Introdução Nos anos recentes, a estimulação artificial sincrônica dos ventrículos tem sido proposta como terapêutica adjuvante, na insuficiência cardíaca congestiva. Até o momento, não existem estudos que procurem reproduzir este potencial benefício hemodinâmico em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, submetidos à revascularização miocárdica. Tal evidência poderia ampliar as OPÇÕ!3S de tratamento, e contribuir para a estabilização cardiocirculatória, em casos de' baixo débito cardíaco pós-operatório. Objetivo Avaliar o efeito hemodinâmico imediato da estimulação biventricular (EBV), em pacientes com disfunção ventricular esquerda, no pós-operatório de revascularização miocárdica, comparando-o ao observado com a estimulação ventricular direita (EVD). Métodos Em um ensaio clínico não randomizado, cruzado, foram estudados 13 pacientes com doença coronária multiarterial, e fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50%, submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extra-corpórea, no Hospital São Lucas da PUCRS. No modelo de estimulação cardíaca artificial, dois eletrodos epimiocárdicos temporários foram implantados, um na superfície anterior da via de saída do ventrículo direito e outro na porção média da face póstero-lateral 9 do ventrículo esquerdo, e conectados a um gerador de pulso bicameral, com intervalo de condução de 10 milissegundos (ms), amplitude de 3 volts e em freqüência de 1 O bpm superior à sinusal. As variáveis estudadas foram duração do complexo QRS, por eletrocardiograma de 12 derivações, diâmetro do átrio esquerdo, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, fração de encurtamento percentual do ventrículo esquerdo, e fração de ejeção do ventrículo esquerdo, pelo ecocardiograma em modo M. As medidas foram realizadas no 5° dia de pós-operatório, em 3 diferentes situações: em ritmo sinusal, em EVD e com EBV, de forma a que cada paciente fosse seu próprio controle. Os resultados dos 2 grupos submetidos à estimulação artificial foram comparados através do teste de t de Student para amostras pareadas, considerando-se, em todas as análises, significativo o valor de p < 0,05. Resultados A duração do complexo QRS foi significativamente menor (p < 0,001) com a EBV (média 126 ms), em comparação à EVD (média 185 ms). Houve significativa redução do diâmetro do átrio esquerdo (p < 0,001) na EBV (média 35 mm), em comparação à EVD (média 40 mm). O diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo foi significativamente menor (p < 0,001) na EBV (média 42 mm), em relação à EVD (média 49 mm). O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo foi significativamente menor (p < 0,001) com a EBV (média 52 mm), em comparação à EVD (média 59 mm). A fração de encurtamento do ventrículo esquerdo foi significativamente maior (p = 0,017) durante a EBV (média 22%), em relação à EVD (média 18%). Houve aumento significativo (p < 0,001) da fração de ejeção do ventrículo esquerdo com a EBV (média 46%), em comparação à EVD (média 33%). Conclusão No modelo estudado, a estimulação artificial biventricular determinou significativa melhora da performance hemodinâmica, em comparação à estimulação ventricular direita, e um complexo QRS com duração próxima à fisiológica. / Foreword In recent years, the simultaneous artificial stimulation of the ventricles has been proposed as an assisting therapy in congestive cardiac failure. To date, there are no studies that aim to reproduce this potential hemodynamics benefit in patients with systolic dysfunction of the left ventricle, underwent to myocardial revascularization. Such evidence could enhance the treatment options and contribute for the cardiocirculatory stabilization in cases of postoperative low cardiac output. Objective Evaluate the acute hemodynamics effect of biventricular stimulation (BVS) in patients with ventricular dysfunction in post-operative of myocardical revascularization, comparing it to the effect observed with right ventricular stimulation (RVS). Methods In a non-randomised cross-over trial at Sao Lucas Hospital (PUCRS), 13 patients with multiarterial corohary disease and ejection fraction of the left ventricle lower than 50% were studied and submitted to myocardial revascularization surgery with cardiopulmonary bypass. 12 In the pattern of artificial cardiac stimulation, two temporary epimiocardic electrodes were implanted, one at the hight anterior surface of the right ventricle and the other at the posterolateral surtace of the left ventricle and connected to a bicameral pulse generator with conduction intervals of 10 miliseconds (ms), 3 volt amplitude and frequency of 10 beats/minutes superior to the sinusal. The variables researched were: fength of time of the QRS complex, through an electrocardiogram of 12 derivations, diameter of the left atrium, final systolic diameter of the left ventricle, final diastolic diameter of the teft ventricle, the shortening fraction of the left ventricle and ejection fraction of the left ventricle through mode M echocardiography. The measurements were performed the 5th post-operative day in 3 different situations: in sinusal rhythm, in RVS and BVS in such a way that each patient was his own control. The results of the 2 groups underwent to stimutation were compared through the Student's T est for paired observations, and the value p<O.OS was considered significant. Results The duration of the QRS complex was significantly lower (p<0.001) with the BVS (average 126 ms) in comparison to RVS (average 185 ms). There was a significam reduction in the diameter of the left atrium (p<0.001) in BVS (average 35 mm) when compared to RVS (average 40 mm). The final systolic diameter of the left ventricle was significantly lo'Ner (p<0.001) in BVS (average 42 mm) compared to RVS (average 49 mm). The final diastolic diameter of the left ventricle was significantly lower (p<0.001) with BVS (average 52 mm) in comparison to RVS (average 59 mm). The shortening fraction of the left ventricle was significantly higher (p=0.017) during BVS (average 22%) in comparison to RVS (average 18%). There was a significant increase (p<0.001) in the ejection fraction of the left ventricle with the BVS (average 46%) in comparison to RVS (average 33%). Conclusion In the studied pattern, biventricular artificial stimulation determined a significant improvement of the hemodynamics performance in comparison to the right ventricular stimulation, and a QRS complex with duration close to the physiological.

