Introduction: There are no economic evaluations to determine the value of PRSs. The objective of this study was to determine if the addition of a PRS to traditional risk factors to guide statin therapy is a cost-effective intervention for the prevention of primary MI cases in the Ontario healthcare payer perspective. Methods: A PRS cost-effectiveness model was constructed to produce various statin prescription strategies in conjunction with the FRS. Upper PRS thresholds (between 25% to 70%) were set such that individuals falling into them would be eligible for statins while those in lower PRS thresholds (between 1% to 25%) were deemed protected and removed from consideration. The model determined number of incident MIs saved or not saved by statins, costs, quality of life, and the effect of statins on preventing MIs over a 10-year time horizon, discounted at 1.5% annually. One-way sensitivity analysis and a PSA were performed by varying all model parameters. Non-related participants of white British descent from 96,736 participants in the UK Biobank at intermediate risk for cardiovascular disease, determined using the Canadian Cardiovascular Society dyslipidemia guidelines of 2016, were used for the study. Results: The optimal clinical and economic strategy was one whereby the top 70% PRS individuals are eligible for statins, with the lower 5% PRS excluded. A base-case analysis at a PRS cost of $70 produced an ICER of $747,184.10/QALY, ranging from $525,678.90/QALY to $930,144.40/QALY in a one-way sensitivity analysis. In the PSA, the intervention has approximately a 50% probability of being cost-effective at $750,000/QALY. At a genotyping cost of $0, statin strategies guided by PRS dominated standard care when at least 12% of the lower PRS individuals were withheld from statins. When the predictive performance of the PRS is increased, the ICER drops drastically depending on the cost of genotyping and statin strategy. Conclusion: The cost-effectiveness model considers MI cases exclusively and a short, 10-year time horizon which likely overestimate the ICER. However, this study elucidates that the PRS has the potential to be extremely cost-effective in the future. / Thesis / Master of Science (MSc) / Approximately 1 in 3 Canadians live with at least one genetically linked chronic disease. Together, these diseases constitute a large economic burden on the healthcare system and well-being of individuals. Recent advancements in genetics allow risk prediction of developing complex, but common chronic diseases such as cardiovascular disease. Termed as polygenic risk scores, they have the potential to carry beneficial clinical outcomes such as an improved quality of life. However, the economics is not yet understood. This study determined that when targeting heart attacks, approximately $750,000 is required to gain an additional life-year for an adult. Although this may seem high, the result is closer to an upper-limit estimate than the true cost since polygenic risk scores have more benefits than solely for heart attacks. In the future, when accounting for their entire potential, the cost per life-year is likely to be lower, and perhaps even a money-returning investment.

L'introduction de nouvelles biotechnologies dans tout système de soins de santé est un processus complexe qui est étroitement lié aux facteurs économiques, politiques et culturels, et, par conséquent, demande de remettre en cause plusieurs questions sociales et éthiques. Dans la situation particulière de l’Argentine - c’est-à-dire: de grandes inégalités sociales entre les citoyens, la rareté des ressources sanitaires, l’accès limité aux services de base, l’absence de politiques spécifiques - l'introduction de technologies génétiques pose de sérieux défis qui doivent impérativement être abordés par les décideurs politiques. Ce projet examine le cas des tests génétiques prénataux dans le contexte du système de santé argentin pour illustrer comment leur introduction peut être complexe dans une nation où l’accès égale aux services de santé doit encore être amélioré. Il faut également examiner les restrictions légales et les préceptes religieux qui influencent l'utilisation des technologies génétiques, ce qui souligne la nécessite de développer un cadre de référence intégral pour le processus d'évaluation des technologies afin d’appuyer l’élaboration de recommandations pour des politiques cohérentes et novatrices applicables au contexte particulier de l’Argentine. / The introduction of new biotechnologies in any health care system is a complex process that is closely tied to economic, political and cultural factors and thus poses a host of challenging social and ethical issues. In the particular situation of Argentina – that is, a country characterised by significant social inequalities between citizens, a scarcity of resources in health care, limited access to needed services, and a lack of specific health policies – the introduction of new genetic technologies poses serious ethical and policy challenges that need urgent attention by policy-makers. This project examines the case of prenatal genetic tests in the context of the Argentinean health care system with the aim of illustrating how complex their introduction can be in a nation where equal access to health care still needs significant improvements. Attention must also be given to the legal restrictions and religious precepts that strongly shape the use of these technologies. This further highlights the necessity of developing an integrated framework for the process of technology assessment, in order to support coherent and innovative policy recommendations applicable to the particular Argentinean context.

