En France, depuis le début des années 2000, le discours relatif à la pénurie médicale s’est développé et l’accessibilité géographique aux soins de premier recours est devenue une question de politique publique et d’aménagement du territoire. Résultant de la contraction progressive du numerus clausus et de l’attractivité des formes d’exercice salarié, la réduction de l’offre de soins primaires observée pose la question du renouvellement des praticiens libéraux. En outre, les nouveaux diplômés en médecine générale qui font néanmoins le choix d’un exercice libéral se détournent des cabinets laissés vacants par leurs prédécesseurs, et manifestent des aspirations nouvelles en termes d’organisation de leur activité professionnelle.Cette thèse s’intéresse à la question du renouvellement des médecins généralistes libéraux. Elle interroge la désaffection pour le modèle d’exercice traditionnel de la part des arrivants dans la profession, et montre que leur appartenance générationnelle est une clé d’interprétation possible pour comprendre les transformations à l’œuvre dans l’exercice libéral de la médecine générale.La comparaison de deux générations de médecins généralistes libéraux, ceux qui entrent et ceux qui sortent de la profession, a permis de contextualiser les choix d’exercice de chacun à partir de leur période d’installation respective. En distinguant les mutations socio-historiques affectant la sphère du travail ainsi que la sphère domestique et familiale, de celles qui relèvent du champ médical, en particulier les fluctuations démographiques qu’il a traversées, cette perspective a montré dans quelle mesure l’ancrage dans un contexte particulier façonne un rapport spécifique au travail pour une génération déterminée, et conditionne la façon d’exercer la médecine générale.Il a enfin été question de revenir sur les disparités de l’offre de soins de premier recours en Franche-Comté et sur les instruments déployés par les pouvoirs publics afin d’y remédier. Cela a fourni l’occasion d’interroger les représentations respectives des deux générations de généralistes à l’égard de l’exercice regroupé, en particulier l’adéquation entre les aspirations des arrivants dans la profession et ce dernier, supposé constituer le mode d’exercice prédominant de demain. / In France, ever since the early 2000s, the discourse on medical shortages has become an issue and the geographical accessibility to primary health care has become a matter of public policy and regional planning. As a result of the gradual tightening of the numerus clausus and the attractiveness of the various forms of salaried activities, the decrease in the supply of primary care raises the question of private practitioners turnover. In addition, the fresh graduates in general medicine, who nevertheless chose a private practice, are turning away from vacant surgeries left by their predecessors, and show new expectations in terms of work organization.This thesis focuses on the issue of the liberal general practitioners turnover. It questions the newcomers' loss of interest for traditional exercise pattern from the new-comers, and shows that their generational affiliation is a possible interpretive key to understand the changes at work in the private practice of general medicine.The comparison between two generations of liberal General Practitioners, the incomers and the leavers, has helped to contextualize the choice of exercise of each group from their respective period of installation. While making a distinction between the socio-historical changes that affect the work sphere plus the family and personal world and those related to the medical field, particularly demographic changes, this perspective has shown how anchoring, in a particular context, shapes a specific link to work for a specific generation, and determines how to practice general medicine.Finally, inequalities in primary care available in Franche-Comté have raised issues that are discussed in this thesis as well as the tools given by the government to solve them. It provided the opportunity to question the representations that both generations of General Practitioners have about collective work, especially the balance between the incomers’ expectations who are taking up the craft and the concept of collective work which is supposed to be tomorrow’s mainstream.

