INTRODUÇÃO: Infecções causadas por Streptococcus pneumoniae são uma das maiores causas de morbidade e mortalidade no mundo, particularmente em países em desenvolvimento, gerando um impacto clínico e econômico significante. Crianças com menos de dois anos de idade, adultos com mais de 60 anos e pessoas com condições crônicas são as populações mais afetadas. Devido ao aumento da resistência a antibióticos e do impacto crescente das consequências da doença, vem sendo discutida a prevenção primária por meio das vacinas antipneumocócicas como uma das estratégias de saúde pública mais eficaz na redução da carga da doença. OBJETIVO: Revisar sistematicamente e avaliar a qualidade do relato dos estudos de avaliação econômica da vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente em idosos, com o intuito de comparar as diferentes estratégias metodológicas adotadas pelos estudos publicados e discutir os parâmetros e premissas que possam ter influenciado os resultados dos modelos econômicos. MÉTODOS: Pesquisou-se nas bases de dados eletrônicas Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (via PubMed), Excerpta Medica database, Cochrane reviews, Centre for Reviews and Dissemination Database, Web of Science, Scopus Citation Index e Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde por avaliações econômicas completas da vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente, publicadas até março de 2016. Dois revisores independentes selecionaram artigos relevantes de acordo com critérios de inclusão e exclusão e extraíram seus dados. As principais características dos estudos e métodos (dados clínicos e econômicos, custo e relação de custo-efetividade incremental) foram extraídas e comparadas. Custos foram atualizados para dólar internacional de 2016. RESULTADOS: Vinte e sete avaliações econômicas publicadas entre 1980 e 2016 foram incluídas na revisão sistemática, grande parte publicada nos Estados Unidos e na Europa. Apenas três estudos foram conduzidos na América Latina (dois no Brasil, um na Colômbia). Soma-se a esse cenário de comparação entre a vacinação e a não vacinação com a vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente, três estudos que também cotejaram a vacina pneumocócica polissacarídea 23valente com a conjugada 13-valente. Todos os estudos utilizaram modelos estáticos. A maioria considerou horizonte temporal para toda a vida (44,4%) ou de cinco a seis anos de horizonte (33,3%). Apenas três estudos consideraram a proteção indireta causada pela imunização da vacina pneumocócica conjugada 13-valente em crianças no modelo. Apesar da diversidade de síndromes clínicas incluídas, das diferentes definições de cada síndrome clínica, da variação nas estimativas de eficácia e de coberturas vacinais e dos custos hospitalares e ambulatoriais das doenças pneumocócicas, a maioria dos estudos incluídos apresentou relações de custo-efetividade incremental favoráveis (menos de US$ 50.000,00 por ano de vida ganho ou por ano de vida ajustado pela qualidade, Quality Adjusted Life Year) e algumas vezes econômicas. Nos estudos, a relação de custo-efetividade incremental variou de costsaving a US$ 84.636,00 por ano de vida ajustado pela qualidade (Quality Adjusted Life Year). As estimativas de impacto da doença, a eficácia/efetividade da vacina pneumocócica polissacarídea 23valente e os efeitos da proteção indireta pela imunização em crianças foram os parâmetros que mais influenciaram os resultados do modelo. Em relação à qualidade do relato dos estudos, as principais limitações foram: descrição clara e completa do resumo, declaração do financiamento do estudo e declaração dos conflitos de interesse. CONCLUSÃO: Esta revisão sistemática revelou que os resultados de custo-efetividade foram variados, de cost-saving a não custo-efetivo. Estudos de custo-efetividade bem estruturados da vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente que representam a epidemiologia atual e reduzem a incerteza de parâmetros chave, como a eficácia/efetividade da vacina, são extremamente importantes para auxiliar no processo de decisão / INTRODUCTION: Infections caused by Streptococcus pneumoniae are one of the main causes of morbidity and mortality in the world, particularly in developing countries, generating a significant clinical and economic impact. Children under 2 years old, adults ³60 years old and populations with cronic conditions are the most affected populations. Due to the increase in antibiotic resistance and the increase of the disease\'s consequences, primary prevention of the disease is being discussed with antipneumococcal vaccination as one of the most effective public health strategies in reducing the burden of the disease. OBJECTIVE: To systematically review and evaluate the quality of the reported economic evaluation studies of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the elderly immunization with the aim to compare the different methodological strategies adopted by the published studies and discuss the parameters and premises that may have influenced the results of economic models. METHODS: It was searched in the electronic databases Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), Excerpta Medica database, Cochrane reviews, Centre for Reviews and Dissemination Database, Web of Science, Scopus Citation Index and Latin-American and Caribbean Health Sciences Literature for full economic evaluations of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine published up to March 2016. Two independent reviewers screened articles according to inclusion and exclusion criterias and extracted the data. Main studies characteristics and methods (clinical and economic data, cost and incremental cost-effectiveness ratio) were extracted and compared. Costs were updated to 2016 International Dollar. RESULTS: Twenty seven evaluations published between 1980 and 2016 were included in the systematic review, most of them being published in the United States and Europe. Only three studies were conducted in Latin America (two in Brazil, one in Colombia). In addition to the scenario comparing 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine vaccination to non-vaccination, three studies also compared 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine to 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. All studies used static models. The majority considered a lifetime time horizon (44.4%) or from 5 to 6 years of time horizon (33.3%). Only three studies considered the indirect protection from 13-valent pneumococcal conjugate vaccine immunization in children in the model. Despite the diversity of clinical syndromes included, from the different definitions of each clinical syndrome, the variation in vaccine efficacy and inpatient and outpatient costs for the pneumococcal disease, most of the included studies showed and favorable incremental cost-effectiveness ratio (less than US$ 50,000.00 per year of life or Quality Adjusted Life Year) and sometimes cost-saving. In the evaluations, incremental cost-effectiveness ratio ranged from cost-saving to US$ 84,636.00/Quality Adjusted Life Year. The estimates of disease burden, the efficacy/effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, and the effects of herd protection from childhood immunization had most influence on the results. Regarding the study quality, the main limitations were: clear and complete summary description, statement of the study founding source and declaration of conflicts of interest. CONCLUSIONS: This systematic review revealed that the cost-effectiveness results have conflicting results, from cost-saving to not cost-effective at all. Welldesigned cost-effectiveness studies of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine that represent the current epidemiological scenario and reduce uncertainty related to efficacy/effectiveness are extremely relevant to informing the decision-making process

