Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:35Z (GMT). No. of bitstreams: 1 helenicebianchibolini_tese.pdf: 2235516 bytes, checksum: 0e1ddb1957f1b10e0d67a793c7e4a245 (MD5) Previous issue date: 2010-10-27 / The practical problem observed referred to the clinical symptoms of NF1, involving intellectual performance and psychosocial characteristics of their carriers. This sends us to the NF1-intelligence interface. Objective: To identify and compare indices of intelligence and their frequencies in patients with NF1, attended at CEPAN. Methods and Casuistry: Medical records were used in research, semi-structured interview, the Wechsler Scales and Test Progressive Matrices Scale-General. Were applied indidually, to the 77 subjects, of which 30 patients with NF1, 17 family members, and 30 non- carriers between 2006 and 2010. The data were treated qualitative-quantitative. Results: The socioeconomic and cultural rights did not differ between subjects. Minors (<20 ) and larger (>20 ) time spent in the execution of Test Progressive Matrices Sacale-General were relatives of patients with NF1 and most were using medication. Mean correct responses were lower in patients with NF1, they had one and two symptoms that bothered when they were diagnosed, currently, the troubled portability three, four and two symptoms. Patients with NF1 had their first symptoms identified with more than five years age, they had relatives suffering from NF1 1st and/or 2nd degrees of relatedness (vertical transmission). They had mild MR and moderate, and learning disabilities. The subjects of this investigation showed TIQ; VIQ; TIQ/Gc; IOP/Gv; IVP/Gt average and below average; although the ability Reasoning/ Fluid Intelligence Gf category V. Conclusions: The subjects of this investigation have average and average lower, with limited sustainability. There are differences in intellectual performance among them: relatives of patients with NF1 are superior to the carriers and no- carriers are superior to both. There are mental retardation, learning disabilities, difficulties visual-perceptual-motor, memory impairments, and speech in written and spoken language in patients with NF1. There are no correlations between TIQ/Gc; IMO/Gsm; ICV/Gc; IOP/Gv; IVP/Gt and number of symptoms. There is no correlation between IQ, intellectual level, types, numbers, uncomfortable symptoms and age of onset of symptoms. / O problema prático observado, referiu-se aos sintomas clínicos de NF1, que envolviam o desempenho intelectual e as características psicossociais de seu portador, remetendo-nos à interface inteligência Neurofibromatose 1-NF1. Objetivo: Identificar e comparar os índices de inteligência e suas frequências em portadores de NF 1 atendidos no CEPAN. Casuística e Métodos: Utilizou-se pesquisa em prontuários; entrevista semi-estruturada; as Escalas de Wechsler e Testes de Matrizes Progressivas - Escala Geral, aplicados individualmente a 77 sujeitos, dos quais 30 portadores de NF1, 17 seus familiares e 30 não-portadores, entre 2006 e 2010. Os dados receberam tratamento quali-quantitativo. Resultados: As características socioeconômicas e culturais não diferiram entre os sujeitos Os tempos menores (<20 ) e maiores (>20 ) gastos na execução do Raven - Escala Geral foram de familiares e portadores de NF1, que mais faziam uso de medicação. As médias de acertos de portadores de NF1 foram as menores; possuíam 1 e 2 sintomas que os incomodavam quando foram diagnosticados; atualmente, era a portabilidade de 3, 4 e 2 sintomas que os incomodavam; primeiros sintomas identificados com mais de 5 anos; possuíam parentes portadores de NF1 de 1º e/ou 2º graus de parentesco (transmissão vertical); apresentaram RM leve e moderada; e distúrbio de aprendizagem (QI>70) em portadores de NF1. Os sujeitos dessa investigação apresentaram quocientes de inteligência e índices fatoriais médios e médio-inferiores; a capacidade Raciocínio/ Inteligência Fluida Gf encontrou-se comprometida-categoria V. Conclusões: Os sujeitos da investigação possuem inteligência média e média inferior, porém com dificuldade de sustentabilidade. Há diferenças de desempenho intelectual: familiares de portadores de NF1 são superiores aos portadores de NF1; e não portadores são superiores a ambos. Há retardo mental, distúrbio de aprendizagem, disfunção no desenvolvimento da linguagem dificuldades viso-motoras e perceptuais, deficiências de memória e de expressão na linguagem escrita e verbal em portadores de NF1; ausência de correlação entre QIT/Gc; IMO/Gsm; ICV/Gc; IOP/ Gv; IVP/ Gt e número de sintomas; e ausência de relação entre QI; nível intelectual; tipos; números; incômodos de sintomas e faixa etária do aparecimento dos primeiros sintomas.

Personer med intellektuell funktionsnedsättning har svårigheter att förstå och tolka hälsoinformation, och har därmed en ökad risk för att drabbas av livsstilsrelaterade sjukdomar. Syftet med denna studie var att beskriva hur personer med intellektuell funktionsnedsättning upplevde att delta i en hälsoutbildning om fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor, samt vilka erfarenheter de fått av utbildningen. Studien baserades på ett pilotprojekt, Hälsan spelar roll. En kvalitativ studiedesign användes och data insamlades vid nio semistrukturerade intervjuer, vilka analyserades med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Resultatet visade att studiedeltagarna var nöjda med utbildningen Hälsan spelar roll och de hade utökat sina kunskaper inom hälsa, kost och träning. De upplevde att de hade blivit mer fysiskt aktiva än tidigare och att de förbättrat sina matvanor efter kursen. Studiedeltagarna upplevde att de hade blivit gladare och såg mer positivt på livet. Det upplevdes även stärkande att delta i grupp, vilket motiverade dem till att göra en förändring, och samtidig kunde kursledarna tillgodose deras individuella stödbehov. Att bibehålla nya vanor upplevdes ibland svårt när hälsosamma vanor inte alltid uppmärksammades hemma. Studiedeltagarna verkar uppleva att hälsoutbildningen Hälsan spelar roll kan förbättra deras levnadsvanor. Dock kan det ibland vara svårt för målgruppen att fortsätta med nya vanor efter avslutad utbildning, om stöd saknas. / People with intellectual disabilities can have difficulty to understand and interpret health information, thus having an increased risk of lifestyle related diseases. The aim of this study was to describe how people with intellectual disabilities experienced the participation in a health education program regarding physical activity and nutrition. The study is based on a pilot project, Hälsan spelar roll. A qualitative study design model was used, and data was collected through semi-structured interviews with nine participants and were analysed with content analysis. The study shows that the participants were satisfied with the program, and had increased their knowledge in health, nutrition, and exercise. During the program, they experienced an increase in physical activity levels and improved their nutritional habits. The participants exhibited a more positive outlook on life. They found it uplifting and motivating to participate in a group program, which encouraged them to change, while concurrently allowing the course leader to address their individual needs. Maintaining new habits, could prove challenging for the participants, if their healthy habits are not supported at home. The participants of the program also seemed to experience improvements in their daily habits through their participation in the health program. However, if support is lacking, the target group can have difficulties maintaining their new habits upon program completion.

