Infection is the major complication for neutropenic patients, and cause of morbidity and mortality. Clinical signs are nonspecific and fever may be a late marker for the early use of antibiotics, which may complicate the prognosis. The approaches of most protocols focus on adult patients. Thus, to improve safety in the clinical approach in pediatric neutropenic patients, this work was performed in order to evaluate biomarkers involved in the inflammatory response in pediatric patients. In the period 2010 to 2012 were included 70 children with neutropenia with neutrophil count ≤ 1000 cells / mm ³, 35 pediatric patients with visceral leishmaniasis (VL) and 35 patients with onco-hematological disease, ranging in age from 0 to 18, from the oncology service of the Hospital Emergency ward Segipe and Pediatrics Diseases, University Hospital of Sergipe. Serum levels of biomarkers were evaluated following: Interferon gamma (IFN-γ), interleukin-5 (IL-5), interleukin-6 (IL-6), interleukin-10 (IL-10), lactate, ultrasensitive CRP (hsCRP), nprocalcitonina (PCT) and Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α). The results showed that the average of the groups was no significant difference with biomarkers IFN-γ, IL-10 and TNF-α with p <0.001, IL-5 and p = 0.020, p = 0.002 with lactate and p = 0.011 PCT The hsCRP and IL-6 did not show statistical significance. Correlating CAN groups with the average of biomarkers, there was no statistical significance. This study suggests that biomarkers biomarkers that IFN-γ, IL-5, IL-10, lactate, procalcitonin and TNF-α, laboratory values showed a significant difference between the group of patients neutropenic patients with LV disease and onco- hematologic, this is not happening with the results presented by biomarkers IL-6 and hsCRP, leading us to observe that although the groups have in common neutropenia, interpretation of these biomarkers should be performed separately for each group. Except for lactate and procalcitonin, all other biomarkers showed increased results when comparing the mean of the two groups, which leads us to conclude that studies with larger numbers of subjects are important to verify the use of IFN-γ biomarkers, IL- 5, IL-6, IL-10 and TNF-α in the diagnosis of infection in neutropenic patients. / A infecção constitui a maior complicação para o paciente neutropênico, sendo causa de morbidade e mortalidade. Sinais clínicos são inespecíficos e febre pode ser um marcador tardio para início do uso de antibióticos, podendo complicar o prognóstico. As abordagens da maioria dos protocolos focam-se em pacientes adultos. Desta forma, para reforçar a segurança na abordagem clínica em pacientes neutropênicos pediátricos, foi realizado este trabalho com o objetivo de avaliar os biomarcadores envolvidos na resposta inflamatória em pacientes pediátricos. No período de 2010 a 2012 foram incluidos 70 crianças portadoras de neutropenia, com contagem de neutrófilos ≤ 1000 cel/mm³, sendo 35 pacientes pediatricos portadores de Leishmaniose visceral(LV) e 35 portadores de doença onco-hematológica , com idade variando de 0 a 18 anos, oriundos do serviço de oncologia do Hospital de Urgência de Sergipe e da enfermaria de Pediatria do Hospital Universitário de Sergipe. Os níveis séricos dos seguintes biomarcadores foram avaliados: Interferon gamma (IFN-γ), Interleucina-5(IL-5), interleucina-6(IL-6), interleucina-10(IL-10), lactato, Proteina C Reativa ultrassensível(PCR-US),procalcitonina(PCT) e Fator de Necrose Tumoral alfa(TNF-α) . Os resultados mostraram que na média dos grupos estudados houve diferença significativa com os biomarcadores IFN-γ, IL-10 e TNF-α com p <0,001, IL-5 com p=0,020, lactato com p=0,002 e PCT com p=0,011 A PCR-US e a IL-6 não apresentaram estatiscamente significância. Correlacionando a CAN dos grupos com a média dos biomarcadores, não foi observado significancia estatística. Este trabalho sugere que os biomarcadores que os biomarcadores IFN-γ, IL-5, IL-10, lactato, procalcitonina e TNF-α, apresentaram valores laboratoriais com diferença significativa entre o grupo de pacientes neutropênicos portadores de LV e doença onco-hematológica, o mesmo não acontecendo com os resultados apresentados pelos biomarcadores IL-6 e a PCR-US, levando-nos a observar que apesar dos grupos terem a neutropenia em comum, a interpretação destes biomarcadores deve ser realizada de forma distinta para cada grupo. Excetuando-se o lactato e a procalcitonina, todos os demais biomarcadores apresentaram resultados aumentados quando comparadas as médias dos dois grupos, fato que nos faz concluir que estudos com um número maior de indivíduos são importantes para verificar o uso dos biomarcadores IFN-γ, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF-α no diagnóstico de infecção em pacientes neutropênicos.

