Enligt Patientdatalagen (SFS 2008:355), 3 kap, 1 § har fastställts att sjuksköterskan är skyldig att föra journal. I varje patientjournal ska upprättas en omvårdnadsplan vilken ska vara utformad enligt omvårdnadsprocessens fem faser: bedömning, diagnos, mål, planering, genomförande och utvärdering. Omvårdnadsdokumentationen har som syfte att beskriva den vård som patienten erhållit genom att den beskriver vilka beslut som tagits, vilka åtgärder som gjorts samt vilka resultat som uppnåtts. Patienter som genomgår allogen stamcellstransplantation (SCT) upplever ofta en hög psykologisk påfrestning och själva transplantationstillfället är i sig komplext med många behandlingsrelaterade biverkningar som påverkar hela den transplanterades tillvaro både fysiskt och psykiskt. Syftet med uppsatsen var att undersöka sjuksköterskans  omvårdnadsdokumentation avseende omvårdnadsprocessen gällande patienters emotionella hälsa (EH) från utskrivningsdatum för SCT och ett år framåt. Totalt granskades 40 patientjournaler på en hematologmottagning, vilket är en mottagning som har ansvar för uppföljning och eftervård av de patienter som genomgått allogen SCT. Av dessa 40 patienter hade 73% minst en journalanteckning dokumenterad av en sjuksköterska som handlade om EH. 81% av det som var dokumenterat handlade om negativa upplevelser. Ingen patient hade upprättad omvårdnadsplan byggd enligt omvårdnadsprocessen gällande sin EH och patientens EH beskrevs i 86% under sökordet välbefinnande. Utifrån dessa resultat är författarens upplevelse att sjuksköterskorna på den här mottagningen i stor utsträckning dokumenterar patienters EH någonstans i omvårdnadsjournalen men att det saknas en planering av patientens EH som följer omvårdnadsprocessen i dess helhet. Med utgångspunkt av detta anser författaren till uppsatsen att alla sjuksköterskor borde ges möjlighet till kontinuerlig utbildning i omvårdnadsdokumentation för att upprätthålla och bättra på sin kunskap. / According to the Patient Act (SFS 2008:355), Chapter 3, § 1 has been determined that the nurse is required to keep records. Each health record shall contain a care plan which will be designed according to nursing process, five phases: assessment, diagnosis, goals, planning, implementation and evaluation. Nursing documentation is intended to describe the given care, what decisions and actions that have been taken and the results achieved. Patients undergoing allogeneic stem cell transplantation (SCT) often experience a high psychological distress and the time of transplantation is in itself complex, with many treatment- related side effects, both physically and mentally. The aim of the study was to investigate the nurse´s nursing documentation on nursing process to patient emotional health (EH) from the discharge date for SCT and one year ahead. 40 patient records were reviewed at a haematological reception, which is the reception which has responsibility for monitoring and follow-up care of patients undergoing allogeneic SCT. 73% of these 40 patients had at least one entry recorded in the journal about EH. 81% of documented records is about negative experiences. No patient had an established care plan, built according to nursing process known their EH and EH patients were described in 86% over the keyword welfare. Based on these results the author´s experience that the nurses at this clinic extensively documenting patients´ EH somewhere in the nursing journal, but that there is no planning of patient EH arising nursing process as a whole. Based on the result in the study, the author´s view is that all nurses should be given the opportunity to get training in nursing documentation in order to maintain and improve their knowledge.