Contexte : Les premières implantations PACS (Picture Archiving and Communication System) remontent aux années 80. Le rehaussement récent du PACS au sein d’un centre hospitalier universitaire a permis d’étudier l’introduction d’innovations dans une technologie mature. Objectif : Dans un premier temps, effectuer une revue de la littérature sur les études évaluant la perceptions des utilisateurs de l’implantation des PACS. Deuxièmement, évaluer dans une étude de cas si le niveau d’alignement entre les tâches et la technologie prédit l’utilisation et la perception des bénéfices. Méthodes : Il y a eu une revue systématique de la littérature afin d’identifier les études sur la perception des utilisateurs du PACS. Une adaptation du modèle TTF (Task-Technology-Fit) développé par Goodhue (1995) a servi de base théorique pour l’étude de cas effectuée par questionnaire auto-administré. Résultats : Les modèles recensés dans la revue systématique sont mieux adaptés à des nouvelles implantions PACS qu’à des systèmes matures en évolution. Il y a une corrélation significative entre le niveau de l’alignement, tel que perçu par les utilisateurs, et la perception des bénéfices nets, ainsi que l’utilisation de la technologie. L’étude a démontré un écart entre la perception des utilisateurs et celle des développeurs interviewés. Conclusions : Cette étude supporte la validité du concept alignement tâche-technologie dans l’analyse d’un rehaussement PACS. Il est important de maintenir une interaction soutenue entre développeurs et utilisateurs, qui va audelà de la phase initiale de développement. / Context: The first PACS deployments date to the early 1980’s. The recent upgrade of PACS in a university teaching hospital has offered the opportunity to study the introduction of innovations in a mature technology. Objective: First, to conduct a literature review of studies evaluating user perceptions following deployment of PACS. Second, to evaluate in a case study if task-technology fit predicts utilisation and perceived benefits. Methods: A systematic review of the literature was conducted to identify studies evaluating user perceptions. An adaptation of the Task-Technology-Fit model developed by Goodhue (1995) served as a theoretical basis for the case study conducted with an auto-administered survey. Results: The models used in the studies identified in the review are more suited for initial deployments of PACS, rather than mature systems in a state of continuous evolution. There is a significant correlation between the level of task-technology fit and the users’ perception of net benefits, as well as use. The study also revealed a divide between the perception of users and that of developers involved in product evolution. Conclusion: The findings validate the use of task-technology fit to study a PACS upgrade. It is important to maintain a continuous interaction between users and developers beyond the early phases of product development.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

L’objectif de ce mémoire vise à exposer les méthodes d’évaluation propres aux tests génétiques. Le mémoire se penche également sur le recours grandissant, par des instances locales, aux services de génétique dispensés par des laboratoires internationaux. Le premier article propose une recension des modèles d'évaluation propres aux tests génétiques et une analyse de leur situation sur le parcours translationnel. L'article expose les origines de ces modèles, leurs attributs et particularités distinctives et spécifie le public cible auquel ils sont destinés. L'analyse comparative des modèles d'évaluation permet de mettre en relief leurs apports et limites respectives. Les critères évaluatifs de chaque modèles sont situés le long du parcours translationnel permettant de mettre en évidence les types d'évaluations nécessaires à chacune des phases de progression des tests génétiques le long du continuum menant à leur utilisation. Le second article adopte une tangente pragmatique et se penche sur l'utilisation effective des tests génétiques dans un centre hospitalier universitaire pédiatrique. Plus spécifiquement, l'article dresse un portrait exhaustif de l'ensemble des tests génétiques moléculaires réalisés à l’extérieur du Québec par le CHU Sainte-Justine en 2009 étant donné l’augmentation des tests disponibles internationalement comparativement à ceux offerts à l’interne. Vu la globalisation des envois d'échantillons vers des laboratoires localisés à l'étranger, l'objectif est de décrire l’état de la situation actuelle et d’identifier des cibles potentielles pour l’amélioration des processus et le développement de tests localement. L'évaluation des tests génétiques est abordée sous une double perspective: les considérations normatives liées à l'évaluation des tests génétiques tel que préconisé par les différents modèles d'évaluation ainsi que d'un point de vue pratique dans le contexte particulier d'un centre hospitalier universitaire. / The objective of this paper is to outline the genetic tests evaluation methods. The paper also examines the growing use of genetic services provided by international laboratories. The first article provides a review of the evaluation models specific to genetic testing and an analysis of their location on the translational pathway. The article outlines the origins of these models, their attributes and distinctive features and specifies the target audience to which they are intended. The comparative analysis of evaluation models highlights their strengths and limitations. The evaluative criteria of each model are located along the translational pathway to highlight the types of evaluations required at each stage of the genetic tests leading to their use. The second article focuses on the effective use of genetic testing in a pediatric university hospital centre. More specifically, the article provides a comprehensive overview of all molecular genetic tests done outside of Québec by the CHU Sainte-Justine in 2009 due to the increase of available tests internationally compared to those offered in-house. The objective is to describe the state of the current situation and identify potential targets for process improvement and development of local testing. The evaluation of genetic tests is approached from two perspectives: normative considerations related to the evaluation of genetic tests as recommended by the various evaluation models as well as a practical point of view in a university hospital.