Les éphémérides planétaires jouent un rôle important pour la navigation des missions spatiales actuelles et la mise en place des missions futures ainsi que la réduction et l'analyse des observations astronomiques les plus précises. Les éphémérides planétaires actuelles (DE, INPOP, EPM)L'objectif de la thèse est d'utiliser des archives de données de missions spatiales passées et présentes et de fournir des outils d'analyse pour l'amélioration de l'éphéméride de données pour l'amélioration de l’éphéméride planétaire planétaire INPOP, ainsi que pour une meilleure utilisation des éphémérides pour effectuer des teste de la physique tels que la relativité générale, les études de la couronne solaire [...] / The planetary ephemerides play a crucial role for spacecraft navigation, mission planning, reductionand analysis of the most precise astronomical observations. The construction of suchephemerides is highly constrained by the tracking observations, in particular range, of the spaceprobes collected by the tracking stations on the Earth. The present planetary ephemerides (DE,INPOP, EPM) are mainly based on such observations. However, the data used by the planetaryephemerides are not the direct raw tracking data, but measurements deduced after the analysisof raw data made by the space agencies and the access to such processed measurements remainsdifficult in terms of availability.The goal of the thesis is to use archives of past and present space missions data independentlyfrom the space agencies, and to provide data analysis tools for the improvement of theplanetary ephemerides INPOP, as well as to use improved ephemerides to perform tests ofphysics such as general relativity, solar corona studies, etc.The first part of the study deals with the analysis of the Mars Global Surveyor (MGS)tracking data as an academic case for understanding. The CNES orbit determination softwareGINS was used for such analysis. The tracking observations containing one-, two-, and threewayDoppler and two-way range are then used to reconstruct MGS orbit precisely and obtainedresults are consistent with those published in the literature. As a supplementary exploitationof MGS, we derived the solar corona model and estimated the average electron density alongthe line of sight separately for slow and fast wind regions. Estimated electron densities arecomparable with the one found in the literature. Fitting the planetary ephemerides, includingadditional data which were corrected for the solar corona perturbations, noticeably improves theextrapolation capability of the planetary ephemerides and the estimation of the asteroid masses(Verma et al., 2013a).The second part of the thesis deals with the complete analysis of the MESSENGER trackingdata. This analysis improved the Mercury ephemeris up to two order of magnitude comparedto any latest ephemerides. Such high precision ephemeris, INPOP13a, is then used to performgeneral relativity tests of PPN-formalism.[...]

Dans ma thèse, je vais présenter une méthode que j'ai développée pour traiter les perturbations cosmologiques à l’ordre linéaire, appelée théorie des champs effective de l’énergie noire. Elle a l’avantage de quantifier les déviations du modèle ΛCDM d’une façon compacte et indépendante d’un choix de modèle spécifique. Dans un second temps, je parlerai de nouvelles théories que j'ai découvertes, qui vont au delà des théories d’Horndeski, que l’on pensait être les plus générales pour un système gravité + champ scalaire qui soit stable. En effet, j’expliquerai que les conditions habituelles qui sont requises pour qu’une théorie soit stable, i.e. que ses équations du mouvement ne possèdent pas de termes avec plus de deux dérivées, sont trop restrictives. Ensuite j’exposerai des travaux que j’ai menés sur les ondes gravitationnelles primordiales. Plus spécifiquement, j’expliquerai que les prédictions pour les modes tensoriels venant de l’inflation sont très robustes, contrairement aux modes scalaires. Cela implique en particulier que mesurer le spectre de puissance des ondes gravitationnelles donnerait directement accès à l’échelle d’énergie durant l’inflation. Je terminerai par une description de mon étude des relations de cohérence. Ce sont des relations entre les fonctions de corrélations des champs de densité cosmiques à n + 1 points et à n points, quand un des champs varie beaucoup plus lentement que les autres dans l’espace. Leur intérêt vient du fait que pour les dériver, nous n’avons presque pas besoin d’informations sur les champs qui varient rapidement : seulement que leurs conditions initiales sont gaussiennes, et qu’ils respectent le Principe d’Equivalence. / In this thesis, I will present a method I developped to treat cosmological perturbations at linear order, called the Effective Field Theory for Dark Energy (EFT of DE). It has the advantage of quantifying deviations from the standard model ΛCDM in compact and model independent manner. Secondly, I will discuss new theories that I discovered, that extend Horndeski theories, which were thought to be the most general theories to describe a system gravity + scalar that is stable. Indeed, I will argue that the usual conditions that are required for a theory to be stable, namely that its equations of motion are second-order in derivatives, are too restrictive. Then, I will show the work I did on primordial gravitationnal waves. More precisely, I will explain how the standard predictions for tensor modes coming from inflation are very robust, contrarily to the scalar ones. This implies in particular that measuring the power spectrum from gravitationnal waves would give a direct access to the energy scale of inflation. Finally, I will end by a description of my studies on consistency relations. These are relations between the n+1 and n correlations functions of the cosmic density fields when one of the fields varies much less than the others. They are interesting since the derivation needs very little information on the rapidly varying fields: only that their initial conditions are Gaussian and that they obey the Equivalence Principle.