A presente tese traz, além de conceitos sobre a incorporação de tecnologias na saúde, uma abordagem da regulação institucional brasileira, junto com a descrição da história e do funcionamento dos medicamentos para tratamento da aids. Na segunda parte do trabalho, a partir de uma série de entrevistas, são descritos e analisados os percursos e processos da incorporação dos medicamentos anti-retrovirais no Brasil, a política pública na qual estão inseridos assim como a intermediação do programa governamental na introdução desta tecnologia. São identificadas também as instituições, grupos ou corporações - empresas farmacêuticas, Ministério da Saúde, médicos, pessoas que vivem com HIV e aids e Poder Judiciário, que atuam em três percursos da incorporação da tecnologia em questão. No percurso científico, há a validação da tecnologia através da realização de pesquisas com seres humanos e da elaboração de diretrizes clínicas. A fase regulatória da tecnologia, com seu registro oficial e sua etapa prescritiva, quando também ocorrem a promoção e marketing das empresas farmacêuticas e as ações judiciais que obrigam o poder público a fornecer os medicamentos, caracterizam o percurso transicional. Já no percurso mercantil conformam-se os aspectos relacionados à demanda, oferta, produção, preço, compra e venda dos anti-retrovirais. O estudo indica a ausência de uma atuação regulatória integrada e sistêmica do Estado sobre todos os percursos da incorporação dos anti-retrovirais. Também ressalta aspectos importantes para a melhor compreensão da introdução de novas tecnologias no Sistema Único de Saúde, ao mesmo tempo em que sugere a necessidade de novas estratégias que garantam a sustentabilidade da política brasileira de acesso universal ao tratamento da aids. / This thesis brings, in addition to concepts about the incorporation of technologies in health, an approach to the Brazilian institutional regulation, together with the description of the history and the functioning of medicines for the treatment of aids. In the second part of the work, based on a series of interviews, the courses and processes of the incorporation of antiretroviral drugs in Brazil are described and analyzed, just like the public policy in which they are inserted and the intermediation of the government program in the introduction of this technology. Also, we identify the institutions, groups or corporations - pharmaceutical companies, Surgeon General, doctors, people who live with HIV and aids and Judiciary Power -, who work in three courses of the incorporation of the technology in question. In the scientific course, there is the validation of the technology through research with human beings and the preparation of clinical guidelines. The regulatory phase of the technology, with its official register and its prescriptive stage, when the promotion and marketing of the pharmaceutical companies also occur, and also the legal actions that make the government provide the drugs, characterize the transition course. As for the mercantile course, it contains the aspects related to demand, supply, production, price, purchase and sale of antiretroviral drugs. The study shows the absence of an integrated, systemic regulatory action of the State on all the courses of the incorporation of the antiretroviral drugs. It also points out important aspects for better understanding the introduction of new technologies in the Unified Health System, whereas it suggests the need of new strategies in order to guarantee the sustainability of the Brazilian policy of universal access to the treatment of aids.

As doenças raras são epidemiologicamente caracterizadas por ocorrerem entre 0,65-1:1.000 indivíduos. Houve importante incremento no surgimento de tratamentos específicos para muitas destas condições a partir da publicação de legislações específicas em diferentes países (sendo o pioneiro em 1983 nos EUA o chamado 'Orphan Drug Act'). Dentre as doenças que dispõem atualmente de tratamento específico está a Doença de Fabry, uma doença genética classificada erro inato do metabolismo do grupo das doenças Lísossômica se caracterizada pelo acúmulo de glicoesfíngol ipídíos no endotélio vascular, o que ocasiona problemas renais, cardíovasculares e neurológicos. Os problemas renais e cardíovasculares são os responsáveis pela maior morbi-mortalídade entre os portadores da doença. Esta ocorre em homens e mulheres, com manifestações heterogêneas entre indivíduos e diferentes gêneros. O tratamento específ ico da doença é através da chamada Terapia de Reposição Enzimática (TRE) havendo duas opções existentes: a agalsidase alfa e a agalsidase beta. Não há, porém, consenso sobre os resultados da TRE sobre desfechos clínicos relevantes. O alto custo associado a esta terapêutica (cerca de 200 mil dólares/ano/por paciente adulto) é o dificulta o acesso dos pacientes à mesma. Uma das formas se racionalizar a incorporação de tecnologias novas na área de saúde, que se caracteriza empreender uma avaliação objetiva de benefícios e custos associados é a chamada Avaliação de Tecnologias de Saúde. Este conjunto de métodos é cada vez mais empregado para auxiliar ou nortear decisões na área de saúde. Existem, no entanto , dificuldades associadas ao seu emprego no campo das doenças raras. Nossa proposta consiste em tendo como modelo a Doença de Fabry, obter um panorama da situação no Brasil a o acesso a tratamentos de alto custo para doenças raras, e, analisar a aplicabilidade dos princípios da avaliação de tecnologias de saúde no campo das doenças raras, tentando por fim colaborar no aprimoramento do processo de acessibilidade a estes tratamentos. OBJETIVOS Objetivo geral : Avaliar o acesso no Brasil a tratamentos de doenças raras e a aplicabilidade da avaliação de tecnolog ias em saúde no contexto específico destas. Objetivos específicos: 1) Caracterizar as políticas existentes no Brasil em relação ao acesso de medicamentos para doenças raras e avaliar as formas empregadas para este acesso. 2) Colaborar no aprimoramento do processo de incorporação destes tratamentos (de al to custo) no segmento das doenças raras, através da aplicação de principias de 'aval iação de tecnologias em saúde', usando como exemplo a Doença de Fabry. 