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma das enfermidades de maior prevalência e com maior consumo de recursos de sistemas de saúde. Apesar de múltiplas opções de tratamento farmacológico com a capacidade de melhorar o prognóstico dos pacientes com IC, a doença ainda apresenta morbidade e letalidade elevadas. A terapia de ressincronização cardíaca pode oferecer melhora dos sintomas e aumentar a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, esta é uma tecnologia de alto custo, que pode acarretar grande impacto no orçamento do sistema público de saúde brasileiro. Objetivos: Avaliar a efetividade e a custo‐efetividade da terapia de ressincronização cardíaca, isolada ou em combinação com cardiodesfibrilação, em pacientes com IC, na perspectiva do Sistema Único de Saúde brasileiro, em comparação com o tratamento clínico otimizado ou com cardiodesfibrilador implantável isolado. Métodos: Foi realizada revisão sistemática e meta‐análise dos ensaios clínicos envolvendo terapia de ressincronização cardíaca, obtendo‐se estimativa‐ponto combinada da redução de mortalidade, e da incidência de complicações relacionadas ao implante dos dispositivos. Posteriormente, foi construído modelo de Markov para a avaliação, em pacientes com IC classe funcional II a IV, do custo, efetividade e da relação de custo-efetividade-incremental de cada uma das terapias: tratamento clínico, cardiodesfibrilador implantável (CDI), terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e terapia combinada (TRC‐D) (ressincronização e cardiodesfibrilação). O desfecho principal avaliado foram anos de vida ajustados para qualidade (AVAQ), e o horizonte temporal foi de 20 anos. Análises de sensibilidade estocástica e probabilística foram realizadas para as variáveis mais importantes do modelo. Resultados: A meta‐análise mostrou redução significativa de mortalidade tanto na comparação de TRC com placebo (risco relativo [RR] 0,76; intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,64 – 0,9), quanto na comparação de TRC-D com CDI (RR 0,7; IC95% 0,72 – 0,96). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da TRC em relação ao tratamento clínico foi de 24.528 R$/AVAQ. Já a TRC-D teve RCEI de 57.627 R$/AVAQ em relação ao CDI e de 131.578 R$/AVAQ em relação a TRC isolada. As análises de sensibilidade mostraram que o modelo é sensível ao custo dos dispositivos, à estimativa de impacto dos dispositivos na sobrevida, e à longevidade da bateria dos dispositivos. Conclusões: Em pacientes com IC, a TRC reduz a mortalidade em relação ao tratamento clínico, e a TRC-D reduz a mortalidade em relação ao CDI. Para o contexto brasileiro, a RCEI de dispositivos de TRC se mostra atraente em pacientes nos quais o implante de CDI não está indicado. Em pacientes com indicação de TRC, o acréscimo de TRC-D tem uma RCEI mais alta que o limiar de disposição a pagar de R$ 49.435, proposto pela Organização Mundial da Saúde, e naqueles com indicação de CDI a RCEI da TRC-D é limítrofe. Esta RCEI pode ser reduzida para valores aceitáveis através de redução de custos associados ao dispositivo ou de melhora na duração da bateria dos dispositivos.

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma das enfermidades de maior prevalência e com maior consumo de recursos de sistemas de saúde. Apesar de múltiplas opções de tratamento farmacológico com a capacidade de melhorar o prognóstico dos pacientes com IC, a doença ainda apresenta morbidade e letalidade elevadas. A terapia de ressincronização cardíaca pode oferecer melhora dos sintomas e aumentar a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, esta é uma tecnologia de alto custo, que pode acarretar grande impacto no orçamento do sistema público de saúde brasileiro. Objetivos: Avaliar a efetividade e a custo‐efetividade da terapia de ressincronização cardíaca, isolada ou em combinação com cardiodesfibrilação, em pacientes com IC, na perspectiva do Sistema Único de Saúde brasileiro, em comparação com o tratamento clínico otimizado ou com cardiodesfibrilador implantável isolado. Métodos: Foi realizada revisão sistemática e meta‐análise dos ensaios clínicos envolvendo terapia de ressincronização cardíaca, obtendo‐se estimativa‐ponto combinada da redução de mortalidade, e da incidência de complicações relacionadas ao implante dos dispositivos. Posteriormente, foi construído modelo de Markov para a avaliação, em pacientes com IC classe funcional II a IV, do custo, efetividade e da relação de custo-efetividade-incremental de cada uma das terapias: tratamento clínico, cardiodesfibrilador implantável (CDI), terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e terapia combinada (TRC‐D) (ressincronização e cardiodesfibrilação). O desfecho principal avaliado foram anos de vida ajustados para qualidade (AVAQ), e o horizonte temporal foi de 20 anos. Análises de sensibilidade estocástica e probabilística foram realizadas para as variáveis mais importantes do modelo. Resultados: A meta‐análise mostrou redução significativa de mortalidade tanto na comparação de TRC com placebo (risco relativo [RR] 0,76; intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,64 – 0,9), quanto na comparação de TRC-D com CDI (RR 0,7; IC95% 0,72 – 0,96). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da TRC em relação ao tratamento clínico foi de 24.528 R$/AVAQ. Já a TRC-D teve RCEI de 57.627 R$/AVAQ em relação ao CDI e de 131.578 R$/AVAQ em relação a TRC isolada. As análises de sensibilidade mostraram que o modelo é sensível ao custo dos dispositivos, à estimativa de impacto dos dispositivos na sobrevida, e à longevidade da bateria dos dispositivos. Conclusões: Em pacientes com IC, a TRC reduz a mortalidade em relação ao tratamento clínico, e a TRC-D reduz a mortalidade em relação ao CDI. Para o contexto brasileiro, a RCEI de dispositivos de TRC se mostra atraente em pacientes nos quais o implante de CDI não está indicado. Em pacientes com indicação de TRC, o acréscimo de TRC-D tem uma RCEI mais alta que o limiar de disposição a pagar de R$ 49.435, proposto pela Organização Mundial da Saúde, e naqueles com indicação de CDI a RCEI da TRC-D é limítrofe. Esta RCEI pode ser reduzida para valores aceitáveis através de redução de custos associados ao dispositivo ou de melhora na duração da bateria dos dispositivos.

