Increasing evidence of non-canonical protein translation has sparked interest in their identification and characterization for use in immunotherapy. In addition, recent studies on the repertoire of major histocompatibility complex class I (MHC-I) associated peptides (MAPs or immunopeptidome), have suggested that MAPs derived from these translations are potential targets for cancer immunotherapy. Therefore, the aim of this study was to assess the impact of these MAPs in cancer by developing methods to facilitate their identification and their validation as potential targets for immunotherapy. To facilitate the identification of non-canonical proteins, we developed Ribo-db, a proteogenomic approach that combines RNA sequencing, ribosome profiling and mass spectrometry. This approach enables the generation of specific databases aimed at including protein diversity. The use of Ribo-db to analyze diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) samples revealed that approximately 10% of MAPs were derived from non-canonical proteins. These proteins had distinct properties compared to those derived from canonical proteins. They had shorter lengths and lower stability, but greater efficiency in generating MAPs. Importantly, we found limited overlap between the non-canonical proteins detected in the immunopeptidome and those detected in the whole proteome suggesting the existence of two distinct non-canonical protein repertoires. Knowing that non-canonical MAPs can be effective targets for cancer immunotherapy, we developed BamQuery, a tool to assess their expression in tissues to determine whether they can be used in a vaccine. BamQuery aims to predict the probability of MHC-I presentation of each peptide in different tissues based on its RNA expression. Using BamQuery, we found that previously identified tumor antigens (TA) would be highly expressed in healthy tissues, making them poor candidates for immunotherapy. In addition, we also identified highly potential immunotherapeutic targets in DLBCL that were derived from non-canonical translations. These targets showed promising as they were poorly expressed in normal tissues but highly expressed and shared in tumor samples. Thus, BamQuery proved to be a useful tool for identifying and prioritizing potential immunotherapeutic targets. Overall, our research indicated that non-canonical regions of the genome increase the diversity of MAPs that can be recognized by T cells. Furthermore, the expression of MAPs in tissues can be used as a predictor of their presentation to MHC I to identify reliable targets for immunotherapy, for which BamQuery is an effective tool. / Les preuves de plus en plus nombreuses de la traduction des protéines non canonique ont suscité l'intérêt pour leur identification et leur caractérisation en vue de leur utilisation dans les immunothérapies. En outre, des études récentes sur le répertoire des peptides associés au complexe majeur d'histocompatibilité de classe I (CMH-I, connus sous le nom de MAPs ou immunopeptidome), ont suggéré que les MAPs dérivés de ces traductions sont des cibles potentielles pour l'immunothérapie du cancer. L'objectif de cette étude était donc d'évaluer l'impact de ces MAP dans le cancer en développant des méthodes pour faciliter leur identification et leur validation en tant que cibles potentielles pour l'immunothérapie. Afin de faciliter l'identification des protéines non canoniques, nous avons développé Ribodb, une approche protéogénomique qui combine le séquençage de l'ARN, le profilage ribosomal et la spectrométrie de masse. Cette approche permet de générer des bases de données spécifiques visant à inclure la diversité des protéines. Notre analyse avec Ribo-db d'échantillons de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) a révélé qu'environ 10% des MAP étaient dérivés de protéines non canoniques. Ces protéines avaient des propriétés distinctes par rapport à celles dérivées de protéines canoniques. Elles étaient plus courtes et avaient une stabilité plus faible, mais une plus grande efficacité dans la génération de MAPs. Fait important, nous avons constaté un chevauchement limité entre les protéines non canoniques détectées dans l'immunopeptidome et celles détectées dans le proteome entier, ce qui suggère l'existence de deux répertoires distincts de protéines non canoniques. Sachant que les MAP non canoniques peuvent être des cibles efficaces pour l'immunothérapie du cancer, nous avons développé BamQuery, un outil permettant d'évaluer leur expression dans les tissus afin de déterminer s'ils peuvent être utilisés dans un vaccin. BamQuery vise à prédire la probabilité de présentation au CMH-I de chaque MAP dans différents tissus sur la base de son expression ARN. En utilisant BamQuery, nous avons découvert que des antigènes tumoraux (TA) précédemment identifiés seraient fortement exprimés dans les tissus sains, ce qui en fait de mauvais candidats pour l'immunothérapie. En outre, nous avons également ii identifié des cibles immunothérapeutiques très potentielles dans DLBCL qui étaient dérivées de traductions non canoniques. Ces cibles se sont révélées prometteuses car elles étaient peu exprimées dans les tissus normaux mais fortement exprimées et partagées dans les échantillons tumoraux. Ainsi, BamQuery s'est avéré être un outil utile pour identifier et hiérarchiser les cibles immunothérapeutiques potentielles. Dans l'ensemble, nos recherches ont indiqué que les régions non canonique du génome augmentent la diversité des MAPs qui peuvent être reconnues par les cellules T. De plus, l'expression des MAPs dans les tissus peut être utilisée comme un prédicteur de leur présentation au CMH I afin d'identifier des cibles fiables pour l'immunothérapie, ce pour quoi BamQuery est un outil efficace.

