Les transformations opérées dans les systèmes de production de biens et de services dans le monde industriel pour répondre aux pressions du marché vers les années 70 sont en application depuis les deux dernières décennies dans les systèmes de santé en vue d'une organisation plus efficace et efficiente des soins. Faisant face à la demande croissante des soins, au vieillissement de la population et la pénurie des ressources humaines qualifiées dans ce domaine, les responsables se trouvent confronter à des contraintes qui les empêchent de répondre de façon satisfaisante aux attentes du patient. La mise en oeuvre d'une structure d'hospitalisation hors les murs (2HM) constitue une alternative viable à l'hospitalisation classique. Elle permet de soigner le patient dans son entourage, de réduire ses pressions psychologiques, de gérer de façon rationnelle les lits d'hôpitaux, d'éviter le risque d'infections nosocomiales et de réduire les dépenses de santé. Cependant, la situation semble plus critique dans les pays en voie de développement où pour beaucoup de services, les techniques en vigueur sont celles appliquées à la fin du XIXe siècle dans les pays industrialisés. Le service de la maternité est le plus affecté par cette carence en ressources. En Haïti, 75 % des accouchements se font à domicile sans la présence d'un professionnel de santé. Le taux de mortalité maternelle est de 670 pour 100 000, le plus élevé dans le continent américain. La mortalité infantile est de 80 pour mille naissances vivantes. Tandis que dans des pays voisins d'Haïti comme la République Dominicaine, Cuba et la Jamaïque, on retrouve respectivement, pour 100 000 naissances vivantes, des taux de mortalité maternelle 150, 45 et 170, et des taux de mortalité infantile pour 1 000 naissances vivantes s'élèvent à 27, 6 et 16. Il faut des solutions d'urgences permettant de réduire le risque de décès dans le processus de la maternité. L'objectif de notre travail est de pouvoir proposer une alternative à la prise en charge classique de la maternité pour la réduction des taux de décès maternels et infantiles dans le pays. En effet, une modélisation partielle du système hospitalier haïtien est opérée en deux étapes. Dans un premier temps, nous avons abordé le problème de dimensionnement des ressources en nous basant sur l'ingénierie de conception. Pour quantifier de façon optimale les ressources humaines qui sont impliquées dans la prise en charge de la maternité à domicile, nous avons suivi la méthodologie ASCI (Analyse, Spécification, Conception, Implémentation), initialement conçue au laboratoire LIMOS de l'Université de Clermont-Ferrand II par Michel Gourgand et Patrick Kellert au début des années 90. Grâce à cette méthodologie, nous avons conçu un modèle de connaissance (avec les réseaux de Pétri) qui nous a permis de formaliser les différentes connaissances du système ; des modèles d'action (en utilisant le langage de simulation ARENA) pour évaluer sa performance ; et un modèle de résultats qui a fourni des indicateurs permettant d'intervenir et d'améliorer ce système en cas de besoin. Et pour optimiser les résultats retrouvés, nous avons couplé notre simulation avec un outil d'optimisation « OptQuest for ARENA ». Deuxièmement, le pilotage distribué nous a permis de procéder à la coordination des plannings pour une assistance périodique de la maternité à domicile. Pour atteindre cet objectif, nous avons emprunté un outil de formulation de problème appliqué dans l'ingénierie industrielle qui est le « MLCLSP (Multi-Level Capacitated Lot Sizing Problem). Nous avons développé un algorithme d'optimisation linéaire mixte qui a permis d'obtenir des solutions optimales pour la planification des visites médicales chez les femmes enceintes ayant été préalablement adhérées à la plateforme de prise en charge de la maternité à domicile. L'optimisation du modèle algébrique de décision est réalisée dans le solveur MIP - CPLEX, implémenté dans le logiciel GAMS / The tools used in the transformations of the production systems of goods and services in the industrial world to respond to market pressures around the 1970's have been applied since the past two decades in the health system in order to organizing more effectively and more efficiently healthcare for the populations. Facing an increase care demands; an aging population and a lack of qualified human resources in this field, health facilities managers are confronted with constraints that prevent them from responding adequately to the patient's expectations. The implementation of a Home Health care structure appears to be a fair alternative to traditional hospitalization. That helps to treat the patient in his/her environment/home, to reduce psychological pressure, to manage rationally the beds in the hospitals, and to avoid the risk of nosocomial infections, at the end to cut down on health care costs. However, the situation appears more critical in the developing countries where for many services, the current techniques in application to plan and to organize care deliveries are those used in the late nineteenth century in industrialized countries. The maternity ward is most affected by this lack of resources. In Haiti, 75% of births are home deliveries without any qualified medical assistance. The maternal mortality rate is 670 per 100,000.00, the highest in the American continent. In the other side, the infant mortality rate is 80 ? live births. While in the