Introdução: Uma em cada 25 crianças com câncer vai morrer devido a complicações da terapia: trata-se de uma em cada seis mortes. Das complicações do tratamento, uma importante causa de morte continua sendo a infecção. Esta frequentemente apresenta-se como febre com neutropenia, mais conhecido como “neutropenia febril”. O reconhecimento precoce de processos infecciosos em pacientes neutropênicos é dificultado pelo fato destes poderem ter apresentações clínicas variadas e não específicas, aguardando-se o início da febre para se começar um tratamento com antibióticos. O CD64 é um marcador de superfície de neutrófilos, detectável por exame de citometria de fluxo e que é pouco expressado em neutrófilos não sensibilizados. Quando o neutrófilo é exposto a TNF- alfa e outros mediadores inflamatórios, este marcador passa a ser ativado e é mensurado através da expressão do Índice de CD64. Justificativa: O diagnóstico precoce de sepse com hemocultura positiva em crianças neutropênicas febris é de suma importância. Os testes laboratoriais disponíveis nos ajudam pouco no momento da chegada deste paciente ao hospital. O diagnóstico mais precoce de uma infecção bacteriana nestes pacientes possibilita um melhor manejo da antibióticoterapia e, consequentemente, uma melhora na sobrevida. Objetivos: O objetivo deste trabalho foi de avaliar a existência de relação entre o valor do índice de CD64 no primeiro dia de neutropenia febril com a positividade da hemocultura. A correlação com outros parâmetros, como número de leucócitos, PCR e VSG também foi avaliada. Metodologia: Este foi um estudo do tipo casos e controles, prospectivo, diagnóstico, com 64 episódios de neutropenia, sendo o grupo de casos definido como aquele com hemoculturas positivas e o controle com hemoculturas negativas. O grupo de casos contou com 14 episódios e o grupo de controle com 50. Por se tratar de uma variável não-paramétrica, utilizamos o teste de Mann-Whitney para relacionar o índice de CD64 com os resultados da hemocultura em cada grupo e com as demais variáveis. Para avaliar a capacidade de prever o resultado de uma hemocultura com o índice de CD64 e também avaliarmos suas medidas de eficácia, utilizamos curva ROC (Receiver Operating Characteristic) Resultados: O grupo de casos contou com 14 pacientes. A mediana do índice de CD64 no grupo de casos foi de 2,1 (±3,9) e para o grupo controles foi de 1,76(±5,02). Os testes de Mann-Whitney não foram capazes de evidenciar relação entre o valor do índice de CD64 e a positividade das hemoculturas. O índice de CD64 também não se mostrou correlacionado com a positividade do PCR. A curva ROC não evidenciou que o Índice de CD64 foi capaz de prever a positividade de uma hemocultura. Com relação às medidas de eficácia, tivemos: Sensibilidade de 64,3%, especificidade de 42% com valor preditivo positivo de 23,7% e valor preditivo negativo de 80%. O valor linear do PCR não apresentou diferença estatísticamente significativa entre os grupos das hemoculturas. Para o PCR as medidas de eficácia do exame foram: Sensibilidade de 71,4%, especificidade de 32% com valor preditivo positivo de 22,7% e valor preditivo negativo de 80%. Conclusão: Em desacordo com a literatura, o índice de CD64 se mostrou inadequado para prever a positividade de hemocultura nesta população específica de pacientes com neutropenia febril. O valor linear da PCR também não foi capaz de prever a positividade dos culturais nos neutropênicos febris. Deste modo, ambos os exames não são adequados para prever positividade de culturais em crianças neutropências febris. / Introduction : One in every 25 children with cancer will die from therapy complications: it means one in six deaths. Between these patients, a major cause of death remains infection. This condition often presents as fever with neutropenia, better known as “febrile neutropenia." Early recognition of infectious processes in neutropenic patients is hampered by the fact that these may have dissimilar and non-specific clinical presentations, pending the onset of fever to start treatment with antibiotics. The CD64 is a neutrophil surface marker, detectable by flow cytometry tests, and are not expressed in non-sensitized neutrophils. When the neutrophil is exposed to TNF-alpha and other inflammatory mediators, it is activated and is measured via the CD64 index. Rationale: The early diagnosis of sepsis with positive blood culture in febrile neutropenic children is of utmost importance. Laboratory tests available help us little in the moment this patient arrives at the hospital. The early diagnosis of a bacterial infection in these patients allows a better management of antibiotic therapy and, consequently, an improvement in survival. Objectives: The main objective of this paper is to evaluate the existence of a relationship between the index value of CD64 on the first day of febrile neutropenia with positive blood culture. The correlation with other parameters such as leukocyte count, CRP and ESR was also evaluated. Methodology: This is a cases-control, prospective, diagnosis study that included 64 episodes of neutropenia. The cases group(n=14) was defined by those with positive blood cultures and the control(n=50) one with negative blood cultures. Because it is a non - parametric variable, we used the Mann-Whitney correlation test to relate the index of CD64 with the result of blood culture in each group and with the other variables. A ROC (Receiver Operating Characteristic) curve was used to assess the competence of the CD64 index to predict the outcome of blood culture. The median rate of CD64 in the case group was 2,1 (±3,9) and controls for the group was 1,76(±5,02). The Mann-Whitney tests were not able to show the relationship between the value of CD64 index and the results of blood cultures. The CD64 index was also not correlated with the positivity of CRP. The ROC curve did not show that the CD64 index was able to predict the positivity of blood culture. Regarding efficacy measurmements, sensibility was 64,3%, specificity 42%, positive predictive value 23,7% and negative predictive value 80%. The linear value of CRP showed no statistically significant difference between the groups of blood cultures. For CRP, the efficacy measurements were sensibility 71,4%, specificity 32%, positive predictive value 22,7% and negative predictive value 80%. Conclusion: CD64 index was not suitable to predict the positivity of blood cultures in this specific population of patients with febrile neutropenia. Also the linear values of CRP showed no statistically significant difference between the blood culture groups. Therefore, both exams should not be used in order to predict positivity of cultural in neutropenic febrile childen.

