Mental disorders pose a worldwide growing public health burden. One of the major challenges for healthcare systems remains to respond to the need of patients with mental disorders for continuous and flexible treatment. The EVA64 study evaluates novel programs of flexible and integrative treatment (FIT) in hospitals. This manuscript presents results from the evaluation of FIT hospitals in comparison to hospitals from regular routine care. In addition to data from adult patients, we also present data from affiliated child and adolescent psychiatric wards employing FIT programs. Using comprehensive claims data, primary outcomes are the utilization of inpatient care and sick leave for a priori defined clusters of mental disorders. We stratify between patients already under treatment (ongoing treatment) and patients with incident treatment cases (initial treatment) at the point of inclusion in the study. In the initial treatment group, we found a significant reduction in the length of inpatient stay of 4.1 days in FIT hospitals compared to routine care. While patients with mood affective disorders (−1.8 days) and patients with neurotic, stress-related, and somatoform disorders (−3.6 days) showed an even stronger effect of the reduction of inpatient lengths of stay, the effect was significantly weaker in patients with mental and behavioral disorders due to use of alcohol (+3.3 days). Regarding the duration of sick leave, we found no significant treatment effect of FIT programs compared to routine care. In the ongoing treatment group of adult patients, we found a significantly lower utilization of inpatient treatment by 1.3 days as well as a shorter duration of sick leave by 4.3 days in FIT hospitals compared to routine care. In the cohort of children and adolescent patients, we also did not observe a significant treatment effect in either the initial treatment group or the ongoing treatment group. Registration: this study was registered in the database “Health Services Research Germany” (trial number: VVfD_EVA64_15_003713).

Eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie der affektiven Störungen nimmt der Hy-pothalamus durch Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Achse ein. Struktu-relle Alterationen in Form von Volumenänderungen waren aufgrund der beschränk-ten technischen Möglichkeiten bisher jedoch nur post-mortem, mit dem Nachteil prä-parationsbedingter Artefakte, nachweisbar. Um die Aussagekraft durch in-vivo-Unter-suchungen zu erhöhen, nutzte man den direkt angrenzenden dritten Ventrikel als In-dikator für mögliche strukturelle Änderungen des Hypothalamus. Diese Studien ba-sierten jedoch auf niedrig aufgelösten CT- und MRT-Aufnahmen und wiesen metho-dische Ungenauigkeiten auf, sodass das Ziel dieses Projektes die Entwicklung eines möglichst präzisen, dreidimensionalen, computergestützten Algorithmus zur volumet-rischen Analyse des dritten Ventrikels, basierend auf hochauflösenden 7-Tesla-MRT-Aufnahmen, war. Mithilfe dieser Methode sollte überprüft werden, ob eine volumetrische Assoziation zwischen Hypothalamus und anterioren Anteil des dritten Ventrikels nachweisbar ist und ob die Diagnose einer affektiven Störung Einfluss auf das Ventrikelvolumen hat. Es gelang mit dieser Studie nachzuweisen, dass über die Vermessung des anterio-ren Anteils des dritten Ventrikels keine Aussage zu volumetrischen Veränderungen des Hypothalamus getroffen werden können. Darüber hinaus konnte eine anteriore Ventrikelerweiterung bei männlichen Probanden mit bipolar affektiver Störung im Ver-gleich zu gesunden Kontrollen und TeilnehmerInnen mit unipolar affektiver Störung festgestellt sowie der Einfluss von Alter, psychotroper Medikation und Geschlecht auf das anteriore Ventrikelvolumen nachgewiesen werden. Eine Korrelation zu Krank-heitsdauer, -beginn, -schwere oder Anzahl der Episoden war nicht objektivierbar. Mit dieser erstmals für hochauflösende 7T-MRT-Aufnahmen entwickelten, semiauto-matischen und reliablen Segmentierungsmethode konnte der bisher vermutete volu-metrische Zusammenhang zwischen dem anterioren Anteil des dritten Ventrikels und dem Hypothalamus bei affektiven Störungen entkräftet, die Bedeutung des dritten Ventrikels bei bipolar affektiven Störungen gefestigt und eine Grundlage für weiter-führende Erforschung der Pathophysiologie und Diagnostik geschaffen werden.:ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ..................................................................................V 1. EINLEITUNG ....................................................................................................... 1 1.1 Unipolar affektive Störung ............................................................................. 1 1.2 Bipolar affektive Störung ............................................................................... 3 1.2.4 Komorbiditäten ........................................................................................ 7 1.2.5 Behandlung ............................................................................................. 8 1.2.6 Prognose................................................................................................. 8 1.3 Ätiologie affektiver Störungen ...................................................................... 