O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais frequente em mulheres em todo mundo. No Brasil, estima-se que cerca de 16 mil novos casos ocorrem por ano. A redução deste tipo de câncer ao longo dos anos deve-se ao rastreamento das lesões intraepiteliais cervicais por meio do exame citológico de Papanicolaou. Em 2014, o Programa Nacional de Imunização (PNI) introduziu a vacina contra o papilomavírus humano (HPV) como prevenção primária deste câncer, uma vez que este vírus é uma causa necessária para o surgimento desta malignidade. A vacinação não substitui o rastreamento, visto que não há proteção contra todos os tipos de HPV de alto risco e nem imunização de toda a população. A incorporação do programa de vacinação interfere nos resultados do programa de rastreamento, pois leva a diminuição dos casos de câncer e lesões precursoras. Desta forma, existe a necessidade de explorar novas estratégias de rastreamento, considerando também outras tecnologias existentes. Objetivo: desenvolver um modelo do tipo Markov para realizar uma análise de custo-efetividade de estratégias de rastreamento do câncer do colo do útero para hipotéticas coortes imunizadas e não imunizadas contra o vírus do HPV no Brasil na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: A primeira parte é a exploração e avaliação qualitativa de estudos de avaliação econômica sobre estratégias de rastreamento para prevenção do câncer do colo do útero que utilizaram um modelo do tipo Markov feita por meio de uma revisão sistemática. A reunião das várias abordagens utilizadas e das principais características destes modelos poderá auxiliar a construção de um modelo em cenários onde há poucos profissionais capacitados com esta técnica. Baseando-se nesta revisão e nas consultas a especialistas das áreas de ginecologia, virologia e epidemiologia, foi desenvolvido um modelo matemático de análise de decisão estático do tipo Markov que simula a história natural do câncer do colo do útero considerando a imunização contra o HPV. Este modelo simula o seguimento de uma coorte de mulheres, dos 10 anos até o óbito, cujos parâmetros foram estimados a partir de dados secundários (revisão da literatura, sistemas de informação em saúde e inquéritos populacionais) nacionais específicos do rastreamento e calibrados de forma a refletir as condições reais de rastreamento encontradas no Brasil. Resultados: A revisão dos modelos de Markov para avaliação econômica de estratégias de rastreamento do câncer do colo do útero mostrou que a declaração do problema e a descrição das estratégias a serem comparadas foram muito bem relatados. Em contrapartida, os itens de avaliação da incerteza e consistência do modelo e a consistência precisam melhorar o relato. Os resultados obtidos por meio da calibração do modelo se mostraram satisfatórios, pois alcançaram uma boa concordância com os dados empíricos. A análise do caso base sugeriu que a melhor estratégia foi o Teste HPV-DNA como triagem para o encaminhamento da citologia ou da colposcopia, com repetição a cada 5 anos, para mulheres entre 30 e 70 anos. Esta estratégia promove um ganho de 9,5 dias ao longo dos anos e detecta, a cada 100 mil mulheres, 6 casos a mais de câncer e 16 de NIC II/III. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$16.056,94 por ano de vida ganho, na perspectiva do sistema de saúde. Conclusão: Estudos futuros devem considerar metodologias que levem em conta a incerteza, a heterogeneidade e a consistência no modelo de decisão e utilizar diretrizes validadas para o relato do estudo / Cervical cancer is the fourth most common cancer in women worldwide. In Brazil, it is estimated that around 16,000 new cases occur per year. The reduction of this type of cancer over the years owes to cervical intraepithelial lesions screening through pap smears. In 2014, the National Immunization Program (NIP) introduced a vaccine against human papillomavirus (HPV) as the primary prevention of this cancer, since this virus is a necessary cause for the onset of this malignancy. Vaccination does not replace screening because there is no protection against all types of high risk HPV nor immunization of the entire population. Incorporation of the vaccination program interferes with the results of the screening program, leading to a decreased number of cancer cases and precursor lesions. In this way, there is a need to explore new screening strategies, also considering other existing technologies. Objective: Determining a Markov based model to perform a cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening strategies for hypothetical immunized and non-immunized cohorts against the HPV in Brazil from the perspective of the Unified Health System (UHS). Methods: The first part is a qualitative appraisal and assessment of economic evaluation studies on screening strategies for cervical cancer prevention using a Markov based model done through a systematic review. The combination of different approaches and of the main features of these models can be auxiliary in the construction of a model in scenarios where there are few professionals trained with this technique. Based on this review and consultations with specialists in the areas of gynecology, virology and epidemiology, a Markov model for decision analysis was developed, which simulates the natural history of cervical cancer considering immunization against HPV. This model simulates the follow-up of a cohort of women, from 10 years-old to death, whose parameters were estimated from secondary data, particular to screening and calibrated in order to reflect real screening conditions found in Brazil. Results: A review of Markov models for economic evaluation of cervical cancer screening strategies showed that the report of the problem statement and the description of the compared strategies were well conducted. In contrast, the uncertainties of the model and the consistency were the worst items. The results obtained by calibration of the model were satisfactory, since a good agreement with empirical data was achieved. The baseline case analysis suggested that the best strategy was the HPV-DNA Test as triage for cytology or colposcopy referral, repeated every 5 years, for women between 30 and 70 years-old. This strategy promotes a gain of 9.5 days over the years and detects, every 100,000 women, 6 cases of cancer and 16 of CIN 2/3. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was R$16,056.94 per life years gained from the health system perspective. Conclusion: Future studies should consider methodologies that take into account uncertainty, heterogeneity and consistency in the decision model and use validated guidelines for the study report

