Introduction: En raison de leur immaturité, les nouveau-nés prématurés se heurtent à plusieurs difficultés alimentaires au cours de leur développement. Pour remédier à ces difficultés, les équipes de néonatologie sont en constante recherche de stratégies d'optimisation de l'alimentation. Les connaissances actuelles suggèrent que l'autonomie alimentaire chez le prématuré est grandement favorisée par une initiation précoce à l'alimentation orale, à un âge où une aide respiratoire par pression positive continue (PPC) est souvent requise pour le traitement de pathologies respiratoires. A ce jour, nombre de néonatologistes refusent d'alimenter oralement un nouveau-né sous PPC, craignant notamment l'aspiration trachéale. Puisqu'une telle crainte limite l'application de cette stratégie d'optimisation de l'alimentation, l'objectif de la présente étude était d'évaluer pour la première fois l'effet d'une PPC nasale sur la sécurité, l'efficacité et la physiologie de l'alimentation orale. L'hypothèse de recherche était que la PPC n'aurait que peu ou pas d'effets sur ces composantes de l'alimentation orale. Méthodes: Huit agneaux nés à terme ont été instrumentés chirurgicalement à 2 jours de vie afin de recueillir l'activité électrique des muscles constricteurs du larynx, l'activité électrique cardiaque (ECG) et les gaz sanguins artériels. Deux jours après la chirurgie, les agneaux ont été nourris au biberon sous 4 niveaux de PPC (0, 4, 7 et 10 cm H [indice inférieur 2] O) délivrée par masque nasal, ainsi qu'une 5e condition sans PPC ni masque nasal, le tout selon un ordre aléatoire et dans un plan d'étude croisé. Les mouvements respiratoires des agneaux ont été recueillis par 2 bandes élastiques (pléthysmographie respiratoire d'inductance) placées autour de l'abdomen et du thorax, et la saturation a été captée par oxymétrie pulsée. Résultats: A quelques exceptions près, la PPC nasale n'a pas modifié les événements cardiorespiratoires, quelle que soit la valeur de PPC délivrée. Il en est de même pour l'efficacité et la physiologie de l'alimentation. Il est à noter que seules de minimes différences ont été observées pour certains paramètres dans les valeurs de PPC les plus élevées (7 et 10 cm H [indice inférieur 2] O), sans qu'une tendance globale ne puisse toutefois en être extrapolée. Conclusion: Ces résultats représentent un premier pas vers la connaissance de l'effet d'une PPC sur l'alimentation orale, et tendent à démontrer la sécurité d'une telle pratique chez l'agneau nouveau-né à terme. Les prochaines études à ce sujet, qui verront certainement à se rapprocher de plus en plus de la réalité clinique en néonatologie, seront très importantes puisqu'elles permettront de déterminer s'il est possible ou non d'utiliser la stratégie d'initiation précoce à l'alimentation orale chez les prématurés qui nécessitent l'aide respiratoire d'une PPC.

