Universiẗat, Diss.--Rostock, 2008.

Zugl.: Hannover, Univ., Diss., 2009

Das generelle Vorgehen beim Erstellen von Simulationsmodellen in Mehrkörperdynamik-Software besteht in der Abstraktion eines realen Systems, der Umsetzung in ein virtuelles Modell, der Validierung und eventuellem Einfügen in Toolketten. Mit diesen Modellen können nun Simulationen zur Auslegung und Zertifizierung des realen Objektes vorgenommen werden. Anhand zweier Beispiele werden Modifikationen und Erweiterungen von Standard-Analysen in der Mehrkörperdynamik-Software alaska erläutert, welche diese Prozesse erheblich erleichtern und verbessern: 1. Freie Resultatkonfiguration in der Linearisierung zur Analyse und Auslegung von schwingfähigen Systemen -- am Beispiel der Auslegung eines Tilgers einer Windkraftanlage, 2. Berechnung schwerkraftinduzierter Lasten in transienter Analyse zur Reduktion von Lasten in der Zertifizierung -- am Beispiel der Biegemomente in Rotorblättern von Windkraftanlagen.

Background Certification programs seek to improve the quality of complex interdisciplinary models of care such as cancer treatment through structuring the process of care in accordance with evidence-based guidelines. In Germany, the German Cancer Society (Deutsche Krebsgesellschaft, DKG) provides a certification programme for cancer care that covers more than one thousand centers. In a recent retrospective cohort study, it has been shown on a large, nationwide data set based on data from a statutory health insurance and selected clinical cancer registries, that there is a benefit in survival for cancer patients who have received initial treatment in hospitals certified by the DKG. Here, we deduce two absolute measures from the relative benefit in survival with the aim to quantify this benefit if all patients had been treated in a certified center. Methods The WiZen study analysed survival of adult patients insured by the AOK with a cancer diagnosis between 2009 and 2017 in certified hospitals vs. non-certified hospitals. Besides Kaplan-Meier-estimators, Cox regression with shared frailty was used for 11 types of cancer in total, adjusting for patient-specific information such as demographic characteristics and comorbidities as well as hospital characteristics and temporal trend. Based on this regression, we predict adjusted survival curves that directly address the certification effect. From the adjusted survivals, we calculated years of life lost (YLL) and number needed to treat (NNT), along with a difference in deaths 5 years after diagnosis. Results Based on our estimate for the 537,396 patients that were treated in a non-certified hospital included in the WiZen study, corresponding to 68,7% of the study population, we find a potential of 33,243 YLL per year in Germany based on the size of the German population as of 2017. The potential to avoid death cases 5 years from diagnosis totals 4,729 per year in Germany. Conclusion While Cox regression is an important tool to evaluate the benefit that arises from variables with a potential impact on survival such as certification, its direct results are not well suited to quantify this benefit for decision makers in health care. The estimated years of life lost and the number of deaths that could have been avoided 5 years from diagnosis avoid mis-interpretation of the hazard ratios commonly used in survival analysis and should help to inform key stakeholders in health care without specialist background knowledge in statistics. Our measures, directly adressing the effect of certification, can furthermore be used as a starting point for health-economic calculations. Steering the care of cancer patients primarily to certified hospitals would have a high potential to improve outcomes. / Hintergrund: Zertifizierungsprogramme zielen darauf ab, die Qualität komplexer interdisziplinärer Versorgungsmodelle wie der Krebsbehandlung zu verbessern, indem der Versorgungsprozess nach evidenzbasierten Leitlinien strukturiert wird. In Deutschland bietet die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) ein Zertifizierungsprogramm für die Krebsversorgung an, das mehr als tausend Zentren umfasst. