Face à la mondialisation et à une demande accrue de ressources humaines hautement qualifiées, les pays en voie de développement, en général, font face à une mobilité internationale de leurs professionnels de la santé vers les pays développés. L’objectif de cette thèse est d’étudier les déterminants des intentions liées à la mobilité internationale des professionnels de la santé d’origine étrangère (hors U.E) résidant en France. À cet effet, un modèle de recherche a été élaboré à partir de la théorie de l’adaptation interculturelle et des travaux conduits sur le management des carrières et la théorie des ancres de carrières. Notre recherche prend ainsi en compte trois grandes composantes : (i) l’adaptation interculturelle (au travail, à l’interaction, et générale), (ii) le plafonnement de carrière structurel et la satisfaction dans la carrière, et enfin (iii) le rôle des ancres de carrière principalement les ancres de « stabilité géographique » et « internationale ». Il s’agit de préciser l’incidence de ces 3 composantes sur l’intention (a) de retour au pays d’origine, (b) de partir dans un pays tiers, (c) de rester en France. À la suite d’une revue de la littérature, des hypothèses de recherche ont été émises. Les données ont été collectées, par questionnaires, auprès des professionnels de la santé d’origine étrangère résidant en France (PSOE). Les analyses statistiques ont été effectuées sur un échantillon de 317 réponses. Les principaux résultats obtenus montrent d’une part que l’adaptation interculturelle en France n’a pas un effet significatif ni sur l’intention de retour au pays d’origine, ni sur l’intention de partir dans un pays tiers. Par contre, l’adaptation à l’interaction a un effet significatif et positif sur l’intention de rester en France. D’autre part, le plafonnement de carrière structurel est significativement et positivement associé à l’intention de retour au pays d’origine et à l’intention de partir dans un pays tiers. On notera que la satisfaction vis-à-vis de la carrière est seulement significativement reliée à l’intention de rester en France. La justice organisationnelle distributive a quant à elle une influence significative et positive sur l’adaptation générale et sur le sentiment de satisfaction dans la carrière, et d’autre part un effet négatif et significatif sur le sentiment de plafonnement de carrière structurel. Nos résultats soulignent enfin l’influence des ancres de carrière sur les intentions liées à la mobilité internationale. Des variables de contrôle d’ordre sociodémographique, décisionnel, et contextuel jouent également un rôle dans la dynamique de la mobilité internationale des PSOE. Les résultats obtenus nous ont permis de dégager, entre autres, des implications managériales et pratiques susceptibles d’encourager, d’une part, le retour des PSOE dans leur pays d’origine mais aussi leur maintien en France. Des limites et des perspectives futures de recherche sont également soulignées dans la conclusion. / In the context of globalization and a growing demand for highly qualified human resources, many healthcare professionals from the developing countries are now moving on their own initiative to the developed countries. The purpose of this thesis is to examine the determinants of international mobility intentions among foreign-born (outside the UE) healthcare professionals living in France. In this respect, we have built a research model based on the research on careers management and the theories related to cross-cultural adjustment and career anchors. Our research takes into account three main dimensions: (i) cross-cultural adjustment (to work, to interacting with host nationals, and to the general environment), (ii) hierarchical career plateauing and career satisfaction, and (iii) the role of career anchors, specially «geographical stability» and «internationalism». In fact, we seek to clarify the influence of each of these three dimensions on the intention (a) to return to the country of origin, (b) to go to another, (c) to stay in France. Following a review of the literature, research hypotheses were formulated. Data was collected, by questionnaires, from foreign-born healthcare professionals living in France. Statistical analyses were based on a sample of 317 responses. The main results show, on the one hand, that cross-cultural adjustment in France has no significant effect neither on the intention to return to the country of origin nor on the intention to go to another country. However, interaction adjustment has a positive and significant effect on the intention to stay in France. On the other hand, hierarchical career plateauing is positively and significantly related to the intention to return to the country of origin and to the intention to go to another country. It should be noted that career satisfaction is significantly related to the intention to stay in France. Distributive justice, for its part, has a positive and significant influence on general adjustment and career satisfaction but has a negative and significant effect on hierarchical career plateauing. Finally, our results underline the influence of career anchors on the intentions related to international mobility. When it comes to control variables, we see that personal characteristics, decision-making aspects, and contextual elements play a role in the international mobility dynamic of the foreign-born healthcare professionals living in France. Based on our results, we have formulated managerial and practical implications that could encourage the foreign-born healthcare professionals to return to their country of origin but also to stay in France. Limitations and vision statement for the future research are underlined in the conclusion.