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma das enfermidades de maior prevalência e com maior consumo de recursos de sistemas de saúde. Apesar de múltiplas opções de tratamento farmacológico com a capacidade de melhorar o prognóstico dos pacientes com IC, a doença ainda apresenta morbidade e letalidade elevadas. A terapia de ressincronização cardíaca pode oferecer melhora dos sintomas e aumentar a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, esta é uma tecnologia de alto custo, que pode acarretar grande impacto no orçamento do sistema público de saúde brasileiro. Objetivos: Avaliar a efetividade e a custo‐efetividade da terapia de ressincronização cardíaca, isolada ou em combinação com cardiodesfibrilação, em pacientes com IC, na perspectiva do Sistema Único de Saúde brasileiro, em comparação com o tratamento clínico otimizado ou com cardiodesfibrilador implantável isolado. Métodos: Foi realizada revisão sistemática e meta‐análise dos ensaios clínicos envolvendo terapia de ressincronização cardíaca, obtendo‐se estimativa‐ponto combinada da redução de mortalidade, e da incidência de complicações relacionadas ao implante dos dispositivos. Posteriormente, foi construído modelo de Markov para a avaliação, em pacientes com IC classe funcional II a IV, do custo, efetividade e da relação de custo-efetividade-incremental de cada uma das terapias: tratamento clínico, cardiodesfibrilador implantável (CDI), terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e terapia combinada (TRC‐D) (ressincronização e cardiodesfibrilação). O desfecho principal avaliado foram anos de vida ajustados para qualidade (AVAQ), e o horizonte temporal foi de 20 anos. Análises de sensibilidade estocástica e probabilística foram realizadas para as variáveis mais importantes do modelo. Resultados: A meta‐análise mostrou redução significativa de mortalidade tanto na comparação de TRC com placebo (risco relativo [RR] 0,76; intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,64 – 0,9), quanto na comparação de TRC-D com CDI (RR 0,7; IC95% 0,72 – 0,96). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da TRC em relação ao tratamento clínico foi de 24.528 R$/AVAQ. Já a TRC-D teve RCEI de 57.627 R$/AVAQ em relação ao CDI e de 131.578 R$/AVAQ em relação a TRC isolada. As análises de sensibilidade mostraram que o modelo é sensível ao custo dos dispositivos, à estimativa de impacto dos dispositivos na sobrevida, e à longevidade da bateria dos dispositivos. Conclusões: Em pacientes com IC, a TRC reduz a mortalidade em relação ao tratamento clínico, e a TRC-D reduz a mortalidade em relação ao CDI. Para o contexto brasileiro, a RCEI de dispositivos de TRC se mostra atraente em pacientes nos quais o implante de CDI não está indicado. Em pacientes com indicação de TRC, o acréscimo de TRC-D tem uma RCEI mais alta que o limiar de disposição a pagar de R$ 49.435, proposto pela Organização Mundial da Saúde, e naqueles com indicação de CDI a RCEI da TRC-D é limítrofe. Esta RCEI pode ser reduzida para valores aceitáveis através de redução de custos associados ao dispositivo ou de melhora na duração da bateria dos dispositivos.

INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo, em conjunto com a duração e a morfologia do QRS gerado pela estimulação cardíaca artificial, associam-se com dessincronia e disfunção cardíaca em diferentes níveis. Na doença do nó sinusal, durante a programação do marca-passo, podemos optar por duas estratégias: PR longo com QRS estreito (quando se busca evitar a ativação ventricular em detrimento do sincronismo atrioventricular) ou PR otimizado e QRS largo estimulado pelo marca-passo (quando se busca corrigir o intervalo atrioventricular em detrimento da sincronia ventricular). Neste estudo, buscamos comparar a evolução clínica e estrutural cardíaca destas estratégias. MÉTODOS: Acompanhou-se por 1 ano uma coorte com doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de 1º grau (doença binodal) e marca-passo DDD. Através da ecocardiografia Doppler de fluxo transmitral avaliou-se a duração do enchimento diastólico ventricular e sincronia atrioventricular (? ondas E+A>=40% do ciclo cardíaco). Os pacientes dessincrônicos (DAV) tiveram o intervalo atrioventricular otimizado (intervenção) ao melhor rendimento hemodinâmico, porém com QRS estimulado. Estes retornavam ao PR basal após 6 meses (cross-over). Os sincrônicos (SAV) foram mantidos sob PR longo e QRS intrínseco durante todo o seguimento (controles). RESULTADOS: Quarenta e três pacientes foram incluídos e 41 completaram o estudo (idade média= 71,5 anos). Confirmou-se a existência dos 2 grupos (p= <0.001): os SAV (n=19), distintos daqueles com dessincronia atrioventricular (DAV, n=24). PR>=263ms mostrou especificidade de 78,9% para diagnóstico de dessincronia AV, e a maior duração do PR mostrou relação direta com pior função sistólica ventricular basal. Os DAV eram predominantemente homens, tinham PR mais longos (média= 283,5ms) e menor duração da diástole (p= 0.032). Um subgrupo dos