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Objetivos: Estudiar el efecto de los factores de riesgo social, añadidos a la falta de conocimiento del español, en relación con el incumplimiento del control prenatal en gestantes inmigrantes africanas y autóctonas en Cantabria. Comparar la asociación entre la falta de control prenatal y la morbilidad neonatal en gestantes inmigrantes africanas frente a autóctonas. Metodología: Estudio de cohortes retrospectivo. Se identificaron 231 gestantes inmigrantes africanas en todo Cantabria, con fecha de parto entre el 01/01/2007 y 31/12/2010. La muestra de la población autóctona se obtuvo mediante muestreo simple aleatorio. El muestreo se realizó estratificando por los Centros de Salud de origen de las gestantes inmigrantes incluidas en nuestro estudio. Se predefinió un ratio 1:3 gestante inmigrante: autóctona. Cómo principales variables de estudio se recogieron: el conocimiento insuficiente del idioma (no saber hablar español), la derivación de la embarazada a la trabajadora social (TS) por detección de factores de riesgo social. El grado de control de embarazo se estimó a través del Índice Kessner (IK) y de un Índice Propio (IP), categorizándose en cumplimiento adecuado versus incumplimiento. Como variables principales de morbilidad neonatal se recogieron: bajo peso (<2.500 gr. al nacimiento) y parto pretérmino (por debajo de las 37 semanas de gestación). Mediante Regresión logística no condicional se estimaron Odds Ratios (OR), junto con sus Intervalos de Confianza al 95% (IC95%). Para estudiar interacción, la asociación entre el idioma y grado de control prenatal se estratificó en función de la derivación de la embarazada a la TS, incluyendo asimismo el término de interacción en los modelos logísticos. Resultados: El 84% de las gestantes africanas no sabía hablar español. El 47% fueron derivadas a la TS. La prevalencia de incumplimiento del control prenatal fue del 2 76-78% en función del índice analizado (Kessner o Propio) en inmigrantes frente al 22-27% en autóctonas (p< 0,001). El conocimiento insuficiente del español en africanas no derivadas a la TS, se asoció al incumplimiento de forma más débil y no significativa (ORc incumplimiento ORc IK 1,31; ORc IP 1,66). Por el contrario, en gestantes derivadas a la TS, la asociación para el idioma se reforzó alcanzando significación estadística (ORc incumplimiento IK 8,98; ORc IP 6,94). El término de interacción fue estadísticamente significativo (p interacción= 0,026) para el incumplimiento basado en el IK. En ambos colectivos se encontraron asociaciones positivas tanto para parto pretérmino (OR IK africanas=8,74; OR autóctonas=3,00) como para bajo peso (OR IK bajo peso africanas=6,81, OR autóctonas=3,00). Los resultados se mantuvieron al ajustarse por edad y detección de riesgo social por parte de la matrona. Al clasificar el incumplimiento en intermedio e inadecuado se obtuvieron patrones dosis respuesta estadísticamente significativos (p< 0,01): OR IK incumplimiento inadecuado parto pretérmino africanas=16,98 (IC95% 0,96-299,23), OR IK incumplimiento inadecuado bajo peso africanas 12,95 (IC95% 0,72-232,38). Conclusiones: La falta de control prenatal fue mayor en gestantes inmigrantes africanas. En este colectivo, la derivación de la embarazada a la TS interaccionaría con el idioma aumentando el riesgo de incumplimiento del control prenatal. Nuestros resultados apoyan que el conocimiento insuficiente del español es el principal factor asociado al incumplimiento en gestantes africanas, pero únicamente en presencia de factores de riesgo social que motivan la derivación de la embaraza a la TS. Asimismo sugieren que la falta de control prenatal se asocia a un mayor riesgo de morbilidad fetal en ambos colectivos, si bien el efecto del incumplimiento sobre la morbilidad neonatal parece ser mayor en gestantes inmigrantes africanas