3) Identificar e propor possíveis estratégias que possam colaborar para uma acessibilidade adequada e justa a tratamentos cl inicamente efetivos no campo das doenças raras. MÉTODOS 1) Foi realizada uma revisão da literatura caracterizando as politicas brasileiras na área de medicamentos e aval iando as formas de acesso utilizadas pelos pacientes; 2) Uma segunda revisão, de caráter sistemático, sobre os efeitos da TRE na DF, foca d a nos efe itos sobre a nefropatia e a cardiopatia (sistemas cujo comprometimento em pacientes com DF causa maior morbi-mortalidade) da doença foi feita. Baseado nos dados obtidos elaborou-se um modelo probabilístico (markoviano) para avaliar o efeito da TRE sobre a nefropatia da DF seguido de aval iação do custo-efetividade. A partir de uma análise destes resultados e da li teratura, foram identificados os aspectos que mais influenciariam a acessibilidade ao tratamento, seguida da elaboração de propostas para auxiliar a incorporação e a acessibil idade a estes tratamentos. RESULTADOS 1) A política de assistência farmacêutica brasileira atual é baseada em elencos de medicamentos divididos em atenção básica e do 'componente especiali zado'. Não existe uma política especifica direcionada aos tratamentos (de alto custo) dos portadores de doenças raras. 2) A revisão empreendida mostrou que dentre os dois sistemas aval iados de forma particular (pela morbi-mortalidade associada) havia mais dados quer sobre história natural , quer sobre efeitos da TRE em relação à nefropatia, tendo sido esta escolh ida então como foco da modelagem . O modelo construido foi capaz de identificar um subgrupo de pacientes com DF que quando tratado com TRE tem redução significativa (diferença absoluta de 10%) na probabilidade de ter progressão da nefropatia (evoluir a estágio dialítico). A despeito dos benefícios observados a análise mostrou ser esta opção não custo-efetiva no contexto existente (custo é superior ao limite preconizado pela OMS de s 3 vezes o PIB per capíta do Brasil). 3) A acessibilidade é ainda um obstáculo ao uso destes medicamentos. O custo é o limitante central da acessibilidade aos tratamentos específicos destas patologias. Atuar em aspectos associados a este e às pol íticas vigentes seriam formas de tentar mudar este cenário. CONCLUSÕES 1) Não há em nosso país políticas que sistematizem o processo de incorporação de tratamentos (de alto custo) para doenças raras. O acesso a estes é disperso, no caso da DF não existe disponibil idade da terapia de reposição enzimática via SUS. 2) A revisão sobre o efeito da TRE na nefropatia mostrou resultados muito heterogêneos. Foi possivel, no entanto, elaborar um modelo avaliando TRE na nefropatia da DM, o qual é o primeiro conhecido utilizando este desfecho especifico e elaborado dentro contexto brasileiro. A despeito de identificado um subgrupo de pacientes que poderia beneficiar-se significativamente com o tratamento especifico a estratégia não foi custo-efetiva para este desfecho. Os custos associados foram o limitante central. Novas opções em termos de efetivação da incorporação destas tecnologias devem ser consideradas. / BACKGROUND. According to the WHO definition rare diseases occur between 0.65-1/1,000 individuals. The U.S. 'Orphan Drug Act' in 1983', the first legislation with incentives for the development of therapies for rare diseases had an impact on the development of treatments for these diseases. Fabry Disease (FD) is a rare genetic disease characterized by accumulation of glycosphingolipids in vascular endothelium leading to systemic dysfunction (renal, cardiovascular, and neurologic disease). This disease has specific treatment available, with two options of recombinant enzymes (alfa or betagalsidase) for enzyme replacement therapy (ERT). There are few controlled trials evaluating their effects, indicating some improvements in neuropathic pain, in heart abnormalities and in globotriaosylceramide (GL-3) levels. Nevertheless most of the clinical benefits of ERT are still unclear. Another aspect is the high cost associated with this treatment which makes it not easily accessible. OBJECTIVES: General Objective: Evaluate access to rare disease treatments in Brazil and the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of these diseases. Specific objectives: 1) Evaluate the Brazilian governmental policies for rare diseases treatment and how the access to the treatments is actually done. 2) Evaluate the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of rare diseases, using the example of Fabry disease. 3) Identify and propose strategies that could contribute to a fair access to clinically effective treatments for of rare diseases. METHODS: An extensive literature review about the Brazilian policies in the area was performed. In the sequence a systematic review about the subject ERT and FD was conducted. After this, a model estimating the likelihood of nephropathy progression with or without ERT was built, followed by a cost-effectiveness analysis. Another literature review focused in the identification of obstacles to accessibility and possible strategies to overcome them was conducted. RESULTS: 1) There is no specific policy in Brazil regarding high cost drugs for the treatment of rare diseases. 2) ERT appears to slow the progression of nephropathy in the Fonly proteinuria subgroup '. However the cost associated is very high making this option not cost-effective. 3) The accessibility to innovative treatments for rare diseases is not adequate and the high cost of these therapies is a major obstacle to change this scenario. CONCLUSION: There are no policies in Brazil to systematize the access to the specific (high cost) treatments for rare diseases. The model evaluating TRE in FD nephropathy was able to identify benefits for a subgroup of patients. It was the first known model using this specific outcome and built focusing the Brazilian context. However the ERT strategy was not cost-effective for this outcome. The costs associated with these therapies are very high and an important limiting factor to the access. the central. New options should be considered to offer adequate access to the (effective) therapies.

As doenças raras são epidemiologicamente caracterizadas por ocorrerem entre 0,65-1:1.000 indivíduos. Houve importante incremento no surgimento de tratamentos específicos para muitas destas condições a partir da publicação de legislações específicas em diferentes países (sendo o pioneiro em 1983 nos EUA o chamado 'Orphan Drug Act'). Dentre as doenças que dispõem atualmente de tratamento específico está a Doença de Fabry, uma doença genética classificada erro inato do metabolismo do grupo das doenças Lísossômica se caracterizada pelo acúmulo de glicoesfíngol ipídíos no endotélio vascular, o que ocasiona problemas renais, cardíovasculares e neurológicos. Os problemas renais e cardíovasculares são os responsáveis pela maior morbi-mortalídade entre os portadores da doença. Esta ocorre em homens e mulheres, com manifestações heterogêneas entre indivíduos e diferentes gêneros. O tratamento específ ico da doença é através da chamada Terapia de Reposição Enzimática (TRE) havendo duas opções existentes: a agalsidase alfa e a agalsidase beta. Não há, porém, consenso sobre os resultados da TRE sobre desfechos clínicos relevantes. O alto custo associado a esta terapêutica (cerca de 200 mil dólares/ano/por paciente adulto) é o dificulta o acesso dos pacientes à mesma. Uma das formas se racionalizar a incorporação de tecnologias novas na área de saúde, que se caracteriza empreender uma avaliação objetiva de benefícios e custos associados é a chamada Avaliação de Tecnologias de Saúde. Este conjunto de métodos é cada vez mais empregado para auxiliar ou nortear decisões na área de saúde. Existem, no entanto , dificuldades associadas ao seu emprego no campo das doenças raras. Nossa proposta consiste em tendo como modelo a Doença de Fabry, obter um panorama da situação no Brasil a o acesso a tratamentos de alto custo para doenças raras, e, analisar a aplicabilidade dos princípios da avaliação de tecnologias de saúde no campo das doenças raras, tentando por fim colaborar no aprimoramento do processo de acessibilidade a estes tratamentos. OBJETIVOS Objetivo geral : Avaliar o acesso no Brasil a tratamentos de doenças raras e a aplicabilidade da avaliação de tecnolog ias em saúde no contexto específico destas. Objetivos específicos: 1) Caracterizar as políticas existentes no Brasil em relação ao acesso de medicamentos para doenças raras e avaliar as formas empregadas para este acesso. 