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Kohortenstudie wurde anhand eines großen, bundesweiten Datensatzes, der auf Daten einer gesetzlichen Krankenversicherung und ausgewählter klinischer Krebsregister basiert, gezeigt, dass es einen Überlebensvorteil für Krebspatienten gibt, die in von der DKG zertifizierten Krankenhäusern erstbehandelt wurden. Hier leiten wir aus dem relativen Überlebensvorteil zwei absolute Maße ab. Dies geschieht mit dem Ziel, das Potential dieses Vorteils zu quantifizieren für die Annahme, dass alle Patienten in einem zertifizierten Zentrum behandelt worden wären. Methoden: In der WiZen-Studie wurde das Überleben von erwachsenen AOK-Versicherten mit einer Krebsdiagnose zwischen 2009 und 2017 in zertifizierten Krankenhäusern im Vergleich zu nicht zertifizierten Krankenhäusern analysiert. Neben Kaplan-Meier-Schätzern wurde für insgesamt 11 Krebsarten eine Cox-Regression mit sog. „shared frailty“ verwendet, die für patientenspezifische Informationen wie demografische Merkmale und Komorbiditäten sowie Krankenhausmerkmale und den zeitlichen Verlauf adjustiert wurde. Auf der Grundlage dieser Regression berechnen wir adjustierte Überlebenskurven, die den Zertifizierungseffekt direkt berücksichtigen. Anhand dieser adjustierten Überlebenskurven werden die verlorenen Lebensjahre (Life Years lost, YLL) berechnet. Ebenfalls berechnet wird die Number needed to treat (NNT) für Überleben 5 Jahre nach Diagnosestellung und die daraus resultierende Anzahl vermeidbarer Todesfälle. Ergebnisse: Basierend auf unserer Schätzung für die 537.396 Patienten, die in der WiZen-Studie in einem nicht zertifizierten Krankenhaus behandelt wurden, was 68,7 % der Studienpopulation entspricht, finden wir ein Potenzial von 33.243 YLL pro Jahr in Deutschland, berechnet auf Grundlage der deutschen Bevölkerung im Jahr 2017. Das Potenzial zur Vermeidung von Todesfällen 5 Jahre nach der Diagnose beträgt in Deutschland 4.729 Fälle pro Jahr. Schlussfolgerung: Die Cox-Regression ist zwar ein wichtiges Instrument zur Bewertung des Nutzens, der sich aus Adjustierung mit Variablen mit potenziellem Einfluss auf das Überleben ergibt, wie z. B. der Zertifizierung, aber ihre direkten Ergebnisse sind nicht gut geeignet, um diesen Nutzen für Entscheidungsträger im Gesundheitswesen zu quantifizieren. Die geschätzten verlorenen Lebensjahre und die Anzahl der Todesfälle 5 Jahre nach Diagnose, die hätten vermieden werden können, beugen einer Fehlinterpretation der in der Überlebensanalyse üblicherweise verwendeten Hazard Ratios vor und können dazu beitragen, eine Ergebnisdarstellung für wichtige Akteure im Gesundheitswesen ohne spezielles Hintergrundwissen in Statistik zu erreichen. Die hier vorgestellten Maße, die sich direkt auf die Auswirkungen der Zertifizierung beziehen, können darüber hinaus als Ausgangspunkt für gesundheitsökonomische Berechnungen verwendet werden. Die Steuerung von Krebspatient:innen in zertifizierte Krankenhäuser hätte ein hohes Potenzial, das Überleben bei Krebs zu verbessern.

Hintergrund: Tumorerkrankungen stellen aufgrund ihrer Häufigkeit, der Komplexität der Behandlung und der entstehenden Krankheitskosten das Gesundheitssystem vor wachsende Herausforderungen. Im Kontext des demographischen Wandels und des medizinischen Fortschrittes gilt es, eine langfristige, sektorenübergreifende Versorgung der Betroffenen und Überlebenden sicherzustellen. Die Implementierung geforderter Maßnahmen zur Früherkennung und Behandlung in die Routineversorgung erfolgt jedoch häufig nur mit unzureichender wissenschaftlicher Begleitung, sodass eine Beurteilung der Wirksamkeit im Behandlungsalltag nicht möglich ist und Fehlentwicklungen nicht vorgebeugt werden kann. Fragestellung: Die Arbeit umfasst die Beschreibung der Inanspruchnahme und die Ermittlung der Wirksamkeit von Maßnahmen der Krebsfrüherkennung und -behandlung bei ausgewählten onkologischen Krankheitsbildern zur Abschätzung eines patientenrelevanten Nutzens sowie zur Beurteilung aktueller Strategien der onkologischen Versorgung. Dabei geht es zum einen um die Inanspruchnahme und Wirksamkeit der Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung für gesetzlich Versicherte und zum anderen um die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung des Kolonkarzinoms in zertifizierten Zentren. Material und Methoden: Grundlage beider Analysen bilden Routinedaten der AOK PLUS von über zwei Millionen sächsischen Versicherten, was einem Anteil von etwa 51% der durch die GKV versicherten Bevölkerung in Sachsen entspricht. Die Daten enthalten Eckdaten zu den Versicherten (Stammdaten), einheitlich kodierte Diagnosen und Prozeduren der ambulanten und stationären Versorgung, Arzneimittelverordnungen sowie Informationen zu den Leistungserbringern. Für die Analyse zur Inanspruchnahme und Wirksamkeit des Hautkrebsscreenings standen Daten der ambulanten Versorgung für die Jahre 2005 bis 2012 zur Verfügung. Neben deskriptiven Verfahren zur Ermittlung der Inanspruchnahme