Syftet med denna kandidatuppsats har varit att beskriva och analysera yrkesverksammas erfarenheter av positiva och negativa aspekter kopplade till substitutionsbehandling samt hur de arbetar för att förebygga dessa. Ytterligare ett syfte har varit att identifiera individuella och samhälleliga hinder som yrkesverksamma upplever i sin yrkesutövning. Vår studie bygger på sex kvalitativa semistrukturerade och lågstandardiserade intervjuer med tre socialsekreterare och tre sjuksköterskor verksamma på mottagningar för substitutionsbehandling där hermeneutik använts som metodologisk utgångspunkt. För att förstå vårt resultat har analysen gjorts utifrån Webers idealtyper för socialt handlande och normativ etik. Vårt resultat visar att samtliga respondenter har liknande syn på vilka positiva följder som tycks komma ur substitutionsbehandling samt på vilka sätt man främjar framgångsrika behandlingsresultat. Återkommande positiva följder som uppmärksammats tycks bland annat vara att patienter i LARO ges ökade möjligheter till en god livskvalitet samt att kriminalitet, prostitution och somatiska sjukdomstillstånd minskar. Det tycks även finnas en samlad helhetsbild av vilka risker som starkt kopplas till substitutionsbehandling och avser läckage, sidomissbruk samt begränsade alternativa vårdinsatser när substitutionsbehandling inte fungerar. Flertalet andra risker har uppmärksammats som tycks ha tillkommit utifrån en numera lättillgänglig behandlingsmetod där våra respondenter menat att utformningen av denna bidrar till att upprätthålla beroende mer än att bryta det. För att förebygga risker och främja behandling har läkemedlens egenskaper anpassats för att minska intresse för läckage och missbrukspotential samtidigt som att respondenter uppmanar och ibland kräver sysselsättning i drogfria miljöer för att komma vidare i behandlingen. Resultatet visar dessutom att det finns individuella och samhälleliga svårigheter och problem i de yrkesverksammas arbete med substitutionsbehandling. Detta sträcker sig från känslomässiga svårigheter om att inte kunna ge en tillräcklig hjälp, att göra egna kliniska bedömningar av patientens aktuella mående till svårigheter kring samarbete mellan diverse vårdgivare. Sammanfattningsvis ser de yrkesverksamma generellt att substitutionsbehandling kan rädda liv men att allvarliga risker föreligger när det gäller hantering av starka och potenta läkemedel. Därför bör försiktighetsåtgärder vidtas när individer ska bli mål för substitutionsbehandling.

Bakgrund: Opioider är det övergripande begreppet för substanser med affinitet för opioidreceptorer som framkallar morfinliknande effekter bland annat sedering, smärtlindring, muskelavslappning och eufori. Samtliga opioider har beroendeframkallande effekter som står för en global missbruksproblematik. Utveckling av ett opioidberoende associeras med tre neurobiologiska förändringar; positiv påverkan av drogen i form av eufori, negativ påverkan i form av abstinens och slutligen cravings vilket skapar ett starkt begär av drogen. Vid upprepade intag av opioider uppstår en störning i den fysiologiska balansen som skapats av hjärnan belöningssystem och antibelöningssystem vilket resulterar i ett opioidberoende. Vid diagnosticering används ICD-10 och DSM-V och behandlingen består av farmakologisk substitutionsbehandling med buprenorfin och metadon i samband med psykologisk- och psykosocial behandling. Buprenorfin är en partiell opioidagonist och metadon är en opioidagonist som båda verkar genom att reducera cravings och abstinenssymptom. Substitutionsbehandling med metadon medför risk för överdosering, andningsdepression och läckage till gatumissbruk. I jämförelse medför buprenorfin lägre risk för andningsdepression och potentiellt beroende. Syfte: I denna litteraturstudie var syftet att utvärdera och jämföra kliniska effekten och säkerheten av buprenorfin respektive metadon som substitutionsbehandling vid diagnosticerat opioidberoende. Metod: Föreliggande litteraturstudie baserades på fem kliniska prövningar erhållna från databasen PubMed med sökorden ”opioid dependence”, ”buprenorphine” och ”methadone”. Retention, sidomissbruk och biverkningar utvärderades för samtliga fem kliniska prövningar. Resultat: Erhållna resultat påvisade att samtliga läkemedel effektivt reducerade förekomst av sidomissbruk av opioider. I högre doser sågs respektive läkemedel