10 1.4 Hirnmorphologische Korrelate ..................................................................... 21 1.5 Ventriculus tertius ........................................................................................ 24 1.6 Hypothalamus .............................................................................................. 26 2. HERLEITUNG DER HYPOTHESE .................................................................... 29 2.1 Hypothalamusvolumen und affektive Störungen ......................................... 29 2.2 Volumen des dritten Ventrikels und affektive Störungen ............................. 32 2.3 Ziel und Hypothesen der vorliegenden Arbeit .............................................. 38 3 MATERIAL UND METHODEN .......................................................................... 40 3.1 Stichprobe ................................................................................................... 40 3.2 Bildererfassung und -bearbeitung................................................................ 42 3.3 Hypothalamusvolumetrie ............................................................................. 44 3.4 Volumetrie des dritten Ventrikels ................................................................. 48 3.5 Statistische Analyse .................................................................................... 55 4. ERGEBNISSE ................................................................................................... 57 4.1 Reliabilität .................................................................................................... 58 4.2 Störvariablen ............................................................................................... 58 4.3 Volumetrische Assoziation zwischen Hypothalamus und anteriorem Anteil des dritten Ventrikels............................................................................................. 60 4.4 Subgruppenvergleich ................................................................................... 61 4.5 Korrelation mit klinischen Variablen ............................................................. 65 5. DISKUSSION .................................................................................................... 66 5.1 Diskussion der Methode .............................................................................. 66 5.2 Diskussion der Ergebnisse .......................................................................... 71 5.3 Limitationen ................................................................................................. 95 5.4 Perspektiven für zukünftige Forschungen ................................................... 96 6. ZUSAMMENFASSUNG ..................................................................................... 98 LITERATURVERZEICHNIS .......................................................................................XI TABELLENVERZEICHNIS ................................................................................. XXXIV ABBILDUNGSVERZEICHNIS...........................................................................XXXVIV ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT....... XXXVII LEBENSLAUF .................................................................................................. XXXVIII PUBLIKATIONEN ...............................................................................................XXXIX DANKSAGUNG ........................................................................................................ XL

This article examines the stability of symptoms, syndromes, and diagnoses of specific anxiety and depressive disorders, as well as diagnostic shifts from one syndrome to another over time. Using retrospective and longitudinal prospective data from the baseline and first follow-up investigation (19.7 months later) of the Early Developmental Stages of Psychopathology Study (EDSP), we focus on establishing stability measures for early stages of mental disorders in a community sample of adolescents aged 14 to 17 years at baseline. The results are as follows: (1) Although only about 30% developed a full-blown DSM-IV disorder, psychopathological syndromes are widespread in adolescents: 15% of the population aged 14 to 17 at baseline were not affected by at least some clinically relevant symptoms of mental disorders either throughout their previous life or throughout the follow-up period. (2) The likelihood of staying free of symptoms and threshold disorders during follow-up was highest among subjects who were completely well at baseline. The probability of a positive outcome decreased as a function of severity of baseline diagnostic status. (3) There was a considerable degree of fluctuation not only in the diagnostic status and severity of specific disorders, but also in terms of complete remissions and shifts from one syndrome and disorder to another. (4) Anxiety disorders, overall, slightly differ with regard to the persistence and stability of the diagnostic status from depressive disorders. (5) However, there were remarkable differences between specific types of anxiety and depressive disorders. Consistent with other longitudinal epidemiological studies in the general population, this study finds that the syndromes and diagnoses of mental disorders have a strong tendency to wax and wane over time in this age group.