Introdução: Uma em cada 25 crianças com câncer vai morrer devido a complicações da terapia: trata-se de uma em cada seis mortes. Das complicações do tratamento, uma importante causa de morte continua sendo a infecção. Esta frequentemente apresenta-se como febre com neutropenia, mais conhecido como “neutropenia febril”. O reconhecimento precoce de processos infecciosos em pacientes neutropênicos é dificultado pelo fato destes poderem ter apresentações clínicas variadas e não específicas, aguardando-se o início da febre para se começar um tratamento com antibióticos. O CD64 é um marcador de superfície de neutrófilos, detectável por exame de citometria de fluxo e que é pouco expressado em neutrófilos não sensibilizados. Quando o neutrófilo é exposto a TNF- alfa e outros mediadores inflamatórios, este marcador passa a ser ativado e é mensurado através da expressão do Índice de CD64. Justificativa: O diagnóstico precoce de sepse com hemocultura positiva em crianças neutropênicas febris é de suma importância. Os testes laboratoriais disponíveis nos ajudam pouco no momento da chegada deste paciente ao hospital. O diagnóstico mais precoce de uma infecção bacteriana nestes pacientes possibilita um melhor manejo da antibióticoterapia e, consequentemente, uma melhora na sobrevida. Objetivos: O objetivo deste trabalho foi de avaliar a existência de relação entre o valor do índice de CD64 no primeiro dia de neutropenia febril com a positividade da hemocultura. A correlação com outros parâmetros, como número de leucócitos, PCR e VSG também foi avaliada. Metodologia: Este foi um estudo do tipo casos e controles, prospectivo, diagnóstico, com 64 episódios de neutropenia, sendo o grupo de casos definido como aquele com hemoculturas positivas e o controle com hemoculturas negativas. O grupo de casos contou com 14 episódios e o grupo de controle com 50. Por se tratar de uma variável não-paramétrica, utilizamos o teste de Mann-Whitney para relacionar o índice de CD64 com os resultados da hemocultura em cada grupo e com as demais variáveis. Para avaliar a capacidade de prever o resultado de uma hemocultura com o índice de CD64 e também avaliarmos suas medidas de eficácia, utilizamos curva ROC (Receiver Operating Characteristic) Resultados: O grupo de casos contou com 14 pacientes. A mediana do índice de CD64 no grupo de casos foi de 2,1 (±3,9) e para o grupo controles foi de 1,76(±5,02). Os testes de Mann-Whitney não foram capazes de evidenciar relação entre o valor do índice de CD64 e a positividade das hemoculturas. O índice de CD64 também não se mostrou correlacionado com a positividade do PCR. A curva ROC não evidenciou que o Índice de CD64 foi capaz de prever a positividade de uma hemocultura. Com relação às medidas de eficácia, tivemos: Sensibilidade de 64,3%, especificidade de 42% com valor preditivo positivo de 23,7% e valor preditivo negativo de 80%. O valor linear do PCR não apresentou diferença estatísticamente significativa entre os grupos das hemoculturas. Para o PCR as medidas de eficácia do exame foram: Sensibilidade de 71,4%, especificidade de 32% com valor preditivo positivo de 22,7% e valor preditivo negativo de 80%. Conclusão: Em desacordo com a literatura, o índice de CD64 se mostrou inadequado para prever a positividade de hemocultura nesta população específica de pacientes com neutropenia febril. O valor linear da PCR também não foi capaz de prever a positividade dos culturais nos neutropênicos febris. Deste modo, ambos os exames não são adequados para prever positividade de culturais em crianças neutropências febris. / Introduction : One in every 25 children with cancer will die from therapy complications: it means one in six deaths. Between these patients, a major cause of death remains infection. This condition often presents as fever with neutropenia, better known as “febrile neutropenia." Early recognition of infectious processes in neutropenic patients is hampered by the fact that these may have dissimilar and non-specific clinical presentations, pending the onset of fever to start treatment with antibiotics. The CD64 is a neutrophil surface marker, detectable by flow cytometry tests, and are not expressed in non-sensitized neutrophils. When the neutrophil is exposed to TNF-alpha and other inflammatory mediators, it is activated and is measured via the CD64 index. Rationale: The early diagnosis of sepsis with positive blood culture in febrile neutropenic children is of utmost importance. Laboratory tests available help us little in the moment this patient arrives at the hospital. The early diagnosis of a bacterial infection in these patients allows a better management of antibiotic therapy and, consequently, an improvement in survival. Objectives: The main objective of this paper is to evaluate the existence of a relationship between the index value of CD64 on the first day of febrile neutropenia with positive blood culture. The correlation with other parameters such as leukocyte count, CRP and ESR was also evaluated. Methodology: This is a cases-control, prospective, diagnosis study that included 64 episodes of neutropenia. The cases group(n=14) was defined by those with positive blood cultures and the control(n=50) one with negative blood cultures. Because it is a non - parametric variable, we used the Mann-Whitney correlation test to relate the index of CD64 with the result of blood culture in each group and with the other variables. A ROC (Receiver Operating Characteristic) curve was used to assess the competence of the CD64 index to predict the outcome of blood culture. The median rate of CD64 in the case group was 2,1 (±3,9) and controls for the group was 1,76(±5,02). The Mann-Whitney tests were not able to show the relationship between the value of CD64 index and the results of blood cultures. The CD64 index was also not correlated with the positivity of CRP. The ROC curve did not show that the CD64 index was able to predict the positivity of blood culture. Regarding efficacy measurmements, sensibility was 64,3%, specificity 42%, positive predictive value 23,7% and negative predictive value 80%. The linear value of CRP showed no statistically significant difference between the groups of blood cultures. For CRP, the efficacy measurements were sensibility 71,4%, specificity 32%, positive predictive value 22,7% and negative predictive value 80%. Conclusion: CD64 index was not suitable to predict the positivity of blood cultures in this specific population of patients with febrile neutropenia. Also the linear values of CRP showed no statistically significant difference between the blood culture groups. Therefore, both exams should not be used in order to predict positivity of cultural in neutropenic febrile childen.