in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht erfolgte die Schätzung der jährlichen und halbjährlichen Inzidenzraten des malignen Melanoms und nicht-melanozytärem Hautkrebs im Zeitverlauf. Darüber hinaus wurde die Verteilung prognoserelevanter Diagnoseparameter in Abhängigkeit einer Melanomdiagnose im Rahmen des Screeningverfahrens bzw. außerhalb des Screenings analysiert. Die Untersuchung zur Wirksamkeit der Versorgung in zertifizierten Darmkrebszentren basierte auf ambulanten und stationären Abrechnungsdaten der Jahre 2005 bis 2015. Darüber hinaus waren Informationen zu den behandelnden Krankenhäusern wie beispielsweise der Zertifizierungsstatus verfügbar. Mittels uni- und multivariater Regressionsmodelle erfolgte die Abschätzung der Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung in Abhängigkeit der medizinischen Versorgung in zertifizierten bzw. nicht zertifizierten Krankenhäusern unter Berücksichtigung verschiedener kurz- und langfristiger Outcomes. Ergebnisse: Die durchschnittliche jährliche Inanspruchnahme des flächendeckenden Hautkrebsscreenings unter allen teilnahmeberechtigten Versicherten lag bei 12,4%. Die Daten zeigen einen Anstieg der Inzidenzraten von Melanom und nicht-melanozytärem Hautkrebs in den Jahren 2007 bis 2009, wobei dieser nicht eindeutig auf die Einführung des Screenings vom Juli 2008 zurückgeführt werden kann. Bei am malignen Melanom erkrankten Personen, welche im Rahmen des Screenings diagnostiziert wurden, war der Anteil der Betroffenen mit Interferontherapie bzw. diagnostizierten Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen (8,6%; 5,9% und 1,5%) geringer als bei Personen, welche nicht an einer Screeninguntersuchung teilnahmen (11,2%; 8,5% und 3,5%), was auf eine bessere Prognose bei im Screening diagnostizierten Melanomfällen hindeutet. Insgesamt 34,4% aller Fälle mit inzidentem Kolonkarzinom wurde in zertifizierten Krankenhäusern behandelt. Nach Adjustierung für relevante Confounder war die Überlebenszeit signifikant höher im Vergleich zu Initialresektionen, welche in nicht zertifizierten Krankenhäusern durchgeführt wurden. Der Effekt bestand sowohl für die Gesamtüberlebenszeit (HR=0,90; CI95%: 0,83-0,97), die erkrankungsspezifische Überlebenszeit (HR=0,71; CI95%: 0,57-0,88) als auch die 30-Tage-Mortalität (OR=0,69; 95%CI: 0,55-0,87). Darüber hinaus war in zertifizierten Darmkrebs-zentren die chirurgische Nachbehandlungsrate um 50% geringer. Unterschiede in der rezidivfreien Überlebenszeit sowie in Komplikations- und Fernmetastasierungsraten konnten hingegen nicht beobachtet werden. Sensitivitätsanalysen lassen vermuten, dass der tatsächliche Effekt im Rahmen der Analyse unterschätzt wurde, da der genaue Zeitpunkt der Klinikzertifizierung nicht verfügbar war, wodurch eine Missklassifikation von Behandlungen in zertifizierten Häusern nicht ausgeschlossen werden konnte. Schlussfolgerungen: In der vorliegenden Arbeit konnten durch die Anwendung der Methoden der evidenzbasierten Medizin und der Versorgungsforschung relevante Erkenntnisse zur Inanspruchnahme und Wirksamkeit von Maßnahmen in der onkologischen Versorgung erzielt werden. Belastbare Aussagen zur Wirksamkeit des Hautkrebsscreenings sind auf Basis der genutzten Daten nur bedingt möglich. Unter Berücksichtigung der Erkenntnisse der vorliegenden kumulativen Dissertation, aber auch der aktuellen Evidenzlage können keine Empfehlungen für oder gegen die Weiterführung der Hautkrebs-Früherkennungs-untersuchung gegeben werden. Die Ergebnisse zur Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung in zertifizierten Zentren unterstreichen das hohe Potenzial der Standardisierung von Versorgungsprozessen auf Grundlage evidenzbasierter Qualitätsstandards in der Behandlung des Kolonkarzinoms zur Verbesserung der Patientensicherheit und der Prognose. Die Ergebnisse weisen auf einen erheblichen Patientennutzen hin. Zukünftig sollten evidenzbasierte Behandlungsstandards flächendeckend implementiert werden, sodass mehr Betroffene von den entscheidenden Vorteilen profitieren können. Darüber hinaus wären Erkenntnisse über die einzelnen Wirkmechanismen chirurgischer und nicht-chirurgischer Behandlungskomponenten wertvoll, um die Qualität in der Versorgung weiterhin zu verbessern. Schlussendlich gibt die vorliegende Arbeit Anreize für notwendige Anpassungen an das Gesundheitssystem und schafft zusätzliche Evidenz zu relevanten Fragestellungen der onkologischen Versorgung. Zudem bildet sie eine Grundlage für weiterführende Forschung.:1. Hintergrund 1 1.1 Epidemiologie und Versorgung onkologischer Erkrankungen 1 1.2 Weiterentwicklung und