Diferentemente do que ocorre em adultos, fatores que influenciam a sobrevida do enxerto e da criança transplantada são menos conhecidos. A incidência e fatores de risco para complicação vascular foram estudados em 99 pacientes menores de 18 anos com hepatopatia crônica submetidos a transplante hepático de doador falecido, de março de 1995 a novembro de 2009, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Rio Grande do Sul, Brasil. As variáveis analisadas incluem idade, gênero e peso do doador e receptor, indicação do transplante, escores de gravidade (PELD/MELD), aspectos cirúrgicos, complicações vasculares pós-operatórias e sobrevida. Complicação vascular ocorreu em 19,1%, sendo que a complicação arterial é mais freqüente, ocorre mais precoce e está associada a taxas elevadas de perda do enxerto e óbito do paciente. Alguns fatores de risco foram estatisticamente significativos, dentre eles: veia porta com diâmetro ≤3 mm, razão peso doador/peso receptor, tempo de isquemia prolongado e uso de enxerto na anastomose arterial. A escolha do tratamento depende do momento do diagnóstico, entretanto neste estudo, a revisão da anastomose, trombectomia cirúrgica e retransplante tiveram resultado inferior ao tratamento percutâneo. Redução dos fatores de risco e detecção precoce da complicação vascular são importantes para o sucesso do transplante. / Unlike in adults, risk factors influencing graft and patient survival after liver transplantation in children have not been clearly established. The incidence of and possible risk factors for vascular complications were studied in 99 under-18 patients with chronic liver disease who underwent deceased donor orthotopic liver transplantation between March 1995 and November 2009 at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil. The variables analyzed included donor and recipient age, gender, and weight; indication for transplant; relevant severity scores (PELD/MELD); surgical aspects; postoperative vascular complications; and survival. Vascular complications occurred in 19 patients. Arterial events were most common, occurred earlier in the postoperative period, and were associated with high graft loss and mortality rates. On multivariate analysis, the following risk factors were identified: portal vein diameter ≤ 3 mm, donor-to-recipient body weight ratio, prolonged ischemic time, and use of arterial conduits for reconstruction at the site of anastomosis. The choice of treatment depends on the timing of diagnosis; however, in this sample, revision of anastomoses and surgical correction produced outcomes inferior to those obtained with percutaneous angioplasty. Reduction of risk factors and early detection of vascular complications are key to successful transplantation.

Introdução: A solução de UW (University of Wisconsin) tem sido utilizada como padrão para preservação de enxertos hepáticos para transplante ortotópico de fígado (TOF) desde 1990. Seu custo é alto, e não existem, em nosso meio, estudos clínicos que comparem a sua efetividade com a de outras soluções. A solução de HTK (histidina-triptofano-cetoglutarato) foi desenvolvida inicialmente para cardioplegia, porém estudos experimentais e alguns estudos clínicos retrospectivos demonstraram sua eficácia na preservação hepática, mesmo com tempos de isquemia prolongados. Objetivos: Comparar a efetividade das soluções de preservação de órgãos HTK e UW com relação as variáveis: disfunção primária do enxerto (DPE), tempo de isquemia fria (TIF), complicações de via biliar (CVB), alterações de provas funcionais hepáticas (PFH) e sobrevida do enxerto e dos pacientes. Método: Foram estudados os fígados de doadores de múltiplos órgãos, implantados nos receptores pela técnica de piggyback, segundo ordem cronológica de ingresso em lista de espera no RS no período janeiro de 2003 a agosto de 2004. As soluções de preservação HTK e UW foram utilizadas de forma randomizada em blocos. A perfusão na aorta foi feita com 4 litros de HTK ou 2 litros de UW e a perfusão venosa portal com 1 litro de ambas as soluções, utilizando-se 500 ml para perfusão venosa e arterial adicional ex-situ e armazenagem do enxerto. Realizou-se biópsia hepática em cunha do lobo esquerdo quando a esteatose macroscópica estava presente. A análise bioquímica sérica foi diária na primeira semana e, em 15 e 30 dias pós-operatórios. Resultados: Foram estudados 102 pacientes submetidos ao TOF, sendo 65 no grupo UW (63,7%) e 37 no grupo HTK (36,3%). As frequências de sexo, raça, estado hemodinâmico, o uso de vasopressores e a presença de esteatose nos doadores foram igual nos dois grupos (pα>,05). A idade média dos doadores foi de 38,1 anos (DP +-14,4) no grupo UW e de 44,6 anos (DP +-14,2) no HTK (pα=,036). A distribuição de sexo, raça, idade, etiologia da cirrose, re-transplante, hepatite fulminante, trombose portal e escore de Child-Pugh dos receptores foi igual nos dois grupos (pα>,05). O grupo HTK teve 8 casos (25,8%) de CVB (4 estenose, 2 fístulas e 2 lesões do tipo isquêmica) contra 5 casos (8,6%) do grupo UW (pα=,033) em 89 pacientes que completaram 4 meses de seguimento (OR=2,0; IC 95%=1,2 a 3,5). A média do TIF nos dois grupos foi semelhante (UW= 579,2 min.; HTK= 527,9 min. pα>,05) e não houve diferenças nas incidências de CVB, DPE e óbito com relação a TIF estratificados entre os grupos. Não houve variação nas medianas das PFH (pα>,05 para BT, AST, ALT, FA, GGT, LDH, Fator 5 e TP). A incidência de óbito foi similar em ambos os grupos: UW= 6 (9,4%) e HTK= 4 (11,1%). A incidências de DPE foi de 2,8% no grupo HTK (1 caso) e 9,4% no grupo UW (6 casos) (pα=0,15), dos quais 5 (71,4%) evoluíram para o óbito por não funcionamento primário do enxerto, com ou sem outras morbidades. Conclusão: As soluções de UW e HTK foram igualmente efetivas na preservação dos enxertos hepáticos de doadores cadavéricos na amostra analisada, considerando-se aspectos clínicos, laboratoriais e sobrevida dos pacientes e dos enxertos. A utilização rotineira da solução de HTK poderá diminuir os custos do TOF. A média de idade maior dos doadores e a utilização de um volume reduzido de solução podem ter contribuído para uma incidência maior de CVB no grupo HTK.