öka sannolikheten att erhålla minst 12 opioidnegativa urinprover i följd. Både läkemedlen lyckades bevara patienterna i behandlingen, dock sågs metadon bevara patienterna mer effektivt. Fler fall av avgiftning förekom vid behandling med buprenorfin. I övrigt tolererades läkemedlen bra och inga allvarliga biverkningar uppstod. Slutsats: Samtliga läkemedel minskade sidomissbruk av opioider effektivt, lyckades bevara patienterna i behandlingen och tolererades bra. Med avseende på att buprenorfin har bättre säkerhetsprofil än metadon bör buprenorfin ges som förstahandspreparat vid substitutionsbehandling av opioidberoende. Initialt bör dosering av buprenorfin titreras och följas upp noggrant via bedömningar av patientens kliniska status, då detta ses vara av stor vikt för retention till behandling. Eventuellt byte till metadon bör möjliggöras för patienter som ej lyckats stabiliseras av buprenorfin. Beskriven behandlingsmetodik stämmer överens med nuvarande riktlinjer. Flest avgiftningar skedde i behandlingsgruppen med buprenorfin detta beror sannolikt på otillräcklig dos av buprenorfin. Det krävs fler framtida studier för att säkerställa samband mellan dosering och retention, sidomissbruk och biverkningar samt dra generella slutsatser. / Background: Opioids are the general term for substances with affinity for opioid receptors that produce morphine-like effects including sedation, pain relief, muscle relaxation and euphoria. All opioids have addictive effects that account for a global substance abuse problem. Development of opioid dependence is associated with three neurobiological changes; positive effects of the drug such as euphoria, negative effects such as abstinence and cravings which cause a continuously drug intake. With continuously intake of opioids, an imbalance occurs in the physiological balance created by the brain reward system and anti-reward system, which results in opioid dependence. At diagnosis, ICD-10 and DSM-V are used and the treatment consists of pharmacological substitution treatment with buprenorphine or methadone combined with psychological and psychosocial treatment. Buprenorphine is a partial opioid agonist and methadone is an opioid agonist, and both reduce cravings and withdrawal symptoms. Substitution treatment with methadone includes risk of overdose, respiratory depression and leakage to illegal drug sales. In comparison, buprenorphine includes a lower risk of respiratory depression and developing drug dependence.  Aim: In this literature study, the aim was to evaluate and compare the clinical efficacy and safety of buprenorphine and methadone as maintenance treatment for diagnosed opioid dependence.  Method: The present study was based on five clinical trials obtained from the PubMed database with the keywords “opioid dependence”, “buprenorphine” and “methadone”. Retention, substance use and adverse effects were evaluated for all five clinical trials. Results: The results showed that all drugs effectively decreased substance use. Patients receiving higher doses of methadone or buprenorphine were more likely to obtain at least 12 consecutive opioid negative urine samples than patients receiving lower doses. Both drugs effectively retained patients in treatment, however, methadone was seen to retain patients more effectively. Several cases of detoxification occurred during treatment with buprenorphine. Otherwise, the drugs were well tolerated and no serious adverse effects occurred.  Conclusion: All drugs effectively decreased opioid use, managed to retain patients in treatment and were well tolerated. Due to the fact that buprenorphine has a better safety profile than methadone, buprenorphine should be given as a first-line drug in the substitution treatment of opioid dependence. Initially, the dosage of buprenorphine should be adjusted according to the patient’s clinical status, as this is considered important for retention to treatment. Transition to methadone should be possible for patients who have not been successfully stabilized by buprenorphine. This treatment strategy is in accordance with current used guidelines. Most detoxification cases occurred in the buprenorphine treatment group probably due to insufficient dosing of buprenorphine. Further studies are needed to evaluate the relationship between dosage and retention, substance use and adverse effects.