other countries located in the Caribbean as well as Haiti, such as the Dominican Republic, Cuba and Jamaica, there are respectively per 100,000.00 live births, maternal mortality rates of 150, 45 and 170; and infant mortality rates per 1,000.00 births alive, amounted to 27, 6 and 16. We need emergency responses to reduce the risk of death in the motherhood process. The goal of our work is to propose an alternative to the traditional maternity ward in order to prevent and to reduce maternal and infant deaths in the country. Indeed, a partial modeling of Haitian hospital system is carried out into two steps. At first, we address the problem of resources staffing based on engineering of conception. To quantify in optimal way the human resources that will be part of the "maternity home care assistance" team, we have applied the methodology ASCI (Analysis, Specification, Design, Implementation), originally designed at LIMOS laboratory at the University of Clermont Ferrand II by Michel Gourgand and Patrick Kellert Gourgand in the early 90s. With this methodology, we have developed a model of knowledge (with Petri nets) which allowed us to formalize the different knowledge of the system; some models of actions (using simulation with ARENA software) to assess the performance of the system; and a model of results that has provided indicators to intervene and to improve the system if necessary. And to optimize the results found, we have coupled our simulation with an optimization tool "OptQuest for ARENA". Second, the distributed control has enabled us to proceed to the coordination of planning for periodic assistance of the maternity home care. To achieve this goal, we have borrowed a tool of problem formulation applied in industrial engineering which is "MLCLSP (Multi-Level Capacitated Lot Sizing Problem). We have developed a mixed linear optimization algorithm that allows us to obtain optimal results for the planning of medical visits to pregnant women who had previously register to the platform for maternity home care assistance. The optimization of the algebraic model of decision is realized in the MIP solver (Mixted-Integer Programing) - CPLEX, implemented in GAMS (General Algebraic Modeling System)

Le vieillissement de la population et la forte prévalence des incapacités qui lui est associée invitent à s’interroger sur les modes d’accompagnement de la perte d’autonomie. Tandis que l’aide reçue par les personnes âgées dépendantes provient majoritairement de leurs proches, les politiques publiques françaises favorisent le recours à l’aide professionnelle, dite aide formelle, pour les personnes résidant à domicile. Cette thèse se propose d’étudier les configurations d’aides formelles et informelles pour les personnes âgées en perte d’autonomie. Sous quelles conditions les individus ont-ils recours à l’aide professionnelle, et comment se détermine leur niveau de consommation ? Comment les producteurs d’aide familiale et professionnelle s’adaptent-t-ils aux contraintes de production qui leur sont propres ? Les quatre chapitres de cette thèse étudient empiriquement ces questions dans le contexte français. Mobilisant le cadre micro-économique et les outils économétriques, ils s’appuient sur des données d’enquête, des données administratives et des fichiers de gestion d’un service d’aide à domicile. Le premier chapitre porte sur l’aide apportée par les enfants à un parent âgé dépendant. Le deuxième chapitre étudie l’élasticité-prix de la demande d’aide formelle. Le troisième chapitre analyse comment le financement public de la demande et la régulation de l’offre affectent la décision de consommer de l’aide professionnelle. Le quatrième chapitre s’intéresse enfin aux coûts de transport des services d’aide professionnelle, comme contrainte de production pesant sur l’organisation de l’offre. Les résultats montrent que la demande d’aide est relativement peu sensible au prix de l’aide professionnelle, tandis que la régulation de l’offre affecte plus notablement les configurations d’aide. / In a context of population ageing, the demand for long-term care is rising. While relatives remain the major source of care provision for disabled elderly, most OECD countries tend to foster the use of professional care, also called formal care, when individuals live at home. This thesis studies the determinants of home care arrangements for the disabled elderly in the context of France. What are the determinants of formal care consumption, at both the extensive and intensive margins? How do formal and informal care providers adjust to their provision constraints? The four chapters present original empirical evidence on these questions in the French context. They build on micro-econometric frameworks and use national survey data, administrative data or management files from a professional provider. The first Chapter studies the care provided by children to a disabled elderly parent. The second Chapter estimates the price-elasticity of the demand for formal care. The third Chapter analyzes how the decision to consume formal care is affected by the generosity of the public financing and the regulation of home care providers. The fourth Chapter focuses on the travel costs borne by home-care providers and their effect on the home care provision. The demand for formal care is found to be fairly little sensitive to its price, while the regulation of the supply is more likely to affect care arrangements.