que en autóctonas, pudiendo suponer una fuente de desigualdades en salud. / Objetives: To study the effect of social risk factors, added to the lack of knowledge of Spanish, related to the lack of adherence to prenatal care in African immigrant women and native-born in Cantabria. To compare the association between lack of prenatal care and neonatal morbidity in African immigrant women and native-born in Cantabria. Methodology: Retrospective cohort study. We identified 231 pregnant African immigrant women in Cantabria with delivery dates between January 1st, 2007 and December 31st, 2010. The native-born population sample was obtained by simple random sampling, which was stratified by health centers of reference of the pregnant African immigrants included in our study. A ratio 1:3 was established pregnant immigrant: native-born. The main studying variables were collected: insufficient knowledge of Spanish (not to be able to speak Spanish), and the referral of the pregnant woman to a social worker (SW) due to social risk factors. The degree of the pregnancy control was estimated by Kessner Index (KI) and an Own Index (OI), being categorized in proper compliance versus noncompliance. The main neonatal morbidity variables were collected: low weight (<2500 g. at birth) and preterm birth (less than 37 weeks in gestation). Odds ratios (OR) were estimated by non-conditional logistic regression along with their Confidence Intervals at 95% (CI95%). To study interaction, the association between language and degree of prenatal control was stratified according to the referral to the SW, including the interaction term in the logistic models. Results: 84% of pregnant African women did not know how to speak Spanish. 47% were referred to a SW. The prevalence of the lack of adherence to prenatal care was 76-78% depending on the analyzed index (Kessner or Own) in immigrants compared to 22-27% in native-born (p <0.001). In Africans who were not referred to a SW, the association between their insufficient knowledge of Spanish and inadequacy of prenatal care was weak and not significant (OR for KI=1.31; OR for OI=1.66). On the contrary, in pregnant women who were referred to a SW, the association for the language was strengthened and yielded statistical significance (OR for KI=8.98; OR for OI =6.94). The term of interaction (language*referral to a SW) was statistically significant (p interaction=0.026) for the lack of adherence based on the KI. 4 In both groups, positive associations were found for both preterm delivery (OR = 8.74 African, native-born OR = 3.00) and for low birth weight ones (OR = 6.81 underweight African, native-born OR = 3.00). The findings held when adjusted for age and social risk detection by the midwife. By classifying the lack of adherence to prenatal care as intermediate and inadequate, statistically significant dose response patterns were obtained (p <0.01): OR KI inadequate preterm African = 16.98 (95% CI 0.96 to 299.23), OR KI inadequate low birth weight African 12.95 (95% CI 0.72 to 232.38). Conclusion: Lack of prenatal care was higher in African immigrant women. In this group, the referral of the pregnant woman to a SW would interact with language barriers, thus increasing the risk of lack of adherence to prenatal care. Our results support the idea that insufficient knowledge of Spanish is the main factor associated with the lack of prenatal care in African immigrant women, but only in the presence of social risk factors that motivate the referral of the pregnant woman to a SW. Furthermore, our results suggest that the lack of prenatal care is associated with an increased risk of fetal morbidity in both groups, although the effect of the lack of prenatal care on neonatal morbidity appears to be higher in African immigrant women than in native-born. As a consequence, this could be a source of health inequalities.