Résumé : Introduction : La relation entre les réflexes vagaux à point de départ œsophagien et les événements cardiorespiratoires des nouveau-nés (apnées, bradycardies, désaturations en O[indice inférieur 2]) reste un sujet discuté. Des études antérieures ont montré que la stimulation des chémo- ou mécanorécepteurs de l’œsophage chez l’animal adulte anesthésié peut être la cause de différents réflexes (Jadcherla, 2012). De plus, l’implication des terminaisons nerveuses des fibres C (FCs) dans certains réflexes d’origine œsophagienne a été suggérée (Lang et al., 2001). Considérant qu’il reste beaucoup d’inconnues sur ces réflexes, en particulier en période néonatale, les objectifs de cette étude sont de i) caractériser les réflexes cardiorespiratoires lorsqu’un reflux gastro-œsophagien (RGO) est mimé; ii) déterminer l’effet du site de la stimulation sur la sévérité des réflexes; iii) déterminer le niveau d’implication des FCs. Méthodes : Huit agneaux nouveau-nés ont été instrumentés chirurgicalement; 48h plus tard, deux enregistrements polysomnographiques distincts ont été effectués sans sédation, avant et après blocage permanent des FCs (Diaz et al., 2000). Cinq stimulations randomisées ont été effectuées permettant de mimer un RGO à différents niveaux de l’œsophage. Résultats : Les stimulations œsophagiennes (RGO) entrainent des réflexes d’inhibition cardiorespiratoire. Les stimulations doubles provoquent des réflexes de plus grande amplitude. Cette inhibition cardiorespiratoire est moins marquée suite au blocage permanent et sélectif des FCs par la capsaïcine. Conclusion : Mes résultats expérimentaux montrent, pour la première fois, une relation entre les réflexes vagaux œsophagiens et des événements cardiorespiratoires chez un animal nouveau-né en l’absence de sédation et suggèrent aussi une certaine implication des FCs. Les reflux proximaux, quant à eux, sont ceux pouvant potentiellement conduire à un RGO pathologique étant donné qu’ils engendrent des réflexes de plus grande amplitude. / Abstract : Introduction : The relationship between vagal reflexes originating from the esophagus and cardiorespiratory events in neonates (apneas, bradycardias, O[subscript 2] desaturations) remains a controversial subject. Previous studies in an a esthetized adult animals have shown that stimulation of esophagal chemo- or mechanoreceptors may cause various reflexes (Jadcherla, 2012). In addition, the involvement of C-fiber endings in some of those reflexes has been suggested (Lang et al., 2001). Considering that many uncertainties remain about these reflexes, especially in the neonatal period, the goals of this study were to i) characterize the cardiorespiratory reflexes observed when a gastroesophageal reflux is mimicked; ii) determine the effect of the stimulation site on the amplitude of those reflexes; iii) determine whe ther C-fibers are involved. Methods: Eight newborn lambs were surgically instrumented; 48 hours later, two separate polysomnographic recordings were performed without sedation before and after permanent C-fiber blockade (Diaz et al., 2000). Five randomized stimulations were performed to mimic a gastroesophageal reflux at different levels of the esophagus. Results: Esophageal stimulations cause cardiorespiratory inhibitory reflexes. Double stimulation causes more important reflexes, including bradycardia and apnea. The cardiorespiratory inhibition response was less marked after permanent and selective blockade of C-fibers by capsaicïne. Conclusion: My experimental results show, for the first time, a relationship between esophageal vagal reflexes and cardiorespiratory events in a neonatal, non-sedated animal and suggest some involvement of C-fiber endings. Results also suggest that proximal gastroesophageal refluxes generate more important reflexes.

L’abandon de l’enfant se présente sous deux jours contraires : récurrent dans la mythologie et la littérature, il n’est quasiment pas mentionné en tant que fait social dans les textes grecs d’époques archaïque et classique. L’historien possède fort peu de sources pour déterminer les circonstances et l’ampleur de l’exposition des nouveau-nés dans la civilisation grecque. Les ouvrages modernes la présentent souvent comme un acte anodin et fréquent, au point que les philosophes la préconiseraient à des fins eugénistes. Pourtant, une analyse rigoureuse des textes permet de dresser un bilan plus nuancé. Le jugement des chercheurs paraît influencé à tort par l’omniprésence des enfants abandonnés dans la littérature. Depuis les mythes fondateurs jusqu’à la Comédie nouvelle, des héros sont exposés à la naissance après un viol, un oracle ou un revers de fortune. Une étude littéraire de ce thème consistera alors à repérer des constantes transgénériques et des jeux d’intertextualité, mais aussi à mettre en lumière les spécificités de chaque genre. L’abandon se révèle ainsi être un motif polymorphe et non propre à la tragédie, malgré la célébrité actuelle d’Œdipe. / The abandonment of children is paradoxically twofold : though recurrent in mythology and literature, it is almost not mentioned as a social fact in Greek texts from the Archaic and Classical periods. Historians have very few sources at their disposal to determine the circumstances and the extent of newborn exposure in Greek civilization. Modern works often present it as a widespread act, to such a point that philosophers would advocate it for eugenic purposes. However, a rigorous analysis of the texts leads to more moderate conclusions. In their assessments, the scholars seem to be wrongly influenced by the omnipresence of abandoned children in literature. From the founding myths to the New comedy, heroes are exposed at birth after a rape, an oracle or a reversal of fortune. A literary study of that theme will then consist in spotting transgeneric constants and intertextual hints, but also in bringing to light the particularities of each genre. So abandonment appears to be a polymorphic pattern, not a distinctive feature of tragedy, in spite of the current celebrity of Oedipus.