L’objectif de ce travail était d’’évaluer les effets d’un programme d’incitation et d’éducation à l’activité physique, à domicile chez des patients post-AVC en phase subaiguë, sur la performance au test de marche de 6 minutes (TM6M) et son maintien à six mois de l’arrêt du programme. Il s’agissait d’un essai clinique comparative, prospective, randomisée, en simple aveugle et monocentrique. La population de l’étude était composée de 84 patients post-AVC (Age 61.7 ± 13.2 ans, délai de l’AVC 2.5 ± 1.5 mois). Quarante-deux patients ont été randomisé pour le GE et 42 patients pour le GC. Le GE a suivi un programme d’incitation à l’AP à domicile pendant 6 mois. Trois moyens d’incitation ont été utilisés ; un accéléromètre (Armband Sensewear, Bodymedia), des appels téléphoniques hebdomadaires et des visites à domicile toutes les trois semaines. Également, une séance d’éducation sur l’AP et la fixation des objectives en termes du nombre de pas et de la durée de l’AP a été réalisée avant de commencer le protocole. Le GC a reçu simplement une information sur les bienfaits de l’AP et sur le niveau d’activité à réaliser selon les recommandations de pratique post-AVC. Les critères d’évaluation secondaires ont été l’échelle « fonctionnal ambulation classification » (FAC), l’indice de barthel (IB), l’indice moteur (IM), la qualité de vie (Euroqol-5D), la composition corporelle, le questionnaire « Health Care Comunication Questionnaire » (HCCQ), l’Echelle Visuelle Analogique de la douleur (EVA), le questionnaire Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) et questionnaire Multidimensionnal fatigue Inventory 20 (MFI-20). Les patients ont été évalué avant (T0), après l’intervention (T1) et six mois après l’arrêt du programme (T2). Les résultats montrent une augmentation significative de la distance de marche parcoure entre T0 et T1 pour le GE (18%, p<0.001), malgré cette augmentation, il n’y a pas de différence entre GE et GC à T1 (p=0.30). Une augmentation significative du score de FAC (+0.75, p=0.02) a été constaté pour le GE à T1, cette augmentation était différente entre les deux groupes (p=0.0013). A l’inverse, une diminution significative du score MFI-20 (-4.6, p<0.001) a été constaté pour le GE à T1, cette diminution était différente entre les deux groupes (p<0.001). A T2 les effets du programme sur le périmètre de marche (p=0.75), la capacité fonctionnelle (p=0.17) et la fatigue (p=0,74) se sont maintenus. Aucun effet n’a été constaté pour le reste des variables. De plus, en fin d’intervention le GE atteint les recommandations d’AP par jour, en termes de pas (5955 ± 5475) et de durée (105 ± 75 minutes). / The aim of the study was to evaluate the effect of a home-based physical activity incentive program on the 6 minutes walking distance performance (6MWT) and its evolution, 6 months after the end of the program. This is a comparative, prospective, randomized, single-blind and monocentric clinical trial. Participants were 84 post-stroke patients (average age 61.7 ± 13.2 years, time since stroke 2.5 ± 1.5 months). Forty-two patients were randomly assigned to an experimental group (EG) and the other forty-two to a control group (CG). EG followed a home-based physical activity incentive program for 6 months. Three incentive methods have been used; an accelerometer (Armband Sensewear, Bodymedia), weekly telephone calls, and home visits every three weeks. In addition, educational session about physical activity and information about physical activity recommendations were conducted before the start of the protocol. CG received general information about physical activity benefits and post-stroke practicing activity recommendations. Other assessment criteria were functional ambulatory classification (FAC), barthel index (BI), motricity index (MI), quality of life (Euroqol-5D), body composition, the health care communication questionnaire (HCCQ), visual analog scale of pain (VAS), the hospital anxiety and depression scale (HADS), the multidimensional fatigue inventory 20 questionnaire (MFI-20). Patients were evaluated before intervention (T0), after intervention (T1) and 6 months after the end of the program (T2). Walking distance increased significantly in the EG between T0 and T1 (18%, p<0.001); however, there was not a significantly difference between EG and CG at T1 (p=0.30). The score of FAC increased significantly (+0.75, p=0.02) in EG at T1, but it was different between EG and CG (p=0.0013). Furthermore, MFI-20 score decreased significantly at T1 (-4.6, p<0.001) for the EG, it results was different between both groups (p<0.001). The program effects on walking distance (p=0.75), functional ability (p=0.17), and fatigue (p=0.74) at T2 were maintained. No significant effect of other variables was found. In addition, at the end of the program, the EG achieved the physical activity recommendation per day, step number (5955 ± 5475) and activity duration (105 ± 75 minutes).

La dépression postnatale (DPN) est un facteur de risque de trouble des interactions précoces mère-enfant et de troubles de santé mentale de l’enfant. Si les programmes de visites à domicile (VAD) en périnatalité ciblent souvent la prévention de la DPN, les résultats sont peu probants.CAPEDP est la première étude contrôlée randomisée de VAD destinée à des familles multirisques d’une telle ampleur menée en France. Ce travail en décrit les résultats sur la DPN. 440 femmes sont recrutées et randomisées en deux groupes : primipares, âgées de moins de 26 ans, et au moins un facteur de risque parmi : un faible niveau d’éducation, des revenus faibles et/ou être isolées. Le groupe intervention bénéficie de VAD menées par des psychologues du troisième trimestre de grossesse aux deux ans de l’enfant. La symptomatologie de la DPN est évaluée à l’inclusion et 3 mois après la naissance avec l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). A 3 mois post-partum, les scores moyens à l’EPDS sont respectivement de 9.4 (5.4) pour le groupe contrôle et de 8.6 (5.4) pour le groupe intervention (p = 0.18). Pour certains sous-groupes de femmes ayant bénéficié de l’intervention les scores EPDS sont plus faibles que le groupe contrôle : celles avec peu de symptômes dépressifs en prénatal (EPDS<8), celles qui pensent être avec le père pour élever leur enfant, et celles avec un niveau d’éducation supérieur au BEPC. CAPEDP n’a pas démontré d’efficacité pour prévenir la DPN. Les analyses post hoc montrent que l’intervention peut être efficace pour des femmes sans certains facteurs de risque. Il serait utile de développer des recherches plus intégrées dans le dispositif de droit commun. / Postnatal maternal depression (PND) is a significant risk factor for infant mental health. Although often targeted in perinatal home-visiting programs with vulnerable families, little impact on PND has been observed. CAPEDP is the first French randomized controlled trial for multi-risk families evaluating the impact on PND symptomatology of a home-visiting intervention using psychologists in a sample of women presenting risk factors.440 women were recruited at their seventh month of pregnancy. All were first-time mothers, under 26, with at least one of three additional psychosocial risk factors: low educational level, low income, or planning to raise the child without the father. Participants were randomized into either the intervention or the control group. The intervention consisted of intensive multifocal home visits through to the child’s second birthday. The control group received care as usual. PND symptomatology was assessed at baseline and three months after birth using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).At three months postpartum, mean EPDS scores were 9.4 (5.4) for the control group and 8.6 (5.4) for the intervention group (p = 0.18). The intervention group had significantly lower EPDS scores than controls in certain subgroups of women: with few depressive symptoms at inclusion (EPDS<8), who were planning to raise the child with the child’s father, with a higher educational level.CAPEDP failed to demonstrate an overall impact on PND. However, post-hoc analysis reveals the intervention was effective in subgroups of women without certain risk factors. Effective overall reduction of PND symptomatology may require more tailored interventions.