Introdução: Muitos programas de intervenção na primeira infância vêm mostrando-se eficazes na melhoria do desenvolvimento das crianças, sendo necessária sua implantação em uma realidade coma a brasileira. A Estratégia Saúde da Família é um espaço que possibilita a ampliação das ações dos profissionais de saúde para além do biológico, pois atua no lócus familiar. Neste contexto a implantação de tecnologias como a do projeto Nossas Crianças: Janelas de Oportunidades torna-se favorável para ampliar e qualificar a atenção à criança, com ênfase no fortalecimento do desenvolvimento infantil. Com a introdução de novas tecnologias na prática dos profissionais de saúde a avaliação das mesmas torna-se necessária, pois é um processo contínuo de análise e síntese de seus benefícios. Objetivo: Avaliar a incorporação das tecnologias do Projeto Janelas pelos profissionais de saúde. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa avaliativa com triangulação de métodos utilizando os quatro níveis de avaliação de Kirkpatrick (Reação, Aprendizagem, Comportamento e Resultados). Os sujeitos de estudos foram nove médicos e dezessete enfermeiros de dezoito Equipes das Unidades Básicas de Saúde do Projeto Região Oeste que foram capacitados com a 2a edição do Projeto Nossas Crianças: Janelas de Oportunidades. Resultados: três Equipes incorporaram a tecnologia, nove incorporaram parcialmente e seis não incorporaram a tecnologia. Três enfermeiros e dois médicos incorporaram a tecnologia, nove enfermeiros e cinco médicos incorporaram parcialmente e cinco enfermeiros e dois médicos não incorporaram a tecnologia. Foram identificadas cinco categorias de mudança de comportamento: a) ampliação da clínica dentro da prática da consulta; b) utilização do Caderno da Família em sua prática; c) incorporação em sua prática de conceitos teóricos relacionados a família; d) organização do trabalho e e) estímulo da família para apropriação da tecnologia. Foram também identificadas quatro dimensões relacionadas com a incorporação de tecnologia: a) dimensão ética, técnica, política e econômica da tecnologia em si; b) dimensão aceitação e satisfação do paciente; c) dimensão características do serviço de saúde e d) dimensão processo de trabalho. Conclusões: A incorporação das tecnologias do Projeto Janelas mostrou-se estritamente relacionada com o processo de educação permanente dos profissionais de saúde do Projeto Região Oeste. A análise do cotidiano do trabalho dos profissionais fornece pistas a respeito das tecnologias já em uso pelas Equipes e das necessidades de incorporação do uso de uma nova tecnologia / Introduction: Many intervention programs in early childhood have proven effective in improving the development of children, in a reality like the Brazilian its implementation is required. The Family Health Strategy is a space that allows the expansion of the actions of health professionals beyond the biological, because it acts in the family locus. In this context the deployment of technologies as from the project Our Children: Windows of Opportunities becomes favorable to widen and improve the care of children, with emphasis on strengthening the child development. With the introduction of new technologies in the practice of health professionals their evaluation becomes necessary, because it is an ongoing process of analysis and synthesis of its benefits. Aims: To evaluate the incorporation of the Technologies of the Windows Project by health professionals. Methodology: This is an evaluation research with triangulation methods using the Kirkpatricks four levels of evaluation (Reaction, Learning, Behavior and Results). The subjects of study were nine physicians and seventeen nurses of eighteen health Teams of the Health Basic Units from Western Region. Results: Three Teams incorporated the technology, nine incorporated partially and six have not incorporate the technology. Three nurses and two physicians incorporated the technology, nine nurses and five physicians incorporated partially and five nurses and two physicians have not incorporated the technology. Were identified five categories of behavior change: a) clinical expanding within the query practice; b) use The Family Booklet in their practice; c) incorporate into their practice the theoretical concepts related to family; d) organization of work and e) stimulus the family for appropriation of technology. Were also identified four dimensions related to the incorporation of technology: a) ethical, technical, political and economic dimension of the technology itself; b) acceptance and patient satisfaction dimension; c) dimension of the health service characteristics and d) working process dimension. Conclusions: The incorporation of technology showed closely linked to the process of permanent education of the health professionals from the Western Region Project. The professional work routine analysis provides clues about the technologies already in use by the Teams and the needs of incorporating the use of a new technology