DAV com PR >300ms mostrou pior qualidade de vida, maior duração do QRS quando estimulado, e dessincronia não corrigível por otimização. De modo notável, em 6 meses, o grupo DAV mostrou tendência a melhora da FEVE apesar do QRS alargado, e decréscimo ao retornar ao basal. O grupo SAV apresentava PR longo antifisiológico e evolutivamente piora da regurgitação mitral (p= 0.008) e também registros de fibrilação atrial de aparição mais precoce. Foram preditores independentes de dessincronia atrioventricular o PR >263ms (RR= 1,84; p= 0.024) e a duração da diástole inferior a 40% do ciclo cardíaco (RR= 0,99; p<0.001). CONCLUSÕES: Em pacientes com doença binodal e marca-passo DDD, a mera intenção de evitar o QRS largo da estimulação ventricular artificial não resolve todos os problemas. Intervalos PR longos (>263ms) associados ao decréscimo do enchimento diastólico ventricular caracterizariam outro prejuízo eletromecânico cardíaco: a dessincronia atrioventricular, disfunção que tem repercussão hemodinâmica, clínica e estrutural. / BACKGROUND: Long PR interval and wide QRS duration duo to ectopic morphology generated by artificial cardiac pacing are associated with cardiac dysfunction and dyssynchrony at different levels. When programming a permanent pacemaker in sinus node disease, two strategies can be considered: long PR with narrow QRS (avoiding ventricular pacing despite the risk of losing atrioventricular syncrony) or optimized PR interval with pacemaker-induced wide QRS (aiming to correct the atrioventricular delay despite loss of the ventricular synchrony). In this study, we aimed to compare the clinical and cardiac structural outcomes of these two strategies. METHODS: Sudy a cohort of patients with sinus node disease, first-degree AV block (binodal disease) and DDD pacemaker was followed for 1 year follow-up. atrioventrucular synchrony (AVS) was assessed echocardiographically by the ventricular diastolic filling time on Doppler transmitral flow: sum of the duration of E and A waves >=40% of the cardiac cycle. Patients with AV dyssynchrony (AVD) had the AV delay optimized (intervention group) for the best hemodynamic performance, but under wide artificially paced QRS. These returned to baseline PR interval after 6 months (cross-over). Those with AVS were kept under intrinsic QRS throughout the follow-up period despiste long PR interval (control group). RESULTS: Forty-three patients were included (mean age = 71.5 years), and 41 completed the 1-year follow-up. The existence of the 2 groups was confirmed (p<=0.001): patients with AVS (n=19), differed from those with AVD (n=24). Within a homogeneous sample (mean age= 71.5 years), PR >=263 ms had a specificity of 78.9% for the diagnosis of AVD, and longer PR intervals were associated with worse baseline ventricular systolic function. Most patients with AVD were men, had longer PR intervals (mean= 283.5 ms), and had significantly lower diastole duration (p= 0.032). A subgroup of AVD patients with PR >300 ms had poorer quality of life, significantly greater use of ?-blockers (p= 0.011), longer paced QRS width, and AV dyssynchrony that is non-correctable by optimization. Notably, at 6 months, the AVD group lean towards to have better LVEF values despite the wide QRS and a decrease when returning to baseline. Patients with AVS also had PR intervals different from the physiological condition (157.9 to 330 ms) and, over time, had worsening of mitral regurgitation (p=0.008) and earlier atrial fibrillation. PR>263 ms (RR= 1.84; p= 0.024) and diastole duration <40% of the cardiac cycle (RR= 0.99; p<0.001) were independent predictors of AVD. CONCLUSIONS: For patients with binodal disease and DDD pacemaker, the strategy of avoiding the wide QRS, usually applied by modern algorithms for minimizing ventricular pacing, is not enough to solve all problems. Long PR intervals (>=263 ms) may be associated with decreased ventricular diastolic filling time and characterize another cardiac electromechanical impairment: AV dyssynchrony, with hemodynamic, clinical and structural repercussions by itself.

INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo, em conjunto com a duração e a morfologia do QRS gerado pela estimulação cardíaca artificial, associam-se com dessincronia e disfunção cardíaca em diferentes níveis. Na doença do nó sinusal, durante a programação do marca-passo, podemos optar por duas estratégias: PR longo com QRS estreito (quando se busca evitar a ativação ventricular em detrimento do sincronismo atrioventricular) ou PR otimizado e QRS largo estimulado pelo marca-passo (quando se busca corrigir o intervalo atrioventricular em detrimento da sincronia ventricular). Neste estudo, buscamos comparar a evolução clínica e estrutural cardíaca destas estratégias. MÉTODOS: Acompanhou-se por 1 ano uma coorte com doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de 1º grau (doença binodal) e marca-passo DDD. Através da ecocardiografia Doppler de fluxo transmitral avaliou-se a duração do enchimento diastólico