L’objectif de la thèse était de développer un indicateur mesurant l’accessibilité spatiale des premiers soins (nommé Index of Spatial Accessibility : ISA) pour les femmes enceintes, à partir de sources de données collectant des informations en routine. Ce travail a pour vocation de mettre en évidence les limites des indicateurs existants tout en apportant des améliorations. Une attention particulière a consisté à étudier l’impact de l’effet des contours administratifs (ou effet de bord), la limite pointée dans de nombreuses études portant sur l’accès aux soins. L’indicateur d’accessibilité aux professionnels de santé que nous avons développé a pour objectif de mettre en évidence les disparités spatiales à une échelle géographique fine afin d’identifier les zones géographiques dans lesquelles il faudrait intervenir en priorité. Ce travail s’est concentré tout d’abord sur les professionnels de santé intervenant dans le suivi de la grossesse : médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues. Les résultats mettent en évidence qu’en combinant la disponibilité avec la proximité des soins, les besoins en matière de santé et la mobilité, l’ISA permet de fournir une meilleure mesure d’accessibilité. L’ISA a été construit afin de pouvoir interroger l’accès aux soins pour d’autres pathologies ou d’autres populations. L’analyse de l’impact de l’effet de bord met en évidence que : 1) la moyenne et l'écart-type sont légèrement inférieurs avec effet de bord que sans, quel que soit le type des professionnels de santé ; 2) La variation d’ISA est plus marquée pour les sages-femmes et les gynécologues, et pour les zones rurales. Nous avons également menée une étude pilote sur le recours aux soins des femmes enceinte, à partir des données SNIIRAM afin d’étudier la relation entre le recours aux soins et l’indicateur ISA. / This paper developed an improved indicator: the Index of Spatial Accessibility (ISA) to measure geographical healthcare accessibility at the census blocks level, and seeks to assess the effect of edge on the accuracy of defining healthcare provider access by comparing healthcare provider accessibility accounting or not for the edge effect, in a real-world application. The indicator of accessibility to health professionals developed aims to highlight spatial disparities measured at a fine geographical scale and to identify area where actions are needed in priority. This work focused first of all on the health professionals involved in the follow-up of the pregnancy: general practitioners, midwives and gynecologists. The main finding is that by combining availability with proximity to services, health needs and mobility, and by calculating at the smallest feasible geographical scale, ISA provides a better measure of accessibility. ISA was conceived so that we could question the access to care for other pathologies and other populations. When we compare the variation of ISA with and without edge effect, we found that (1) mean and standard deviation are slightly below when offer and demand outside are taken in to account, whichever health professionals considered; 2) the variation of ISA is higher for midwives and gynecologists, and for rural areas. In addition, we also conducted a pilot study on the health use of pregnant women, using SNIIRAM data to examine the relationship between use of care and the ISA indicator.

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Les infections associées aux soins de santé ou infections nosocomiales (IN) sont des effets indésirables ayant de graves conséquences sur la santé des patients. Les pathogènes responsables de certaines IN sont transmis par le biais des mains contaminées, entre autres celles des professionnels de la santé (PS). Ces IN sont donc en théorie évitables. L’hygiène des mains (HDM) est considérée comme la pierre angulaire de la prévention et contrôle des infections (PCI). C’est un moyen simple, efficace et peu couteux qui permet d’empêcher la transmission des pathogènes et de réduire la probabilité d’infections ultérieures. Malheureusement, les taux de conformité à l’HDM au sein des PS restent inférieurs à la cible globale de 80% indiquée par l’OMS, malgré de nombreuses campagnes instaurées pour sensibiliser ceux-ci. Considérant les faibles taux de conformité à l’HDM, les autorités sanitaires envisagent d’augmenter cette cible. Le but de mon mémoire est de synthétiser les preuves existantes sur l’association entre le taux de conformité à l’HDM et les taux d’incidence des IN. Ceci permettrait de déterminer s’il y a un taux optimal de conformité à l’HDM qui serait associé au plus faible taux d’incidence des IN. Les résultats obtenus permettront aux autorités sanitaires de considérer la pertinence de viser des cibles d’HDM plus élevées. J’ai effectué une revue systématique de la littérature afin d’analyser les données disponibles sur l’association des taux de conformité à l’HDM et le taux d’incidence des IN. J’ai également analysé les données sur les taux de conformité à l’HDM et les taux d’incidence d’IN des installations de soins de santé du Québec. Les résultats semblent démontrer qu’au-delà d’un taux de conformité à l’HDM de 60%, il y a peu de différence apparente entre un fort taux de conformité à l’HDM et un faible taux d’incidence des IN. L’HDM, quoique mesure très importante, n’est pas le seul facteur servant à réduire les IN. / Healthcare-associated infections (HAIs) are an adverse event with serious consequences on the patients’ health. The pathogens responsible for some HAIs are mainly transmitted through hands, including those of healthcare workers (HCW). These HAIs are therefore theoretically preventable. Hand hygiene (HH) is considered the cornerstone of infection prevention and control. It is a simple, effective, and inexpensive way to prevent the transmission of pathogens and reduce the likelihood of subsequent infections. Unfortunately, HH compliance rates remain suboptimal among HCWs despite numerous HH campaigns. Considering the low HH compliance rates among HCWs, health authorities are considering further increasing the target for HH compliance rates. The goal of my dissertation is to synthesize the current evidence on the association between HH compliance rates and the incidence rates of HAIs to determine if there is an optimal HH compliance rate that is associated with the lowest incidence rate of HAIs. This will provide health authorities intel, to consider the relevance of setting higher HH compliance targets. I performed a systematic review of the literature to analyze the available data on the association of HH compliance rates and HAI incidence rates. I also analyzed HH compliance rates and HAI incidence rates reported by healthcare facilities in the province of Québec. The results seem to show that beyond a HH compliance rate of 60%, there are no clear differences between higher HHC rates and low incidence rates of HAIs. Although very important, HH compliance is not the only factor contributing to the decrease of HAIs.