<p>Uvod: Febrilna neutropenija, kao prvi znak infekcije, je česta komplikacija u fazi postterapijske aplazije kostne srži u obolelih od akutne nelimfoblastne leukemije. Klinička slika febrilne neutropenije može biti suptilna, a progresija u stanje septičnog &scaron;oka znatno brža nego kod imunokompetentnih bolesnika. Rana predikcija rizika od komplikacija febrilne neutropenije i uvođenje empirijske antibiotske terapije može da pobolj&scaron;a prognozu bolesnika. Insulinska rezistencija, dislipidemija i inflamacija masnog tkiva se javljaju u sklopu sistemske inflamacije. Njihova uloga i značaj kao potencijalnih faktora predikcije toka i ishoda febrilne neutropenije nisu ispitani. Ciljevi istraživanja: Ustanoviti promene pokazatelja stepena insulinske senzitivnosti, ukupnog holesterola, triglicerida, HDL - holesterola, LDL - holesterola, apolipoproteina A-I, lipoproteina (a) i adiponektina pre i u fazi febrilne neutropenije kod bolesnika sa akutnom nelimfoblastnom leukemijom. Uporediti vrednosti pokazatelja stepena insulinske senzitivnosti, ukupnog holesterola, triglicerida, HDL - holesterola, LDL - holesterola, apolipoproteina A-I, lipoproteina (a) i adiponektina bolesnika sa akutnom nelimfoblastnom leukemijom pre početka febrilne neutropenije i kontrolne grupe gojaznih. Uporediti vrednosti pokazatelja stepena insulinske senzitivnosti, ukupnog holesterola, triglicerida, HDL - holesterola, LDL - holesterola, apolipoproteina A-I, lipoproteina (a) i adiponektina bolesnika sa akutnom nelimfoblastnom leukemijom u fazi febrilne neutropenije i kontrolne grupe gojaznih. Utvrditi da li su pokazatelj stepena insulinske senzitivnosti, ukupni serumski holesterol, trigliceridi, HDL - holesterol, LDL - holesterol, apolipoprotein A-I, lipoprotein (a) i adiponektin bolesnika sa akutnom nelimfoblastnom leukemijom u fazi febrilne neutropenije u korelaciji sa vrednostima parametara inflamacije, njenim tokom i ishodom. Materijal i metode: Istraživanje je sprovedeno u Klinici za hematologiju i Klinici za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma. Obuhvatilo je 60 ispitanika, od kojih je 30 ispitanika obolelo od akutne nelimfoblastne leukemije, a 30 ispitanika je činilo kontrolnu grupu gojaznih. Nakon uključivanja u istraživanje, ispitanicima su urađeni predviđeni pregledi i laboratorijske analize u cilju procene insulinske senzitivnosti, metaboličkog statusa i serumskog adiponektina. Navedena merenja su urađena pre hemioterapije i u febrilnoj neutropeniji. Zdravstveno stanje ispitanika je praćeno do kraja prve hospitalizacije. Statistička obrada je izvr&scaron;ena uz pomoć statističkog paketa Statistica. Podaci su predstavljeni tabelarno i grafički, a statistička značajnost je odreĎivana na nivou p &lt; 0.05. Rezultati: U febrilnoj neutropeniji bolesnika sa akutnom leukemijom je do&scaron;lo do razvoja insulinske rezistencije (t = - 2.43, p = 0.021), dislipidemije sa značajnim sniţenjem ukupnog holesterola (t = 3.59, p = 0.0012), LDL &ndash; holesterola (t = 3.56, p = 0.0013) i apoA &ndash; I (t = 2.27, p = 0.03). Oboleli od akutne nelimfoblastne leukemije u febrilnoj neutropeniji su razvili metaboličke promene viđene kod gojaznih osoba sa insulinskom rezistencijom. Nastanak i progresija insulinske rezistencije je bila u pozitivnoj korelaciji sa fibrinogenom kao pokazateljem težine inflamacije (r = 0.59, p &lt; 0.05) dok je apoA - I negativno korelirao sa CRP (r = - 0.37, p &lt; 0.05). Ispitanici sa nižom insulinemijom i vrednostima HDL - holesterola pre hemoterapije su imali značajno bolji tok febrilne neutropenije (t = -2.38, p = 0.024 vs. t = - 2.87, p = 0.007). Ispitanici sa većim indeksom telesne mase (BMI) i obimom struka imali su povoljniji ishod febrilne neutropenije (r = - 0.47, p &lt; 0.05 vs. r = - 0.40, p &lt; 0.05). Drugi pokazatelji insulinske senzitivnosti, metaboličkog statusa i adiponektin nisu značajno uticali na tok i ishod febrilne neutropenije. Normalna telesna masa pre hemioterapije, a u febrilnoj neutropeniji temperatura u trajanju dužem od 7 dana, niže vrednosti MASCC indeksa rizika, vi&scaron;e vrednosti CRP, vi&scaron;e vrednosti adiponektina, niže vrednosti Lp(a) i komplikovan tok febrilne neutropenije su bili prediktori lo&scaron;ije prognoze febrilne neutropenije. Zaključak: Pored klasičnih hematolo&scaron;kih parametara potrebno je uzeti u obzir antropometrijske karakteristike, redistribuciju masne mase, disfunkcionalnost masne mase, insulinsku rezistenciju i metaboličke parametre u cilju praćenja i predviđanja mogućih komplikacija i komorbiditeta.</p> / <p>Introduction: Febrile neutropenia is a common complication in posttreatment aplasia in patients with acute nonlymphoblastic leukemia. Its clinical manifestation can be subtle. However, it can progress to septic shock more quickly than in immunocompetent patients. Early prediction of complications and recognition of risk factors can improve outcome. Systemic inflammation is characterized by insulin resistance, dyslipidemia and adipocyte dysfunction. However, their importance in predicting complications and outcome of febrile neutropenia is not entirely known.<br />Aims: To determine changes in HOMA-IR, total cholesterol, triglycerides, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, apolipoprotein A-I, lipoprotein (a) and adiponectin in patients before chemotherapy and during febrile neutropenia. To compare HOMA-IR, total cholesterol, triglycerides, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, apolipoprotein A-I, lipoprotein (a) and adiponectin in patients before chemotherapy and the obese. To compare HOMA-IR, total cholesterol, triglycerides, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, apolipoprotein A-I, lipoprotein (a) and adiponectin in patients during febrile neutropenia and the obese. To determine whether HOMA-IR, total cholesterol, triglycerides, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, apolipoprotein A-I, lipoprotein (a) and adiponectin in febrile neutropenia are in correlation with the severity of the infection, appearance of complications and outcome. Materials and methods: The study was conducted at the Clinic for hematology and Clinic for endocrinology, diabetes, and metabolic disorders. 60 patients who fulfilled the inclusion criteria were included in the study. 