Le chémoréflexe périphérique est une des boucles réflexe contrôlant le système nerveux autonome et, de ce fait, impliquée dans le contrôle des variables respiratoires et hémodynamiques. Le système nerveux autonome présente deux parties :le système nerveux parasympathique et orthosympathique. L’activation du système nerveux orthosympathique entraine une élévation de la pression artérielle, une accélération du rythme cardiaque ainsi qu’une vasoconstriction des vaisseaux périphériques. Les chémorécepteurs périphériques détectent notamment des changements de la pression partielle en oxygène dans le sang mais sont également sensibles à de nombreuses drogues en raison de leur richesse en récepteurs. Les chémorécepteurs jouent un rôle dans la régulation de la ventilation à l’effort mais leur implication exacte reste obscure à ce jour. C’est pourquoi nous avons étudié l’implication de la boucle chémoréflexe périphérique dans la régulation de la ventilation à l’effort chez le sujet sain, en modulant sa sensibilité par l’administration de dopamine (diminution de la sensibilité des chémorécepteurs) et de digoxine (augmentation de la sensibilité des chémorécepteurs). En outre, une dysfonction du système nerveux orthosympathique et de la boucle chémoréflexe périphérique a été documentée dans de nombreuses affections dont le syndrome d’apnée du sommeil. Les patients apnéiques du sommeil présentent une sensibilité accrue des chémorécepteurs périphériques et un taux plasmatique élevé d’ET. Nous avons tenté d’éclaircir le lien entre les deux. Les principales observations qui ressortent de nos études sont :1. Une réduction ou augmentation de la sensibilité des chémorécepteurs périphériques entraine respectivement une diminution ou une augmentation de la réponse ventilatoire à l’effort sans altérer les capacités aérobies chez le sujet sain. 2. La contribution des chémorécepteurs périphériques dans le contrôle de la réponse ventilatoire à l’effort reste modeste. 3. L’endothéline contribue à l’élévation de la PAS en réponse à l’hypoxie aiguë chez des patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil sévère. Ceci n’est pas dû à une moindre activation chémoréflexe par le bosentan. L’endothéline ne semble par conséquent pas participer au contrôle chémoréflexe chez les patients ayant un SASO. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

The thesis concentrates on a methodological research on categorical structural optimization by means of manifold learning. The main difficulty of handling the categorical optimization problems lies in the description of the design variables: they are presented in a discrete manner and do not have any orders. Thus the treatment of the design space is a key issue. In this thesis, the non-ordinal categorical variables are treated as multi-dimensional discrete variables, thus the dimensionality of corresponding design space becomes high. In order to reduce the dimensionality, the manifold learning techniques are introduced to find the intrinsic dimensionality and map the original design space to a reduced-order space. The mechanisms of both linear and non-linear manifold learning techniques are firstly studied. Then numerical examples are tested to compare the performance of manifold learning techniques. It is found that Principal Component Analysis (PCA) and Multi-dimensional Scaling (MDS) can only deal with linear or globally approximately linear cases. Isomap preserves the geodesic distances for non-linear manifold, however, its time consuming is the most. Locally Linear Embedding (LLE) preserves the neighbour weights and can yield good results in a short time. Kernel Principal Component Analysis (KPCA) works as a non-linear classifier and we proves the reason why it cannot preserve distances or angles in some cases.Based on the reduced-order representation obtained by Isomap, the graph-based evolutionary crossover and mutation operators are proposed to deal with categorical structural optimization problems, including the design of dome, six-story rigid frame and dame-like structures. The results show that the proposed graph-based evolutionary approach constructed on the reduced-order space performs more efficiently than traditional methods including simplex approach or evolutionary approach without reduced-order space.The Locally Linear Embedding