A associação de hipertensão pulmonar com cirrose e hipertensão porta foi primeiramente descrita em 1981 como um subtipo de hipertensão pulmonar, passando a ser reconhecida como secundária em 1993, e denominada a partir de então de hipertensão porto-pulmonar (HPP). Seu conceito envolve a exclusão de outras causas de hipertensão pulmonar secundária, sendo definida como pressão média da artéria pulmonar maior ou igual a 25 mmHg no repouso e/ou resistência vascular pulmonar acima de 120 dinas/seg/cm-5 em associação com doença hepática severa ou hipertensão porta. A prevalência de hipertensão porto-pulmonar varia de 1 a 2 % em pacientes com cirrose ou hipertensão porta, sem preferência por sexo, com maior predomínio na faixa dos 40 anos de idade. Estudos em material de autópsias mostraram uma prevalência de hipertensão porto-pulmonar variando entre 0,25% e 0,73% na população com hipertensão porta ou cirrose, contrastando com 0,13% de hipertensão pulmonar em indivíduos não cirróticos. Cateterismo cardíaco, método de escolha para diagnóstico e estimativa da gravidade da hipertensão pulmonar, associado com o diagnóstico de hipertensão porta por endoscopia digestiva alta ou ecografia abdominal com doppler colorido, permite associar os achados e concluir quanto à presença de hipertensão porto- pulmonar. No presente estudo revisaram-se, retrospectivamente, 130 prontuários de pacientes submetidos ao transplante hepático, dos quais 128 apresentavam hipertensão porta, verificada por endoscopia digestiva alta e/ou ecodoppler abdominal. Nos casos em que os valores da pressão média na artéria pulmonar, aferida por cateterismo cardíaco, foi igual ou superior a 25 mmHg - após serem excluídas outras causas de hipertensão pulmonar - estabeleceu-se o diagnóstico de hipertensão porto- pulmonar (HPP). A prevalência encontrada de HPP foi de 14,6% (19 casos) no grupo de 130 indivíduos cirróticos candidatos ao transplante hepático, sendo que a maioria dos casos (84,2%) apresentou-se sob a forma de doença leve, com medidas de pressão média da artéria pulmonar entre 25 e 35 mmHg. Previamente ao transplante foi realizada avaliação ecocardiográfica, cujas medidas da pressão média estimada na artéria pulmonar foram condizentes com os valores encontrados pelo cateterismo cardíaco.

Introdução: A síndrome hepatopulmonar (SHP) é definida pela tríade clínica composta de doença hepática, dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP) e alterações de gases arteriais, caracterizados por diferença alvéolo-arterial de oxigênio (PA-aO2)≥ 15mmHg (≥20 mmHg,se idade > 64 anos) ou PaO2<80mmHg. Essa síndrome é considerada uma complicação freqüente da cirrose, independente de sua etiologia. Objetivos: Caracterizar a prevalência da doença e o perfil dos portadores de SHP candidatos a transplante hepático na Santa Casa de Porto Alegre; avaliar a presença de fatores de risco como idade, sexo, etiologia da cirrose, gravidade da doença hepática, bem como analisar as variações gasométricas e da função pulmonar em pacientes portadores da síndrome. Métodos: Foram avaliados pacientes listados para transplante hepático no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, que apresentaram ecocardiograma e gasometria arterial para avaliar a presença SHP de acordo com as diretrizes vigentes. Foi realizada a pesquisa no prontuário e os analisados exames laboratoriais, ecocardiograma e testes de função pulmonar. Foi realizada a análise univariada através do programa do software R (R Development Core Team, 2012), com cálculo do odds ratio e utilizado o Teste Exato de Fisher para testar a significância estatística das características clínicas, demográficas e das etiologias mais comuns.Foi determinado o intervalo de confiança de 95%. Para análise estatística das variáveis quantitativas, foi empregado o teste t de Student para comparação entre os grupos com presença e ausência da SHP. Resultados: Estudaram-se 133 pacientes e a prevalência da SHP em nossa série foi de 36,84%, utilizando como ponto de corte de gradiente alvéolo-arterial (PA-aO2)≥ 15mmHg (≥20 mm Hg, se idade > 64 anos), conforme determinado pela Diretriz de Doenças Vasculares Hepatopulmonares (PHD) publicado em 2004.. A presença de idade superior a 50 anos, bem como a cirrose causada exclusivamente por vírus C ficaram definidas como fatores de risco estatisticamente significativos. A cirrose causada exclusivamente por vírus C, etiologia mais prevalente, envolvendo 68,66% dos pacientes. Dos pacientes com MELD maior que 15, a SHP esteve presente em 44,9%. Dentro da amostra estudada, 100 pacientes possuíam espirometria com medida da difusão de monóxido de carbono (DLCO), 22,37% dos pacientes apresentaram DLCO menor que 60% do previsto. Desses apenas 41,18% tinham diagnóstico de SHP. A mediana de DLCO, nos pacientes com ou sem SHP, mostrou-se semelhante entre os grupos, de modo que esse parâmetro de função pulmonar, apesar de ser o único alterado, em alguns pacientes, não se apresentou como critério fidedigno de avaliação. A PaCO2 e PaO2 100% não apresentaram diferença entre os grupos com ou sem SHP. No entanto, a PaO2 mostrou-se diferente, estatisticamente, reforçando o conceito de critério diagnóstico e forte indicador da presença de shunt. Conclusões: Principais conclusões do estudo: a prevalência em nossa amostra foi consideravelmente maior que a maioria das publicações, onde a ocorrência da doença ficou em torno de 13 a 18%, possivelmente, devido à adequação do ponto de corte do gradiente alvéolo-arterial, conforme determinado pela Diretriz de Doenças Vasculares Hepatopulmonares (PHD) publicado em 2004. A redução da DLCO (<60% do previsto) pode ser vista em um terço dos pacientes com cirrose hepática, com