Introducció: La Malaltia d’Alzheimer (AD), és la malaltia neurodegenerativa amb més incidència actualment. La hipòtesi més acceptada sobre l’origen de la malaltia és la “hipòtesi amiloide”, en la que el cúmul de pèptid beta amiloide (Aβ) a l’espai extracel•lular a cervell du a la formació d’oligòmers solubles, fibril•les i plaques provocant una disfunció sinàptica i neuronal i, conseqüentment, dèficits cognitius. Tots aquests esdeveniments van acompanyats de neuroinflamació i de la formació de cabdells neurofibril•lars. Diversos són els models animals utilitzats per a l’estudi l’AD, dintre dels quals hi trobem els gossos de companyia envellits s’ha descrit la Síndrome de Disfunció Cognitiva (CDS). Els gossos amb la CDS es caracteritzen per presentar per alteracions a nivell cognitiu, anatòmic i histopatològic similars les descrites anteriorment i comparables a les observades en els estadis inicials de l’AD. Totes aquestes convergències, fan que el gos amb la CDS sigui considerat un bon model natural d’envelliment humà i dels estadis més inicials de l’AD i que pugui ser de gran utilitat en estudis de tractaments dirigits l’AD. Dintre dels tractaments dirigits a la prevenció de la formació i/o eliminació d’amiloide hi trobem les immunoteràpies anti-amiloide actives. Aquestes, mitjançant l’administració d’un fragment d’Aβ sintètic combinat amb diversos adjuvants i proteïnes transportadores, indueix l’eliminació d’amiloide de Sistema Nerviós Central cap a la perifèria mitjançant diversos mecanismes. Des de l’estudi fet l’any 2000 amb la immunoteràpia (AN1792), dissenyada a partir de l’Aβ42 i QS21 com a adjuvant, que va provocar un 6% de casos de meningoencefalitis en els pacients inclosos a l’estudi, diversos han estat els esforços per dissenyar vacunes eficaces i que evitin els efectes secundaris no desitjats. Objectiu general: En aquest treball es planteja si l’administració d’una immunoteràpia dissenyada a partir d’un adjuvant que indueix respostes de tipus Th2 o anti-inflamatòria juntament amb un fragment C-terminal del pèptid Aβ fibril•lar indueix una millora cognitiva en gossos amb CDS, evitant els efectes nocius observats en immunoteràpies ja testades en humans. / Development of an anti-amyloid therapy for Alzheimer Disease in dogs with Cognitive Dysfunction Introduction: Alzheimer’s Disease (AD) is a neurodegenerative disease where the cognitive deficits are due to the accumulation of the different forms of amyloid beta peptide (Aβ) (oligomers, fibrils and plaques). They also induce neuroinflamation and the formation of the neurofibrillary tangles. Aged dogs with Cognitive Dysfunction Syndrome (CDS) also present cognitive deficits associated to the accumulation of the different forms of Aβ into the brain. Because of the similarities with AD, dogs with CDS are considered a good model for the study of aging human and the first stages of AD. Active anti-amyloid immunotherapy is one of the strategies proposed with the aim to ameliorate the cognitive deficits through the clearance of the amyloid burden from the central nervous system to the periphery. After the harmful side effects due to the administration of the immunotherapy AN1792 in the 21st century, studies with different anti-amyloid immunotherapies have been performed with the aim to prevent and/or ameliorate AD and avoiding the side affects. Objective: This work considers the development of an immunotherapy designed with a Th2 adjuvant and C-terminal fragments of the fibrillar Aβ to induce a cognitive improvement in CDS dogs avoiding the side effects of the immunotherapies tested in humans. Results: The immunization study was performed after the selection of the V5 vaccine designed using the mixture of the Aβ1-40 + KLH-Aβy-40 fragments and the Aluminium Hydroxide (Alum®) as the adjuvant. V5 vaccine was administrated during a fifty days period to CDS dogs (n=12) and housed adult beagle dogs (n=9). Changes in cognitive deficits, in biochemistry and haematologist biomarkers were observed during the follow-up period. With the aim to observe the changes in neuroinflamation responses, a comparative study between brain samples form unimmunized and immunized dogs was performed as well. Increases in the Aβplasma/ AβLCR ratio associated to the reduction of the neuroinflamation responses could diminish the neuronal damage leading to a cognitive improvement without side effects in CDS dogs.