is applied to reduce the data dimensionality and a polynomial interpolation helps to construct the responding surface from lower dimensional representation to original data. Then the continuous search method of moving asymptotes is executed and yields a competitively good but inadmissible solution within only a few of iteration numbers. Then in the second stage, a discrete search strategy is proposed to find out better solutions based on a neighbour search. The ten-bar truss and dome structural design problems are tested to show the validity of the method. In the end, this method is compared to the Simulated Annealing algorithm and Covariance Matrix Adaptation Evolutionary Strategy, showing its better optimization efficiency.In order to deal with the case in which the categorical design instances are distributed on several manifolds, we propose a k-manifolds learning method based on the Weighted Principal Component Analysis. The obtained manifolds are integrated in the lower dimensional design space. Then the two-stage search method is applied to solve the ten-bar truss, the dome and the dam-like structural design problems. / Doctorat en Sciences de l'ingénieur et technologie / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Cu-BTC (Copper(II) benzene-1,3,5-tricarboxylate also known as HKUST-1 or MOF-199) is one of the most widely studied metal organic framework (MOF) structures for potential use in industrial applications. In this work, Cu-BTC metal organic frameworks were synthesized by a direct electrochemical method that consists in oxidizing a copper surface to copper ions in a solution containing the dissolved linker. The electrochemical delivery of copper ions has been performed by three different methods: potentiodynamically, galvanostatically and potentiostatically. The characterization of the samples was performed by X-ray diffraction, infrared spectroscopy, scanning electron microscopy, thermogravimetric analysis, X-ray photoelectron spectroscopy (XPS) and specific surface determination using the BET method.Distinct Cu-BTC structures can be obtained according to the experimental conditions. The 3D Cu-BTC or Cu3(BTC)2 is obtained when a low current (100 mA) or a low positive potential (0 to 1 V) is used to synthesize the MOF from a methanol solution containing 0.05 M H3BTC and 0.05 M NaNO3. To validate the recently proposed reaction mechanism that implies the formation of Cu+, dicyanamide anions (dca) have been added to the solution since we have shown that a thin film of Cu(I)dca can be formed by the reduction of dissolved Cu2+ and the oxidation of a Cu surface in the presence of dca ions in aqueous and methanol solutions.The potentiostatically synthesized material is present as a film on the surface and as a powder in solution. Irrespective of the potential and dca concentration used in this work, FTIR and XRD data reveal that the powder recovered from the solution is not composed of dca and corresponds to Cu3(BTC)2. In contrast, the FTIR, XRD, TGA and XPS analyses of the film deposited at the electrode indicate that both dca and BTC are present in the film. All these data demonstrate that dca reacts with Cu(I) formed at the electrode before formation of Cu(II) ions and facilitates instead of inhibiting the growth of the Cu-BTC MOF. Specific surface area and adsorption capacities for gases (CO2, CO) and dyes (methylene blue, Congo red and methyl orange) are similar when the Cu-BTC MOF is formed in the presence and absence of Nadca and compare well to earlier reported data for Cu-BTC prepared by solvothermal methods. / Doctorat en Sciences / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’avènement des thérapies antirétrovirales combinées (cART) a induit une baisse considérable de la mortalité chez les personnes infectées par le VIH. Comparativement à la population générale, les personnes infectées par le VIH ont un risque élevé de cancers classant SIDA (sarcome de Kaposi (SK), lymphome non Hodgkinien (LNH) et cancer du col de l’utérus) et de plusieurs cancers non classant SIDA (poumon, maladie de Hodgkin, foie, canal anal, …), avec des sur-risques différents selon le type de cancer. Dans la période récente des cART, le cancer est la cause de décès la plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH. Ce projet de thèse se base sur les données