Introduktion: Att arbeta inom ambulanssjukvården är fysiskt, psykiskt och kunskapsmässigt utmanande. Ett företrädelsevis kort vårdmöte kan försvåra ambulanspersonalens möjlighet till kännedom om patientens varande efter vårdtiden i ambulansen om inte uppföljning är möjlig.Syfte: Syftet med studien var att undersöka ambulanspersonals behov av att följa upp tidigare vårdade patienter med fokus på orsaker bakom behovet, hur ofta uppföljning genomförs, vilka hinder finns, fördelar och nackdelar och finns det skillnader i behovet av uppföljning mellan storstad och mindre stad, beroende på yrkeserfarenhet. Metod: En enkät skickades ut till 220 ambulanspersonal på tre verksamheter, en lokaliserad i storstad och två i mindre städer, för att undersöka behovet att följa upp tidigare vårdade patienter. Av dessa besvarade 116 enkäten.Resultat: Nästintill all ambulanspersonal hade ett behov av att följa upp tidigare vårdade patienter. Det vanligaste sättet att följa upp patienter var via sjuksköterska på akutmottagningen. Det fanns skillnader mellan storstad och glesbygd gällande metoder att följa upp och yrkeserfarenhet. De vanligaste orsakerna till behovet var att öka sin kunskap och att veta om rätt medicinska åtgärder genomfördes. Uppföljningen genomfördes inte i samma utsträckning som det faktiska behovet och hinder för detta var sekretesslagen och tidsbrist. Nackdelar med utebliven uppföljning var brist på utveckling och osäkerhet om rätt behandling genomförts. Diskussion: Enligt Orlandos reflektiva omvårdnadsprocess bör sjuksköterskan kontinuerligt utvärdera omvårdnadshandlingar. Att utvärdera och följa upp tidigare vårdade patienter genomförs inte av ambulanspersonalen i samma utsträckning som behovet av det uttrycks. En förklaring kan vara att det inte fanns något väl fungerande uppföljningssystem i de tre verksamheterna. Förtydligande av sekretesslagar behövs för att underlätta för ambulanspersonal att följa upp tidigare vårdade patienter. / Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård

SAMMANFATTNING Att arbeta i svensk hälso- och sjukvård idag innebär att arbeta i en balans mellan stressiga och stimulerande arbetssituationer. I sjuksköterskors arbetsuppgifter ingår det, utöver de arbetsuppgifter som utförs inom ens verksamhet, att handleda sjuksköterskestudenter. Tidigare studier visar på att handledning kräver mycket tid och energi och kan leda till stress hos personalen. Samtidigt kan handledning vara väldigt givande för personalen då man ser studenten växa i sin yrkesroll och att handledare i och med det kan växa i sin egen yrkesroll som sjuksköterska. Omvårdnadsprocessen är en central del i sjuksköterskestudenters utbildning och framförallt i verksamhetsförlagd utbildning i termin tre under sjuksköterskeutbildningen. På en akutvårdsavdelning kan patienter som har kort förväntad vårdtid eller patienter som är i behov av extra övervakning eller kontroller vårdas. Tidigare studier som genomförts på sjuksköterskor som är verksamma inom akutsjukvård visar att handledning kräver mycket tid och energi av de som handleder. Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelse av att handleda sjuksköterskestudenter i omvårdnadsprocessen på en akutvårdsavdelning. Metoden som användes var en kvalitativ intervjustudie där semistrukturerade intervjuer genomfördes med sju respondenter från ett sjukhus i Stockholmsområdet. Intervjuerna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i fem kategorier med tillhörande underkategorier. Ur dessa kategorier kunde författaren fastställa tre teman som var Förhållningssätt, Begränsningar och Möjligheter. Resultatet visade att upplevelsen av att handleda sjuksköterskestudenter i omvårdnadsprocessen på en akutvårdsavdelning kan skilja sig från handledare till handledare. Oavsett vilken vana sjuksköterskor har i rollen som handledare eller vilka strategier de skapar sig i sin handledarroll så finns det strukturella faktorer på en akutvårdsavdelning som påverkar lärandet för studenten. Det kan vara en bra miljö att möta redan tidigt under utbildningen men gentemot de lärandemål i termin tre där omvårdnadsprocessen står i centrum så upplevs akutvårdsavdelning inte som en optimal lärandemiljö. Sjuksköterskor kan trots detta uppleva att handledningen i sig kan leda till professionell utveckling i den egna yrkesrollen då handledare lär sig själv genom att lära andra. Slutsatsen är att handledande sjuksköterskor upplever att en akutvårdsavdelning inte är en optimal miljö för handledning i omvårdnadsprocessen. För att framöver kunna ta emot studenter i termin tre så finns det ett behov av att lärandemiljön anpassas mer efter studenterna och de som handleder snarare än att studenterna ska anpassa sig efter verksamheten. Det finns ett värde i att skapa en välfungerande lärandemiljö för studenten då det även leder till en professionell utveckling hos de som handleder samt en god omvårdnad för patienterna.