2) Colaborar no aprimoramento do processo de incorporação destes tratamentos (de al to custo) no segmento das doenças raras, através da aplicação de principias de 'aval iação de tecnologias em saúde', usando como exemplo a Doença de Fabry. 3) Identificar e propor possíveis estratégias que possam colaborar para uma acessibilidade adequada e justa a tratamentos cl inicamente efetivos no campo das doenças raras. MÉTODOS 1) Foi realizada uma revisão da literatura caracterizando as politicas brasileiras na área de medicamentos e aval iando as formas de acesso utilizadas pelos pacientes; 2) Uma segunda revisão, de caráter sistemático, sobre os efeitos da TRE na DF, foca d a nos efe itos sobre a nefropatia e a cardiopatia (sistemas cujo comprometimento em pacientes com DF causa maior morbi-mortalidade) da doença foi feita. Baseado nos dados obtidos elaborou-se um modelo probabilístico (markoviano) para avaliar o efeito da TRE sobre a nefropatia da DF seguido de aval iação do custo-efetividade. A partir de uma análise destes resultados e da li teratura, foram identificados os aspectos que mais influenciariam a acessibilidade ao tratamento, seguida da elaboração de propostas para auxiliar a incorporação e a acessibil idade a estes tratamentos. RESULTADOS 1) A política de assistência farmacêutica brasileira atual é baseada em elencos de medicamentos divididos em atenção básica e do 'componente especiali zado'. Não existe uma política especifica direcionada aos tratamentos (de alto custo) dos portadores de doenças raras. 2) A revisão empreendida mostrou que dentre os dois sistemas aval iados de forma particular (pela morbi-mortalidade associada) havia mais dados quer sobre história natural , quer sobre efeitos da TRE em relação à nefropatia, tendo sido esta escolh ida então como foco da modelagem . O modelo construido foi capaz de identificar um subgrupo de pacientes com DF que quando tratado com TRE tem redução significativa (diferença absoluta de 10%) na probabilidade de ter progressão da nefropatia (evoluir a estágio dialítico). A despeito dos benefícios observados a análise mostrou ser esta opção não custo-efetiva no contexto existente (custo é superior ao limite preconizado pela OMS de s 3 vezes o PIB per capíta do Brasil). 3) A acessibilidade é ainda um obstáculo ao uso destes medicamentos. O custo é o limitante central da acessibilidade aos tratamentos específicos destas patologias. Atuar em aspectos associados a este e às pol íticas vigentes seriam formas de tentar mudar este cenário. CONCLUSÕES 1) Não há em nosso país políticas que sistematizem o processo de incorporação de tratamentos (de alto custo) para doenças raras. O acesso a estes é disperso, no caso da DF não existe disponibil idade da terapia de reposição enzimática via SUS. 2) A revisão sobre o efeito da TRE na nefropatia mostrou resultados muito heterogêneos. Foi possivel, no entanto, elaborar um modelo avaliando TRE na nefropatia da DM, o qual é o primeiro conhecido utilizando este desfecho especifico e elaborado dentro contexto brasileiro. A despeito de identificado um subgrupo de pacientes que poderia beneficiar-se significativamente com o tratamento especifico a estratégia não foi custo-efetiva para este desfecho. Os custos associados foram o limitante central. Novas opções em termos de efetivação da incorporação destas tecnologias devem ser consideradas. / BACKGROUND. According to the WHO definition rare diseases occur between 0.65-1/1,000 individuals. The U.S. 'Orphan Drug Act' in 1983', the first legislation with incentives for the development of therapies for rare diseases had an impact on the development of treatments for these diseases. Fabry Disease (FD) is a rare genetic disease characterized by accumulation of glycosphingolipids in vascular endothelium leading to systemic dysfunction (renal, cardiovascular, and neurologic disease). This disease has specific treatment available, with two options of recombinant enzymes (alfa or betagalsidase) for enzyme replacement therapy (ERT). There are few controlled trials evaluating their effects, indicating some improvements in neuropathic pain, in heart abnormalities and in globotriaosylceramide (GL-3) levels. Nevertheless most of the clinical benefits of ERT are still unclear. Another aspect is the high cost associated with this treatment which makes it not easily accessible. OBJECTIVES: General Objective: Evaluate access to rare disease treatments in Brazil and the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of these diseases. Specific objectives: 1) Evaluate the Brazilian governmental policies for rare diseases treatment and how the access to the treatments is actually done. 2) Evaluate the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of rare diseases, using the example of Fabry disease. 3) Identify and propose strategies that could contribute to a fair access to clinically effective treatments for of rare diseases. METHODS: An extensive literature review about the Brazilian policies in the area was performed. In the sequence a systematic review about the subject ERT and FD was conducted. After this, a model estimating the likelihood of nephropathy progression with or without ERT was built, followed by a cost-effectiveness analysis. Another literature review focused in the identification of obstacles to accessibility and possible strategies to overcome them was conducted. RESULTS: 1) There is no specific policy in Brazil regarding high cost drugs for the treatment of rare diseases. 2) ERT appears to slow the progression of nephropathy in the Fonly proteinuria subgroup '. However the cost associated is very high making this option not cost-effective. 3) The accessibility to innovative treatments for rare diseases is not adequate and the high cost of these therapies is a major obstacle to change this scenario. CONCLUSION: There are no policies in Brazil to systematize the access to the specific (high cost) treatments for rare diseases. The model evaluating TRE in FD nephropathy was able to identify benefits for a subgroup of patients. It was the first known model using this specific outcome and built focusing the Brazilian context. However the ERT strategy was not cost-effective for this outcome. The costs associated with these therapies are very high and an important limiting factor to the access. the central. New options should be considered to offer adequate access to the (effective) therapies.