Altersassoziiert entwickeln Hunde eine Erkrankung, die in vielen Aspekten der Alzheimer-Krankheit des Menschen ähnelt. Das canine kognitive Dysfunktionssyndrom äußert sich klinisch u.a. durch Desorientierung in vertrauter Umgebung, Vergessen von Kommandos und einen gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus. Aus der Literatur ist bekannt, dass in den Gehirnen von alten Hunden regelmäßig Aβ- und selten Tauablagerungen zu beobachten sind. Allerdings erfolgte bisher kein Nachweis des hochgradig zytotoxischen und modifizierten pE3Aβ. Auch Veränderungen der mikroglialen Morphologie wurden bisher nicht beschrieben. Insgesamt lagen in dieser Studie 24 euthanasierte Rasse- und Mischlingshunde verschiedenen Alters vor. Fünf dieser Tiere besaßen ein durchschnittliches Alter von 2,1 Jahren und dienten als Kontrollgruppe. Die anderen 19 Hunde waren 8 bis 19 Jahre alt und wurden entsprechend ihrer Größe und des Gewichts in die drei Kategorien kleine (≤ 10 kg), mittelgroße (10 – 25 kg) und große Hunde (> 25 kg) unterteilt. Die Gehirne wurden aus den Schädeln präpariert und in 4 % Paraformaldehyd fixiert. Anschließend erfolgte die Präparation des frontalen und entorhinalen Kortex sowie der Hippokampusformation, die in 30%iger Saccharoselösung vitrifiziert und mittels Methylbutan bei -80 °C eingefroren wurden. Von den Regionen wurden Kryoschnitte mit einer Dicke von 40 µm angefertigt und diese anhand immunhistologischer Färbungen auf das Vorhandensein von Ablagerungen, bestehend aus den Amyloidsubtypen Aβ8-17 und pE3Aβ, sowie aus hyperphosphorylierten Tau, untersucht. Die Morphologie und das Aktivitätsstadium der Mikroglia wurden mit Antikörpern gegen Iba1 und TAL.1B5 analysiert. Zusätzlich erfolgte eine Untersuchung anhand des Filament Tracer. Stereologische Analysemethoden wurden zur Quantifizierung der Aβ-Ablagerungen und der Mikroglia angewandt. Disseminierte Plaques fanden sich bereits ab 9 Jahren. In den untersuchten Gehirnregionen von alten Hunden zeichnete sich ein progressiver Verlauf der Ablagerungen ab. Da insbesondere kleinere Hunde ein höheres Alter erreichten als mittelgroße und große Hunde konnten in dieser Kategorie vermehrt Plaques beobachtet werden. Den alten Tieren gemein war, dass in den untersuchten Gehirnregionen pE3Aβ-Plaques häufiger vorlagen als Plaques, die aus Aβ8-17 bestanden. Kleinere parenchymale und meningeale Gefäße des frontalen Kortex schienen besonders anfällig gegenüber pE3Aβ-Ablagerungen zu sein. Im entorhinalen Kortex von kleinen Hunden war die Menge an gefäßassoziierten Aβ8-17- und pE3Aβ-Ablagerungen annähernd gleich. Bei mittelgroßen und großen Hunden dominierte im entorhinalen Kortex und ventralen Hippokampus die Anzahl an gefäßassoziierten Aβ8-17-Ablagerungen. Bei kleinen Hunden existierten im ventralen Hippokampus signifikant mehr gefäßassoziierte Aβ8-17- als pE3Aβ-Ablagerungen. Hyperphosphoryliertes Tau fand sich in der Hippokampusformation von drei Hunden im Alter von 11 bzw. 15 Jahren. Der Schweregrad war unterschiedlich ausgeprägt, sodass nur ein Hund eine hochgradige Pathologie mit NFTs und neuritischen Plaques aufwies. Einhergehend mit dem Alter und einer assoziierten Proteinpathologie fanden sich Veränderungen der mikroglialen Morphologie. Neben ramifizierten Mikroglia lagen in den untersuchten Gehirnregionen aktivierte Mikroglia vor. Einige Mikroglia wiesen Zeichen einer Seneszenz auf und waren insbesondere in den Gehirnen von Hunden mit einer hochgradigen Aβ- bzw. Tau-Pathologie vorhanden. Zusammenfassend ist festzustellen, dass mit dieser Studie eine nähere Charakterisierung des caninen kognitiven Dysfunktionssyndroms erfolgte. Die Befunde sind von hoher translationaler Bedeutung und fördern die Etablierung des Hundes als natürliches Modelltier zur Untersuchung von Alterungsprozessen des Gehirns und für die Erforschung des initialen Stadiums der Alzheimer-Krankheit. / Dogs develop an age-associated cognitive dysfunction syndrome with several aspects resembling Alzheimer\\\'s disease. Affected animals show signs of dis-orientation in their familiar surroundings, dementia, and a disturbed circadian rhythm. The underlying neurodegenerative disease is associated with patho-logic changes in the brain including regularly deposition of β-pleated amyloid and rarely hyperphosphorylated tau accumulation. However, there have been no reports of the highly cytotoxic and modified pE3Aβ in the canine brain. Equally, altered microglial morphology has not been documented so far. For this study 24 euthanized thoroughbred dogs and mongrels of different ages were available. Five of these animals had an average age of 2.1 years and served as control group. The remaining 19 dogs were 8 to 19 years old. Accor-ding to their height and weight these dogs were divided into 3 different categories including small (≤ 10 kg), medium (11 - 25 kg) and large dogs (> 25 kg). Brains were dissected from the skulls and fixed in 4 % paraformaldehyde. Afterwards the frontal and entorhinal cortex as well as the hippocampal for-mation were isolated, vitrificated in 30 % sucrose solution and frozen to -80 °C by methylbutane. These regions were sliced into 40 µm thick sections and subsequently stained by immunohistology in order to detect deposits of Aβ8-17, pE3Aβ and hyperphosphorylated tau, respectively. Antibodies against Iba1 and TAL.1B5 were used to analyze microglial morphology and activation status. Additionally further investigations were made with the Filament Tracer of Imaris software. Stereological analysis methods served for the quantification of Aβ depositions and microglia. Disseminated Aβ plaques were detected in dogs from 9 years on. Within the examined brain regions of elderly dogs a progressive course of Aβ depositions was observed. Especially small dogs had a longer lifespan than medium and large dogs with the result that more plaques were deposited in the brains of small dogs. Elderly dogs had in common that pE3Aβ-plaques where more often located in the examined brain regions than plaques containing Aβ8-17. Minor parenchymal and meningeal vessels seemed to be susceptible especially to pE3Aβ depositions. The amount of vessel-associated Aβ8-17 and pE3Aβ in the entorhinal cortex of small dogs was almost equal. Within the entorhinal cortex of medium and large dogs the amount of vessel-associated Aβ8-17 predominated. The ventral hippocampus of small dogs showed significantly more vessel-associated Aβ8-17 than pE3Aβ depositions. Hyperphosphorylated tau was present in the hippocampal formations of 3 dogs with an age of 11 and 15 years, respectively. The degree of severity varied with the result that only one dog showed a high-grade pathology with development of NFTs and neuritic plaques. Accompanied by age and associated protein pathology altered microglial morphology was detected. Alongside with ramified microglia, activated cells were identified in the examined brain regions. Several microglia showed signs of senescence and were present in the brains of dogs with severe Aβ and tau pathology. Summarizing, this study facilitated a further characterization of the canine cognitive dysfunction syndrome. The results are of highly translational importance and encourage the establishment of the dog as a natural animal model for studying age-associated processes and the initial stage of Alzheimer’s disease.