Bakgrund: Dokumentationssystemet för sjuksköterskor har förändrats sedan sjuk-sköterskor blev skyldiga att dokumentera i patientjournalen. Detta har lett till att omvårdnaden har synliggjorts och därmed kan granskas. System för att kvalitetssäkra patientarbetet har med tiden arbetats fram, bl a VIPS-modellen och Melior. Sjuksköterskans dokumentationssystem är dock fortfarande i behov av utveckling.Syfte: Syftet var att undersöka sjuksköterskors skilda uppfattningar om omvårdnadsdokumentation.Metod: På ett sjukhus i södra Sverige genomfördes en fenomenografisk studie genom intervjuer av 11 sjuksköterskor. Resultat: Av 244 uppfattningar från intervjuerna skapades fem huvudkategorier och 12 subkategorier. De fem huvudkategorierna är: noggrannhet hämmar ändamålet, sådant som inte skrivs, vem dokumenterar sjuksköterskan för - och för vem dokumenterar hon inte, dokumentation och patientsäkerhet, Melior och VIPS-modellen. / Background: The system for nursing documentation has changed since nurses require, by law to construct nursing records. This has led to patient care and nursing becoming more visible and can therefore be reviewed and controlled. Systems for improving patient care using models such as the VIPS and Melior has through time, developed. But the system for nursing documentation still requires development. Aim: The aim of the study was to explore nurses perceptions of nursing documentation. Method: A phenomenographic study was conducted through 11 interviews with nurses in a hospital in southern Sweden. Results: 244 perceptions were formulated. These were categorised into five main categories, and from these 12 sub categories were identified. The five main categories include: attention to details may prevent the purpose, what's not written, for whom does the nurse construct nursing records -and for whom doesn't she, documentation and safety of the patient, Melior and the VIPS-model.

Bakgrund: Bristfällig kommunikation är en ledande orsak till ogynnsamma händelser inom omvårdnaden. Kommunikationen påverkar både patientens tillfredsställelse och behandlingsresultatet. Brister i kommunikation kan leda till bristande information, förminskande attityder och bristande delaktighet vilket leder till felaktiga diagnoser och fördröjd eller ineffektiv medicinsk behandling. Syfte: Syftet var att belysa kommunikationens påverkan på omvårdnadsprocessen ur sjuksköterskors perspektiv. Metod: En allmän litteraturstudie med induktiv ansats där tio artiklar granskades och bearbetades. Resultat: Resultatet presenteras av två huvudkategorier: kommunikation under omvårdnaden och förbättringsmöjligheter inom kommunikation. Sjuksköterskorna betonade att effektiv kommunikation var avgörande för patientsäkerheten eftersom brister i kommunikationen kan innebära risker för patienterna. Sjuksköterskor strävade efter att etablera meningsfulla relationer med patienterna och betonade vikten av att använda strategier för att förbättra kommunikationen inom vården. Flera sjuksköterskor betonade behovet av regelbunden uppdatering av kommunikationsutbildning för att förbättra vårdkvaliteten och säkerheten. Konklusion: Sjuksköterskor avslöjar utmaningar inom kommunikation under omvårdnadsprocessen. Det framkom att det fanns tidsbrist och ett ökat behov av utbildning, vilket i sin tur påverkar omvårdnadsprocessen. Fortsatt forskning om både verbal och icke-verbal kommunikation och dess påverkan på omvårdnadsprocessen utifrån sjuksköterskors erfarenheter är väsentligt för att förbättra vårdkvaliteten. / Background: Deficient communication is a leading cause of adverse events in nursing. Communication influences both patient satisfaction and treatment outcomes. Communication gaps can result in inadequate information, belittling attitudes and lack of involvement, leading to incorrect diagnoses and delayed or ineffective medical treatment. Aim: The purpose was to highlight the impact of communication on the nursing process from nurses’perspective. Method: A general literature study employing an inductive approach where ten articles were reviewed and analysed. Results: The results are presented in two main categories: communication during nursing care and improvement opportunities within communication. Effective communication was identified fundamental by nurses, it is crucial for patient safety as deficiencies could mean risks to patients. Nurses aim to establish meaningful patient relationships with patients and emphasized the importance of employing strategies to enhance communication in healthcare Several nurses emphasized the need for regular updates in communication training to enhance both quality of care and safety. Conclusion: Nurses reveal communication challenges during the nursing process, influenced by time constraints and increased educational needs, impacting the nursing process. Further research on both verbal and non-verbal communication and its impact on the nursing process from nurses’ perspectives is essential to improve quality of care.