Bakgrund: Missbruk av opioider är substanser med morfinliknande effekter har ökat i hela världen men framförallt i USA och senaste åren även i Europa. År 2016 var det 11,8 miljoner amerikanare som var 12 år eller äldre och som missbrukade farmaceutiska opioider (92%), kombination av opioider och heroin (5,4%) eller endast heroin (2,6%). Opioider binder till olika opioidreceptorer som ger olika effekter som smärtstillande, ”craving”, eufori. När opioidintag upprepas om och om igen utvecklas ett beroende då det påverkar vårt belöningssystem i hjärnan vilket gör att vi känner hos väl till mods. Missbruksdroger påverkar dopaminnivåerna i nuceles accumbens som kan leda till psykiskt beroende eller abstinenssymtom. Narkotika kan administreras på olika sätt antingen genom rökning, sniffning, snusning eller injicering. Injektion av opioider är vanligt förekommande vilket har lett till att infektionssjukdomar som HIV, hepatit B och C ökat på grund av att kontaminerade nålar har använts. Vid behandling av opioidberoende personer används metadon som är en fullständig agonist i första hand och buprenorfin en partiell agonist i andra hand. Både metadon och buprenorfin verkar genom att minska begäret och abstinenssymtom. Buprenorfin anses vara säkrare än metadon då det sällan ger upphov till andningsdepression vilket är en allvarlig biverkning.  Syfte: Examensarbetets syfte var att jämföra vilken av opioiderna buprenorfin eller metadon som är effektivast för att behandla narkotikamissbruk samt vilka biverkningar som kan uppstå.  Metod: Examensarbetet är en litterastudie som baseras på fem randomiserade kontrollerade studier som är erhållna från databasen Pubmed. Fyra studier jämför effekten och säkerhet vid behandling med metadon och buprenorfin. En artikel undersökte levometadylacetat, buprenorfin och metadonbehandling vid opioidberoende. Sista artikeln består både av en stabiliseringsfas och en avgiftningsfas medan övriga artiklar bestod endast av stabiliseringsfas.  Resultat: Samtliga studier som granskats visar att metadon är effektivare för att behandla opioidberoende än buprenorfin. Metadon var bättre på att kvarhålla deltagarna till slutet av behandlingen och de som tilldelats metadon var mindre benägna att använda opioider igen jämfört med buprenorfin. Buprenorfin i låga doser är inte effektivt. Avseende biverkningsprofilen var den liknande för båda preparaten där smärta och förstoppning var vanligast. Enda skillnaden var att buprenorfin gav upphov till huvudvärk mest medan metadon gav upphov till sedering. Slutsats: Studierna tyder på att metadon är mer effektivt för att lindra abstinenssymtom och begär hos opioidberoende personer jämfört med buprenorfin. Det som också konstateras är att buprenorfin är ett alternativ till metadon trots att buprenorfin inte är effektivt i låga doser. För vidare forskning hade det varit av intresse att se RCT-studier som undersöker höga doser av buprenorfin med större och bredare studiepopulation. / Background: Addiction to opioids, a substances with morphine like effects has increased worldwide but especially in United States and in recent years has also in Europe. In 2016 11,8 millions americans aged twelve or older abused pharmaceutical opioids (92%), a combination of opioids and heroin (5,4%) or only heroin (2,6%). Opioids bind to different opioidreceptors that provide different effects such as reduced pain, craving and euphoria. When opioid intake is repeated, an opioid addiction may develop as it affects our reward system in the brain which makes us feel at ease. Addictive drugs affect dopamine levels in the nucleus accumbens which can lead to physhological dependence or withdrawal symptoms. Drugs can be administered in various ways either by smoking, sniffing, snuffing or injecting. Injections of opioids is common, which has lead to an increase in infectious diseases such as HIV, hepatits B and C due to use contaminated needles. In  treatment of opioids addicts, methadone is used as a full agonist in the first place and second hand buprenorphine, a partial agonist. Both methadone and buprenorphine work by reducing cravings and withdrawal symptoms. Buprenorphine is considered safer than methadone as it rarely causes respiratory depression which is a serious side effect. Purpose: The aim of this study was to compare which opioid methadone or buprenorphine, is most effective in treating drug abuse and which side effects can occur. Method: This literature review study analyzed five randomized controlled trials obtained from the Pubmed database. Four studies compared the efficacy and safety of methadone and buprenorphine treatment. One article examined levometadylacetate, buprenorphine and methadone treatment for opioid dependence. The last article consists of both stabilization phase and detoxification phase while the other articles consisted only of a stabilization phase. Results: All studies reviewed show that methadone is more effective in treating opioid dependence than buprenorphine. Methadone was better at retaining participants until the end of treatment and those given methadone were less likely to use opioids again compared to buprenorphine. Buprenorphine in low doses are not effective. Regarding the side effect profile, it was similiar for boths compounds where pain and constipation were most common. The only difference was that buprenorphine gave rise to headaches the most while methadone gave rise to sedation. Conclusion: Studies suggest that methadone is more effective in relieving withdrawal symtoms and cravings in opioid addicts compared to buprenorphine. What is also stated is that buprenorphine is an alternative to methadone even tough buprenorphine is not effective in low doses. For further research it would be of interest to see randomized controlled studies that investigate high doses of buprenorphine comapred to low doses of buprenorphine whith a larger and broader study population.