Antecedentes: La investigación en salud e inmigración internacional sigue siendo un reto, con gran impacto en Salud Pública, en los países de destino y en los de origen. Tras el estallido de la crisis financiera de 2008, los estudios han sido poco frecuentes. La evidencia científica, una vez que los inmigrantes han dejado de ser "recién llegados", y que el “efecto inmigrante sano” ha dejado de actuar, es muy escasa. Objetivos: Los cuatro objetivos de esta tesis son: 1) Examinar las diferencias entre trabajadores por estatus migratorio, la salud general percibida y la salud mental, y su relación con condiciones laborales, nivel educativo y clase social ocupacional, estratificando por sexo; 2) Evaluar la relación entre jornadas laborales en horas y salud general percibida por estatus migratorio en trabajadores en Estados Unidos y España; 3) Describir el trabajo de campo basal y las principales características socio-demográficas de las familias incorporadas a las sub-cohortes de Alicante y Barcelona del “Proyecto de Estudios Longitudinales de Familias Inmigrantes (PELFI)”; y por último 4) Evaluar la relación entre jornadas laborales en horas y la mala salud general percibida al inicio de una cohorte de trabajadores inmigrantes y nativos en España. Metodología: Tesis por compendio de publicaciones. Se divide en tres publicaciones y un manuscrito enviado. Como fuente de datos se han utilizado bases de datos secundarias para responder los dos primeros objetivos (Encuesta Nacional de Salud 2012; VII Encuesta de Condiciones de Trabajo junto con 2009-2010 U.S. National Health and Nutrition Examination Survey), y datos primarios para el tercer y cuarto objetivo, procedentes de las sub-cohortes de Alicante y Barcelona del proyecto PELFI. Estudio observacional y transversal en población trabajadora, con inmigrantes asentados para el primer objetivo (n=7880 autóctonos; n=711 inmigrantes), y con inmigrantes de origen latinoamericano para el segundo objetivo (n=9985 autóctonos; n=947 inmigrantes). Estudio observacional transversal del trabajo de campo para el tercer objetivo (n=57 familias autóctonas; n=193 familias inmigrantes), y con población trabajadora incluyendo inmigrantes de origen latinoamericano para el cuarto objetivo (n=89 autóctonos; n=217 inmigrantes). En el análisis estadístico, se calcularon prevalencias en todos los trabajos y Odds Ratios ajustados y crudos para los objetivos 1, 2 y 4. Para el primer objetivo, se calcularon fracciones explicativas de las prevalencias. Resultados: Los principales hallazgos en esta tesis han sido: ser mujer trabajadora e inmigrante, asentada en España, se asocia a mala salud general percibida y a mala salud mental, siendo la clase social ocupacional, el factor que más contribuyó en estas asociaciones (Artículo 1). Las largas jornadas laborales se asocian a mala salud general percibida en tres grupos: mujeres inmigrantes, mujeres autóctonas, y hombres autóctonos, pero solo en población trabajadora en España y no en población trabajadora de Estados Unidos (Artículo 2). La aproximación comunitaria y de confianza con la población de estudio, en combinación con las técnicas de muestreo no probabilísticas (sistema de conveniencia, sistema de bola de nieve y captación en lugares diana) resultan en una alta tasa de cooperación, clave para el éxito para el reclutamiento en de cohortes de inmigrantes (Artículo 3). Los trabajadores inmigrantes que residen en familias monoparentales, tienen la mayor probabilidad de mala salud general percibida, especialmente para aquellos que reportaron largas jornadas laborales. (Manuscrito 4). Conclusiones: Las principales conclusiones de esta tesis han sido: Las mujeres trabajadoras inmigrantes asentadas en España son un grupo de trabajadores especialmente vulnerable. Se debe tener en cuenta la sobrerrepresentación de este grupo en la rama de actividad de servicio doméstico (Artículo 1). Las largas jornadas laborales afectan la salud de mujeres inmigrantes, mujeres autóctonas, y hombres autóctonos en España y no en Estados Unidos, posiblemente debido al contexto de post-crisis financiera (Artículo 2). Para la formación de cohortes de familias inmigrantes, población de difícil acceso, se recomienda la combinación de técnicas no probabilísticas con estrategias comunitarias y de confianza (Artículo 3). Los trabajadores inmigrantes que residen en familias monoparentales son especialmente vulnerables a la exposición a largas jornadas laborales, debido a la responsabilidad de proveer a la familia con el principal salario y a la situación respecto a las responsabilidades domésticas (Artículo 4).