Terapia empírica com antimicrobiano de amplo espectro faz parte do manejo inicial padrão de pacientes com neutropenia febril (NF). Evidências suficientes de quais esquemas antibióticos devem ser inicialmente prescritos já existem; embora, nenhum estudo randomizado tenha avaliado se a aderência a programas de controle de antimicrobianos (PCAs) resulta em diminuição das taxas de mortalidade por esta síndrome. No presente estudo de coorte prospectivo, realizado em um hospital terciário no período de outubro de 2009 a agosto de 2011, avaliou-se o impacto da aderência ao PCA, aferida através da prescrição antimicrobiana inicial, na mortalidade em 295 episódios de NF (em 145 indivíduos adultos) que necessitaram de tratamento endovenoso hospitalar. Após análise multivariada através de regressão de Cox, incluindo outros preditores de mortalidade, a aderência ao PCA mostrou-se fator de proteção independente para morte 28 dias após início do episódio de NF (razão de hazard ajustada[HR], 0.29; intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 0.11 a 0.72). Os fatores de risco encontrados para a não-aderência ao PCA foram presença de hipotensão (risco relativo ajustado[RR], 1.90; IC 95%, 1.37 a 2.63), diarreia (RR, 2.13; IC 95%, 1.66 a 2.73), dor perianal (RR, 2.08; IC 95%, 1.54 a 2.82), suspeita de foco infeccioso em cavidade oral (RR, 2.45; IC 95%, 1.75 a 3.43) e manifestações cutâneas de infecção (RR, 2.34; IC 95%, 1.81 a 3.04). A escolha antimicrobiana inicial é particularmente importante no manejo inicial do paciente com febre em vigência de neutropenia; a aderência ao PCA, que preconiza o uso racional de antibióticos, mostrou ser efetiva na redução de mortalidade durante o curso da doença. A presença de fatores modificadores da terapia inicial representa risco para não-adesão ao programa de controle de antimicrobianos. / Empirical therapy with broad-spectrum antimicrobial is part of the initial management of patients with febrile neutropenia (FN). Enough evidence on which antibiotics schemes should be initially prescribed already exists; however, no randomized study has evaluated whether adherence to antimicrobial stewardship programs (ASPs) results in lower rates of mortality from this syndrome. In the present prospective cohort study performed in a tertiary hospital, from October 2009 to August 2011, we evaluated the impact of adherence to ASP, measured by initial antimicrobial prescribing, in mortality of 295 episodes of FN (in 145 adults) that required intravenous inpatient treatment. After multivariate analysis through Cox regression, including other predictors of mortality, adherence to ASP proved to be an independent protective factor for death 28 days after the beginning of the episode of FN (adjusted hazard ratio [HR], 0.29; 95% confidence interval [95% CI], 0.11 to 0.72). The risk factors found to noncompliance to ASP were presence of hypotension (adjusted relative risk [RR], 1.90; 95% CI, 1.37 to 2.63), diarrhea (RR, 2.13; 95% CI, 1.66 to 2.73), perianal pain (RR, 2.08; 95% CI, 1.54 to 2.82), suspected source of infection in oral cavity (RR, 2.45; 95% CI 1.75 to 3.43) and cutaneous manifestations of infection (RR, 2.34; 95% CI, 1.81 to 3.04). The choice of antimicrobial is particularly important in the initial management of patients with fever in the presence of neutropenia; the adherence to ASP, which calls for rational use of antibiotics, was effective in reducing mortality during the course of the disease. The presence of signs or symptoms that demand changes in the initial therapy poses risks to nonadherence to the antimicrobial management program.

Terapia empírica com antimicrobiano de amplo espectro faz parte do manejo inicial padrão de pacientes com neutropenia febril (NF). Evidências suficientes de quais esquemas antibióticos devem ser inicialmente prescritos já existem; embora, nenhum estudo randomizado tenha avaliado se a aderência a programas de controle de antimicrobianos (PCAs) resulta em diminuição das taxas de mortalidade por esta síndrome. No presente estudo de coorte prospectivo, realizado em um hospital terciário no período de outubro de 2009 a agosto de 2011, avaliou-se o impacto da aderência ao PCA, aferida através da prescrição antimicrobiana inicial, na mortalidade em 295 episódios de NF (em 145 indivíduos adultos) que necessitaram de tratamento endovenoso hospitalar. Após análise multivariada através de regressão de Cox, incluindo outros preditores de mortalidade, a aderência ao PCA mostrou-se fator de proteção independente para morte 28 dias após início do episódio de NF (razão de hazard ajustada[HR], 0.29; intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 0.11 a 0.72). Os fatores de risco encontrados para a não-aderência ao PCA foram presença de hipotensão (risco relativo ajustado[RR], 1.90; IC 95%, 1.37 a 2.63), diarreia (RR, 2.13; IC 95%, 1.66 a 2.73), dor perianal (RR, 2.08; IC 95%, 1.54 a 2.82), suspeita de foco infeccioso em cavidade oral (RR, 2.45; IC 95%, 1.75 a 3.43) e manifestações cutâneas de infecção (RR, 2.34; IC 95%, 1.81 a 3.04). A escolha antimicrobiana inicial é particularmente importante no manejo inicial do paciente com febre em vigência de neutropenia; a aderência ao PCA, que preconiza o uso racional de antibióticos, mostrou ser efetiva na redução de mortalidade durante o curso da doença. A presença de fatores modificadores da terapia inicial representa risco para não-adesão ao programa de controle de antimicrobianos. / Empirical therapy with broad-spectrum antimicrobial is part of the initial management of patients with febrile neutropenia (FN). Enough evidence on which antibiotics schemes should be initially prescribed already exists; however, no randomized study has evaluated whether adherence to antimicrobial stewardship programs (ASPs) results in lower rates of mortality from this syndrome. In the present prospective cohort study performed in a tertiary hospital, from October 2009 to August 2011, we evaluated the impact of adherence to ASP, measured by initial antimicrobial prescribing, in mortality of 295 episodes of FN (in 145 adults) that required intravenous inpatient treatment. After multivariate analysis through Cox regression, including other predictors of mortality, adherence to ASP proved to be an independent protective factor for death 28 days after the beginning of the episode of FN (adjusted hazard ratio [HR], 0.29; 95% confidence interval [95% CI], 0.11 to 0.72). The risk factors found to noncompliance to ASP were presence of hypotension (adjusted relative risk [RR], 1.90; 95% CI, 1.37 to 2.63), diarrhea (RR, 2.13; 95% CI, 1.66 to 2.73), perianal pain (RR, 2.08; 95% CI, 1.54 to 2.82), suspected source of infection in oral cavity (RR, 2.45; 95% CI 1.75 to 3.43) and cutaneous manifestations of infection (RR, 2.34; 95% CI, 1.81 to 3.04). The choice of antimicrobial is particularly important in the initial management of patients with fever in the presence of neutropenia; the adherence to ASP, which calls for rational use of antibiotics, was effective in reducing mortality during the course of the disease. The presence of signs or symptoms that demand changes in the initial therapy poses risks to nonadherence to the antimicrobial management program.

