Zugl.: Aachen, Techn. Hochsch., Diss., 2007.

Kernmerkmal der Binge-Eating-Störung (BES) sind wiederkehrende Essanfälle ohne einen regelmäßigen Einsatz von unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen zur Vorbeugung einer Gewichtszunahme. Bei Essanfällen nehmen die Betroffenen große Nahrungsmengen zu sich und erleben einen Kontrollverlust über das eigene Essverhalten (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, DSM-5; American Psychiatric Association APA 2015). Die BES ist die häufigste Essstörung und geht in der Regel mit psychischer Komorbidität, reduzierter Lebensqualität, Übergewicht und Adipositas sowie deren Folgeerkrankungen einher. Darüber hinaus berichten Betroffene mit BES häufig von substantiellen Beziehungsproblemen, darunter dysfunktionaler Kommunikation und Unzufriedenheit in der Paarbeziehung, die zu Essanfällen beitragen (Whisman et al. 2012; Ansell et al. 2012). Jedoch bleibt weitgehend unklar, wie diese Beziehungsprobleme behandelt werden können (Cierpka et al. 2007). Die kognitive Verhaltenstherapie gilt laut evidenzbasierten Behandlungsleitlinien als die am besten belegte Therapie der BES (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, im Druck). Bislang brachte die Erweiterung dieses Ansatzes durch den Einbezug des Partners in die kognitiv-behaviorale Gruppentherapie keine zusätzlichen Vorteile (Gorin et al. 2003), möglicherweise da sie nicht speziell für Paare mit BES konzipiert wurde. Allgemein gilt die Wirksamkeit von kognitiv-verhaltenstherapeutischer Paartherapie zur Verbesserung der Beziehungsqualität von gesunden Paaren jedoch als bewiesen (Baucom et al. 2003). Weiterhin erwies sich die störungsspezifische kognitiv-behaviorale Paartherapie zur Behandlung psychischer Störungen, beispielsweise von Depression, als ebenso wirksam wie die evidenzbasierte Individualtherapie (Bodenmann et al. 2008). Aktuell zeigte auch die Anwendung paartherapeutischer Interventionen zur Behandlung von Anorexia Nervosa als wirksam (Baucom et al. 2017; Bulik et al. 2011; Kirby et al. 2015). Partnerschaftsprobleme werden auch für die Anorexia Nervosa als störungsaufrechterhaltend diskutiert (Teufel et al. 2017). Ziel dieser Fallstudie war es, ein störungsspezifisches Manual für kognitive Verhaltenstherapie für Paare mit BES zu entwickeln und zu erproben, und zwar an einem Paar, bei dem beide Partner von BES betroffen waren.

Die vorliegende kumulative Promotion umfasst drei veröffentlichte Publikationen, die im Rahmen der Berliner Borderline Versorgungsstudie (BBV-Studie) durchgeführt wurden. In Studie 1 wurde die effectiveness der ambulanten Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) an N = 47 Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS), die das DBT-Behandlungsjahr vollständig durchlaufen haben, untersucht. Im Prä-Post-Vergleich zeigten sich für die untersuchten Symptombereiche signifikante Veränderungen und die Effektstärken lagen überwiegend im mittleren Bereich. 77% der Patienten erfüllten nach einem Jahr DBT nicht mehr die diagnostischen Kriterien für eine BPS. In Studie 2 wurden die Krankheitskosten von N = 55 BPS-Patienten in dem Jahr vor der ambulanten DBT umfassend aus einer gesellschaftlichen Perspektive erhoben. Die durchschnittlichen Kosten lagen bei €26.882 (SD = €32.275). Davon gingen mit €17.976 (SD = €23.867) etwa 66% auf die direkten, mit €8.906 (SD = €15.518) knapp 34% auf die indirekten Kosten zurück. In Studie 3 wurden für die N = 47 DBT- compleater die Krankheitskosten im Jahr vor der Therapie mit denen während des DBT-Behandlungsjahres und mit denen während des ersten Katamnesejahres (N = 33) verglichen. Die durchschnittlichen Krankheitskosten lagen im Jahr vor der DBT bei €28.026 (SD = €33.081), während des DBT-Jahres bei €18.758 (SD = €19.450) und sanken innerhalb des Katamnesejahres weiter auf €14.750 (SD = €18.592). Die deutlichsten Kostenreduktionen zeigten sich im stationären Bereich. Hingegen konnten die indirekten Kosten kaum gesenkt werden. Insgesamt weist die vorliegende Promotion darauf hin, dass die ambulante DBT auch unter Versorgungsbedingungen in Berlin wirksam ist. Zudem besitzt die BPS auch in Deutschland eine hohe gesellschaftliche Relevanz. Die Krankheitskosten können deutlich gesenkt werden, wenn BPS-Patienten in einem DBT-Netzwerk behandelt werden. Hieraus ergeben sich erste Hinweise auf die Effizienz der ambulanten DBT. / This thesis includes three publications that were conducted as part of a Berlin wide treatment study (“Berliner Borderline Versorgungsstudie“). In study 1, we examined the effectiveness of dialectical behavior therapy (DBT) for borderline personality disorder (BPD) under the routine health care situation in Berlin. N = 47 patients completed the one-year treatment and provided data. Our findings demonstrate significant improvements on all measures with medium effect sizes. Moreover, at the end of the first treatment year, 77% of the patients no longer met the criteria for a BPD diagnosis. In Study 2, BPD-related cost-of-illness 12 months prior to outpatient DBT was assessed in a sample of N = 55 BPD-patients from a societal perspective. Total cost-of-illness was €26882 (SD = €32275) per patient. €17976 (SD = €23867; 66%) were direct costs and €8906 (SD = €15518; 34%) were calculated as indirect costs. In study 3, societal cost-of-illness of the N = 47 DBT completers was calculated for 12 months prior to DBT and further investigated during DBT-treatment year and during the following year. Total mean annual cost-of-illness was €28026 (SD = €33081) during pre-treatment, €18758 (SD = €19450) during the DBT treatment year and €14750 (SD = €18592) during the follow-up year for the N = 33 patients who participated in the final assessment. Cost savings were mainly due to marked reductions of inpatient treatment costs, while indirect costs barely decreased. In sum, the present thesis shows that outpatient DBT under routine mental health care conditions in Berlin leads to positive results. Furthermore, mean annual cost-of-illness of German BPD-patients exceed those of many other mental disorders meaning that BPD poses a high economic burden. Importantly, treatment of BPD patients with an outpatient DBT program is associated with substantial overall cost savings. Correspondingly, outpatient DBT has the potential to be an efficient treatment.

Cognitive behavioral therapy (CBT) is efficacious for panic disorder with agoraphobia (PD/A). Nevertheless, the active ingredients of treatment and the mechanisms through which CBT achieves its effects remain largely unknown. The mechanisms of action in CBT (MAC) study was established to investigate these questions in 369 patients diagnosed with PD/A. The MAC study utilized a multi-center, randomized controlled design, with two active treatment conditions in which the administration of exposure was varied, and a wait-list control group. The special feature of MAC is the way in which imbedded experimental, psychophysiological, and neurobiological paradigms were included to elucidate therapeutic and psychopathological processes. This paper describes the aims and goals of the MAC study and the methods utilized to achieve them. All aspects of the research design (e.g., assessments, treatment, experimental procedures) were implemented so as to facilitate the detection of active therapeutic components, and the mediators and moderators of therapeutic change. To this end, clinical, behavioral, physiological, experimental, and genetic data were collected and will be integrated.