Objective: To study awareness of cognitive dysfunction in patients with very mild Alzheimer’s disease (AD) and subjects with mild cognitive impairment (MCI). Methods: A complaint interview covering 13 cognitive domains was administered to 82 AD and 79 MCI patients and their caregivers. The patient groups were comparable according to age and education, and Mini Mental State Examination (MMSE) scores were ≥24 in all cases. The discrepancy between the patients’ and caregivers’ estimations of impairments was taken as a measure of anosognosia. Results: Self-reports of cognitive difficulties were comparable for AD and MCI patients. However, while in comparison to caregivers MCI patients reported significantly more cognitive impairment (p < 0.05), AD patients complained significantly less cognitive dysfunctions (p < 0.001). Conclusions: While most MCI patients tend to overestimate cognitive deficits when compared to their caregiver’s assessment, AD patients in early stages of disease underestimate cognitive dysfunctions. Anosognosia can thus be regarded as a characteristic symptom at a stage of very mild AD (MMSE ≥24) but not MCI. Accordingly, medical history even in mildly affected patients should always include information from both patient and caregiver. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

INTRODUÇÃO: O comprometimento cognitivo observado na lesão axonial difusa (LAD) é considerado uma das mais debilitantes sequelas neurológicas nesta população. A estimulação magnética transcraniana (EMT), uma técnica de estimulação encefálica não-invasiva, tem sido utilizada com sucesso no tratamento de doenças neuropsiquiátricas. Os resultados pouco satisfatórios dos tratamentos convencionais dos distúrbios cognitivos vistos no traumatismo cranioencefálico (TCE) motivaram a investigação por novas estratégias terapêuticas, dentre elas a EMT. Entretanto, até o presente momento, não há estudos Sham-controlados investigando os efeitos cognitivos induzidos pela EMT nessa população. Assim, o presente estudo avaliou a segurança, tolerabilidade e eficácia da EMT na reabilitação cognitiva de pacientes com LAD crônica. MÉTODOS: Trata-se de um ensaio clínico prospectivo aleatorizado, duplamente encoberto, que incluiu 37 participantes com o diagnóstico de LAD crônica, em dois grupos de intervenção: Ativo e Sham. A EMT repetitiva (EMTr) de alta frequência (10 Hz) foi aplicada no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) esquerdo em um total de 10 sessões, com intensidade de 110% do limiar motor de repouso. Todos os participantes realizaram avaliação neuropsicológica (ANP), composta por sete testes neuropsicológicos [1: TMT Partes A e B; 2: Brief Visuospatial Memory Test (BVMT); 3: Hopkins Verbal Learning Test (HVLT); 4: Grooved Pegboard Test; 5: teste de Fluência Verbal semântica e fonêmica; 6: teste dos Dígitos e 7: teste dos Cinco Pontos], e avaliação da excitabilidade cortical (AEC), por meio da EMT de pulsos simples e pareados, ambas realizadas em três momentos distintos: antes da intervenção (E1 - pré-intervenção), até uma semana (E2 - pós-intervenção precoce) e 90 dias (E3 - pós-intervenção tardio) após o término da EMTr. O participante desconhecia em qual grupo de intervenção havia sido alocado, assim como o avaliador que realizou as ANPs. A medida de desfecho primário foi o escore no Trail Making Test (TMT) Parte B, um teste robusto que avalia funções executivas e atenção. RESULTADOS: Trinta participantes foram submetidos à EMTr e concluíram o seguimento, sendo 17 deles presentes no grupo Ativo e 13 no grupo Sham. Os dados demográficos pesquisados na linha de base, bem como os escores da ANP e valores aferidos na AEC, não foram diferentes entre os grupos. Com relação à performance no TMT Parte B, os tempos medianos aferidos no grupo Ativo foram 141 (100 - 209,5), 85 (67 - 274) e 161 (73 - 223) segundos nos momentos E1, E2 e E3, respectivamente, enquanto que no grupo Sham foram 97 (83 - 269), 70 (60 - 212) e 96 (59,5 - 171,5) segundos. Não houve interação tempo x grupo significativa entre as condições testadas (Ativo vs. Sham) durante os três momentos de avaliação (análise de variância ANOVA; P = 0,450), denotando não ter havido diferença no desempenho do TMT Parte B antes e após o tratamento. Consoante aos resultados do TMT Parte B, as pontuações obtidas nos outros testes incluídos na ANP não demonstraram diferenças em relação aos grupos de intervenção. Não foram observadas mudanças significativas, ou interação entre os grupos nos parâmetros avaliados na AEC. Em uma análise exploratória, observou-se alteração da inibição intracortical de intervalo curto, um dos parâmetros medidos na AEC, na linha de base do estudo em comparação com dados disponíveis na literatura em indivíduos saudáveis, sugerindo a existência de um comprometimento de circuitos corticais inibitórios nos pacientes com LAD crônica. CONCLUSÃO: Apesar de a EMT repetitiva de alta frequência no CPFDL esquerdo ter sido segura e relativamente bem tolerada, os achados deste estudo não forneceram evidências de efeito terapêutico cognitivo desta técnica em pacientes com LAD crônica. A AEC na linha de base demonstrou a presença de alteração da inibição cortical, o que amplia o conhecimento sobre os processos neurofisiológicos envolvidos neste tipo de lesão encefálica. Registro do ensaio clínico no Clinicaltrials.gov - NCT02167971 / INTRODUCTION: Cognitive impairment typically observed in diffuse axonal injury (DAI) is considered one of the main causes of disability in this population. Transcranial magnetic stimulation (TMS), a noninvasive brain stimulation technique, has been successfully used in the treatment of various neuropsychiatric disorders. The mixed results of the conventional treatments used for cognitive rehabilitation motivated the investigation of new therapeutic strategies, such as TMS. However, to the best of our knowledge, there are no sham-controlled studies addressing the cognitive effects induced by TMS in these victims. Thus, the present study aimed to evaluate the safety, tolerability and efficacy of TMS for cognitive rehabilitation in chronic DAI. METHODS: This is a prospective double-blind clinical trial that randomly included 37 participants with the diagnosis of chronic DAI in two intervention groups: Active and Sham. High frequency (10 Hz) repetitive TMS (rTMS) was applied over the left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) in a total of ten sessions, at 110% intensity of the resting motor threshold. All participants underwent neuropsychological evaluation (NPE) that included 7 different neuropsychological tests [1: TMT Parts A and B; 2: Brief Visuospatial Memory Test (BVMT); 3: Hopkins Verbal Learning Test (HVLT); 4: Grooved Pegboard Test, 5: Controlled Oral Word Association Test; 6: Digit Span Test e 7: Five-Point Test], and cortical excitability assessment (CEA) with single and paired-pulse TMS, both performed at three different times: before the intervention (E1 - preintervention) , up to one week (E2 - early post-intervention) and 90 days (E3 - late post-intervention) after rTMS completion. The participant was unaware of which intervention group had been allocated, as well as the evaluator who carried out the NPEs. The primary outcome measure was the Trail Making Test (TMT) Part B, a robust test that assesses executive functions and attention. RESULTS: Thirty participants underwent rTMS and completed follow-up, 17 of them in the Active group and 13 in the Sham group. The demographic data at the baseline (E1), as well as the NPE scores and CEA values were not different between the groups. Regarding the performance in TMT Part B, the median times measured in the Active group were 141 (100 - 209.5), 85 (67 - 274) and 161 (73 - 223) seconds at evaluations E1, E2 and E3 respectively, while in the Sham group the values were 97 (83 - 269), 70 (60 - 212) and 96 (59.5 - 171.5) seconds. There was no significant interaction between the conditions tested (Active vs Sham) during the three assessments (analysis of variance ANOVA; P = 0.450), indicating that there was no difference in the performance of TMT Part B before and after treatment. As observed in the TMT Part B, no significant differences between the groups were seen in other tests included in NPE. Regarding the CEA, the parameters evaluated showed no time x group interaction. An exploratory analysis at the baseline of the study revealed alteration of short interval intracortical inhibition, one of the variables measured in CEA, when compared with data available in the literature in healthy individuals, suggesting impairment of cortical inhibitory circuits in patients with chronic LAD. CONCLUSION: rTMS was safe and well tolerated in this study. Findings did not provide evidence of therapeutic effect of 10 Hz rTMS over the left DLPFC for cognitive rehabilitation in chronic DAI. Alteration of short interval intracortical inhibition was demonstrated in this population, which expands knowledge about the neurophysiological processes involved in this type of brain injury

Le syndrome confusionnel postopératoire (SCPO) chez la personne âgée (PA) est une complication fréquente et potentiellement grave. Sa prévention constitue donc un axe de travail essentiel dans une démarche globale et multidisciplinaire d’amélioration de la prise en soin des PA en chirurgie. Après une revue de la littérature, nous avons élaboré un programme multidisciplinaire de prévention du SCPO et sa méthodologie d’évaluation. Ce programme est actuellement en cours d’évaluation grâce à une étude interventionnelle, contrôlée, randomisée en stepped wedge (étude CONFUCIUS, financée par le Programme de Recherche en Qualité Hospitalière) au sein de trois services de chirurgie (orthopédie, digestif, urologie). À ce jour, 51 patients (âge moyen = 81,6 ans et 45% de femmes) ont été inclus. Le programme de prévention sera déployé à partir de novembre 2012 dans le service de chirurgie orthopédique en collaboration avec l’équipe mobile de gériatrie de l’établissement. Préalablement, nous avons évalué les connaissances et la perception des soignants relatives au SCPO grâce à une approche quantitative et qualitative. Celles-ci sont insuffisantes, tout particulièrement concernant les signes cliniques et le diagnostic. En effet, seuls 4% des soignants connaissaient la forme hypoactive et aucun l’outil diagnostique de référence, la Confusion Assessment Method. Une banalisation du SCPO a été mise en évidence, des croyances et des représentations persistent. Cela montre qu’il est nécessaire de lutter contre les idées reçues avant d’engager toute action de prévention. Nos travaux s’inscrivent dans une démarche globale et multidisciplinaire d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins en chirurgie et seront poursuivis, notamment par une étude permettant de déterminer le rôle prédictif des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien dans la survenue de SCPO et d’une démence 12 mois après l’intervention chirurgicale chez la PA / Postoperative delirium is common in elderly and is associated with a significant increase in mortality, complications, length of hospital stay and admission in long care facility. Although several interventions have proved their effectiveness to prevent it, the Cochrane advises an assessment of multifaceted intervention using rigorous methodology bases on randomized study design. After a review of literature, a multifaceted program of delirium prevention coordinated by a mobile geriatric team (MGT) was created. This program is currently being evaluated in a randomized, controlled, interventional, stepped wedge study (the CONFUCIUS study funding by the National French Program of Hospital Quality Research) within three surgical departments (orthopedics, gastroenterology, and urology). To date, 51 patients (mean age of 81.6 years; 45% female) have been included. The program will be rolled out from November 2012 in the department of orthopedic surgery in collaboration with the hospital’s MGT. Prior to the implementation of the prevention program, the knowledge base in older postoperative delirium. Only 4% of nursing staff knew the hypoactive form and none of nursing staff knew the Confusion Assessment Method. In addition, some stereotypes persist. This work is part of a comprehensive and multidisciplinary approach to improving quality and safety in surgical care. It will be followed by a study aiming to determine the capacity of cerebrospinal fluid biomarkers in predicting the onset of POD and dementia 12 months after surgery

Cognitive and affective dysfunctions are frequent but often neglected symptoms in Parkinson’s disease (PD). We developed the screening tool Parkinson neuropsychometric dementia assessment (PANDA) with five cognitive tasks and a short depression questionnaire. Healthy subjects and patients without cognitive impairment (PD), mild cognitive disorder (PD-MCD), or dementia (PDD) were examined. The cognition part had a specificity of 91% and a sensitivity of 90% for PDD and 77% for PDD plus PD-MCD patients. The mood questionnaire also had high sensitivity and specificity. We conclude that the PANDA is an economical, easy-to-use and sensitive tool to detect neuropsychological dysfunctions in PD patients in clinical practice.