ou sem SHP, possivelmente relacionados à ascite ou à anemia. No entanto, conforme já descrito em estudos anteriores, a mediana de DLCO em pacientes com critérios diagnósticos para SHP foi menor, podendo sugerir que esse marcador funcional possa ser o único útil na avaliação complementar, mesmo sabendo que a DLCO é um parâmetro que não se altera após o transplante hepático. A PaO2 é dado imprescindível a ser avaliado nos pacientes cirróticos, já que é definido como critério diagnóstico de SHP, além de retornar aos níveis normais após transplante hepático. A análise bioquímica para cálculo do MELD ganhou destaque desde que passou a ser o principal critério de inclusão em lista de transplante. Na série estudada, a maioria dos pacientes apresentou MELD menor que 15, o que define doença menos avançada. Este fato esclarece que os pacientes incluídos na amostra, em sua maioria, foram listados antes de 2006, quando o critério era cronológico e não gravidade. Normalmente, a evolução da hepatopatia até cirrose hepática é mais frequente em pacientes portadores de hepatite por vírus C. Dessa maneira, a relação encontrada, nesse estudo, com a presença de cirrose por vírus C e SHP foi, possivelmente, casual e devido à alta prevalência de hepatopatia por vírus C seguida de cirrose. / Introduction: The hepatopulmonary syndrome (HPS) is defined by the clinical triad consists of liver disease, pulmonary vascular dilatation (IPVD) and changes in arterial blood gases, characterized by alveolar-arterial oxygen gradient (PA-aO2) ≥ 15mmHg (≥ 20 mm Hg, if age> 64 years) or PaO2 <80mmHg. This syndrome is considered a frequent complication of cirrhosis, regardless of etiology. Objectives: To describe the prevalence of the disease and the profile of patients with SHP liver transplant candidates at the hospital Santa Casa de Porto Alegre; evaluate the presence of risk factors such as age, sex, etiology of cirrhosis, severity of liver disease, well as to analyze the variations of gas exchange and pulmonary function in patients with the syndrome. Methods: We evaluated patients listed for liver transplantation in a Hospital Santa Casa de Porto Alegre, who had echocardiography and arterial blood gas analysis to assess the presence SHP according to current guidelines. A survey was conducted in the medical records and analyzed laboratory tests, echocardiography and pulmonary function tests. Univariate analysis was performed using the software program R (R Development Core Team, 2012), with calculation of odds ratios and used the Fisher Exact Test to test the statistical significance of demographic, clinical and the most common etiologies. It was determined the confidence interval of 95%. For statistical analysis of quantitative variables, we used the Student t test for comparison between groups with and without HPS. Results: We studied 133 patients and the prevalence of HPS in our series was 36.84%, using a cutoff of alveolar-arterial gradient (PA-aO2) ≥ 15mmHg (≥ 20 mm Hg, if age> 64 years), as determined by Guideline Hepatopulmonares Vascular Diseases (PHD) published in 2004. The presence of older than 50 years, as well as cirrhosis caused by hepatitis C virus were exclusively defined as statistically significant risk factors. Cirrhosis caused solely by virus C, more prevalent etiology involving 68.66% of patients. Of the patients with MELD scores greater than 15, the SHP was present in 44.9%. Within the study sample, 100 patients had spirometry with measurement of diffusion of carbon monoxide (DLCO), 22.37% of patients had DLCO less than 60% predicted. These only 41.18% had a diagnosis of HPS. The median DLCO in patients, with or without SHP, was similar between the groups, so that this parameter of lung function, despite being the only altered, in some patients, it is not presented as an evaluation criterion reliable assessment. The PaCO2 and PaO2 100% showed no difference between groups with or without SHP. However, PaO2 proved statistically different, reinforcing the concept of diagnostic criteria and a strong indicator of the presence of shunts. Conclusions: Main conclusions of the study: the prevalence in our sample was considerably higher than most publications, where the occurrence of the disease was around 13 to 18%, possibly, due to the cutoff adequacy of alveolar-arterial gradient as determined by the Guideline Hepatopulmonares Vascular Diseases (PHD) published in 2004. The decrease in DLCO (<60% predicted) can be seen in one third of patients with liver cirrhosis, with or without HPS, possibly related to ascites or anemia. However, as already described in previous studies, the median DLCO in patients with diagnostic criteria for HPS was lower, may suggest that this functional marker may be the only useful in further evaluation, even though the DLCO is a parameter that does not change after liver transplantation. The PaO2 is essential given to be evaluated in cirrhotic patients, since it is defined as diagnostic criteria of HPS, and return to normal levels after liver transplantation. Biochemical analysis for calculating the MELD gained prominence since it became the main criterion for inclusion on the transplant list. In the series studied, most patients had MELD less than 15, which defines less advanced disease. This fact explains that the patients included in the sample, most were listed before 2006, when the criterion was chronological and not gravity. Typically, the development of liver cirrhosis is even more frequent in patients with viral hepatitis C. Thus, the relationship found in this study with the presence of cirrhosis and HPS C virus was possibly due to casual and high prevalence of C virus liver cirrhosis followed.