Aims: To examine how patients with experience of being involuntarily discharged from medication-assisted treatment with methadone or buprenorphine have coped with the consequences following the discharge. The study also aim to examine how the patients cope with the stigma related to their abuse of heroin and how they manage to cope with the rules regarding themedication-assisted treatment. Method: Three patients with experience of involuntary discharge from medication-assisted treatment have been interviewed. All were heroin abusing men living in Stockholm. The interviewees were recruited through the Swedish Drug Users Union and through a shelter for homeless people with drug problems. Results: All the discharged patients experienced a hard time after the discharge. One went back to abuse heroin and the other two began to buy methadone or burprenorphine on the black market. All of them also experienced it difficult to cope with the stigma and considered that there were many obstacles in their life caused by the treatment rules. Conclusion: The discharge led to harsh consequences for all the patients. Heroin addicts need to deal with a lot of stigma related both to their drug abuse and the medical assisted treatment and find it difficult to manage that.

Studiens syfte är att undersöka hur behandlingspersonal vid en opiatmottagning i en stor stad i Sverige ser på substitutionsbehandling och vilken betydelse behandlingsformen har för klientgruppen. Studien baseras på fyra kvalitativa semistrukturerade intervjuer med personal som har olika professioner (kurator, sjuksköterska, läkare samt psykolog) vid en för studien relevant behandlingsenhet. För att analysera det inkomna materialet har följande fem teorier använts: biologiska teorier, systemteorier, stämplingsteori, behavioristiska teorier samt psykodynamiska teorier/anknytningsteori. Resultaten visar att personalen överlag har en liknande syn på bakgrunden till ett drogmissbruk då samtliga anser att orsaken beror på både genetiska och sociala faktorer. Personalen anser även att behandlingsenhetens klienter är i behov av kemiskt framställda opiater (buprenorfin eller metadon) för att kunna bryta med sitt drogmissbruk, detta då det bidrar till att klienterna kan börja fokusera på andra livsområden utöver droganvändandet. Vidare visar resultaten att personalen anser att behandlingens längd varierar från individ till individ. Gruppen opiatberoende anses vara en resurskrävande grupp och önskemål finns gällande bättre samarbete med – för klienten – relevanta myndigheter. Sammanfattningsvis anser personalen att klienterna – genom behandlingen – får hjälp att uppnå ett drogfritt liv, bli en del av samhället, känna sig tillfreds med sig själva; genom detta får klienterna ett bättre och mer stabilt liv. / The purpose of this study is to examine how personnel working at a opiate substitution treatment clinic in a large city in Sweden view the treatment method and how important they reckon that the treatment is for the clientele. The study is based on four qualitative semi-structured interviews with a professional team that consists of counsellor, nurse, doctor and psychologist. To analyze the data the following five theories have been used: biological theories, system theories, labeling theory, behavioristic theories and psychodynamic theories/attachment theory. The results show that the professional team generally have a similar view on the background variables of drug addiction as they generally believe it depends on genetic and social factors. The main consensus of the team is that the clients are in need of chemically manufactured opiates (buprenorphine or methadone) to end their drug addiction because it helps the clients to focus on other areas, besides drugs, in their lives. The results also show that the team believe that the length of the treatment varies from individual to individual. Opiate addicts are considered to be a resource-demanding group and the team would like a better co-operation with relevant authorities. In conclusion the personnel believe that the clients – with help from the treatment method – can reach a life without drugs, become a part of the society and feel satisfied with themselves; with this the clients get a better and more stabile life.