Cotutelle de thèse / Depuis quelques décennies, il est admis que les nouveau-nés prématurés (moins de 37 semaines de gestation complétées) ressentent la douleur, et semblent y être particulièrement vulnérables. La douleur répétée et non traitée engendre d’importantes répercussions pour les prématurés, telles qu’une hypersensibilité à la douleur et un impact sur le développement cérébral, soit des conséquences jusqu’à sept ans de vie : diminution du volume cérébral, altérations de la microstructure de la matière blanche et modifications de l’activité cérébrale. La douleur chez les prématurés est un phénomène complexe qui est influencé par de nombreux facteurs liés aux caractéristiques spécifiques du prématuré, aux professionnels de la santé et aux parents. Malgré de nombreuses études de diverses disciplines depuis plusieurs décennies, le soulagement de la douleur des prématurés demeure une préoccupation actuelle étant donné le manque d’interventions efficaces, d’où la nécessité de poursuivre les recherches. Afin de guider adéquatement la recherche, l’utilisation d’une théorie permet de définir et de circonscrire les éléments qui seront évalués ainsi que les moyens utilisés pour l’évaluation des variables ciblées, l’interprétation des résultats et leurs retombées. Actuellement, aucune théorie portant sur la douleur procédurale des prématurés n’a été recensée dans les écrits scientifiques. Le but général de cette thèse était de développer, d’évaluer et d’adapter une théorie portant sur la gestion de la douleur procédurale des prématurés afin d’offrir une perspective théorique regroupant différents éléments influençant l’évaluation et le soulagement de la douleur auprès de cette clientèle. Le développement de la théorie Pain Assessment and INterventions in Neonatology (PAIN-Neo) a été réalisée à partir d’une analyse critique des perspectives théoriques existantes en douleur pédiatrique ainsi que par le biais d’une revue exhaustive des écrits visant à recenser les facteurs impliqués dans la gestion de la douleur des prématurés au niveau empirique. De plus, les connaissances et l’expertise de l’étudiante-chercheuse en néonatologie ont permis d’ajouter l’influence des différentes catégories de soins de développement qui visent à promouvoir le développement neurologique du prématuré. Une perspective philosophique réaliste critique sous-tend le développement de la théorie PAIN-Neo, amenant à identifier les différentes configurations Contexte-Mécanismes-Effets pour chaque acteur impliqué dans l’évaluation et le soulagement de la douleur, soit le prématuré, les professionnels de la santé et les parents. L’évaluation de certains liens postulés dans cette théorie a été effectuée par la réalisation d’une revue systématique avec une méta-analyse de données recueillies chez les prématurés (n=1028) et d’une étude transversale quantitative auprès d’infirmières oeuvrant en néonatologie (n=202). Ces études ont permis d’évaluer certains liens établis dans la théorie et de l’adapter à la lumière du volet empirique. La théorie PAIN-Neo qui a été développée dans le cadre de cette thèse propose une vision innovante de la gestion de la douleur procédurale chez le prématuré, pour les chercheurs et les cliniciens en néonatologie, en intégrant le prématuré, les professionnels de la santé et les parents, tout en considérant les différents facteurs individuels et contextuels influençant la douleur pour ces trois acteurs. La théorie PAIN-Neo offre une base théorique afin de guider des recherches impliquant un ou plusieurs de ces acteurs et pour soutenir le développement de guides de pratique clinique reflétant adéquatement la complexité de la gestion de la douleur chez les prématurés. / For several decades, it has been recognized that the preterm infants (less than 37 completed weeks gestation) feel pain and appears to be particularly vulnerable to it. Repeated and untreated pain has important consequences for preterm infants, such as hypersensitivity to pain and impact on brain development, with consequences up to seven years of life: decrease in brain volume, alterations in white matter microstructure and changes in brain activity. Pain in preterm infants is a complex phenomenon that is influenced by many factors related to specific characteristics of the preterm infant, health care professional and parents. Despite numerous studies in various disciplines in the past decades, pain management in preterm infants remains a current concern due to the lack of effective interventions, prompting the need for further research. In order to adequately guide research, a theory is mandatory to define and circumscribe the variables that will be evaluated, the interpretation of results, and their implications. Currently, no theory of procedural pain in preterm infants has been identified in the scientific literature. This thesis aimed to develop, evaluate, and adapt a theory to procedural pain in preterm infants in order to provide a theoretical perspective on elements influencing the assessment and management of pain in this population. The development of the Pain Assessment and INterventions in Neonatology (PAIN-Neo) theory was based on a critical analysis of existing pediatric pain theories, as well as an exhaustive review of the literature to identify the variables involved in pain management of preterm infants at the empirical level. Moreover, the student researcher's knowledge and expertise in neonatology contributed to the theory by adding the interaction of the different categories of developmental care interventions. A critical realist philosophical perspective was chosen for the development of this theory, leading to the identification of the different Context-Mechanism-Outcomes configurations for each actor involved in the assessment and management of pain, i.e., the preterm infant, his or her parents, and the health professionals. The theory was evaluated with a systematic review with a meta-analysis including studies on preterm infants (n=1028) and a quantitative cross-sectional study of neonatal nurses (n=202). These studies validated some of the links established in the theory and provided an opportunity to revise it considering the empirical evaluation. 