A úlcera por pressão (UP) representa um grande desafio para a saúde mundial e, devido ao grande impacto que ocasiona nos custos do tratamento e na vida dos indivíduos, tem surgido um grande interesse em estudos que avaliem sua ocorrência e a assistência prestada. Os objetivos do estudo foram: identificar os índices de prevalência pontual de UP em um hospital universitário de emergência e nos diferentes setores, caracterizar as UPs considerando a classificação em categorias e a localização, investigar a associação entre presença de UP e variáveis demográficas e clínicas, descrever o processo de cuidar na instituição, considerando o registro nos prontuários sobre avaliação do risco dos pacientes e a inspeção da pele na admissão, identificar as superfícies de suporte utilizadas. Trata-se de estudo transversal, descritivo e analítico, quantitativo, aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa. A coleta de dados foi conduzida durante um único dia, em toda a instituição, nos setores de cuidado com pacientes adultos e idosos, com exceção dos setores de Psiquiatria e Queimados, totalizando 87 pacientes. A investigação da associação da ocorrência de UP com as variáveis demográficas e clínicas utilizou o Teste Qui-Quadrado, Teste Exato de Fisher e Teste U de Mann-Whitney e adotou como nível de significância ?=0,05. A maior parte (56,31%) dos pacientes tinha menos de 60 anos (média 54,01, DP 19,14), sexo masculino (54,02%), pele branca (77,01%). O número de diagnósticos médicos variou de um a 10 (mediana 2, média 2,34) e o número de medicamentos prescritos de dois a 22 (média 10,86, DP 4,28). A média do escore total na Escala de Braden foi 15,57 (DP 4,91), mediana 15. Somente 30 (34,48%) pacientes não estavam em risco para desenvolver UP. Trinta e quatro pacientes tiveram 84 úlceras, o número de UP por paciente variou de um a nove (média 5, DP 2,22). A prevalência pontual de UP na instituição foi de 40% e nos setores variou entre zero e 75%. A maior prevalência pontual foi em pacientes do CTI, seguida dos setores Semi-intensivos e Enfermarias. A maioria das UPs era na categoria/estágio II (42,86%), localizadas nas regiões dos calcâneos (28,57%) e sacral (22,61%). Não houve associação entre a ocorrência da UP e cor da pele, idade e quantidade de diagnósticos. A presença de UP estava associada à maior quantidade de medicamentos prescritos, maior tempo de internação antes da data da pesquisa e menores escores na Escala de Braden e nas suas subescalas. Em 4,6% dos prontuários dos pacientes havia registro da avaliação de risco para UP na admissão. Em 70% dos prontuários não foi encontrado o registro sobre as condições de integridade da pele. Em alguns setores havia camas especiais com colchões destinados à prevenção e tratamento de UP. Conclui-se que é necessário a adoção da cultura de segurança do paciente na instituição, de forma ampla, para contribuir com a qualidade da assistência prestada. O estudo é inédito no Brasil por investigar a prevalência, fatores de risco para UP e aspectos do processo de cuidar em hospital universitário de urgência / Pressure ulcers (PU) represent a major challenge for the world health and given the great impact it has on treatment costs and on the life of individuals there has been a growing interest in studies that assess its occurrence and the care provided. The objectives of this study were to identify the indices of point prevalence of PU at an emergency teaching hospital and in its different departments; characterize the PU considering the category classification and their location; investigate the association between the presence of PU and demographic and clinical variables; describe the care process at the institution considering medical records regarding the risk assessment of patients and their skin inspection at admission; and identify the support surfaces used. This cross-sectional, descriptive, analytical, quantitative study was approved by a Research Ethics Committee. Data were collected on a single day, in the entire institution, including the departments that provide care to adult and elderly patients, except for the departments of Psychiatry and Burns, totaling 87 patients. The association of the occurrence of PU with demographic and clinical variables was analyzed using the Chi-square test, Fisher\'s exact test, and Mann- Whitney U test, and significance was set at ?=0.05. Most patients (56.31%) were aged under 60 years (mean 54.01, SD 19.14), men (54.02%), and Caucasian (77.01%). The number of medical diagnoses varied from 1 to 10 (median 2, mean 2.34) and the number of medications prescribed varied between 2 and 22 (mean 10.86, SD 4.28). The mean of the total score in the Braden scale was 15.57 (SD 4.91), median 15. Only 30 patients (34.48%) were not at risk for developing PU. A total of 34 patients had 84 ulcers, and the number of PU per patient varied from 1 to 9 (mean 5, SD 2.22). The point prevalence of PU in the institution was 40% and in the departments it varied between 0 and 75%. The highest prevalence was found in ICU patients, followed by the semi-intensive and the medical-surgical departments. Most pressure ulcers were in category/stage II (42.86%), located in the calcaneal (28.57%) and sacral (22.61%) regions. There was no association between the occurrence