Title: Consequences of diversion – a qualitative interview study regarding illicit buprenorphine use. In year 1999 buprenorphine was introduced in Sweden and is used in treatment for opioid dependence. An issue concerning substitution treatment programmes is the occurrence of diversion and the following illegal sails of buprenorphine on a black market. The aim of this study was to explore how people who have used illicitly obtained buprenorphine describes such abuse. The study was conducted using qualitative method, where a total of five individuals were interviewed about past experiences of having used illicitly acquired buprenorphine. The findings indicate that polydrug use and intake by injection or through the nose are common amongst illicit users of buprenorphine. Buprenorphine was described as a possible substance of abuse. Moreover, it is discussed whether availability and attitudes concerning buprenorphine as a cleaner and/or safer substance than other drugs can contribute to increased abuse of opiates through buprenorphine amongst drug users who have not previously been in contact with opiates. The authors argue that further research is needed to explore the extent of diversion from domestic substitution treatment programs, and to widen the understanding of how buprenorphine function as a drug of abuse.

Bakgrund: Heroin är en opiat ursprungen från opiumvallmon och är starkt förknippad med beroende och död. När heroin och andra kortverkande opiater binder in till μ-opioidreceptorer i hjärnan sker en ökad frisättning av signalsubstansen dopamin och en stark känsla av eufori infinner sig. Vid upprepat intag sker förändringar i hjärnan; belöningseffekten minskar medan antibelöningseffekterna ökar och cravings och abstinensymptom blir allt tydligare vid frånvaro av drogen. Vid läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) används förutom psykosocial behandling även långverkande opioider såsom opioidagonisten metadon och den partiella opioidagonisten buprenorfin, för att återställa homeostasen och reducera cravings och abstinenssymptom som opioidberoendet har skapat. Metadon är effektivt vid beroendebehandling men dess risker begränsar dess användning. Buprenorfin har lägre överdospotential men eventuellt sämre effekt än metadon. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka skillnad i effekt mellan buprenorfinpreparat och metadon vid behandling av opioidberoende. Metod: Arbetet är en litteraturstudie baserat på fem vetenskapliga studier vilka har erhållits via sökning i PubMed samt Cochrane Library. De aspekter som avhandlats är; fullföljande och retention av behandling, samtidigt sidomissbruk av opiater samt allvarliga incidenter och biverkningar. Resultat: De inkluderade studierna i denna litteraturstudie visade att metadon är bättre på att bevara patienter i behandling medan buprenorfin mer effektivt kan minska sidomissbruket av opiater. Ju högre doser som användes, desto fler deltagare stannade kvar i behandling och desto färre urinprover rapporterades positiva för sidomissbruk av opiater. Få allvarliga incidenter rapporterades från studierna. Slutsats: Både metadon och buprenorfinpreparaten har sina för- och nackdelar.  Då behandling med metadon tidigare bevisats vara mer riskfyllt bör buprenorfinpreparaten utgöra förstahandsval, men vid otillräcklig effekt bör byte till metadon ske. Detta överrensstämmer med riktlinjerna i Sverige idag. Dock tycks det finnas anledning att i framtida studier undersöka dos-effekt-samband för både dessa preparat, samt också att fokusera på den initiala fasen vid behandling med buprenorfin. / Background: Heroin is an opiate from the opium poppy which is strongly associated with dependence, overdose and death. When heroin and other opiates binds to the μ-opioid receptors located in the brain, dopamine is released from the ventral tegmental area and a strong feeling of euphoria arises. Continuous intake of opioids cause changes in the brain and the feeling of euphoria will be less distinct during drug intake. Instead, cravings and abstinence, will be more distinctive in absence of the drug and causes drug-abusers to continue to use the drug. The cravings and abstinence is due to an overactive HPA-axis and amygdala. This overactivity can be reduced by treatment with long lasting opioids that is used in treatment of opioid dependence. The development of opioid maintenance treatment started in the US during the early 1960s. A few years later, opioid dependent people could join the first opioid maintenance treatment program in Uppsala, Sweden. The opioid maintenance treatment involves both pharmacological and psychosocial treatment. There are two main substances available for opioid maintenance treatment in