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Objetivo: Estimar la brecha de desigualdad de la distribución de la mortalidad por COVID-19 en función de 3 determinantes sociales en los distritos de Lima metropolitana y Callao en el periodo entre marzo y junio del 2020. Métodos: Se realizó un estudio ecológico a nivel distrital. Los datos se obtuvieron a partir de bases pertenecientes a instituciones públicas del Perú. Se estimaron los índices de kuznets absoluto y relativo. Posteriormente, se utilizó un modelo de para examinar la relación entre tres indicadores sociales y las tasas de mortalidad de COVID-19 en los distritos mencionados. Resultados: La tendencia de la tasa de mortalidad es similar para los 3 estratificadores sociales, aumenta conforme mejores indicadores se encuentran. Se obtuvo una curva de concentración negativa (a favor de los menos privilegiados) en todos los casos. A su vez, observamos que el 20% de distritos con mayor desventaja acumulan el 18% de la tasa de mortalidad, mientras que 20% más aventajado acumula el 22% de la tasa. Conclusiones: Los determinantes sociales de salud son claves al evaluar el impacto de una pandemia sobre la población. Analizar su relación permite a las autoridades crear y mejorar medidas sanitarias para disminuir las repercusiones de la enfermedad. Encontramos para los 3 estratificadores analizados que la tasa de mortalidad aumenta conforme la población es más privilegiada. Poner más énfasis en disminuir la fragmentación de nuestro sistema de salud y generar estímulos para fomentar la descentralización de los profesionales ayudaría en gran medida a acortar la brecha de desigualdad. Al discrepar de la bibliografía analizada, es necesaria la realización de más estudios para tener una mejor perspectiva. / Objectives: To estimate the inequality gap of the distribution of mortality from COVID-19 based on 3 social determinants in the districts of metropolitan Lima and Callao during March-June of 2020. Methods: An ecological study was conducted at the district level. Data were obtained from databases belonging to public institutions in Peru. The absolute and relative Kuznets index were estimated. Subsequently, a random regression model was used to examine the relationship between three social indicators and COVID-19 mortality rates in the mentioned districts. Results: The mortality rate trend for the three determinants evaluated raise as better indicators were found. A negative concentration curve was found (in favor of the most disadvantaged) in every case. Further, districts at the bottom 20% of better determinants of health concentrates up to 18% of the mortality rate, while the 20% at the top concentrates up to 22% of the rate. Conclusions: The social determinants of health are key when evaluating the impact of a pandemic on the population. Analyzing their relationship allows the authorities to create and improve health measures to reduce the repercussions of the disease. We found for the 3 stratifiers analyzed that the mortality rate increases as the population is more privileged. Placing more emphasis on reducing the fragmentation of our health system and generating incentives to promote the decentralization of professionals would greatly help to reduce the inequality gap. Disagreeing with the analyzed bibliography, it is necessary to carry out more studies to have a better perspective. / Tesis

Esta Tesis aborda un análisis de las desigualdades en salud y de género que experimenta la población gitana. Se observaron desigualdades en salud desde 2005 en cuanto al consumo de tabaco, mucho más alto en los hombres gitanos y su ascenso en las mujeres gitanas jóvenes. También se observó una clara desigualdad en el uso de los servicios preventivos ginecológicos en las mujeres gitanas. Por último, se desarrolló y aplicó una herramienta rápida de detección de la perspectiva de género que evidenció falta de perspectiva de género en las publicaciones en ciencias de la salud, necesaria para analizar, visibilizar y reconocer las diferencias sobre salud entre las mujeres y los hombres. Y todo ello en un marco favorable de políticas públicas sobre salud, igualdad de género e inclusión social.