INTRODUÇÃO: A Avaliação da Tecnologia em Saúde (ATS) tem por objetivo informar aos formuladores de políticas sobre as implicações do desenvolvimento, da difusão e do uso de tecnologias nos sistemas de saúde. A ATS, enquanto produção de conhecimento e política de saúde, disseminou-se nos países desenvolvidos e, mais tardiamente, nos países em desenvolvimento. No contexto brasileiro, foi publicada em 2009 a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde (PNGTS) e, em 2011, foi criada a Comissão de Nacional Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Os estudos realizados sobre a PNGTS têm focado na descrição dos relatórios de recomendação da CONITEC e na análise de aspectos metodológicos, porém, não abordaram a implementação dessa política de saúde. OBJETIVO: Compreender o processo de implementação da Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde (PNGTS), utilizando a CONITEC como estudo de caso. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de caso único para o aprofundamento da compreensão do processo de implementação da PNGTS. A primeira etapa da pesquisa constituiu-se da análise de documentos formais (arcabouço legal e relatórios de recomendação da CONITEC do período de 2012 a 2016) para elaboração de estatísticas descritivas. Já a segunda etapa compôs-se da realização e da análise qualitativa de entrevistas com atores-chave. Todas as entrevistas foram gravadas, transcritas, inseridas no programa NVivo 12 e analisadas utilizando a abordagem temática. Os quadros teóricos utilizados para a análise qualitativa foram o de formação de agenda de Kingdon e a análise de implementação. Por fim, a terceira etapa objetivou a interpretação das informações quantitativas e qualitativas. RESULTADOS: O arcabouço legal estabeleceu um fluxo estruturado e definiu as evidências científicas exigidas para o processo de incorporação, alteração e exclusão de tecnologias no SUS. Foram analisados 199 relatórios de recomendação da CONITEC. O número anual de relatórios aumentou ao longo do período de estudo, com o pico em 2013 (n=54). Nos anos seguintes observou-se uma leve queda em 2014 (n=41), 2015 (n=44) e 2016 (n=31). O número anual de novas tecnologias incorporadas em 2013 (n=24) foi semelhante ao observado para 2014 (n=24) e 2015 (n=22), diminuindo em 2016 (n=13). O tipo de tecnologia mais frequentemente avaliada foi \"medicamentos\" (68,3%), seguido por \"procedimentos\" (20,1%). Dentre os 101 relatórios em que a tecnologia foi recomendada para incorporação: 83 (82,2%) referiram-se a demandas internas; 13 (12,9%), a demandas externas; 5 (4,9%), a demandas mistas. Desses, 88 (87,1%) não incluíram uma avaliação econômica em saúde completa, nem o cálculo da razão de custo-efetividade incremental. Em relação às 83 demandas internas, apenas 8 (9,6%) apresentaram um relatório completo de ATS; em contrapartida, dentre as 13 demandas externas, 10 (76,9%) apresentaram um relatório completo de ATS. Houve dificuldades relacionadas ao cumprimento das recomendações contidas nas normas da CONITEC, de modo que foram observadas diferenças relevantes entre as demandas internas e as externas quanto ao uso de evidências científicas (avaliação econômica em saúde) e às decisões favoráveis à incorporação da tecnologia no SUS. Na segunda etapa, a análise qualitativa identificou uma série de desafios para a implementação da CONITEC, notadamente: falta de estabilidade político-institucional, dificuldades para o desenvolvimento de estudos de avaliação econômica em saúde (pela indisponibilidade de dados clínicos e econômicos), além de limitações técnicas dos recursos humanos para lidar com os dados econômicos. A diferença entre as demandas internas e externas pode ser explicada pela legitimidade que as demandas internas possuem dentro do governo e pela necessidade de regulação das demandas externas. CONCLUSÃO: O uso de avaliação econômica em saúde na gestão de tecnologias no SUS ainda é incipiente, pois existem dificuldades estruturais e político-institucionais para o desenvolvimento e uso das evidências científicas. Outros critérios, para além dos que constam no arcabouço legal, são utilizados nos processos de incorporação da CONITEC / INTRODUCTION: Health Technology Assessment (HTA) aims to inform policy makers about the implications of the development, diffusion and use of technologies in health systems. HTA, as knowledge production and as health policy, has spread around the developed countries and, later, around developing countries. In the Brazilian context, the National Policy on Health Technology Management (PNGTS, in the Portuguese acronym) was published in 2009 and, in 2011, the National Committee for Health Technology Incorporation into the Brazilian public health system (CONITEC, in the Portuguese acronym) was created. Studies on the PNGTS have been observed to focus on the description of CONITEC\'s recommendation reports and on the analysis of methodological aspects, but have failed to address the implementation of this health policy. OBJECTIVE: To understand the process of implementation of the National Policy on Health Technology Management (PNGTS, in the Portuguese acronym), using CONITEC as a case study. METHODS: This is a single-case study to understand the PNGTS implementation process. The first phase of the research consisted in a quantitative analysis of formal documents (legal framework and CONITEC\'s recommendation reports) to produce descriptive statistics. In the second phase, interviews with stakeholders were carried out and qualitatively analyzed. All interviews were recorded, transcribed, uploaded to NVivo 12 and analyzed using the thematic analysis approach. The theoretical frameworks used for the qualitative analysis were Kingdon\'s agenda-setting and implementation analysis. Finally, the third phase aimed to interpret the quantitative and the qualitative information. RESULTS: The legal framework established a structured process and defined the scientific evidence required for the incorporation, alteration or exclusion of health technologies into or from the SUS (the Brazilian health system). A total of 199 CONITEC\'s recommendation reports were analyzed. The annual number of reports increased over the study period, peaking in 2013 (n = 54). In the following years, a slight decrease was observed: 2014 (n = 41), 2015 (n = 44) and 2016 (n = 31). The annual number of new technologies incorporated in 2013 (n = 24) was similar to that observed in 2014 (n = 24) and 2015 (n = 22), decreasing in 2016 (n = 13). The most frequently evaluated type of technology was \"medicines\" (68.3%), followed by \"procedures\" (20.1%). Of the 101 reports in which the technology was recommended