Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Departamento de Economia, 2006. / Submitted by leandro spinola (l.spinolafla@gmail.com) on 2009-11-17T20:57:16Z No. of bitstreams: 1 FAGNER PINTO DIAS .doc: 449536 bytes, checksum: 214217d75c05ea6a28513c1da87ff1de (MD5) / Rejected by Carolina Campos(carolinacamposmaia@gmail.com), reason: Leandro, as teses e dissertações devem estar sempre em (pdf), nunca em (doc). Lembrando que o s títulos e autores devem ser escritro em caixa baixa (minúsculo) sendo apenas a primeira letra do título e dos nomes próprios em caixa alta (maiúsculo). Obrigada, Carolina on 2009-11-24T16:30:13Z (GMT) / Submitted by leandro spinola (l.spinolafla@gmail.com) on 2009-11-25T17:31:13Z No. of bitstreams: 3 3_DISSERTAÇÃOFAGNER072006.pdf: 623933 bytes, checksum: 56b0e299cd84b392c4f609cdc2b2a4bb (MD5) 2_contra-capa, agrad, cit, sumário,....pdf: 76514 bytes, checksum: f3ae336a00475f0020c2495a8813b84c (MD5) 1_CAPA.pdf: 17605 bytes, checksum: 4d7406f1d6a98d35b6aa05fdfe9d6b77 (MD5) / Approved for entry into archive by Joanita Pereira(joanita) on 2010-01-14T19:10:41Z (GMT) No. of bitstreams: 3 3_DISSERTAÇÃOFAGNER072006.pdf: 623933 bytes, checksum: 56b0e299cd84b392c4f609cdc2b2a4bb (MD5) 2_contra-capa, agrad, cit, sumário,....pdf: 76514 bytes, checksum: f3ae336a00475f0020c2495a8813b84c (MD5) 1_CAPA.pdf: 17605 bytes, checksum: 4d7406f1d6a98d35b6aa05fdfe9d6b77 (MD5) / Made available in DSpace on 2010-01-14T19:10:41Z (GMT). No. of bitstreams: 3 3_DISSERTAÇÃOFAGNER072006.pdf: 623933 bytes, checksum: 56b0e299cd84b392c4f609cdc2b2a4bb (MD5) 2_contra-capa, agrad, cit, sumário,....pdf: 76514 bytes, checksum: f3ae336a00475f0020c2495a8813b84c (MD5) 1_CAPA.pdf: 17605 bytes, checksum: 4d7406f1d6a98d35b6aa05fdfe9d6b77 (MD5) Previous issue date: 2006 / Esta dissertação tem como objetivo analisar os custos e benefícios da incineração de resíduos sólidos. A moldura conceitual trata da economia do bem-estar, da análise custo-benefício e do gerenciamento de resíduos sólidos. A única opção de tratamento de resíduos especiais do Distrito Federal é o incinerador de resíduos sólidos de Ceilândia, um dos fatores que motivou o desenvolvimento deste trabalho. Neste estudo, foi analisada uma alternativa de disposição, já que a incineração é muito criticada pelos altos custos operacionais e sua eficácia no tratamento dos gases resultantes da queima, apesar da sua utilização nos principais países da Europa, inclusive como fonte alternativa de recuperação de calor e produção de energia. Após levantamento de fatores técnicos, econômicos e ambientais, foi feita uma comparação entre a unidade de tratamento existente e a construção de um aterro sanitário na mesma área, com dados levantados junto à unidade de tratamento, à Belacap e fontes bibliográficas. A principal contribuição deste estudo consiste em provocar um questionamento sobre a utilização de práticas de disposição e tratamento de resíduos sólidos, sem um prévio estudo da viabilidade econômica e ambiental do método utilizado, levando em consideração as características particulares de cada região atendida. _________________________________________________________________________________________ ABSTRACT / The object of his preposition is to analyse the benefit and costs of the solid waste incineration. The conceptual frame is about the economy of the welfare, the analyses of benefit cost and the management of the solid waste. The only option of treatment of the special wastes in Distrito Federal is the solid waste incinerator in Ceilândia, and it was one of the agents that induced the developing of this piece of work. In this research it was analysed one disposal alternative since the incineration is largely criticized by high operational costs and its efficiency in the result of the burning gases treatment, in despite of its use in the main countries of Europe, including as alternative source of heat recover and energy power production. After technical economic and environmental surveys it was made a comparison between the existent treatment unit and the construction a landfill in the same areas, with information raised from the treatment unit, with Belacap and bibliographic sources. The main contribution of this subject consists on provoking/instigating an investigation about the practical use of disposal and treatment of solid waste, without as previous study about the viability of economical and environmental used method, considering the particular characters of each assisted region.

Das Rechtssicherheitsprinzip, das im Rahmen des demokratischen Rechtsstaats formell und materiell verstanden werden muss, postuliert die Wirksamkeit der Rechtsordnung, insbesondere der Grundrechte. Die Rechtssicherheit der Steuervergünstigungen verlangt, dass diese in Vereinbarkeit mit der brasilianischen Rechtsordnung gewährt und abgeschafft werden, was inbesondere die Beachtung der Grundrechte erfordert. Die Gewährung von Steuervergünstigungen hat vor allem die das Legalitätsprinzip zu beachten und muss vor den Freiheitsrechte und vor der Gleichheit gerechtfertigt werden. Auch sind die sich aus internationalen Abkommen ergebenden Beschränkungen zu beachten. Die Rechtssicherheit bei der Aufhebung der Steuervergünstigungen verlangt nicht nur die Beachtung des Überraschungsverbots und Rückwirkungsverbots sowie den Schutz erworbenen Rechts, sondern auch die Einhaltung der betroffenen Grundrechte. Falls die Aufhebung der Steuervergünstigungen einen Eingriff in den Schutzbereich von Grundrechten darstellt, muss dieser Eingriff gerechtfertigt werden. Falls kein Eingriff vorliegt, ist nur das Vertrauensschutzprinzip stricto sensu zu beachten. / O princípio da segurança jurídica, que, no âmbito do Estado Democrático de Direito, deve ser compreendido formal e materialmente, postula a efetividade do ordenamento jurídico e, especialmente, dos direitos fundamentais. Assim, a segurança jurídica dos benefícios fiscais exige que estes sejam concedidos e extintos em plena compatibilidade com o ordenamento jurídico brasileiro, o que requer o respeito aos direitos fundamentais. A concessão dos benefícios fiscais deve observar, sobretudo, a legalidade e deve justificar-se em face dos direitos de liberdade e da igualdade. As limitações advindas de tratados internacionais também devem ser observadas. A segurança jurídica quando da extinção de benefícios fiscais requer não apenas a observância da não surpresa e da irretroatividade e a proteção ao direito adquirido, como também o respeito aos direitos fundamentais atingidos. Logo, caso a extinção de benefícios fiscais represente intervenção no âmbito de proteção de direitos fundamentais, esta deve ser justificada. Caso essa intervenção não ocorra, deve ser observado apenas o princípio da proteção da confiança stricto sensu.