A expansão da cidade de Nampula produz uma realidade a partir da qual se pode construir um entendimento sobre as tendências da urbanização em Moçambique. A reflexão apresentada expõe a urbanização em Moçambique como momento da ocidentalização e como processo que produz uma realidade urbana específica que contempla a ruralidade; especificidade explicada a partir das contradições produzidas pela: ocidentalização que procura produzir um espaço que reproduz o modo de vida determinado pela industrialização e; pela persistência do modo de vida, derivado das sociedades africanas pré-coloniais, cuja reprodução apóia-se sobre o sistema de linhagem. A coexistência dos dois modos de vida é organizada e controlada pelo Estado centralizador num movimento de reprodução da sua hegemonia sobre o espaço. O resultado é um espaço diferencial produto da urbanização desigual. Nesse contexto, a paisagem da cidade de Nampula revela as desigualdades entre áreas onde o espaço construído tem características das cidades ocidentais concebidas durante a colonização portuguesa e aquelas áreas onde a urbanidade é incipiente pela ausência ou deficiência de serviços e infra-estruturas urbanos. A explicação da urbanização desigual passa pelo entendimento da contradição transformação/persistência dos conteúdos do urbano. A especificidade do urbano em Nampula ainda é explicada pela simultaneidade de diferentes lógicas das relações sociais monetarizadas (capitalista); centrada na solidariedade e integração comunitária (do grupo domiciliar) e; da reprodução das elites no poder (do Estado). Essas lógicas determinam a coexistência de diferentes modos de acesso à habitação e ao solo urbano e, através das desigualdades de renda, produzem um espaço urbano diferencial. / The expansion of Nampula city produces a reality from which it is possible to construct an understanding about the urbanization tendencies in Mozambique. The reflection presented exposes the urbanization in Mozambique as a moment of westernization as well as a process that produces a specific urban reality which contemplates the rural life; specificity explained from the contradictions produced by: the westernization that seeks to produce a space which reproduces the life style determined by the process of industrialization and; the persistency of the life style derived from pre-colonial African societies reproduction of which is based upon the lineage system. The coexistence of the two kinds of life style is organized and controlled by centralized State into a movement of its reproduction hegemony upon space. The result is a differential space as a product of unequal urbanization. In that context the landscape of Nampula city reveals the inequalities between areas where the constructed space has western cities shape conceived during the Portuguese colonization and that areas where the urbanity is incipient by the absence or deficiency of urban services and infrastructures. The explanation of the unequal urbanization passes through the understanding of the contradiction transformation/persistency of the urban contents. The specificity of the urban (reality) in Nampula is still explained by the simultaneity of different logics of the social relations mediated by money (capitalist); centred in communitarian solidarity and integration (of the domicile group) and; of the reproduction of the elite on the power (of State). Those logics determine the coexistence of different access ways to the habitation and urban land and, through the rent inequalities they reproduce a differential urban space.