of PU and skin color, age, and the number of diagnoses. The presence of PU was associated with a higher number of prescribed medications, longer hospital stay prior to the study and lower scores in the Braden scale and in its subscales. Only 4.6% of the medical records presented data on the PU risk assessment at admission, and 70% of the medical records did not present any data on the conditions of skin integrity. In some departments, there were special beds with specific mattresses for the prevention and treatment of PU. In conclusion, it is necessary to adopt a culture of patient safety in the institution in a comprehensive manner to contribute to the quality of the care provided. This is an original study in Brazil, as it investigates the prevalence, risk factors for PU, and aspects of the care process at an emergency teaching hospital

Nas organizações de saúde, as notificações voluntárias são essenciais para a construção da aprendizagem, que é um dos fundamentos da cultura da segurança do paciente. O objetivo deste estudo foi comparar um sistema manuscrito e um sistema informatizado de notificações voluntárias de incidentes e queixas técnicas relacionados à saúde, implantados em um hospital de ensino do interior de São Paulo, por meio da análise documental das notificações encaminhadas. Os sistemas foram comparados quanto à quantidade e qualidade das notificações, categoria dos profissionais notificadores, motivos e características dos incidentes relacionados aos medicamentos. O presente estudo demonstrou que as notificações encaminhadas por meio de sistemas manuscrito e informatizado podem ser utilizadas para identificação de incidentes, mas é possível que o segundo sistema seja mais vantajoso do que o primeiro, por ter apresentado aumento do número de notificações em 58,7%; aumento da taxa de notificação em 62,3%; maior qualidade dos relatos, especialmente quanto à classificação e descrição da gravidade do incidente, e descrição do paciente; eliminação da ilegibilidade e de rasuras; ampliação da participação dos diferentes profissionais de nível superior e de profissionais de nível médio e básico, especialmente técnicos e auxiliares de enfermagem; favorecimento de relatos de incidentes que causaram danos aos pacientes, especialmente os moderados e graves; favorecimento de relatos de incidentes relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos, de relatos de reações adversas e inefetividade terapêutica, de erros de omissão, de administração de medicamento não autorizado, de dose, erro de técnica de administração e não adesão do paciente, e também de erros de medicação mais graves, incluindo os que causaram danos aos pacientes; favorecimento de relatos de suspeita de inefetividade terapêutica de medicamentos. A implantação do sistema informatizado de notificações voluntárias de incidentes na saúde como base para a cultura de segurança do paciente no sistema de saúde brasileiro parece ser uma estratégia viável e totalmente necessária para o gerenciamento de riscos e a qualificação da assistência, tendo este trabalho contribuído para nortear como deve ser o processo de notificação voluntária de incidentes e queixas técnicas em saúde. / Voluntary incident reporting is essential in health facilities to promote learning, which is one of the fundaments of patient safety culture. This study presents a comparison between voluntary handwritten reports and a computer-based reporting system of health-related incidents and technical complaints implemented in a university hospital in the interior of São Paulo, Brazil. This comparison was conducted through a document analysis of reports and the systems were compared in terms of quantity and quality of reports, profession of those reporting the incidents, reasons and characteristics of medication-related incidents. This study revealed that both handwritten and computer-based reports can be used to identify incidents but the latter seems to be a better system because it presented an increase of 58.7% in the number of reports; an increase of 62.3% in the reporting rate; better quality reports, especially in relation to the classification and description of the incidents\' severity and description of patients; the problem of illegibility was eliminated; a greater number of workers from different professions with higher education and also with technical and primary education was observed, especially nursing technicians and auxiliaries; reports of incidents causing harm to patients was favored, especially moderate and severe incidents, in addition to reports of potentially dangerous medication-related incidents, adverse reactions and ineffective therapy, omitted errors, non-authorized administration of medication, dosage errors, administration technique, non-adherence of patients, reports of more severe medication errors, including those that harmed patients, and reports concerning suspicion of ineffective drug therapy. The implementation of a computer-based voluntary reporting system of health-related incidents to fundament a patient safety culture within the Brazilian health system seems to be a viable and essential strategy to risk management and qualify care delivery. This study can guide the process of voluntary reporting of incidents and technical complaints.