Introdução: Muitos programas de intervenção na primeira infância vêm mostrando-se eficazes na melhoria do desenvolvimento das crianças, sendo necessária sua implantação em uma realidade coma a brasileira. A Estratégia Saúde da Família é um espaço que possibilita a ampliação das ações dos profissionais de saúde para além do biológico, pois atua no lócus familiar. Neste contexto a implantação de tecnologias como a do projeto Nossas Crianças: Janelas de Oportunidades torna-se favorável para ampliar e qualificar a atenção à criança, com ênfase no fortalecimento do desenvolvimento infantil. Com a introdução de novas tecnologias na prática dos profissionais de saúde a avaliação das mesmas torna-se necessária, pois é um processo contínuo de análise e síntese de seus benefícios. Objetivo: Avaliar a incorporação das tecnologias do Projeto Janelas pelos profissionais de saúde. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa avaliativa com triangulação de métodos utilizando os quatro níveis de avaliação de Kirkpatrick (Reação, Aprendizagem, Comportamento e Resultados). Os sujeitos de estudos foram nove médicos e dezessete enfermeiros de dezoito Equipes das Unidades Básicas de Saúde do Projeto Região Oeste que foram capacitados com a 2a edição do Projeto Nossas Crianças: Janelas de Oportunidades. Resultados: três Equipes incorporaram a tecnologia, nove incorporaram parcialmente e seis não incorporaram a tecnologia. Três enfermeiros e dois médicos incorporaram a tecnologia, nove enfermeiros e cinco médicos incorporaram parcialmente e cinco enfermeiros e dois médicos não incorporaram a tecnologia. Foram identificadas cinco categorias de mudança de comportamento: a) ampliação da clínica dentro da prática da consulta; b) utilização do Caderno da Família em sua prática; c) incorporação em sua prática de conceitos teóricos relacionados a família; d) organização do trabalho e e) estímulo da família para apropriação da tecnologia. Foram também identificadas quatro dimensões relacionadas com a incorporação de tecnologia: a) dimensão ética, técnica, política e econômica da tecnologia em si; b) dimensão aceitação e satisfação do paciente; c) dimensão características do serviço de saúde e d) dimensão processo de trabalho. Conclusões: A incorporação das tecnologias do Projeto Janelas mostrou-se estritamente relacionada com o processo de educação permanente dos profissionais de saúde do Projeto Região Oeste. A análise do cotidiano do trabalho dos profissionais fornece pistas a respeito das tecnologias já em uso pelas Equipes e das necessidades de incorporação do uso de uma nova tecnologia / Introduction: Many intervention programs in early childhood have proven effective in improving the development of children, in a reality like the Brazilian its implementation is required. The Family Health Strategy is a space that allows the expansion of the actions of health professionals beyond the biological, because it acts in the family locus. In this context the deployment of technologies as from the project Our Children: Windows of Opportunities becomes favorable to widen and improve the care of children, with emphasis on strengthening the child development. With the introduction of new technologies in the practice of health professionals their evaluation becomes necessary, because it is an ongoing process of analysis and synthesis of its benefits. Aims: To evaluate the incorporation of the Technologies of the Windows Project by health professionals. Methodology: This is an evaluation research with triangulation methods using the Kirkpatricks four levels of evaluation (Reaction, Learning, Behavior and Results). The subjects of study were nine physicians and seventeen nurses of eighteen health Teams of the Health Basic Units from Western Region. Results: Three Teams incorporated the technology, nine incorporated partially and six have not incorporate the technology. Three nurses and two physicians incorporated the technology, nine nurses and five physicians incorporated partially and five nurses and two physicians have not incorporated the technology. Were identified five categories of behavior change: a) clinical expanding within the query practice; b) use The Family Booklet in their practice; c) incorporate into their practice the theoretical concepts related to family; d) organization of work and e) stimulus the family for appropriation of technology. Were also identified four dimensions related to the incorporation of technology: a) ethical, technical, political and economic dimension of the technology itself; b) acceptance and patient satisfaction dimension; c) dimension of the health service characteristics and d) working process dimension. Conclusions: The incorporation of technology showed closely linked to the process of permanent education of the health professionals from the Western Region Project. The professional work routine analysis provides clues about the technologies already in use by the Teams and the needs of incorporating the use of a new technology

As doenças raras são epidemiologicamente caracterizadas por ocorrerem entre 0,65-1:1.000 indivíduos. Houve importante incremento no surgimento de tratamentos específicos para muitas destas condições a partir da publicação de legislações específicas em diferentes países (sendo o pioneiro em 1983 nos EUA o chamado 'Orphan Drug Act'). Dentre as doenças que dispõem atualmente de tratamento específico está a Doença de Fabry, uma doença genética classificada erro inato do metabolismo do grupo das doenças Lísossômica se caracterizada pelo acúmulo de glicoesfíngol ipídíos no endotélio vascular, o que ocasiona problemas renais, cardíovasculares e neurológicos. Os problemas renais e cardíovasculares são os responsáveis pela maior morbi-mortalídade entre os portadores da doença. Esta ocorre em homens e mulheres, com manifestações heterogêneas entre indivíduos e diferentes gêneros. O tratamento específ ico da doença é através da chamada Terapia de Reposição Enzimática (TRE) havendo duas opções existentes: a agalsidase alfa e a agalsidase beta. Não há, porém, consenso sobre os resultados da TRE sobre desfechos clínicos relevantes. O alto custo associado a esta terapêutica (cerca de 200 mil dólares/ano/por paciente adulto) é o dificulta o acesso dos pacientes à mesma. Uma das formas se racionalizar a incorporação de tecnologias novas na área de saúde, que se caracteriza empreender uma avaliação objetiva de benefícios e custos associados é a chamada Avaliação de Tecnologias de Saúde. Este conjunto de métodos é cada vez mais empregado para auxiliar ou nortear decisões na área de saúde. Existem, no entanto , dificuldades associadas ao seu emprego no campo das doenças raras. Nossa proposta consiste em tendo como modelo a Doença de Fabry, obter um panorama da situação no Brasil a o acesso a tratamentos de alto custo para doenças raras, e, analisar a aplicabilidade dos princípios da avaliação de tecnologias de saúde no campo das doenças raras, tentando por fim colaborar no aprimoramento do processo de acessibilidade a estes tratamentos. OBJETIVOS Objetivo geral : Avaliar o acesso no Brasil a tratamentos de doenças raras e a aplicabilidade da avaliação de tecnolog ias em saúde no contexto específico destas. Objetivos específicos: 1) Caracterizar as políticas existentes no Brasil em relação ao acesso de medicamentos para doenças raras e avaliar as formas empregadas para este acesso. 2) Colaborar no aprimoramento do processo de incorporação destes tratamentos (de al to custo) no segmento das doenças raras, através da aplicação de principias de 'aval iação de tecnologias em saúde', usando como exemplo a Doença de Fabry. 3) Identificar e propor possíveis estratégias que possam colaborar para uma acessibilidade adequada e justa a tratamentos cl inicamente efetivos no campo das doenças raras. MÉTODOS 1) Foi realizada uma revisão da literatura caracterizando as politicas brasileiras na área de medicamentos e aval iando as formas de acesso utilizadas pelos pacientes; 2) Uma segunda revisão, de caráter sistemático, sobre os efeitos da TRE na DF, foca d a nos efe itos sobre a nefropatia e a cardiopatia (sistemas cujo comprometimento em pacientes com DF causa maior morbi-mortalidade) da doença foi feita. Baseado nos dados obtidos elaborou-se um modelo probabilístico (markoviano) para avaliar o efeito da TRE sobre a nefropatia da DF seguido de aval iação do custo-efetividade. A partir de uma análise destes resultados e da li teratura, foram identificados os aspectos que mais influenciariam a acessibilidade ao tratamento, seguida da elaboração de propostas para auxiliar a incorporação e a acessibil idade a estes tratamentos. RESULTADOS 1) A política de assistência farmacêutica brasileira atual é baseada em elencos de medicamentos divididos em atenção básica e do 'componente especiali zado'. Não existe uma política especifica direcionada aos tratamentos (de alto custo) dos portadores de doenças raras. 