10 The PAIN-Neo theory developed in this thesis proposes an innovative vision of procedural pain management in the preterm infant for neonatal researchers and clinicians, by integrating the preterm infant, the healthcare professional and the parents, while considering the different individual and contextual factors influencing pain for these three actors. The PAIN-Neo theory can guide research involving one or more of these actors and can support the establishment of comprehensive clinical practice guidelines that reflect the complexity of pain management in preterm infants.

Dans le cadre d’une stratégie nationale visant les objectifs du Millénaire pour le développement 4 et 5 au Maroc - réduire la mortalité maternelle et infantile -, un plan d’action a été développé au sein des trois systèmes (socioculturel, éducationnel, disciplinaire) dans lesquels évolue un rôle professionnel de la santé et ce, pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme. La présente thèse vise à évaluer le niveau d’implantation du plan d’action et à comprendre les facteurs contextuels ayant affecté son implantation et susceptibles d’empêcher l’atteinte de ses effets. Le cadre conceptuel adopté dérive du modèle de Hatem-Asmar (1997) concernant l’interaction entre les systèmes éducationnel, disciplinaire et socioculturel pour changer un rôle professionnel de la santé; et le cadre de Damschroder et al. (2009) pour l’analyse de l’implantation d’une intervention en santé. Le devis est une étude de cas unique à trois niveaux d’analyse. Les données sont recueillies à partir de multiples sources de données : 11 entrevues individuelles semi-structurées, 20 groupes de discussion, observations d’activités de formation, analyse de documents. Les résultats ont montré des déficits notables au niveau de l’implantation. Seize barrières et sept facilitateurs ont été catégorisés sous les construits du cadre de Damschroder et al. (2009) et sous les dimensions des trois systèmes. Un alignement inadéquat entre les dimensions (valeurs, méthodes, acteurs et finalités) du système socioculturel et celles (valeurs, méthodes, acteurs) des systèmes éducationnel et disciplinaire d’une part, avec le plan d’action d’autre part empêche son implantation globale. La structure bureaucratique et le manque de préparation du système socioculturel ont constitué les barrières les plus influentes sur: la diffusion de l’information; l’implication des acteurs du terrain dans le processus; et l’état de préparation du système éducationnel. Les principaux facilitateurs étaient : les valeurs promues à l’égard des droits humains et le mouvement politique pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme et réduire la mortalité maternelle. Quant au plan, il a été perçu comme étant bénéfique mais complexe et émanant d’une source externe. Les résultats mettent l’accent sur la nécessité de contourner les barrières identifiées dans les trois systèmes afin d’obtenir des contextes propices à la production des effets. Par ailleurs, les résultats ont soulevé aussi sept barrières qui risquent de compromettre l’atteinte des effets désirés. Elles concernent: le cadre légal, les représentations sociales et le support médiatique au niveau du système socioculturel; le réseautage et les mécanismes de communication, les caractéristiques liées au rôle, à l’environnement de pratique, et le niveau de préparation du système disciplinaire. Notre recherche confirme qu’un changement visant le système éducationnel isolément représente une vision réductrice pour le renforcement du rôle des sages-femmes. Une combinaison des conditions contextuelles favorables au niveau des dimensions des trois systèmes est requise pour atteindre le but de la stratégie gouvernementale, soit fournir des sages-femmes qualifiées selon les normes globales de la Confédération Internationale des sages-femmes, capables d’offrir des soins de qualité en santé de la reproduction qui permettront de contribuer à réduire la mortalité maternelle et néonatale. / As part of a national strategy for reaching the Millennium Development Goals 4 and 5 in Morocco – to reduce maternal and infant mortality - an action plan covering the three systems (socio-cultural, educational, disciplinary) in which evolves a health professional role was developed in order to strengthen the midwifery professional role. This thesis aims to assess the level of implementation of the action plan and to understand the contextual factors affecting its implementation and that may prevent reaching the targeted outcomes. We used a conceptual framework that builds on Hatem-Asmar’s model regarding the interaction between the socio-cultural, educational and disciplinary systems to change a health professional role; and on the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) for the implementation analysis of a health intervention. A single case study design with three levels of analysis was chosen for this thesis. The data were collected through multiple data sources: 11 individual semi-structured interviews, 20 focus groups, observations