Qu’est-ce qu’une décision ? Comment se construit-elle dans la vraie vie ? La vision d’une décision située entre délibération et action correspond-elle à une réalité ? Est-elle l’acte qui crée une rupture dans le cours des évènements ?Pour explorer ces questions et secouer les cadres de la décision, ce travail s’est appuyé sur l’expérience humaine davantage que sur des analysesthéoriques. C’est à la lumière de la narration de parents ayant perdu leurnouveau-né en réanimation, trois ans auparavant suite à une décision depoursuivre ou non des traitements, que nous proposons de revoir la notion dedécision.Le regard et le discours rétrospectifs des parents entendus lors d’un entretiende recherche dévoilent tout un univers et les circonstances dramatiques dans les quelles ils ont été amenés à se déterminer. C’est pris dans des émotions très fortes envers leur nouveau-né et dépendants des attitudes des soignants qu’ils se sont approchés de leur enfant et qu’ils se sont décidés ; nous constatons les ressources qu’ils ont puisées à l’intérieur d’eux-mêmes pourrépondre à ces demandes des soignants. Dans ce contexte les actes delangage sont évoqués : par le seul fait de le dire, les parents réussissent à sedécider mais non à décider des actions des médecins.Les parents évoquent aussi leur présent, en tant qu’avenir d’un passé certes révolu mais qui se prolonge par la mémoire. Au présent, ils inscrivent leur narration dans la traversée du deuil et attribuent à l’enfant perdu et à peine connu, une puissance d’âme qui dépasse largement ce qui peut être imaginé.Les sentiments de responsabilité et de culpabilité qu’ils éprouvent face à eux mêmes et face au petit mort donnent du sens au passé et participent a posteriori à une inscription de soi en tant qu’un des acteurs dans cette histoire.La délibération semble possible après la mort de l’enfant ; elle vient après coup insérer une forme de liberté humaine et de raison dans cette histoire.Revenant dans l’univers des soignants, ce travail se termine par une réflexion sur les conditions nécessaires pour qu’une telle décision soit acceptable à10long terme pour des parents : c’est un choix non pas idéal mais raisonnable et suffisamment bon pour l’enfant, une décision partagée sous la forme d’une discussion, qui se construit dans le récit de leur vie. La possibilité de créer soi même quelque chose de personnel avec son enfant illumine cette histoire.La question que nous traitons est éthique en elle-même car elle participe à un questionnement philosophique de l’action. Elle est d’ordre éthique et philosophique, mais aussi pratique. Les parents vivent cette histoire sous le regard des soignants qui révèlent dans l’interaction la considération qu’ils ont pour eux et la prise en compte de leur vulnérabilité. Le discours des parents,ici accompagné d’une réflexion rationnelle, pourrait favoriser l’émergence chez les soignants d’émotions empathiques et du sentiment d’appartenir à une humanité commune. Sous cette forme, il peut aussi constituer un moyen didactique fort pour remettre en question des représentations un peu stéréotypées et plus généralement le modèle de la décision vécue en médecine. / What is a decision ? How is a decision constructed, processed in real life ? Is a decision always temporally situated between deliberation and action ? Is it the action that ruptures reality at that point ? To explore these questions and question the limits of decision-making, this work has been created from an experience rather than theoretical analysis. Parental narration about the loss of their newborn in the NICU, three years before, in the aftermath of e decision to forgo life saving treatment, enlightens our analysis about what decision making actually is. Parental retrospective view and discourse gathered during a research interview unveil a unknown world of emotions and dramatic circumstances. In this context parents have to decide. It is with contradictory feelings towards their newborn and dependancy on caregivers that parents have come closer to their child and decided themselves. We enlighten the resource they have found insight themselves to reach from these requests from the carers.In this context, speech acts are brought up : by the fact of saying their decision, parents succeed in making their mind up but they do not decide what physician’s actions will be. Parents also speak about their present life and feelings ; the present time is seen as the future of a past bygone but that goes on in the memory. Today, they describe their crossing of the mourning. The lost child’s, scarcely known, appears now as a soul, with a power that exceeds largely what could be imagined. Feelings of guilt and responsibility experienced towards oneself and towards their dead child give sense to the past. These feelings retrospectively participate in creating a view of oneself as an actor in what happened. Deliberation seems possible even after the child’s death. Il puts in the aftermath, a form of human freedom ad rationality. Finally, we return to the world of the caregivers and end with an analysis of the conditions of a “sufficiently” good decision, acceptable in the long term for the parents.