Nach Befunden des Bundes-Gesundheitssurveys 1998/99 (Zusatzsurvey „Psychische Störungen“) litten im Jahr der Erhebung 32% (=15,6 Millionen) der erwachsenen deutschen Bevölkerung im Alter von 18–65 unter einer oder mehreren psychischen Störungen. Jeder dritte Betroffene (36%) steht oder stand im Jahr vor der Erhebung wegen der psychischen Störung in Kontakt mit ambulanten oder stationären psychiatrisch/psychotherapeutischen Diensten oder seinem Hausarzt. Der Anteil von Betroffenen, die eine im weitesten Sinne adäquate Therapie nach modernen wissenschaftlichen Kriterien erhalten, kann konservativ auf ca.10% geschätzt werden. Die niedrige Versorgungsquote betrifft dabei nicht alle spezifischen Störungsgruppen in gleichem Ausmaß; niedrige Versorgungsraten ergaben sich insbesondere für somatoforme und Suchterkrankungen. Ferner ergaben sich zum Teil markante regionale Unterschiede (z.B. besonders schlechte Versorgungslage in Regionen, die weder über eine nahe Universität noch über psychotherapeutische Weiterbildungsinstitutionen verfügen).Ungeachtet unterschiedlich weiter oder enger Definitionen des Begriffs Behandlungsbedarf, zeigt sich eine gravierende Unterversorgung von Personen mit psychischen Erkrankungen. Quantitativ bedeutsame Hinweise auf eine Fehl- oder Überversorgung von Betroffenen lassen sich nicht aufzeigen. / Data from the German Health Interview and Examination Survey, Mental Health Supplement (N=4181) reveal that 32% (15,6 million people) of the adult population between 18 and 65 years of age suffer from one or more mental disorders. Among those only 36% receive treatment which also varies in type, duration, and adequacy. The proportion of cases receiving “adequate evidence- based treatments” was estimated to be about 10%.Lowest treatment rates were found for somatoform disorders and substance abuses, highest for psychotic disorders, panic disorder, generalised anxiety disorder, and dysthymia. The data reveal substantial regional differences with regard to treatment rates (e.g. lower rates in regions without universities or institutions offering postgraduate mental health education).The paper concludes that, depending on the diagnosis, a considerable degree of unmet medical needs exist for the majority of people affected by mental disorders. No evidence was found for an excessive supply of health care for the patients suffering from mental disorders or for treatments without an existing clinical need.

This article examines the stability of symptoms, syndromes, and diagnoses of specific anxiety and depressive disorders, as well as diagnostic shifts from one syndrome to another over time. Using retrospective and longitudinal prospective data from the baseline and first follow-up investigation (19.7 months later) of the Early Developmental Stages of Psychopathology Study (EDSP), we focus on establishing stability measures for early stages of mental disorders in a community sample of adolescents aged 14 to 17 years at baseline. The results are as follows: (1) Although only about 30% developed a full-blown DSM-IV disorder, psychopathological syndromes are widespread in adolescents: 15% of the population aged 14 to 17 at baseline were not affected by at least some clinically relevant symptoms of mental disorders either throughout their previous life or throughout the follow-up period. (2) The likelihood of staying free of symptoms and threshold disorders during follow-up was highest among subjects who were completely well at baseline. The probability of a positive outcome decreased as a function of severity of baseline diagnostic status. (3) There was a considerable degree of fluctuation not only in the diagnostic status and severity of specific disorders, but also in terms of complete remissions and shifts from one syndrome and disorder to another. (4) Anxiety disorders, overall, slightly differ with regard to the persistence and stability of the diagnostic status from depressive disorders. (5) However, there were remarkable differences between specific types of anxiety and depressive disorders. Consistent with other longitudinal epidemiological studies in the general population, this study finds that the syndromes and diagnoses of mental disorders have a strong tendency to wax and wane over time in this age group.