Observações realizadas na prática de enfermagem indicam que erros na administração de medicamentos são passíveis de ocorrer e, de fato ocorrem. Como causas têm-se, entre outras, a sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem, o conhecimento insuficiente sobre os medicamentos, número elevado de medicamentos lançados no mercado anualmente, a qualidade das prescrições médicas, enfim, falhas no sistema de medicação de uma maneira geral. Uma forma de diminuir os erros de medicação é a sua notificação, o que permite o estudo das suas causas, podendo então preveni-los. Desta forma, este estudo foi desenvolvido com os seguintes objetivos: descrever e analisar os erros de medicação notificados em um Hospital Geral Privado no município de Campinas-SP e o relatório de ocorrências utilizado por esta instituição e, propor um relatório de erros de medicação. Trata-se de um estudo descritivo exploratório, retrospectivo e longitudinal, que foi dividido em duas fases: na primeira foi realizada a análise dos erros de medicação ocorridos e na segunda fase a entrevista com os profissionais. Foram analisados 39 erros de medicação no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2005, onde 13 (33,3%) estavam relacionados à administração de medicamento não prescrito e 10 (25,6%) a erros de omissão. A entrevista foi realizada com 64 profissionais e destes, 45 (70,3%) não conhecem o relatório de ocorrências utilizado na instituição. Dos 19 (29,7%) profissionais que o conhecem, todos o consideram adequado para o relato dos erros de medicação, além disso, 30 (46,9%) profissionais acreditam que os erros de medicação são notificados na instituição. Entretanto com o número de erros notificados em um período de 6 anos, ficou claro que a subnotificação é uma realidade vivenciada pela instituição. Desta forma, foi proposto um modelo de relatório de notificação de erros, estruturado de acordo com dados da literatura e de órgãos e instituições governamentais. Conclui-se que os profissionais da instituição não têm conhecimento da situação atual vivenciada pela instituição com relação aos erros de medicação e à subnotificação destes erros. Além disso, o relatório de ocorrências da instituição está incompleto, necessita ser revisado e divulgado dentro da instituição a fim de envolver toda a equipe multidisciplinar, aumentar o número de erros relatados e desta forma, implementar estratégias de ação para evitar novos erros e, consequentemente, aumentar a segurança dos pacientes e a qualidade da assistência prestada. / Observations made within nursing practice indicate that errors in the ministering of medicaments are liable to occur and in fact they do. As causes, amongst others, there is the workload of the nursing team, the insufficient knowledge of medicaments, the large number of medicaments launched in the market each year, the quality of medical prescriptions, ultimately, failure in the medication system in a general manner. One way to lower medication errors is to notify them, which leads to the study of the causes and enables their prevention. In this way, this study was developed with the following objectives: to describe and analyze the notified medication errors in a General Private Hospital in the city of Campinas-SP and the incident report used by the institution and propose a report on medication errors. This deals with a longitudinal and retrospective study which is exploratory, descriptive and divided into two fases: in the first an analysis of the medication errors was performed and in the second an interview with the professionals. In the period of January 1999 to December 2005, 39 medication errors were analyzed, whereby 13 (33,3%) were related to the ministering of non-prescribed medication and 10 (25,6%) were related to errors of omission. The interview was performed with 64 professionals and of these, 45 (70,3%) did not know about the incident report used at the institution. Of the 19 (29,7%) professional who did know about the report, all considered it to be adequate for reporting medication errors. In addition to this, 30 (46,9%) professionals believe that medication errors are notified to the institution. However with the low number of errors notified in the period of 6 years, it is clear that the true picture at the institution is quite different. Due to this, a model of Error Notification Report, that was structured according to data from literature and from governmental organs and institutions, was proposed. It is concluded that the professionals of this institution have no knowledge of the present situation, which occurs inside their institution. Also, the institution’s incident report is incomplete, needs to be revised and disclosed within the institution in order to involve the entire multi-disciplinary team, increase the number of errors reported, thereby implementing action strategies to avoid new errors and consequently increase the safety of patients and the quality of the rendered assistance.