Le choix résidentiel s’articule autour d’un certain nombre de contraintes : qu’elles soient internes au ménage ou résultant de la distorsion du marché, ces contraintes modifient fondamentalement l’ensemble de choix des ménages. La première partie de la thèse porte les contraintes que le ménage subit et qui repose sur une de ses caractéristiques. La littérature a étudié en détail la question de la discrimination à l’accès au logement en mettant en évidence un accès limité et tacite aux ménages immigrés, mais aucune étude ne s’est penché sur la mise en évidence d’une potentielle discrimination résidentielle par les prix. Dans cet article, nous étudions les écarts de loyers effectifs entre les français et les immigrés, à l’aide de la décomposition proposée par Oaxaca & Blinder (1973). Nous cherchons à expliquer ces différentiels de loyers en une part imputable à des différences de choix individuels et en une part relevant d'une discrimination sur le marché du logement sur des données de l’enquête logement de 1996. Bien qu’aucune discrimination par les prix ne soit mise clairement en évidence, certains caractéristiques du logement semblent, toutefois, plus onéreuses pour les immigrés. La seconde partie de cette thèse porte sur sur les contraintes internes au ménage. Le travail de cette première partie s’inscrit dans la continuité des travaux effectués sur l’économie de la famille et celle de la prise de décision concernant leur mobilité. La première contrainte que nous présentons est celle de logements qu’occupent les agents avant de se mettre en ménage. La littérature a étudié en profondeur les choix de mobilité résidentielle des couples à travers la plupart des étapes du cycle de vie, sans se pencher sur celui de la mise en ménage. Cela permettrait pourtant de prendre en compte la pluralité des décideurs au sein du ménage. Ce chapitre présente un modèle collectif de mise en ménage, mesurant la probabilité qu’un couple occupe, ensemble, le logement que l’homme occupe seul, celui que la femme occupe seule, par rapport au fait de les refuser tous deux, basé sur un modèle d’estimation logit multinomal. Nous travaillons sur des données de l’enquête nationale logement de 2002 qui nous permet de retracer l’ensemble des parcours de mobilité des deux agents. Nous nous choix du premier logement du couple au sens de son occupation initiale. L’élaboration du modèle théorique, basé sur un modèle de type collectif, où les agents opèrent une négociation, inclue la situation où les deux agents peuvent ne pas être amenés à quitter leur logement dans les points de menace du couple. Nous proposons un enrichissement du modèle où nous faisons valoir le fait que la décision du logement commun peut impliquer une inefficacité dans les décisions futures du couple. Bien que le logement de l’homme semble un choix avéré, l’inégalité salariale entre les hommes et les femmes, ainsi que la différence d’âge au sein du couple semblent influencer significativement le choix des couples. Ensuite, le choix d’un logement, pour un couple, doit prendre en compte les temps de trajet domicile-travail quotidiens. Les agents, ayant un emploi localisé, choisissent un logement qui répond à leurs besoins dans une région dont l’occupation de l’espace est fortement hétérogène et dont l’offre de logement n’est pas distribuée de façon uniforme. L’idée de l’article est de mesurer l’impact des caractéristiques individuelles des agents sur la décision jointe des temps de trajet du ménage, ainsi que la façon dont les agents se répartissent ces déplacements. Les données sur lesquelles nous travaillons sont celles du recensement de la population de 1999, enrichies de données communales et des temps de trajet des agents. Nous mettons en évidence une distinction des comportements hommes/femmes basée sur l’attraction aux pôles d’emplois et à la stabilité de l’emploi. / The residential choice depends to a certain number of constraints: whether internal to the household or resulting from market distortion, these constraints change considerably the choices set of the households. The first part of the thesis is about the internal constraints to the household. The resulting work is a continuation of the work realized on the family economy and that of decision-making depending on their mobility. The first constraint presented is about the discrimination on the prices in the housing market. The literature has studied in detail the question of the discrimination in access to the housing highlighting a restricted and tacit access to the immigrant households, but no study has ever considered the highlighting of a potential residential discrimination by prices. In this article, we study the effective rent differences between French natives and immigrants, using the decomposition proposed by Oaxaca & Blinder (1973). We search to explain theses rent differentials by a part attributable to individual choices differences and another due to a discrimination on the housing market based on the data of the 1996 housing survey. Although no discrimination by price has clearly been shown, however some housing characteristics seem more expensive for immigrants. The second part of the thesis presents two constraints intra-households. The first of that is housing occupied by agents before they merge in order to