Background: Antigua and Barbuda is a Caribbean nation consisting of two islands with a total of 94,298 inhabitants. It is a high-income country, yet healthcare is resource-limited. The nursing process is an evidence-based approach to systematically care for patients in a person-centered way. Having limited resources affects the application of the nursing process. The nursing process and the nursing role are understudied areas in Antigua and Barbuda. Aim: The aim was to describe nurses’ experiences of applying the nursing process in their daily work in Antigua and Barbuda. Method: A qualitative interview study was conducted by interviewing four nurses at a public hospital in Antigua. The data was analyzed using Braun and Clarke’s thematic analysis. Results: Three themes were identified: Empowering the patient, Applying the nursing competence, and Utilizing available resources. Conclusion: The nurses were highly competent and used the nursing process with emphasis on family involvement, however, the lack of staffing was evident. The result of staffing shortage created a stressful working environment. The nurse’s expertise was not always recognized in interprofessional collaboration. Therefore, the nursing role must be strengthened, and the number of nurses must increase to improve person-centered nursing care. / Bakgrund: Antigua och Barbuda är ett land i Karibien bestående av två öar med totalt 94 298 invånare. Det är ett höginkomstland, trots detta har sjukvården begränsat med resurser. Omvårdnadsprocessen är ett evidensbaserat arbetssätt för att systematiskt vårda patienter på ett personcentrerat sätt. Till följd av begränsade resurser påverkas tillämpningen av omvårdnadsprocessen. I Antigua och Barbuda är omvårdnadsprocessen och sjuksköterskerollen områden med begränsad forskning. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att tillämpa omvårdnadsprocessen i sitt dagliga arbete i Antigua och Barbuda. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes genom att intervjua fyra sjuksköterskor på ett offentligt sjukhus i Antigua. Data analyserades med Braun och Clarkes tematiska analys. Resultat: Tre teman identifierades: Stärkande av patienten, Tillämpande av sjuksköterskekompetensen och Utnyttjande av tillgängliga resurser. Slutsats: Sjuksköterskorna var högkompetenta och arbetade utifrån omvårdnadsprocessen, där stor vikt lades på att involvera familjen, trots tydlig brist på personal. Konsekvenserna av personalbristen skapade en stressframkallande arbetsmiljö. Inom det interprofessionella samarbetet beaktades inte alltid sjuksköterskors expertis. Sjuksköterskerollen måste därför stärkas och antalet sjuksköterskor bör öka för att förbättra personcentrerad omvårdnad.