No próximo ano, completam-se 40 anos desde a primeira tentativa de transplante hepático (TxH) em seres humanos. Há quase 20 anos, o transplante (Tx) tornou-se uma opção terapêutica real para os pacientes portadores de doença hepática terminal. Atualmente, o TxH é o tratamento de escolha para diversas enfermidades hepáticas, agudas ou crônicas. Dos transplantes realizados na Europa ou nos EUA, em torno de 12% dos pacientes são crianças e adolescentes. No Brasil, 20,9% dos pacientes transplantados de fígado em 2001 tinham até 18 anos de idade e, destes, 60,7% tinham 5 anos ou menos. O objetivo do TxH é a manutenção da vida dos pacientes com doença hepática irreversível, e a principal forma de avaliação de sucesso é a sobrevida após o Tx. A primeira semana que se segue ao TxH, apesar dos excelentes progressos dos últimos anos, continua sendo o período mais crítico. A maioria dos óbitos ou das perdas do enxerto ocorrem nas primeiras semanas, em particular, nos primeiros 7 dias de TxH. Diversos fatores de risco para o resultado do TxH podem ser identificados na literatura, porém há poucos estudos específicos do Tx pediátrico. As crianças pequenas apresentam características particulares que os diferenciam do Tx nos adultos e nas crianças maiores. Com o objetivo de identificar fatores de risco para o óbito nos 7 primeiros dias após os transplantes hepáticos eletivos realizados em 45 crianças e adolescentes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre março de 1995 e agosto de 2001, foi realizado um estudo de caso-controle. Entre os 6 casos (13,3%) e os 39 controles foram comparadas características relacionadas ao receptor, ao doador e ao procedimento cirúrgico e modelos prognósticos. Das variáveis relacionadas ao receptor, o gênero, o escore Z do peso e da estatura para a idade, a atresia de vias biliares, a cirurgia abdominal prévia, a cirurgia de Kasai, a história de ascite, de peritonite bacteriana espontânea, de hemorragia digestiva e de síndrome hepatopulmonar, a albuminemia, o INR, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o fator V não foram associados com o óbito na primeira semana. A mortalidade inicial foi maior nas crianças com menor idade (p=0,0035), peso (p=0,0062) e estatura (p<0,0001), bilirrubinemia total (BT) (p=0,0083) e bilirrubinemia não conjugada (BNC) (p=0,0024) elevadas, e colesterolemia reduzida (p=0,0385). Os receptores menores de 3 anos tiveram um risco 25,5 vezes maior de óbito que as crianças maiores (IC 95%: 1,3–487,7). A chance de óbito após o Tx dos pacientes com BT superior a 20 mg/dL e BNC maior que 6 mg/dL foi 7,8 (IC95%: 1,2–50,1) e 12,7 (IC95%: 1,3–121,7) vezes maior que daqueles com níveis inferiores, respectivamente. Das características relacionadas ao doador e ao Tx, as variáveis gênero, doador de gênero e grupo sangüíneo ABO não idênticos ao do receptor, razão peso do doador/receptor, causa do óbito do doador, enxerto reduzido, tempo em lista de espera e experiência do Programa não foram associados com o óbito nos primeiros 7 dias. Transplantes com enxertos de doadores de idade até 3 anos, ou de peso até 12 Kg representaram risco para o óbito dos receptores 6,8 (IC95%: 1,1–43,5) e 19,3 (IC95%: 1,3–281,6) vezes maior, respectivamente. O tempo de isquemia total foi em média de 2 horas maior nos transplantes dos receptores não sobreviventes (p=0,0316). Os modelos prognósticos Child-Pugh, Rodeck e UNOS não foram preditivos do óbito. Os pacientes classificados como alto risco no modelo de Malatack apresentaram razão de chances para o óbito 18,0 (IC95%: 1,2–262,7) vezes maior que aqueles com baixo risco. A mortalidade na primeira semana foi associada a valores elevados do escore PELD. O risco de óbito foi de 11,3 (IC95%: 1,2–107,0) nas crianças com valor do PELD maior que 10. As crianças pequenas e com maior disfunção hepática apresentaram maior risco de óbito precoce. Doador de pequeno porte e prolongamento do tempo de isquemia também foram associados à mortalidade. Somente os modelos de Malatack e PELD foram preditivos da sobrevida. / The first attempt to perform a liver transplant (LTx) in human beings was made almost 40 years ago. For 20 years now, transplants (Tx) have been an actual therapeutic option for patients with terminal liver disease. LTx is currently the treatment of choice for various liver diseases, both acute and chronic. About 12% of all recipients in Europe and the USA are children and adolescents. In Brazil, 20.9% of the recipients of liver transplants in 2001 were 18 years old or younger, and 60.7% of them were younger than 5 years. The purpose of LTx is to preserve the life of patients with irreversible hepatic disease, and the principal measurement of success is survival after Tx. The first week after LTx is the most critical period, although remarkable improvement has been made in the last years. Most deaths or graft losses occur in the first weeks, especially in the first seven days after LTx. Reference to several risk factors for failure of LTx may be found in literature, but there are few studies that focus on pediatric Tx. Small children have specific characteristics, and Tx in small children is different from that performed in adults and older children. We conducted a case-control study to identify risk factors for death in the first seven days post elective liver transplant in 45 children and adolescents in Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil, from March 1995 to August 2001. Characteristics associated with recipient, donor, surgical procedures, and prognostic models were compared for 6 (13.3%) cases and 39 controls. Of the recipient’s variables, gender, weight-for-age and height-for-age Z scores, bile duct atresia, previous abdominal surgery, Kasai surgery, history of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, digestive hemorrhage, or hepatopulmonary syndrome, as well as albuminemia, INR, activated partial thromboplastin time, and factor V, were not associated with death in the first week. Initial