create a household. The literature has deeply studied the residential mobility choices of couples through most of the stages of the life cycle, without including that of the household formation. However, this would allow taking into account the plurality of decision makers inside the household. This chapter offer a collective model of the household formation, measuring the probability that a couple, together, occupies the dwelling occupied by the man single, the one occupied by the woman single, compared to the fact of refuse them both, based on the estimations of a multinomial logit model. We work on the data housing national survey of 2002 which allow us to trace the totality the mobility paths of two agents. We studie the choice of the first household housing in the sense of its initial occupation. The elaboration of the theoretical model, based on a collective type model, where agents realized a negotiation, including the situation where the two may not have to leave the respective homes, in the couple threat points. We propose an enhanced version of the model where we argue that the decision of the collective housing can implied an inefficiency in the futures couple decisions. Although the man housing seems to be a proven choice, wage inequality between men and women, as well as the age difference within the couple tend to significantly influence the couples choice. Then, the housing choice, for a couple, has to take into account the daily travel time between home and workplace. The agents, having a localized job, choose a housing which meets their needs in a region where space occupation is strongly heterogeneous and housing supply is not uniformly distributed. The idea of this article is to measure the impact of agents individual characteristics on the attached decision of the household travel times, as well as how the agents allocated theses movements. The data are these of the French 1999 census of the population, enhanced with communal data and agents travel times. We show that a distinction can be realized between men and women on the attraction to the employment poles and the job stability.

L’objectif de la thèse était d’effectuer la validation psychométrique de la grille de fragilité SEGA modifiée (Short Emergency Geriatric Assessment) chez des sujets âgés vivant à domicile. Nous avons mené une étude longitudinale prospective dans deux régions françaises, incluant des sujets de 65 ans ou plus, vivant à domicile. Nous avons étudié l’acceptabilité et la faisabilité de l’instrument, sa validité de structure, sa fiabilité, sa validité discriminante, ainsi que sa capacité prédictive. Au total, 167 patients ont été inclus. Ils étaient âgés de 77 ± 7 ans, avec une majorité de femmes (70,7%). La faisabilité et acceptabilité du volet A de la grille SEGAm étaient excellentes : il n’y avait aucun refus de participation ni arrêt de passation, aucune donnée manquante ni aucun effet plancher ou plafond. Le temps moyen de passation était de 5,0 ± 3,5 min. Il s’agissait d’un outil unidimensionnel présentant une bonne cohérence interne (coefficient alpha de Cronbach à 0,68) et une bonne reproductibilité (coefficient de corrélation intraclasse à 0,88 pour le test-retest entre J0 et J7). La grille SEGAm avait également une très bonne capacité discriminante concernant l’état thymique, nutritionnel, l’équilibre, le niveau d’indépendance, et les comorbidités. La grille SEGAm avait une bonne capacité prédictive vis-à-vis de la perte d’indépendance ; le niveau de fragilité à l’inclusion était significativement associé à la perte d’indépendance à 12 mois (OR = 4,52 ; IC 95 % [1,40-14,68] ; p=0,01). La grille SEGAm nous apparaît comme un outil de choix dans la stratégie de dépistage de la fragilité en communauté, pour permettre la mise en place précoce d’interventions ciblées. / We aimed to validate the modified version of the Short Emergency Geriatric Assessment (SEGAm) frailty instrument among elderly community-dwelling subjects. A longitudinal, prospective study was conducted in two French regions and subjects aged 65 years or more and living at home were included. For psychometric validation, feasibility, acceptability, internal structure validity, reliability, discriminant validity and predictive validity of the SEGAm instrument were studied. Overall, 167 patients were included. Average age was 77±7 years, the majority were women (70.7%). Feasibility and acceptability of the sheet A of the SEGAm instrument were excellent: no refusal to participate, no drop-out during administration, no missing items, no ceiling or floor effects were noted. Administration time was short (5.0±3.5 min). By factor analysis, the instrument proved to be unidimensional. It showed good internal consistency (Cronbach’s alpha coefficient: 0.68) and good test-retest (intra-class correlation: 0.88). Discriminant validity showed a significant difference for mood and depression risk, nutritional status, fall risk, dependency, and comorbidities. Frailty status at baseline was significantly associated with loss of autonomy at 12 months of follow-up (OR=4.52, 95% CI=1.40-14.68; p=0.01). The SEGAm appears to be an easy-to-use instrument that is particularly suitable for use in the community to identify frail elderly people who could benefit from early targeted interventions.