Sammanfattning   Bakgrund: För nyexaminerade sjuksköterskor innebär inträdet in i yrkesrollen en transition från en fas till en annan. Steget mellan den akademiska världen och den kliniska verkligheten kan ses som en transition där formation av en profession och en ny identitet tar vid. Sjuksköterskans kompetensområde är omvårdnad. Sjuksköterskan ska kunna bemöta varje enskilds patients behov samt kunna leda och utveckla omvårdnaden.  Syfte: Syftet var att belysa nyexaminerade sjuksköterskors upplevelser av transition från student till arbetande sjuksköterska.   Metod: En litteraturöversikt har genomförts där 13 artiklar med kvalitativ ansats inkluderades, dessa analyserades med hjälp av Fribergs femstegs-modell.  Resultat: Resultatet redovisade tre kategorier samt tio underkategorier. Kategorierna var; upplevelsen av transition från teori till praktik, upplevelsen av transition i organisationen, upplevelsen av transition som en emotionell berg- och dalbana.    Slutsats: En god transition in i det nya yrket har visat sig ha betydelse för vilken riktning den fortsatta utvecklingen ska ta. Som nyexaminerad sjuksköterska förväntas man klara av att snabbt integreras i en komplex miljö där högkvalitativ vård och patientsäkerhet förväntas stå i fokus.    Nyckelord: Nyexaminerad sjuksköterska, omvårdnad, patientsäkerhet, transition

Bakgrund: Det prehospitala arbetet är utmanande i avseende att kombinera ett patientsäkert vårdarbete och yrkesmässig bilkörning. Vårdutrymmet i en ambulans är en riskfylld miljö både då bilen står parkerad på en olycksplats samt när den är i rullning. Trafiksäkerhet i ambulanssjukvård är därav en avgörande faktor för patientsäkerheten och ambulanssjuksköterskans arbetsmiljö. Brister denna säkerhet riskerar patienten att bli utsatt för ett vårdlidande och ambulanssjuksköterskan för en arbetsmiljöskada. Syfte: Syftet med studien är att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser och uppfattningar av säkerhetsbältets användning på patienten under ambulanstransport och på så vis öka följsamheten gällande säkerhetsbältes användning. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes med enskilda intervjuer. Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats användes som analysmetod. Resultat: Analysen resulterade i 5 kategorier som bildade resultatets rubriker “bältets betydelse”, “svagheter och brister”, “hinder för säkerhetsbälte”, “arbetsmiljö och säkerhet” samt “samverkan mellan förare och vårdare”. Slutsats: Av studiens resultat kunde slutsatsen dras att säkerhetsbältesanvändningen i ambulansen har stor förbättringspotential samt att upplevelse och uppfattning går i sär med hur verkligheten ser ut. Resultatet visar även vilka orsaker till en bristande bältesanvändning som är vanligast och förslag på hur man kan komma till rätta med dessa. Att säkerhetsbältesanvändningen för patienterna i ambulansen förs upp till diskussion är av stor vikt för att främja patientsäkerheten och ambulanssjuksköterskans Arbetsmiljö̈. För att öka följsamheten gällande säkerhetsbältesanvändningen är det av värde att flera studier utöver denna genomförs utifrån olika synvinklar, exempelvis patientens upplevelse / Background: The pre-hospital work is challenging in terms of combining apatient-safe care work and professional driving. The care room in an ambulance is a risky environment both when the car is parked on an accident site and when it is rolling. Traffic safety in ambulance care is therefore a crucial factor for patient safety and the ambulance nurse's work environment. If this safety fails, the patient risks being exposed to a suffering patient and the ambulance nurse for a work environment injury. Purpose: The purpose of the study is to describe the ambulance nurses experiences and perceptions of the safety belts use on the patient during ambulance transport and in this way increase compliance with seat belt use. Method: A qualitative interview study was conducted with individual