This thesis aims to highlight the relevance of patients engaging with their patient narratives as a tool in recovery from illness and in regaining their sense of agency. / This thesis aims to rename the term ‘illness narrative’ to a more disclosive writing called the ‘patient narrative’ as a means to focus on the patient as a person who experiences illness, instead of the illness label. Exploring patient narratives, such as Susannah Cahalan’s Brain on Fire: My Month of Madness, as a form of disclosive writing will highlight the need for this tool to act as a more personal and effective communication between patients, healthcare professionals, and caregivers. The thesis is presented in two parts: a critical essay and my patient narrative. Part One is a critical essay that explores how engaging with patient narratives contributes to the patient reclaiming their agency and sense of identity. In three subsections, the essay highlights the difficulties patients go through with illnesses or rare medical events, as well as the emotional and physical impacts that they experience, going beyond medical symptoms. The essay focuses on three points separated into three sections. The sections are: Recognizing Pathologies and Injuries, Communication and Language in the Patient Experience, and Reclaiming Agency. Part Two is my autopathography centring on the complications encountered while seeking a common surgery. After general anaesthesia, I develop Postoperative Cognitive Changes of unknown aetiology. This greatly complicates the situation when surgery is needed, and the ensuing cognitive impairments have lasting impacts on me academically, personally, emotionally, and socially. While both parts are distinct, together they mirror how patient narratives have the iv potential to bridge the communication gap between medicine and humanities. As such, patient narratives can communicate connections between patients, medical communities, and a broader audience which acts to underscore the need of a deeper awareness for the importance of compassion and empathy for those experiencing any form of health challenge. / Thesis / Master of Arts (MA) / Patient narratives are a form of expressive writing that enables the patient to regain their sense of identity and agency following a health illness. When a person first becomes a patient, they leave their known world of familiarity and comfort and enter into a new one on their health journey. Their language and ways of communicating are required to adapt to the world of medicine. The patient loses their sense of identity and agency as a result of their illness. This thesis is presented in two parts, a critical essay and my brief patient memoir, and will explore how the patient, when engaging with patient narratives such as Susannah Cahalan’s Brain on Fire: My Month of Madness, can reclaim their agency and sense of identity. The first part is an essay exploring the contributions of patient narratives. The second part is my memoir, exemplifying a patient narrative.

Der Palmomentalreflex (PMR) wird im Allgemeinen als Primitivreflex und kortikales Enthemmungszeichen (frontal release sign) gedeutet. Erstmals wurde er bei der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS) beschrieben und mit einer Schädigung der kortikobulbären Trakte assoziiert. Auch ein Zusammenhang mit kognitiven Veränderungen wird diskutiert. Diese spielen bei der ALS neben motorischen Defiziten mittlerweile eine ebenso wichtige Rolle. Ziel der vorliegenden prospektiven monozentrischen Querschnittsstudie war es, den Einfluss motorischer und neurokognitiver Dysfunktionen auf das Auftreten eines PMR in der ALS zu untersuchen. Hierfür wurden 97 Patienten mit ALS und ALS-Varianten eingeschlossen und in Abhängigkeit des PMR untereinander verglichen. Der PMR wurde in einem standardisierten Verfahren klinisch getestet. Das neurokognitive Profil wurde mithilfe des Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) erhoben. Die Krankheitsschwere und motorische Affektion wurden anhand der revidierten ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) und einer standardisierten klinischen Untersuchung ermittelt. In 52 % aller Patienten konnte ein pathologischer PMR nachgewiesen werden. Diese Patienten zeigten im Vergleich zu Patienten ohne PMR signifikant häufiger klinische Zeichen einer motorischen Dysfunktion in der bulbären Region. Eine systematische Untersuchung mithilfe einer adaptierten Form des Sydney Facial Grading System konnte zudem signifikante Beeinträchtigungen der bulbär-innervierten mimischen Muskulatur bei Patienten mit pathologischem PMR aufdecken. Allerdings konnte die vorliegende Arbeit entgegen bisherigen Annahmen keine Korrelation mit einer isolierten Schädigung des oberen Motoneurons in der bulbären Region bestätigen. In der ALSFRS-R schnitten Patienten mit PMR schlechter in bulbären, aber auch in spinal-respiratorischen Funktionen ab. Das kognitive Leistungsprofil des ECAS zeigte für Patienten mit PMR signifikant niedrigere Durchschnittswerte im ALS-spezifischen Teil, in der Subdomäne der exekutiven Funktionen und der ECAS Gesamtwertung. Auch unter Berücksichtigung der alters- und bildungsadaptierten Cut-Off-Werten war deren Anteil mit kognitiven Defiziten in jenen Teilergebnissen höher. Ferner erbrachte die Verhaltens- und Psychose-Befragung bei Patienten mit PMR Hinweise auf eine Häufung von Verhaltensauffälligkeiten. Eine multivariate Regressionsanalyse legte einen signifikanten Einfluss von bulbär-motorischen Schädigungszeichen, niedrigeren Werten spinal-respiratorischer Funktionen der ALSFRS-R und Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen für das Auftreten eines PMR dar. Dabei war der motoneuronale Schaden in der Bulbärhirnregion der stärkste Prädiktor. In der Studie konnte damit gezeigt werden, dass ein motoneuronaler Schaden in der nach den El-Escorial-Kriterien definierten bulbären Region einen deutlich stärkeren Einfluss im Vergleich zu exekutiven Funktionsstörungen auf das Auftreten eines PMR hat. Bei dem Krankheitsbild der ALS scheint er daher primär ein klinisches Zeichen eines motorischen Schadens in der