Introducció. Una tercera part de les consultes en atenció primària obeeixen a una malaltia infecciosa i en més de la meitat d'aquestes es deu a una infecció del tracte respiratori. Malgrat l'efecte marginal dels antibiòtics en la majoria de les infeccions respiratòries, la prescripció antibiòtica en aquestes infeccions és molt elevada. Material i mètodes. L’objectiu d’aquesta tesi va ser avaluar l’efectivitat d’un programa d’intervenció en la reducció de la prescripció antibiòtica en les infeccions del tracte respiratori. Es tracta d’un estudi multicèntric de garantia de qualitat abans-després fet en atenció primària amb metges de família de diverses Comunitats Autònomes d’Espanya. Tots els metges van enregistrar durant 15 dies en els mesos de gener i febrer de 2008 (fase preintervenció) tots els contactes amb infeccions del tracte respiratori, recollint en una plantilla les següents variables: edat, sexe, dies amb símptomes, signes i símptomes acompanyants, sospita etiològica, diagnòstic, antibiòtic prescrit, al•lèrgia a la penicil•lina, demanda d’antibiòtic i derivació a un altre nivell assistencial o no. Amb els resultats globals i de cada investigador es van realitzar les activitats d’intervenció que incloïen una reunió presencial amb presentació i discussió de resultats i diverses reunions de formació en guies d'infeccions del tracte respiratori, fullets d'informació per als pacients, taller en tests diagnòstics ràpids – tècniques antigèniques per a la detecció de l’estreptococ β-hemolític del grup A (StrepA) i test ràpid de proteïna C reactiva en sang capil•lar (PCR) – i provisió d’aquests tests diagnòstics ràpids a la consulta. Tots els metges participants en l'estudi a excepció de Catalunya van dur a terme tota aquesta intervenció (grup d’intervenció completa); en canvi, els metges catalans van realitzar la mateixa intervenció menys el taller en mètodes diagnòstics ni tampoc es van oferir els tests ràpids (grup d’intervenció parcial). En una segona fase es va repetir el mateix registre a començaments de l'any 2009 (fase postintervenció). A més, en aquest segon any es van incloure nous metges que van emplenar el mateix registre (grup control) sense fer cap intervenció. Es va efectuar una anàlisi de regressió logística multinivell considerant la prescripció antibiòtica com a variable dependent. Resultats. D’un total de 309 metges d’atenció primària que van fer el primer registre en el 2008, 281 van realitzar tota la intervenció i el segon registre (90,9%), dels quals 210 van fer la intervenció completa i 71 la intervenció parcial. El grup control el conformaren 59 metges. La infecció més freqüent va ser el refredat (40,2% de tots els casos) i el símptoma més freqüent fou la tos (75,4% dels casos). Es donaren antibiòtics en més del 85% dels casos en pneumònia, amigdalitis aguda, otitis mitjana aguda i sinusitis aguda. L’antibiòtic que més freqüentment es prescrigué va ser l’associació d’amoxicil•lina i àcid clavulànic, seguit d’amoxicil•lina. Els signes que més prediren prescripció antibiòtica abans de la intervenció foren exsudat amigdalar, otorrea i purulència de l’esput, observant-se més de divuit vegades més prescripció antibiòtica quan aquests es presentaren que quan no. La intervenció parcial no va modificar el percentatge de prescripció antibiòtica mentre que els metges que van realitzar la intervenció completa sí la van modificar, passant d’un 27,4% global a l’inici a un 16,9%, principalment en grip (passant del 3% el 2008 al 0,3% el 2009), refredat comú (2,9% a 0,7%), bronquitis aguda (62,3% a 30,2%) i faringitis aguda (18,8% a 5,1%). Aquests metges van donar menys pes a l’exsudat faringoamigdalar i a l’esput purulent com a predictors d’antibioteràpia. Els metges que empraren l’StrepA prescrigueren menys antibiòtics que aquells que no l’utilitzaren en la faringoamigdalitis i el resultat negatiu del test va ser el factor protector més important d’antibioteràpia (OR:0,008; IC95%: 0,004-0,014). Semblantment, la prescripció antibiòtica va ser menor en les infeccions del tracte respiratori inferior quan es va utilitzar la PCR (43,9% vs. 61,8%; p<0,001). Quan els valors de PCR foren inferiors a 10 mg/L es donaren antibiòtics en menys del 15% dels casos tant en la sinusitis com en les infeccions respiratòries baixes. A més, només els metges que van rebre la intervenció completa, però no els que van rebre la parcial, van modificar qualitativament la prescripció antibiòtica. Conclusions. Els resultats obtinguts en l’estudi Happy Audit confirmen que la participació activa dels metges d’atenció primària amb la realització de tests diagnòstics ràpids a la consulta s’acompanya d’una reducció dràstica d’antibiòtics en les infeccions del tracte respiratori, principalment en aquelles infeccions considerades majoritàriament virals. / Introduction. A third of primary care consultations are due to an infectious disease and more than half are caused by a respiratory tract infection. Despite the marginal effect of antibiotics in most respiratory infections, antibiotic prescriptions