A neutropenia induzida pela quimioterapia é o mais comum efeito adverso da quimioterapia sistêmica para o câncer e é frequentemente complicada por neutropenia febril (NF). O uso profilático de fatores de crescimento hematopoiéticos pode reduzir o risco, a severidade e a duração da NF. Na prática clínica atual, a decisão de administrar ao paciente profilaxia com fatores de crescimento é baseada principalmente no potencial mielotóxico dos esquemas de QT, mas riscos específicos dos regimes não são definidos. Em muitos estudos, a toxicidade da quimioterapia é analizada em termos de alta dosagem versus baixa dosagem, sem uma regra geral que considere os diferentes esquemas de QT em uma única escala. O objetivo desse estudo é validar uma classificação de toxicidade de um esquema de QT e avaliar sua utilidade em um modelo de predição de risco de neutropenia febril em pacientes com câncer hematológico no começo de um ciclo de quimioterapia. Foram avaliados prospectivamente duzentos e sessenta e oito pacientes e acompanhados durante 1053 ciclos de quimioterapia na Bélgica, entre 2001 e 2005. Informações relevantes foram coletadas no começo do primeiro ciclo e o número de dias de neutropenia febril foi contabilizado no acompanhamento dos pacientes [dicotomizada (sem neutropenia versus >= dia de NF)]. A relação entre o desfecho e as co-variáveis foi analisada usando a Equação de Estimativa Generalizada (GEE). Um regime de quimioterapia agressiva é o maior preditor de NF [razão de chances (OR) 5.2 (3.2-8.4)]. Os outros preditores independentes são: doença subjacente, o comprometimento de medula óssea, superfície corporal <= 2m², uma contagem pré-tratamento de monócitos <150µl e a interação entre o primeiro ciclo na mesma linha de tratamento e uma dosagem de hemoglobina pré-tratamento. Usando as estimativas dos coeficientes de regressão, uma regra de predição clínica de NF foi desenvolvida com essas características: sensibilidade 78.6%, especificidade 62.3%, valor preditivo positivo de 42.7%% e um valor preditivo negativo de 89.1%. Estudos posteriores são necessários para validar esse escore bem como investigar novos potenciais fatores com o intuito de melhor prever a NF. / Chemotherapy-induced neutropenia is the most common adverse effect of chemotherapy and is often complicated by febrile neutropenia (FN). As prophylactic use of colonystimulating factors (CSF) can reduce the risk, severity, and duration of FN, it is of great importance to identify as soon as possible after or even before the start of chemotherapy, the patients who will develop FN. In the current clinical practice, the decision to give to the patient a colony-stimulating factor (CSF) prophylaxis is mainly based on the myelosuppressive potential of the chemotherapy regimen. The objective of this study is to validate a classification of aggressiveness of a chemotherapy regimen and to evaluate its usefulness in a risk prediction model of FN in patients with hematological cancer at the beginning of a chemotherapy cycle. Two hundred and sixty-six patients were prospectively enrolled and followed during 1053 cycles. Relevant patient informations were collected at the beginning of the first cycle and the number of days of FN were counted in the follow-up [dichotomized (no FN versus>= 1 day of FN)]. Aggressive chemotherapy regimen is the major predictor of FN [odds ratio 5.2 (3.2 - 8.4)]. The other independent predictors are the underlying disease, an involvement of bone marrow, body surface<= 2m², a baseline monocyte count <150/µl and the interaction between the first cycle in the same treatment line and a baseline hemoglobin dosage. A rule of prediction of FN was computed with these characteristics: sensitivity 78.6%, specificity 62.3%, positive predictive value 42.7% and negative predictive value 89.1%. Further studies are needed to validate this score.

Introdução: Uma em cada 25 crianças com câncer vai morrer devido a complicações da terapia: trata-se de uma em cada seis mortes. Das complicações do tratamento, uma importante causa de morte continua sendo a infecção. Esta frequentemente apresenta-se como febre com neutropenia, mais conhecido como “neutropenia febril”. O reconhecimento precoce de processos infecciosos em pacientes neutropênicos é dificultado pelo fato destes poderem ter apresentações clínicas variadas e não específicas, aguardando-se o início da febre para se começar um tratamento com antibióticos. O CD64 é um marcador de superfície de neutrófilos, detectável por exame de citometria de fluxo e que é pouco expressado em neutrófilos não sensibilizados. Quando o neutrófilo é exposto a TNF- alfa e outros mediadores inflamatórios, este marcador passa a ser ativado e é mensurado através da expressão do Índice de CD64. Justificativa: O diagnóstico precoce de sepse com hemocultura positiva em crianças neutropênicas febris é de suma importância. Os testes laboratoriais disponíveis nos ajudam pouco no momento da chegada deste paciente ao hospital. O diagnóstico mais precoce de uma infecção bacteriana nestes pacientes possibilita um melhor manejo da antibióticoterapia e, consequentemente, uma melhora na sobrevida. Objetivos: O objetivo deste trabalho foi de avaliar a existência de relação entre o valor do índice de CD64 no primeiro dia de neutropenia febril