mortality was higher in younger children (p = 0.0035), and significantly associated with weight (p = 0.0062), height (p<0.0001), total bilirubinemia (TB) (p=0.0083) and unconjugated bilirubinemia (UCB) (p=0.0024), and hypocholesterolemia (p=0.0385). Recipients younger than three years had a 25.5-fold greater risk of death than older children (95% CI: 1.3-487.7). The chances of death after Tx for patients with TB higher than 20 mg/dL and UCB higher than 6 mg/dL were, respectively, 7.8 (95 % CI: 3.2-50.1) and 12.7 (95% CI: 1.3-121.7) times greater than for patients with lower levels. Of the variables for donor and Tx, gender, donor’s gender and ABO blood group different from recipient’s, donor/recipient weight ratio, cause of donor’s death, reduced graft, time on waiting list, and the Program’s experience were not associated with death in the first seven days. The risk for death of recipients in transplants with grafts from donors three years old or younger or donors weighing up to 12 kg was, respectively, 6.8 (95% CI: 1.1-43.5) and 19.3 (95% CI: 1.3-281.6) times greater. Ischemia time was, in average, 2 hours longer in Tx of recipients who did not survive (p=0.0316). Child-Pugh, Rodeck and UNOS prognostic models were not predictive of death. Patients classified as high risk according to the Malatack model had an odds ratio for death 18.0 (95% CI: 1.2-262.7) times greater than low risk patients. Mortality in the first week was associated with high PELD scores. Risk of death was 11.3 (95% CI: 1.2-107.0) times greater in children with PELD scores higher than 10. Small children with more severe hepatic dysfunction had a greater risk of early death. The variables “small donor” and “longer ischemia time” were also associated with mortality. Only the Malatack and PELD models were predictive of survival.

Many are the problems already documented in scientific literature that can derive from immunosuppression, such as: infections, neurologic complications, systemic arterial hypertension, renal dysfunction, diabetes, bone disease, obesity, among others. Regarding hearing, there are reports in international scientific literature that associate change in the pure tone threshold of audibility to immunosuppressants. In the use of Csa, there is interaction with erythromicin and a case report of hearing loss associated with FK506. FK506 is a macrolide just like erythromycin, of which reports about sensorineural hearing loss have been described in literature for about three decades. Clinical observation of gross hearing alterations in patients subjected to orthotopic liver transplant has led to the interest in studying the auditory acuity of liver transplant patients (TxH), since in domestic literature there are no studies related with hearing in that population. The aim of this research was to verify the potential effects associated with hearing in liver transplant patients and compare the potential changes in the pure tone threshold stemming from the use of cyclosporin (Csa) and tacrolimus (FK506). The subjects were assessed by liminal pure tone audiometry for pure tone thresholds of audibility in 84 ears of 42 patients, before and after orthotopic liver transplant. The patients were divided in two groups, cyclosporin (Csa n=18) and tacrolimus (FK n=24). The statistic analysis was carried out through application of non-parametric tests and use of occupational audiology criteria. The results pointed out to a statistically significant change in pure-tone threshold, particularly in high frequencies, in orthotopic liver transplant. Csa and FK506 were assumed to have noxious effects on the inner ear of these patients. Other results showed a greater significant change in the pure-tone threshold, between the right and left ears, in high frequencies, in group FK. The analyses undertaken, from an occupational perspective, confirmed the statistic data that pointed out to a trend of change in the puretone threshold in group FK. It was concluded that: liver transplant patients showed a worse pure-tone threshold after orthotopic liver transplant; the ones using tacrolimus showed more accentuated losses than those using cyclosporin; the worsening in the pure-tone threshold of audibility is more accentuated in high frequencies; the ones using tacrolimus had a loss in the pure-tone threshold in both high and low frequencies. The effects of a worsened pure-tone threshold may be multifactorial, since these patients show more co-morbidities and, thus, are subjected to several drug treatments, being exposed to the adverse effects and side effects of the drugs used. It´s underscored, however, that in this study the patients served as witnesses to themselves before and after the orthotopic liver transplant. Further studies are suggested so that the variables can be sorted with the purpose of characterizing this population in order to institute a phonoaudiological counseling. / São muitos os problemas, já documentados na literatura científica, que podem decorrer da imunossupressão, tais como: infecções, complicações neurológicas, hipertensão arterial sistêmica, disfunção renal, diabete, doença óssea, obesidade, entre outros. Em relação à audição, há relatos na literatura científica internacional, que associam a alteração no limiar tonal de audibilidade aos imunossupressores. No uso da Csa há interação com a eritromicina e relato de um caso de perda auditiva associada com o FK506. O FK506 é um macrolídeo assim como a eritromicina cujos relatos a respeito de perda auditiva sensorioneural, são descritos na literatura há cerca de três décadas. A observação clínica de alterações grosseiras da audição, em pacientes submetidos ao transplante ortotópico de fígado (TOF), despertou o interesse por estudar a acuidade auditiva dos transplantados hepáticos (TxH), uma vez que, na literatura nacional, inexistem trabalhos relacionados à audição com esta população. O Objetivo desta pesquisa foi verificar os possíveis efeitos associados à audição