ventricular e sincronia atrioventricular (? ondas E+A>=40% do ciclo cardíaco). Os pacientes dessincrônicos (DAV) tiveram o intervalo atrioventricular otimizado (intervenção) ao melhor rendimento hemodinâmico, porém com QRS estimulado. Estes retornavam ao PR basal após 6 meses (cross-over). Os sincrônicos (SAV) foram mantidos sob PR longo e QRS intrínseco durante todo o seguimento (controles). RESULTADOS: Quarenta e três pacientes foram incluídos e 41 completaram o estudo (idade média= 71,5 anos). Confirmou-se a existência dos 2 grupos (p= <0.001): os SAV (n=19), distintos daqueles com dessincronia atrioventricular (DAV, n=24). PR>=263ms mostrou especificidade de 78,9% para diagnóstico de dessincronia AV, e a maior duração do PR mostrou relação direta com pior função sistólica ventricular basal. Os DAV eram predominantemente homens, tinham PR mais longos (média= 283,5ms) e menor duração da diástole (p= 0.032). Um subgrupo dos DAV com PR >300ms mostrou pior qualidade de vida, maior duração do QRS quando estimulado, e dessincronia não corrigível por otimização. De modo notável, em 6 meses, o grupo DAV mostrou tendência a melhora da FEVE apesar do QRS alargado, e decréscimo ao retornar ao basal. O grupo SAV apresentava PR longo antifisiológico e evolutivamente piora da regurgitação mitral (p= 0.008) e também registros de fibrilação atrial de aparição mais precoce. Foram preditores independentes de dessincronia atrioventricular o PR >263ms (RR= 1,84; p= 0.024) e a duração da diástole inferior a 40% do ciclo cardíaco (RR= 0,99; p<0.001). CONCLUSÕES: Em pacientes com doença binodal e marca-passo DDD, a mera intenção de evitar o QRS largo da estimulação ventricular artificial não resolve todos os problemas. Intervalos PR longos (>263ms) associados ao decréscimo do enchimento diastólico ventricular caracterizariam outro prejuízo eletromecânico cardíaco: a dessincronia atrioventricular, disfunção que tem repercussão hemodinâmica, clínica e estrutural. / BACKGROUND: Long PR interval and wide QRS duration duo to ectopic morphology generated by artificial cardiac pacing are associated with cardiac dysfunction and dyssynchrony at different levels. When programming a permanent pacemaker in sinus node disease, two strategies can be considered: long PR with narrow QRS (avoiding ventricular pacing despite the risk of losing atrioventricular syncrony) or optimized PR interval with pacemaker-induced wide QRS (aiming to correct the atrioventricular delay despite loss of the ventricular synchrony). In this study, we aimed to compare the clinical and cardiac structural outcomes of these two strategies. METHODS: Sudy a cohort of patients with sinus node disease, first-degree AV block (binodal disease) and DDD pacemaker was followed for 1 year follow-up. atrioventrucular synchrony (AVS) was assessed echocardiographically by the ventricular diastolic filling time on Doppler transmitral flow: sum of the duration of E and A waves >=40% of the cardiac cycle. Patients with AV dyssynchrony (AVD) had the AV delay optimized (intervention group) for the best hemodynamic performance, but under wide artificially paced QRS. These returned to baseline PR interval after 6 months (cross-over). Those with AVS were kept under intrinsic QRS throughout the follow-up period despiste long PR interval (control group). RESULTS: Forty-three patients were included (mean age = 71.5 years), and 41 completed the 1-year follow-up. The existence of the 2 groups was confirmed (p<=0.001): patients with AVS (n=19), differed from those with AVD (n=24). Within a homogeneous sample (mean age= 71.5 years), PR >=263 ms had a specificity of 78.9% for the diagnosis of AVD, and longer PR intervals were associated with worse baseline ventricular systolic function. Most patients with AVD were men, had longer PR intervals (mean= 283.5 ms), and had significantly lower diastole duration (p= 0.032). A subgroup of AVD patients with PR >300 ms had poorer quality of life, significantly greater use of ?-blockers (p= 0.011), longer paced QRS width, and AV dyssynchrony that is non-correctable by optimization. Notably, at 6 months, the AVD group lean towards to have better LVEF values despite the wide QRS and a decrease when returning to baseline. Patients with AVS also had PR intervals different from the physiological condition (157.9 to 330 ms) and, over time, had worsening of mitral regurgitation (p=0.008) and earlier atrial fibrillation. PR>263 ms (RR= 1.84; p= 0.024) and diastole duration <40% of the cardiac cycle (RR= 0.99; p<0.001) were independent predictors of AVD. CONCLUSIONS: For patients with binodal disease and DDD pacemaker, the strategy of avoiding the wide QRS, usually applied by modern algorithms for minimizing ventricular pacing, is not enough to solve all problems. Long PR intervals (>=263 ms) may be associated with decreased ventricular diastolic filling time and characterize another cardiac electromechanical impairment: AV dyssynchrony, with hemodynamic, clinical and structural repercussions by itself.