30 patients had acute leukemia, and 30 were obese. Clinical and laboratory examination to assess insulin sensitivity, metabolic disorders and adiponectin was done before chemotherapy and during febrile neutropenia. Patients were followed up until the end of the first hospitalization. Data were analyzed with Statistica software and presented in tables and graphs. Statistical significance was set at p&lt;0.05. Results: During febrile neutropenia, patients with acute leukemia developed insulin resistance (t = - 2.43, p = 0.021), alongside significant decline of total cholesterol (t = 3.59, p = 0.0012), LDL &ndash; cholesterol (t = 3.56, p = 0.0013) and apoA &ndash; I (t = 2.27, p = 0.03). In acute inflammation, metabolic changes in patients with acute leukemia resembled those in the obese with insulin resistance. HOMA-IR values were in positive correlation with fibrinogen (r = 0.59, p &lt; 0.05) whereas apoA-I was in negative correlation to CRP (r = - 0.37, p &lt; 0.05). Patients with higher body mass index and waist circumference had better course and outcome of febrile neutropenia (r = - 0.47, p &lt; 0.05 vs. r = - 0.40, p &lt; 0.05). Patients with lower insulin levels and HDL - cholesterol prior to chemotherapy had a significantly better course of febrile neutropenia (t = -2.38, p = 0.024 vs. t = - 2.87, p = 0.007). Other parameters of insulin sensitivity, metabolic status, and adiponectin did not influence the course and outcome of inflammation significantly. Normal body weight, duration of febrile neutropenia for longer than 7 days, lower MASCC risk index, higher CRP and adiponectin, low Lp(a) in febrile neutropenia and a complicated course od febrile neutropenia were predictors of a worse outcome. Conclusion: Besides known hematological risk factors for complications in febrile neutropenia, anthropometric characteristics, fat mass distribution and disfunction, insulin resistance and metabolic parameters are useful predictors of the course and outcome of febrile neutropenia.</p>

Purpose: This study seeks to determine the incidence of vancomycin-resistant enterococci (VRE) infection in high-risk neutropenic fever patients colonized with VRE and to determine patient characteristics associated with VRE infection. Methods: We conducted a retrospective, single-center, unmatched case-control study. Fifty-three VRE-colonized, high-risk patients with neutropenic fever were identified between January 2006 and February 2009. The two most common diagnoses/conditions included acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplantation. Data collected included days of neutropenia, days of fever, demographic data, culture results, and antimicrobial therapy. Results: Twenty of the 53 patients (38%) with VRE colonization developed a VRE infection. The most common VRE infections were bacteremias (26%). The presence of neutropenia lasting longer than 7 days was associated with the development of VRE infection in this high-risk population colonized with VRE. The timeframe to develop VRE infection varied from 1 day to 2 weeks. Conclusion: For patients colonized with VRE, approximately 38% of high-risk neutropenic patients developed a VRE infection. This is the first study to specifically evaluate the incidence of VRE infections in febrile neutropenic patients colonized with VRE. Future research into the use and efficacy of empiric VRE coverage is needed.

Neutropenia febril (NF) constitui complicação frequente do tratamento quimioterápico do câncer e está associada a altas taxas de morbimortalidade. O reconhecimento dos principais fatores associados ao desenvolvimento de desfechos clínicos desfavoráveis na NF é fundamental, uma vez que estes podem ser utilizados como marcadores prognósticos ou alvos terapêuticos. Este estudo objetiva determinar os principais fatores associados com mortalidade, tempo de hospitalização, incidência de bacteremia por patógenos multirresistentes e incidência de choque séptico no início da febre em pacientes hospitalizados com NF secundária à quimioterapia citotóxica para o câncer. Na presente coorte prospectiva composta por 305 episódios consecutivos de NF (em 169 pacientes com câncer) realizada em um hospital terciário no período de outubro de 2009 a agosto de 2011, as seguintes questões de pesquisa foram avaliadas: impacto do tempo de início da antibioticoterapia na mortalidade em 28 dias; fatores relacionados com tempo de hospitalização; impacto dos fatores microbiológicos da bacteremia no desenvolvimento de choque séptico no início do episódio de NF; fatores de risco para bacteremia por patógenos multirresistentes; impacto da bacteremia por Staphylococcus coagulase-negativo na mortalidade em 28 dias. Em 5 publicações distintas, os seguintes resultados foram notados: o atraso do início da antibioticoterapia está associado a maiores taxas de mortalidade em 28 dias; neoplasia hematológica, regimes quimioterápicos de altas doses, duração da neutropenia e bacteremia por Gram-negativos multirresistentes estão associados com períodos prolongados de internação por NF; infecção de corrente sanguínea polimicrobiana, bacteremia por Escherichia coli e bacteremia por Streptococcus viridans estão associados a choque séptico no início do episódio de NF; idade avançada, duração da neutropenia e presença de cateter venoso central estão associados com bacteremia por patógenos multirresistentes; bacteremia por Staphylococcus coagulase-negativo está associada a menores taxas de mortalidade em 28 dias quando comparado à bacteremia por outros patógenos. / Febrile neutropenia (FN) is a common complication of cancer chemotherapy and is associated with high morbidity and mortality rates. Recognition of the main factors associated with the development of adverse clinical outcomes in FN is crucial, given that these factors can be used as prognostic markers or therapeutic targets. This study aims to determine the main factors associated with mortality, length of hospital stay, incidence of bacteremia by multidrug-resistant pathogens and incidence of septic shock at the onset of fever in hospitalized patients with FN secondary to cancer cytotoxic chemotherapy. In the present prospective cohort of 305 FN episodes (in 169 cancer patients) conducted at a tertiary hospital from October 2009 to August 2011, the following research questions were evaluated: impact of time to antibiotic administration on 28-day mortality; factors associated with length of hospital stay; impact of microbiological factors of bacteremia on the development of septic shock at the onset of FN; risk factors for bacteremia by multidrug-resistant pathogens; impact of coagulasenegative Staphylococcus bacteremia on 28-day mortality. In 5 distinct publications, the following results were noted: delay of antibiotic administration is associated with higher 28-day mortality rates; hematologic malignancy, high-dose chemotherapy regimens, duration of neutropenia and bacteremia by multidrug-resistant Gram-negative bacteria are associated with prolonged length of hospital stay; polymicrobial bloodstream infection, bacteremia by Escherichia coli, and bacteremia by viridans sreptococci are associated with septic shock at the onset of FN; advanced age, duration of neutropenia and presence of indwelling central venous catheters are associated with bacteremia by multidrug-resistant pathogens; coagulase-negative Staphylococcus bacteremia is associated with lower 28-day mortality rates compared with bacteremia by other pathogens.