Sweden: methadone, a full μ-opioid receptor agonist and buprenorphine, a partial μ-opioid receptor agonist. Methadone has been proven to be very efficacious treating opioid dependence. However, the risk of overdose leading to respiratory depression, limits its usefulness. Buprenorphine on the other hand, has a lower risk of toxicity but may not have same efficacy as methadone. Aim: The purpose of this literature study is to examine the efficacy of buprenorphine versus methadone among patients in opioid maintenance treatment. Methods: Five different randomized, controlled trials were selected from PubMed and The Cochrane Library to be included in this literature study. To limit this degree project, four variables was selected: completion and retention in treatment, use of illicit opiates during treatment and adverse events associated with treatment medication. Results: According to the findings in the five studies, methadone can be considered as a better option than buprenorphine when it comes to retaining participants in treatment. However, buprenorphine is somewhat more effective reducing the illicit use of opiates. When both methadone and buprenorphine were used in higher doses, more participants stayed in treatment. Also, higher doses were associated with a lower portion of urine samples positive for illicit opiates. Few adverse events were documented from the studies. Conclusion: Both methadone and buprenorphine have advantages and disadvantages. Since treatment with methadone is more perilous, buprenorphine should be considered as first-line treatment. But if the clinical effect remains insufficient, a transition to methadone treatment should occur, all according to the guidelines of opioid maintenance treatment in Sweden. However, future studies should consider evaluating the relationship between dose and effect of buprenorphine and possibly also methadone. Furthermore, more focus should be added on the initiation phase of treatment with buprenorphine.

<p> </p><p>Detta är en kvalitativ studie med en utvärderande ansats av samverkansprojektet läkemedelsassisterad underhållsbehandling i Hudiksvalls kommun (LMAB). Ett samverkansprojekt mellan socialtjänsten och psykiatrin som har som mål att hjälpa människor med långvarigt missbruk av opiumrelaterade<strong> </strong>droger. Studien är inte en traditionell utredning där effekter och resultat mäts, utan tanken är att försöka förstå samverkan i kontexten av en interorganisatorisk process. Genom att få bättre kunskap och förståelse för fenomenet samverkan som sådant kan förhoppningsvis mera generella lärdomar dras av projektet.</p><p>Syftet med studien är att undersöka hur den faktiska samverkan mellan deltagarna i LMAB-projektet fungerar. Deltagarna eller aktörerna är en projektledare och en socialsekreterare på socialtjänsten, överläkaren och personal på psykiatrin samt klienter som är med i programmet. Jag kommer även att innefatta omvärlden i studien. En omvärld som bland annat inkluderar några politiker i kommunen och en röst från en ideell organisation i samhället. Utifrån syftet kommer frågeställningarna i studien att, genom tematiserade semistrukturerade intervjuer och en fokusgruppsintervju, undersöka hur deltagarna upplever samverkan när det handlar om lagar och regelverk, synsätt, kunskapstraditioner samt hur omvärlden upplever och påverkar samverkansprojektet. Det teoretiska angreppssättet i studien är den nyinstitutionella organisationsteorin som ger begreppet samverkan en teoretisk grundram genom att beskriva, ange orsaker och förklaringar till hur vi kan analysera och förstå de olika mekanismer som kan generera problem i samverkansprojekt där ett antal olika aktörer från skilda människovårdande organisationer och omvärlden är inblandade.</p><p>Ett av de övergripande målen för LMAB-projektet är att genom samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten implementera <em>läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid långvarigt opiumrelaterat narkotikamissbruk</em> (LAB) i kommunens reguljära verksamhet. (LMAB är projektnamnet för LAB i Hudiksvall). Sett till detta mål har projektet nått målet genom att LAB samordnats och blivit en del av beroendecenters verksamhet i lokalerna på Käppuddsgatan 4b i Hudiksvall samt att den konkreta läkemedelsbehandlingen sker på psykiatriska avdelningen tio på sjukhuset. Det finns en klar och tydlig projektledning genom en engagerad projektledare och mycket intresserade övriga deltagare. Att det mellan deltagarna finns en rak och öppen kommunikation är också en gynnande förutsättning för fortsatt framgång för projektet.</p><p>Analysen och resultatet visar att det som generellt gäller för de flesta samverkansprojekt även gäller för LMAB-projektet. Även om samverkan fungerar bra finns det problem under ytan och plats för förbättringar. Några hämmande faktorer för samverkan visade sig vara skillnader bland deltagarna i synsätt, olika regelverk, skillnad i ansvar och beslutsmandat jämte olika kunskapstraditioner. Andra hämmande faktorer var att klienterna ansåg att de psykosociala åtgärderna inte fungerar fullt ut och att omvärldens negativa syn på projektet kan påverka samverkan negativt och i förlängningen klienters fortsatta överlevnad.</p>