Introdução: A realização do exame de ressonância magnética (RM), classicamente contraindicada aos portadores de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI), passou a ser factível com a introdução dos recentes dispositivos condicionais para RM. Estes demonstraram superior grau de segurança na realização da RM, mas pouco se sabe sobre a qualidade e a capacidade diagnóstica das imagens obtidas no exame. Estas podem ser distorcidas pela presença do DCEI, sobretudo no que se refere ao cardioversor desfibrilador implantável (CDI), cuja quantidade de material ferromagnético é relevante. Objetivo: avaliar a qualidade e a capacidade diagnóstica da imagem de da RM cardíaca de 1,5 Tesla em portadores de CDI condicional. Método: Estudo piloto incluindo portadores de CDI condicional submetidos a RMC prévia (RMC1). Todos os pacientes realizaram exame de RMC pós-implante (RMC2), com protocolo específico de sequências de pulso utilizadas para cineressonância, realce tardio, perfusão miocárdica, mapa T1, mapa de fluxo, avaliação anatômica e de edema miocárdico. Todos foram submetidos à avaliação eletrônica do CDI, pré e pós RMC2, que constou de: medida do limiar de estimulação e sensibilidade, da impedância dos cabos-eletrodo e de choque, assim como da carga da bateria. Três especialistas avaliaram a qualidade das imagens de RMC, pré e pós-implante do CDI, que foram pontuadas por Escala de Likert. Esta gradua de 1 a 5 o impacto do artefato de imagem e a capacidade diagnóstica do exame. Para as imagens obtidas por múltiplos cortes a mesma pontuação foi utilizada para cada segmento do VE (segmentação da American Heart Association - AHA). A capacidade diagnóstica foi expressa, em percentual, pela taxa diagnóstica (sendo considerada diagnóstica pontuação maior ou igual a 3). Resultados: Foram estudados 22 pacientes submetidos a implante CDI condicional no período de agosto/2016 a abril/2018. Todas as imagens da RMC1 tiveram alta pontuação (3 a 5, m= 4,7) na escala de Likert. Por outro lado, em todos os exames da RMC2 ocorreram artefatos de suscetibilidade, sendo que as paredes anterior e lateral do VE foram mais afetadas. A pontuação média segmentar e respectivas taxas de imagens diagnósticas foram: 3,1 pontos e 82,32% para CINE SSFP; 1,74 e 27,80% para RT; 2,08 e 30,4% para perfusão miocárdica. As taxas de imagens diagnósticas obtidas nas aquisições por corte único foram: 0% para o mapa T1; 77,3% para avaliação anatômica (double e triple anatômico); 68,2% mapa de fluxo e 9,0% para avaliação do edema. Conclusão: Em portadores de CDI condicional, a qualidade das imagens e a capacidade diagnóstica do exame de RMC estão comprometidas por artefatos de suscetibilidade, presentes, sobretudo, nas paredes anterior e lateral de VE. Em particular a técnica de realce tardio, uma das mais importantes na RMC para diagnóstico de cardiomiopatias, demonstrou reduzida taxa diagnóstica, apontando a necessidade de novas técnicas para a detecção de fibrose/lesão miocárdica pela RMC. De forma geral, esses achados sugerem que é necessário realizar investigações adicionais, visando otimizar qualidade de imagem e capacidade diagnóstica da RMC nos portadores de CDI condicional / Introduction: Magnetic resonance imaging (MRI), which is classically contraindicated in patients with cardiac implantable electronic device (CIED), became feasible with the introduction of the recent MRI conditional devices. These have been proven to be safer, but little is known about the quality and diagnostic capacity of the acquired images, which can be distorted by the presence of CIED, especially with regard to the implantable cardioverter defibrillator (ICD), whose quantity of ferromagnetic material is relevant. Objective: to evaluate the quality and diagnostic value of the images acquired by cardiac MR in patients with conditional ICD. Method: Pilot study of patients with MR conditional ICD who were submitted to previous CMR (CMR1). All patients underwent an another CMR after ICD implantation (CMR2), under specific protocol of pulse sequences used for cine-resonance, late enhancement, myocardial perfusion, T1 mapping, anatomic and myocardial edema evaluation, and flow map. All patients underwent ICD electronic interrogations, immediate pre and post CMR2 measurements of battery voltage, capture thresholds, sensing, lead and shock impedance. Three specialists evaluated the quality of CMR images, pre and post implantation of ICD, which were scored by the Likert Scale. This graded measure from 1 to 5 the impact of the imaging artifact and the diagnostic ability of the examination. For the images acquired by multiple slices the same score was used for each left ventricule (LV) segment (American Heart Association - AHA criteria). Results: We studied 22 patients submitted to MR conditional ICD implantation. CMR1 had a high score (3 to 5, m = 4.7) on the Likert scale. On the other hand, in all CMR2 exams, there were artifacts of susceptibility, and the anterior and lateral LV walls were more affected. The mean segmental score and respective diagnostic image rates were: 3.1 points and 82.32% for Cine SSFP; 1.74 and 27.80% for LGE; 2.08 and 30,4% for myocardial perfusion. The rates of diagnostic images obtained in the single slice acquisition were 0% for T1 mapping; 77.3% for anatomical evaluation (double and triple anatomic); 68.2% for flow map and 9.0% for myocardial edema evaluation. Conclusion: In patients with MR conditional ICD, the quality of the images and the diagnostic capacity of the CMR examination are compromised by susceptibility artifacts, present mainly in the anterior and lateral LV walls. These findings suggest that further research is needed to optimize image quality and diagnostic capacity of CMR in patients with MR conditional ICD

