Idag satsas det mycket resurser på datorisering i samhället och elektroniska patientjournaler har fått många funktioner i hälso- och sjukvården. Journalen används för att påvisa vilka åtgärder och behandlingar som utförs, verkar som ett kommunikationsverktyg mellan professionerna och för utvärdering av patientvården. Omvårdnadsdokumentation är en del av sjuksköterskans yrkesansvar men i många fall är dokumentationen bristande och ofullständig och kan därmed inte fylla sina betydelsefulla funktioner i vården. Syftet med litteraturstudien var att belysa aspekter av elektronisk omvårdnadsdokumentation. Studien var en systematisk litteraturstudie. Resultatet presenterades enligt kategorierna; Innehåll i omvårdnadsdokumentation, Upplevelse av omvårdnadsdokumentation, Samverkan genom omvårdnadsdokumentation och Kvalitetsförbättring av omvårdnadsdokumentation. I resultatet framkom det att omvårdnadsdokumentationen var ofullständig, bristande och inte speglade evidensbaserad omvårdnad samt visade endast 50 % av vad sjuksköterskan utförde. Den elektroniska omvårdnadsdokumentationen upplevdes på olika sätt bland sjuksköterskorna och egenskaper framträdde som påverkade deras acceptans. Läkare ansåg att omvårdnadsdokumentationen utgjorde ett viktigt underlag för deras arbete. Utbildning gällande omvårdnadsdokumentation påvisade kvalitetsförbättringar av dokumentationen. Den elektroniska patientjournalen bidrar till en tillgängligare journal och anteckningarna blir mer utförliga och noggranna men det finns behov av förbättringar. Rutiner och riktlinjer för omvårdnadsdokumentation behöver bli mer framträdande i vårdverksamheten. Utbildning och handledning av sjuksköterskestudenter och kliniskt verksamma sjuksköterskor kan möjliggöra bättre omvårdnadsdokumentation.

Betydelsen av en adekvat omvårdnadsdokumentation i en snabbt föränderlig vård- och omsorgsstruktur är stor. Samtidigt beskrivs ofta att kvaliteten på dokumentationen är bristfällig. Syftet med föreliggande arbete är att identifiera faktorer som påverkar sjusköterskornas förutsättningar att genomföra omvårdnadsdokumentation enligt de fem stegen i omvårdnadsprocessen. En systematisk litteraturstudie genomfördes. Sökningarna utfördes i följande databaser: CINAHL, Cochrane Library och MEDLINE. Dessutom genomfördes manuell sökning. Tio artiklar inkluderades och kvalitetsbedömdes. Studiens resultat indikerar att viktiga faktorer för att sjuksköterskan ska kunna dokumentera enligt de fem stegen i omvårdnadsprocessen är kunskap om det samma, datorisering av dokumentation, stöd från ledningen och organisation samt sjuksköterskornas attityder till omvårdnadsprocessen. / An adequate nursing documentation in a rapidly changing health and wellfare system is of great importance. Despite this the quality of nursing documentation is often described as poor. The aim of the literature study is to identify factors that influence the nursing documentation according to the five steps in the nursing process. A systematic literature review was conducted . A CINAHL, Cochrane Library and MEDLINE Database search was conducted and a manual search of the literature references completed the search. Ten articles were included and each study subjected to a quality assesment. To enable nurses to document according to the five steps of the nursing process, the results of the study indicates that knowledge of the nursing process, datorisation of documentation, the support and expectations of the management and nurses attitudes to the nursing process are vital factors.

Under senare år har den perioperativa sjuksköterskegruppen alltmer uppmärksammat bristerna i den del av sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation som varit direkt kopplad till den perioperativa omvårdnaden. Omvårdnadsdokumentationen har ofta varit spridd på många ställen i olika journalsystem. Den vårdvetenskapliga problematiken ligger i att den perioperativa sjuksköterskan i mötet med patienten tenderat att mer dokumentera med fokus på den rent medicinska omvårdnadsdelen jämfört med den omvårdnadsdokumentation som är relaterat till patientens lidande/välbefinnande. Detta kan ge kvalitativt sämre förutsättningar för en god intraoperativ vårdrelation nästa gång patienten möter sjuksköterskan på en operationsavdelning. Förståelsen av de erfarenheter patienten gjort och som kunnat påverka hela patientupplevelsen har i och med detta hamnat i bakgrunden. Det har resulterat i att anestesi- och operationssjuksköterskan inte fullt ut tagit vara på kunskapen i patientens upplevelse av tidigare operationstillfälle.3Syftet med uppsatsen är att belysa anestesi- och operationssjuksköterskors omvårdnadsdokumentation av den perioperativa processenMetoden är empirisk studie i form av ett frågeformulär riktad till 6 operationsenheter i västra Sverige. Resultatet av studien visar att hälften av enheterna inte dokumenterar patientens upplevelser av operationstillfällen, upp till en fjärdedel av den totala omvårdnadsdokumentationen är relaterat till patientens lidande/välbefinnande medan resten är relaterad till medicinteknisk dokumentation. Studien visar att 5 av de 6 enheterna använder sig samma dokumentationsmall. Studien visar också att det finns ett behov av nationella gemensamma termer och begrepp inom perioperativ omvårdnadsdokumentation. / Program: Fristående kurs