2) A revisão empreendida mostrou que dentre os dois sistemas aval iados de forma particular (pela morbi-mortalidade associada) havia mais dados quer sobre história natural , quer sobre efeitos da TRE em relação à nefropatia, tendo sido esta escolh ida então como foco da modelagem . O modelo construido foi capaz de identificar um subgrupo de pacientes com DF que quando tratado com TRE tem redução significativa (diferença absoluta de 10%) na probabilidade de ter progressão da nefropatia (evoluir a estágio dialítico). A despeito dos benefícios observados a análise mostrou ser esta opção não custo-efetiva no contexto existente (custo é superior ao limite preconizado pela OMS de s 3 vezes o PIB per capíta do Brasil). 3) A acessibilidade é ainda um obstáculo ao uso destes medicamentos. O custo é o limitante central da acessibilidade aos tratamentos específicos destas patologias. Atuar em aspectos associados a este e às pol íticas vigentes seriam formas de tentar mudar este cenário. CONCLUSÕES 1) Não há em nosso país políticas que sistematizem o processo de incorporação de tratamentos (de alto custo) para doenças raras. O acesso a estes é disperso, no caso da DF não existe disponibil idade da terapia de reposição enzimática via SUS. 2) A revisão sobre o efeito da TRE na nefropatia mostrou resultados muito heterogêneos. Foi possivel, no entanto, elaborar um modelo avaliando TRE na nefropatia da DM, o qual é o primeiro conhecido utilizando este desfecho especifico e elaborado dentro contexto brasileiro. A despeito de identificado um subgrupo de pacientes que poderia beneficiar-se significativamente com o tratamento especifico a estratégia não foi custo-efetiva para este desfecho. Os custos associados foram o limitante central. Novas opções em termos de efetivação da incorporação destas tecnologias devem ser consideradas. / BACKGROUND. According to the WHO definition rare diseases occur between 0.65-1/1,000 individuals. The U.S. 'Orphan Drug Act' in 1983', the first legislation with incentives for the development of therapies for rare diseases had an impact on the development of treatments for these diseases. Fabry Disease (FD) is a rare genetic disease characterized by accumulation of glycosphingolipids in vascular endothelium leading to systemic dysfunction (renal, cardiovascular, and neurologic disease). This disease has specific treatment available, with two options of recombinant enzymes (alfa or betagalsidase) for enzyme replacement therapy (ERT). There are few controlled trials evaluating their effects, indicating some improvements in neuropathic pain, in heart abnormalities and in globotriaosylceramide (GL-3) levels. Nevertheless most of the clinical benefits of ERT are still unclear. Another aspect is the high cost associated with this treatment which makes it not easily accessible. OBJECTIVES: General Objective: Evaluate access to rare disease treatments in Brazil and the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of these diseases. Specific objectives: 1) Evaluate the Brazilian governmental policies for rare diseases treatment and how the access to the treatments is actually done. 2) Evaluate the applicability of health technology assessment (HTA) in the context of rare diseases, using the example of Fabry disease. 3) Identify and propose strategies that could contribute to a fair access to clinically effective treatments for of rare diseases. METHODS: An extensive literature review about the Brazilian policies in the area was performed. In the sequence a systematic review about the subject ERT and FD was conducted. After this, a model estimating the likelihood of nephropathy progression with or without ERT was built, followed by a cost-effectiveness analysis. Another literature review focused in the identification of obstacles to accessibility and possible strategies to overcome them was conducted. RESULTS: 1) There is no specific policy in Brazil regarding high cost drugs for the treatment of rare diseases. 2) ERT appears to slow the progression of nephropathy in the Fonly proteinuria subgroup '. However the cost associated is very high making this option not cost-effective. 3) The accessibility to innovative treatments for rare diseases is not adequate and the high cost of these therapies is a major obstacle to change this scenario. CONCLUSION: There are no policies in Brazil to systematize the access to the specific (high cost) treatments for rare diseases. The model evaluating TRE in FD nephropathy was able to identify benefits for a subgroup of patients. It was the first known model using this specific outcome and built focusing the Brazilian context. However the ERT strategy was not cost-effective for this outcome. The costs associated with these therapies are very high and an important limiting factor to the access. the central. New options should be considered to offer adequate access to the (effective) therapies.

A presente tese traz, além de conceitos sobre a incorporação de tecnologias na saúde, uma abordagem da regulação institucional brasileira, junto com a descrição da história e do funcionamento dos medicamentos para tratamento da aids. Na segunda parte do trabalho, a partir de uma série de entrevistas, são descritos e analisados os percursos e processos da incorporação dos medicamentos anti-retrovirais no Brasil, a política pública na qual estão inseridos assim como a intermediação do programa governamental na introdução desta tecnologia. São identificadas também as instituições, grupos ou corporações - empresas farmacêuticas, Ministério da Saúde, médicos, pessoas que vivem com HIV e aids e Poder Judiciário, que atuam em três percursos da incorporação da tecnologia em questão. No percurso científico, há a validação da tecnologia através da realização de pesquisas com seres humanos e da elaboração de diretrizes clínicas. A fase regulatória da tecnologia, com seu registro oficial e sua etapa prescritiva, quando também ocorrem a promoção e marketing das empresas farmacêuticas e as ações judiciais que obrigam o poder público a fornecer os medicamentos, caracterizam o percurso transicional. Já no percurso mercantil conformam-se os aspectos relacionados à demanda, oferta, produção, preço, compra e venda dos anti-retrovirais. O estudo indica a ausência de uma atuação regulatória integrada e sistêmica do Estado sobre todos os percursos da incorporação dos anti-retrovirais. Também ressalta aspectos importantes para a melhor compreensão da introdução de novas tecnologias no Sistema Único de Saúde, ao mesmo tempo em que sugere a necessidade de novas estratégias que garantam a sustentabilidade da política brasileira de acesso universal ao tratamento da aids. / This thesis brings, in addition to concepts about the incorporation of technologies in health, an approach to the Brazilian institutional regulation, together with the description of the history and the functioning of medicines for the treatment of aids. In the second part of the work, based on a series of interviews, the courses and processes of the incorporation of antiretroviral drugs in Brazil are described and analyzed, just like the public policy in which they are inserted and the intermediation of the government program in the introduction of this technology. Also, we identify the institutions, groups or corporations - pharmaceutical companies, Surgeon General, doctors, people who live with HIV and aids and Judiciary Power -, who work in three courses of the incorporation of the technology in question. In the scientific course, there is the validation of the technology through research with human beings and the preparation of clinical guidelines. The regulatory phase of the technology, with its official register and its prescriptive stage, when the promotion and marketing of the pharmaceutical companies also occur, and also the legal actions that make the government provide the drugs, characterize the transition course. As for the mercantile course, it contains the aspects related to demand, supply, production, price, purchase and sale of antiretroviral drugs. The study shows the absence of an integrated, systemic regulatory action of the State on all the courses of the incorporation of the antiretroviral drugs. It also points out important aspects for better understanding the introduction of new technologies in the Unified Health System, whereas it suggests the need of new strategies in order to guarantee the sustainability of the Brazilian policy of universal access to the treatment of aids.