I ntrodução: A incidência de lesões venosas pós-implante transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) é elevada, sendo a disfunção ventricular e o uso prévio de marcapasso temporário (MPT) ipsilateral ao implante definitivo fatores de risco independentes para sua ocorrência. A utilidade de estratégias terapêuticas profiláticas para a prevenção dessa complicação ainda permanece controversa. O objetivo desse estudo clínico, randomizado e controlado foi avaliar o papel da anticoagulação oral na prevenção das lesões venosas pós-implante transvenoso de DCEI em pacientes de alto risco, analisando a influência na incidência das obstruções venosas, a segurança, a eficácia e as complicações do tratamento. Método: No período de Fevereiro/2004 a Setembro/2007 foram estudados 101 pacientes adultos submetidos ao primeiro implante transvenoso de DCEI, apresentando fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <=0,40 e/ou presença de MPT ipsilateral ao implante definitivo. Após o procedimento, os pacientes foram randomizados para o uso diário de placebo ou varfarina. Avaliações clínicas e laboratoriais foram realizadas periodicamente. A pesquisa de lesões venosas foi feita pela venografia por subtração digital, seis meses após o implante. A análise dos dados foi realizada segundo o princípio de \"intenção-de-tratar\". Na análise da associação das variáveis demográficas, clínicas e operatórias com a presença de lesões venosas empregou-se os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher ou \"t\" de Student e o modelo de regressão logística foi utilizado para a identificação de fatores de risco. Resultados: As características basais foram similares nos dois grupos, não sendo encontradas diferenças significativas entre as variáveis demográficas, clínicas e operatórias. Durante o período de seguimento clínico, ocorreram seis óbitos, quatro relacionados com a progressão da insuficiência cardíaca e duas mortes súbitas. Do total de óbitos, quatro pacientes estavam alocados no Grupo Varfarina e dois no Placebo. Somente um paciente, do Grupo Varfarina, apresentou sangramento gastrintestinal, com necessidade de hospitalização e transfusão de hemoderivados. O valor médio do INR dos pacientes do Grupo Varfarina foi 2,3±0,7 enquanto que no Grupo Placebo foi 1,1±0,3, sendo que esta diferença manteve-se ao longo de todo o período de seguimento. O valor médio da hemoglobina e do hematócrito foi similar em ambos os grupos, sendo 13,9±1,6g/dL e 41,2±4,6%, no Grupo Placebo e 14,0±1,4g/dL e 41,9±3,7%, no Grupo Varfarina. Dos pacientes alocados no Grupo Varfarina, 17 (38,6%) apresentaram obstruções venosas, em comparação a 29 (60,4%) casos do Grupo Placebo, com redução absoluta do risco de 22% (RR= 0,63; IC 95%= 0,013 a 0,42). A comparação das características clínicas dos pacientes que apresentaram lesões venosas com as dos pacientes que não apresentaram mostrou que o uso de varfarina (P=0,037) esteve associado a uma menor incidência de lesões venosas e a presença da doença de Chagas (P= 0,051) esteve associada a uma maior incidência. Somente a ausência de anticoagulação oral foi identificada como fator de risco independente para a ocorrência das lesões venosas (OR= 2,424; IC 95% 1,048 - 5,606; P= 0,038). Conclusão: O uso profilático da anticoagulação mostrou-se seguro e reduziu significativamente a incidência de obstruções venosas pós-implante de DCEI nos pacientes de alto risco. / Introduction: The incidence of venous thrombosis after cardiac devices implantation is high. Ventricular dysfunction and previous transvenous temporary leads ipsilaterally to the permanent implantation are independent risk factors. The effect of prophylactic strategies to prevent these complications remains controversial. The aim of this clinical, randomized and controlled study was to evaluate the role of oral anticoagulant therapy in the prevention of these complications in high risk patients, analyzing the effect on the venous obstructions incidence, the safety, effectiveness and complications of this treatment. Method: Between February 2004 and September 2007, 101 adult patients submitted to first transvenous cardiac devices implantation, with left ventricular ejection fraction <=0.40 and/or previous transvenous temporary leads were evaluated. After device implantation, patients were randomly assigned to receive either placebo or warfarin. Periodical clinical and laboratorial evaluations were performed to anticoagulant management. Following the six-month period, every patient was submitted to a digital subtraction venography. Data analysis was performed according to the \"intention-to-treat\" principle. The association of demographic, clinical and procedure variables with the presence of venous lesions was analyzed by the Chi-square, Fisher\'s exact, or \"t\" Student tests, and logistic regression model was used to identify risk factors. Results: Baseline characteristics were similar in both groups and no significant difference was observed in demographic, clinical and procedure variables. During the follow-up period, six patients died, four related to heart failure progression and two of sudden death. Four of the patients dead were allocated in Warfarin group and two in Placebo group. Only one patient of the Warfarin group presented with gastrointestinal bleeding, requiring hospitalization and blood transfusion. The median INR of patients in the Warfarin group was 2.3 ± 0.7, whereas the median INR in the Placebo group was 1.1 ± 0.3. This difference was maintained throughout the study period. The median hemoglobin and hematocrit values were similar in both groups, with 13.9 ± 1.6g / dL and 41.2 ± 4.6% in the Placebo group and 14.0 ± 1.4g / dL and 41.9 ± 3.7% in the Warfarin group. The frequency of venous obstructions in the Warfarin group was 38.6% compared with 60.4% in the Placebo group (P=0.018), corresponding to an absolute risk reduction of 22% (RR= 0.63, 95% CI= 0.013-0.42). The comparison between obstructed and non-obstructed patients showed that warfarin use was associated with a lower incidence of venous lesions (P= 0.037) and that Chagas\' disease presence was associated with a higher incidence (P= 0.051). Logistic regression analysis showed that only absence of anticoagulant therapy (P=0.038; OR=2.424, 95% CI= 1.048 - 5.606) was a predictor of venous obstruction. Conclusion: The prophylactic use of the anticoagulation therapy has been safe and reduced the frequency of venous thrombosis after transvenous cardiac devices implantation in high risk patients.