Neutropenia febril (NF) constitui complicação frequente do tratamento quimioterápico do câncer e está associada a altas taxas de morbimortalidade. O reconhecimento dos principais fatores associados ao desenvolvimento de desfechos clínicos desfavoráveis na NF é fundamental, uma vez que estes podem ser utilizados como marcadores prognósticos ou alvos terapêuticos. Este estudo objetiva determinar os principais fatores associados com mortalidade, tempo de hospitalização, incidência de bacteremia por patógenos multirresistentes e incidência de choque séptico no início da febre em pacientes hospitalizados com NF secundária à quimioterapia citotóxica para o câncer. Na presente coorte prospectiva composta por 305 episódios consecutivos de NF (em 169 pacientes com câncer) realizada em um hospital terciário no período de outubro de 2009 a agosto de 2011, as seguintes questões de pesquisa foram avaliadas: impacto do tempo de início da antibioticoterapia na mortalidade em 28 dias; fatores relacionados com tempo de hospitalização; impacto dos fatores microbiológicos da bacteremia no desenvolvimento de choque séptico no início do episódio de NF; fatores de risco para bacteremia por patógenos multirresistentes; impacto da bacteremia por Staphylococcus coagulase-negativo na mortalidade em 28 dias. Em 5 publicações distintas, os seguintes resultados foram notados: o atraso do início da antibioticoterapia está associado a maiores taxas de mortalidade em 28 dias; neoplasia hematológica, regimes quimioterápicos de altas doses, duração da neutropenia e bacteremia por Gram-negativos multirresistentes estão associados com períodos prolongados de internação por NF; infecção de corrente sanguínea polimicrobiana, bacteremia por Escherichia coli e bacteremia por Streptococcus viridans estão associados a choque séptico no início do episódio de NF; idade avançada, duração da neutropenia e presença de cateter venoso central estão associados com bacteremia por patógenos multirresistentes; bacteremia por Staphylococcus coagulase-negativo está associada a menores taxas de mortalidade em 28 dias quando comparado à bacteremia por outros patógenos. / Febrile neutropenia (FN) is a common complication of cancer chemotherapy and is associated with high morbidity and mortality rates. Recognition of the main factors associated with the development of adverse clinical outcomes in FN is crucial, given that these factors can be used as prognostic markers or therapeutic targets. This study aims to determine the main factors associated with mortality, length of hospital stay, incidence of bacteremia by multidrug-resistant pathogens and incidence of septic shock at the onset of fever in hospitalized patients with FN secondary to cancer cytotoxic chemotherapy. In the present prospective cohort of 305 FN episodes (in 169 cancer patients) conducted at a tertiary hospital from October 2009 to August 2011, the following research questions were evaluated: impact of time to antibiotic administration on 28-day mortality; factors associated with length of hospital stay; impact of microbiological factors of bacteremia on the development of septic shock at the onset of FN; risk factors for bacteremia by multidrug-resistant pathogens; impact of coagulasenegative Staphylococcus bacteremia on 28-day mortality. In 5 distinct publications, the following results were noted: delay of antibiotic administration is associated with higher 28-day mortality rates; hematologic malignancy, high-dose chemotherapy regimens, duration of neutropenia and bacteremia by multidrug-resistant Gram-negative bacteria are associated with prolonged length of hospital stay; polymicrobial bloodstream infection, bacteremia by Escherichia coli, and bacteremia by viridans sreptococci are associated with septic shock at the onset of FN; advanced age, duration of neutropenia and presence of indwelling central venous catheters are associated with bacteremia by multidrug-resistant pathogens; coagulase-negative Staphylococcus bacteremia is associated with lower 28-day mortality rates compared with bacteremia by other pathogens.