O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais frequente em mulheres em todo mundo. No Brasil, estima-se que cerca de 16 mil novos casos ocorrem por ano. A redução deste tipo de câncer ao longo dos anos deve-se ao rastreamento das lesões intraepiteliais cervicais por meio do exame citológico de Papanicolaou. Em 2014, o Programa Nacional de Imunização (PNI) introduziu a vacina contra o papilomavírus humano (HPV) como prevenção primária deste câncer, uma vez que este vírus é uma causa necessária para o surgimento desta malignidade. A vacinação não substitui o rastreamento, visto que não há proteção contra todos os tipos de HPV de alto risco e nem imunização de toda a população. A incorporação do programa de vacinação interfere nos resultados do programa de rastreamento, pois leva a diminuição dos casos de câncer e lesões precursoras. Desta forma, existe a necessidade de explorar novas estratégias de rastreamento, considerando também outras tecnologias existentes. Objetivo: desenvolver um modelo do tipo Markov para realizar uma análise de custo-efetividade de estratégias de rastreamento do câncer do colo do útero para hipotéticas coortes imunizadas e não imunizadas contra o vírus do HPV no Brasil na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: A primeira parte é a exploração e avaliação qualitativa de estudos de avaliação econômica sobre estratégias de rastreamento para prevenção do câncer do colo do útero que utilizaram um modelo do tipo Markov feita por meio de uma revisão sistemática. A reunião das várias abordagens utilizadas e das principais características destes modelos poderá auxiliar a construção de um modelo em cenários onde há poucos profissionais capacitados com esta técnica. Baseando-se nesta revisão e nas consultas a especialistas das áreas de ginecologia, virologia e epidemiologia, foi desenvolvido um modelo matemático de análise de decisão estático do tipo Markov que simula a história natural do câncer do colo do útero considerando a imunização contra o HPV. Este modelo simula o seguimento de uma coorte de mulheres, dos 10 anos até o óbito, cujos parâmetros foram estimados a partir de dados secundários (revisão da literatura, sistemas de informação em saúde e inquéritos populacionais) nacionais específicos do rastreamento e calibrados de forma a refletir as condições reais de rastreamento encontradas no Brasil. Resultados: A revisão dos modelos de Markov para avaliação econômica de estratégias de rastreamento do câncer do colo do útero mostrou que a declaração do problema e a descrição das estratégias a serem comparadas foram muito bem relatados. Em contrapartida, os itens de avaliação da incerteza e consistência do modelo e a consistência precisam melhorar o relato. Os resultados obtidos por meio da calibração do modelo se mostraram satisfatórios, pois alcançaram uma boa concordância com os dados empíricos. A análise do caso base sugeriu que a melhor estratégia foi o Teste HPV-DNA como triagem para o encaminhamento da citologia ou da colposcopia, com repetição a cada 5 anos, para mulheres entre 30 e 70 anos. Esta estratégia promove um ganho de 9,5 dias ao longo dos anos e detecta, a cada 100 mil mulheres, 6 casos a mais de câncer e 16 de NIC II/III. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$16.056,94 por ano de vida ganho, na perspectiva do sistema de saúde. Conclusão: Estudos futuros devem considerar metodologias que levem em conta a incerteza, a heterogeneidade e a consistência no modelo de decisão e utilizar diretrizes validadas para o relato do estudo / Cervical cancer is the fourth most common cancer in women worldwide. In Brazil, it is estimated that around 16,000 new cases occur per year. The reduction of this type of cancer over the years owes to cervical intraepithelial lesions screening through pap smears. In 2014, the National Immunization Program (NIP) introduced a vaccine against human papillomavirus (HPV) as the primary prevention of this cancer, since this virus is a necessary cause for the onset of this malignancy. Vaccination does not replace screening because there is no protection against all types of high risk HPV nor immunization of the entire population. Incorporation of the vaccination program interferes with the results of the screening program, leading to a decreased number of cancer cases and precursor lesions. In this way, there is a need to explore new screening strategies, also considering other existing technologies. Objective: Determining a Markov based model to perform a cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening strategies for hypothetical immunized and non-immunized cohorts against the HPV in Brazil from the perspective of the Unified Health System (UHS). Methods: The first part is a qualitative appraisal and assessment of economic evaluation studies on screening strategies for cervical cancer prevention using a Markov based model done through a systematic review. The combination of different approaches and of the main features of these models can be auxiliary in the construction of a model in scenarios where there are few professionals trained with this technique. Based on this review and consultations with specialists in the areas of gynecology, virology and epidemiology, a Markov model for decision analysis was developed, which simulates the natural history of cervical cancer considering immunization against HPV. This model simulates the follow-up of a cohort of women, from 10 years-old to death, whose parameters were estimated from secondary data, particular to screening and calibrated in order to reflect real screening conditions found in Brazil. Results: A review of Markov models for economic evaluation of cervical cancer screening strategies showed that the report of the problem statement and the description of the compared strategies were well conducted. In contrast, the uncertainties of the model and the consistency were the worst items. The results obtained by calibration of the model were satisfactory, since a good agreement with empirical data was achieved. The baseline case analysis suggested that the best strategy was the HPV-DNA Test as triage for cytology or colposcopy referral, repeated every 5 years, for women between 30 and 70 years-old. This strategy promotes a gain of 9.5 days over the years and detects, every 100,000 women, 6 cases of cancer and 16 of CIN 2/3. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was R$16,056.94 per life years gained from the health system perspective. Conclusion: Future studies should consider methodologies that take into account uncertainty, heterogeneity and consistency in the decision model and use validated guidelines for the study report

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:27Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / Os gastos com saúde vêm aumentando sua participação nas despesas nacionais,parte em função de fatores como a mudança do perfil epidemiológico da população e o envelhecimento da estrutura etária, e parte é atribuída à proliferação e incorporação de novas tecnologias. É necessária a busca pelo equilíbrio: controlar os gastos em saúde sem reduzir o acesso, sem estagnar o processo de desenvolvimento tecnológico do setor e atender as demandas da sociedade. A decisão de incorporação e uso de tecnologias em saúde de forma não sistematizada e sustentável, com pouca ou nenhuma evidência científica, pode implicar em riscos para os usuários e para os profissionais de saúde ou serem ineficientes, sob o ponto de vista do impacto no estado de saúde da população e na definição dos recursos. Na área oncológica vários fatores têm levado a eventuais incorporações ou continuidade de uso de tecnologias em saúde, sem o respaldo em estudos de eficácia, eficiência, efetividade e utilidade devidamente comprovados. Dentre os fatores mais influentes encontram-se a diversidade na oferta de tecnologias, a constante inovação tecnológica e a crescente pressão para incorporação de tecnologias, seja por fornecedores, profissionais ou usuários. Diante