Co-mentorship / Le cancer de l’ovaire est le cancer gynécologique le plus létal, et cinquième cause de mort attribuable au cancer chez les femmes nord-américaines. La létalité de cette maladie est due notamment à sa détection tardive, à sa forte hétérogénéité, et à sa résistance au traitement. L’amélioration du sort des patientes atteintes du cancer de l’ovaire passera donc par une meilleure caractérisation de la maladie, ce qui inclut la découverte de biomarqueurs et le développement de voies de traitement efficaces. Pour ce faire, des modèles d’étude représentatifs et bien caractérisés sont nécessaires, et la nature hétérogène du cancer de l’ovaire souligne le besoin d’un grand nombre de modèles diversifiés sous plusieurs aspects. Les modèles cellulaires sont une option peu dispendieuse et facile à entretenir, avec lesquels il est possible d’effectuer des expériences à haut débit. La fiabilité des modèles cellulaires se base sur l’abondance et la diversité, où un grand nombre de lignées cellulaires issues de contextes cliniques et moléculaires variés sont requises pour dresser un portrait représentatif de la maladie. Dans le cadre de cette thèse, dix nouveaux modèles de cancer épithélial de l’ovaire, incluant des lignées de deux sous-types rares, sont décrits et caractérisés rigoureusement. Ces modèles sont diversifiés en phénotypes et en génotypes, et sont démontrés comme représentatifs de la maladie de laquelle ils sont issus. Ces nouvelles lignées, s’ajoutant à plusieurs autres dérivées dans notre laboratoire, pourront servir à étudier le cancer de l’ovaire sous plusieurs aspects. Notamment, un nombre de ces lignées ont servi à l’étude de la résistance au traitement aux inhibiteurs de la polymérase de poly(ADP-ribose) (PARP), une voie thérapeutique émergente des dix dernières années. Malgré des études prometteuses, plusieurs patientes ne répondent pas au traitement initial, ou cessent de répondre après une durée de traitement, menant à une rechute. Ces deux phénomènes, dits résistance intrinsèque et résistance acquise respectivement, nuisent grandement à la survie des patientes. À l’aide de lignées cellulaires initialement sensibles, nous avons développés des modèles de résistance acquise aux inhibiteurs de PARP par exposition prolongée. Ces lignées dérivées, en combinaison avec des lignées intrinsèquement résistantes, ont mené à la découverte d’un traitement combiné synergique entre les inhibiteurs de PARP et une autre classe de molécule, les inhibiteurs de la nicotinamide phosphoribosyltransférase (NAMPT). Cette enzyme étant responsable de la synthèse du substrat de PARP, la combinaison de ces deux thérapies éradique de façon efficace les modèles résistants, autant à résistance acquise qu’intrinsèque, et ralentit la croissance tumorale en modèle murin. Les inhibiteurs de PARP étant déjà approuvés, et les inhibiteurs de NAMPT étant déjà en essais cliniques, la combinaison de ces voies thérapeutiques serait facilement envisageable en clinique, et l’universalité de son efficacité pourrait drastiquement améliorer le sort de patientes atteintes du cancer de l’ovaire, n’ayant aucun autre recours efficace. / Ovarian cancer is the most lethal gynecological cancer, and fifth leading cause of cancer-related deaths in North American women. The lethality of this disease is notably due to its late detection, its strong heterogeneity, and its resistance to treatment. Improving the fate of ovarian cancer patients will require a better characterization of the disease, which includes discovering biomarkers and effective treatment options. To this effect, representative and well characterized study models are required, and the heterogeneous nature of ovarian cancer underlines the need for a vast number of models with diverse characteristics. Cellular models are an inexpensive and easy to maintain option, with which high throughput experiments are possible. The reliability of cellular models depends on their abundance and diversity, where a large number of cell lines from various clinical and molecular contexts are required to accurately represent the disease. In the context of this thesis, ten new models of epithelial ovarian cancer, including cell lines of two rare subtypes, are described and rigorously characterized. These models are diverse in phenotype and genotype, and are shown to accurately represent the disease from which