des personnes infectées par le VIH suivies dans la base de données hospitalière française sur l’infection à VIH (FHDH ANRS CO4) et celles de la population générale à travers le réseau français des registres de cancers en France (FRANCIM). Les objectifs de ce projet de thèse étaient d’étudier les évolutions temporelles de l’incidence et du risque des cancers les plus fréquents chez les personnes infectées par le VIH et d’étudier le sur-risque chez les patients ayant un taux de CD4 ≥500/mm3 depuis au moins 2 ans sous traitement en comparaison avec le risque en population générale, de comparer l’âge au diagnostic de cancer entre les 2 populations et d’étudier les tendances temporelles de la survie après le diagnostic d’un cancer chez les personnes infectées par le VIH. / The advent of combination antiretroviral therapy (cART) has led to a decline in the mortality among HIV-infected individuals. Compared to the general population, persons living with HIV have a higher risk of AIDS-defining cancers (Kaposi's sarcoma (KS), non-Hodgkin lymphoma (NHL) and cervical cancer) and several non-AIDS-defining cancers (lung, Hodgkin's disease, liver, anal canal, ...) with different excess risk depending on the type of cancer. In the recent cART period, cancers are the most frequent causes of death among HIV-infected individuals. This thesis is based on data for persons infected with HIV followed in the French Hospital Database on HIV (FHDH ANRS CO4) and data of the general population through the French network of cancer registries in France (FRANCIM). The objectives of this thesis were to study temporal trends in the incidence and risk of the most common cancers in persons with HIV infection and to study the excess risk in patients with a CD4 count ≥500/mm3 for at least 2 years on treatment compared with the risk in the general population, to compare the age at cancer diagnosis between the two populations and to study the temporal trends in survival after cancer diagnosis in HIV-infected individuals.

L’épidémiologie des diarrhées aiguës (DA) hivernales a été peu décrite chez l’adulte. Ces DA sont principalement dûes à des virus entériques. Des virus influenza peuvent être détectés l’hiver dans les selles de patients grippés présentant des signes digestifs, mais on ignore s’ils peuvent être retrouvés chez des patients présentant exclusivement des troubles digestifs. Durant les hivers 2010/2011 et 2011/2012, les médecins Sentinelles (Inserm-UPMC) ont inclus 192 patients adultes consultant pour une DA et 105 patients contrôles. Un prélèvement de selles était effectué pour la recherche de norovirus (génogroupes I et II), rotavirus du groupe A, adenovirus entérique humain, astrovirus et virus influenza A(H1N1)pdm2009, A(H3N2) et B. Durant les hivers étudiés, l’incidence moyenne des DA chez l’adulte a été estimée à 3158 pour 100 000 adultes (IC 95% [2321 – 3997]). Un traitement était prescrit pour 95% des patients avec une DA, et un arrêt de travail pour 80% des patients actifs. Les examens de selles ont permis de détecter un virus entérique chez 65% des patients diarrhéiques, le plus souvent un norovirus (49%). Parmi les patients présentant une DA, 7,2% étaient positifs à un virus influenza, ces derniers n’ayant pas rapporté de signes respiratoires. Les symptômes décrits par les patients diarrhéiques adultes ne différaient pas en fonction de la présence ou absence d’un virus entérique. Les patients contrôles ne présentaient ni virus entériques ni virus influenza dans leurs selles. Aucun facteur risque évitable n’a été identifié, autre que le contact avec une personne malade au sein du foyer et/ou en dehors, rapporté chez 46,2% des patients ayant consulté pour une DA. / The epidemiology of winter acute diarrheas (AD) has not been described in adults. These AD are mainly due to enteric viruses. In winter, influenza viruses can also be detected in stools of influenza patients with digestive signs, but we don’t know if these viruses can be found in the stools of patients suffering from digestive disorders exclusively. During the 2010/2011 and 2011/2012 winters, general practitioners (GPs) from the Sentinelles network (Inserm-UPMC) included 192 adult patients consulting for an AD and 105 control patients. Stool samples were collected and tested for norovirus (genogroups I and II), group A