disso, existe uma premência em implementar melhorias na gestão de tecnologias em saúde, reconhecendo e fortalecendo o uso de informações embasadas na ciência e no método científico, no processo de tomada de decisão sobre incorporação e uso dessas tecnologias, buscando assim, também, minimizar a utilização ineficiente de recursos. Neste trabalho propõe-se um processo de gestão de tecnologias em saúde para o Instituto Nacional de Câncer, à luz do seu papel como centro de referência de alta complexidade e agente referencial para a prestação de serviços oncológicos no âmbito do Sistema Único de Saúde e das políticas e ações do Ministério da Saúde sobre gestão de tecnologias. A proposição circunscreve-se ao processo de planejamento institucional, de forma a articular as instâncias envolvidas em processos de avaliação, uso, descontinuidade ou incorporação de tecnologias, com base em informações consistentes e fundamentadas, que viabilizem tomada de decisões responsáveis, transparentes e legítimas. / Disbursement of funds for health has increased its share on national public expenditure partly due to factors as changes in the population epidemiologic profile, aging structure decay, and partly owing to the expansion of new technologies implementation. It is necessary to search for balanced health expenditure: to control ought to be sought with no reduction in the accessibility to public health services, neither technological development stagnation of the sector and to consider society demands. The decision of incorporating and using health technologies in a non-systematic and sustainable way, with little or no scientific evidence, may imply risks for users and health professionals or else be inefficient regarding the impact on population health and the definition of resources. As regards oncology, several factors have caused certain incorporations or continuities in the use of health technologies without the support from rightly proven studies on effectiveness, efficiency and usefulness. The diversity of available technologies, the constant technological innovation and the growing pressure towards their incorporation – be it from suppliers, professionals or users – are among the most influent factors. Therefore, there is urgency to implement improvements in the management of health technologies which would recognize and strengthen the use of information based on science and on scientific method, as well as on decision-making processes regarding incorporation and use of these technologies, thus, aiming also to minimize the inefficient use of resources. This study proposes a health technology management process for the Brazilian National Cancer Institute – INCA, considering this institute’s role as a highly complex reference center and agent in oncology assistance in the range of Brazilian Unified National Health System (Sistema Único de Saúde – SUS) and the Ministry of Health policies and actions on technology management. The present proposition is encompassed within the institutional planning process so as to articulate the instances involved in the assessment, use, discontinuity or incorporation of technologies, based on consistent and funded information, which allow for responsible, transparent and legitimate decision making processes.

O advento da Constituição Federal de 1988, que positivou a saúde como direito social de todos dependente de políticas de Estado (art. 196, CF) e criou o Sistema Único de Saúde (SUS) para garantir ações e serviços assistenciais universais, igualitários e integrais (art. 198, CF), propiciou, em pouco tempo, o incremento da judicialização da saúde no Brasil, em dimensões preocupantes, sobretudo por conta do significativo impacto orçamentário gerado. Mas a ingerência do Poder Judiciário nas políticas públicas de saúde, que ocorre principalmente em ações civis individuais de medicamentos e produtos de interesse à saúde, aguarda ainda uma crítica mais definitiva, que ultrapasse posicionamentos meramente teóricos e avalie o fenômeno empiricamente. O presente estudo desenvolve, em primeiro lugar, uma análise da CF e da legislação sanitária, inclusive a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) e os novos marcos legais da integralidade (Lei 12.401/11, Lei 12.466/11, Decreto 7.508/11 e LC 141/12), para identificar o regime jurídico-constitucional do SUS e o conteúdo material do direito à saúde, que corresponde ao que foi denominado integralidade sistêmica ou regulada (análise jurídica). Em seguida, o estudo faz uma pesquisa retrospectiva das ações judiciais de medicamentos, insumos terapêuticos e produtos de interesse à saúde, registradas no sistema informatizado do CODES (Coordenação de Demandas Estratégicas do SUS) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, durante o período de 2010 a 2014, objetivando constatar as suas principais características, buscando compreender o fenômeno enquanto realidade prática (análise fenomenológica). Em conclusão, verificou-se que, em regra, as ordens judiciais determinam escolha de marca comercial, medicamentos não previstos nos protocolos clínicos e nas relações de medicamentos, sem registro na Anvisa, importados e experimentais, e mesmo sem qualquer relação com as atividades assistenciais do SUS, frequentemente com base em prescrições médicas irregulares e privadas, gerando grande impacto orçamentário e desorganização das atividades administrativas. O confronto com o regime jurídico-constitucional do SUS e a legislação demonstra que o Poder Judiciário descumpre, em bloco, o ordenamento jurídico sanitário, uma ruptura do Estado Democrático de Direito que coloca em risco o projeto constitucional do SUS. Algumas sugestões de enfrentamento do problema são apresentadas / The advent of the Federal Constitution of 1988, which stated health as a social right for everyone dependent on government policies (art. 196, CF) and created the Unified Health System (\"SUS\") to ensure universal, egalitarian and integral assistance services and actions (art. 198, CF), provided, in a short time, the increased judicialization of health in Brazil, in alarming proportions, particularly due to significant budget impact generated. But the interference of the Judiciary in public health policies, which occurs primarily in individual civil actions of drugs and supplies, still awaiting a more definitive critical, going beyond merely theoretical positions and assess the phenomenon empirically. This study develops, first, an analysis of CF and health legislation, including the Organic Law of Health (Law 8.080/90) and the new legal frameworks of integrality (Law 12.401/11, Law 12.466/11, Decree 7.508/11 and LC 141/12), to identify the legal and constitutional arrangements of the \"SUS\" and the material content of the right to health, which corresponds to what is called systemic or regulated integrality (legal analysis). Then, the study makes a retrospective survey of judicial decisions concerning medications, therapeutic supplies and health-related products, recorded in the computerized system CODES (Coordination Strategic Demands of SUS) of the Secretariat of Health for the State of São Paulo, during the period from 2010 to 2014, aiming to realize its main features, trying to understand the phenomenon as a practical reality (phenomenological analysis). In conclusion, the study found that, as a rule, the court orders determine the choice of trade mark, medications not covered in the clinical protocols and relationships of drugs, without registration at ANVISA, imported and experimental, and even unrelated to the welfare activities of the \"SUS\", often based on rough and private medical prescriptions, generating large budget impact and disruption of administrative activities. The confrontation with the legal and constitutional arrangements of the \"SUS\" and the legislation shows that the Judiciary violates, as a whole, the health law, a breach of the Democratic State of Law that endangers the constitutional SUS project. Some suggestions of trouble confrontation are presented