they are derived. These new cell lines, in addition to many others described in our laboratory, will serve to better study ovarian cancer and its many facets. Notably, a number of these cell lines were used to study resistance to poly(ADP-ribose) polymerase (PARP) inhibitor treatment, an emerging therapy of the past ten years. Despite encouraging studies, a number of patients do not respond initially, or cease to respond after a length of treatment, leading to relapse. These two phenomena, dubbed intrinsic and acquired resistance respectively, greatly hinder patient survival. Using initially sensitive cell lines, we developed models of acquired PARP inhibitor resistance by prolonged exposure. These derived cell lines, along with intrinsically resistant cell lines, served to discover a synergistic combination treatment between PARP inhibitors and another class of drugs, nicotinamide phosphoribosyltransferase (NAMPT) inhibitors. NAMPT as an enzyme is mainly responsible for synthesizing PARP’s substrate, and the combination of these two therapies effectively inhibits models of both intrinsic and acquired resistance, and slows tumor growth in mice. PARP inhibitors are already routinely used in the clinic, and NAMPT inhibitors are currently undergoing clinical trials, making this combination of therapeutic options easily conceivable for clinical use in the future, and the universality of its efficacy could drastically improve the fate of ovarian cancer patients who are out of options.

Breast cancer is the most common cancer in Canadian women. The choice of treatment is based on the expression of markers such as the estrogen receptor (ER), the membrane receptor HER2 and the proliferation marker KI-67, detected by immunohistochemistry (IHC). Although some breast tumors may be heavily infiltrated by immune cells, the expression of immune checkpoint inhibitors (ICIs) by both immune and cancer cells promotes tumor growth. In particular, tumor expression of B7H4 has been associated with a high rate of metastasis and an inverse correlation with CD8+ T cells. In order to better characterize B7H4 expression patterns, levels of this protein as well as markers of immune infiltrate, immune checkpoint and EMT were characterized by IHC using six tissue microarrays constructed from 123 FFPE samples from the Centre Hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM). B7H4 expression (% positive cells) was quantified by QuPath software (version 0.2.0 m9), while EMT was assessed semi-quantitatively by Khadri et al. (2020). Our results show that B7H4 is highly expressed exclusively by tumor cells in all subtypes (mean 22.5% to 43.3%), with lower levels in luminal B (LB) and HER2-positive (HER2+) tumors. Multivariate analysis of the Metabric cohort of breast tumor transcriptome profiles (1980 tumors) further showed that B7H4 RNA levels are inversely associated with those of Ecad (p=0.0001), the same trend was observed in our cohort, and are strongest in lobular tumors (Ecad-). Furthermore, analysis of a TCGA cohort (754 tumors) revealed a positive correlation of B7H4 transcripts with YAP, TAZ, VGLL1 and TRIM29 (Pearson correlation coefficient >0.4), inducers of TEAD transcription factors repressed by the Hippo signaling pathway. In particular, YAP has a similar expression pattern to B7H4, higher in basal and luminal subtypes. These results suggest that the role of B7H4 in the progression of these tumors may be linked to the Hippo pathway, which controls the growth, proliferation and migration of mammary tumor cells. Capturing the intertumoral and intratumoral tumor heterogeneity necessitates new detection methods enabling higher multiplexing than IHC or immunofluorescence (IF). Nanoparticles (NP) such as carbon-nanotubes (CNT) or gold nanoparticles (AuNPs), which can be functionalized with antibodies and detected without fluorescent labels, are promising to become powerful tools in bioimaging. We have explored the capacity of PEGylated CNT linked to anti-KRT19 and anti-Ecad antibodies to detect the corresponding proteins in breast cancer T47D (ER+/Ecad+/KRT19+) and MDA-MB-231 (ER-/Ecad-/KRT19-) cell lines. NP-Ecad and NP-KRT19 with internalized -sexithiophene and β-carotene dyes, respectively, present specific Raman signature upon excitation with 532 nm laser. Dynamic light scattering detected a shift in the size of functionalized NP and