rotavirus, human enteric adenovirus, astrovirus and influenza viruses A(H1N1)pdm2009, A(H3N2) and B.During the studied winters, the average incidence of AD in adults was estimated to be 3,158 per 100,000 adults (95% CI [2,321 – 3,997]). GPs prescribed a treatment in 95% of the patients with AD, and 80% of the working patients with AD could not go to work. Stool examinations were positive for at least one enteric virus in 65% of cases, with a predominance of noroviruses (49%). Of the patients suffuring from an AD, 7.2% tested positive for one influenza virus, none reported respiratory symptoms. Among the patients with AD, the reported clinical signs did not differ between adults with a virus in the stool sample and those with no virus found in the stool exam. None of the controls tested positive for one of the enteric and/or other influenza viruses.No preventable risk factor was identified, other than the contact with a sick person within and/or outside the household, reported by the patient in 46.2% of cases.

Les réseaux de surveillance en santé humaine reposent souvent sur des professionnels de santé (fournisseurs) volontaires organisés en réseau, qui rapportent les cas de maladie observés dans leur patientèle. Les caractéristiques de ces fournisseurs, leur répartition spatiale et leur participation ne peut pas être contrôlée: ils ne constituent pas un échantillon aléatoire. La représentativité est un point important lorsque l'information collectée n'est pas exhaustive, elle assure que le réseau fournit une représentation précise de la population touchée. Dans cette thèse, on s'intéresse aux méthodes de réduction du biais des estimations produites par un réseau de surveillance reposant sur des données fournies par un échantillon de professionnels de santé volontaires. Les travaux reposent sur l'expérience en France du réseau de médecin généralistes Sentinelles. L'estimateur de Horvitz-Thompson a été utilisé pour réduire le biais des estimations grâce à la définition des probabilités d'inclusion reposant sur la différence d'activité des médecins participants et non-participants. Nous avons également étudié l'impact de l'échantillonnage spatial des médecins grâce à des données simulées. Nous montrons l'utilisation de poids de sondage incluant la densité médicale locale permet de s'affranchir des variations temporelle et spatiale des fournisseurs. Enfin, les différentes méthodes de redressement proposées ont été appliquées pour l'estimation annuelle de l'efficacité du vaccin anti-grippal. Les différents travaux montrent l'apport de méthodes statistiques appropriées à l'utilisation de données collectées en médecine générale pour informer précisément les acteurs de santé publique. / Disease surveillance networks are usually based on a group of health professionals or institutions which monitor one or more diseases. These data providers report cases seen among their patients. The characteristics of these providers, their spatial distribution and their participation to the network cannot be controlled: they are not a random sample of health professionals. Representativeness must be considered in networks where collected information are not exhaustive. It ensures that the network could provide an accurate representation of the population affected by the disease. In this thesis, we are interested in estimation methods for data produced by a surveillance network based on voluntary participation. The different works are based on the experience of the French practice-based Sentinelles network.The Horvitz-Thompson estimator was used to reduce the bias of incidence estimates. Inclusion probabilities were based on the difference in activity of participating and non-participating general practitioners in surveillance. We also study the impact of the spatial sampling of professionals participating to a surveillance network. By a simulation study, we show that sample weights based on local medical density eliminates the temporal and spatial variations of the providers. We ultimately applied these adjustments to estimate influenza vaccine effectiveness using data provided by GPs participating to the French Sentinelles network.These works show the contribution of appropriate statistical methods for epidemiological data collected in primary care to accurately inform public health authorities.