Introduction : Le syndrome d’aspiration méconiale (SAM) est une pathologie respiratoire du nouveau-né qui, dans les cas les plus sévères, peut rester réfractaire aux traitements couramment utilisés et nécessiter in fine le recours à une oxygénation membranaire extracorporelle. Le développement d’un ventilateur liquidien par l’équipe Inolivent a ouvert une nouvelle voie thérapeutique en rendant possible l’utilisation de la ventilation liquidienne totale (VLT) qui utilise un perfluorocarbone liquide afin d’assurer les échanges gazeux tout en effectuant un lavage pulmonaire thérapeutique. En 2011, l’équipe Inolivent a montré la supériorité de la VLT pour retirer le méconium et assurer les échanges gazeux de façon plus efficace que le traitement contrôle, le lavage thérapeutique avec une solution diluée de surfactant exogène (S-LBA). À ce jour, il n’a jamais été montré la possibilité de ramener des agneaux en respiration spontanée au décours d’une VLT pour le traitement d’un SAM sévère. Les objectifs de cette étude sont i) montrer la possibilité de ramener des agneaux nouveau-nés en respiration spontanée sans aide respiratoire après le traitement d’un SAM sévère par VLT, ii) comparer l’efficacité avec le lavage par S-LBA. Méthodes : 12 agneaux nouveau-nés anesthésiés et curarisés ont été instrumentés chirurgicalement. Après l’induction d’un SAM sévère, les agneaux ont subi un lavage pulmonaire thérapeutique soit par VLT (n = 6) ou par S-LBA (n = 6). Les agneaux ont été sevrés de toute ventilation mécanique et suivit en respiration spontanée durant 36 h. Résultats : Il est possible de ramener en respiration spontanée des agneaux nouveau-nés traités par VLT pour le traitement d’un SAM sévère. Le temps nécessaire au sevrage de la ventilation mécanique conventionelle a été plus court chez le groupe S-LBA. Conclusion : Notre étude met en lumière pour la première fois connue à ce jour, la possibilité de ramener en respiration spontanée des agneaux nouveau-nés suivant une VLT dans le traitement d’un SAM sévère. Ces résultats très importants ouvrent la voie à des études sur l’utilisation de la VLT dans le traitement de détresses respiratoires aigües.