Neutropenia febril (NF) constitui complicação frequente do tratamento quimioterápico do câncer e está associada a altas taxas de morbimortalidade. O reconhecimento dos principais fatores associados ao desenvolvimento de desfechos clínicos desfavoráveis na NF é fundamental, uma vez que estes podem ser utilizados como marcadores prognósticos ou alvos terapêuticos. Este estudo objetiva determinar os principais fatores associados com mortalidade, tempo de hospitalização, incidência de bacteremia por patógenos multirresistentes e incidência de choque séptico no início da febre em pacientes hospitalizados com NF secundária à quimioterapia citotóxica para o câncer. Na presente coorte prospectiva composta por 305 episódios consecutivos de NF (em 169 pacientes com câncer) realizada em um hospital terciário no período de outubro de 2009 a agosto de 2011, as seguintes questões de pesquisa foram avaliadas: impacto do tempo de início da antibioticoterapia na mortalidade em 28 dias; fatores relacionados com tempo de hospitalização; impacto dos fatores microbiológicos da bacteremia no desenvolvimento de choque séptico no início do episódio de NF; fatores de risco para bacteremia por patógenos multirresistentes; impacto da bacteremia por Staphylococcus coagulase-negativo na mortalidade em 28 dias. Em 5 publicações distintas, os seguintes resultados foram notados: o atraso do início da antibioticoterapia está associado a maiores taxas de mortalidade em 28 dias; neoplasia hematológica, regimes quimioterápicos de altas doses, duração da neutropenia e bacteremia por Gram-negativos multirresistentes estão associados com períodos prolongados de internação por NF; infecção de corrente sanguínea polimicrobiana, bacteremia por Escherichia coli e bacteremia por Streptococcus viridans estão associados a choque séptico no início do episódio de NF; idade avançada, duração da neutropenia e presença de cateter venoso central estão associados com bacteremia por patógenos multirresistentes; bacteremia por Staphylococcus coagulase-negativo está associada a menores taxas de mortalidade em 28 dias quando comparado à bacteremia por outros patógenos. / Febrile neutropenia (FN) is a common complication of cancer chemotherapy and is associated with high morbidity and mortality rates. Recognition of the main factors associated with the development of adverse clinical outcomes in FN is crucial, given that these factors can be used as prognostic markers or therapeutic targets. This study aims to determine the main factors associated with mortality, length of hospital stay, incidence of bacteremia by multidrug-resistant pathogens and incidence of septic shock at the onset of fever in hospitalized patients with FN secondary to cancer cytotoxic chemotherapy. In the present prospective cohort of 305 FN episodes (in 169 cancer patients) conducted at a tertiary hospital from October 2009 to August 2011, the following research questions were evaluated: impact of time to antibiotic administration on 28-day mortality; factors associated with length of hospital stay; impact of microbiological factors of bacteremia on the development of septic shock at the onset of FN; risk factors for bacteremia by multidrug-resistant pathogens; impact of coagulasenegative Staphylococcus bacteremia on 28-day mortality. In 5 distinct publications, the following results were noted: delay of antibiotic administration is associated with higher 28-day mortality rates; hematologic malignancy, high-dose chemotherapy regimens, duration of neutropenia and bacteremia by multidrug-resistant Gram-negative bacteria are associated with prolonged length of hospital stay; polymicrobial bloodstream infection, bacteremia by Escherichia coli, and bacteremia by viridans sreptococci are associated with septic shock at the onset of FN; advanced age, duration of neutropenia and presence of indwelling central venous catheters are associated with bacteremia by multidrug-resistant pathogens; coagulase-negative Staphylococcus bacteremia is associated with lower 28-day mortality rates compared with bacteremia by other pathogens.

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INTRODUÇÃO: Neutropenia febril (NF) é frequente complicação quimioterapia para tumores sólidos e é de suma importância a identificação dos pacientes de alto risco para o seu desenvolvimento. OBJETIVOS: Caracterização clínica, laboratorial e dos fatores de risco para NF em pacientes admitidos para antibioticoterapia. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de todos os pacientes consecutivamente internados com NF no ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) entre maio de 2008 e maio de 2012. Critérios de inclusão: idade >= 16 anos, diagnóstico de NF (temperatura axilar >= 37,8ºC e neutrófilos < 500/mm3 ou entre 500-1000/mm³ com tendência à queda) em pacientes portadores de tumor sólido. Dados clínico-laboratoriais e de evolução foram coletados; realizada análise univariada e multivariada a fim de investigar a relação entre os fatores de risco e o desenvolvimento de complicações. RESULTADOS: 333 episódios de NF em 295 pacientes com tumores sólidos foram avaliados. Idade mediana de 57 anos (16-88), 150 do sexo feminino (51%). Os sítios primários das neoplasias mais frequentes foram mama (15%), pulmão (14%), sarcomas (13%), colorretal (10%), estômago (9%), cabeça e pescoço (8%) e testículo (5%). 31 pacientes (10%) apresentaram mais de um episódio de NF. À admissão, a mediana de contagem de neutrófilos foi 690/mm3, e a mediana de MASCC atribuído 19 (7-26). Sítios de infecção mais comumente identificados foram pulmão (19%), trato urinário (15%), corrente sanguínea (13%), abdominal (10%) e partes moles (8%); quanto à etiologia, bacilos Gram-negativos isolados em 36 (11%) episódios e cocos Gram-positivos em 15 (9%). Mediana de internação de 10 dias (0-106 dias). Alguma complicação grave foi identificada em 248 (74%) episódios, sendo que hipotensão (47%), admissão em UTI (35%), insuficiência renal (30%), insuficiência respiratória (19%) e alteração do estado mental (17%) as mais comuns (> 10%). A mortalidade foi 14% (46 pacientes). A análise univariada revelou como fatores de risco para complicações idade >= 60 anos (OR 3.1, 95%CI 1.75-5.47, p 0.0001), controle sistêmico da neoplasia (OR 0.51, 95%CI 0.31-0.85, p 0.01), DPOC (OR 4.45, CI95% 1.71 - 11.54, p 0.0016), presença de sintomas ao diagnóstico (OR 2.16, CI95% 1.26-3.69, p 0.0063), desidratação (OR 4.63, CI95% 2.57-8.31, p<0.0001) e