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Cognitive behavioral therapy (CBT) is efficacious for panic disorder with agoraphobia (PD/A). Nevertheless, the active ingredients of treatment and the mechanisms through which CBT achieves its effects remain largely unknown. The mechanisms of action in CBT (MAC) study was established to investigate these questions in 369 patients diagnosed with PD/A. The MAC study utilized a multi-center, randomized controlled design, with two active treatment conditions in which the administration of exposure was varied, and a wait-list control group. The special feature of MAC is the way in which imbedded experimental, psychophysiological, and neurobiological paradigms were included to elucidate therapeutic and psychopathological processes. This paper describes the aims and goals of the MAC study and the methods utilized to achieve them. All aspects of the research design (e.g., assessments, treatment, experimental procedures) were implemented so as to facilitate the detection of active therapeutic components, and the mediators and moderators of therapeutic change. To this end, clinical, behavioral, physiological, experimental, and genetic data were collected and will be integrated.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Ziel: Nach einem Jahr dialektisch-behavioral orientierter Behandlung von Borderline Patienten im ambulanten Setting werden verschiedene Wirksamkeitskriterien und Therapieprozessvariablen, wie die Qualität der Therapieallianz aus Patientenperspektive untersucht. Methode: In einer naturalistischen Studie absolvierten 47 Borderline-Patienten eine DBT-orientierte Behandlung. Das Therapieergebnis wurde mittels indirekten und direkten Veränderungsmaßen, wie Patientenziele erfasst. Prozessvariablen wurden qualitativ mittels halbstrukturierter Interviews nach einem Jahr Therapie untersucht, wobei 28 Interviews in die Analyse einflossen. Speziell die Therapiebeziehung wurde zusätzlich quantitativ mit Hilfe des Working-Alliance-Inventory erfasst, welcher nach jeder Therapiesitzung erhoben wurde. Quantitative wie qualitative Analysen wurden integriert. Ergebnisse: Die meisten Patienten zeigten im Behandlungsverlauf Fortschritte innerhalb direkt, wie auch indirekt erhobener Therapieerfolgsmaße. Die Therapieallianz steht dabei in positivem Zusammenhang mit der Therapiezielerreichung und einigen BPS-relevanten Symptomen, nicht jedoch mit Reduktion von Selbstverletzung/Suizidalität. Die qualitativen Analysen der retrospektiv erlebten Wirkfaktoren zeigen hilfreiche und weniger hilfreiche Aspekte im Therapieverlauf, wobei Beziehungsfaktoren und Therapeutenvariablen durch die Patienten als besonders wichtig bewertet werden. Schlussfolgerung: Aus Patientenperspektive wird die Bedeutung der Therapieallianz hervorgehoben, die mit der Erreichung individuell definierter Therapieziele und der Reduktion einiger borderline-typischer Symptome in Verbindung steht. Die Therapieallianz wird aus Patientenperspektive vor allem durch therapeutische “Soft Skills”, wie Empathie, Selbstoffenbarung und Verständnis geformt. Darüber hinaus wird die Fähigkeit des Therapeuten, sich auf die Bedürfnisse des Patienten einzulassen und verschiedene DBT-spezifische Fertigkeiten vermitteln zu können betont. / Objective: To investigate the patient`s perspective about the key mechanisms of change, especially the quality of the therapeutic alliance and to analyse different criteria of outcomes in the first year of out-patient dialectical behavioral therapy. Method: Participants were 47 outpatients diagnosed with BPD, who enrolled in a naturalistic trial of DBT. Severity of symptoms were assessed at intake and one year after beginning of treatment. Direct and indirect methods of measurement were used, for example individual goals from patients perspective. Alliance was assessed with the Working-Alliance-Inventory for patient´s perspective for every session and in addition with a qualitative interview after one year for 28 persons of the sample. Furthermore the interview includes all more or less helpful aspects of the process of psychotherapy. The research integrates quantitative and qualitative methods. Results: Patients showed positive changes over the course of treatment measured with direct and indirect methods. Results indicate an association between alliance and some BPD symptoms and achievement of individual goals but not self-injurious acts or suicide attempt. The qualitative analysis supports differentiation between helpful and unhelpful aspects of the key mechanisms of change from patients perspective. In the client’s view, the strongest categories comprised relationship factors and therapist variables. Conclusions: Results emphasize the importance of a strong therapeutic alliance in the treatment of patients with BPD from patients perspective, but not consistently for the assessed outcomes. The alliance was experienced and formed mainly by the therapist’s “soft skills” such as empathy, self-disclosure and understanding. The therapist’s ability to attune to the client’s needs implied the use of a wide range of DBT-specific skills.