La dysplasie bronchopulmonaire (DBP) constitue la principale séquelle respiratoire de la prématurité. Elle est caractérisée par des altérations du développement alvéolaire et est définie cliniquement par la persistance d'une oxygénodépendance à 36 semaines d'âge corrigé. Malgré l'amélioration constante des soins en néonatologie, la DBP reste relativement fréquente chez les prématurés de moins de 1000g, et aucun traitement préventif ou curatif véritablement efficace n'existe à l'heure actuelle. Une susceptibilité génétique à la DBP a été démontrée il y quelques années. L'identification de gènes de susceptibilité permettrait non seulement de mieux comprendre la physiopathologie de cette maladie, mais également de dégager de nouvelles pistes thérapeutiques. Les études disponibles sont basées sur une approche gène candidat, le plus souvent sur un nombre limité de sujets, et aucune d'entre elles n'a pu être répliquée dans d'autres populations. Nous avons donc décidé de réaliser une étude d'association pan-génomique à la recherche de gènes de susceptiblité à la DBP.Cette étude multicentrique a permis la constitution prospective d'une base de données cliniques et biologiques et d'une banque d'ADN de nouveau-nés prématurés de moins de 28 SA. L'étape de screening pan-génomique a été réalisée par une stratégie de DNA pooling dans deux populations ethniques différentes, et la validation par génotypage individuel dans deux populations de réplication. Les gènes sélectionnés ont ensuite été étudiés au cours du développement pulmonaire chez le rat.L'ensemble de la démarche pan-génomique a permis d'identifier un gène majeur, commun à l'ensemble des populations étudiées: SPOCK2. Notre étude a également permis d'identifier MMP16 comme gène de susceptibilité à partir des premiers résultats du DNA pooling dans la population caucasienne. L'étude de ces deux gènes au cours du développement pulmonaire chez le rat nous oriente fortement vers un rôle au cours du développement alvéolaire, avec un pic d'expression au cours de l'alvéolisation et une altération de cette expression dans le modèle hyperoxie. De plus, SPOCK2 et MMP16 appartiennent à une voie de signalisation commune, ce point renforçant fortement la crédibilité du rôle de ces gènes dans la susceptibilité à la DBP. Le rôle exact de ces gènes dans l'alvéolisation et la DBP reste à déterminer ainsi que les conséquences fonctionnelles potentielles des polymorphismes identifiés. Parallèlement, la collecte de nouveaux échantillons d'ADN chez des anciens prématurés ainsi que la collaboration avec des équipes étrangères permettra de poursuivre les études d'association dans des populations de plus en plus importantes / RationaleBronchopulmonary dysplasia is the most common chronic respiratory disease in prematureinfants. Genetic factors might contribute to bronchopulmonary dysplasia susceptibility.ObjectivesTo identify genetic variants involved in bronchopulmonary dysplasia through a genome-wideassociation study.MethodsWe prospectively evaluated 418 premature neonates (gestational age below 28 weeks), ofwhom 22% developed bronchopulmonary dysplasia. Two discovery series were created, usinga DNA pooling strategy in neonates from Caucasian and African ancestry. Polymorphismsassociated with the disease were confirmed in an independent replication population. Geneswere then explored by fine mapping and associations were replicated in an external Finnishpopulation of 213 neonates. Validated genes expression patterns were studied in rat lung,following air or hyperoxia exposure.Measurements and Main ResultsSPOCK2 gene was identified by both discovery series. The most significant polymorphism(rs1245560, p=1.66x10-7) was confirmed by individual genotyping, and in the replicationpopulation (p=0.002). Fine mapping confirmed the association of rs1245560 withbronchopulmonary dysplasia in both Caucasian and African populations with adjusted oddsratios of 2.96 (95% CI [1.37-6.40]) and 4.87 [1.88-12.63] respectively. In Caucasian neonates,rs1049269 was also associated with the disease (OR=3.21 [1.51-6.82]). These associationswere replicated in the Finnish population. In newborn rat lungs, SPOCK2 mRNA levelsmarkedly increased during the alveolar stage of lung development. After rat exposure tohyperoxia, SPOCK2 expression increased relative to air-exposed controls

Les nouveau-nés et jeunes enfants forment une population spécifique pour laquelle les études cliniques sont rares et difficiles à mettre en œuvre. La modélisation pharmacocinétique permet de réaliser des études non invasives et est donc particulièrement bien adaptée à cette population. Tout comme pour l'expérimentation scientifique qui nécessite plusieurs études pour conduire à un consensus, plusieurs bases de données pharmacocinétiques sont nécessaires afin d'arriver à un modèle optimal généralisable. Néanmoins, de nombreux modèles pharmacocinétiques sont publiés pour une même molécule, indépendamment les uns des autres, sans que l'on sache clairement lequel est le plus adapté. Inversement de nombreuses molécules ne sont pas ou peu étudiées et ne permettent pas de conduire à des recommandations fiables.L'objectif de ce travail de thèse était de rechercher une stratégie pour privilégier un modèle par rapport à un autre et ainsi, conduire à un modèle optimal permettant d'émettre des recommandations. Nous avons choisi de centrer notre intérêt sur les études pharmacocinétiques de population en néonatalogie et plus précisément sur deux molécules: la vancomycine et le phénobarbital. / Neonates and young infants are a specific population in which clinical studies are rare and difficult. Pharmacokinetic modeling allows to realize non invasive studies and is therefore particularly well suited for this population.As well as for scientific experimentation which requires several studies to lead to a consensus, several pharmacokinetic databases are needed to achieve a generalizable optimal model.Nevertheless, many pharmacokinetic models are published for the same molecule, independently of each other, without knowing clearly which is the most suitable. Conversely many molecules are not or little studied and can not lead to reliable recommendations.The aim of this thesis was to find a strategy to prefer a model over another, and thus lead to an optimal model to make recommendations. We chose to focus our interest on population pharmacokinetic studies in neonatology and more specifically on two molecules: vancomycin and phenobarbital.