in these infections is very high. Material and methods. The objective of this thesis was to evaluate the effectiveness of an intervention program in reducing antibiotic prescribing in respiratory tract infections. This is a before-after quality assurance multicenter study carried out in primary care with family physicians in various regions of Spain. All doctors registered for 15 days in January and February 2008 (pre-intervention) all contacts with respiratory tract infections byfilling out a template containing the following variables: age, sex, days with symptoms, signs and symptoms accompanying, suspected etiology, diagnosis, prescribed antibiotic, penicillin allergy, antibiotic prescribed, demand of antibiotic, and referral to another setting of care or not.All physicians participating in the study with the exception of Catalonia carried out the whole intervention (full intervention group: guidelines, information brochures for patients CRP and strepA );conversely, Catalan doctors performed the same intervention excepted for the workshop on rapid tests andpoint-of-care tests were not provided (partial intervention group) without intervention. The same registry was repeated in early 2009 (postintervention). Moreover, in this second year new physicians were included who completed the same record (control group). We performed a multilevel logistic regression analysis considering antibiotic prescription as the dependent variable. Results. Out of a total of 309 primary care physicians who performed the first registry in 2008 and 281 completed the intervention and the second registry (90.9%).The most common infection was common cold (40.2% of all cases) and the most frequent symptom was cough (75.4% of cases). Antibiotics were given more than 85% of cases in pneumonia, acute tonsillitis, otitis media and acute sinusitis. The most frequently antibiotic prescribed was amoxicillin and clavulanate followed by amoxicillin. The signs that predicted more frequently the prescription of antibiotics before the intervention were tonsillar exudate, otorrhea, and sputum purulence (more than eighteen-fold more frequently if they were observed). The partial intervention did not alter the rate of antibiotic prescription while doctors assigned to the complete intervention reduced the prescription of antibiotics from an overall 27.4% before to 16.9% after the intervention. These physicians gave less weight to pharyngeal exudate and purulent sputum as predictors of antibiotic prescribing. Doctors who used StrepA prescribed fewer antibiotics than those who did not use it and negative test result was the most important protective factor for antibiotic prescription for pharyngotonsillitis (OR: 0.008, 95%CI: 0.004 to 0.014). Similarly, antibiotic prescribing was lower in the lower respiratory tract infections among ohysicians who used the CRP rapid test (43.9% vs. 61.8%, p <0.001). Conclusions.On the basis of the results of Happy Audit study we can assure that active participation of primary care physicians with the performance of point-of-care tests in the consultation is accompanied by a drastic reduction of antibiotics in respiratory tract infections, primarily in those considered as mainly viral infections.

Los embutidos fermentados ligeramente acidificados son un grupo de productos tradicionales mediterráneos, caracterizados por un pH superior a 5,3.Para un control eficiente de la seguridad microbiológica de los embutidos se necesitan técnicas rápidas para la identificación y recuento de los microorganismos patógenos a estudiar. En el presente trabajo, se desarrolló una técnica para la enumeración de L. monocytogenes que combinó el método del número más probable y la identificación mediante PCR específica. Para la detección de Salmonella spp. y L. monocytogenes se desarrolló un sistema de PCR-multiplex que permitió la identificación de ambos patógenos de forma simultánea en una sola reacción.El estudio de la calidad microbiológica de los embutidos fermentados ligeramente acidificados se completó con la caracterización de las comunidades microbianas más importantes en estos productos. Se identificaron a nivel de especie los aislados de bacterias del ácido láctico (BAL), de enterococos y de cocos gram-positivos catalasa-positivos (CGC+). Posteriormente se realizó una tipificación molecular de los mismos mediante RAPD y análisis del perfil plasmídico y se estudiaron las principales características de interés higiénico-sanitario y tecnológico de las cepas.Mediante PCR se identificó Lactobacillus sakei como la especie predominante (74%), seguida por Lactobacillus curvatus (21,2%). La actividad aminoácido-descarboxilasa se asoció a la especie L. curvatus (el 66% de los aislados presentaron esta actividad).La identificación de los enterococos se realizó mediante PCR-multiplex y por secuenciación del gen sodA. Enterococcus faecium fue la especie de enterococos predominante (51,9%) seguida por Enterococcus faecalis (14,2%).Todas las cepas de E. faecalis presentaron genes asociados a factores de