<p><p><strong>SAMMANFATTNING</strong></p><p><strong>Syfte. </strong>Utvärdera omvårdnadsdokumentationens kvalité och omfattning i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning. <strong>Metod.</strong> De senaste 60 journalerna från två kirurgiska vårdavdelningar valdes ut genom bekvämt urval. Varje journal lästes och bedömdes av båda författarna. Varje steg i omvårdnadsprocessen utvärderades efter granskningsmall och bedömdes som fullständig, för omfattande eller ofullständig. <strong>Resultat.</strong> Standardvårdplan användes i alla granskade journaler. Antalet steg i omvårdnadsprocessen som fanns dokumenterade varierade mellan fem och nio. Anamnes, status och effekter av åtgärder fanns beskrivna i majoriteten av journalerna. I samtliga journaler fanns utförda åtgärder dokumenterade. Omvårdnadsepikris fanns i större delen av njurtransplantationsjournalerna, men inte alls i struma/hyperparatyroidism (HPT)-journalerna. Majoriteten av uppdaterade status bedömdes som ofullständiga.<strong> </strong>Sexton av struma/HPT-journalerna innehöll inte anteckningar i rapportbladet. Av dem som hade rapportbladsanteckningar bedömdes majoriteten vara för omfattande. Samtliga njurtransplantationsjournaler hade för omfattande anteckningar i rapportbladet. Ingen av journalerna hade en individuell vårdplan. <strong>Slutsats.</strong> Omvårdnadsdokumentationen i den elektroniska patientjournalen bedömdes som ofullständig då det inte gick att få en tydlig bild av patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsbehov. Kvalitén på dokumentationen behöver förbättras. Detta kan ske genom att minska dokumentationen i rapportbladet och istället använda standardvårdplan och uppdaterat status i större omfattning. Fortsatt utbildning och återkoppling krävs för att förbättra dokumentationen.</p></p> / <p><strong>ABSTRACT</strong></p><p><p><strong>Aim. </strong>To evaluate the quality and extent of the nursing documentation in electronic health record on surgical ward. <strong>Method. </strong>The latest 60 health records from two surgical wards were selected by convenience sample. Both authors read each health record. Every step of the nursing process was evaluated with a nursing documentation audit and was classified as complete, too extensive or incomplete. <strong>Results. </strong>Standardized care plan was used in all electronic health records. Numbers of steps documented in the nursing process were five to nine. Nursing history, status and outcome were documented in most health records. Done interventions were documented in all health records. Goiter/hyperparathyroidism (HPT)-records had no nursing discharge note, while the kidney transplantation-records had one in almost every health record. Majority of updated statuses were evaluated as incomplete. Sixteen of the goiter/HPT-records had no notes of occasional matters, all kidney transplantation-records had too extensive notes. No individualized care plan was found. <strong>Conclusion. </strong>The total nursing documentation in the electronic health records were evaluated as incomplete. The quality of documentation needs to be improved. This can be achieved by less documentation of occasional matters, using the standardized care plan, updating status more often and further education and feedback.</p></p>

SAMMANFATTNING Syfte. Utvärdera omvårdnadsdokumentationens kvalité och omfattning i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning. Metod. De senaste 60 journalerna från två kirurgiska vårdavdelningar valdes ut genom bekvämt urval. Varje journal lästes och bedömdes av båda författarna. Varje steg i omvårdnadsprocessen utvärderades efter granskningsmall och bedömdes som fullständig, för omfattande eller ofullständig. Resultat. Standardvårdplan användes i alla granskade journaler. Antalet steg i omvårdnadsprocessen som fanns dokumenterade varierade mellan fem och nio. Anamnes, status och effekter av åtgärder fanns beskrivna i majoriteten av journalerna. I samtliga journaler fanns utförda åtgärder dokumenterade. Omvårdnadsepikris fanns i större delen av njurtransplantationsjournalerna, men inte alls i struma/hyperparatyroidism (HPT)-journalerna. Majoriteten av uppdaterade status bedömdes som ofullständiga. Sexton av struma/HPT-journalerna innehöll inte anteckningar i rapportbladet. Av dem som hade rapportbladsanteckningar bedömdes majoriteten vara för omfattande. Samtliga njurtransplantationsjournaler hade för omfattande anteckningar i rapportbladet. Ingen av journalerna hade en individuell vårdplan. Slutsats. Omvårdnadsdokumentationen i den elektroniska patientjournalen bedömdes som ofullständig då det inte gick att få en tydlig bild av patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsbehov. Kvalitén på dokumentationen behöver förbättras. Detta kan ske genom att minska dokumentationen i rapportbladet och istället använda standardvårdplan och uppdaterat status i större omfattning. Fortsatt utbildning och återkoppling krävs för att förbättra dokumentationen. / ABSTRACT Aim. To evaluate the quality and extent of the nursing documentation in electronic health record on surgical ward. Method. The latest 60 health records from two surgical wards were selected by convenience sample. Both authors read each health record. Every step of the nursing process was evaluated with a nursing documentation audit and was classified as complete, too extensive or incomplete. Results. Standardized care plan was used in all electronic health records. Numbers of steps documented in the nursing process were five to nine. Nursing history, status and outcome were documented in most health records. Done interventions were documented in all health records. Goiter/hyperparathyroidism (HPT)-records had no nursing discharge note, while the kidney transplantation-records had one in almost every health record. Majority of updated statuses were evaluated as incomplete. Sixteen of the goiter/HPT-records had no notes of occasional matters, all kidney transplantation-records had too extensive notes. No individualized care plan was found. Conclusion. The total nursing documentation in the electronic health records were evaluated as incomplete. The quality of documentation needs to be improved. This can be achieved by less documentation of occasional matters, using the standardized care plan, updating status more often and further education and feedback.