Verbesserung der onkologischen Versorgung – Der Nationale Krebsplan 3 1.2.1 Einführung und Evaluation onkologischer Früherkennungsuntersuchungen 3 1.2.2 Zertifizierung onkologischer Versorgungseinrichtungen 6 1.3 Rolle der Versorgungsforschung in der Onkologie 8 1.4 Routinedaten in der onkologischen Versorgungsforschung 10 1.5 Ziel der Arbeit 12 2. Übersicht der Manuskripte 13 2.1. Effects of the German skin cancer screening programme on melanoma incidence and indicators of disease severity 14 2.2 Evidence-based quality standards improve prognosis in colon cancer care 23 3. Diskussion 31 3.1 Stärken und Limitationen der Studien 34 3.2 Ausblick 37 3.2.1 Evaluation von onkologischen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen 37 3.2.2 Zertifizierung onkologischer Versorgungseinrichtungen 40 3.3.3 Verknüpfung primärer und sekundärer Datenquellen 42 3.4 Fazit 44 4. Zusammenfassung 46 5. Summary 50 Literaturverzeichnis 53 Eigenanteil 65 Weitere aus der Dissertation hervorgegangene Veröffentlichungen 66 Weitere Publikationen der Autorin im Fachgebiet Onkologie 67 Danksagung 69 Erklärung zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 70 Erklärung über die Einhaltung rechtlicher Vorschriften 71

Bewertung und Untersuchung einer Nachhaltigkeitszertifizierung im Bauwesen

In der heutigen Zeit ist der Wettbewerbsdruck in der Textilindustrie sehr präsent. Ein Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9000 ff. erhöht die interne Unternehmenstransparenz, vereinfacht Unternehmensstrukturen und verbessert interne Prozessabläufe. Eine permanente Analyse des Systems durch Audits, dient zur Fehlerprophylaxe und senkt letztendlich Kosten. Die Forschungsarbeit befasst sich mit der Frage, in welchem Umfang die DIN EN ISO 9000 ff. auf die Textilindustrie anwendbar sind. Qualitative Experteninterviews wurden im Rahmen der Untersuchung angewandt und das Ergebnis zeigt, dass die Normen auf die Textilindustrie anwendbar sind. Die Untersuchung zeigt ergänzend, dass Voraussetzungen zur Implementierung eines solchen Systems geschaffen werden müssen. Auf Grundlage der Erkenntnisse werden die erarbeiteten Voraussetzungen aufgegriffen und unter Berücksichtigung der Textilindustrie vertieft. Ein Kostenplan wurde bis zur Zertifizierung aufgestellt.:Abbildungsverzeichnis 5 Tabellenverzeichnis 6 Abkürzungsverzeichnis 7 1 Einleitung 8 1.1 Problemstellung 9 1.2 Zielsetzung der Arbeit 9 2 Theoretische Grundlagen 11 2.1 Textil- und Bekleidungsindustrie in Deutschland 11 2.2 Definition des Begriffs „Qualität“ 12 2.3 Branchenunabhängiges Qualitätsmanagementsystem 14 2.4 Qualitätsmanagement in der Textilindustrie 16 2.5 Entstehung der Normen 18 2.5.1 Entwicklungen der Normen 20 2.5.2 Entwicklung des Qualitätsaudits 23 2.6 Kernnormen der ISO-9000-Familie 24 2.6.1 ISO 9000 26 2.6.2 ISO 9001 27 2.6.3 ISO 9004 28 2.6.4 ISO 19011 29 2.6.5 Relevante Normen, Leitfäden und Best-Practice-Modelle fürs Qualitätsmanagement 31 2.7 Dokumente eines QS-Systems 34 2.8 Prinzipien des Audits 36 2.8.1 Qualitätsaudit 39 2.8.2 Systemaudit 41 2.8.3 Prozessaudit 41 2.8.4 Produktaudit 42 3 Untersuchungsmethodik 44 3.1 Experte I 45 3.1.1 DQS – Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen 46 3.2 Experte II 46 3.2.1 Intertek 47 4 Ergebnisse 48 4.1 Qualitätsmanagement-Handbuch 52 4.1.1 Qualitätshandbuch für den externen und internen Gebrauch 55 4.1.2 Enterprise Wiki als Dokumentationsverwaltungssystem 55 4.2 Auswahl geeigneter Auditoren 60 4.2.1 1. Persönliches Verhalten von Auditoren 61 4.2.2 2. Allgemeines Wissen und Fertigkeiten von Auditoren 62 4.2.3 3. Disziplin- und branchenspezifisches Wissen und Fertigkeiten von Auditoren 64 4.2.4 4. Allgemeines Wissen und Fertigkeiten eines Auditteamleiters 64 4.2.5 Auditorenauswahl in der Praxis 65 4.3 Kostenplan bis zur Zertifizierung 67 4.3.1 Unternehmen I 67 4.3.2 Unternehmen II 69 4.3.3 Kostenplan 70 4.3.4 Erläuterung des Kostenplans 74 4.3.5 Kosten und Nutzen 78 5 Nebenerkenntnis 80 5.1 Der Weg zur Zertifizierung 80 5.2 Ausblick auf die Norm 9001:2015 87 6 Fazit 90 7 Gender-Erklärung 92 8 Literaturverzeichnis 93 9 Anhang 98 9.1 Fragenkatalog – Interviewleitfaden 98 9.2 Aufwand und Kosten für eine Erst-Zertifizierung nach ISO 9001 100 / Nowadays, competitive constraints are very famous in the textile industry. A quality management system subject to DIN EN ISO 9000 et sqq. increases the intern transparency of companies, simplifies the structures of them and improves the intern processes. A permanent analysis of the system, undertaken by audits, is used to avoid mistakes and to reduce costs in the