interviews. Qualitative content analysis with inductive approach was used as analysis method. Result: The analysis resulted in 5 categories that formed the results headings “the importance of the belt”, “weaknesses and deficiencies”, “obstacles to safety belts”, “work environment and safety” and “collaboration between driver and carer”. Conclusion: From the results of the study, it could be concluded that the seat belt use in the ambulance has great improvement potential and that experience and perception go in particular with the reality. The result also shows the reasons for a lack of belt use that is most common and suggestions for how to deal with these. The fact that the safety belt use for the patients in the ambulance is brought up for discussion is of great importance for promoting patient safety and the ambulance nurses working environment. In order to increase adherence to seat belt use, it is of value that several studies in addition to this are carried out on the basis of different perspectives, forexample the

Introdução: O Centro de Material e Esterilização (CME) tem por missão prover todos os serviços assistenciais e de diagnóstico de produtos para a saúde devidamente reprocessados, garantindo quantidade e qualidade necessárias para uma assistência segura. Objetivo: Conhecer as condições de reprocessamento dos produtos para a saúde em um Centro de Material e Esterilização de um hospital público no Estado do Tocantins. Métodos: Estudo observacional, descritivo, realizado em um CME de um estabelecimento de assistência à saúde, por meio da observação direta in loco, a partir de um roteiro dividido em três categorias: estrutura física, recursos humanos e condições organizacionais. Resultados e Discussão: O local estudado apresentou condições técnicas gerais parcialmente adequadas. As medidas de conformidade para as categorias estrutura física, recursos humanos e condições organizacionais foram: 50%, 75% e 50%, respectivamente. O CME mostrou-se adequado apenas em relação aos recursos humanos, as demais categorias demonstraram parcial adequação. As inadequações apontam questões básicas sobre a segurança do reprocessamento de produtos para saúde, evidenciadas na ausência do controle de qualidade da esterilização, podendo resultar em elevados índices de infecções relacionadas à assistência à saúde. Conclusão: Observaram-se inconformidades às legislações vigentes no local pesquisado, podendo ocasionar riscos para segurança e qualidade do processo, sendo necessárias adaptações estruturais e organizacionais. / Introduction: The Center for Maternity and Sterilization (CME) is responsible for providing all health care and diagnostic services for properly reprocessed health products, ensuring the quantity and quality required for safe care. Objective: To know the conditions of reprocessing the products for health in a Material and Sterilization Center of a public hospital in the State of Tocantins. Methods: An observational, descriptive study performed in a CME of a health care establishment, through direct observation in loco, from a script divided into three categories: physical structure, human resources and organizational conditions. Results and Discussion: The site studied presented partially adequate general technical conditions. The compliance measures for the categories physical structure, human resources and organizational conditions were: 50%, 75% and 50%, respectively. The CME proved adequate only in relation to human resources, the other categories showed partial adequacy. The inadequacies point to basic questions regarding the safety of reprocessing of health products, evidenced in the absence of quality control of sterilization, which may result in high rates of health care related infections. Conclusion: It was observed the disrespect to the laws in force at the place under investigation, which could lead to risks to safety and quality of the process, requiring structural and organizational adaptations.