Background Swedish nurses are required by law to document nursing care. Studies have proved scarce in nursing documentation with regard to written language, the nursing process and the nurse´s caring perspective. Educating nurses in using the VIPS model have improved nursing documentation. Few studies have included nursing documentation of psychiatric care. Aim The aim of this study was to describe nursing documentation within psychiatric care of inpatient settings. Method A quantitative, retrospective descriptive research design was applied. A total of 60 nursing journals from a psychiatric department of six wards were studied. Data was audited using the Cat-ch-Ing audit instrument that comprises 22 questions reflecting various issues relating to the VIPS model and the nursing process. Measurements of quantity and quality were evaluated for each question using a 4-point scale. Results The nursing documentation showed a better quantity and quality at the patients’ admission for care than the remaining documentation, long duration of hospital stay indicated better quantity of documented nursing diagnoses and nursing interventions, all of the wards showed a poorly quantitative documentation of status after admission for care as well as nursing care plans. Conclusion The nursing documentation within psychiatric care of inpatient settings of one department showed an inadequate documentation of nursing both quantitatively and qualitatively. The nursing care of the patient was neither described nor evaluated. Clinical implications The results suggest that strategies for improving nursing documentation will be needed in the future. In addition, further education in using the VIPS fully can be a means to enhance the nurses’ documentation.

<p><strong>Syfte:</strong> Syftet med studien var att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige, genom en journalgranskning med granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Frågeställningarna var ”Vilka poäng ger Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet?” och ”Kan omvårdnadsprocessen följas i omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet?”</p><p><strong>Metod:</strong> Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv. En journalgranskning gjordes med hjälp av granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Ett systematiskt urval av 100 journaler gjordes och därefter ett slumpmässigt urval av 30 journaler. Cat-ch-Ing instrumentet består av designade frågor som poängsätter sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet och kvalitet, samt hur omvårdnadsprocessen som helhet följs.</p><p><strong>Resultat:</strong> Högst poäng avseende kvantiteten fick omvårdnadsepikrisen/slutanteckning och användandet av VIPS-sökord, medan omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden fick den lägsta poängen. Högst poäng avseende kvaliteten i dokumentationen fick användandet av VIPS-sökord och omvårdnadsstatus vid ankomst, medan vårdplanens omvårdnadsmål och omvårdnadsdiagnos fick de lägsta poängen. Resultatet visade att dokumentationen på medicinavdelningen följer omvårdnadsprocessens alla steg, då alla delar i omvårdnadsprocessen fick poäng avseende kvantitet i Cat-ch-Ing instrumentet.</p><p><strong>Slutsats: </strong>Resultatet i den här studien tyder på att dokumentationen på medicinavdelningen generellt var bra, eftersom den har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet. Omvårdnadsprocessens alla delar fanns med i dokumentationen. De brister som fanns förekom framförallt i vårdplanernas omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål samt i att uppdatera status. Kontinuerlig utbildning för all personal och uppföljning i form av journalgranskning behövs för att öka kvaliteten i omvårdnadsjournalen.</p>