end. This research deals with the question to what extend the DIN EN ISO 9000 et sqq. can be used for the textile industry. Qualitative interviews of experts were used in this study and the result is that the rules can be used for this branch of industry. The study shows also that preconditions must be created to implement such a system. On the basis of these findings the prepared preconditions are used and deepened under consideration of the textile industry. A financial plan (overview) has been established up to the certification.:Abbildungsverzeichnis 5 Tabellenverzeichnis 6 Abkürzungsverzeichnis 7 1 Einleitung 8 1.1 Problemstellung 9 1.2 Zielsetzung der Arbeit 9 2 Theoretische Grundlagen 11 2.1 Textil- und Bekleidungsindustrie in Deutschland 11 2.2 Definition des Begriffs „Qualität“ 12 2.3 Branchenunabhängiges Qualitätsmanagementsystem 14 2.4 Qualitätsmanagement in der Textilindustrie 16 2.5 Entstehung der Normen 18 2.5.1 Entwicklungen der Normen 20 2.5.2 Entwicklung des Qualitätsaudits 23 2.6 Kernnormen der ISO-9000-Familie 24 2.6.1 ISO 9000 26 2.6.2 ISO 9001 27 2.6.3 ISO 9004 28 2.6.4 ISO 19011 29 2.6.5 Relevante Normen, Leitfäden und Best-Practice-Modelle fürs Qualitätsmanagement 31 2.7 Dokumente eines QS-Systems 34 2.8 Prinzipien des Audits 36 2.8.1 Qualitätsaudit 39 2.8.2 Systemaudit 41 2.8.3 Prozessaudit 41 2.8.4 Produktaudit 42 3 Untersuchungsmethodik 44 3.1 Experte I 45 3.1.1 DQS – Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen 46 3.2 Experte II 46 3.2.1 Intertek 47 4 Ergebnisse 48 4.1 Qualitätsmanagement-Handbuch 52 4.1.1 Qualitätshandbuch für den externen und internen Gebrauch 55 4.1.2 Enterprise Wiki als Dokumentationsverwaltungssystem 55 4.2 Auswahl geeigneter Auditoren 60 4.2.1 1. Persönliches Verhalten von Auditoren 61 4.2.2 2. Allgemeines Wissen und Fertigkeiten von Auditoren 62 4.2.3 3. Disziplin- und branchenspezifisches Wissen und Fertigkeiten von Auditoren 64 4.2.4 4. Allgemeines Wissen und Fertigkeiten eines Auditteamleiters 64 4.2.5 Auditorenauswahl in der Praxis 65 4.3 Kostenplan bis zur Zertifizierung 67 4.3.1 Unternehmen I 67 4.3.2 Unternehmen II 69 4.3.3 Kostenplan 70 4.3.4 Erläuterung des Kostenplans 74 4.3.5 Kosten und Nutzen 78 5 Nebenerkenntnis 80 5.1 Der Weg zur Zertifizierung 80 5.2 Ausblick auf die Norm 9001:2015 87 6 Fazit 90 7 Gender-Erklärung 92 8 Literaturverzeichnis 93 9 Anhang 98 9.1 Fragenkatalog – Interviewleitfaden 98 9.2 Aufwand und Kosten für eine Erst-Zertifizierung nach ISO 9001 100

Qualitätsmanagementsysteme haben ihren Stellenwert in allen Bereichen der Industrie, der Dienstleistung und der Verwaltung bewiesen. Mittlerweile stellt der Nachweis über Qualitätsmanagementsysteme neben der Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung für alle stationären Einrichtungen des Gesund-heitswesens eine gesetzliche Verpflichtung dar. Trotzdem ist das Bewusstsein über Notwendigkeit und Nutzen von Qualitätsmanagementsystem im medizini-schen Bereich noch eher gering ausgeprägt. Mit der DIN EN ISO 9001:2000 steht nach ihrer Revision ein universeller Leitfa-den für ein modernes prozess- und kundenorientiertes Qualitätsmanagement-system auch für die Anwendung im Gesundheitswesen zur Verfügung. Gegen-über speziell für das Gesundheitswesen entwickelten Qualitätsmanagementmo-dellen, die überwiegend auf Strukturqualität ausgerichtet sind, berücksichtigt die Norm nach ihrer Revision neben Aspekten der Strukturqualität und einem Schwerpunkt auf der Prozessqualität jetzt auch die Ergebnisqualität. Zudem ist mit der DIN EN ISO 9001:2000 als derzeit einzigem Verfahren auch eine Zertifi-zierung von Einzeleinrichtungen komplexer Großkliniken wie z.B. Universitätskli-niken möglich. In einem 18 Monate währenden Prozess konnte in der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité als medizinischer Fakultät der Humboldt-Universität Berlin ein Qualitätsmanagementsystem eingerichtet werden und schließlich als erste universitäre herzchirurgische Klinik für den Geltungsbereich "Patientenbehand-lung und Klinische Forschung" nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert werden. Dieses setzte eine umfassende Revision der Strukturen, der Prozesse sowie der Ressourcenzuordnung unter Mitwirkung aller Mitarbeiter voraus. Durch die Einführung des Qualitätsmanagementsystems und die anschließende Zertifizierung konnten neben qualitativen Verbesserungen auf vielen Ebenen messbare Qualitätsverbesserungen und signifikante Einsparungen erreicht werden. Exemplarisch handelt es sich um: - Verbesserungen der Zufriedenheit zuweisender Ärzte mit der Erreichbarkeit der Klinik durch