immunogold labeling confirmed the antibodies are in the right orientation. Although NPs remained in cluster, both bound the surface of T47D cells while only background was observed in MDA-MB-231 cells, as expected. In an alternative approach, PEGylated gold-NP were conjugated to anti-HER2 and anti-CD44 antibodies and detected by scattered light in dark-field microscope. NP-HER2 were incubated with HER2+ SKBR3 and MDA-MB-453 cells in increasing concentration and time. Results show an average of 48 NP per cell in SKBR3 and 8 NP-HER2/cell in MDAMB453, consistent with IF detection. NP-CD44 are highly sensitive, as we observed up to 1000 NP-CD44/cell in CD44+ cells versus 10 NP-CD44/cell in CD44- cells, with an average of 250 NP per cell in SKBR3, stratified as CD44+. These promising approaches both bear the potential of multiplexed biomarker detection in a rapid and quantitate manner. / Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les canadiennes. Le choix du traitement est basé sur l’expression de marqueurs tels que le récepteur des oestrogènes (ER), le récepteur membranaire HER2 et le marqueur de prolifération KI-67, détectés par immunohistochimie (IHC). Bien que certaines tumeurs mammaires puissent être fortement infiltrés par des cellules immunitaires, l'expression d’inhibiteurs du point de contrôle immunitaire (ICI) à la fois par les cellules immunitaires et cancéreuses favorise la croissance de la tumeur. En particulier, l'expression tumorale de B7H4 a été associée à un taux élevé de métastases et à une corrélation inverse avec les cellules T CD8+ . Afin de mieux caractériser les patrons d’expression de B7H4, les niveaux de cette protéine ainsi que de marqueurs d’infiltrat immun, du point de contrôle immunitaire et de l’EMT ont été caractérisés par IHC à l’aide de six micropuces tissulaires construites à partir de 123 échantillons en FFPE provenant du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). L’expression de B7H4 (% de cellules positives) a été quantifiée par le logiciel QuPath (version 0.2.0 m9), tandis que l’EMT a été évaluée semi-quantitativement par Khadri et al. (2020). Nos résultats montrent que B7H4 est fortement exprimé exclusivement par les cellules tumorales dans tous les sous-types (moyenne de 22,5% à 43,3%), avec des niveaux plus faibles dans les tumeurs de type luminal B (LB) et HER2-positive (HER2+ ). L'analyse multivariable de la cohorte Metabric de profils transcriptomiques de tumeur mammaires (1980 tumeurs) a de plus montré que les niveaux d’ARN de B7H4 sont inversement associés à ceux de Ecad (p=0.0001), la même tendance a été observée dans notre cohorte, et sont plus forts dans les tumeurs lobulaires (Ecad- ). En outre, l’analyse d’une cohorte TCGA (754 tumeurs) a révélé une corrélation positive des transcrits de B7H4 avec YAP, TAZ, VGLL1 et TRIM29 (coefficient de corrélation Pearson >0.4), des inducteurs des facteurs de transcription TEAD réprimés par la voie de signalisation Hippo. En particulier, YAP a un patron d’expression similaire à celui de B7H4, plus élevé dans les sous-types basal et luminal. Ces résultats suggèrent que le rôle de B7H4 dans la progression de ces tumeurs pourrait être lié à la voie Hippo, qui contrôle la croissance, la prolifération et la migration des cellules tumorales mammaires. L’hétérogénéité inter- et parfois intra-tumorale du cancer du sein nécessite de nouvelles méthodes afin d’identifier simultanément une plus grande variété de marqueurs lors du diagnostic que par IHC ou immunofluorescence (IF). Les nanoparticules (NP) telles que les nanotubes de carbone (CNT) ou les nanoparticules d'or (AuNPs) peuvent être détectées sans besoin d’étiquette fluorescence et deviennent des outils puissants pour la bio-imagerie. Nous avons exploré la capacité de CNT PEGylés fonctionnalisés avec des anticorps anti-Keratin19 (KRT19) et anti-Ecad à détecter les protéines correspondantes dans les lignées cellulaires de cancer du sein T47D (ER+ /Ecad+ /KRT19+ ) et MDA-MB-231 (ER- /Ecad- /KRT19- ). Les NP-Ecad et NPKRT19, avec les colorants α-sexithiophène et β-carotène internalisés, respectivement, présentent une signature Raman spécifique lors de l'excitation avec un laser de 532 nm. La technique de diffusion dynamique de la lumière a montré un changement de taille des NP fonctionnalisées et le marquage immunogold a confirmé que les anticorps sont dans la bonne