com a positividade da hemocultura. A correlação com outros parâmetros, como número de leucócitos, PCR e VSG também foi avaliada. Metodologia: Este foi um estudo do tipo casos e controles, prospectivo, diagnóstico, com 64 episódios de neutropenia, sendo o grupo de casos definido como aquele com hemoculturas positivas e o controle com hemoculturas negativas. O grupo de casos contou com 14 episódios e o grupo de controle com 50. Por se tratar de uma variável não-paramétrica, utilizamos o teste de Mann-Whitney para relacionar o índice de CD64 com os resultados da hemocultura em cada grupo e com as demais variáveis. Para avaliar a capacidade de prever o resultado de uma hemocultura com o índice de CD64 e também avaliarmos suas medidas de eficácia, utilizamos curva ROC (Receiver Operating Characteristic) Resultados: O grupo de casos contou com 14 pacientes. A mediana do índice de CD64 no grupo de casos foi de 2,1 (±3,9) e para o grupo controles foi de 1,76(±5,02). Os testes de Mann-Whitney não foram capazes de evidenciar relação entre o valor do índice de CD64 e a positividade das hemoculturas. O índice de CD64 também não se mostrou correlacionado com a positividade do PCR. A curva ROC não evidenciou que o Índice de CD64 foi capaz de prever a positividade de uma hemocultura. Com relação às medidas de eficácia, tivemos: Sensibilidade de 64,3%, especificidade de 42% com valor preditivo positivo de 23,7% e valor preditivo negativo de 80%. O valor linear do PCR não apresentou diferença estatísticamente significativa entre os grupos das hemoculturas. Para o PCR as medidas de eficácia do exame foram: Sensibilidade de 71,4%, especificidade de 32% com valor preditivo positivo de 22,7% e valor preditivo negativo de 80%. Conclusão: Em desacordo com a literatura, o índice de CD64 se mostrou inadequado para prever a positividade de hemocultura nesta população específica de pacientes com neutropenia febril. O valor linear da PCR também não foi capaz de prever a positividade dos culturais nos neutropênicos febris. Deste modo, ambos os exames não são adequados para prever positividade de culturais em crianças neutropências febris. / Introduction : One in every 25 children with cancer will die from therapy complications: it means one in six deaths. Between these patients, a major cause of death remains infection. This condition often presents as fever with neutropenia, better known as “febrile neutropenia." Early recognition of infectious processes in neutropenic patients is hampered by the fact that these may have dissimilar and non-specific clinical presentations, pending the onset of fever to start treatment with antibiotics. The CD64 is a neutrophil surface marker, detectable by flow cytometry tests, and are not expressed in non-sensitized neutrophils. When the neutrophil is exposed to TNF-alpha and other inflammatory mediators, it is activated and is measured via the CD64 index. Rationale: The early diagnosis of sepsis with positive blood culture in febrile neutropenic children is of utmost importance. Laboratory tests available help us little in the moment this patient arrives at the hospital. The early diagnosis of a bacterial infection in these patients allows a better management of antibiotic therapy and, consequently, an improvement in survival. Objectives: The main objective of this paper is to evaluate the existence of a relationship between the index value of CD64 on the first day of febrile neutropenia with positive blood culture. The correlation with other parameters such as leukocyte count, CRP and ESR was also evaluated. Methodology: This is a cases-control, prospective, diagnosis study that included 64 episodes of neutropenia. The cases group(n=14) was defined by those with positive blood cultures and the control(n=50) one with negative blood cultures. Because it is a non - parametric variable, we used the Mann-Whitney correlation test to relate the index of CD64 with the result of blood culture in each group and with the other variables. A ROC (Receiver Operating Characteristic) curve was used to assess the competence of the CD64 index to predict the outcome of blood culture. The median rate of CD64 in the case group was 2,1 (±3,9) and controls for the group was 1,76(±5,02). The Mann-Whitney tests were not able to show the relationship between the value of CD64 index and the results of blood cultures. The CD64 index was also not correlated with the positivity of CRP. The ROC curve did not show that the CD64 index was able to predict the positivity of blood culture. Regarding efficacy measurmements, sensibility was 64,3%, specificity 42%, positive predictive value 23,7% and negative predictive value 80%. The linear value of CRP showed no statistically significant difference between the groups of blood cultures. For CRP, the efficacy measurements were sensibility 71,4%, specificity 32%, positive predictive value 22,7% and negative predictive value 80%. Conclusion: CD64 index was not suitable to predict the positivity of blood cultures in this specific population of patients with febrile neutropenia. Also the linear values of CRP showed no statistically significant difference between the blood culture groups. Therefore, both exams should not be used in order to predict positivity of cultural in neutropenic febrile childen.