of training activities, analysis of documents. The results showed a significant deficit in the implementation. Sixteen barriers and seven facilitators encountered during the implementation were categorized into the four system’s dimensions. Misalignment between the dimensions (values, methods, actors and targets) of the socio-cultural system and those (values, methods, actors) of the educational and disciplinary systems on the one hand, and with the action plan on the other hand, prevent its global implementation. The bureaucratic structure and lack of readiness of the socio-cultural system were among the most influential barriers on: diffusion of information; involvement of key actors in the process, readiness of the educational system. The main facilitators were the values promoted with respect to human rights, and the political movement to strengthen midwives’ professional role and to reduce maternal mortality. The plan was perceived as beneficial but complex and externally driven. The results emphasize the need to overcome the barriers identified in the three systems in order to obtain contextual conditions favorable to achieve outcomes. In addition, seven barriers were identified in the analysis that may compromise the achievement of the targeted outcomes. They relate to the: legal framework, social representations and media support at the socio-cultural system; and the practice environment, networks and communication mechanisms, characteristics related to the role and the readiness of the disciplinary system. Our research confirms that conducting a change in the educational system represents a partially focused view for strengthening the midwives’ role. A combination of favorable contextual conditions at the dimensions of the three systems is required to achieve the goal of the government's strategy which is to provide qualified midwives according to the International Confederation of Midwives global standards for midwifery, able to provide quality reproductive health care, and to contribute to reducing maternal and neonatal mortality.

Si l’approche par compétences au Canada et aux États-Unis est particulièrement valorisée pour orienter la pratique des professionnels de la santé (PDS) – et en bioéthique clinique –, les travaux permettant de mieux comprendre les fondements psychologiques, ontologiques et philosophiques de ces compétences sont peu présents dans la littérature en bioéthique. Les principaux outils actuellement disponibles se divisent généralement en quatre principales catégories : 1) les documents officiels (codes de déontologie, règlements institutionnels, etc.); 2) les principales théories éthiques (éthique de la discussion, éthique de la vertu, principisme, etc.); 3) les ouvrages de référence scientifiques; 4) les outils de prise de décision éthique. Ces documents sont des incontournables pour les bioéthiciens et les PDS, mais leur disparité, voire leur contenu parfois contradictoire, jumelée à une compréhension limitée de l’éthique, est souvent source de confusion dans les processus décisionnels et peut être la cause de comportements ne répondant pas aux standards éthiques des pratiques professionnelles. Notre recherche constitue une réflexion qui s’inscrit en amont de ces outils dont le caractère pragmatique a le désavantage de simplifier la réflexion théorique au profit de données plus concrètes. Nos travaux visent à développer les bases d’un modèle flexible et inclusif – le modèle de la déontologie réflexive (MDR) – permettant de : 1) poser les principaux repères philosophiques, sociaux et déontologiques des problématiques éthiques rencontrées en pratique; 2) saisir les principales tensions éthiques inhérentes à cette complexité; 3) mieux comprendre, dans une perspective psychologique et développementale, les exigences personnelles et professionnelles qu’impose le statut de professionnel de la santé dans le contexte actuel des soins de santé. Entreprise théorique, ce projet consiste principalement à mettre en relation dynamique un ensemble de dimensions (légale, éthique, clinique, sociale, psychologique) à l’oeuvre dans la rencontre du bioéthicien et du PDS avec la complexité des situations éthiques, en s’inspirant du concept de sensibilité éthique de la « petite éthique » de Paul Ricoeur (1990), du modèle des quatre composantes de Rest (1994) et de la théorie du soi et des modes identitaires d’Augusto Blasi (1993). Ce processus implique trois étapes successives : 1) une mise en ii perspective de la posture épistémologique particulière du bioéthicien et du PDS à la lumière de la « petite éthique » de Ricoeur; 2) une revue de la littérature interdisciplinaire sur le concept de sensibilité éthique afin d’en proposer une définition et de le mettre en perspective avec d’autres compétences éthiques; 3) le développement d’un cadre de référence en matière d’identité éthique professionnelle (professional ethics identity tendencies, PEIT), inspiré de la théorie du soi et des modes identitaires de Blasi. Ces PEIT proposent un repère normatif aux exigences liées à la construction de l'identité en contexte de pratique des PDS et suggèrent des pistes de réflexion quant à la formation et à la recherche en éthique professionnelle. Cette recherche souhaite établir des fondements théoriques pour le développement ultérieur du modèle de la déontologie réflexive (MDR). / If the competency approach seems to be particularly valorised in Canada and in the United States for orienting the practice of health care professionals (HCP) – and in clinical bioethics – material that could provide with a better understanding of the psychological, ontological and