SCQ) são graves e precisam de suporte em unidade de terapia intensiva (UTI). Estudos que caracterizem esses pacientes queimados durante sua internação em UTI são escassos na literatura. Objetivo: Caracterizar do ponto de vista epidemiológico e de desfechos clínicos os pacientes que foram admitidos em uma UTI de queimados, definindo os fatores associados à mortalidade e morbidade. Métodos: A partir de um banco de dados colhido prospectivamente, foram coletadas as informações de pacientes maiores de 16 anos com história de internação por queimaduras e admitidos na UTI durante o período de 60 meses. Foram coletados dados epidemiológicos e clínicos relativos ao suporte de terapia intensiva nos primeiros sete dias de internação na UTI, no décimo quarto, vigésimo primeiro e vigésimo oitavo dia de internação de UTI se o paciente ainda permanecesse internado na unidade. Resultados: Foram incluídos 163 pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 42%. A mediana do tempo de internação hospitalar foi de 29 [11, 50] dias, aidade mediana foi de 34[25,47] anos, a SCQ foi de 29 [18,43]% e o SAPS3 foi de 41 [34, 54]. Aárea queimada letal associada à mortalidade de 50% dos pacientes foi de 36,5%. O valor do escore SOFA total nos não sobreviventes foi maior em todos os momentos analisados em comparação com os sobreviventes. A mediana do valor máximo do escore SOFA total apareceu de maneira precoce, sendo no segundo dia de internação para os sobreviventes e quarto dia para os não sobreviventes. O valor da área sob a curva ROC do escore SOFA total foi de 0,887 e para os componentes respiratório, cardiovascular, renal hematológico, hepático e neurológico foram respectivamente 0,814, 0,811, 0,738, 0,738, 0,526 e 0,569. Houve uma associação significativa entre a mortalidade hospitalar e o escore SAPS3 [OR (IC 95%) = 1,114 (1,062-1,168)], SCQ [OR (IC 95%) = 1,043 (1,010-1,076)], tentativas de suicídio [OR (95% CI) = 8,166 (2,284-28,907)], e balanço hídrico cumulativo por litro na primeira semana [OR (IC 95%) = 1,090 (1,030-1,154)]. Lesão inalatória esteve presente em 45% dos pacientes e não foi associada à mortalidade hospitalar. Conclusões: Os fatores associados independentemente à mortalidade de pacientes queimados críticos são a SCQ extensa, tentativa de suicídio e SAPS 3. Balanço hídrico acumulado mais elevado nos primeiros sete dias após a admissão na UTI também foi associado independentemente à mortalidade hospitalar. A implementação da gestão judiciosa de fluidos após a fase de ressuscitação aguda pode melhorar os desfechos neste cenário. As disfunções orgânicas se apresentam precocemente nos pacientes queimados e as disfunções respiratória, cardiovascular, renal e hematológica se associam à maior mortalidade nesta população. Assim, esforços devem ser direcionados para detecção e intervenção precoce das disfunções orgânicas / Introduction: Patients with large total burn surface area (TBSA) are critically ill and need support in the intensive care unit (ICU). However, the characteristics of burn patients who require ICU admission are scarce in the literature. Objective: To characterize the patients from an epidemiological point of view and clinical outcomes who were admitted to a burn ICU, defining the factors associated with mortality and morbidity. Methods: From a database collected prospectively, informations from patients older than 16 years with hospital admissions for burns and admitted to the ICU during a period of 60 months were collected. We collected epidemiological and clinical data regarding the Intensive care support in the first seven days in the ICU, the fourteenth, twentyfirst and twenty-eighth day of ICU hospitalization if the patient still remained hospitalized in the unit. Results: One-hundred sixty-three patients were included. The hospital mortality was 42%. The median hospital stay was 29 [11, 50] days, the age was 34 [25.47] years, the TBSA was 29 [18.43]% and the SAPS 3 was 41 [34, 54]. Lethal burn area at which fifty percent of patients died (LA50%) was 36.5%. The value of total SOFA score was higher in nonsurvivors at all timepoints analyzed compared with survivors. The median maximum value of the total SOFA score came at an early stage and on the second day of hospitalization for survivors and fourth day for non-survivors. The area under the ROC curve of the total SOFA score was 0.887 and the respiratory components, cardiovascular, renal, hematologic, hepatic and neurological were respectively 0.814, 0.811, 0.738, 0.738, 0.526 and 0.569. We found a significant association between hospital mortality and SAPS3 [OR(95%CI) = 1.114(1.062-1.168)], TBSA [OR(95%CI) = 1.043(1.010-1.076)], suicide attempts [OR(95%CI) = 8.126(2.284-28.907)], and cumulative fluid balance per liter within the first week [OR(95%CI) = 1.090(1.030-1.154)]. Inhalation injury was present in 45% of patients, and it was not significantly associated with hospital mortality. Conclusions: The factors independently associated with mortality during admission were increased TBSA, suicide attempt and higher SAPS 3. A higher accumulative fluid balance within the first seven days after ICU admission was also independently associated with hospital mortality. The implementation of judicious fluid management after an acute resuscitation phase may help to improve outcomes in this scenario. The organ dysfunction is present early in burn patients. Respiratory, cardiovascular, renal and hematological dysfunctions are associated with a higher mortality in this population. Thus, efforts should be targeted for early detection and intervention in organ dysfunction