regular ou mau estado geral (OR 3.31, CI95% 1.93-5.68, p<0.0001). Na análise multivariada, permaneceram como fatores de risco a desidratação (OR 3.7, CI95% 2.09-6.78, p 0.000009), DPOC (OR 3.7, CI 95% 1.27-11.04, p 0.0166) e idade >= 60 anos (OR 2.5, CI95% 1.37-4.58, p 0.0029). O modelo multivariado corretamente classificou os episódios como de alto risco em 75% dos eventos. Elaboramos um novo escore de risco baseado nos valores de OR, onde pacientes desidratados receberam quatro pontos, aqueles com DPOC três pontos e aqueles com idade >= 60 anos, dois pontos. O escore final corresponde à soma das parcelas acima. Consideramos os pacientes como de alto risco com escore > 5 pontos (sensibilidade 72%, especificidade 64%). CONCLUSÕES: Complicações clínicas graves são comuns durante os episódios de NF, em pacientes com tumores sólidos. DPOC, idade >= 60 anos e desidratação representam fatores de risco para o desenvolvimento de complicações. Um novo escore de fácil execução foi proposto, o qual deverá ser validado prospectivamente / BACKGROUND: Febrile neutropenia (FN) is a frequent complication during chemotherapy in solid tumors, and to identify those patients (pts) with higher risk of developing complications during FN episodes is important. Here we aimed to characterize those risk factors for severe complications during FN episodes in pts with solid tumors, admitted for intravenous antibiotics. MATERIAL AND METHODS: It is a retrospective study of all consecutive pts admitted with FN at ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) between May/2008 and May/2012. Eligibility criteria included: age >= 16y, the diagnosis of FN (documented axillary temperature greater than 37.8°C, and neutrophil count < 500/mm3 or expected to fall below 500/mm3) as an adverse event of chemotherapy for a solid tumor. Potentially life-threatening complications during FN episodes were collected and univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to assess the relationship between risk factors and these complications. RESULTS: 333 FN episodes in 295 pts with solid tumors were studied. Median age was 57 y (16-88), 150 female (51%). Most frequent primary sites included: breast (15%), lung (14%), bone/soft tissues (13%), colorectal (10%), stomach (9%), head & neck (8%) and testis (5%). 31 pts (10%) presented more than 1 FN episode. At admission, median neutrophil count was 690/mm3, and the median MASCC score was 19 (7-26). Infection sites were identified as pulmonary (19%), urinary tract (15%), bloodstream (13%), abdominal (10%) and soft tissues (8%), and regarding etiology, Gram-negative bacilli could be isolated in 36 (11%) and Gram-positive cocci in 15 FN episodes (9%). All pts were admitted with a median duration of hospital stay of 10 d (0-106 d). Overall, a severe complication as a consequence of FN was detected in 248 episodes (74%), being hypotension (47%), ICU admission (35%), renal failure (30%), respiratory failure (19%) and altered mental state (17%) the most common (> 10%), and 46 pts died (14%). A univariate analysis revealed age >= 60y (OR 3.1, 95%CI 1.75-5.47, p 0.0001), controlled cancer (OR 0.51, 95%CI 0.31-0.85, p 0.01), previous COPD (OR 4.45, CI95% 1.71 - 11.54, p 0.0016), presence of symptoms (OR 2.16, CI95% 1.26-3.69, p 0.0063) or dehydration (OR 4.63, CI95% 2.57-8.31, p < 0.0001) and regular or bad general condition (OR 3.31, CI95% 1.93-5.68, p < 0.0001) as risk factors for complications. On multivariate analysis, only dehydration (OR 3.7, CI95% 2.09-6.78, p 0.000009), previous COPD (OR 3.7, CI 95% 1.27-11.04, p 0.0166) and age >= 60y (OR 2.5, CI95% 1.37-4.58, p 0.0029) were associated with severe complications. The multivariate model correctly classified 75% of all FN episodes as complicated. We elaborated a new risk score based on the OR, where dehydrated pts scored 4 points, those with COPD 3 points and those with age >= 60y 2 points. The final score was calculated by the sum of all above. We have considered as high risk pts those who scored > 5 points (sensitivity 72%, specificity 64%). CONCLUSIONS: Severe complications were common during febrile neutropenic episodes in pts with solid tumors. COPD, age >= 60 y and dehydration represent clinically significant risk factors for severe complications in FN pts. A new score was proposed, though it should be prospectively validated

INTRODUÇÃO: Neutropenia febril (NF) é frequente complicação quimioterapia para tumores sólidos e é de suma importância a identificação dos pacientes de alto risco para o seu desenvolvimento. OBJETIVOS: Caracterização clínica, laboratorial e dos fatores de risco para NF em pacientes admitidos para antibioticoterapia. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de todos os pacientes consecutivamente internados com NF no ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) entre maio de 2008 e maio de 2012. Critérios de inclusão: idade >= 16 anos, diagnóstico de NF (temperatura axilar >= 37,8ºC e neutrófilos < 500/mm3 ou entre 500-1000/mm³ com tendência à queda) em pacientes portadores de tumor sólido. Dados clínico-laboratoriais e de evolução foram coletados; realizada análise univariada e multivariada a fim de investigar a relação entre os fatores de risco e o desenvolvimento de complicações. RESULTADOS: 333 episódios de NF em 295 pacientes com tumores sólidos foram avaliados. Idade mediana de 57 anos (16-88), 150 do sexo feminino (51%). Os sítios primários das neoplasias mais frequentes foram mama (15%), pulmão (14%), sarcomas (13%), colorretal (10%), estômago (9%), cabeça e pescoço (8%) e testículo (5%). 