Cette thèse traite de la congestion des transports en milieu urbain, et des liens qu'elle entretient avec les localisations des emplois et des ménages. Elle est organisée en trois parties. La première est une analyse bibliographique sur les questions de croissance et de structure urbaine, suivie d'une analyse, de nature systémique, de la congestion des transports. La deuxième partie est consacrée à l'analyse des manifestations spatiales de la congestion en Île-de-France, en s'appuyant notamment sur différentes méthode d'agrégation spatiale d'indicateurs de congestion. Enfin, dans la troisième partie, un modèle d'équilibre urbain décrivant la localisation des ménages par rapport à leur emploi, en présence de congestion, est développé, et utilisé pour analyser le rôle de la dispersion des emplois sur l'étalement urbain

Les structures d'hospitalisation rencontrent de nombreux problèmes de niveau opérationnel. Cette thèse propose une investigation des problématiques d'aide à la décision pour le pilotage des ressources humaines en HAD. Suite à l'étude des processus d'une structure HAD identifiant les différentes décisions logistiques dans le cadre d'une certification qualité, deux problématiques principales ont été identifiées. L'investigation du premier domaine, a permis de concevoir un outil d'aide à la décision calculant les emplois du temps des infirmiers d'une structure de soins à domicile. Il a été expérimenté pour l'HAD EOVI Drôme nord. Plusieurs modèles de décision ont été comparés à l'aide de deux méthodes de résolution : une résolution par programmation linéaire entière et une résolution par programmation par contraintes. Une deuxième problématique a été étudiée : le circuit du médicament d'une HAD, ceci en collaboration avec l'HAD Soins et Santé de Lyon afin de les aider dans la gestion de leurs livraisons urgentes à partir d'une pharmacie à usage intérieur. L'HAD rencontre en moyenne une quarantaine de livraisons urgentes par jour et ces livraisons coûtent très chers en raison des prestataires externes employés et des frais de taxi éventuels. Un outil d'aide à la décision décliné selon trois stratégies de livraisons différentes (par tranches horaires, par nombre de médicaments à livrer, par nombre de livraisons par tournées) a été développé et a été proposé à l'HAD. Une fois la stratégie choisie, cet outil a été utilisé en exploitant les données réelles de l'HAD pour comparer les coûts entre l'emploi de prestataires externes ou de livreurs salariés. Il a permis de démontrer que l'emploi de livreurs salariés serait nettement plus rentable.

<p>Previous studies in mutual funds were focused mainly on the US market. The general belief is thatmutual funds in average cannot outperform the market. We decided to test this theory in the lessstudied markets of equity funds in Sweden and Germany. Another controversial point is fees inmutual funds. Therefore we will give an overview of fees in both markets, and analyze the relationbetween fees and performance.This study analyzes the Swedish and the German mutual funds market. For the German market,funds with domicile in Germany and abroad are analyzed separately in order to examine possibledifferences between funds with a domestic domicile, and funds domiciled abroad.1285 funds performances covering period of 2000-2008 were calculated using Jensen’s Alphameasure. The results showed that all funds have on average negative alphas. Approximately 20% offunds in the German market and 12% of the funds in the Swedish market have significantlynegative performance.Regarding fees, there is only a small difference between funds in the German and the Swedishmarket in general, while the difference between funds domiciled in Germany and Luxembourg wassignificantly bigger.Our analysis of the relation between fees and performance showed no significant relationship.</p>