Introduction: The carbapenem resistance among bacteria of the family Enterobacteriaceae, particularly Klebsiella pneumoniae, is becoming a serious problem in hospitals through different mechanisms that may act alone or combined, such as changes in outer membrane permeability with the porin loss associated with the overproduction of &#946;-lactamases ESBL and AmpC or the specific production of KPC. These infections by Klebsiella pneumoniae resistant to carbapenems (CRKP) are associated with high morbidity, mortality, and costs. Objectives: In our study, we describe the epidemiology and clinical outcomes associated with CRKP infections as well as the risk factors associated with 30 days hospital mortality among these patients and characterize resistance mechanisms: AmpC, ESBL, MBL and KPC. Methods: Case study (patients with infections CRKP) vs. control (uninfected by KPRC) at a ratio of 1:2, detected by laboratory surveillance and collecting demographics dates, co-morbidities, use of invasive procedures and antimicrobial use and patient outcome by checking medical records, between November / 2007 to May/2011. Characterization of phenotypic AmpC, KPC and ESBL performed with the test boronic acid as neutralizing enzyme test and synergism with imipenem-EDTA for MBL. The presence of genotype blaKPC was performed by PCR. Results: In total, 63 patients were included, with 22 patients infected by CRKP in different anatomical sites, predominantly bloodstream infections (40%). Resistance to ertapenem, meropenem and imipenem was 100%, 68.2% and 45.4%, respectively. Statistical analysis by logistic regression of risk factors for infection by CRKP showed the following as independent variables: malignancy (P = 0.025, OR = 63.74, 95% CI 1.69 to 2409.05), Charlson co-morbidity index &#8805; 3 (P = 0.033, OR = 7.90, 95% CI, 1.18 to 52.80) and use of fluoroquinolones (P = 0.005, OR = 18.92, 95% CI, 2.42 - 147.81). The ESBL phenotype was most frequent (90.9%), followed by AmpC (63.6%) and blaKPC (14%), and usually combined. The presence of co morbidities &#8805; 3 (P = 0.027, OR = 7.65 95% CI, 1.26 to 46.53) and KPRC infection (P = 0.026, OR = 4.91 95% CI, 1, 21 to 20.05) were associated with 30-day hospital mortality, and there was significant mortality in infected patients 54.5% (P = 0.026, OR = 3.72, 95% CI, 1.24 to 11.19) with an attributed mortality rate of 25.2%. Conclusion: The mortality rate associated with CRKP infection and the limited antimicrobial options for treatment highlight the need for improved laboratory detection, mainly KPC producing isolates, points out that it s crucial to implement efficient infection control measures to limit the spread of these pathogens in hospitals from countries with limited resources as Brazil. / Introdução: A resistência aos carbapenêmicos entre as amostras de Enterobacteriaceae, especialmente Klebsiella pneumoniae, está se tornando um grave problema nos hospitais e pode resultar da aquisição de diferentes mecanismos que atuam isolados ou combinados, destacando-se diminuição na permeabilidade da membrana externa pela perda de porina associada com hiperprodução de &#946;-lactamases ESBL, AmpC ou produção específica de carbapenemases. As infecções por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (KPRC) estão associadas com altas taxas de morbidade, mortalidade e custos. Objetivos: No nosso estudo, descrevemos a epidemiologia e a evolução clínica associadas com a infecção por KPRC, bem como os fatores de risco associados com a mortalidade hospitalar no prazo de 30 dias entre estes pacientes e caracterizamos os mecanismos de resistência: AmpC, ESBL, MBL e KPC. Métodos: Estudo modelo caso (pacientes com infecções por KPRC) vs. controle (pacientes não infectados por KPRC) na proporção de 1:2, detectados por vigilância laboratorial e coleta de dados demográficos, das co-morbidades, dos procedimentos invasivos e uso de antimicrobianos, bem como evolução nos respectivos prontuários, realizado entre novembro/2007 e maio/2011. A caracterização fenotípica de AmpC, ESBL e KPC foi realizada pelo teste do ácido borônico como neutralizante de enzima e o de sinergismo com imipenem-EDTA para MBL. A pesquisa de presença de genótipo blaKPC foi realizada pela reação de PCR. Resultados: No total, foram incluídos 63 pacientes, com 22 pacientes infectados por KPRC em diferentes sítios anatômicos, com predomínio de corrente sangüínea (40%). A resistência ao ertapenem, meropenem e imipenem foi de 100%, 68,2% e 45,4%, respectivamente. A análise estatística dos fatores de risco para infecção por KPRC por regressão logística mostrou as seguintes variáveis como independentes: neoplasia (P=0,025; OR=63,74, 95% IC, 1,69-2409,05), índice de co-morbidade Charlson &#8805; 3 (P=0,033; OR=7,90, 