Introdução: A Organização Mundial de Saúde (OMS) define segurança do paciente como a ausência de danos preveníveis ao paciente durante o processo de assistência à saúde. Devido ao volume e à diversidade de serviços oferecidos na Atenção Primária em Saúde (APS), o tema deve fazer parte do foco de atenção, pois inúmeras são as oportunidades e possibilidades de se causar danos decorrentes do processo assistencial. O Brasil recentemente lançou o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Entretanto, a segurança do paciente na APS ainda é um caminho a ser trilhado, com o estabelecimento desta cultura na prática diária de cada profissional. Objetivo: Desenvolver um instrumento de notificação de incidentes que seja aplicável e específico para os serviços de APS, favorecendo a identificação e análise dos incidentes que ocorrem neste nível de assistência e incentivando ações de melhoria que os mitiguem, contribuindo para incorporação da cultura de segurança por profissionais, gestores e instâncias governamentais. Método: Um formulário estruturado a partir da revisão de literatura e da prática de profissionais de atenção primária foi submetido, através da técnica Delphi, a um painel de especialistas que emitiram sua concordância e contribuições para seu desenvolvimento e composição. Resultados: O formulário foi submetido a três rodadas da técnica Delphi para atingir o nível de concordância estabelecido como critério. Na primeira rodada, o formulário obteve 6,3 de media de concordância e 61% de concordância parcial ou total e, ao final da terceira rodada, o formulário reformulado alcançou 8,8 de media de concordância e 95% de concordância parcial ou total. Conclusões: O estudo atingiu o objetivo proposto e a versão final do formulário deverá ser submetida a testes piloto em unidades de saúde da atenção primária que permitam sua validação e aprimoramento. Espera-se que o desenvolvimento deste instrumento permita a documentação e avaliação dos incidentes que afetam a segurança do paciente e contribua para a melhoria da assistência em serviços de atenção primária à saúde. / Introduction: The World Health Organization (WHO) defines patient safety as the absence of preventable harm to a patient during the process of health care. Due to the immensity and diversity of primary care services, the concern should be part of the focus of attention, because there are countless opportunities and possibilities of harmful events as a consequence of the care process. Brazil recently launched the National Program for Patient Safety. However, patient safety in the primary care is still a way to go, with the establishment of this culture in the daily practice of each professional. Aim: Develop a form for reporting incidents applicable and specific to the primary care services that promotes the identification and analysis of incidents taking place at this level of assistance and encouraging improvement actions that mitigate and contribute to the incorporation of safety culture by professionals, managers and government. Method: A structured form based upon a literature review and primary care professionals practice was submitted by Delphi technique, an expert panel that issued your agreement and contributions to its development and structure. Results: The form was submitted for three rounds of the Delphi technique to achieve the level of agreement established as a criterion. At the first round, the form obtained 6.3 media concordance and 61% partial or complete agreement, and at the end of the third round, the reformulated form of agreement reached 8.8 media and 95% partial or complete agreement. Conclusions: The research reached the proposed objective and the final version of the form must be submitted to pilot tests in primary care units to enable validation and improvement. It is expected that the development of this instrument allows the documentation and evaluation of incidents affecting patient safety and contribute to the improvement of care in primary care services.

Eventos Adversos (EA) são recorrentes nas instituições de saúde e incluem os erros de administração de medicamentos, que podem acontecer nas mais diversas fases do processo dessa administração, da prescrição ao monitoramento do paciente. Atualmente, busca-se pela diminuição de danos desnecessários a um nível mínimo dentro dos limites aceitáveis por meio de ferramentas tecnológicas. Frente ao exposto objetivou-se buscar e analisar as evidências científicas, disponíveis na literatura nacional e internacional, a respeito do uso da tecnologia na segurança dos pacientes hospitalizados, considerando a administração de medicamentos. Utilizou-se a Prática Baseada em Evidências (PBE) como referencial teórico para o presente estudo. Realizou-se a Revisão Integrativa da literatura nas bases de dados CINAHL, LILACS e MEDLINE; a questão norteadora da pesquisa foi: Quais intervenções que utilizam tecnologia têm sido empregadas aos pacientes hospitalizados com o intuito de aumentar a segurança, no que diz respeito a administração de medicamentos? Totalizou-se 10 estudos, publicados no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014, que atendiam aos critérios de inclusão. Após a análise