philosophical foundations of these competencies seems rather limited in the bioethical literature. The tools that are generally available can be divided into four main categories: 1) official documents (e.g., code of ethics, institutional policies); 2) the main ethical theories (e.g., virtue ethics, theories of justice, principlism); 3) scientific references (e.g., journals, books); 4) decision-making tools. These documents are important for bioethicists and HCPs, but their disparities and even contradictions, coupled with poor knowledge in professional ethics, may be a significant source of confusion in the decision making process and even lead to behaviour that does not meet the ethical standards of HCP. This thesis is an upstream reflection regarding these tools, whose pragmatic character has the disadvantage of simplifying theoretical reflection at the benefit of more concrete evidence useful for practical decision making. This project aims at developing the foundations for a flexible and inclusive model – a model of deontological reflexivity (MDR) – that will: 1) present the main philosophical, psychological, sociological and deontological landmarks characterising ethical issues encountered in practice; 2) understand, from a psychological and developmental perspective, the personal and professional requirements inherent to the status of the health care professional in the current context of health care. A theoretical enterprise, this project primarily consists in relating, in a dynamic manner, a variety of dimensions (legal, ethical, clinical, psychological) at work in complex ethical situations encountered by HCPs and bioethicists, inspired by the concept of ethical sensitivity, the “petite éthique” of Paul Ricoeur (1990), the self theory along with Blasi's Identity modes (Blasi, 1993). The analysis process will consist in three successive phases: 1) a putting into perspective of the bioethicist's and HCPs’ epistemological posture in light of the “petite éthique” of Paul Ricoeur (1990); 2) an interdisciplinary literature review of “ethical sensitivity” in order to propose a definition of the concept and place it into perspective with other ethical competencies; 3) the development of a framework regarding professional ethics iv and identity (professional ethics identity tendencies, PEIT), inspired both by the self theory and Blasi's Identity modes. These PEITs provide a normative benchmark related to the construction of identity in the health care context and suggest some innovative avenues for professional ethics research and education. This research wish to elaborate the theoretical foundations that will be utilised further in the future to develop the model of deontological reflexivity (MDR).

Les inégalités sociales de santé au sein des grandes agglomérations urbaines ont été largement documentées et sont encore aujourd'hui un problème de santé publique majeur au Québec. Des études épidémiologiques ont déterminé que les taux de mortalité associés aux maladies cardiovasculaires, notamment chez les groupes socioéconomiquement défavorisés (SÉD), en seraient largement responsables. Dans le but d’améliorer la santé des populations cardiaques, de nombreuses stratégies en réadaptation cardiaque (RC) ont été mises sur place par les institutions de santé. Si les effets bénéfiques de ces mesures ont été largement documentés, peu d’entre elles se sont penchées sur les populations moins bien nanties. Pourtant, leur participation aux programmes de réadaptation cardiaque est très faible. Cette étude qualitative vise à élargir la base des connaissances en promotion de la santé en établissant des liens entre la pauvreté et les pratiques préventives. Elle vise à combler le manque d’information à l’égard des pratiques de réadaptation cardiaque d’hommes de milieux SÉD, afin de déterminer les facteurs qui peuvent les inciter à opter pour un programme de réadaptation cardiaque. En employant l’approche socioculturelle de Pierre Bourdieu, cette thèse se penche sur les composantes du rapport au corps qui exercent une influence sur la participation aux programmes de réadaptation cardiaque. Des entrevues de type semi-structurées ont été effectuées auprès de 60 hommes francophones (âge moyen: 58,5 ans) de l’Outaouais urbain, ayant subi un incident cardiovasculaire nécessitant une intervention médicale et étant considérés « autonomes » selon les normes du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.Les résultats de cette thèse sont présentés sous deux études. La première traite de l’impact de la pauvreté sur les pratiques préventives d’hommes SÉD aux prises avec une maladie cardiaque (MC), et la deuxième se penche plutôt sur la variation sociale de la réadaptation cardiaque entre deux classes sociales distinctes (classes moyennes et SÉD). De manière générale, les résultats présentent clairement la faible disposition des hommes moins bien nantis à adopter des pratiques préventives et à participer à un programme de réadaptation cardiaque. La comparaison entre les deux classes socioéconomiques suggère que plus le revenu et la scolarité d’un individu sont élevés, plus son style de vie sera conforme aux normes de la santé publique, et plus il sera disposé à adopter des pratiques préventives dans le but d’améliorer sa santé après un incident cardiaque. Les résultats de cette étude permettent de mieux adapter les programmes destinés aux hommes SÉD qui sont durement touchés par les problèmes cardiovasculaires, et favorisent une meilleure compréhension de leurs expériences de vie afin de répondre plus adéquatement à leurs besoins sur le plan des programmes de prévention secondaire.