La constante augmentation des allergies en début de vie suggère une déficience de régulation immunitaire au cours de cette période. La tolérance orale est un mécanisme clé de régulation au niveau de l’intestin pour le maintien de l’homéostasie immunitaire. L’objectif de ma thèse a été de déterminer dans un modèle murin les mécanismes à l’origine de la tolérance orale en début de vie afin de mieux prévenir le développement d’allergies. L’induction de tolérance orale en début de vie n’est efficace qu’à partir de la 3ème semaine de vie. Le défaut de tolérance orale observé au cours des 2 premières semaines de vie est la conséquence d’un défaut de capture de l’antigène et d’expression de la RALDH (enzyme de conversion du rétinol en acide rétinoïque) par les cellules dendritiques CD103+ mésentériques, résultant en une ignorance de l’antigène. Les taux de rétinol sanguins en période néonatale sont très bas, et un enrichissement du lait maternel en vitamine A permet de corriger cette déficience néonatale ainsi que le défaut de présentation antigénique des cellules dendritiques CD103+. Cet enrichissement permet également de prévenir l’apparition de l’allergie dès les premiers jours de vie. De manière surprenante, alors que chez la souris adulte, la tolérance orale dépend de la génération de lymphocytes T régulateurs, la tolérance orale observée chez les souriceaux âgés de 3 semaines et chez les nouveau-nés ayant reçu de la vitamine A, dépend de la génération de lymphocytes Th1. / Increased prevalence of allergies in early life suggests a deficiency of immune regulation during this period. Oral tolerance is a key immuno-regulatory mechanism in the gut for immune homeostasis. The principal objective of my thesis was to determine in a murine model the mechanisms at the origin of oral tolerance in early life to better prevent allergy development. We found that induction of oral tolerance in early life is effective only from the 3rd week of life. The defect of oral tolerance observed during the first 2 weeks of life is the consequence of a defect in antigen capture and RALDH expression (enzyme which converts retinol in retinoic acid) by mesenteric CD103+ dendritic cells. Serum levels of retinol in neonatal period are very low, and an enrichment of the maternal milk with vitamin A allows to correct this neonatal deficiency as well as the defect of antigen presentation by the CD103+ dendritic cells. This enrichment also allows allergy prevention from the first days of life. To our surprise, while in adult mice, oral tolerance depends on the generation of regulatory T lymphocytes, oral tolerance observed in the 3 week-old mice and in the newborn which received vitamin A, depends on the generation of Th1 lymphocytes. These results demonstrate that vitamin A levels in early life are directly correlated with Th1 differentiation induced by oral administration of allergen, necessary for allergy prevention. This knowledge should now be taken into account for the implementation of allergy prevention strategies, more specific and better adapted to the neonatal period, such as a supplementation with vitamin A.