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão é um importante problema de saúde pública, frequentemente diagnosticado em fases avançadas e associado a alto consumo de recursos de saúde. Em pacientes com adenocarcinoma, a presença de mutações ativadoras no receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) confere importante benefício clínico ao uso de inibidores de tirosina cinase (ITKs) com ação em EGFR em comparação com a quimioterapia, ao passo que na ausência de tais mutações o tratamento com quimioterapia mostra-se superior. O Sistema Único de Saúde (SUS) não disponibiliza a avaliação molecular do EGFR ou ITKs para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão. OBJETIVOS: Avaliar a custo efetividade da estratégia de tratamento do adenocarcinoma de pulmão avançado baseada na avaliação molecular do EGFR em relação à estratégia convencional no âmbito do SUS. MÉTODOS: Foi desenvolvido modelo de Markov representando uma coorte hipotética de pacientes com adenocarcinoma de pulmão avançado, comparando a custo-efetividade da estratégia convencional, na qual os pacientes recebem quimioterapia, com estratégia de decisão terapêutica baseada na avaliação molecular do EGFR. Nessa estratégia, pacientes com mutações ativadoras são tratados com gefitinib, um ITK, e aqueles sem mutações, com quimioterapia. Dados de sobrevida e consumo de recursos de saúde foram obtidos a partir de coorte de pacientes com câncer de pulmão avançado tratados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram utilizados dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para estimar a prevalência de mutações ativadoras em EGFR e a melhor evidência disponível na literatura para efetividade do gefitinib e utilidades de pacientes em tratamento para câncer de pulmão. Os custos diretos relacionados ao manejo do câncer de pulmão foram obtidos através de tabelas de reembolso do Ministério da Saúde, enquanto da avaliação molecular e do gefitinib, obtidos através de pesquisa de preço em serviços privados. Tempo de sobrevida e anos de vida ajustados para qualidade (QALYs) foram utilizados para expressar efetividade. Custos foram expressos em reais (R$). Foram realizadas análises de sensibilidade para as principais variáveis e análise de sensibilidade probabilística para lidar com a incerteza de parâmetros. Utilizou-se taxa de desconto de 5% ao ano. Utilizou-se o critério de três vezes o Produto Interno Bruto per capita como limite de disposição a pagar. RESULTADOS: O tempo médio de sobrevida foi de 13,8 meses na estratégia convencional e 14,5 meses na estratégia baseada na avaliação molecular do EGFR, resultando em, respectivamente, 0,59 e 0,64 QALYs. A razão de custo-efetividade incremental da estratégia molecular em relação à convencional foi de R$ 163.840/QALY. Os parâmetros mais sensíveis no modelo foram o custo e a efetividade do gefitinib e a prevalência de mutações no EGFR. Análise de sensibilidade revelou que a estratégia molecular torna-se custo-efetiva com custo mensal do gefitinib abaixo de um terço do atual. CONCLUSÃO: Nos preços atualmente praticados, a estratégia baseada na avaliação molecular do EGFR não se mostrou custo-efetiva no tratamento do adenocarcinoma de pulmão avançado. / INTRODUCTION: Lung cancer is a major health problem worldwide frequently diagnosed in advanced stages and associated with an elevated consumption of resources. Patients with adenocarcinoma harboring epidermal growth factor receptor (EGFR) activating mutations derive important clinical benefit from treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors (TKIs), contrary to patients with wild type EGFR, in which chemotherapy is superior. EGFR molecular testing and TKIs are not available in Brazilian Public Health Service (BPHS). OBJETIVE: To evaluate the cost-effectiveness of EGFR testing strategy to select treatment in adenocarcinoma patients compared to conventional strategy in BPHS. METHODS: A Markov model was constructed to represent a hypothetical cohort of advanced lung adenocarcinoma patients. Patients in conventional strategy receive chemotherapy and those in EGFR testing strategy are treated according to EGFR mutation status with gefitinib or chemotherapy. Survival data and health resources consumption were derived from a cohort of advanced lung cancer patients treated at a tertiary care public hospital in South Brazil. Prevalence of EGFR activating mutations was estimated from data of Brazilian National Institute of Cancer. Gefitinib effectiveness and utilities of pacientes with lung cancer were obtained from available studies. Direct costs related to lung cancer management were obtained from reimbursement codes of BPHS. EGFR testing and gefitinib costs were obtained from private practice services. Effectiveness was measured in overall survival and qualityadjusted life years (QALYs). Costs are expressed in Brazilian Reais (R$). One-way sensitivity analyses and probabilistic sensitivity analyses were conducted. A discount rate of 5% was incorporated in the model. The willingness to pay threshold was defined as three times the country´s Gross Domestic Product (GPD). RESULTS: In base case analysis, the overall survival in conventional strategy and EGFR testing strategy were, respectively, 13.8 months and 14.5 months, representing 0.59 and 0.64 QALY. The incremental cost-effectiveness ratio of EGFR testing strategy over conventional strategy was R$ 163,840/QALY. The model was most sensitive to cost and effectiveness of gefitinib, and to the prevalence of EGFR activating mutations. Threshold analysis showed that EGFR testing strategy becomes cost-effective when gefitinib cost less than a third of actual price. CONCLUSION: At current practiced prices EGFR testing strategy is not costeffective in BPHS.