Att dokumentera omvårdnad på ett omsorgsfullt sätt har en avgörande betydelse för omvårdnadens kvalitet, för utveckling av omvårdnad samt är en grund för kvalitetsutveckling inom omvårdnad. Det är sjuksköterskans skyldighet att föra en patientjournal, vilken ska innehålla observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål), omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad. Omvårdnadsdokumentationen ska främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Den bör också garantera att patientens värdighet inte i något avseende kränks. Genom att sjuksköterskans dokumentation avspeglar patientens väsen och innersta önskningar om hur denne vill bli vårdad kan man lindra patientens vårdlidande. Som stöd för omvårdnadsdokumentation används VIPS(Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet) och standardvårdplaner.Syftet med denna studie är att beskriva sjuksköterskors uppfattning av omvårdnadsdokumentation. Studien är en litteraturöversikt med både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Resultatet visar sig utifrån yttre- och inre faktorer. De yttre faktorerna som påverkar sjuksköterskor är att de uppfattar omvårdnadsdokumentationen dels som ett stöd, dels som en begränsning i sin arbetsmiljö. De inre faktorerna beskrivs som att sjuksköterskor ökar sitt medvetande kring omvårdnad genom sin omvårdnadsdokumentation, de känner även en otillräcklighet men får också bekräftelse i sin profession. I resultatdiskussionen tar författarna bland annat upp bristen på utbildning vad gäller omvårdnadsdokumentation och vad det kan få för konsekvenser. Man tar även upp den arbetsmiljö i vilken sjuksköterskan förväntas göra sin dokumentation och att man där ofta blir avbruten och sällan får lugn och ro för reflektion. Resultatdiskussionen avslutas med att ta upp nya aspekter kring bl.a. sjuksköterskans arbetsmiljö. Det diskuteras kring vikten av att få tid och möjlighet att reflektera över sin dokumentation och det man där skriver ned. Att dokumentationenbehöver uppvärderas och att den ökar patientsäkerheten påvisas även i resultatdiskussionen. / Program: Fristående kurs

BAKGRUND: Omvårdnadsdokumentationen har varit lagstadgad sedan 1986. Tidigare studier visar på brister i omvårdnadsdokumentationens omfattning och att omvårdnadsprocessen inte följs. VIPS-modellen används i stor utsträckning i Sverige för att dokumentera omvårdnaden. VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. SYFTE: Syftet med denna litteraturöversikt var att få en överblick över vad och i vilken utsträckning svenska sjuksköterskor dokumenterar i omvårdnadsjournalen. METOD: En litteraturöversikt har gjorts med åtta vetenskapliga artiklar. RESULTAT: Resultatet visar att sjuksköterskor i Sverige främst dokumenterar status och åtgärder. Diagnoser, mål, resultat och epikriser förekommer betydligt mer sporadiskt. Omfattningen av dokumentationen är undermålig och fullständig dokumentation enligt omvårdnadsprocessen förekommer sällan. DISKUSSION: Sjuksköterskor behöver kontinuerlig utbildning för att förstå vikten av en väldokumenterad patientjournal som följer omvårdnadsprocessen. Nya system som NANDA och NIC skulle i framtiden kunna underlätta dokumentationen genom att ett standardiserat språk tillämpas. / BACKGROUND: Nursing documentation has been a legal obligation in Sweden since 1986. Many earlier studies show that the documentation lack comprehensiveness and that the nursing process is not followed. In Sweden many nurses uses the VIPS-model when documenting. VIPS is acronym for the Swedish spelling words Well-being, Integrity, Prevention and Security. PURPOSE: The purpose of this study was to examine what and to what extent nurses in Sweden document in the patient-journal. METHOD: A literature review was chosen for this study. RESULT: The result shows that nurses in Sweden document nursing status and interventions the most. There is less documentation about diagnosis, goals, outcome and discharge notes. The comprehensiveness of the patient records is poor and complete documentation occurs rarely. DISCUSSION: Nurses need education to understand the importance of having a clear structure in the patient record following the nursing process. In the future a standardized language can help the nurses to document according to the nursing process by using systems as NANDA and NIC.