Background: Behavioral disturbances following chemotherapy with cisplatin are rare. Here, we report a patient with temporary loss of moral behavior in the setting of cisplatin-based chemotherapy for treatment of tonsillar cancer. Case presentation: A 66-year-old Caucasian male with no psychiatric or violent history was started on chemotherapy with cisplatin for treatment of tonsillar cancer. During the following weeks, the patient developed profound personality changes involving volatile emotions and impulsive aggression with verbal and physical assaults on others. Admitted to the hospital, the patient lacked any awareness that his behavior was wrong. Chemotherapy was discontinued and the patient was prescribed risperidone. Aside from mild cognitive impairment, comprehensive neuropsychological, neuroradiological and lab testing were unremarkable. Three weeks following cessation of chemotherapy, the patient had recovered to his original mental state and he was completely aware of his wrongdoing and social misconduct. Conclusion: Since neurotoxic effects of chemotherapeutics on the brain are not yet sufficiently elucidated, our case emphasizes that early signs of behavioral abnormalities in patients receiving chemotherapy should trigger comprehensive psychiatric evaluation and ongoing monitoring of the patients’ mental state.

Bipolare Störungen zählen zu den schwerwiegendsten psychiatrischen Erkrankungen, die sich bereits in der Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter manifestieren, jedoch aufgrund ihrer komplexen Symptomatologie oftmals erst mit deutlich zeitlicher Verzögerung korrekt diagnostiziert werden. Auf Patientenseite ist die Erkrankung mit schweren psychosozialen Beeinträchtigungen, Einbußen in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und einem deutlich erhöhten Suizidrisiko verbunden; eine bipolar-spezifische Behandlung setzt zumeist zu spät ein. Forschungsbemühungen auf dem Gebiet der Früherkennung Bipolarer Störungen zeigen, dass Personen in möglichen Vorstufen der Erkrankung bereits unter subsyndromalen Symptomen und Funktionseinschränkungen leiden. Der Bedarf nach frühzeitiger und adäquater Behandlung in Risikostadien kann in der klinischen Versorgung bis dato nicht abgedeckt werden, da spezifische Versorgungsstrukturen für junge Menschen vor Manifestation einer schweren psychischen Störung sowie evidenzbasierte Therapieprogramme nicht existieren. Frühe präventive Maßnahmen können hilfesuchenden Personen mit Risikokonstellation für eine bipolare Entwicklung aber die Chance bieten, die bestehende Symptomatik zu reduzieren, die Funktionsfähigkeit zu verbessern und Bewältigungsstrategien aufzubauen. Weitere Ziele einer frühen Intervention stellen die Verzögerung oder Abschwächung von drohenden Krankheitsphasen beziehungsweise bestenfalls die Verhinderung der Konversion in eine manifeste Bipolare Störung dar. Die Studienlage zur Effektivität von adäquaten Behandlungsansätzen für Personen mit erhöhtem Risiko für eine bipolare Entwicklung ist ausgesprochen begrenzt. Für psychotherapeutische Verfahren gibt es erste Hinweise auf die Wirksamkeit familienbasierter Verfahren, wobei die Aussagekraft der Befunde aufgrund methodischer Limitationen eingeschränkt ist. Trotz indirekter Evidenz, welche sich aus dem Wirksamkeitsnachweis von kognitiver Verhaltenstherapie bei bipolaren Patienten mit wenigen Krankheitsphasen ableiten lässt, wurden kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze hinsichtlich der Effektivität bei jungen, noch nicht erkrankten Personen mit erhöhtem Bipolar-Risiko bislang nicht systematisch untersucht. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die beschriebene Forschungslücke zu schließen, indem die Wirksamkeit einer spezifischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenintervention bei Hochrisikopersonen für die Entwicklung einer Bipolaren Störung untersucht wurde. Aufgrund des bisherigen unzureichenden Kenntnisstands erfolgte zunächst eine Charakterisierung der untersuchten Hochrisikoklientel für die Entwicklung Bipolarer Störungen hinsichtlich des psychosozialen Funktionsniveaus, des Stresserlebens sowie Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten. Ausgehend von ersten praktischen Erfahrungen aus spezialisierten Früherkennungszentren wurde postuliert, dass die teilnehmenden Hochrisikopersonen bereits Einschränkungen im psychosozialen