bulbären Region und nur in geringerem Maße exekutiver Dysfunktion zu sein. In unklaren diagnostischen Situationen könnte der PMR daher als zusätzlicher klinischer Marker herangezogen werden, um eine motoneuronale Schädigung in der bulbären Region oder eine exekutive Funktionsstörung aufzudecken.:I. Abkürzungsverzeichnis I II. Abbildungsverzeichnis II III. Tabellenverzeichnis IV 1 Einleitung 1 1.1 Der Palmomentalreflex 1 1.1.1 Allgemeine Definition 1 1.1.2 Epidemiologie des PMR 1 1.1.3 Neuroanatomische Grundlagen des PMR 3 1.1.4 Klinische Bedeutung 5 1.2 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) 6 1.2.1 Definition 6 1.2.2 Einteilung und klinische Phänotypen 7 1.2.2.1 Spinaler Beginn 7 1.2.2.2 Bulbärer Beginn 8 1.2.2.3 Varianten der ALS 9 1.2.2.3.1 Progressive Muskelatrophie (PMA) 9 1.2.2.3.2 Primäre Lateralsklerose (PLS) 10 1.2.2.3.3 Flail-Arm-Syndrom und Flail-Leg-Syndrom 10 1.2.2.3.4 Progressive Bulbärparalyse und Pseudobulbärparese 11 1.2.2.3.5 Axiale und respiratorische ALS 12 1.2.2.3.6 Hemiplegische und pseudopolyneuritische ALS 12 1.2.3 Krankheitsprogress und Erkrankungsschwere der ALS 13 1.2.4 ALS und kognitiv-behaviorale Veränderungen 13 1.2.5 Kognitions- und Verhaltenserfassung bei der ALS 15 1.2.5.1 Diagnostische Kriterien nach Strong et al. 15 1.2.5.2 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 15 1.3 Fragestellungen 17 2 Material und Methoden 18 2.1 Studiendesign und Patientenkollektiv 18 2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 18 2.1.2 Patientengruppen nach revidierten El-Escorial-Kriterien 18 2.2 Klinisch-neurologische Untersuchung 20 2.2.1 Untersuchung der zervikal- und lumbosakral-innervierten Muskulatur 20 2.2.1.1 Evaluation der Kraftgrade 20 2.2.1.2 Evaluation des Reflexstatus 22 2.2.2 Untersuchung der bulbär-innervierten Muskulatur 23 2.3 Untersuchung des PMR 25 2.3.1 Auslösbarkeit des PMR 26 2.3.1.1 Uni- oder bilaterale Reflexantwort 26 2.3.1.2 Habituation 26 2.3.1.3 Reflexzonenerweiterung 26 2.4 Bewertung des PMR 27 2.5 Die revidierte ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 28 2.6 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 30 2.7 Statistische Auswertung 32 3 Ergebnisse 33 3.1 Demographische Daten 33 3.1.1 Gesamtkohorte 33 3.1.2 Kohorten 33 3.2 ALS Phänotypen 34 3.3 Erstmanifestationsort der Erkrankung 36 3.4 Bulbäre Region 37 3.4.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der bulbären Region 38 3.5 Zervikale Region 40 3.5.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der zervikalen Region 41 3.6 Lumbosakrale Region 43 3.6.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der lumbosakralen Region 44 3.7 Der PMR und eine Affektion des 1. bzw. 2. Motoneurons 46 3.8 Funktionsprüfung der mimischen Muskulatur 48 3.9 Ergebnisse des Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 50 3.9.1 Ergebnisse der durchschnittlichen kognitiven Leistungen des Gesamtkollektivs 50 3.9.2 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion des Gesamtkollektivs nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten 50 3.9.3 Spezifität und Sensitivität der Subscores bezüglich der ECAS Gesamtpunktzahl 51 3.9.4 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des ALS-spezifischen Teils 52 3.9.5 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des nicht-ALS-spezifischen Teils 52 3.9.6 ECAS - ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 53 3.9.7 ECAS - nicht-ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 54 3.9.8 ECAS Teil- und Gesamtergebnisse in Abhängigkeit des PMR 55 3.9.9 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten in Abhängigkeit des PMR 56 3.9.10 Ergebnisse der ECAS Verhaltens- und Psychose-Befragung 59 3.10 Ergebnisse der revidierten ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 61 3.10.1 Durchschnittswert in der ALSFRS-R des Gesamtkollektivs 61 3.10.2 Durchschnittswert in der ALSFRS-R in Abhängigkeit des PMR 61 3.11 Einflussfaktoren auf das Auftreten des PMR 63 3.11.1 Univariate logistische Regressionsanalyse mit der Zielvariable PMR 63 3.11.2 Bivariate Korrelationen, Prüfung auf Multikollinearität und Modellformulierung 65 3.11.3 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen, exekutiver Dysfunktionen und der ALSFRS-RS auf das Auftreten des PMR 66 4 Diskussion 68 4.1 Patienten und Methoden 68 4.2 Motoneuronale Schädigung und der PMR 70 4.3 Die ALSFRS-R und der PMR 73 4.4 Kognitiv-behavoriale Veränderungen im ECAS und der PMR 73 4.5 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen und kognitiver Dysfunktionen auf den PMR 76 4.6 Schlussfolgerung und Ausblick 76 4.7 Limitationen der Studie 77 5 Zusammenfassung 79 6 Abstract 81 7 Literaturverzeichnis 82 8 Aus der Arbeit hervorgegangene Publikationen 95 9 Danksagung 96 10 Anlage 1: Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 97 11 Anlage 2: Bestätigung über Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben 98 / The palmomental reflex (PMR) is commonly interpreted as a primitive reflex and a sign of cortical disinhibition (frontal release sign). It has originally been described in amyotrophic lateral sclerosis (ALS) and attributed to lesions of corticobulbar tracts. A relation to cognitive changes is also discussed, which play an essential role in ALS besides motor deficits. The aim of this prospective cross-sectional monocenter study was to investigate the impact of motor and neurocognitive impairment on the appearance of PMR in ALS patients. 