Infection is the major complication for neutropenic patients, and cause of morbidity and mortality. Clinical signs are nonspecific and fever may be a late marker for the early use of antibiotics, which may complicate the prognosis. The approaches of most protocols focus on adult patients. Thus, to improve safety in the clinical approach in pediatric neutropenic patients, this work was performed in order to evaluate biomarkers involved in the inflammatory response in pediatric patients. In the period 2010 to 2012 were included 70 children with neutropenia with neutrophil count ≤ 1000 cells / mm ³, 35 pediatric patients with visceral leishmaniasis (VL) and 35 patients with onco-hematological disease, ranging in age from 0 to 18, from the oncology service of the Hospital Emergency ward Segipe and Pediatrics Diseases, University Hospital of Sergipe. Serum levels of biomarkers were evaluated following: Interferon gamma (IFN-γ), interleukin-5 (IL-5), interleukin-6 (IL-6), interleukin-10 (IL-10), lactate, ultrasensitive CRP (hsCRP), nprocalcitonina (PCT) and Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α). The results showed that the average of the groups was no significant difference with biomarkers IFN-γ, IL-10 and TNF-α with p <0.001, IL-5 and p = 0.020, p = 0.002 with lactate and p = 0.011 PCT The hsCRP and IL-6 did not show statistical significance. Correlating CAN groups with the average of biomarkers, there was no statistical significance. This study suggests that biomarkers biomarkers that IFN-γ, IL-5, IL-10, lactate, procalcitonin and TNF-α, laboratory values showed a significant difference between the group of patients neutropenic patients with LV disease and onco- hematologic, this is not happening with the results presented by biomarkers IL-6 and hsCRP, leading us to observe that although the groups have in common neutropenia, interpretation of these biomarkers should be performed separately for each group. Except for lactate and procalcitonin, all other biomarkers showed increased results when comparing the mean of the two groups, which leads us to conclude that studies with larger numbers of subjects are important to verify the use of IFN-γ biomarkers, IL- 5, IL-6, IL-10 and TNF-α in the diagnosis of infection in neutropenic patients. / A infecção constitui a maior complicação para o paciente neutropênico, sendo causa de morbidade e mortalidade. Sinais clínicos são inespecíficos e febre pode ser um marcador tardio para início do uso de antibióticos, podendo complicar o prognóstico. As abordagens da maioria dos protocolos focam-se em pacientes adultos. Desta forma, para reforçar a segurança na abordagem clínica em pacientes neutropênicos pediátricos, foi realizado este trabalho com o objetivo de avaliar os biomarcadores envolvidos na resposta inflamatória em pacientes pediátricos. No período de 2010 a 2012 foram incluidos 70 crianças portadoras de neutropenia, com contagem de neutrófilos ≤ 1000 cel/mm³, sendo 35 pacientes pediatricos portadores de Leishmaniose visceral(LV) e 35 portadores de doença onco-hematológica , com idade variando de 0 a 18 anos, oriundos do serviço de oncologia do Hospital de Urgência de Sergipe e da enfermaria de Pediatria do Hospital Universitário de Sergipe. Os níveis séricos dos seguintes biomarcadores foram avaliados: Interferon gamma (IFN-γ), Interleucina-5(IL-5), interleucina-6(IL-6), interleucina-10(IL-10), lactato, Proteina C Reativa ultrassensível(PCR-US),procalcitonina(PCT) e Fator de Necrose Tumoral alfa(TNF-α) . Os resultados mostraram que na média dos grupos estudados houve diferença significativa com os biomarcadores IFN-γ, IL-10 e TNF-α com p <0,001, IL-5 com p=0,020, lactato com p=0,002 e PCT com p=0,011 A PCR-US e a IL-6 não apresentaram estatiscamente significância. Correlacionando a CAN dos grupos com a média dos biomarcadores, não foi observado significancia estatística. Este trabalho sugere que os biomarcadores que os biomarcadores IFN-γ, IL-5, IL-10, lactato, procalcitonina e TNF-α, apresentaram valores laboratoriais com diferença significativa entre o grupo de pacientes neutropênicos portadores de LV e doença onco-hematológica, o mesmo não acontecendo com os resultados apresentados pelos biomarcadores IL-6 e a PCR-US, levando-nos a observar que apesar dos grupos terem a neutropenia em comum, a interpretação destes biomarcadores deve ser realizada de forma distinta para cada grupo. Excetuando-se o lactato e a procalcitonina, todos os demais biomarcadores apresentaram resultados aumentados quando comparadas as médias dos dois grupos, fato que nos faz concluir que estudos com um número maior de indivíduos são importantes para verificar o uso dos biomarcadores IFN-γ, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF-α no diagnóstico de infecção em pacientes neutropênicos.

Reports of the use of cat's claw (Uncaria tomentosa) in patients with cancer, in conjunction with traditional therapies such as chemotherapy and radiotherapy, show decrease in adverse effects to these therapies (such as hair loss, weight loss, nausea, secondary infections, and skin problems). Subsequent research showed that cat's claw may help in the restoration of cellular DNA, preventing cell damage caused by chemotherapy; it also acts as an immunomodulator and antioxidant. Studies also show that cat's claw may have a direct effect in stimulating myeloid. The therapeutic dose of chemotherapy is often limited by toxicities, neutropenia being the most observed at high risk of infection. Pharmacological interventions able to reduce or prevent adverse effects may have a substantial impact on the treatment of cancer. In this context, it follows the objectives of this research: to study the pathophysiology of colorectal cancer and evaluate the effect of Uncaria tomentosa, used as an adjunct in the treatment of colorectal cancer in hematological, immunological, oxidative stress and DNA damage. The results (i) confirm previous studies that indicate the influence of the immune system in the evolution of colorectal cancer and showed the relative risk of poor clinical response of the group of women, since they have lower levels of T CD8+ cells and low hemoglobin levels; (ii) it showed that the adaptive process of tumor cells to glycolytic metabolism as a result of poor oxygenation, resulting in increased lipid peroxidation measured by TBARS content and that this parameter is not an early indicator of clinical response, (iii) it proves that Uncaria tomentosa has the property of stimulating myeloid proliferation, similar to colony stimulating factor of granulocytes, being effective in recovery from neutropenia induced by chemotherapy in animal models, (iv), although, in the dose of 300 mg of dry extract per day, Uncaria tomentosa was