Introdução: Inúmeras evidências apontam para o benefício do cardio-desfibrilador implantável (CDI) em prevenção primária de eventos em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Apesar da disseminação do uso de CDI também em países em desenvolvimento, nenhum trabalho avaliou a sua custo-efetividade nesse tipo de cenário. Objetivo: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: Foi construído um modelo de Markov para a avaliação da relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI em relação à terapia convencional, em pacientes com ICC em classe funcional II e III na linha de base. O desfecho analisado foi anos de vida salvos ajustados pela qualidade (AVAQ). O horizonte temporal foi de 20 anos. Dados sobre efetividade, complicações, mortalidade e utilidade foram buscados em ensaios clínicos e estudos de coorte através do portal Pubmed. Os custos incluídos foram retirados das tabelas do SUS. A robustez do modelo foi avaliada por simulação de Monte Carlo. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas nos parâmetros mais importantes. Resultados: A relação de custo-efetividade da terapia com CDI, em relação ao tratamento convencional, foi de R$ 68.318/AVAQ. Nas análises de sensibilidade, os resultados se mostraram mais sensíveis ao custo da troca do CDI e da sua bateria, ao tempo de substituição da mesma e à efetividade do CDI. A análise de Monte Carlo mostrou somente 2% das simulações abaixo do limiar de R$ 37.311 por AVAC, o qual foi definido pela multiplicação por três do Produto Interno Bruto per capita brasileiro. Na simulação do modelo em uma coorte hipotética de pacientes mais graves, com características mais semelhantes à população do estudo MADIT-I e assumindo mesma efetividade do CDI, a relação de custo-efetividade incremental foi de R$ 23.739/AVAC. Conclusões: No cenário Brasileiro, onde o custo do CDI é proporcionalmente mais elevado do que em países desenvolvidos, o CDI apresenta uma RCEI elevada. Estratégias para melhorar efetividade do dispositivo e diminuir custos associados devem ser perseguidas. / Background: Several studies have demonstrated the effectiveness and cost-effectiveness of implantable cardioverter–defibrillators (ICDs) in chronic heart failure (CHF) patients. Despite its widespread use in developing countries, limited data exist on its cost-effectiveness in these settings. Objective: To evaluate the cost-effectiveness of ICD in CHF patients under the perspective of the Brazilian Public Healthcare System (PHS). Methods: We developed a Markov model to evaluate the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of ICD compared to conventional therapy in patients with CHF and New York Heart Association class II and III at baseline. Effectiveness was evaluated in quality-adjusted life years (QALYs). Time horizon was 20 years. We searched MEDLINE for clinical trials and cohort studies to estimate data from effectiveness, complications, mortality and utilities. Costs from the PHS were retrieved from national codebook. The model’s robustness was tested in a Monte Carlo simulation. One-way sensitivity analysis was performed in most important variables. Results: ICER was R$ 68,318/QALY. Results were most sensitive to costs related to the device; ICD effectiveness also had influence on the results. Monte Carlo simulation showed only 2% of trials bellow the threshold of R$ 37,311, which was set by multiplying Brazil’s gross domestic product per head by three. In a simulation resembling MADIT-I population survival and ICD benefit, the ICER was R$ 23,739/QALY. Conclusion: In a Brazilian scenario, where ICD cost is proportionally more elevated than in developed countries, ICD has an elevated ICER. Strategies to improve device effectiveness and diminish associated costs should be pursued.

Resumo não disponível

Introdução: Os fármacos da classe das estatinas foram testados em diversos ensaios clínicos randomizados (ECR), tendo demonstrado sua efetividade em redução de eventos cardiovasculares [como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte cardiovascular] em vários grupos de pacientes. Alguns estudos também apontam para diminuição de mortalidade total com a utilização destes fármacos. Além de estudos contra placebo ou terapia usual, foram realizados alguns ECRs comparando diferentes esquemas de estatinas, usualmente com potências – em termos de redução lipídica – diferentes. Em metanálise recente englobando cerca de 40 mil pacientes, a qual compilou estudos que haviam comparado esquemas de estatinas de alta e baixa potência, foi mostrado redução de IAM, AVC e revascularização, e no desfecho combinado de morte por doença coronariana e infarto não fatal com esquema de altas doses. Porém, este estudo utilizou apenas evidência direta, não incluindo o grande conjunto de dados que poderia ser utilizado para comparação indireta de diferentes esquemas de estatinas, através da adição de estudos de diferentes esquemas utilizando estas drogas contra controle. Durante o desenvolvimento do conhecimento acerca das estatinas, as mesmas passaram a ser disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), inicialmente no Programa de Dispensação de Medicamentos Excepcionais, e mais recentemente na Atenção Básica (somente a sinvastatina). Atualmente, todas as estatinas (com exceção da rosuvastatina), nas suas diferentes dosagens, podem ser prescritas para pacientes usuários do SUS. Entretanto, em nenhum momento foi feita análise de custo-efetividade acerca da incorporação desta tecnologia. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi comparar diferentes esquemas de estatinas utilizando toda a evidência disponível, incluindo ECRs que permitissem a realização simultânea de comparações diretas e indiretas entre estas drogas. O segundo objetivo foi realizar uma análise de custo-efetividade de três esquemas de estatinas no âmbito do SUS. Métodos: Foi conduzida uma revisão sistemática nos portais MEDLINE e Cochrane CENTRAL, onde foram buscados ensaios clínicos randomizados que tivessem comparado estatina contra controle (evidência indireta) ou contra outra estatina (evidência direta). As estatinas foram divididas em três grupos, de acordo com a redução lipídica esperada: até 30%, baixa dose; entre 30% e 40%, dose intermediária; e acima de 40%, alta dose. O método para compilação matemática dos riscos relativos foi o Mixed Treatment Comparison, modelo Bayesiano que permite inclusão simultânea de evidências diretas e indiretas. A análise de custo-efetividade, desenvolvida com modelo de Markov por microsimulação, também avaliou três esquemas de estatinas, sendo a dose baixa representada pela sinvastatina 10mg; a dose intermediária, pela sinvastatina de 40mg; e a dose alta, pela atorvastatina de 20mg. A escolha dessas se deu pelo maior peso das mesmas em comprimidos prescritos e valor despendido pelo SUS quando comparadas a outras estratégias com mesmo potencial de redução lipídica. Foram avaliados cinco cenários clínicos: prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares, sendo que o primeiro foi estratificado em quatro grupos: 5%, 10%, 15% e 20% de risco de eventos em dez anos. Os dados de efetividade foram obtidos da metanálise acima, estratificados por tipo de prevenção (primária ou secundária). A perspectiva dos modelos foi a do SUS, o horizonte temporal, de 40 anos, e a taxa de desconto, de 5% ao ano. A robustez dos modelos foi testada através de análise de sensibilidade probabilística, com 1.000 amostras para cada cenário. De posse destas análises, foram feitas as curvas de aceitabilidade de custo-efetividade. Resultados: A revisão sistemática resultou na inclusão de 46 estudos, os quais avaliaram cerca de 175.000 pacientes. Estatinas em altas doses reduziram o risco de IAM em 28% (IC 95%: 18% - 36%) e em 14% (7% - 21%) na comparação com doses baixas e intermediárias, respectivamente. A dose intermediária reduziu o risco de IAM em 15% (5% - 25%) na comparação com dose baixa. A dose alta também reduziu o risco de revascularização nas comparações com dose intermediária [risco relativo (RR) = 0,81 (0,69 – 0,95)] e baixa [RR = 0,88 (0,77 – 0,99)] e de AVC na comparação com dose baixa [RR = 0,83 (0,68 – 0,99)]. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes esquemas de estatinas nos desfechos de mortalidade (incluindo morte por todas as causas, cardiovascular e coronariana). Nas análises de custo efetividade, a dose baixa de estatina apresentou razões de custoefetividade incrementais (RCEIs) abaixo de R$ 15.000 por ano ajustado para qualidade de vida (quality-adjusted life year - QALY) em todos os cenários avaliados. Resultados semelhantes foram observados na comparação de dose intermediária versus baixa. Já na comparação de dose alta versus intermediária, a RCEI mais baixa foi de cerca de R$ 50.000 por QALY (no cenário de prevenção primária de 20% de risco em 10 anos). Estes resultados foram robustos nas análises de sensibilidade: considerando valores de willingness-to-pay entre uma e três vezes o PIB per capita brasileiro por QALY, a dose intermediária de estatina tinha uma chance entre 50% e 70% de ser a estratégia mais custo-efetiva em todos os cenários. Conclusões: Os benefícios clínicos em favor de doses mais altas de estatinas se dão apenas em termos de eventos não fatais, sem efeito na mortalidade. Nas análises de custo-efetividade, as quais avaliaram cinco cenários diversos de risco cardiovascular, a dose intermediária de estatina, representada pela sinvastatina de 40mg na análise, se mostrou extremamente custo-efetiva, levando-se em consideração o valor do Produto Interno Bruto per capita brasileiro em 2010, de aproximadamente R$ 19.000. Portanto, esta terapia deveria ser prioridade no SUS, tendo em vista a magnitude do benefício clínico e a relação de custo-efetividade bastante favorável. / Background: Statins have been tested in several randomized clinical trials (RCTs), and have been shown to be effective in reducing cardiovascular events in a variety of subgroups of patients. Some studies also pointed to reduction in all cause death associated with these drugs. Besides trials which evaluated statins against control (usually placebo), some studies directly compared different statin schemes, usually with diverse potency (in terms of lipid reduction). In a recently published meta-analysis including circa 40,000 patients, which have compiled studies that directly compared high and low potency schemes, the former was associated with reduction in myocardial infarction (MI), stroke, revascularization procedures, and the combined end-point of coronary death plus non-fatal MI. However, this systematic review included only direct evidence, therefore excluding the great amount of indirect evidence (statins versus control studies) that could be conjointly analyzed. At the same time more evidence became available on the efficacy of statins, these drugs started to be accessible for the population in the Brazilian Unified National Health System (UNHS), initially in a more restricted medication program, with migration for the primary care attention in recent years (Simvastatin only). Today, all statins (except for Rosuvastatin), in their different dosages, can be prescribed to patients using the Brazilian UNHS. However, no economic analysis evaluating statins in the Brazilian scenario has been conducted thus far. Objectives: The first objective of this thesis was to compare different statin schemes using all available evidence in the literature, including RCTs that allowed simultaneous direct and indirect comparison between these drugs. The second objective was to conduct a cost-effectiveness analysis of three statin schemes in the Brazilian UNHS perspective. Methods: We conducted a systematic review in MEDLINE and Cochrane CENTRAL, searching for RCTs that had compared statin versus control (indirect evidence) or against other statin (direct evidence). Statins were divided into three groups, according to their expected lipid reduction: below 30%, low dose; between 30% and 40%, intermediate dose; and above 40%, high dose. The relative risks were combined by the means of a Bayesian Mixed Treatment Comparison model, which allows for simultaneous inclusion of both direct and indirect evidence. The cost effectiveness analyses were conducted through a microsimulation Markov model, designed to evaluate the aforementioned statin schemes, where the low dose was represented by Simvastatin 10mg, the intermediate dose by Simvastatin 40mg and the high dose by Atorvastatin 20mg. The choice for these statins was based on prescription patterns in the Brazilian UNHS. We evaluated five clinical scenarios: primary and secondary prevention of cardiovascular events, the former stratified into four analyses: 5%, 10%, 15% and 20% ten-year risk of events. Effectiveness data came from the metaanalysis, which was stratified