La prise optimale d’un traitement antirétroviral est la clé du succès de ces traitements. Cette prise devrait être d’au moins 95 % des médicaments antirétroviraux prescrits afin de supprimer à long terme la réplication virale et donc de restaurer et de préserver la fonction immunologique. Cependant, les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (PVVIH) éprouvent des difficultés à adopter et à maintenir ce niveau de prise dans le temps. Bien que certaines interventions aient démontré leur capacité à faciliter ce comportement, au Québec il n’y a pas d’intervention systématique pour soutenir ces personnes dans la prise quotidienne de ces traitements. Le but de cette étude était donc de développer et d’évaluer une intervention pour faciliter le comportement de prise optimale d’un traitement antirétroviral chez des personnes vivant avec le VIH. Pour guider le développement de l’intervention, la démarche appelée « intervention mapping » a été suivie. Le cadre théorique proposé par Godin et ses collègues (2005) qui inclut le sentiment d’efficacité personnelle et les attitudes positives face à la prise optimale d’un traitement antirétroviral a été ainsi utilisé non seulement pour prédire et expliquer le comportement de prise, mais aussi pour élaborer l’intervention. Selon ce modèle, le soutien social, la satisfaction envers les professionnels et le fait de ne pas ressentir d’effets indésirables sont autant de facteurs modifiables associés au sentiment d’efficacité personnelle et aux attitudes positives. L’intervention développée visait l’acquisition et la mobilisation des habiletés nécessaires pour influencer ces facteurs en vue de rehausser le sentiment d’efficacité personnelle et les attitudes positives ainsi que pour faciliter ce comportement. Cette intervention comportait quatre rencontres d’une durée de 45 à 75 minutes, s’échelonnant sur 12 semaines, avec une infirmière iii possédant une expertise en VIH. L’évaluation de l’effet de cette intervention sur le comportement et les variables explicatives a été effectuée à l’aide d’un essai clinique avec répartition aléatoire. La principale variable résultat a été mesurée à l’aide d’un questionnaire autoadministré, de la charge virale et du nombre de CD4. Autant la variable résultat principale que les variables explicatives ont été mesurées avant l’intervention et après celle-ci, soit à 12 et 24 semaines. L’échantillon était constitué de 51, personnes vivant avec le VIH et suivies dans une clinique à Montréal : 23 dans le groupe contrôle et 28 dans le groupe expérimental. Des analyses de variance (ANOVA) à mesures répétées ont été réalisées afin d’analyser l’effet de l’intervention sur la prise optimale d’un traitement antirétroviral et les autres variables intermédiaires dans le temps. Les résultats montrent une tendance positive (p = 0,056) quant à l’obtention d’une charge virale indétectable dans le groupe intervention. Ainsi, 43,8 % plus de personnes du groupe expérimental comparativement au groupe contrôle (78,6 % versus 34,8 %) avaient une charge virale indétectable à 12 semaines et 32,8 % de plus à 24 semaines (89,3 % versus 56,5 %). Bien qu’aucun effet significatif ait été trouvé en regard des variables explicatives, probablement à cause d’un manque de puissance statistique, les légères augmentations observées dans le groupe expérimental sont cohérentes avec le modèle théorique utilisé (Godin & al., 2005). Cette étude contribue à l’avancement des connaissances en proposant une intervention pour faciliter la prise optimale d’un traitement antirétroviral chez des personnes vivant avec le VIH. / The key to the success of antiretroviral treatment is optimal treatment taking. At least 95% of prescribed antiretroviral treatments (ARV) have to be taken to achieve long-term suppression of viral replication and so restore and preserve immunologic functioning. However, people living with acquired immunodeficiency virus (PLHIV) have problems adopting and sustaining this level of medication taking over time. Although some interventions have demonstrated they can facilitate this behaviour, in Quebec there are no systematic interventions to support PLHIV in daily treatment taking. The goal of this study was to develop and evaluate an intervention to facilitate optimal antiretroviral-treatment-taking behaviour among people living with HIV. Development of the intervention was guided by an approach known as “intervention mapping.” Accordingly, the theoretical framework put forward by Godin and his colleagues (2005), which includes the factors of self-efficacy and attitudes, was used not only to predict and explain treatment-taking behaviour but also to develop the intervention. In the model, self-efficacy and attitudes are