for incorporation, 83 (82.2%) referred to internal demands, 13 (12.9%) to external demands, and 5 (4.9%) to mixed demands. Of these, 88 (87.1%) did not include either a full health economic evaluation or the calculation of the incremental cost-effectiveness ratio (ICER). Regarding the 83 internal demands, only 8 (9.6%) presented a full HTA report; on the other hand, among the 13 external demands, 10 (76.9%) presented a complete HTA report. There were difficulties related to compliance with the recommendations contained in CONITEC\'s legal framework, so that relevant differences were observed between internal and external demands regarding the use of scientific evidence (health economic evaluation) and positive recommendations for incorporation into the SUS. In the second stage, the qualitative analysis identified a series of challenges for CONITEC\'s implementation, such as: lack of political-institutional stability, difficulties in the development of health economic evaluation studies, lack of clinical and economic data, and technical limitations for human resources to deal with economic data. The difference between internal and external demands can be explained by the legitimacy that internal demands have within the government and, on the other hand, by the need to regulate external demands. CONCLUSION: The use of health economic evaluation in the management of technologies in the SUS is still incipient, because there are structural and political-institutional difficulties for the development and use of scientific evidence. Other criteria than those contained in the legal framework are used in CONITEC\'s incorporation process

INTRODUÇÃO: Infecções causadas por Streptococcus pneumoniae são uma das maiores causas de morbidade e mortalidade no mundo, particularmente em países em desenvolvimento, gerando um impacto clínico e econômico significante. Crianças com menos de dois anos de idade, adultos com mais de 60 anos e pessoas com condições crônicas são as populações mais afetadas. Devido ao aumento da resistência a antibióticos e do impacto crescente das consequências da doença, vem sendo discutida a prevenção primária por meio das vacinas antipneumocócicas como uma das estratégias de saúde pública mais eficaz na redução da carga da doença. OBJETIVO: Revisar sistematicamente e avaliar a qualidade do relato dos estudos de avaliação econômica da vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente em idosos, com o intuito de comparar as diferentes estratégias metodológicas adotadas pelos estudos publicados e discutir os parâmetros e premissas que possam ter influenciado os resultados dos modelos econômicos. MÉTODOS: Pesquisou-se nas bases de dados eletrônicas Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (via PubMed), Excerpta Medica database, Cochrane reviews, Centre for Reviews and Dissemination Database, Web of Science, Scopus Citation Index e Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde por avaliações econômicas completas da vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente, publicadas até março de 2016. Dois revisores independentes selecionaram artigos relevantes de acordo com critérios de inclusão e exclusão e extraíram seus dados. As principais características dos estudos e métodos (dados clínicos e econômicos, custo e relação de custo-efetividade incremental) foram extraídas e comparadas. Custos foram atualizados para dólar internacional de 2016. RESULTADOS: Vinte e sete avaliações econômicas publicadas entre 1980 e 2016 foram incluídas na revisão sistemática, grande parte publicada nos Estados Unidos e na Europa. Apenas três estudos foram conduzidos na América Latina (dois no Brasil, um na Colômbia). Soma-se a esse cenário de comparação entre a vacinação e a não vacinação com a vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente, três estudos que também cotejaram a vacina pneumocócica polissacarídea 23valente com a conjugada 13-valente. Todos os estudos utilizaram modelos estáticos. A maioria considerou horizonte temporal para toda a vida (44,4%) ou de cinco a seis anos de horizonte (33,3%). Apenas três estudos consideraram a proteção indireta causada pela imunização da vacina pneumocócica conjugada 13-valente em crianças no modelo. Apesar da diversidade de síndromes clínicas incluídas, das diferentes definições de cada síndrome clínica, da variação nas estimativas de eficácia e de coberturas vacinais e dos custos hospitalares e ambulatoriais das doenças pneumocócicas, a maioria dos estudos incluídos apresentou relações de custo-efetividade incremental favoráveis (menos de US$ 50.000,00 por ano de vida ganho ou por ano de vida ajustado pela qualidade, Quality Adjusted Life Year) e algumas vezes econômicas. Nos estudos, a relação de custo-efetividade incremental variou de costsaving a US$ 84.636,00 por ano de vida ajustado pela qualidade (Quality Adjusted Life Year). As estimativas de impacto da doença, a eficácia/efetividade da vacina pneumocócica polissacarídea 23valente e os efeitos da proteção indireta pela imunização em crianças foram os parâmetros que mais influenciaram os resultados do modelo. Em relação à qualidade do relato dos estudos, as principais limitações foram: descrição clara e completa do resumo, declaração do financiamento do estudo e declaração dos conflitos de interesse. CONCLUSÃO: Esta revisão sistemática revelou que os resultados de custo-efetividade foram variados, de cost-saving a não custo-efetivo. Estudos de custo-efetividade bem estruturados da vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente que representam a epidemiologia atual e reduzem a incerteza de parâmetros chave, como a eficácia/efetividade da vacina, são extremamente importantes para auxiliar no processo de decisão / INTRODUCTION: Infections caused by Streptococcus pneumoniae are one of the main causes of morbidity and mortality in the world, particularly in developing countries, generating a significant clinical and economic impact. Children under 2 years old, adults ³60 years old and populations with cronic conditions are the most affected populations. Due to the increase in antibiotic resistance