Bakgrund: Sexualitet spelar stor roll för hälsa och välbefinnande och då en sjukdom är färdigbehandlad kan sexuell dysfunktion finnas kvar som en följd av den tidigare sjukdomen. Sexuell dysfunktion innebär att sexualiteten inte fungerar tillfredsställande och kan vara upplevda, förväntade eller negativa förändringar. Sexualitet har visat sig vara något som sjuksköterskor har svårt att prata med patienter om och som följd dokumenteras det lite i ämnet. Syfte: Syftet var att beskriva sexuell dysfunktion vid olika somatiska sjukdomstillstånd. Metod: En litteraturstudie med deskriptiv design och systematisk sökning gjordes och 14 kvantitativa artiklar inkluderades i litteraturstudien. Deduktiv metod användes vid sortering av data. De valda rubrikerna var NANDA:s kännetecken för omvårdnadsdiagnosen Oro över egen sexualitet. Resultat: Litteraturstudiens huvudfynd var hur vanligt förekommande sexuell dysfunktion faktiskt var. Män beskrev erektil dysfunktion, ejakulationsproblem samt impotens och kvinnor beskrev orgasmproblematik och försämrad partnerrelation. Både män och kvinnor beskrev minskad sexuell lust, könsdrift, upphetsning och tillfredställelse. De beskrev även smärta vid sexuell aktivitet. Sexuell dysfunktion beskrevs bero på patienternas hälsotillstånd. Slutsats: Det pratas och dokumenteras för lite om sexualitet inom hälso-och sjukvården baserat på förekomsten av sexuell dysfunktion. Genom att uppmärksamma patientens sexuella dysfunktion kan patienten få hjälp att återställa hälsa och öka välbefinnandet.

<p>BAKGRUND: Omvårdnadsdokumentationen har varit lagstadgad sedan 1986. Tidigare studier visar på brister i omvårdnadsdokumentationens omfattning och att omvårdnadsprocessen inte följs. VIPS-modellen används i stor utsträckning i Sverige för att dokumentera omvårdnaden. VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. SYFTE: Syftet med denna litteraturöversikt var att få en överblick över vad och i vilken utsträckning svenska sjuksköterskor dokumenterar i omvårdnadsjournalen. METOD: En litteraturöversikt har gjorts med åtta vetenskapliga artiklar. RESULTAT: Resultatet visar att sjuksköterskor i Sverige främst dokumenterar status och åtgärder. Diagnoser, mål, resultat och epikriser förekommer betydligt mer sporadiskt. Omfattningen av dokumentationen är undermålig och fullständig dokumentation enligt omvårdnadsprocessen förekommer sällan. DISKUSSION: Sjuksköterskor behöver kontinuerlig utbildning för att förstå vikten av en väldokumenterad patientjournal som följer omvårdnadsprocessen. Nya system som NANDA och NIC skulle i framtiden kunna underlätta dokumentationen genom att ett standardiserat språk tillämpas.</p> / <p>BACKGROUND: Nursing documentation has been a legal obligation in Sweden since 1986. Many earlier studies show that the documentation lack comprehensiveness and that the nursing process is not followed. In Sweden many nurses uses the VIPS-model when documenting. VIPS is acronym for the Swedish spelling words Well-being, Integrity, Prevention and Security. PURPOSE: The purpose of this study was to examine what and to what extent nurses in Sweden document in the patient-journal. METHOD: A literature review was chosen for this study. RESULT: The result shows that nurses in Sweden document nursing status and interventions the most. There is less documentation about diagnosis, goals, outcome and discharge notes. The comprehensiveness of the patient records is poor and complete documentation occurs rarely. DISCUSSION: Nurses need education to understand the importance of having a clear structure in the patient record following the nursing process. In the future a standardized language can help the nurses to document according to the nursing process by using systems as NANDA and NIC.</p>