by type of prevention (primary or secondary). The perspective of the models was the Brazilian UNHS viewpoint, the time horizon was 40 years, and the discount rate was 5% per year. The model’s robustness was tested through a probabilistic sensitivity analysis, with 1,000 samples in each scenario. Using these data, we constructed the cost-effectiveness acceptability curves (CEACs). Results: The systematic review yielded 46 studies, which evaluated almost 175,000 patients. Regimens with high intensity statins reduced the risk of MI by 28% (95% CI: 18% - 36%) and by 14% (7% - 21%) when compared to intermediate and low intensity schemes, respectively. The intermediate dose reduced the risk of MI by 15% (5% - 25%) in the comparison with low dose. High dose schemes also reduced the risk of revascularization when compared to intermediate [relative risk (RR) = 0.81 (0.69 – 0.95)] and low doses [RR = 0.88 (0.77 – 0.99)], and of stroke in the comparison against low dose [RR = 0.83 (0.68 – 0.99)]. There was no statistically significant difference between the statin schemes regarding mortality outcomes (either all-cause, cardiovascular or coronary death). In the cost-effectiveness analyses, the low dose scheme presented incremental costeffectiveness ratios (ICERs) below R$ 15,000 per quality adjusted life years (QALYs) in all evaluated scenarios. Similar results were observed in the comparison between intermediate and low doses. In the comparison between high and intermediate doses, the lowest ICER was aroun R$ 50,000 per QALY (in the 20% ten-year risk primary prevention scenario). These results were robust in the PSAs: considering willingness-topay values between one and three times de Brazilian GDP per capita per QALY, the intermediate dose had a probability between 50% and 70% of being the most costeffective option in all scenarios. Conclusions: The clinical benefits in favor of higher statin doses were observed only in non-fatal events, with no reduction in mortality outcomes. In the cost-effectiveness analyses, which evaluated five scenarios of cardiovascular risk, the intermediate dose – represented by Simvastatin 40mg – has shown a very favorable cost-effectiveness ratio, considering the Brazilian Gross Domestic Product per capita in 2010, which was approximately R$ 19,000. Therefore, this therapy should be a priority in the Brazilian UNHS, considering the magnitude of clinical benefit and the very attractive economic profile.

Introdução: Os serviços de emergência (SE) enfrentam o desafio de prestar cuidados de qualidade em face à superlotação. A ocorrência de tempos de espera prolongados e de excessiva permanência nos SE pode comprometer a qualidade do atendimento às doenças vasculares agudas através de erros diagnósticos ou do retardo na instituição de tratamentos para reperfusão tecidual, como nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC). Em janeiro de 2006, foi implementada a Unidade Vascular (UV) no SE do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Trata-se de uma unidade de cuidados de complexidade intermediária voltada ao atendimento das doenças vasculares agudas. Um estudo clínico com controle histórico demonstrou o impacto positivo dessa unidade nos casos de síndromes coronariana aguda (SCA) no período após a implementação da UV (anos de 2006 e 2007) em comparação com o período anterior (anos de 2000 e 2001). No entanto, restam questionamentos referentes ao efeito da UV e de outras modalidades de unidades dedicadas em desfechos clínicos relacionados às SCAs e a outras doenças vasculares agudas, bem como em relação ao impacto econômico da implementação de unidades assemelhadas. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi estimar o impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas. O segundo objetivo foi estimar a efetividade de unidades de dor torácica em geral no atendimento à SCA em comparação ao atendimento em hospitalização convencional ou em um serviço de emergência. O terceiro objetivo foi identificar e sumarizar os estudos de análise de decisão e custo-efetividade de unidades dedicadas no atendimento às SCAs. Métodos: A estimativa do impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas foi realizada através de um estudo comparativo transversal da prevalência-período de casos de óbito entre os períodos anterior (2002-2005) e posterior à implementação da UV (2007-2010). Nesse estudo, foram identificados através dos códigos CID-10 na alta, indivíduos que receberam atendimento inicial na emergência em razão de seis doenças-alvo da UV: (1) síndromes coronarianas agudas; (2) acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi); (3) acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh); (4) dissecção e ruptura aórtica aguda; (5) embolia pulmonar aguda (EPA) e (6) insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Para estimação da efetividade das Unidades de Dor Torácica (UDTs) no atendimento da SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) em comparação ao à hospitalização convencional ou ao atendimento no SE, foi conduzida uma busca sistemática da literatura por ensaios clínicos randomizados (ECRs) abrangendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL. Desfechos clínicos e desfechos relacionados à eficiência do processo de atendimento, como taxas de utilização de angiografia coronariana e de procedimentos de revascularização, foram extraídos em duplicidade. Estimativas do efeito sumário das alternativas comparadas foram obtidas por metanálise de comparações diretas através do método do efeito randômico. Por fim, a identificação de estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas em comparação ao atendimento no SE ou hospitalização convencional foi realizada através de uma segunda revisão sistemática da literatura compreendendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e NHS-Economic Evaluation Database (NHSEED). Para a busca nas duas primeiras bases de dados, foi aplicado o filtro para avaliações econômicas do NHS-EED. Os resultados das avaliações econômicas encontradas foram sumarizados. Os valores para as razões de custo-efetividade e utilidade incrementais (RCEI e RCUI) foram ajustados para inflação e convertidos para dólares do ano 2012. Resultados: No estudo de estimativa do impacto da implementação da unidade vascular, foram identificados, através dos códigos CID-10 na base de dados administrativa do hospital, 4164 