Le paiement à la performance (P4P) appliqué aux soins ambulatoires a vu le jour dans les années 2000 dans les pays anglo-saxons et a connu un fort développement ces dix dernières années. Il a été introduit en France sous forme optionnelle au travers des Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) en 2009, puis généralisé en 2012 avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Son principe consiste à allouer un surcroît de rémunération aux médecins en échange d’une meilleure qualité de leur pratique, celle-ci étant mesurée à partir d’une batterie d’indicateurs. Les principes de justice et de bienfaisance qui pourraient se voir renforcés dans ce cadre, semblent mis en tension avec le principe d’autonomie, le P4P pouvant être considéré comme un outil supplémentaire visant à normaliser les pratiques médicales tout en renforçant l’exclusion de toute singularité. Nous avons d’abord interrogé les médecins généralistes sur la notion de norme médicale. Ils ont semblé s'accommoder du concept sans exprimer le besoin de le préciser. Ils avaient le sentiment qu'une normalisation stricte de leur pratique était impossible. Les considérations éthiques, élevées en pare-feu, ont structuré leurs déclarations. Nous avons ensuite analysé la nature des freins à la signature du CAPI auprès d’un panel de plus de 1 000 médecins généralistes. Nous avons identifié deux profils de médecins : ceux percevant les risques éthiques comme étant globalement faibles et acceptant de signer (31,7%) et ceux les percevant forts, refusant de signer (68,3%). L’absence d’information des patients concernant l’adhésion de leur médecin au CAPI était le principal risque perçu par les non-signataires. Puis, nous avons étudié l’impact du P4P sur une variable associée à la qualité des soins : la durée de consultation. Notre principal résultat était que le CAPI n’a pas eu un impact significatif sur la durée de consultation. Enfin, nous avons interrogé directement des patients. Leur avis était très partagé, d’aucuns considérant que l’attribution d’une prime pourrait améliorer certaines pratiques comme la prévention et le dépistage, d’autres étant fondamentalement hostiles à ce principe qu’ils estimaient aller à l’encontre des valeurs du soin. / Pay for performance (P4P) applied to outpatient care has emerged in the 2000s and has experienced strong growth over the past decade. It was introduced in France under optional form through the Improvement of Individual Contracts Practice (CAPI) in 2009 and was generalized in 2012 with the Compensation on Public Health Objectives (ROSP). Its principle is to allocate additional compensation to doctors in exchange for a better quality of their practice, the latter being measured from a set of indicators. The principles of justice and beneficence that could be strengthened in this context seem in tension with the principle of autonomy. P4P can be regarded as an additional tool to standardize medical practices while reinforcing the exclusion of any singularity. We first asked general practitioners on the notion of medical standard. They appeared to live with the concept without expressing the need to clarify it. They felt that a strict standardization of their practice was impossible. The ethical considerations have structured their statements. We then analyzed the nature of the obstacles to the signature of CAPI from a panel of over 1,000 general practitioners. We identified two profiles of doctors: those feeling ethical risks as generally low and agreeing to sign (31.7%) and those perceiving them strong, refusing to sign (68.3%). The lack of patient information concerning the adherence of their doctor to a P4P contract was the main risk perceived by the non-signatories. Then, we investigated the impact of P4P on a variable associated with the quality of care: the consultation length. Our main result was that the CAPI has not had a significant impact on the consultation length. Finally, we interviewed patients directly. Their opinion was very divided, some thought the allocation of a bonus could improve certain practices such as prevention and screening, others being fundamentally hostile to this principle they considered going against the values care.