Histoire et suivi d'une cohorte multicentrique de 100 nouveau-nés à terme ayant eu un infarctus cérébral artériel (cohorte AVCnn). L'homogénéité de la population, le nombre d'inclus, la somme des données collectées et leur comparaison à des groupes témoins puis désormais la durée du suivi font de la cohorte AVCnn un outil de travail unique dans la littérature. Les premiers résultats ont permis de définir un profil obstétrico-néonatal clinique et biologique à risque (objectif principal de l'étude). Inversement d'autres facteurs de risque suspectés (comme les dysgravidies ou les mutations des facteurs II et V de la coagulation) n'ont pu être confirmés, probablement du fait de la sélectivité des critères d'inclusion; les études antérieures ayant en effet inclus des enfants avec divers types d'AVC périnatals. La cause de l'accident n'a été établie (objectif secondaire) que pour une minorité d'enfants. Il semble exister plusieurs mécanismes pathologiques, dont le poids de naissance et le sexe seraient des biomarqueurs. Des facteurs pronostiques (objectif secondaire) de l'évolution motrice, accessibles dès les premiers jours de vie à l'lRM, ont également été déterminés alors que les symptômes n'apparaîtront que plusieurs mois après. Ceci permet d'envisager qu'une prise en charge précoce et ciblée sur ces nouveau-nés serait d'autant plus efficace que l'enfant n'a pas encore de symptômes. L'évaluation de la qualité de vie et de l'autonomie à l'âge de 3,5 ans est terminée. L'évaluation développementale (profil moteur, neuropsychologique, langagier, comportemental, épileptique et réussite scolaire) et de la réorganisation fonctionnelle cérébrale par IRM à 7 ans viennent de débuter.

L'administration préalable à l'intubation d'une anesthésie/sédation ou prémédication est recommandée depuis longtemps chez le nouveau-né. Néanmoins, il n'existe pas de consensus sur ses modalités précises et les pratiques dans ce domaine sont extrêmement hétérogènes. Les objectifs de cette thèse étaient de :Décrire les pratiques de prémédication avant l'intubation des nouveau-nés observées au lit du patient, dans des services de réanimation néonatale ou pédiatrique en région parisienne (étude EPIPPAIN)Explorer les déterminants éventuels de l'administration ou non d'une prémédicationRapporter l'expérience d'un service de réanimation néonatale (CHI Créteil) sur la mise en place d'un changement de pratique de prémédication avant intubationDans l'étude EPIPPAIN, 56% des intubations étaient précédées d'une prémédication spécifique pour le geste. Aucun facteur lié à l'enfant ou au service n'a été identifié comme significativement associé à l'utilisation ou non d'une prémédication. L'association atropine-sufentanil-atracurium a permis, dans une population de très grands prématurés (âge gestationnel < 32 SA), un taux de succès de 74% de la première tentative d'intubation, dans de bonnes conditions. Les désaturations et l'élévation prolongée de la PCO2 transcutanée étaient fréquentes.Il existe une marge de progression importante concernant la fréquence et la qualité des prémédications utilisées avant intubation néonatale dans les services français. Une démarche d'amélioration des pratiques est faisable. Cependant d'autres travaux sont nécessaires afin d'affiner la balance bénéfice/risque pour les nouveau-nés et de mettre en place, à grande échelle, de bonnes pratiques. / Premedication prior to neonatal intubation has been recommended for a long time. However no consensus exists to date for a standardised premedication regimen. Practices are consequently extremely heterogeneous. The objectives of the present thesis were to: Describe actual premedication practices at patients’ bedside in neonatal and pediatric ICUs located in the Paris area (EPIPPAIN study). Explore potential risk factors associated with the use or non-use of a specific premedication prior to neonatal intubation. Report a single unit (CHI Créteil) experience with the implementation of a new premedication protocol In the EPIPPAIN study 56% of intubations were preceded by a specific premedication. No patient or centre’s characteristic was identified as significantly associated with the use or non-use of a specific premedication. The association atropine-sufentanil-atracurium in a population of very premature infants (born before 32 weeks of gestational age) resulted in a 74% rate of successful first intubation attempt with good conditions. Desaturations and persistent elevated transcutaneous PCO2 were frequent There is a potential for large improvement in the frequency and nature of premedication use for neonatal intubations in French NICUs. A quality improvement process is feasible. However, more research and actions are needed in order to refine the risk/benefit ratio of available regimens for neonates and to implement good practices at a large scale.