pacientes atendidos no período anterior à implementação da UV (2002-2005) e 6280 pacientes atendidos no período posterior à implementação da UV (2007-2010). No geral, a prevalência-período de casos de óbitos decorrentes das doenças cardiovasculares agudas delimitadas sofreu uma redução de 9% para 7,3% com a implementação da UV em 2006 (p=0,002). A mortalidade intra-hospitalar para SCA sofreu redução significativa de 6% para 3,8% (p=0,003), e a mortalidade por EPA sofreu redução de 32,1% para 10,8% (p<0,001). Não foram observadas reduções na mortalidade para as demais doenças avaliadas. A revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de UDT versus atendimento convencional identificou 7 artigos para a síntese qualitativa da evidência, dos quais 6 puderam ser combinados em uma metanálise. A avaliação da qualidade metodológica foi limitada devido à frequente omissão do relato dos itens de qualidade. Não houve tentativa de cegamento em nenhum dos estudos, e, em dois deles, foi utilizada randomização em cluster, o que exigiu ajuste na metanálise. Na comparação com a hospitalização convencional, as UDTs estiveram associadas a menores taxas de admissão hospitalar (RR 0,47; 0,29 a 0,77), duração da hospitalização (-8,74h; -16,92 a -0,55), angiografias realizadas no seguimento (RR 0,22; 0,05 a 0,86) e procedimentos de revascularização em geral (RR 0,30; 0,09 a 0,96). Dois desfechos apresentaram um elevado grau de heterogeneidade no teste da inconsistência: admissão hospitalar (I2=98%) e readmissão hospitalar (I2=77%). A análise de subgrupos identificou o tipo de desenho do estudo como possível fonte para parte da heterogeneidade observada. Não houve diferença no efeito sumário de mortalidade ou de eventos cardiovasculares incidentes. Por fim, na segunda revisão sistemática, foram identificados 16 estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas: 5 avaliações econômicas baseadas em estudos observacionais, 6 avaliações econômicas baseadas em ensaios clínicos randomizados e 5 estudos de modelagem para análise de decisão e custoefetividade. As unidades incluídas nesses estudos foram: unidade de cuidados coronarianos (UCC), UCC-móvel, unidade de cuidados intermediários e UDT. Além dessas unidades, as seguintes alternativas foram elencadas entre os comparadores: hospitalização de rotina, atendimento ambulatorial e programa de rastreamento da hipercolesterolemia. Os modelos foram representados graficamente e foram, no geral, considerados válidos, excetuando-se um estudo que centralizou a efetividade da UCC simulada no efeito da lidocaína na prevenção e tratamento de arritmias no pós IAM. Para o atendimento às SCAs de risco baixo a intermediário, a RCUI para a implementação de uma UDT em comparação à hospitalização de rotina foi estimada entre U$ 6.416,23 / ano de vida ajustado para qualidade (AVAQ) e U$ 40.944,39 /AVAQ. Na comparação de UCC com unidade intermediária, a RCEI foi estimada entre U$ 73.165,71 /ano de vida ganho (AVG) e U$ 307.156,55 /AVG. A comparação de UCC com hospitalização de rotina obteve uma RCEI de U$ 89.556,47 /AVG em um único estudo. A eficiência econômica da internação em UCC foi sensível à idade e à probabilidade de IAM na população-alvo. Conclusões: No contexto brasileiro, a implementação da UV para o atendimento aos casos suspeitos de SCA esteve relacionada a uma redução no risco de morte. Esse achado contrasta com a ausência de efeito das UDTs norteamericanas e europeias no risco de morte, provavelmente em razão de riscos basais distintos entre as populações atendidas na UV brasileira e nas UDTs de outros países. A implementação de UDTs está relacionada a uma redução nos custos decorrentes de internações hospitalares (indicação e duração), angiografias coronarianas e procedimentos de revascularização miocárdica e as estimativas da RCUI dessas unidades em comparação à hospitalização de rotina podem ser consideradas custo-efetivas para pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário. A implementação de UCCs obteve estimativas de RCEI consideradas elevadas para o atendimento dessa população. No contexto brasileiro, a implementação de unidades dedicadas para o atendimento à SCA pode ter uma relação de custo-efetividade mais favorável do que os valores relatados para países desenvolvidos. / Introduction: Quality of emergency department (ED) care for acute vascular diseases faces the challenge of overcrowding. Prolonged ED waiting time and length of stay (LOS) compromise the quality of care, including delayed reperfusion for MI and stroke. In January 2006, the vascular unit (VU) of Hospital de Clinicas de Porto Alegre was implemented. The VU is an intermediate complexity care unit dedicated to the care of acute vascular conditions. A clinical study with historical control has demonstrated the impact of VUs on ACS patients and reported improved cardiovascular outcomes following VU implementation (years 2006 and 2007 vs. 2000 and 2001). However, the subjects of the clinical effects and the economic outcomes of VU's and other dedicated unit's implementation on clinical outcomes related to ACS and to other vascular conditions remain unresolved. Objectives: This thesis' first objective was to estimate the impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions. The second objective was to estimate the effectiveness of chest pain units in general on the initial evaluation of ACS in comparison to the routine hospitalization or ED assessment. The third objective was to identify and to summarize cost-effectiveness studies of dedicated units in the care of ACS. Methods: The impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions was estimated through a historical comparative cross-sectional study of case-fatality rates of acute vascular conditions in the periods before (2002- 2005) and after VU's implementation (2007-2010). In this study, individuals that have been initially evaluated in the ED due to selected acute vascular conditions were identified through discharge ICD-10 code: (1) ACSs, (2) ischemic stroke, (3) hemorrhagic stroke, (4) acute aortic dissection or rupture, (5) acute PE and (6) acute decompensated heart failure. CPU's effectiveness on the initial evaluation of no-ST elevation ACS (NSTEACS) in comparison to routine hospitalization or ED care was estimated through a systematic review of literature to identify clinical trials. Literature search was conducted in MEDLINE, EMBASE and the