Umstrukturierungen und Verbesserung der Infrastruktur so-wie Information der zuweisenden Ärzte. - Steigerung der Kodierqualität durch Anstieg der verschlüsselten Diagnosen um 135,3 % zwischen 2000 und 2002; hierdurch würden bei Anwendung des DRG-Systems durchschnittlich 78 % der Patienten in der höher vergüte-ten Fallpauschale des höchsten Schweregrades eingruppiert. - Reduktion des medizinischen Sachbedarfs um 3,3 % pro Operation mit Herz-Lungenmaschine durch geplante Ressourcenverteilung unter Bildung einer Schnittstelle zu einem externen Berater und monatlicher Analyse der aufgewandten Kosten für medizinischen Sachbedarf. - Reduktion der Laborkosten der Klinik um 35 % durch Einführung verbindli-cher Laborstandards für die perioperative Anforderung von Laboruntersu-chungen. Die Kosten, die mit der Einführung des Qualitätsmanagementsystems verbun-den waren konnten alleine durch die Reduktion der Ausgaben im Bereich des medizinischen Sachbedarfs sowie der Laborleistungen bereits innerhalb der ersten zwei Jahre eingespart werden; dies deckt sich mit den Erfahrungen an-derer Kliniken. Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems und dessen Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 in einer herzchirurgischen Universitätsklinik ist somit möglich und kann zu messbaren Qualitätsverbesserungen sowie zu signi-fikanten Einsparungen durch geplanten Einsatz von Ressourcen führen. Sie schafft ein Bewusstsein für Qualität und kann den Weg zu einem Qualitätsma-nagementsystem für die Gesamtklinik erleichtern. Die erforderlichen Maßnah-men zum Erhalt des Qualitätsmanagementsystems können in einen kontinuierli-chen Verbesserungsprozess münden. / Quality management systems have proven to be effective tools in all areas of industry, service and administration. Although there is a legal obligation for the proof of a quality management system as well as for the participation in external quality assurance programs for all units of health care the consciousness for their need and usefulness ist low. After revision of EN ISO 9001:2000 there is a universal standard for a modern process and customer oriented quality management system for the application in all fields of health care. In contrast to quality modells especially designed for health care with focus on structure quality this standard integrates aspects of process quality and results. EN ISO 9001:2000 is the only standard which allows certification of part units of complex clinics like university hospitals. In a process of 18 months a quality management system could be introduced in the Department of Cardiovascular Surgery of the Charité epresenting the medi-cal faculty of Humboldt University Berlin leading to certification according to EN ISO 9001:2000 with the scope "Patient treatment and clinical research". Prior to this a comprehensive revision of structures, processes and the allocation of ressources with participation of all employees was necessary. By the introduction of this quality management system and the following certifi-cation quality improvements could be achieved: - Improvement of satisfaction of advising physicians with respect to the ac-cessibility of the department by modification of the structure and communica-tion systems as well as information of cooperating partners. - Improvement of the quality of the medical documentation by increase of coded side diagnoses by 135.3 % from 2000 to 2002. In the new DRG-system 78 % of all patients would be classified in the group of highest reim-bursement. - Reduction of medical goods by 3.3 % per operation with heart lung machine by means of planned allocation of ressources using an interface to external advisors and monthly analysis of costs for medical goods. - Reduction of laboratory costs by 35 % after introduction of panels for perio-perative routine laboratory investigations. In agreement with the experience of other clinics the costs for the introduction of the quality management system could be saved within the first years by the reduction of costs for medical goods and laboratory investigations. In conclusion the introduction of a quality management system and certification according to EN ISO 9001:2000 in a university cardac surgery department is possible and may lead to measurable quality improvements as well as to signifi-cant reduction of costs. It creates a consciousness for quality and may lead to a quality management system for the complete university clinic. The measures necessary for preservation of the quality management system may lead to a process of continuous quality improvement.