orientation. Bien que les NP soient restées agrégées, les deux NP se sont fixées à la surface des cellules T47D, alors que seul du bruit de fond a été observé dans la lignée MDA-MB-231, tel qu’attendu. Dans une approche alternative, des NP d'or PEGylées ont été conjuguées à des anticorps anti-HER2 et antiCD44 et détectées par la lumière diffusée dans un microscope à champ sombre. Les NP-HER2 ont été incubées avec des cellules HER2+ SKBR3 et MDA-MB-453 (HER2+ ) à des différentes concentrations et temps. La quantification montre une moyenne de 48 NP par cellule dans les SKBR3 et 8 NP-HER2 par cellule dans les MDA-MB-453, en accord avec les niveaux observés par IF. Les NP-CD44 permettent une détection très sensible, puisque nous avons observé plus de 1000 NP-CD44 par cellule dans les cellules CD44+ versus 10 NP-CD44 parcellule dans les CD44- , avec une moyenne de 250 NP par cellule dans la lignée SKBR3 stratifiée comme CD44+ . Ces approches prometteuses ont toutes deux la capacité d’être utilisées en multiplex pour la détection rapide et quantitative de marqueurs mammaires.

Contexte : Chaque année de multiples enfants guérissent des cancers pédiatriques, principalement de la leucémie lymphoblastique aiguë (LLA), le cancer le plus important chez les enfants. Ces enfants sont à risque de plusieurs comorbidités à la suite des traitements contre le cancer qui peuvent nuire à leur qualité de vie. La cardiotoxicité est la comorbidité la plus fréquente. Les maladies cardiaques découlant de cette cardiotoxicité sont la cause de décès non cancéreuse la plus fréquente chez les enfants survivants de cancer. La cardiotoxicité est une maladie hétérogène avec de multiples présentations cliniques et des mécanismes physiopathologiques qui ne sont pas encore totalement compris. L’exposition du cœur et des tissus adjacents à la radiothérapie et à la chimiothérapie peut induire des lésions cardiaques en entraînant une dégénérescence des cardiomyocytes qui mène éventuellement à la mort des cardiomyocytes. La perte progressive des cardiomyocytes fonctionnels entraîne un remodelage ventriculaire pathologique, dont les symptômes peuvent ne pas se manifester immédiatement. À un certain stade, les cardiomyocytes restants ne peuvent plus compenser pour les demandes cardiaques, ce qui cause l’apparition initiale de la dysfonction diastolique et de l’apparition ultérieure de la dysfonction systolique et de l’insuffisance cardiaque. La détection précoce des lésions cardiaques est donc devenue une nécessité pour réduire le risque et le fardeau de la cardiotoxicité chez les survivants de LLA pédiatrique. Il est possible que les paramètres de dépistage actuels sous-estiment le risque chez les survivants du cancer et qu'une évaluation cardiaque plus large soit nécessaire. L’électrocardiogramme est un test utilisé pour évaluer la fréquence et le rythme cardiaques et permet de montrer des signes précoces de dommages cardiaques sous cliniques. Il peut montrer des arythmies, des changements plus subtiles qui précèdent les arythmies ou des changements ischémiques. L'évaluation cardiaque en situation de stress peut également révéler un dysfonctionnement myocardique. Ce qui nous mène à nous poser les questions suivantes : Quelle est la prévalence des anomalies à l’électrocardiogramme à la suite des traitements contre le cancer chez les survivants de LLA pédiatrique ? Est-ce que la cardiotoxicité entraîne des anomalies de la fréquence cardiaque à l’effort ? Est-ce que l’électrocardiogramme à l’effort permet d’identifier des anomalies de la repolarisation ventriculaire qui n’apparaissent pas au repos ? L’objectif est de détecter les anomalies à l’électrocardiogramme au repos et à l’effort pour améliorer la détection précoce de la cardiotoxicité. Résultats principaux : Nous avons confirmé l'apparition d'anomalies de l’électrocardiogramme, notamment des anomalies de la fréquence cardiaque, des intervalles QTc prolongés, des modifications de l'onde ST-T, des ondes Q pathologiques, des arythmies, des troubles de la conduction et des voltage QRS bas, qui étaient associés au traitement de la LLA pédiatrique. Les anomalies de la fréquence cardiaque pendant l’effort et à l’effort maximal sont fréquentes dans notre cohorte de 251 survivants de LLA pédiatrique. Nous avons montré que la majorité des survivants de LLA pédiatrique ont une fréquence cardiaque anormale au maximum de