em TxH e comparar possíveis alterações no limiar tonal de audibilidade (LTA) decorrentes do uso de ciclosporina (Csa) e do uso do tacrolimus (FK506). Os indivíduos foram avaliados por meio da audiometria tonal liminar para pesquisa dos limiares tonais de audibilidade (LTA) em 84 orelhas de 42 pacientes, antes e depois do TOF. Os pacientes foram divididos em dois grupos, ciclosporina (Csa n=18) e tacrolimus (FK n=24). A análise estatística foi realizada por meio da aplicação de Testes Não Paramétricos, e da utilização de critérios da audiologia ocupacional. Os resultados apontaram alteração no LTA estatisticamente significativa, em especial, nas freqüências altas, no TOF. Supõe-se que a Csa e o FK506 possam ter efeitos nocivos sobre a orelha interna desses pacientes. Outros resultados mostraram significativa alteração no LTA, entre a OD e OE, em freqüências altas, mais no Grupo FK. As análises realizadas, sob a ótica ocupacional, confirmaram os dados estatísticos, que apontaram uma tendência de alteração do LTA no Grupo FK. Concluiuse que: os pacientes transplantados hepáticos apresentam piora no LTA após o TOF; os que usam tacrolimus apresentam perdas mais acentuadas do que os da ciclosporina; a piora do LTA é mais acentuada nas freqüências altas; os que usam tacrolimus têm perda no LTA nas freqüências altas e baixas. Os efeitos de piora no LTA podem ser multifatoriais, pois esses pacientes apresentam muitas co-morbidades e, portanto, inúmeros tratamentos medicamentosos, expondo-se aos efeitos adversos ou reações colaterais das drogas utilizadas. Salienta-se, entretanto, que nesse estudo, os pacientes são testemunhos de si próprios, no pré e no pós TOF. Sugere-se mais pesquisas que possam separar as variáveis, no intuito de caracterizar essa população, para que se possa instituir aconselhamento fonoaudiológico.

O tacrolimo, principal imunossupressor utilizado no transplante hepático, possui alta variabilidade interindividual e índice terapêutico estreito, necessitando de monitoração frequente. Em adultos receptores de fígado, a relação concentração-dose de tacrolimo é uma ferramenta simples e útil capaz de definir o metabolismo do tacrolimo e prever a toxicidade. Pretendemos avaliar, em uma coorte histórica, a relação concentração-dose de tacrolimo em pacientes ≤ 18 anos submetidos ao transplante hepático, que sobreviveram pelo menos 180 dias com o enxerto primário. A relação concentração-dose de tacrolimo foi avaliada pela fórmula padrão e pela fórmula padrão ajustada para o peso e superfície corporal do paciente. Além disso, avaliamos as associações entre a razão C/D e dados demográficos, antropométricos e clínicos, o nível sérico de tacrolimo, testes de função renal e hepática, rejeição celular aguda e infecção pelo vírus Epstein-Barr. Estudamos 83 pacientes. As distribuições de proporções foram assimétricas. Assim, classificamos os pacientes de acordo com o percentil de distribuição da seguinte maneira: metabolizadores rápidos (valores ≤ percentil 25); metabolizadores lentos (valores> percentil 75) e metabolizadores intermediários (valores entre 25 e ≤ 75 percentil). A concordância entre as fórmulas foi moderada (kappa; 0,62). Na análise bivariada: idade, sexo, diagnóstico de doença hepática primária, bilirrubina, INR, creatinina, ureia e idade do doador atingiram significância estatística, analisando a relação C/D padrão e aquela ajustada pela superfície corporal. Nenhuma das variáveis apresentou resultados significativos quando da análise da fórmula padrão ajustada pelo peso. Na análise multivariada, gênero e idade no transplante foram associados ao metabolismo do tacrolimo. Não observamos associação entre o metabolismo do tacrolimo e rejeição celular aguda, infecção por EBV ou disfunção renal. Conclusão: a relação concentração-dose padrão de tacrolimo pode ser utilizada na prática pediátrica sem ajustes para o peso ou superfície corporal total. O gênero e a idade no transplante influenciaram o requisito de dose de tacrolimo. / Tacrolimus is a standard immunosuppressant used after liver transplantation. Its wide pharmacokinetic variability makes mandatory monitoring tacrolimus dose. In adult recipients of liver graft, the concentration-dose ratio of tacrolimus is a simple and useful tool capable of defining tacrolimus metabolism and predicting toxicity. We aimed to assess the tacrolimus concentration-dose ratio in patients ≤18 years underwent to liver transplantation, who survived at least 180 days with the primary graft, in a historical cohort study. The concentration-dose ratio of tacrolimus was assessed by the standard ratio, the ratio adjusted for patient weight, and body surface. In addition, we evaluated associations between ratios and demographic, anthropometric and clinical data, the serum level of tacrolimus, liver and renal function tests, acute rejection and Epstein-Barr virus infection. We studied 83 patients. The ratios distributions were asymmetric. Thus, we classified patients according to percentile as follows: fast metabolizers (values ≤ percentile 25); slow metabolizers (values > percentile 75), and intermediate metabolizers (values between 25 and ≤75 percentile). The agreement between equations was moderate (kappa;0,62). At bivariate analysis: age, gender, diagnosis of primary liver disease, bilirubin, INR, creatinine, urea and donor age reached statistical significance by analyzing the standard ratio and the ratio adjusted by body surface. Neither variables presented significant results for the ratio adjusted by weight. At multivariate analysis, gender and age at transplant were associated with tacrolimus metabolism. We did not observe an association between tacrolimus metabolism and acute cellular rejection, EBV infection or renal dysfunction. Conclusion: the standard tacrolimus concentration-dose ratio can be used in pediatric practice without adjustments for weight or total body surface area. Gender and age at transplantation influenced the tacrolimus dose requirement.