dos dados foi possível identificar que o uso da tecnologia na saúde envolveu: Bomba de Infusão \"Inteligente\"; Sistema de Alertas e Ferramentas de Apoio à Decisão Clínica; Código de Barras e Sistema Eletrônico de Registro de Medicamentos; Prescrição Médica Eletrônica e Bases de Dados Computadorizada. Verificou-se que a segurança do paciente, nos estudos em questão, foi incrementada com a utilização de uma ou mais ferramentas tecnológicas, resultando em diminuição dos erros de administração de medicamentos e favorecendo a segurança aos pacientes / Adverse Events (AE) are recurrent in health institutions and include medication administration errors that can occur in several stages of the process of this administration, since the prescription until the patient monitoring. Currently, they seek the reduction of unnecessary damage to a minimum within acceptable limits through technological tools .Based on this, the objective was to seek and analyze the scientific evidence available in the national and international literature regarding the use of technology in the safety of hospitalized patients considering drug administration. The Evidence-Based Practice (EBP) was used as the theoretical framework for this study. An Integrative Literature Review was performed in CINAHL, LILACS and MEDLINE databases; the guiding research question was: What interventions using technology have been employed to hospitalized patients in order to increase security, as regards the administration of medication? It amounted to 10 studies published from January 2010 to December 2014, which matched to the inclusion criteria. After analyzing the data it was observed that the use of health technology involved: Smart Pump; System Alerts and Clinical Decision Support Tools; Bar Code and Electronic System for Drug Registration; Computerized Physician Order Entry and Computerized Databases. It was found that the safety of the patient, in these studies concerned, was increased with the use of one or more technological tools, resulting in decreased drug administration errors and favoring the safety of the patient

Segurança do paciente implica em reduzir riscos de dano desnecessário ao mínimo aceitável, causado pela assistência/cuidado e não pela doença, com utilização de boas práticas assistenciais, baseada em evidências científicas. As notificações de incidentes/eventos adversos configuram-se indicadores da qualidade dos serviços de saúde e sua ocorrência produz resultados indesejáveis que afetam a segurança do paciente. As notificações voluntárias de incidentes são instrumentos nos quais profissionais, instituições e indivíduos podem relatar problemas relacionados a segurança do paciente, e por meio da investigação e análise dos incidentes gerar informações uteis para melhoria dos processos assistenciais. Objetivo. Analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em um hospital público do interior do estado de São Paulo, de agosto de 2015 a julho de 2016. Método. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo de análise documental, com abordagem quantitativa, com base nos dados do Serviço de Gerenciamento de Risco. Resultados. Foram analisadas 4.691 notificações. O enfermeiro foi a categoria profissional que mais notificou (n=3312; 71%), seguido do médico (n=373; 8%). O período mais frequente em que ocorreram as notificações foi o diurno. Houve diferença significativa da proporção de notificações entre os dias da semana. As notificações foram classificadas por motivo e os de maior prevalência neste estudo foram os relacionadas a medicamentos 807 (17%), seguido de lesões de pele 695 (15%), flebite 650 (14%) incidentes, artigos médico-hospitalar 630 (13%) e 299 (6%) quedas. A maior frequência de notificações ocorreu nas Unidades de Internação. Quanto a gravidade 344 eventos ocasionaram dano ao paciente, sendo a maioria de intensidade leve (n=224, 65%). Nos incidentes relacionados a medicamentos, contatou-se que os erros de medicamentos ocorreram com mais frequência (51%), seguido dos desvios de qualidade (27%). As ocorrências de flebite foram classificadas em grau, sendo o grau II o mais prevalente (47%), seguido do grau I (30%), o sexo masculino foi predominante, e o tempo de permanência do cateter prevalente foi menor que 72 horas, juntamente com dispositivos flexíveis de calibre 22 e curativo estéril com visualização. As quedas foram em sua maioria sem danos, mais frequentes no sexo masculino (59%), na enfermaria/quarto (61%) e no banheiro (20%). Quanto ao tipo de queda predominaram as da própria altura (44%), seguida do leito (20%). Nas lesões de pele predominou as lesões por pressão (94%), de estágio 2 (63%). Conclusão. As notificações espontâneas são uma importante fonte de informações, alerta para promoção da segurança no ambiente hospitalar e evidencia a magnitude do problema relacionado aos incidentes em saúde. A notificações estão muito centradas na figura do enfermeiro e todos os profissionais, principalmente os da linha de frente, devem compreender a importância das notificações para a assistência segura ao paciente. Há necessidade de fortalecer a cultura da segurança do paciente e os profissionais devem estar seguros que a notificação das