leur effort. Certains participants présentaient aussi de l’incompétence chronotrope, ce qui est une condition anormale pour de jeunes adultes. Nous avons identifié des allongements de l’intervalle QT au repos, mais davantage à l’effort. Nous avons également comparé l’utilisation de différentes approches pour la correction de l’intervalle QT afin d’avoir une évaluation précise de l’intervalle QTc. Conclusions : L’épreuve d’effort avec un électrocardiogramme est un moyen non invasif et rentable d'évaluer l'activité électrique cardiaque, permettant de détecter des changements subtils qui peuvent indiquer une cardiotoxicité sous-jacente. Cette recherche est cruciale pour s'assurer que les survivants de LLA pédiatrique vivent non seulement plus longtemps, mais qu'ils mènent également une vie saine et épanouie. / Backgrounds: Every year, many children recover from pediatric cancers, especially acute lymphoblastic leukemia (ALL), the most common childhood cancer. These children are at risk of several comorbidities following cancer treatment, which can adversely affect their quality of life. Cardiotoxicity is the most frequent comorbidity. Heart disease is the most common non-cancerous cause of death in childhood cancer survivors. Cardiotoxicity is a heterogeneous disease with multiple clinical presentations and often poorly understood pathophysiological mechanisms. It can lead to electrophysiological dysfunction and morphological and functional alterations. Exposure of the heart and surrounding tissues to radiotherapy and chemotherapy can induce cardiac lesions, leading to cardiomyocyte degeneration and eventually leading to cardiomyocyte death. Continued loss of functional cardiomyocytes leads to pathological ventricular remodeling, the symptoms of which may not be immediately apparent. At a certain stage, the remaining cardiomyocytes can no longer compensate for cardiac demands. This leads to the initial onset of diastolic dysfunction and the subsequent development of systolic dysfunction and heart failure. Early detection of cardiac damage has therefore become a key to reducing the risk and burden of cardiotoxicity in pediatric ALL survivors. It is possible that current screening parameters underestimate risk in pediatric cancer survivors and that a broader cardiac evaluation is required. An electrocardiogram is a test used to assess heart rate and rhythm and may show early signs of subclinical cardiac damage in pediatric cancer survivors who have received cardiotoxic treatments. The electrocardiogram can show cardiotoxicity through arrhythmias, the more subtle changes that precede arrhythmias, or ischemic changes. Stress cardiac evaluation can also reveal myocardial dysfunction. This leads us to ask the following questions: What is the prevalence of electrocardiogram abnormalities following cancer treatment in pediatric ALL survivors? Does cardiotoxicity lead to heart rate abnormalities during exercise? Does the exercise electrocardiogram identify ventricular repolarization abnormalities caused by cardiotoxicity that do not appear at rest? The aim is to detect electrocardiogram abnormalities at rest and during exercise to improve early detection of cardiotoxicity. Main results: We confirmed the occurrence of electrocardiogram abnormalities, including heart rate abnormalities, prolonged QTc intervals, ST-T wave changes, pathological Q waves, arrhythmias, conduction disturbances and low QRS voltage, which were associated with treatment of pediatric ALL. Heart rate abnormalities during exercise and at maximal effort are common in our cohort of 251 pediatric ALL survivors. We showed that the majority of pediatric ALL survivors have an abnormal heart rate at peak exertion. Some participants also exhibited chronotropic incompetence, which is an abnormal condition for young adults. We identified QT interval prolongations at rest, but more so during exercise. We also compared the use of different approaches to QT correction in order to obtain an accurate assessment of the QTc interval. Conclusions: Exercise testing with an electrocardiogram is a non-invasive and cost-effective means of assessing cardiac electrical activity, allowing detection of subtle changes that may indicate underlying cardiotoxicity. This research is crucial to ensuring that pediatric ALL survivors not only live longer, but also lead healthy, fulfilling lives.