97 patients with ALS and ALS variants were enrolled and compared among each other regarding PMR. PMR was clinically examined in a standardized procedure. To assess the cognitive profile the Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) was performed. Disease severity and affection of motor system were evaluated by the revised ALS functional rating scale (ALSFRS-R) and standardized clinical examination. In 52 % of all patients pathological PMR was present. These patients showed significantly more frequent motor dysfunction in bulbar region than patients without PMR. By applying an adapted version of the Sydney Grading System a systematic examination revealed significant impairment of bulbar-innervated facial muscles in patients with pathological PMR. However, contrary to previous assumptions, this study could not confirm a correlation with isolated upper motor neuron involvement in the bulbar region. In ALSFRS-R, patients with PMR performed worse for bulbar functions as well as for spinal and respiratory functions. The neurocognitive profile of the ECAS revealed significantly lower average values in the ALS-specific sub score, its subdomain of executive functions and ECAS total score for patients with PMR. In consideration of age- and education-adapted cut off values published by Loose et al., the proportion with cognitive deficits in above mentioned scores was also higher in patients with PMR. Furthermore, a behavioral and psychosis assessment detected indications of behavioral impairment in patients with PMR. In a multivariate regression analysis, motor dysfunction in the bulbar region, lower scores for spinal and respiratory functions in ALSFRS-R and impaired executive functions had an impact on the appearance of PMR, while motor dysfunction in the bulbar region being the strongest predictor. This study hereby presented that motor dysfunction in the bulbar region based on El-Escorial criteria has a much stronger impact on PMR than executive dysfunctions. Therefore, PMR is suggested to be primarily a sign of bulbar involvement and, to a lesser degree, of executive dysfunction in ALS. As an additional clinical marker, PMR may help to define bulbar involvement or executive dysfunction in unclear situations.:I. Abkürzungsverzeichnis I II. Abbildungsverzeichnis II III. Tabellenverzeichnis IV 1 Einleitung 1 1.1 Der Palmomentalreflex 1 1.1.1 Allgemeine Definition 1 1.1.2 Epidemiologie des PMR 1 1.1.3 Neuroanatomische Grundlagen des PMR 3 1.1.4 Klinische Bedeutung 5 1.2 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) 6 1.2.1 Definition 6 1.2.2 Einteilung und klinische Phänotypen 7 1.2.2.1 Spinaler Beginn 7 1.2.2.2 Bulbärer Beginn 8 1.2.2.3 Varianten der ALS 9 1.2.2.3.1 Progressive Muskelatrophie (PMA) 9 1.2.2.3.2 Primäre Lateralsklerose (PLS) 10 1.2.2.3.3 Flail-Arm-Syndrom und Flail-Leg-Syndrom 10 1.2.2.3.4 Progressive Bulbärparalyse und Pseudobulbärparese 11 1.2.2.3.5 Axiale und respiratorische ALS 12 1.2.2.3.6 Hemiplegische und pseudopolyneuritische ALS 12 1.2.3 Krankheitsprogress und Erkrankungsschwere der ALS 13 1.2.4 ALS und kognitiv-behaviorale Veränderungen 13 1.2.5 Kognitions- und Verhaltenserfassung bei der ALS 15 1.2.5.1 Diagnostische Kriterien nach Strong et al. 15 1.2.5.2 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 15 1.3 Fragestellungen 17 2 Material und Methoden 18 2.1 Studiendesign und Patientenkollektiv 18 2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 18 2.1.2 Patientengruppen nach revidierten El-Escorial-Kriterien 18 2.2 Klinisch-neurologische Untersuchung 20 2.2.1 Untersuchung der zervikal- und lumbosakral-innervierten Muskulatur 20 2.2.1.1 Evaluation der Kraftgrade 20 2.2.1.2 Evaluation des Reflexstatus 22 2.2.2 Untersuchung der bulbär-innervierten Muskulatur 23 2.3 Untersuchung des PMR 25 2.3.1 Auslösbarkeit des PMR 26 2.3.1.1 Uni- oder bilaterale Reflexantwort 26 2.3.1.2 Habituation 26 2.3.1.3 Reflexzonenerweiterung 26 2.4 Bewertung des PMR 27 2.5 Die revidierte ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 28 2.6 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 30 2.7 Statistische Auswertung 32 3 Ergebnisse 33 3.1 Demographische Daten 33 3.1.1 Gesamtkohorte 33 3.1.2 Kohorten 33 3.2 ALS Phänotypen 34 3.3 Erstmanifestationsort der Erkrankung 36 3.4 Bulbäre Region 37 3.4.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der bulbären Region 38 3.5 Zervikale Region 40 3.5.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der zervikalen Region 41 3.6 Lumbosakrale Region 43 3.6.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der lumbosakralen Region 44 3.7 Der PMR und eine Affektion des 1. bzw. 2. Motoneurons 46 3.8 Funktionsprüfung der mimischen Muskulatur 48 3.9 Ergebnisse des Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 50 3.9.1 Ergebnisse der durchschnittlichen kognitiven Leistungen des Gesamtkollektivs 50 3.9.2 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion des Gesamtkollektivs nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten 50 3.9.3 Spezifität und Sensitivität der Subscores bezüglich der ECAS Gesamtpunktzahl 51 3.9.4 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des ALS-spezifischen Teils 52 3.9.5 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des nicht-ALS-spezifischen Teils 52 3.9.6 ECAS - ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 53 3.9.7 ECAS - nicht-ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 54 3.9.8 ECAS Teil- und Gesamtergebnisse in Abhängigkeit des PMR 55 3.9.9 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten in Abhängigkeit des PMR 56 3.9.10 Ergebnisse der ECAS Verhaltens- und Psychose-Befragung 59 3.10 Ergebnisse der revidierten ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 61 3.10.1 Durchschnittswert in der ALSFRS-R des Gesamtkollektivs 61 3.10.2 Durchschnittswert in der ALSFRS-R in Abhängigkeit des PMR 61 3.11 Einflussfaktoren auf das Auftreten des PMR 63 3.11.1 Univariate logistische Regressionsanalyse mit der Zielvariable PMR 63 3.11.2 Bivariate Korrelationen, Prüfung auf Multikollinearität und Modellformulierung 65 3.11.3 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen, exekutiver Dysfunktionen und der ALSFRS-RS auf das Auftreten des PMR 66 4 Diskussion 68 4.1 Patienten und Methoden 68 4.2 Motoneuronale Schädigung und der PMR 70 4.3 Die ALSFRS-R und der PMR 73 4.4 Kognitiv-behavoriale Veränderungen im ECAS und der PMR 73 4.5 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen und kognitiver Dysfunktionen auf den PMR 76 4.6 Schlussfolgerung und Ausblick 76 4.7 Limitationen der Studie 77 5 Zusammenfassung 79 6 Abstract 81 7 Literaturverzeichnis 82 8 Aus der Arbeit hervorgegangene Publikationen 95 9 Danksagung 96 10 Anlage 1: Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 97 11 Anlage 2: Bestätigung über Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben 98