Cochrane CENTRAL. A sensitive search strategy was elaborated with MeSH terms, Emtree terms and text words. Study selection and data extraction were performed by two independent reviewers. Quality of evidence was assessed according to the framework suggested by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Direct evidence was computed with random effects model meta-analysis of head-to-head comparisons. Finally, economic evaluation studies of dedicated units for ACS care were identified through a second systematic review of literature. The following databases were searched: MEDLINE, EMBASE and NHS-EED. A sensitive search strategy was built using MeSH terms, Emtree terms and text words. To identify economic evaluation studies, the NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) search filter was used. The results of the identified economic evaluations were qualitatively summarized. Values for incremental cost-effectiveness and utility ratios (ICER and ICUR) were inflated and converted to Dollars from the year 2012. Results: In the study of VU's impact on mortality rates, the period prior to VU implementation (2002-2005) comprised 4164 patients, and the VU period (2007- 2010), 6280 patients. Overall, the case fatality rate for acute vascular conditions was reduced from 9% to 7.3% with VU implementation (p=0.002). The in-hospital mortality rates for acute coronary syndrome dropped from 6% to 3.8% (p<0.001), and acute PE rates dropped from 32.1% to 10.8% (p<0.001). The stroke case-fatality rate did not decrease despite improvements in the quality of stroke healthcare indicators. The systematic review of clinical trials yielded seven full papers for the qualitative synthesis of evidence, of which six were included in the meta-analysis. Evaluation of the risk of bias was limited due to lack of reporting of quality assessment parameters. Compared to routine hospitalization, CPU care was associated to reductions in hospitalization rates (RR 0.47; 0.29 to 0.77), length of hospital stay (-8.74h; -16.92 to -0.55), need for follow-up coronary angiography (RR 0.22; 0.05 to 0.86) and overall rate of revascularization procedures (RR 0.30; 0.09 to 0.96). A high heterogeneity was found for two outcomes: hospital admission (I2 = 98%) and hospital readmission (I2 = 77%). Subgroup analysis identified study design as a possible source for part of the observed heterogeneity. There was no difference in mortality or cardiovascular event rates. Finally, in the second systematic review, 16 economic evaluation studies of dedicated units were identified: five based on observational studies, 6 based on randomized clinical trials and 5 decision analytic models for cost-effectiveness analysis. Types of dedicated care units included: coronary care unit (CCU), mobile- CCU, intermediate care unit and CPU. Comparators included routine hospitalization, outpatient care and a hypercholesterolemia-screening program. Models were graphically represented. Overall, they were considered valid, with the exception of one study that centered its simulated CCU effectiveness in lidocaine effect on prevention and treatment of post-MI arrhythmias. Reported ICUR for CPU care in comparison to routine hospitalization in the management of low-to-intermediate risk ACS, varied from U$ 6,416/QALY to U$ 40,944/QALY. The comparison of CCU with intermediate unit care results in reported ICER from U$ 73,166/life year gained (LYG) to U$ 307,157/LYG. The comparison of CCU with routine hospitalization resulted in a reported ICER of U$ 89,556 /LYG. CCU's economic efficiency was sensitive to age and to MI probability in target-population. Conclusions: VU's implementation was associated to a reduction in the case-fatality rate of ACS in Brazil. This contrasts with published literature on American and European CPUs, where there was not observed reductions in mortality rates. This discrepancy is probably attributable to distinct baseline risks among these units' target population. CPU's implementation was associated to costs reduction related to shorter length of hospital stay and lower rates of hospitalization, coronary angiography and revascularization procedures in comparison to routine hospitalization. ICER estimates for the comparison of CPU care to routine hospitalization may be considered cost-effective for patients with low-tointermediate risk chest pain. ICER estimates associated to CCU care are considered high for this population. In Brazil, the implementation of dedicated units for the care of ACS might yield more favorable cost-effectiveness ratios than values reported for developed countries.

Made available in DSpace on 2014-06-12T17:16:06Z (GMT). No. of bitstreams: 2 arquivo3426_1.pdf: 1152306 bytes, checksum: 5ee78a6f271532ffc8fbb36e6f32bf9f (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2008 / Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / Introduzida no Pantanal há mais de dois séculos, a pecuária de corte extensiva é a principal atividade econômica da região. Apresenta baixos índices de produtividade e seu sistema de produção está adaptado às características ambientais de cheia e seca regionais. Desde o início dos anos 1970 os fazendeiros têm desmatado e plantado pastagens a fim de aumentar a produtividade do rebanho. O desmatamento tem causando impactos negativos no ecossistema e chamado a atenção da sociedade para questões relacionadas à sua conservação. Devido a sua condição singular em termos de riqueza biológica e diversidade de paisagens e ambientes foi instituído Patrimônio Nacional e Reserva Mundial da Biosfera. A possibilidade de oferecer aos produtores pantaneiros alternativas capazes de aumentar a rentabilidade da terra sem afetar o ecossistema tão severamente como o desmatamento foi um dos fatores motivadores deste trabalho. Para entender como a pecuária se insere na administração dos recursos naturais do Pantanal foram conduzidas várias etapas de investigação. Primeiro, foi determinada a rentabilidade (em termos de receita líquida) de fazendas com e sem pastos cultivados, através de um levantamento de dados primários sobre os sistemas de produção da pecuária regional. A seguir, foram analisadas alternativas para aumentar a rentabilidade da terra, mediante a introdução de práticas mais eficientes de manejo do rebanho e de novas atividades produtivas, complementares à pecuária. Finalmente, por meio de extensa revisão bibliográfica, se procurou estimar