Avaliamos os efeitos da estimulação atrial temporária na prevenção da fibrilação atrial no pós-operatório de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea e identificamos os fatores de risco para o aparecimento dessa arritmia. Estudamos 240 pacientes que ao término da cirurgia de revascularização miocárdica submeteram-se ao implante de eletrodos epicárdicos na parede lateral do átrio direito e no teto do átrio esquerdo e foram randomizados em grupo não estimulado, grupo com estímulo atrial direito e grupo com estímulo simultâneo nos átrios direito e esquerdo. Concluímos que a estimulação atrial temporária reduziu a incidência de fibrilação atrial pós-operatória e que a idade avançada e a não estimulação atrial foram fatores preditivos independentes para a ocorrência da arritmia / We studied the effects of temporary atrial pacing to prevent the atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery and the risk factors to occurrence of this arrhytmia. We followed-up 240 patients after coronary artery bypass graft surgery who suffered temporary pacing atrial implantation at the end of operation. The patients were randomized into three groups according pacing stimulation into right atrial pacing, biatrial pacing and no stimulated patients. We concluded that the temporary atrial pacing reduced the incidence of postoperative atrial fibrillation. In addition older age was also a predictive factor of occurrence of atrial fibrillation

Introdução: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem se mostrado como um tratamento eficaz no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) grave e distúrbio da condução ventricular. A ecocardiografia tridimensional (Eco 3D) consiste em uma nova modalidade diagnóstica com resultados promissores para a identificação da dissincronia cardíaca e avaliação dos resultados da TRC. Objetivos: Estudar os efeitos da TRC no remodelamento reverso do ventrículo esquerdo (VE), em pacientes com miocardiopatia não isquêmica, insuficiência cardíaca e distúrbio da condução intraventricular, por meio da ecocardiografia tridimensional em tempo real. Métodos: De janeiro de 2007 a junho de 2009, foram avaliados 24 pacientes com miocardiopatia dilatada não isquêmica, IC classe funcional (CF) III ou IV (NYHA), com tratamento medicamentoso otimizado, QRS > 120 ms ao eletrocardiograma, e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 0,35 submetidos à TRC. Os pacientes foram avaliados antes, três e seis meses após TRC pela CF (NYHA), qualidade de vida pelo escore de Minnesota (MLHFQ), eletrocardiograma (intervalo PR e duração do QRS), ecocardiograma bidimensional (volumes diastólico VDVE, e sistólico VSVE, do ventrículo esquerdo, fração de ejeção ventricular esquerda - FEVE), Doppler tecidual (TDI) (avaliação da dissincronia cardíaca) e análise tridimensional (VDVE, VSVE, FEVE e dissincronia pela análise do SDI systolic dyssynchrony index). Foi considerado remodelamento reverso redução > 15% do VSVE após a TRC. As diferenças das médias das variáveis contínuas foram analisadas com o teste T não pareado, entre os grupos respondedor e não respondedor, depois de satisfeita a condição de normalidade. Antes da TRC, foi realizada uma análise univariada das características clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas para a construção de um modelo de regressão logística. Resultados: 9/24(38%) dos pacientes analisados apresentaram remodelamento ventricular reverso após TRC. O grupo respondedor apresentou menores volumes ventriculares (VDVE: 230 + 35 ml vs 316 + 10 ml, p = 0,045; VSVE: 178 + 30 ml vs 238 + 10 ml, p = 0,047), avaliados pelo método de Simpson, além de maior dissincronia cardíaca, avaliada pelo Eco 3D (SDI:13 + 3% vs 9 + 3%, p = 0,005) e pelo TDI (138 + 31 ms vs 102 + 37 ms, p = 0,026). Após a análise de regressão logística, o SDI (SDI > 11%) foi o único fator independente na predição de remodelamento reverso, seis meses após a TRC (sensibilidade:0,78; especificidade:0,79). Conclusões: O Eco 3D foi eficaz na detecção do remodelamento reverso do VE após a TRC, por meio da detecção da redução dos volumes ventriculares esquerdos (VDVE, VSVE) e da melhora da FEVE. O SDI foi o único preditor independente de remodelamento reverso após a TRC. Apresentaram menor taxa de resposta seis meses após a TRC, os pacientes com maiores volumes ventriculares esquerdos e menor fração de ejeção ventricular esquerda. A TRC melhorou a CF (NYHA) de IC e a qualidade de vida pelo escore de Minnesota / Introduction: Cardiac resynchronization therapy (CRT) consists of an effective treatment for patients with severe heart failure and ventricular conduction disturbance. Three dimensional echocardiography (3D Echo) is a new diagnostic modality with promising results in the identification of cardiac dyssynchrony and for the evaluation of CRT results. Objectives: To evaluate the effects of CRT in the left ventricular (LV) reverse remodeling in patients with non ischemic dilated myocardiopathy, heart failure and intraventricular conduction disturbance by using three dimensional echocardiography. Methods: From January, 2007 to June, 2009, twenty-four consecutive patients with heart failure, sinus rhythm, QRS > 120 ms, and Functional Class III or IV (NYHA), despite optimized medical treatment and left ventricular ejection fraction (LVEF) < 0,35, underwent CRT. All patients were assessed regarding Functional Class (NYHA), and the quality of life was evaluated using the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). All patients were submitted to an electrocardiogram, two dimensional echocardiography (2D Echo) including the evaluation of cardiac dyssynchrony by Tissue Doppler Imaging (TDI) and 3D Echo (SDI - systolic dyssynchrony index), before, three and six months after CRT. Left ventricular reverse remodeling was defined as a reduction of at least 15% of the left ventricular systolic volume (LVSV) after CRT. The difference between the mean of the continuous variables were compared by students T test, after being tested for normality. Before CRT, it was performed a univariate analysis of clinical, electrocardiographic and echocardiographic baseline characteristics of the patients for the construction of a logistic regression model. Results: 9/24 (38%) of the patients presented with left ventricular reverse remodeling six months after CRT. Patients who presented LV reverse remodeling had smaller left ventricular volumes estimated by Simpsons rule (LV diastolic volume (LVDV): 230 + 35 ml vs 316 + 10 ml, p = 0,045; LVSV: 178 + 30 ml vs 238 + 10 ml, p = 0,047) and greater cardiac dyssynchrony detected by 3D Echo (SDI: 13 + 3% vs 9 + 3%, p = 0,005) and by TDI (138 + 31 ms vs 102 + 37 ms, p = 0,026). After logistic regression analysis, the best predictors of left ventricular reverse remodeling after CRT were the cardiac dyssynchrony indexes evaluated by TDI (twelve segments) and SDI, but SDI (SDI > 11%) was the only independent factor in the prediction of left ventricular reverse remodeling six months after CRT (sensitivity of 0,78 and specificity of 0,79). Conclusions: 3D Echo was effective in the detection of left ventricular reverse remodeling after CRT, by detecting the reduction in left ventricular volumes (LVDV, LVSV) and the increase in LVEF. SDI was the only independent predictor of LV reverse remodeling after CRT. Patients with larger LV volumes, and smaller LVEF were more prone to not respond six months after CRT. CRT improved Functional Class (NYHA) and quality of life evaluated by MLHFQ