not effective in altering the immune response, in improving the levels of oxidative stress and in reducing DNA damage, and in minimizing the side effects of chemotherapy of colorectal cancer patients. The Uncaria tomentosa is efficient in reducing neutropenia caused by chemotherapy, by stimulate the proliferation of myeloid precursors, further studies are needed to determine in which treatment regimens its use may be effective. / Os relatos da utilização da unha de gato (Uncaria tomentosa) em pacientes com câncer, em conjunto com terapias tradicionais, como quimioterapia e radioterapia, referem atenuação sobre os efeitos adversos a essas terapias (como perda de cabelo, perda de peso, náuseas, infecções secundárias e problemas de pele). Pesquisas demonstraram que a unha de gato pode ajudar na restauração do DNA celular, prevenir os danos celulares causados por quimioterápicos, atuar como imunomodulador e antioxidante. Estudos também demonstram que a unha de gato pode ter um efeito mieloestimulante direto. A dose terapêutica dos quimioterápicos é frequentemente restrita pelos efeitos tóxicos, sendo a neutropenia a forma mais observada, aumentando o risco de infecções. As intervenções farmacológicas capazes de reduzir ou prevenir os efeitos adversos podem ter um impacto substancial sobre o tratamento do câncer. Neste contexto situam-se os objetivos deste trabalho: estudar a fisiopatologia do câncer colón retal e avaliar o efeito da Uncaria tomentosa, utilizada como adjuvante no tratamento do câncer colón retal, nos parâmetros hematológicos, imunológicos, estresse oxidativo e danos ao DNA. Os resultados (i) corroboram estudos prévios que indicam a influencia do sistema imune na evolução do câncer cólon retal e revelaram o risco relativo de pior resposta clínica do grupo das mulheres, por apresentarem menores valores de células T CD8+ e baixos níveis de hemoglobina; (ii) demonstram que o processo adaptativo das células tumorais ao metabolismo glicolítico, em consequência da oxigenação deficiente, resulta em maior peroxidação lipídica, mensurada pelo conteúdo de TBARS e que este parâmetro é um indicador precoce da não resposta clínica; (iii) comprovam que a Uncaria tomentosa possui propriedade de estímulo a proliferação mielóide, semelhante ao fator estimulante de colônias de granulócitos, sendo eficiente na recuperação da neutropenia induzida por quimioterapia, em modelo animal; (iiii) mas, na dose de 300 mg de extrato seco/dia, a Uncaria tomentosa não é efetiva em alterar a resposta imunológica; em melhorar os níveis do estresse oxidativo e reduzir os danos ao DNA; em minimizar os efeitos colaterais da quimioterapia dos pacientes com câncer cólon retal. A Uncaria tomentosa é eficiente em reduzir a neutropenia causada por quimioterapia, por estimular a proliferação dos precursores mielóides, sendo necessários outros estudos para determinar em quais esquemas terapêuticos o seu uso pode ser efetivo.

Orientador: Erich Vinicius de Paula / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-18T13:46:04Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Alves_BrunnaEulalio_D.pdf: 4762678 bytes, checksum: 34eea414d90830a52ed9c9b044538888 (MD5) Previous issue date: 2011 / Resumo: Pacientes portadores de neoplasia hematológica e neutropenia febril representam um grupo de risco elevado de sepse e choque séptico. Nas últimas décadas, estratégias terapêuticas alvo-específicas para a sepse não modificaram de forma significativa a sobrevida dos pacientes e o tratamento permanece baseado em antibioticoterapia e cuidados de suporte, com altas taxas de mortalidade. A quebra da barreira endotelial é um evento fundamental na fisiopatologia do choque séptico e a compreensão dos mecanismos envolvidos neste evento tem o potencial de auxiliar na identificação de novos biomarcadores de gravidade e de novos alvos terapêuticos para estes pacientes. Estudos recentes demonstraram a participação do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF-A), do seu receptor solúvel (sFlt-1) e das angiopoietinas 1 e 2, proteínas envolvidas na angiogênese e na regulação da integridade da barreira endotelial na fisiopatogenia do choque séptico em pacientes não oncológicos internados em unidade de terapia intensiva. Neste trabalho, avaliamos prospectivamente a cinética do VEGF-A, do sFlt-1 e das angiopoietinas 1 e 2 durante as 48 horas inicias da neutropenia febril em 41 pacientes portadores de neoplasia hematológica submetidos a quimioterapia intensiva ou a regime de condicionamento para transplante de células progenitoras hematopoiéticas, através da dosagem dos mesmos por ensaio imuno-enzimático. Exploramos também a associação dos níveis séricos destes biomarcadores com a gravidade da sepse através da correlação com o MASCC, um índice desenvolvido para identificar pacientes com neutropenia febril de baixo risco, e com o SOFA, um escore de avaliação de disfunção orgânica em pacientes com sepse, ambos amplamente aceitos. A evolução para choque séptico foi associada a níveis significativamente maiores de VEGF-A, sFlt-1 e angiopoietina-2 48 horas após o início da neutropenia febril quando comparado aos valores em pacientes com sepse não complicada e a estimativa da acurácia diagnóstica sugere a capacidade de discriminar os pacientes que evoluíram com choque séptico. Estes biomarcadores também apresentaram correlação com os escores gravidade, sugerindo a relevância biológica da associação. Em conclusão, nossos achados sugerem que a avaliação destes biomarcadores em pacientes com neutropenia febril deve ser avaliada em estudos com maior número de pacientes, quanto ao seu potencial de incorporação na prática clínica. Além disso, os resultados reforçam o potencial terapêutico da intervenção nestas vias para o tratamento da sepse / Abstract: Patients with hematologic malignancy and neutropenia represent a group at high risk of sepsis and septic shock. In recent decades, target-specific therapeutic strategies for sepsis did not change significantly the survival of patients and treatment is still based on antibiotic therapy and supportive care, with high mortality rates. The breakdown of the endothelial barrier is a key event in the pathophysiology of septic shock and understanding of the mechanisms involved in this event has the potential to assist in the identification of new biomarkers and severity of new therapeutic targets for these patients. Recent studies have demonstrated the involvement of endothelial growth factor (VEGF-A), its soluble receptor (sFlt-1) and angiopoietins 1 and 2, proteins involved in angiogenesis and in regulation of endothelial barrier integrity in the pathogenesis of shock septic patients without cancer admitted to the intensive care unit. In this study, we prospectively