INTRODUÇÃO: O Transplante de fígado evoluiu nas últimas décadas, sempre em busca de melhorar a sobrevida do paciente e do enxerto. Importante causa de morbi-mortalidade é a disfunção precoce do enxerto (DPE) e o não funcionamento primário do enxerto (NFP). Diversos biomarcadores vem sendo estudados, porém ainda não há um consenso. Com isso tivemos a hipótese científica de avaliar e quantificar a função hepática avaliada pele verde de indocianina (VI) após o transplante de fígado. OBJETIVO: Avaliar a disfunção precoce do enxerto pela taxa de depuração plasmática do (VI) no pós-operatório imediato de transplante hepático. MÉTODO: Estudo clinico, de julho de 2014 a junho de 2015, prospectivo e observacional. Um total de 40 pacientes fizeram parte desta análise pela pulso-densitometria, usando o sistema de Limon (Impulse Medical System, Munique, Alemanha). Foram avaliados também o índice de risco de doadores (DRI), os critérios de Wagener e de Olthoff e preditores prognósticos pós-transplante de fígado. Todos os testes realizados levaram em consideração um alfa bidirecional de 0,05 e intervalo de confiança (IC) de 95% e foram realizados com apoio computacional dos softwares IBM SPSS 25 (Statistical Package for the Social Sciences) e Excel 2016® (Microsoft Office). RESULTADOS: Um total de 40 pacientes foram avaliados. A idade média foi de 53 anos e a maioria do sexo masculino (70%). A etiologia da cirrose mais comum foi hepatite por vírus C (42,5%). Os pacientes eram Child C em 45% dos casos. A taxa de retenção o verde de indocianina em 15 minutos (R15) permaneceu aumentada nos dias 1 e 3 de pós operatório ( > 10%) e normalizou no 7º dia de pós operatório ( < 10%). A taxa de depuração manteve valores normais, com 18,5% no 1º dia; 20,3 no 3º e 20,4 no 7º dia pós operatório. A comparação com os critérios de Olthoff e Wagener não mostrou diferença estatística (p=0,467 e p=0,178). Na comparação com DRI > 1,5 encontrou-se p=0,066, e com desfecho negativo (Perda do enxerto ou óbito) em p=0,063. A depuração do verde de indocianina mostrou relação significativa com o grau de lesão histológica pós isquemia e reperfusão (p=0,030). CONCLUSÃO: A reserva funcional hepática apresenta-se diminuída no pós operatório recente de transplante de fígado com melhora ao final da primeira semana. A depuração hepática do verde de indocianina não relaciona-se com a disfunção precoce do enxerto avaliada pelos critérios de Oltoff e Wagener. Por outro lado ela tem uma relação significativa inversamente proporcional ao grau da lesão hepática pós isquemia e reperfusão / INTRODUCTION: Liver transplantation has evolved in the last decades, alway seeking to improve patient and graft survival. Important cause of morbidity and mortality is early graft dysfunction (EGD) and primary non-graft function (NGF). Several biomarkers have been studied, but there is still no consensus. With this we had the scientific hypothesis to evaluate and quantify the hepatic function evaluated by indocyanine green (IG) after liver transplantation. OBJECTIVE: To evaluate the early graft dysfunction by the plasma clearance rate of (IG) in the immediate postoperative period of liver transplantation. METHOD: Clinical study, from July 2014 to June 2015, prospective and observational. A total of 40 patients were part of this analysis by pulse-densitometry, using the Limon system (Impulse Medical System, Munich, Germany). Donor risk index (DRI), Wagener and Olthoff criteria, and prognostic predictors after liver transplantation were also evaluated. All the tests performed into account a bidirectional Alpha of 0.05 and a 95% confidence interval (CI) and were performed with computational support of the software IBM SPSS 25 (Statistical Package for the Social Sciences) and Excel 2016 (Microsoft Office). RESULTS: A total of 40 patients were evaluated. The mean age was 53 years and the majority of them was male (70%). The most common etiology of cirrhosis was C virus hepatitis (42.5%). The patients were Child C in 45% of cases. The indocyanine green retention rate in 15 minutes (R15) was increased on days 1 and 3 postoperatively ( > 10%) and normalized on the 7th postoperative day ( < 10%). The ICG clearance rate maintained normal values, with 18.5% in the 1st day; 20.3 in the 3rd and 20.4 in the 7th postoperative day. The comparison with Olthoff and Wagener criteria showed no statistical difference (p=0,467 e p=0,178). In the comparison with DRI > 1.5 a p = 0.066 was found; and with negative outcome (Loss of graft or death) a p = 0.063 was found. The clearance of indocyanine green showed a significant relation with the degree of histological lesion after ischemia and reperfusion (p = 0.030). CONCLUSION: The liver functional reserve is decreased in the recent postoperative period of liver transplantation with improvement at the end of the first week. Hepatic clearance of indocyanine green is not related to early graft dysfunction assessed by Oltoff and Wagener criteria. On the other hand, it has a significant relationship inversely proportional to the degree of ischemia and reperfusion hepatic injury