Der internationale Agrarhandel ist zunehmend durch Nahrungsmittelsicherheits- und Qualitätsstandards bestimmt. Standards definieren Regeln und Konditionen der Teilnahme an Wertschöpfungsketten und führen dadurch zu einer Umverteilung von Marktanteilen innerhalb dieser Wertschöpfungskette. Für einige Produzenten eröffnen Standards und Zertifizierungssysteme neue Vermarktungsmöglichkeiten, da sie den Zugang zu speziellen Marktsegmenten ermöglichen. Gleichzeitig aber ist der durch die zunehmend strengen Qualitätsstandards eingeleitete Prozess der Umverteilung begleitet von Marginalisierung und Marktausschluss. Dies geschieht, wenn bestimmte Produzenten die Anforderungen der standardisierten oder zertifizierten Produktion nicht erfüllen können. Die vorliegende Doktorarbeit analysiert die in Wissenschaft und Politik wiederholt geäußerte Annahme, dass Nahrungsmittelsicherheits- und Qualitätsstandards ein spezielles Hindernis für den Marktzugang von Entwicklungsländern auf die Märkte der Industrieländer darstellen. Des Weiteren wird angenommen, dass in Entwicklungsländern insbesondere kleinere Produzenten Nahrungsmittelsicherheits- und Qualitätsstandards nicht erfüllen können und an der Marktteilnahme ausgeschlossen werden. Vor diesem Hintergrund geht die vorliegende Arbeit drei zentralen Fragen nach: a) in welcher Weise beeinflussen Nahrungsmittelsicherheits- und Qualitätsstandards die Marktanteile der Entwicklungsländer auf dem internationalen Agrarmarkt b) in welcher Weise wirken sich Nahrungsmittelsicherheits- und Qualitätsstandards speziell auf kleinbäuerliche Produzenten aus und c) welche Einflüsse entscheiden darüber, dass Produzenten Standards übernehmen oder nicht. Die Ergebnisse der Arbeit zeigen, dass sich die Marktanteile unterschiedlicher Entwicklungsländer unter dem Einfluss zunehmend strenger Nahrungsmittelsicherheits- und Qualitätsstandards sehr unterschiedlich entwickelt haben. Weiterhin deuten die Ergebnisse der Forschungsarbeit darauf hin, dass ein starkes staatliches Engagement und die Einbindung des Privatsektors sich positiv auf die Fähigkeit eines Landes auswirken, mit den neuen Marktanforderungen umzugehen, was dann zu einer positiven Entwicklung der Marktanteile führt. Des Weiteren zeigt sich, dass die kleinbäuerliche Produzenten aus theoretischer Perspektive durchaus einen komparativen Nachteil in der Anpassung an bestimmte Standards haben können, wenn die speziellen Eigenschaften kleinbäuerlicher Produktionssysteme in Betracht gezogen werden. Diese zeichnen sich unter anderem durch die Schwierigkeit aus, Informationen über Standards und Zertifizierungssysteme zu generieren und diese zu implementieren. Dennoch zeigt die im Rahmen der vorliegenden Arbeit durchgeführte Fallstudie des marokkanischen Tomatensektors, dass die Größe der Produktion nur schwach mit den Anpassungskosten korreliert. Die Fallstudie macht deutlich, dass die Produzenten über die Anforderungen und Bedürfnisse der Käufer informiert sein müssen. Ergebnisse der Analyse zeigen, wie wichtig die vertikale Integration in die Wertschöpfungskette ist, um diese Informationen zu erhalten, da diese Informationen kaum horizontal zwischen den Produzenten kommuniziert werden. / The agricultural trading environment is increasingly determined by food safety and quality standards. Standards define the terms of chain membership, imply rules and conditions for participation, and hence lead to processes of (re)distribution within the chain. For some producers, standards may open up new opportunities as they permit market access to particular market segments. At the same time, the process of (re)distributing market shares is accompanied by marginalization and exclusion, as standards may impose prohibitively high barriers for certain producers in terms of the short-term and long-term efforts needed for production under certification. This thesis aims to have a closer look at the concern voiced by many researchers that food safety and quality standards establish a particular burden for exports from developing countries and, within the developing countries, for the small producers. Coming from this starting point the thesis aims to establish a detailed understanding of a) how developing countries` export shares are affected differently by food safety and quality standards, b) the particular impact of food safety and quality standards on small producers and c) the compliance decision process standards at the producer level. Results of the thesis show that developing countries are a heterogeneous group that shows various different tendencies regarding market share development under the impact of strengthening food standards. In addition, the analysis showed that “being small” in terms of export quantity at the country level does not necessarily lead to a negative impact of food safety and quality standards on the export share. Results of the analysis rather hint to the fact that a stronger involvement of the government and the private sector in SPS activities as well as a better communication structure within the country increase SPS capacity of a country and thus have a positive effect on a successful export performance. The same differentiated perspective is necessary to understand the impact of food safety and quality standards on small producers. On a theoretical basis small farmers could well have a comparative disadvantage in complying with quality standards owing to their specific endowments, which hamper their ability to acquire information on the standard and to implement it. However, empirical evidence of the Moroccan case study shows that farm size only correlates marginally with the cost or compliance. The survey rather shows how important the forward integration in the value chain is in order to understand the importance of food safety and quality standards for the marketing performance. To maintain market shares or even increase those in high quality markets, producers need information about the buyers’ requirements. Results of the survey show the importance of vertical coordination and direct information exchange between downstream actors, buyers and producers as information on buyer’s demands is rarely communicated horizontally amongst the farmers themselves.