Enligt Patientdatalagen (SFS 2008:355), 3 kap, 1 § har fastställts att sjuksköterskan är skyldig att föra journal. I varje patientjournal ska upprättas en omvårdnadsplan vilken ska vara utformad enligt omvårdnadsprocessens fem faser: bedömning, diagnos, mål, planering, genomförande och utvärdering. Omvårdnadsdokumentationen har som syfte att beskriva den vård som patienten erhållit genom att den beskriver vilka beslut som tagits, vilka åtgärder som gjorts samt vilka resultat som uppnåtts. Patienter som genomgår allogen stamcellstransplantation (SCT) upplever ofta en hög psykologisk påfrestning och själva transplantationstillfället är i sig komplext med många behandlingsrelaterade biverkningar som påverkar hela den transplanterades tillvaro både fysiskt och psykiskt. Syftet med uppsatsen var att undersöka sjuksköterskans  omvårdnadsdokumentation avseende omvårdnadsprocessen gällande patienters emotionella hälsa (EH) från utskrivningsdatum för SCT och ett år framåt. Totalt granskades 40 patientjournaler på en hematologmottagning, vilket är en mottagning som har ansvar för uppföljning och eftervård av de patienter som genomgått allogen SCT. Av dessa 40 patienter hade 73% minst en journalanteckning dokumenterad av en sjuksköterska som handlade om EH. 81% av det som var dokumenterat handlade om negativa upplevelser. Ingen patient hade upprättad omvårdnadsplan byggd enligt omvårdnadsprocessen gällande sin EH och patientens EH beskrevs i 86% under sökordet välbefinnande. Utifrån dessa resultat är författarens upplevelse att sjuksköterskorna på den här mottagningen i stor utsträckning dokumenterar patienters EH någonstans i omvårdnadsjournalen men att det saknas en planering av patientens EH som följer omvårdnadsprocessen i dess helhet. Med utgångspunkt av detta anser författaren till uppsatsen att alla sjuksköterskor borde ges möjlighet till kontinuerlig utbildning i omvårdnadsdokumentation för att upprätthålla och bättra på sin kunskap. / According to the Patient Act (SFS 2008:355), Chapter 3, § 1 has been determined that the nurse is required to keep records. Each health record shall contain a care plan which will be designed according to nursing process, five phases: assessment, diagnosis, goals, planning, implementation and evaluation. Nursing documentation is intended to describe the given care, what decisions and actions that have been taken and the results achieved. Patients undergoing allogeneic stem cell transplantation (SCT) often experience a high psychological distress and the time of transplantation is in itself complex, with many treatment- related side effects, both physically and mentally. The aim of the study was to investigate the nurse´s nursing documentation on nursing process to patient emotional health (EH) from the discharge date for SCT and one year ahead. 40 patient records were reviewed at a haematological reception, which is the reception which has responsibility for monitoring and follow-up care of patients undergoing allogeneic SCT. 73% of these 40 patients had at least one entry recorded in the journal about EH. 81% of documented records is about negative experiences. No patient had an established care plan, built according to nursing process known their EH and EH patients were described in 86% over the keyword welfare. Based on these results the author´s experience that the nurses at this clinic extensively documenting patients´ EH somewhere in the nursing journal, but that there is no planning of patient EH arising nursing process as a whole. Based on the result in the study, the author´s view is that all nurses should be given the opportunity to get training in nursing documentation in order to maintain and improve their knowledge.

Caritasmotivet är kärnan i den vårdvetenskapliga värdegrunden. Det innebär att motivet för vårdandet är medmänsklig kärlek, medlidande och barmhärtighet. God vård utgår från ett genuint intresse att lindra patientens lidande och värna om dennes värdighet. Vårdandet är mer än vårdåtgärder och behandling. Det finns en efterfrågan av att kunna mäta och utveckla kvaliteten på omvårdnaden. Sjuksköterskors omvårdnadsarbete ska vara möjligt att se, följa och utvärdera. Ett sätt att synliggöra omvårdnaden är genom dokumentation. Hur påverkas sjuksköterskors dokumentation genom utbildning i eller implementering av dokumentationsmodellerna NANDA (North American Nursing Diagnostic Association) och VIPS (välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet)?Syfte: Att belysa hur sjuksköterskornas dokumentation påverkas genom utbildning och implementering av dokumentationsmodellerna NANDA och VIPS. Studien är en litteraturöversikt och innehåller 9 kvantitativa artiklar. Resultatet visar att användningen av dokumentationsmodellerna NANDA och VIPS ger en tydligare omvårdnadsdokumentation och en mer synlig vårdprocess. Nackdelar som framkommer i studien är att dokumentationen tar mycket tid och att strukturen är svår att lära sig. Studierna visar att en väl genomtänkt implementering av dokumentationsmodellerna skapar förutsättningar för god följsamhet, ökad kunskap, samt stöd för att kunna bemästra dokumentationsmodellerna på ett tillfredsställande sätt. Implementeringen är viktig för att påverka inställningen till dokumentationen både hos sjuksköterskor, övrig personal samt hos chefen. Caritasmotivets psykologiska dimensioner är svåra att fånga in i en kvantitativ studie om dokumentationsmodeller. Till det behövs en annan typ av studier. Däremot går den att se i de vårdhandlingar och vårdresultat som finns beskrivna i omvårdnadsdokumentationen. / Program: Fristående kurs

No description available.