o valor econômico total do ecossistema Pantanal, para compará-lo com o valor dos diferentes usos da terra. Essa comparação mostra que os custos sociais do desmatamento são maiores do que os benefícios potenciais esperados, embora do ponto de vista privado o desmatamento proporcione ganho econômico. Ou seja, para o pecuarista a implantação de pastagens é rentável e se torna ainda mais rentável com práticas de manejo melhoradas e atividades complementares. Isso gera um conflito entre benefícios privados e sociais. O balanço entre os ganhos e perdas privados e sociais serve como balizador para entender e guiar programas voltados para a conservação da região e para orientar futuros esforços de pesquisa. A estratégia sugerida como tendo maior probabilidade de sucesso para alcançar os objetivos de conservação, é basear tais programas em incentivos antes que em medidas restritivas e regulatórias, pois as diferentes partes interessadas devem ser envolvidas na elaboração das soluções políticas

Made available in DSpace on 2014-06-12T17:18:25Z (GMT). No. of bitstreams: 2 arquivo3747_1.pdf: 1561765 bytes, checksum: 7bc111ebe0e6766dc81b266ea031690f (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2009 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / O objetivo desta dissertação é determinar os benefícios econômicos da produção de tilápias em tanques-rede em função de diferentes quantidades de fósforo aportadas ao ambiente por este uso, para diferentes cenários de mercado. Tal função benefício pode mensurar perdas impostas a esses usuários, os custos sociais, por limites de qualidade que venham a ser estabelecidos, para evitar impactos ambientais tais como a eutrofização1 do lago. Estes valores de reduções de benefícios para diferentes usuários, podem subsidiar decisões e políticas públicas que eliminem o conflito entre os diferentes usos no reservatório de Xingó, possibilitando o desenvolvimento econômico da região com sustentabilidade. Modelos Econômico-Hidrológicos Integrados maximizam o benefício social da água de uma bacia hidrográfica, respeitando os limites de disponibilidade hídrica e qualidade dos corpos d´água. O benefício social é a agregação das funções beneficio de todos os usuários em uma única função que ao ser maximizada, sujeita a várias restrições, determinará uma alocação ótima de água entre os usos, contribuindo dessa forma para o melhor planejamento e gerenciamento dos recursos hídricos desta região e possibilitando seu desenvolvimento sustentável. Em reservatórios, como o de Xingó, onde os usos que vêm se intensificando, comprometem a qualidade da água e não a sua disponibilidade, pode-se construir modelos integrados que aloquem, de forma a maximizar o benefício social, as cargas orgânicas possíveis de serem lançadas pelos usuários. As funções de benefícios econômicos em relação à carga orgânica lançada obtidas nesta dissertação para a tilapicultura no reservatório de Xingó, podem ser agregadas com as obtidas para outros usos e dessa forma compor o benefício social destes modelos. A determinação dos benefícios da piscicultura para diferentes quantidades de fósforo lançadas no ambiente foi feita considerando-se um sistema de produção padrão, formulado a partir das características observáveis da piscicultura da região, que utiliza tanques-rede de 4m³, tempo de cultivo de 5 meses, tamanho inicial dos peixes de 30 gramas, quantidade de proteína bruta na ração de 32% e as densidades de 150, 200, 250, 300 e 425 peixes/m³. Ademais, foram estabelecidas algumas hipóteses, como a biomassa acumulada poder ser estimada por uma função de produção, tendo como argumento o principal insumo utilizado, a quantidade de ração acumulada no período. A metodologia desenvolvida nesse trabalho baseou-se na teoria econômica e no comportamento racional dos produtores. Foram obtidas, além das funções benefício econômico da carga aportada ao ambiente, funções de produção e lucro em relação à quantidade de ração, principal fator poluidor. Os dados obtidos em campo e a aplicação da metodologia mostram que a densidade escolhida pelos produtores depende do tamanho do peixe demandado pelo mercado e do limite permitido de fósforo que pode ser lançado no ambiente. Foi assim identificado, para diferentes cenários de mercado e diferentes limites impostos, o lucro máximo obtido pelos produtores em função da carga aportada ao ambiente, que representa o benefício econômico do uso. Além disso, a partir de limites, intervalos e funções estabelecidas, obteve-se uma forma de calcular os custos sociais imputados aos produtores, por restrições de lançamento de fósforo ao ambiente

Made available in DSpace on 2014-06-12T17:19:42Z (GMT). No. of bitstreams: 2 arquivo3755_1.pdf: 878093 bytes, checksum: aad7cc32e1ba995e286fe84fd257b566 (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2009 / Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / Este trabalho apresenta uma função benefício líquido para o uso recreacional do lago de Xingó, representada pelo lucro do empresário prestador dos serviços de passeios de catamarã, função da carga de fósforo aportada no lago, resultante dos passeios. Dessa forma, busca-se mensurar custos sociais, que seriam as reduções de benefícios da atividade, caso haja limitações às cargas de fósforo no lago, para evitar processos de deterioração da qualidade da água. A metodologia utilizada foi desenvolvida neste trabalho e tem como base a resolução de um problema de programação matemática linear inteira mista. Formulou-se um problema de maximização do lucro, simulando o comportamento racional do empresário, representativo do benefício econômico da atividade, sujeito a uma restrição de qualidade da água, que impõe limite de carga de fósforo aportado ao lago para a atividade. A partir da alteração desse limite foram obtidas diferentes soluções da otimização, ou seja do lucro ótimo, indicador do benefício líquido do uso recreacional do lago. A restrição de qualidade se apresentou ativa em todas as otimizações, o que implica numa relação direta entre carga de fósforo e lucro, como esperado. Para verificar a robustez do modelo de otimização utilizado, foi realizada uma análise de sensibilidade para algumas variáveis exógenas utilizadas. Os resultados mostraram que mesmo diante de alterações significativas das mesmas, os valores dos benefícios se mantêm relativamente estáveis, indicando uma certa independência destes possíveis erros