Die Dissertation untersucht die Auswirkung fehlenden Commitments eines zentralen ökonomischen Akteurs in verschiedenen institutionellen Umfeldern. Aufsatz 1 bietet eine neuartige Erklärung für grobe Zertifizierung: Diese verringert die Anreize für Kollusion zwischen Zertifizieren und Zertifizierten. Kollusion wird verstanden als die Möglichkeit, gegen Bestechung, ein vorteilhaftes Zertifikat an einen Verkäufer zu vergeben. Konfrontiert mit einem Bestechungsangebot wägt der Zertifizier ab ob der kurzfristige Ertrag - in Form eines Bestechungsgeldes - die langfristigen Kosten – in Form des einhergehenden Reputationsverlustes – aufwiegt. Dabei erweist sich eine gröbere Zertifizierung als besonders nützlich um den kurzfristigen Ertrag zu reduzieren. Im zweiten Aufsatz werden optimale Vertragsmechanismen untersucht, wenn sich der Prinzipal nicht auf eine Auditstrategie verpflichten kann. Solche optimalen Mechanismen nutzen unparteiische Mediatoren aus. Die Verwendung eines Mediators ist profitabel, da somit Korrelation zwischen dem Report des Agenten und der Handlungsempfehlung an den Prinzipal erzeugt werden kann. Optimale Mechanismen verwenden zudem strikt mehr Verträge als Typen des Agenten, was unter vollständigem Commitment nie optimal sein kann. Der dritte Aufsatz beschäftigt sich mit Verträgen welche die Abwanderung von Unternehmen verhindern können. Der Regulierer kann sich dabei nur auf kurzfristige Verträge verpflichten und die Firmen können standortspezifische Investitionen tätigen. Wenn im Gleichgewicht Abwanderung permanent verhindert wird, dann werden keine Subventionen in der Zukunft gezahlt. Dies bedeutet, dass die Firma in Zukunft gar keinen Anreiz mehr haben darf abzuwandern. Um dies zu erreichen muss also der heutige Vertrag enorme Investitionsanreize setzen. Im Extremfall ist dann teurer Abwanderung zu verhindern wenn die Firma investieren kann, als im hypothetischen Fall ohne Investitionsmöglichkeit. / This dissertation studies the impact of a lack of commitment of a central economic actor in a given institutional environment. Essay 1 offers a novel explanation for the occurrence of coarse disclosure in certification: coarseness reduces the threat of collusion between certifiers and sellers. Collusion is understood as the possibility of selling a favorable certificate to a seller. Upon accepting a bribing offer, the certifier trades-off short-run gains – in form of the bribe – against long-run losses, from loosing reputation. Coarse disclosure is shown effective in reducing the short-run gain. The second essay studies optimal mechanisms in a contracting problem where the principal cannot commit to an auditing strategy. In this framework optimal mechanisms make use of an impartial mediator. Employing a mediator is strictly beneficial because it allows for correlating the agent’s report with the recommendation to the mediator. In general, optimal mechanisms use strictly more contracts than types, which would be not profitable under full commitment. The third essay studies contracts that avert relocation of a firm. The regulator can offer contracts only on a short-term basis, and the firm can undertake a location-specific investment. If in equilibrium relocation is permanently averted, then there are no future transfer payments. But this implies the firm cannot have an incentive to relocate in the future. Tom guarantee the latter, the initial contract has to provide string investment incentives. In the extreme, averting relocation with the firm’s possibility of investing becomes more costly than in the hypothetical case without an opportunity to invest.