Funktionsvermögen zeigen und ein hohes Ausmaß an chronischem Stress erleben, während ihre Bewältigungsmöglichkeiten begrenzt erscheinen. In der vorliegenden Arbeit wurde die zentrale Frage untersucht, inwieweit mittels einer spezifischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Intervention eine günstigere Beeinflussung des psychosozialen Funktionsvermögens, des Stresserlebens sowie von Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten der Studienteilnehmer gelingen kann als bei einer unstrukturierten Kontrollbedingung. Wenngleich in der Interventionsbedingung eine stärkere Verbesserung in den untersuchten Outcome-Maßen erwartet wurde, sollte sich durch die Teilnahme an den unstrukturierten Sitzungen der Kontrollbedingung ebenfalls ein gewisser therapeutischer Nutzen ergeben, der sich in der Verbesserung der beschriebenen Parameter widerspiegeln sollte. Schließlich wurde die Hypothese geprüft, inwieweit sich die zu erwartenden positiven Effekte im psychosozialen Funktionsvermögen sowie in den stressassoziierten Parametern in beiden Versuchsgruppen auch als stabil über einen Verlauf von sechs Monaten erweisen. Die vorliegende Arbeit war eingebettet in die multizentrische, DFG-geförderte, randomisierte und kontrollierte klinische EarlyCBT-Studie, in der die Wirksamkeit eines innovativen Gruppentherapieprogramms für Hochrisikopersonen für die Entwicklung einer Bipolaren Störung im Vergleich zu unstrukturierten Sitzungen untersucht wird. Das Vorliegen einer positiven Familienanamnese für affektive und/oder schizoaffektive Störungen, gepaart mit zunehmenden Einschränkungen in der psychosozialen Funktionsfähigkeit und subsyndromaler affektiver Symptomatik, stellten die wesentlichen Einschlusskriterien zur Studienteilnahme dar. Die Stichprobe umfasste 74 hilfesuchende Probanden im Alter zwischen 15 und 30 Jahren, welche zu drei Erhebungszeitpunkten (Baseline, am Ende der Intervention und sechs Monate nach Beginn der Intervention) untersucht wurden. Das eigens für die Studie konzipierte Behandlungsmanual enthielt neben Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie auch Achtsamkeits- und Entspannungsübungen sowie Interventionen zum Stressmanagement. Primäre Outcomes der vorliegenden Arbeit waren das psychosoziale Funktionsvermögen, das Erleben von chronischem Stress sowie die Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten der Teilnehmer. Veränderungen im psychosozialen Funktionsniveau der Hochrisikopersonen wurden mittels eines semistrukturierten Interviews erhoben, während die Effektivität der therapeutischen Intervention in Bezug auf stressassoziierte Parameter anhand von Selbstreportfragebögen erfasst wurde. Die Auswertungen basierten auf dem intention-to-treat (ITT)-Ansatz; fehlende Werte wurden anhand des Expectation-Maximization (EM)-Algorithmus geschätzt. Als statistische Verfahren für die Prüfung der dargestellten Hypothesen kamen Varianzanalysen (einfaktoriell, mit und ohne Messwiederholung) zum Einsatz. Zur systematischen Analyse von Dropouts erfolgte eine Deskription der Zeitpunkte und Gründe für die Ausfälle sowie eine Prüfung von Unterschieden zwischen Probanden der Dropout-Gruppe und den vollständig an der Studie teilgenommenen Probanden mittels 2-Tests und einfaktoriellen Varianzanalysen. In der vorliegenden Studie konnte hypothesengemäß gezeigt werden, dass die untersuchten Hochrisikopersonen bereits deutliche psychosoziale Einschränkungen aufwiesen, chronischen Stress erlebten und nur über begrenzte Ressourcen und Strategien zum Umgang mit Stress und Belastungen verfügten. Am Ende der Intervention zeigten sich in der Gesamtstichprobe erwartungsgemäß signifikante Verbesserungen hinsichtlich des Stresserlebens sowie der Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten. Entgegen der Hypothese erbrachten die Auswertungen zum psychosozialen Funktionsvermögen in der Gesamtstichprobe numerische, aber keine signifikanten Effekte am Ende der Intervention. Zwischen der Interventions- und Kontrollbedingung konnten entgegen den Hypothesen am Ende der Intervention keine bedeutsamen Unterschiede in den geprüften Zielgrößen psychosoziales Funktionsvermögen, Stresserleben und Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten festgestellt werden. Sechs Monate nach Beginn der Gruppenteilnahme zeigten sich im Einklang mit den Hypothesen in beiden Versuchsgruppen signifikante Verbesserungen in den drei untersuchten