31 pacientes (10%) apresentaram mais de um episódio de NF. À admissão, a mediana de contagem de neutrófilos foi 690/mm3, e a mediana de MASCC atribuído 19 (7-26). Sítios de infecção mais comumente identificados foram pulmão (19%), trato urinário (15%), corrente sanguínea (13%), abdominal (10%) e partes moles (8%); quanto à etiologia, bacilos Gram-negativos isolados em 36 (11%) episódios e cocos Gram-positivos em 15 (9%). Mediana de internação de 10 dias (0-106 dias). Alguma complicação grave foi identificada em 248 (74%) episódios, sendo que hipotensão (47%), admissão em UTI (35%), insuficiência renal (30%), insuficiência respiratória (19%) e alteração do estado mental (17%) as mais comuns (> 10%). A mortalidade foi 14% (46 pacientes). A análise univariada revelou como fatores de risco para complicações idade >= 60 anos (OR 3.1, 95%CI 1.75-5.47, p 0.0001), controle sistêmico da neoplasia (OR 0.51, 95%CI 0.31-0.85, p 0.01), DPOC (OR 4.45, CI95% 1.71 - 11.54, p 0.0016), presença de sintomas ao diagnóstico (OR 2.16, CI95% 1.26-3.69, p 0.0063), desidratação (OR 4.63, CI95% 2.57-8.31, p<0.0001) e regular ou mau estado geral (OR 3.31, CI95% 1.93-5.68, p<0.0001). Na análise multivariada, permaneceram como fatores de risco a desidratação (OR 3.7, CI95% 2.09-6.78, p 0.000009), DPOC (OR 3.7, CI 95% 1.27-11.04, p 0.0166) e idade >= 60 anos (OR 2.5, CI95% 1.37-4.58, p 0.0029). O modelo multivariado corretamente classificou os episódios como de alto risco em 75% dos eventos. Elaboramos um novo escore de risco baseado nos valores de OR, onde pacientes desidratados receberam quatro pontos, aqueles com DPOC três pontos e aqueles com idade >= 60 anos, dois pontos. O escore final corresponde à soma das parcelas acima. Consideramos os pacientes como de alto risco com escore > 5 pontos (sensibilidade 72%, especificidade 64%). CONCLUSÕES: Complicações clínicas graves são comuns durante os episódios de NF, em pacientes com tumores sólidos. DPOC, idade >= 60 anos e desidratação representam fatores de risco para o desenvolvimento de complicações. Um novo escore de fácil execução foi proposto, o qual deverá ser validado prospectivamente / BACKGROUND: Febrile neutropenia (FN) is a frequent complication during chemotherapy in solid tumors, and to identify those patients (pts) with higher risk of developing complications during FN episodes is important. Here we aimed to characterize those risk factors for severe complications during FN episodes in pts with solid tumors, admitted for intravenous antibiotics. MATERIAL AND METHODS: It is a retrospective study of all consecutive pts admitted with FN at ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) between May/2008 and May/2012. Eligibility criteria included: age >= 16y, the diagnosis of FN (documented axillary temperature greater than 37.8°C, and neutrophil count < 500/mm3 or expected to fall below 500/mm3) as an adverse event of chemotherapy for a solid tumor. Potentially life-threatening complications during FN episodes were collected and univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to assess the relationship between risk factors and these complications. RESULTS: 333 FN episodes in 295 pts with solid tumors were studied. Median age was 57 y (16-88), 150 female (51%). Most frequent primary sites included: breast (15%), lung (14%), bone/soft tissues (13%), colorectal (10%), stomach (9%), head & neck (8%) and testis (5%). 31 pts (10%) presented more than 1 FN episode. At admission, median neutrophil count was 690/mm3, and the median MASCC score was 19 (7-26). Infection sites were identified as pulmonary (19%), urinary tract (15%), bloodstream (13%), abdominal (10%) and soft tissues (8%), and regarding etiology, Gram-negative bacilli could be isolated in 36 (11%) and Gram-positive cocci in 15 FN episodes (9%). All pts were admitted with a median duration of hospital stay of 10 d (0-106 d). Overall, a severe complication as a consequence of FN was detected in 248 episodes (74%), being hypotension (47%), ICU admission (35%), renal failure (30%), respiratory failure (19%) and altered mental state (17%) the most common (> 10%), and 46 pts died (14%). A univariate analysis revealed age >= 60y (OR 3.1, 95%CI 1.75-5.47, p 0.0001), controlled cancer (OR 0.51, 95%CI 0.31-0.85, p 0.01), previous COPD (OR 4.45, CI95% 1.71 - 11.54, p 0.0016), presence of symptoms (OR 2.16, CI95% 1.26-3.69, p 0.0063) or dehydration (OR 4.63, CI95% 2.57-8.31, p < 0.0001) and regular or bad general condition (OR 3.31, CI95% 1.93-5.68, p < 0.0001) as risk factors for complications. On multivariate analysis, only dehydration (OR 3.7, CI95% 2.09-6.78, p 0.000009), previous COPD (OR 3.7, CI 95% 1.27-11.04, p 0.0166) and age >= 60y (OR 2.5, CI95% 1.37-4.58, p 0.0029) were associated with severe complications. The multivariate model correctly classified 75% of all FN episodes as complicated. We elaborated a new risk score based on the OR, where dehydrated pts scored 4 points, those with COPD 3 points and those with age >= 60y 2 points. The final score was calculated by the sum of all above. We have considered as high risk pts those who scored > 5 points (sensitivity 72%, specificity 64%). CONCLUSIONS: Severe complications were common during febrile neutropenic episodes in pts with solid tumors. COPD, age >= 60 y and dehydration represent clinically significant risk factors for severe complications in FN pts. A new score was proposed, though it should be prospectively validated

Introdução: No presente estudo foram avaliados biomarcadores na ocorrência de febre em pacientes neutropênicos após transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH). Objetivo: O objetivo principal foi avaliar os valores séricos de biomarcadores: proteína C reativa (PCR), procalcitonina (PCT) e IL-6 (interleucina-6) que possam identificar precocemente infecção em TCTH. Outro objetivo foi fatores de risco para óbito nessa população. Métodos: Os biomarcadores foram avaliados em um estudo prospectivo que incluiu 296 pacientes neutropênicos, submetidos a TCTH autólogo ou alogênico. Os biomarcadores PCT, PCR e IL-6 foram dosados nos seguintes momentos:dia da neutropenia constatada sem febre, evento febril ou hipotermia (T < 35ºC), 24 h após a febre ou hipotermia, 72 horas após a febre ou hipotermia e febre prolongada ou seja 48 horas após a coleta no momento anterior ou na persistência da febre, cinco dias após a coleta no momento anterior. Os dados clínicos e laboratoriais, foram avaliados até a evolução para alta ou o óbito, em uma planilha Excel® 2003 e foram processados pelos programas SPSS e STATA. Os pacientes foram classificados nos seguintes grupos (I- afebril; II- febre de origem indeterminada FOI e III- febre clinica ou microbiologicamente comprovada) em relação a cada marcador estudado (PCT, PCR e IL-6). Foram feitos cálculos para estabelecer área sob a curva ROC, sensibilidade, especificidade, para avaliação da febre e óbito. Para avaliar o desfecho óbito foi realizada análise multivariada com regressão logística stepwise. Resultados: Dos 296 pacientes, 190 apresentaram febre. Duzentos e dezesseis (73%) foram submetidos a transplantes autólogos e 80 (27,0%) alogênicos. Dos 80 casos de TCTH alogênicos 74 (92,6%) eram aparentados e apenas 6 (7,4%) aparentados. Dos 80 casos alogênicos 69 (86,3%) eram fullmatch e 11(13,7%) mismatch. Em relação aos grupos já citados