and the increase of the disease\'s consequences, primary prevention of the disease is being discussed with antipneumococcal vaccination as one of the most effective public health strategies in reducing the burden of the disease. OBJECTIVE: To systematically review and evaluate the quality of the reported economic evaluation studies of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the elderly immunization with the aim to compare the different methodological strategies adopted by the published studies and discuss the parameters and premises that may have influenced the results of economic models. METHODS: It was searched in the electronic databases Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), Excerpta Medica database, Cochrane reviews, Centre for Reviews and Dissemination Database, Web of Science, Scopus Citation Index and Latin-American and Caribbean Health Sciences Literature for full economic evaluations of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine published up to March 2016. Two independent reviewers screened articles according to inclusion and exclusion criterias and extracted the data. Main studies characteristics and methods (clinical and economic data, cost and incremental cost-effectiveness ratio) were extracted and compared. Costs were updated to 2016 International Dollar. RESULTS: Twenty seven evaluations published between 1980 and 2016 were included in the systematic review, most of them being published in the United States and Europe. Only three studies were conducted in Latin America (two in Brazil, one in Colombia). In addition to the scenario comparing 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine vaccination to non-vaccination, three studies also compared 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine to 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. All studies used static models. The majority considered a lifetime time horizon (44.4%) or from 5 to 6 years of time horizon (33.3%). Only three studies considered the indirect protection from 13-valent pneumococcal conjugate vaccine immunization in children in the model. Despite the diversity of clinical syndromes included, from the different definitions of each clinical syndrome, the variation in vaccine efficacy and inpatient and outpatient costs for the pneumococcal disease, most of the included studies showed and favorable incremental cost-effectiveness ratio (less than US$ 50,000.00 per year of life or Quality Adjusted Life Year) and sometimes cost-saving. In the evaluations, incremental cost-effectiveness ratio ranged from cost-saving to US$ 84,636.00/Quality Adjusted Life Year. The estimates of disease burden, the efficacy/effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, and the effects of herd protection from childhood immunization had most influence on the results. Regarding the study quality, the main limitations were: clear and complete summary description, statement of the study founding source and declaration of conflicts of interest. CONCLUSIONS: This systematic review revealed that the cost-effectiveness results have conflicting results, from cost-saving to not cost-effective at all. Welldesigned cost-effectiveness studies of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine that represent the current epidemiological scenario and reduce uncertainty related to efficacy/effectiveness are extremely relevant to informing the decision-making process

As doenças raras são epidemiologicamente caracterizadas por ocorrerem entre 0,65-1:1.000 indivíduos. Houve importante incremento no surgimento de tratamentos específicos para muitas destas condições a partir da publicação de legislações específicas em diferentes países (sendo o pioneiro em 1983 nos EUA o chamado 'Orphan Drug Act'). Dentre as doenças que dispõem atualmente de tratamento específico está a Doença de Fabry, uma doença genética classificada erro inato do metabolismo do grupo das doenças Lísossômica se caracterizada pelo acúmulo de glicoesfíngol ipídíos no endotélio vascular, o que ocasiona problemas renais, cardíovasculares e neurológicos. Os problemas renais e cardíovasculares são os responsáveis pela maior morbi-mortalídade entre os portadores da doença. Esta ocorre em homens e mulheres, com manifestações heterogêneas entre indivíduos e diferentes gêneros. O tratamento específ ico da doença é através da chamada Terapia de Reposição Enzimática (TRE) havendo duas opções existentes: a agalsidase alfa e a agalsidase beta. Não há, porém, consenso sobre os resultados da TRE sobre desfechos clínicos relevantes. O alto custo associado a esta terapêutica (cerca de 200 mil dólares/ano/por paciente adulto) é o dificulta o acesso dos pacientes à mesma. Uma das formas se racionalizar a incorporação de tecnologias novas na área de saúde, que se caracteriza empreender uma avaliação objetiva de benefícios e custos associados é a chamada Avaliação de Tecnologias de Saúde. Este conjunto de métodos é cada vez mais empregado para auxiliar ou nortear decisões na área de saúde. Existem, no entanto , dificuldades associadas ao seu emprego no campo das doenças raras. Nossa proposta consiste em tendo como modelo a Doença de Fabry, obter um panorama da situação no Brasil a o acesso a tratamentos de alto custo para doenças raras, e, analisar a aplicabilidade dos princípios da avaliação de tecnologias de saúde no campo das doenças raras, tentando por fim colaborar no aprimoramento do processo de acessibilidade a estes tratamentos. OBJETIVOS Objetivo geral : Avaliar o acesso no Brasil a tratamentos de doenças raras e a aplicabilidade da avaliação de tecnolog ias em saúde no contexto específico destas. Objetivos específicos: 1) Caracterizar as políticas existentes no Brasil em relação ao acesso de medicamentos para doenças raras e avaliar as formas empregadas para este acesso. 2) Colaborar no aprimoramento do processo de incorporação destes tratamentos (de al to custo) no segmento das doenças raras, através da aplicação de principias de 'aval iação de tecnologias em saúde', usando como exemplo a Doença de Fabry. 