Parametern. Die im Rahmen der vorliegenden Studie eingesetzte, spezifische kognitivverhaltenstherapeutische Gruppenintervention bietet Personen mit Hochrisikostatus für die Entwicklung einer Bipolaren Störung einen guten Einstieg in die psychotherapeutische Behandlung. Um der komplexen Symptomatologie, der häufigen Komorbidität sowie den individuellen Bedürfnissen der jungen, (noch) nicht bipolar erkrankten Hochrisikopersonen besser gerecht werden zu können, erscheint ein kombinierter, über einen längeren Zeitraum angelegter psychotherapeutischer Ansatz im Einzel- und Gruppensetting auch unter Einbeziehung der neuen Medien sinnvoll, dessen Entwicklung und Evidenzprüfung Ziel weiterer Forschungsbemühungen sein sollte. Eine zeitnahe Implementierung von präventiven, bedarfsgerechten Interventionsstrategien in die klinische Versorgung erscheint vor dem Hintergrund der bereits in Risikostadien Bipolarer Störungen existierenden erheblichen psychosozialen Belastungen, unter denen die Betroffenen leiden, erstrebenswert.

The CIDI is a fully standardised diagnostic interview designed for assessing mental disorders based on the definitions and criteria of ICD-1Oand DSM-IlI-R. Field trials with the CIDI have been conducted in 18 centres around the world, to test the feasibility and reliability of the CIDI in different cultures and settings, as well as to test the inter-rater agreement for the different types of questions used. Of 590 subjects interviewed across all sites and rated by an interviewer and observer, 575 were eligible for analysis. The CIDI was judged to be acceptable for most subjects and was appropriate for use in different kinds of settings. Many subjects fulfilled criteria for more than one diagnosis (lifetime and six-month). The most frequent lifetime disorders were generalised anxiety, major depression, tobacco use disorders, and agoraphobia. Percentage agreements for all diagnoses were above 90% and the kappa values were all highly significant. No significant numbers of diagnostic disconcordances were found with lifetime, six-month, and four-week time frames.

This article reports the results of a cross-national investigation of patterns of comorbidity between substance use and psychiatric disorders in six studies participating in the International Consortium in Psychiatric Epidemiology. In general, there was a strong association between mood and anxiety disorders as well as conduct and antisocial personality disorder with substance disorders at all sites. The results also suggest that there is a continuum in the magnitude of comorbidity as a function of the spectrum of substance use category (use, problems, dependence), as well as a direct relationship between the number of comorbid disorders and increasing levels of severity of substance use disorders (which was particularly pronounced for drugs). Finally, whereas there was no specific temporal pattern of onset for mood disorders in relation to substance disorders, the onset of anxiety disorders was more likely to precede that of substance disorders in all countries. These results illustrate the contribution of cross-national data to understanding the patterns and risk factors for psychopathology and substance use disorders.

The role of comorbidity as a risk for suicide attempts is investigated in a random sample of 3021 young adults aged 14–24 years. The M-CIDI, a fully standardized and modified version of the Composite International Diagnostic Interview, was used for the assessment of various DSM-IV lifetime and 12-month diagnoses as well as suicidal ideation and suicide attempts. Of all suicide attempters, 91% had at least one mental disorder, 79% were comorbid or multimorbid respectively and 45% had four or more diagnoses (only 5% in the total sample reached such high levels of comorbidity). Suicide attempters with more than three diagnoses were 18 times more likely (OR = 18.4) to attempt suicide than subjects with no diagnosis. Regarding specific diagnoses, multivariate comorbidity analyses indicated the highest risk for suicide attempt in those suffering from anxiety disorder (OR = 4.3), particularly posttraumatic stress disorder followed by substance disorder (OR = 2.2) and depressive disorder (OR = 2.1). Comorbidity, especially when anxiety disorders are involved, increases the risk for suicide attempts considerably more than any other individual DSM-IV diagnoses.