Introdução: As infecções do sítio cirúrgico (ISC) estão entre as principais complicações em pacientes submetidos ao transplante de fígado, com incidências que variam de 10,4% a 23,6%. Ademais, recente revisão da literatura aponta lacunas entre os fatores de risco para esta população específica. Objetivo: Analisar a incidência e os fatores de risco para o desenvolvimento de ISC entre pacientes adultos submetidos ao transplante de fígado. Método: Coorte histórica, realizada por meio de consulta a prontuários de pacientes adultos submetidos ao transplante de fígado entre os anos de 2009 e 2015, em um hospital filantrópico do interior do Estado de São Paulo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Para análise dos dados utilizou-se medidas de tendência central e de variabilidade, os testes 2 de Pearson, teste exato de Fisher, Mann-Whitney e Wilcoxon-Mann-Whitney. Após análise bivariada, as variáveis foram incluídas em um modelo de regressão Classification and Regression Tree. Resultados: Foram investigados os prontuários de 156 pacientes submetidos ao transplante de fígado, dos quais 26,9% desenvolveram ISC. Verificou-se que elevado tempo cirúrgico (>487 minutos) associado a diferenças de índice de massa corporal entre doador e receptor (>1,3 kg/m2) aumentaram a chance de ISC em aproximadamente 5,5 vezes (OR 5,5; IC 95% 2,5-11,8); e glicemia capilar (>175 mg/dl) nas primeiras 96 horas de pós-operatório elevou a chance de ISC em aproximadamente três vezes (OR 2,97; IC 95% 1,43-6,17). Os principais micro-organismos isolados em sítios de coleta diretamente relacionados à ISC foram Staphylococcus sp., P. aeruginosa, Klebsiella sp., A. baumanii e C. albicans. Conclusão: Encontrou-se elevada incidência de ISC entre a população estudada. Os fatores de risco encontrados para esta categoria de pacientes diferem dos amplamente apontados pela literatura científica em outras categorias ou especialidades cirúrgicas. / Introduction: Surgical site infections (SSI) are one of the main liver transplantation complications with incidence varying between 10.4% to 23.6%. Recent literature review shows gaps between risk factors within this specific population. Objective: To analyze the incidence and the risk factors in the development of SSI among adults submitted to liver transplantation. Methods: Historical cohort done through records of adults submitted to liver transplant between 2009 and 2015 in a philanthropic hospital in the countryside of Sao Paulo state. The Research Ethics Committee of School of Nursing of University of Sao Paulo approved the project. Data was analyzed by central tendency and variability measures, Pearson X2-test, Fisher exact test, Mann Whitney test and Wilcoxon-Man Whitney test. After the bivariate analyzes, the variables were included in the Classification and Regression Tree model. Results: The records of 156 patients submitted to liver transplant were investigated, of which 26.9% developed SSI. Prolonged operative time (>487 minutes) associated with Body Mass Index differences between donator/receptor (>1.3kg/m2) increased the chance of SSI in approximately 5.5 times (OR 5,5; CI 95% 2,5 - 11,8); and in the first 96 postoperative hours capillary glycemia (>175 mg/dl) increased the chance of SSI in approximately three times (OR 2.97; CI 95% 1.43 6.17). The main microorganisms isolated in collection sites related to SSI were Staphylococcus sp., P. aeruginosa, Klebsiella sp., A. baumanii and C. albicans. Conclusion: There is high incidence of SSI among the studied population and the identified risk factors for this patients category are highly diverse from the ones indicated by scientific literature in other categories or surgical specialties.

Este trabalho teve como objetivos compreender a dinâmica familiar na experiência do transplante hepático pediátrico, bem como identificar as demandas e recursos da família. Utilizou-se como referencial teórico o Interacionismo Simbólico e como referencial metodológico a Teoria Fundamentada nos Dados. A análise comparativa dos dados possibilitou desvendar o significado da experiência da família com uma criança na situação de transplante hepático. Foi possível identificar dois fenômenos que compõem esta experiência: TENDO A VIDA CONTROLADA PELO TRANSPLANTE, que representa a vulnerabilidade da família ao vivenciar as incertezas e o medo constantes no decorrer da experiência de doença da criança; e LUTANDO PARA RESGATAR A AUTONOMIA, que consiste no movimento de reação da família diante do primeiro fenômeno, adaptando-se continuamente para enfrentar o estresse e sofrimento desencadeados pela situação de doença. A articulação desses fenômenos permitiu identificar a categoria central NÃO PODENDO VIVER COMO ANTES, a partir da qual propõe-se um modelo teórico explicativo da experiência / The aims of this study were to understand the family dynamics during the pediatric liver transplantation experience, and to identify the demands and resources of the family. The study used the Symbolic Interactionism as a theoretical reference and the Grouded Theory Methodology. The comparative anaylisis of the data enabled to unfold the meaning of the experience of the family with a child living the liver transplantation experience. Two phenomena were identified: HAVING LIFE UNDER TRANSPLANTATION´S CONTROL represents the vulnerability of the family living with uncertainty and fear across the child´s illness experience; and STRUGGLING TO RESCUE THEIR AUTONOMY is the reaction of the family when exposed to the first phenomenon, and consists on a continuous adaptation to face all the suffering and stress triggered by the illness situation. The relationship of these two phenomena allowed the identification of the central category named NOT BEING ABLE TO LIVE LIKE BEFORE based on which it was possible to propose a theoretical model to explain the experience