associated with a number of modifiable factors: social support, satisfaction with health professionals and not feeling adverse effects. The goal of the intervention was therefore the acquisition and mobilization of skills in order to affect these factors and, consequently, enhance self-efficacy and positive attitudes towards taking one’s ARV treatment, thus facilitating the desired behaviour. The individualized intervention was structured as four 45- to 75-minute meetings held over a 12-week period with a nurse who had expertise in HIV. A randomized trial was conducted to evaluate the effect of the intervention on behaviour and on the explanatory variables. A self-administered questionnaire, viral load and CD4 count were used to measure the principal outcome variable. vi Measurements of the principal outcome and the explanatory variables were made before the intervention and at 12 weeks and at 24 weeks post-intervention. The sample comprised 51 people living with HIV who were being followed at a clinic in Montreal: 23 in the control group and 28 in the experimental group. Data were subjected to repeated measures analysis of variance (ANOVA). The intervention was found to have a positively trend (p = 0.056) in terms of achieving an undetectable viral load : 43.8 % more persons of the experimental group compared with the group control (78.6 % versus 34.8 %) had an undetectable viral load at 12 weeks and 32.8 % more at 24 weeks (89.3 % versus 56.5 %). Probably the lack of statistical power meant no significant effect was found on the explanatory variables, but the small increases observed in the experimental group are consistent with the theoretical model (Godin et al., 2005). This study contributes to knowledge by proposing an intervention to facilitate optimal antiretroviral-treatment taking among PLHIV.

Les inégalités sociales de santé au sein des grandes agglomérations urbaines ont été largement documentées et sont encore aujourd'hui un problème de santé publique majeur au Québec. Des études épidémiologiques ont déterminé que les taux de mortalité associés aux maladies cardiovasculaires, notamment chez les groupes socioéconomiquement défavorisés (SÉD), en seraient largement responsables. Dans le but d’améliorer la santé des populations cardiaques, de nombreuses stratégies en réadaptation cardiaque (RC) ont été mises sur place par les institutions de santé. Si les effets bénéfiques de ces mesures ont été largement documentés, peu d’entre elles se sont penchées sur les populations moins bien nanties. Pourtant, leur participation aux programmes de réadaptation cardiaque est très faible. Cette étude qualitative vise à élargir la base des connaissances en promotion de la santé en établissant des liens entre la pauvreté et les pratiques préventives. Elle vise à combler le manque d’information à l’égard des pratiques de réadaptation cardiaque d’hommes de milieux SÉD, afin de déterminer les facteurs qui peuvent les inciter à opter pour un programme de réadaptation cardiaque. En employant l’approche socioculturelle de Pierre Bourdieu, cette thèse se penche sur les composantes du rapport au corps qui exercent une influence sur la participation aux programmes de réadaptation cardiaque. Des entrevues de type semi-structurées ont été effectuées auprès de 60 hommes francophones (âge moyen: 58,5 ans) de l’Outaouais urbain, ayant subi un incident cardiovasculaire nécessitant une intervention médicale et étant considérés « autonomes » selon les normes du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.Les résultats de cette thèse sont présentés sous deux études. La première traite de l’impact de la pauvreté sur les pratiques préventives d’hommes SÉD aux prises avec une maladie cardiaque (MC), et la deuxième se penche plutôt sur la variation sociale de la réadaptation cardiaque entre deux classes sociales distinctes (classes moyennes et SÉD). De manière générale, les résultats présentent clairement la faible disposition des hommes moins bien nantis à adopter des pratiques préventives et à participer à un programme de réadaptation cardiaque. La comparaison entre les deux classes socioéconomiques suggère que plus le revenu et la scolarité d’un individu sont élevés, plus son style de vie sera conforme aux normes de la santé publique, et plus il sera disposé à adopter des pratiques préventives dans le but d’améliorer sa santé après un incident cardiaque. Les résultats de cette étude permettent de mieux adapter les programmes destinés aux hommes SÉD qui sont durement touchés par les problèmes cardiovasculaires, et favorisent une meilleure compréhension de leurs expériences de vie afin de répondre plus adéquatement à leurs besoins sur le plan des programmes de prévention secondaire.