Gruppentherapie ist in der stationären Allgemeinpsychiatrie weit verbreitet, ihre Wirksamkeit im Rahmen der allgemeinpsychiatrischen Pflicht- und Regelversorgung ist hingegen wenig untersucht. Die vorliegende Arbeit geht in einer naturalistischen Studie der Frage nach, ob psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie, eine psychoanalytische Behandlungsmethode, die speziell für die Arbeit mit schwerer beeinträchtigten Patienten entwickelt wurde, in einem solchen Setting wirksam ist. Hierzu wurden zwischen 2007 und 2009 42 Patienten bezüglich ihrer Symptomverbesserung untersucht, die in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Katholischen Krankenhaus GmbH Hagen stationär mit psychoanalytisch-interaktioneller Gruppentherapie, ergänzt durch Elemente der Dialektisch-Behavioralen Therapie, behandelt wurden. Als Kontrollgruppe dienten 40 Patienten, die auf einer psychotherapeutischen Station des Asklepios Fachklinikums Tiefenbrunn mit Dialektisch-Behavioraler Therapie allein behandelt wurden. Die Ergebnisse zeigten signifikante Verbesserungen in beiden Patientengruppen bezüglich Symptombelastung, Lebenszufriedenheit und Beeinträchtigungsschwere von mittlerer bis hoher Effektstärke. Nur in der Hagener Gruppe zeigte sich auch eine signifikante Verbesserung interpersoneller Probleme. Die Hagener Patienten wiesen im Zwischengruppenvergleich signifikant bessere Ergebnisse in Bezug auf Beeinträchtigungsschwere und interpersonelle Probleme auf. Die Ergebnisse können ein Hinweis darauf sein, dass psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie in einer allgemeinpsychiatrischen Klinik wirksam ist und eine spezifische Beeinflussung interpersoneller Schwierigkeiten bewirkt. Methodische Einschränkungen werden diskutiert.

Background: Cognitive behavioral therapy (CBT) is an effective treatment for panic disorder with agoraphobia (PD/AG). It is unknown, how variants of CBT differentially modulate brain networks involved in PD/AG. This study was aimed to evaluate the effects of therapist-guided (T+) versus selfguided (T–) exposure on the neural correlates of fear conditioning in PD/AG. Method: In a randomized, controlled multicenter clinical trial in medication-free patients with PD/AG who were treated with 12 sessions of manualized CBT, functional magnetic resonance imaging (fMRI) was used during fear conditioning before (t1) and after CBT (t2). Quality-controlled fMRI data from 42 patients and 42 healthy subjects (HS) were obtained. Patients were randomized to two variants of CBT (T+, n = 22, and T–, n = 20). Results: The interaction of diagnosis (PD/AG, HS), treatment group (T+, T–), time point (t1, t2) and stimulus type (conditioned stimulus: yes, no) revealed activation in the left hippocampus and the occipitotemporal cortex. The T+ group demonstrated increased activation of the hippocampus at t2 (t2 > t1), which was positively correlated with treatment outcome, and a decreased connectivity between the left inferior frontal gyrus and the left hippocampus across time (t1 > t2). Conclusion: After T+ exposure, contingency-encoding processes related to the posterior hippocampus are augmented and more decoupled from processes of the left inferior frontal gyrus, previously shown to be dysfunctionally activated in PD/AG. Linking single procedural variants to neural substrates offers the potential to inform about the optimization of targeted psychotherapeutic interventions.