El estudio KIDSCREEN Seguimiento analizó los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en una muestra representativa de niños y adolescentes españoles de 8 a 18 años de edad y sus padres, que contestaron un cuestionario inicial vía postal en 2003 y el de seguimiento en 2006. Además se estudiaron los cambios en salud mental y su impacto sobre la CVRS, así como los factores predictivos del uso de servicios sanitarios. La mayoría de dimensiones de la CVRS presentó un empeoramiento moderado y generalizado, sobre todo en las niñas y en la etapa puberal. El empeoramiento en la salud mental se asoció a un mayor deterioro de la CVRS. En general, la declaración de morbilidad fue el factor con mayor poder predictivo del uso de servicios sanitarios a los 3 años de seguimiento. Algunos factores socioeconómicos fueron determinantes del acceso al especialista y el dentista. / The KIDSCREEN Follow-up study analysed changes in health-related quality of life (HRQL) in a representative sample of Spanish children and adolescents from 8 to 18 years old and their parents and who answered a mail-posted questionnaire at the baseline (2003) and follow-up (2006). In addition changes in mental health and its impact on changes on HRQL and predictors of healthcare services use were analysed. Most of the dimensions of HRQL showed a generalized and moderate worsening, especially amongst girls at the pubertal phase. The worsening in mental health was associated with a higher deterioration in HRQL. In general, the strongest predictive factor on the use of healthcare services was reporting morbidity. Some socioeconomic factors determined the access to specialists and dentist.

A lo largo del siglo XX, el interés por las cuestiones relacionadas con la educación en alimentación y nutrición como una forma de mejorar la salud de la población cobraron una gran importancia. Entre las políticas públicas que se ocuparon de estas cuestiones en la España del último tercio del siglo XX, destaca el Programa de Educación en Alimentación y Nutrición conocido por las siglas EDALNU. El objetivo del Programa era mejorar el nivel nutricional de la población e indirectamente el nivel de salud, a través de la difusión de los conocimientos en alimentación, la promoción de mejores hábitos alimentarios y el estímulo del consumo de alimentos locales. Se buscaba mejorar el nivel nutricional de la familia española, a través de la educación en nuevos y mejores hábitos alimentarios, incluyendo regímenes dietéticos que beneficiasen a la infancia y a las madres, además de estimular la producción y el consumo local de alimentos protectores. En el desarrollo del Programa se involucraron diversas instancias ministeriales y varios organismos e instituciones, fue tutelado hasta 1973 por el Ministerio de Educación, pasando a depender, a partir de dicha fecha, de la Dirección General de Sanidad, y en 1989 del Departamento responsable de Educación para la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Su progresiva desactivación, que coincidió con la emergencia de la epidemia de obesidad y sobrepeso en España, se vio favorecida por la transferencia a las Comunidades Autónomas de las competencias relacionadas con la nutrición comunitaria y las actividades de educación en alimentación y nutrición. Habría que esperar a la puesta en marcha, en 2005, de la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), para poder contar con una iniciativa de ámbito estatal como la que representó el Programa EDALNU, sin duda la iniciativa más importante de educación en alimentación y nutrición desarrollada en España hasta esta fecha. La presente tesis, con una clara voluntad de continuidad con investigaciones previas relacionadas con el Programa EDALNU y llevadas a cabo por el grupo Balmis de Investigación en Salud Comunitaria e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante, ha permitido analizar y/o profundizar en aspectos como el de la red de promotores de salud que creó el Programa, abordar los resultados de las encuestas alimentarias que impulsó en el ámbito rural, estudiar los antecedentes y los presupuestos conceptuales y metodológicos que estaban detrás del recurso pedagógico que representaban el huerto y la granja escolar, o ahondar en la valoración de las actividades de divulgación y más concretamente en los documentales producidos o auspiciados por el EDALNU. El primero de los artículos que conforma la tesis por compendio ha permitido conocer las actividades de formación de promotores de salud en materia de alimentación y nutrición que impulsó el Programa EDALNU, así como sus características, las instituciones que participaron en las actividades formativas y la distribución geográfica de los cursos impartidos. Con la segunda de las publicaciones se han analizado las encuestas alimentarias referidas al ámbito rural que impulsó o en los que participó el programa EDALNU. A través de las mismas, se pudo establecer un diagnóstico de los principales problemas de malnutrición que afectaban a la población rural española, los determinantes y las causas que estaban detrás de los mismos y las estrategias que se proponían para abordarlos. El tercero de los trabajos ha permitido profundizar en el análisis de las estrategias didácticas que desarrolló el Programa EDALNU en el ámbito escolar, al abordar de manera monográfica el alcance que tuvieron los huertos y las granjas escolares. Por último, con la cuarta de las contribuciones, a través del análisis del documental “Alimentarse mejor” (1972), se le ha dado continuidad a trabajos previos que se habían ocupado de las estrategias divulgativas que impulsó el Programa EDALNU y más concretamente de los cortometrajes. La recuperación y puesta en valor de las actividades sociales y educativas del Programa EDALNU, a través, básicamente, de los trabajos llevados a cabo por el Grupo Balmis de Investigación en Salud Comunitaria e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante y continuados por la presente tesis por compendio de publicaciones, puede ayudar en el diseño y aplicación de los instrumentos de educación en alimentación y nutrición que permitan hacer frente a retos como el sobrepeso y la obesidad.