acima, temos a seguinte distribuição: grupo I: 106 pacientes (35,8%); grupo II: 112 pacientes (37,8%) e grupo III: 78 (26,4%). Os valores de média e mediana da IL-6 no momento afebril no grupo I em relação ao grupo II (p = 0,013), apresentando valor significativamente maiores. Os níveis da PCR no grupo I diferiram de forma significativa dos encontrados no grupo III (p < 0,05). Os grupos diferiram em relação aos níveis de IL-6 e de PCR no momento febril. O grupo II apresentou concentrações de IL-6 e de PCR significativamente menores que o grupo III. Os melhores valores de corte de PCT para os momentos de coleta: febre, 24 horas após a febre, 72 horas de febre, e febre prolongada foram respectivamente: 0,32; 0,47; 0,46 e 0,35?g/L. No momento da febre a sensibilidade foi 52,3 e a especificidade 52,6 para o diagnóstico de infecção. Os melhores valores de corte de PCR para os momentos de febre, 24 horas após, 72 horas após e febre prolongada foram, respectivamente: 79, 120, 108 e 72 mg/L. No momento da febre a sensibilidade foi 55,4 e especificidade foi 55,1. Os melhores valores de corte de IL-6 para os momentos de febre, 24 h após, 72 horas após a febre e febre prolongada foram respectivamente: 34, 32, 16 e 9 pg/mL. A sensibilidade e especificidade no momento da febre foram respectivamente: 59,8 e 59,7. Na análise dos três biomarcadores no grupo de pacientes autólogos, verifica-se que só a IL-6 apresenta valores significativos nos momentos iniciais (afebril, febre e 24 horas após a febre). Os seguintes fatores de risco independentes foram identificados na análise multivariada: doador aparentado, doador não aparentado, infecção por Gram-negativo, DHL >= 390 (UI/L), ureia >= 25 (mg/dL) e PCR >= 120 (mg/L). Conclusões: IL-6 e PCR têm associação com diagnóstico precoce de infecção clinica ou microbiologicamente confirmada em neutropenia febril após TCTH. A associação dos três marcadores não apresentou nenhuma vantagem, e não melhorou a acurácia diagnóstica. A IL-6 foi o único biomarcador significativamente associado de forma precoce com infecção quando avaliado apenas pacientes submetidos a TCTH autólogos As variáveis independentes associadas com óbito foram: transplante alogênico, infecção por Gram-negativos, DHL >= 390UI/L no momento da febre e ureia >= 25 mg/dL no momento da febre e PCR >= 120 (mg/L) / Introduction: In the present study, biomarkers were assessed in the occurrence of fever in neutropenic patients upon hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Objective: The main objective was to assess the serum values of biomarkers: C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT) and IL-6 (interleukin-6) which can early identify infection in HSCT. Another objective was risk factors for death in that population. Methods: The biomarkers were assessed in a prospective study which comprised 296 neutropenic patients submitted to autologous or allogeneic HSCT. The biomarkers PCT, CRP and IL-6 were dosed at the following moments: day of afebrile neutropenia, febrile event or hypothermia (T < 35ºC), 24 h upon fever or hypothermia, 72 hours upon fever or hypothermia and long-standing fever, that is, 48 hours upon the last sampling or at fever persistence, five days upon the last sampling. The clinical and laboratory data were assessed up to the evolution to discharge or death, in an Excel® 2003 spreadsheet and were processed by the SPSS and STATA software. Patients were classified in the following groups (I- afebrile; II- fever of unknown origin FUO and III- clinically or microbiologically proven fever) in regard to each biomarker studied (PCT, CRP and IL-6). Calculations were made to establish the area under the ROC curve, sensitivity, specificity, for the assessment of the evolution and death. In order to assess the death outcome, a multivariate analysis with stepwise logistic regression was conducted. Results: Out of the 296 patients, 190 had fever. Two hundred and sixteen (73%) were submitted to autologous transplantations and 80 (27.0%) to allogeneic ones. Out of the 80 cases of allogeneic HSCT, 74 (92.6%) were related and only 6 (7.4%) were unrelated. Out of the 80 allogeneic cases, 69 (86.3%) were fullmatch and 11(13.7%) were mismatch. In regard to the groups mentioned above, we have the following distribution: group I: 106 patients (35.8%); group II: 112 patients (37.8%) and group III: 78 patients (26.4%). The mean and median values of IL-6 at fever onset in group I in regard to group II (p = 0.013), presenting significantly higher values. The levels of CRP in group I differed significantly from those found in group III (p < 0.05). The groups differed in regard to the levels of IL-6 and CRP at fever onset. Group II presented IL-6 and CRP concentrations significantly lower than group III. The best cut-off values of PCT for sampling: fever onset, 24 hours upon fever, 72 hours of fever, and long-standing fever were, respectively: 0.32; 0.47; 0.46 and 0.35?g/L. At fever onset, sensitivity was 52.3 and specificity 52.6 for infection diagnosis. The best cut-off values of CRP for fever onset, 24 hours upon fever, 72 hours upon fever and long-standing fever were, respectively: 79, 120, 108 and 72 mg/L. At fever onset, sensitivity was 55.4 and specificity was 55.1. The best cut-off values of IL-6 for fever onset, 24 hours upon fever, 72 hours upon fever and long-standing fever were, respectively: 34, 32, 16 and 9 pg/mL. At fever onset, sensitivity and specificity were, respectively: 59.8 and 59.7. In the analysis of the three biomarkers in the group of autologous patients, it is observed that only IL-6 presents significant values at initial moments (afebrile, fever and 24 hours upon fever). The following independent risk factors were identified in the multivariate analysis: related donor, unrelated donor, Gram-negative infection, DHL >= 390 (UI/L), urea >= 25 (mg/dL) and CRP>=120 (mg/L). Conclusions: IL-6 and CRP are associated to the early diagnosis of clinically or microbiologically confirmed infection in post-HSCT febrile neutropenia. The association of the three biomarkers did not present any advantage, nor did it improve diagnostic accuracy. IL-6 was the only biomarker significantly associated at an early stage with infection when assessed only in patients submitted to autologous HSCT. The independent variables associated with death were: allogeneic transplantation, Gram-negative infection, DHL >= 390UI/L at fever onset and urea >= 25 mg/dL at fever onset and PCR >= 120 (mg/L)