95% IC, 1,18-52,80) e uso da fluorquinolona (P=0,005; OR=18,92, 95% IC, 2,42-147,81). O fenótipo de resistência mais freqüente foi o ESBL (90,9%), seguido de AmpC (63,6%) e blaKPC (14%), usualmente combinados. A presença de &#8805; 3 co-morbidades (P=0,027; OR=7,65 95% IC, 1,26-46,53) e infecção por KPRC (P=0,026; OR=4,91 95% IC, 1,21-20,05) foram associadas à mortalidade total hospitalar no prazo de trinta dias, esta foi significativa nos pacientes infectados 54,5% (P=0,026; OR=3,72, 95% IC, 1,24-11,19) e com freqüência de mortalidade atribuída de 25,2%. Conclusão: A taxa de mortalidade associada com infecção por KPRC e a limitação das opções terapêuticas enfatizam a necessidade da melhoria na detecção laboratorial, principalmente dos produtores de KPC, assim como implementar medidas de controle de infecção eficientes para limitar a disseminação desses patógenos em hospitais de países com recursos limitados como o Brasil. / Mestre em Ciências da Saúde

Objetivo: Novas tendências na avaliação de risco trazem evidências de que modelos externos recalibrados ou remodelados funcionam melhor localmente. O objetivo deste estudo foi validar dois modelos externos e formular um modelo local, comparando-os na predição de mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP. Método: Entre 2007 e 2009, 3.000 pacientes foram sequencialmente operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP. No banco de dados, foi realizada a validação dos modelos 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE (ES), mediante testes de calibração e discriminação. O InsCor de 2.000 pacientes foi elaborado mediante a utilização de técnicas de bootstrap. Nos próximos 1.000 pacientes foi realizada a validação interna do modelo, e seu desempenho medido frente ao 2000BP e ES. Resultados: Houve uma diferença significativa na prevalência dos fatores de risco entre as populações do estudo, ES e 2000BP. Na validação externa dos modelos, o ES apresentou uma boa calibração (P=0,596); no entanto, o 2000BP revelou-se inadequado (P=0,047). Na discriminação, a área abaixo da curva ROC revelou-se boa para ambos os modelos, ES (0,79) e 2000BP (0,80). Utilizando a técnica de bootstrap, 10 variáveis: idade >70 anos, sexo feminino, cirurgia associada, infarto do miocárdio <90 dias, reoperação, cirurgia da valva aórtica, cirurgia da valva tricúspide, creatinina <2mg/dl, fração de ejeção <30% e estado pré-operátorio crítico (eventos), foram selecionadas para formulacão do InsCor. Na validação interna do InsCor, a calibração foi adequada, com P=0,184. Na discriminação, a área abaixo da curva ROC foi boa (0,79). Neste grupo, a área abaixo da curva ROC foi de 0,81 e 0,82 para o ES e 2000BP, respectivamente, mostrando-se apropriada para ambos os modelos. Conclusões: O InsCor e o ES tiveram melhor desempenho que o 2000BP em todas as fases da validação; pórem o novo modelo, além de se identificar com os fatores de risco locais, é mais simples e objetivo para a predição de mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCor-HCFMUSP / Background: New trends in risk assessment bring evidence that recalibrated or remodeled external models work best locally. The aim of this study was to validate two external models and formulate a local model, comparing them to predict mortality in patients who underwent coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at InCor-HCFMUSP. Method Between 2007 and 2009, 3.000 patients were sequentially operated to coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at InCor-HCFMUSP. The database was assessment to validate the models 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) and EuroSCORE (ES) through calibration and discrimination tests. The InsCor of 2,000 patients (2/3 of database) was elaborated using bootstrap techniques. Over the next 1000 patients (1/3 of database) the internal validation of the InsCor was performed and its performance compared against the 2000BP and ES. Results: Significant difference in the prevalence of risk factors was found among the external and study populations (P<0,001). In the external validation of these models, the ES showed good calibration (P = 0.596); however, 2000BP was inadequate (P = 0.047). In discrimination, the area under the ROC curve was good for both models, ES (0.79) and 2000BP (0.80). With the bootstrap technique, 10 variables: age> 70 years, female, CABG + valve surgery, myocardial infarction <90 days, reoperation, aortic valve surgery, tricuspid valve surgery, creatinine <2mg/dl, ejection fraction <30% and critical preoperative state (events) were chosen to formulate the InsCor. In the validation of InsCor, the calibration was appropriate with P = 0.184. In discrimination, the area under the ROC curve was good (0.79). In this group, the area under the ROC curve was 0.81 and 0.82 for ES and 2000BP, respectively, being suitable for both models. Conclusions: The InsCor and ES outperformed the 2000BP at all stages of validation, but the new model, besides identifying itself with the local risk factors, is more simple and objective for the prediction of mortality in patients who underwent coronary bypass surgery and/or heart valve surgery at InCor-HCFMUSP.