falhas não implica em ações disciplinares. Falhas acontecem e é possível aprender a partir dos erros, a fim de evitá-los e promover ações que garantam uma prática mais segura / Patient safety implies in reducing risk of unnecessary damage to the minimum acceptable, caused by assistance/care and not by illness, using best practices, scientific evidence-based assistance. Notifications of incident/adverse events constitute indicators of quality of health services and their occurrence produce undesirable results that affect patient safety. Voluntary notifications of incidents are instruments in which professionals, institutions and individuals can report problems related to patient safety, and through research and analysis of incidents to generate useful information for improving assistance processes. Objective. Analyze incident notifications related to the patient\'s safety in a public hospital within the state of São Paulo, from August 2015 to July 2016. Method. It is a descriptive, retrospective study of documentary analysis, with quantitative approach, based on data from the risk Management service. Results. 4.691 notifications were analyzed. The nurse was the Professional category that most notified (n=3.312; 71%), followed by the Doctor (n=373; 8%). The most frequent period in which the notifications occurred was the daytime. There was significant difference in the proportion of notifications between the days of the week. The notifications were classified by reason and the most prevalence in this study were those related to medications 807 (17%), followed by skin lesions 695 (15%), Phlebitis 650 (14%) incidents, hospital medical articles 630 (13%) and 299 (6%) Falls. The highest frequency of notifications occurred in the internment units. In relation to severity, 344 events caused damage to the patient, being the most of light intensity (n=224; 65%). In drug related incidents, it was contacted that drug errors occurred more frequently (51%), followed by quality deviations (27%). The occurrences of phlebitis were classified in degree, the grade II being the most prevalent (47%), followed by grade I (30%), the male was prevalent, and the time remained of the prevalent catheter was less than 72 hours, along with devices Flexible 22 caliber and sterile dressing with visualization. The falls were mostly with no damage, more frequent in males (59%), in the infirmary/room (61%) and in the bathroom (20%). The type of fall predominated were those of the height (44%), followed by the bed (20%). In skin lesions, pressure lesions predominated (94%), stage 2 (63%). Conclusion. Spontaneous notifications are an important source of information, alert to promote safety in the hospital environment and evidence the magnitude of the problem related to health incidents. The notifications are very focused on the figure of the nurse and all professionals, especially the front line, must understand the importance of notifications for safe patient care. There is a need to strengthen the patient safety culture and practitioners should be assured that failure reporting does not entail disciplinary action. Failures happen and it is possible to learn from mistakes in order to avoid them and promote actions that ensure a safer practice

Oavsiktlig hypotermi är ett ämne som hamnat i skymundan i den hektiska intraoperativa fasen för anestesisjuksköterskan. Patientens nedkylning påbörjas redan vid de preoperativa förberedelserna. En salstemperatur under 22˚C är den vanligaste orsaken till hypotermi hos patienterna och deras kroppstemperatur bör inte understiga 36,5˚C. Förebyggande åtgärder som att använda värmefiltar, salstemperatur på 22˚C-23˚C, varma infusioner i blodvärmare, inte exponera mer hud än nödvändigt samt postoperativt använda sig av värmetak. Kroppstemperaturen bör övervakas vid operationer längre än 30 minuter. Genom ökat fokus på kroppstemperaturen i den intraoperativa fasen kan postoperativa komplikationer minskas samt förkorta vårdtiden. Kan påverkbara faktorer under den intraoperativa fasen påverka och minska risken för oavsiktlig hypotermi? Fokus ligger på utvärdering av metod och mätinstrument. Syftet med den randomiserade pilotstudien är att undersöka patienter som drabbas av oavsiktlig hypotermi som genomgår hysterektomi med generell anestesi. Metoden är en kvantitativ pilotstudie med randomiserat urval samt en litteraturgranskning för förbättring av instrumentutveckling. Antalet deltagare i studien var 15 stycken, inga generella slutsatser kan dras. Mild hypotermi har 60 % av deltagarna redan innan operationsstart. Tio av 15 patienter uppnår ej 37°C under de första 30 minuterna oavsett bair hugger eller ej. Temperaturtagning 30 minuter efter ankomst till postoperativaavdelningen är mellan 35,4°C-37,2˚C. För att få ett heltäckande formulär om den perioperativa vården utförs en instrumentutveckling inför kommande primärstudie. Anestesisjuksköterskan är ansvarig för att förebygga och åtgärda hypotermi i enlighet med vad som är bäst för patienten. Vårdtagaren ska alltid stå i centrum och hypotermi är något som lätt kan åtgärdas bara medvetandet inom kunskapsområdet ökar. / Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot anestesisjukvård