3) Identificar e propor possíveis estratégias que possam colaborar para uma acessibilidade adequada e justa a tratamentos cl inicamente efetivos no campo das doenças raras. MÉTODOS 1) Foi realizada uma revisão da literatura caracterizando as politicas brasileiras na área de medicamentos e aval iando as formas de acesso utilizadas pelos pacientes; 2) Uma segunda revisão, de caráter sistemático, sobre os efeitos da TRE na DF, foca d a nos efe itos sobre a nefropatia e a cardiopatia (sistemas cujo comprometimento em pacientes com DF causa maior morbi-mortalidade) da doença foi feita. Baseado nos dados obtidos elaborou-se um modelo probabilístico (markoviano) para avaliar o efeito da TRE sobre a nefropatia da DF seguido de aval iação do custo-efetividade. A partir de uma análise destes resultados e da li teratura, foram identificados os aspectos que mais influenciariam a acessibilidade ao tratamento, seguida da elaboração de propostas para auxiliar a incorporação e a acessibil idade a estes tratamentos. RESULTADOS 1) A política de assistência farmacêutica brasileira atual é baseada em elencos de medicamentos divididos em atenção básica e do 'componente especiali zado'. Não existe uma política especifica direcionada aos tratamentos (de alto custo) dos portadores de doenças raras. 2) A revisão empreendida mostrou que dentre os dois sistemas aval iados de forma particular (pela morbi-mortalidade associada) havia mais dados quer sobre história natural , quer sobre efeitos da TRE em relação à nefropatia, tendo sido esta escolh ida então como foco da modelagem . O modelo construido foi capaz de identificar um subgrupo de pacientes com DF que quando tratado com TRE tem redução significativa (diferença absoluta de 10%) na probabilidade de ter progressão da nefropatia (evoluir a estágio dialítico). A despeito dos benefícios observados a análise mostrou ser esta opção não custo-efetiva no contexto existente (custo é superior ao limite preconizado pela OMS de s 3 vezes o PIB per capíta do Brasil). 3) A acessibilidade é ainda um obstáculo ao uso destes medicamentos. O custo é o limitante central da acessibilidade aos tratamentos específicos destas patologias. Atuar em aspectos associados a este e às pol íticas vigentes seriam formas de tentar mudar este cenário. CONCLUSÕES 1) Não há em nosso país políticas que sistematizem o processo de incorporação de tratamentos (de alto custo) para doenças raras. O acesso a estes é disperso, no caso da DF não existe disponibil idade da terapia de reposição enzimática via SUS. 2) A revisão sobre o efeito da TRE na nefropatia mostrou resultados muito heterogêneos. Foi possivel, no entanto, elaborar um modelo avaliando TRE na nefropatia da DM, o qual é o primeiro conhecido utilizando este desfecho especifico e elaborado dentro contexto brasileiro. A despeito de identificado um subgrupo de pacientes que poderia beneficiar-se significativamente com o tratamento especifico a estratégia não foi custo-efetiva para este desfecho. Os custos associados foram o limitante central. Novas opções em termos de efetivação da incorporação destas tecnologias devem ser consideradas. / BACKGROUND. According to the WHO definition rare diseases occur between 0.65-1/1,000 individuals. The U.S. 'Orphan Drug Act' in 1983', the first legislation with incentives for the development of therapies for rare diseases had an impact on the development of treatments for these diseases. Fabry Disease (FD) is a rare genetic disease characterized by accumulation of glycosphingolipids in vascular endothelium leading to systemic dysfunction (renal, cardiovascular, and neurologic disease). This disease has specific treatment available, with two options of recombinant enzymes (alfa or betagalsidase) for enzyme replacement therapy (ERT). There are few controlled trials evaluating their effects, indicating some improvements in neuropathic pain, in heart abnormalities and in globotriaosylceramide (GL-3) levels. Nevertheless most of the clinical benefits of ERT are still unclear. Another aspect is the high cost associated with this treatment which makes it not easily accessible. OBJECTIVES: General Objective: Evaluate access to rare disease treatments in Brazil and the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of these diseases. Specific objectives: 1) Evaluate the Brazilian governmental policies for rare diseases treatment and how the access to the treatments is actually done. 2) Evaluate the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of rare diseases, using the example of Fabry disease. 3) Identify and propose strategies that could contribute to a fair access to clinically effective treatments for of rare diseases. METHODS: An extensive literature review about the Brazilian policies in the area was performed. In the sequence a systematic review about the subject ERT and FD was conducted. After this, a model estimating the likelihood of nephropathy progression with or without ERT was built, followed by a cost-effectiveness analysis. Another literature review focused in the identification of obstacles to accessibility and possible strategies to overcome them was conducted. RESULTS: 1) There is no specific policy in Brazil regarding high cost drugs for the treatment of rare diseases. 2) ERT appears to slow the progression of nephropathy in the Fonly proteinuria subgroup '. However the cost associated is very high making this option not cost-effective. 3) The accessibility to innovative treatments for rare diseases is not adequate and the high cost of these therapies is a major obstacle to change this scenario. CONCLUSION: There are no policies in Brazil to systematize the access to the specific (high cost) treatments for rare diseases. The model evaluating TRE in FD nephropathy was able to identify benefits for a subgroup of patients. It was the first known model using this specific outcome and built focusing the Brazilian context. However the ERT strategy was not cost-effective for this outcome. The costs associated with these therapies are very high and an important limiting factor to the access. the central. New options should be considered to offer adequate access to the (effective) therapies.