virulencia. E. faecalis presentó mayor resistencia a antibióticos que el resto de las especies de enterococos estudiadas. Tan sólo una cepa de E. faecium presentó el genotipo vanA (que confiere resistencia de alto nivel a la vancomicina).La identificación de los aislados de CGC+ (mediante PCR específica y amplificación de la región intergénica 16S-23S ARNr) demostró que Staphylococcus xylosus es la especie predominante en los embutidos fermentados ligeramente acidificados (80,8%).La amina biógena más común en los CGC+ fue la feniletilamina, producida por un 10,8% de aislados. Un pequeño porcentaje de aislados fueron mecA+ (4,6%), presentando además resistencia a múltiples antibióticos. El potencial enterotoxigénico de las cepas de CGC+ fue muy reducido (3,3% de los aislados), detectándose únicamente el gen entC.El estudio pormenorizado de las comunidades bacterianas de interés permitió la selección de 2 cepas de L. sakei y 2 cepas de S. xylosus con características tecnológicas e higiénico-sanitarias óptimas. Para evaluar su efectividad como cultivos iniciadores se elaboraron dos tipos de embutidos ligeramente ácidos, chorizo y fuet, inoculados con microorganismos patógenos (Salmonella spp., L. monocytogenes y S. aureus). El uso de cultivos iniciadores permitió el control de L. monocytogenes, Enterobacteriaceae y Enterococcus así como del contenido en aminas biógenas. Los recuentos de Salmonella spp. disminuyeron de forma significante durante la maduración de los embutidos, independientemente del uso de cultivos iniciadores. El uso del tratamiento de alta presión (400 MPa) en los embutidos madurados consiguió la ausencia de Salmonella spp. en los lotes tratados. / Low-acid fermented meat products (final pH, 5.3 to 6.2) are a group of traditional Mediterranean products with a great diversity within the regions.To control the microbial quality of this kind of sausages is necessary to use rapid methods able to produce results quickly and reliably. In this study, a highly sensitive PCR-based method to detect and quantify L. monocytogenes in fermented sausages was developed. This method combined the high sensitivity of the most-probable-number method with a L. monocytogenes specific PCR assay. Also a multiplex-PCR based method for the simultaneous identification of L. monocytogenes and Salmonella spp. was designed. The study of the microbial quality of the slightly fermented sausages was followed by the characterization of the microbial communities of this kind of products. Lactic acid bacteria (LAB), enterococci and Gram-positive catalase-positive cocci (GCC+) were identified at species level. RAPD-PCR and plasmid profiling were used to evaluate the genetic diversity within species and to identify identical isolates of the same strain. Safety and hygienic properties were also studied in order to characterize the isolates in detail. With this aim, bacteriocin production, biogenic amine production and antibiotic susceptibility were determined. By species-specific PCR, Lactobacillus sakei was identified as the predominant LAB (74%) followed by Lactobacillus curvatus (21.2%) and Leuconostoc mesenteroides (4.8%). The production of biogenic amines was mainly related to the species L. curvatus (66% of the isolates were biogenic amine-producers).Species-specific PCR and partial sequencing of sodA gene were used to identify enterococcal population. Enterococcus faecium was the most frequently isolated species (51.9%) followed by Enterococcus faecalis (14,2%). All the E. faecalis strains carried virulence genes. E. faecalis showed higher antibiotic resistance than the other species. Only one E. faecium strain showed vanA genotype (high-level resistance to glycopeptides).Species-specific PCR and amplification of the 16S-23S rDNA intergenic region were used to identify GCC+ population. Staphylococcus xylosus was the predominant species (80.8%) in this kind of sausages.Tyramine was the most intense biogenic amine produced, although by only 4.6% of the GCC+ isolates. Phenylethylamine was more frequently detected (10.8% of isolates) but at lower levels. A low percentage of isolates (4.6%) showed mecA genes displaying also resistance to multiple antibiotics. Only 3.3% of isolates showed staphylococcal enterotoxins genes, all identified as entC gene.The study of the safety and technological properties of the isolates allowed to select 2 strains of L. sakei and 2 strains of S. xylosus on the basis of their technological and safety characteristics. To evaluate their suitability as starter cultures two types of low acid fermented sausages, fuet and chorizo, were manufactured. Batters were inoculated with L. monocytogenes, S. enterica and S. aureus. Starter cultures were able to control the growth of L. monocytogenes, Enterobacteriaceae, Enterococcus and the biogenic amine content. Salmonella spp counts decreased significantly during ripening independently of the use of starter culture and product.High hydrostatic pressure treatment was necessary to assure absence of Salmonella spp. in final products.