evaluated the kinetics of VEGF-A, sFlt-1 and angiopoietins 1 and 2 during the initial 48 hours of febrile neutropenia in 41 patients with hematological malignancy undergoing intensive chemotherapy or conditioning regimen for stem cell transplantation hematopoietic cells by the same dosage by enzyme immunoassay. We also explored the association of serum levels of these biomarkers with the severity of sepsis through correlation with the MASCC, an index developed to identify patients with febrile neutropenia at low risk, and the SOFA score for assessment of organ dysfunction in patients with sepsis, both widely accepted. Progression to septic shock was associated with significantly higher levels of VEGF-A, sFlt-1 and angiopoietin-2 48 hours after the onset of febrile neutropenia when compared to values in patients with uncomplicated sepsis and the estimation of diagnostic accuracy suggests the ability to discriminate among patients who developed septic shock. These biomarkers also correlated with the severity scores, suggesting the biological relevance of the association / Doutorado / Clinica Medica / Doutor em Clínica Médica

The granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) is a hematopoietic cytokine that stimulates and regulates the proliferation and differentiation of neutrophil precursor cells of the bone marrow. The recombinant hormone (rhG-CSF) non-glycosylated, filgrastim, is used to treat the neutropenia induced by chemotherapy and bone marrow transplantion. The identification and characterization was carried out by electrophoresis and western blotting, showing the typical band in the region of 18.8 kDa. The neutropenia mouse bioassay was standardized with the BALB/c strain, previously treated with ifosfamide and used for the potency assessment of pharmaceutical products. A gradient reversed-phase liquid chromatography (RP-LC) was validated for the analysis of rhG-CSF in pharmaceutical formulations. The LC method was carried out on a Jupiter C4 column 300 Å (250 mm x 4.6 mm i.d.), maintained at ambient temperature. The mobile phase A consisted of water:acetonitrila (90:10, v/v) with 0.1% trifluoroacetic acid and the mobile phase B was water:acetonitrile (20:80, v/v) with 0.1% trifluoroacetic acid, run at a flow rate of 0.5 mL/min with detection at 280 nm. The chromatographic separation was obtained with the retention time of 31.9 minutes and the method was linear in the range of 10 300 μg/mL. Validation parameters such as sensitivity, precision, accuracy, detection limit, quantitation limit and robustness were evaluated giving results in the acceptable range. The specificity was evaluated by the peak purity of the rhG-CSF biological reference preparation subjected to oxidative conditions. The proposed method was applied for the analysis of filgrastim pharmaceutical products, evaluating the sulphoxides and deamidates forms as well. Moreover, the size-exclusion chromatography (SE-LC) was performed for the potency evaluation of 7 filgrastim, dimers and high-molecular-mass forms. Samples of pharmaceutical formulations were subjected to aggregation, degradation and than each one evaluated by the neutropenia mouse bioassay giving biological activities of 14.60%, 13.47% and 15.63%, for the dimers, high-molecular-mass substances and the sulphoxides/deamidates, respectively. The pharmaceutical samples were analysed by the chromatographyc methods and compared to the bioassay showing mean difference between the estimated potencies of 2.04% lower for the RP-LC, and 4.03% lower for the SE-LC, with significant correlation (p>0.05). Due to the reduced bioactivity of the rhG-CSF-related proteins, the SE-LC is proposed in combination with the RP-LC as an alternative to the bioassay for the potency assessment of filgrastim in pharmaceutical dosage forms. The alternative established represents a contribution towards the replacement of the animals improving the quality control and assuring the safety and efficacy of the biological product. / O fator estimulador da colônia de granulócitos humanos é uma citocina hematopoiética que estimula e regula a proliferação e diferenciação de células precursoras de neutrófilos da medula óssea. O hormônio recombinante (rhG-CSF) sob a forma nãoglicosilada, filgrastima, é usado para o tratamento de neutropenias. Realizou-se a identificação de filgrastima em produtos farmacêuticos por eletroforese, transferência e detecção com anticorpos específicos, demonstrando-se banda única na região de peso molecular de, aproximadamente, 18,8 kDa. Avaliou-se a atividade pelo ensaio biológico da neutropenia em camundongos da linhagem BALB/c, pré-tratados com ifosfamida. Desenvolveu-se e validou-se o método por cromatografia líquida em fase reversa (CL-FR), utilizando coluna Júpiter C4 300 Å (250 mm x 4,6 mm, i.d.), mantida a temperatura ambiente. A fase móvel A foi constituída de água/acetonitrila (90:10, V/V)/ 0,1% ácido trifluoroacético e a fase móvel B de água/acetonitrila (20:80, V/V)/ 0,1% ácido trifluoroacético, eluída em gradiente na vazão de 0,5 mL/min com detecção no ultravioleta a 280 nm. A análise cromatográfica viabilizou a separação da filgrastima no tempo de retenção de 31,9 min, sendo linear na faixa de concentração de 10 300 μg/mL. Avaliaram-se os parâmetros de precisão, exatidão, limite de detecção, limite de quantificação e robustez. Estudou-se também a especificidade, através da determinação da pureza do pico da Substância biológica de referência de rhG-CSF, submetida à degradação sob condições oxidativas. O método proposto foi utilizado para análise de filgrastima em produtos farmacêuticos, determinando-se as formas de sulfóxidos e desamidados. Paralelamente, efetuaram-se avaliações de potência por cromatografia líquida por exclusão molecular (CL-EM), determinando as formas diméricas e de alta massa molecular. Amostras de produtos farmacêuticos foram submetidas a condições de agregação e degradação e, então, avaliadas pelo bioensaio da neutropenia em 5 camundongos, obtendo-se atividades biológicas de 14,60%, 13,47% e 15,63%, para os dímeros, substâncias de alta massa molecular e sulfóxidos/desamidados, respectivamente. Estudou-se a correlação entre métodos e demonstrou-se que as análises dos produtos farmacêuticos forneceram diferenças médias 2,04% menor por CL-FR, e significativa de 4,03% menor por CL-EM, em relação ao ensaio biológico. Devido à reduzida bioatividade das formas alteradas, conclui-se sugerindo a adoção do método por CL-EM para a avaliação de potência de filgrastima, em combinação com CL-FR. Desse modo, estabeleceu-se alternativa no contexto da substituição do uso de animais, contribuindo para aprimorar o controle da qualidade, garantindo a segurança e eficácia terapêutica do produto biológico.