Detta är en kvalitativ studie med en utvärderande ansats av samverkansprojektet läkemedelsassisterad underhållsbehandling i Hudiksvalls kommun (LMAB). Ett samverkansprojekt mellan socialtjänsten och psykiatrin som har som mål att hjälpa människor med långvarigt missbruk av opiumrelaterade droger. Studien är inte en traditionell utredning där effekter och resultat mäts, utan tanken är att försöka förstå samverkan i kontexten av en interorganisatorisk process. Genom att få bättre kunskap och förståelse för fenomenet samverkan som sådant kan förhoppningsvis mera generella lärdomar dras av projektet. Syftet med studien är att undersöka hur den faktiska samverkan mellan deltagarna i LMAB-projektet fungerar. Deltagarna eller aktörerna är en projektledare och en socialsekreterare på socialtjänsten, överläkaren och personal på psykiatrin samt klienter som är med i programmet. Jag kommer även att innefatta omvärlden i studien. En omvärld som bland annat inkluderar några politiker i kommunen och en röst från en ideell organisation i samhället. Utifrån syftet kommer frågeställningarna i studien att, genom tematiserade semistrukturerade intervjuer och en fokusgruppsintervju, undersöka hur deltagarna upplever samverkan när det handlar om lagar och regelverk, synsätt, kunskapstraditioner samt hur omvärlden upplever och påverkar samverkansprojektet. Det teoretiska angreppssättet i studien är den nyinstitutionella organisationsteorin som ger begreppet samverkan en teoretisk grundram genom att beskriva, ange orsaker och förklaringar till hur vi kan analysera och förstå de olika mekanismer som kan generera problem i samverkansprojekt där ett antal olika aktörer från skilda människovårdande organisationer och omvärlden är inblandade. Ett av de övergripande målen för LMAB-projektet är att genom samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten implementera läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid långvarigt opiumrelaterat narkotikamissbruk (LAB) i kommunens reguljära verksamhet. (LMAB är projektnamnet för LAB i Hudiksvall). Sett till detta mål har projektet nått målet genom att LAB samordnats och blivit en del av beroendecenters verksamhet i lokalerna på Käppuddsgatan 4b i Hudiksvall samt att den konkreta läkemedelsbehandlingen sker på psykiatriska avdelningen tio på sjukhuset. Det finns en klar och tydlig projektledning genom en engagerad projektledare och mycket intresserade övriga deltagare. Att det mellan deltagarna finns en rak och öppen kommunikation är också en gynnande förutsättning för fortsatt framgång för projektet. Analysen och resultatet visar att det som generellt gäller för de flesta samverkansprojekt även gäller för LMAB-projektet. Även om samverkan fungerar bra finns det problem under ytan och plats för förbättringar. Några hämmande faktorer för samverkan visade sig vara skillnader bland deltagarna i synsätt, olika regelverk, skillnad i ansvar och beslutsmandat jämte olika kunskapstraditioner. Andra hämmande faktorer var att klienterna ansåg att de psykosociala åtgärderna inte fungerar fullt ut och att omvärldens negativa syn på projektet kan påverka samverkan negativt och i förlängningen klienters fortsatta överlevnad.

The purpose of this study is to describe and analyze how health care providers, working at care facilities providing maintenance treatment programs for opiate dependence, perceive and manage the legal framework governing the treatment. The study is limited to a few particular rules within this framework which over the recent decade have been the subject matter of debate regarding i.a. their alleged lack of relation to scientific research and their frequently disastrous implications for program participants. The empirical material consists of interviews with five respondents working at four different care facilities and has been analyzed by using Lipskys theory on street-level bureaucrats as policymaking agents. The results of the study show that the rules are looked upon and dealt with in a liberal fashion and that the primary loyalty of the maintenance treatment staff is clearly directed towards promoting the well-being of their patients and helping them reach their treatment goals rather than strictly following the rules.