Este estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo en cinco ciudades examina las condiciones de trabajo, los riesgos, los factores influyentes y los efectos en salud experimentados por trabajadores inmigrantes en España. Se diseñó una muestra por criterio.El tamaño de la muestra final de 158 hombres y mujeres documentados e indocumentados se determinó por saturación del discurso. Los datos fueron recogidos entre septiembre del 2006 y mayo de 2007 mediante entrevistas individuales y grupos focales, ambos semiestructurados y con un guión de temas. Se empleó un análisis narrativo del contenido, siguiendo un esquema de generación mixta. Los datos muestran una exposición frecuente a una variedad de riesgos laborales, horas largas de trabajo y pocos días de descanso, además de prácticas discriminatorias en cuanto a la asignación de tareas. Los informantes carecían de formación en seguridad laboral y de experiencia en sus puestos de trabajo. La mayoría tenía poco control sobre su ambiente de trabajo. Finalmente, relataron abusos en términos de sus condiciones de empleo. Los efectos en salud relatados cubrían un rango, desde la experiencia o el miedo de sufrir lesiones agudas, lesiones de estrés crónico, problemas respiratorios y dermatológicos, la acumulación de fatiga, afectaciones del sueño, síntomas somáticos y síntomas de salud psicológica pobre tales como ansiedad y depresión. Se examinan las diferencias halladas por estatus administrativo y género. Estos resultados no dejan lugar a duda en cuanto a la necesidad de mejorar el apoyo a los inmigrantes trabajadores. También son necesarios mejores datos y vigilancia a la salud de esta población como elementos centrales de tal apoyo. Se discuten áreas específcas que requieren más atención desde la investigación y la polítca. / This qualitative, exploratory and descriptive study in five cities examines the working conditions, hazards, influencing factors and effects on health experienced by immigrant workers in Spain. A criterion sample was designed. The final sample of 158 documented and undocumented immigrant men and women was determined by saturation of the discourse. Data were collected between September 2006 and May 2007 through semistructured individual interviews and focus groups, using a topic guide. We employed narrative content analysis to examine data according to a mixed-generation scheme. The data demonstrated widespread exposure to a variety of occupational hazards, long work hours, and few days off, as well as discriminatory assignation of tasks. Informants lacked worker safety training, appropriate personal protective equipment, and experience in current jobs.Most had very little control over elements of their work environment. Finally, informants reported abuses in terms of employment conditions. Health effects reported ranged from the experience or fear of acute injuries, to chronic strain injuries, respiratory and dermatologic responses, to the accumulation of fatigue, sleep affectations, somatic symptoms, and mental health concerns such as anxiety and depressive mood. Differences by documentation status and gender are discussed. These results leave little doubt about the need for better outreach and support for immigrant workers in Spain. Better data collection and surveillance of this worker population is a centrally necessary element of stronger immigrant worker support. Specific areas in need of more study and policy consideration are discussed.