Les travaux de cette thèse sont les fruits de collaboration depuis 2008 entre l’ICL et le Centre Ingénierie et Santé (CIS) de l'Ecole des Mines de Saint Etienne. CIS et ICL sont tous deux membres de l'Institut Fédératif de Recherche en Science, Ingénierie et Santé (IFRESIS) et participent tous deux aux travaux du Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes (CLARA) dont Franck Chauvin animait l'axe IV sur Epidémiologie, SHS, Information du Patient et Organisation des Soins. Cette thèse a été initiée avec la volonté de développer une recherche originale sur l'optimisation de la production de soins en cancérologie.Nous nous intéressons à différentes problématiques de la gestion de soins des patients dans un hôpital de jour en cancérologie. Nous visons à équilibrer au mieux les besoins journaliers en lits tout en prenant en compte l'adhérence aux protocoles de soins, les contraintes des oncologues et les aléas des flux de patients. Pour un hôpital de jour en oncologie, nous avons identifié et étudié les décisions suivantes : I. Le planning médical une fois par an afin de déterminer les périodes de travail des oncologues dans une semaine. Nous avons proposé une formulation originale sous forme d'un modèle de programmation linéaire en nombres mixtes (MIP) et une approche en 3-étapes. II. L’affectation des nouveaux patients qui détermine le jour de la chimiothérapie pour chaque patient entrant. Nous avons présenté trois stratégies de planification et nous avons décrit un algorithme de simulation pour évaluer ces stratégies de planification. Les stratégies de planification proposées exploitent les informations contenues dans les protocoles de soins des patients et utilisent l’optimisation Monte Carlo III. La planification des rendez-vous. Nous avons présenté deux méthodes pour la résolution de ce problème : une approche basée sur la relaxation Lagrangienne et une heuristique basée sur une optimisation par recherche localeIV. La planification des jours fériés : permet de remédier au problème des semaines comportant des jours fériés. Nous avons développé un modèle en programmation linéaire en nombres mixtes permettant de répartir rapidement la charge du jour férié sur les jours en amont et en aval sans trop dégradé l’efficacité du traitement, ni surcharger le travail de l’HDJ. / This research is performed in close collaboration with the cancer center ICL. The « Institut de Cancérologie de la Loire » (Loire Cancer Institute), a.k.a. ICL, is a French public comprehensive cancer center providing oncology.This thesis addresses the problem of determining the work schedule, called medical planning, of oncologists for chemotherapy of oncology patients at ambulatory care units. A mixed integer programming (MIP) model is proposed for medical planning in order to best balance bed capacity requirements under capacity constraints of key resources such as beds and oncologists. The most salient feature of the MIP model is the explicit modeling of specific features of chemotherapy such as treatment protocols. The medical planning problem is proved to be NP-complete. A three-stage approach is proposed for determining good medical planning in reasonable computational time.

Les récentes réformes inspirées de la nouvelle gestion publique font de la comptabilité analytique hospitalière une pièce maîtresse du financement et de la gouvernance des établissements de soins français. Les coûts unitaires par séjour alimentent en effet à la fois le processus d'élaboration des tarifs et les nouveaux instruments de gestion supposés améliorer l'efficience hospitalière. Ce travail confronte la comptabilité analytique en vigueur à une méthode basée sur les activités pour calculer les coûts unitaires d'un échantillon de 2130 interventions chirurgicales réalisées consécutivement au CHU de Montpellier en 2009. Il montre que les deux méthodes sont discordantes et que, en outre, la méthode actuelle reflète mal la complexité réelle de la prise en charge des patients au bloc opératoire. La théorie néoinstitutionnelle suggère que le développement de la comptabilité analytique hospitalière, structure organisationnelle formelle, est un processus isomorphique par lequel les établissements de santé internalisent le mythe rationalisé du calcul des coûts des séjours. Pour pouvoir répondre aux contraintes et à la complexité du réel, un certain degré de découplage entre cette comptabilité et l'activité réelle apparaît. La comptabilité analytique ne serait donc plus seulement un instrument au service de l'efficience des hôpitaux mais aussi un facteur de légitimation au sein d'un environnement fortement institutionnalisé. Dès lors se pose la question de la pertinence des tarifs et des outils de gestion alimentés par ces coûts unitaires au regard des objectifs poursuivis. / Consequently to the recent implementation of NPM-inspired reforms, cost accounting plays a key role in financing and governance of French hospitals. Calculating unit costs per hospital stay is indeed the first step in the elaboration of case-based tariffs. Moreover, unit costs are used to develop new management tools aimed at improving hospital efficiency. This study compared the current cost accounting method to an innovative activity-based one for the calculation of the unit costs of 2130 surgical procedures performed consecutively at the University Hospital of Montpellier in 2009. The results show a poor agreement between both methods. In addition, the current method fails to accurately reflect the real complexity of the management of patients in the operating room. New institutionalism suggests that the development of hospital cost accounting (a formal organizational structure) results from an isomorphic process by which health care institutions internalize the rationalized myth of unit cost calculation. In order to address the constraints and the complexity of reality, a certain degree of decoupling between the accounting and real activity occurs. Hence, cost accounting would not only be an efficiency improvement tool, but also a legitimating factor within a highly institutionalized environment. This raises the issue of the relevance of the tariffs and the management tools based on these unit costs.

Le droit à la santé est un droit universel des peuples, reconnu internationalement par l’Organisation mondiale de la santé et en France par le code de la santé publique. Mais l’évolution de la démographie et de l’épidémiologie expliquent les volontés de rationalisation des politiques publiques et de maîtrise des coûts des systèmes de santé. L’hôpital, institution multiséculaire, a toujours tenté d’adapter son organisation pour répondre aux besoins sanitaires des populations ; il occupe une place centrale du dispositif de santé et sa pharmacie un rôle clé dans la bonne gestion du médicament, en partenariat avec les services cliniques utilisateurs.La littérature en sciences de gestion présente de précieuses grilles de lecture pour éclairer le fonctionnement de l’hôpital. La théorie socio-économique propose un traitement des dysfonctionnements organisationnels et une approche managériale intégrée. Les théories de la coopération et de la légitimité organisationnelle complètent les concepts académiques mobilisés au service de la reconnaissance et de l’efficience de la pharmacie à usage intérieur de l’hôpital.La recherche des terrains d’observation a été guidée par la posture épistémologique et le choix méthodologique ; la recherche-intervention a favorisé une approche globale du terrain, facilité l’intégration d’autres outils de management et participé à renforcer le processus médico-pharmaceutique à travers diverses actions menées avec les acteurs du service pharmacie, à destination des utilisateurs du médicament. Ce travail a permis la mise en évidence de couples de « coopération-légitimité » permettant de mieux identifier les zones de coopération et de légitimité traditionnelle, fonctionnelle, relationnelle et décisionnelle de la pharmacie hospitalière avec les parties prenantes. / The right to health is a universal right of peoples, internationally acknowledged by the World Health Organization and , in France, by the Code of Public Health. But, the evolution of demography and epidemiology explains the will to rationalize public policies and to master the costs of health systems. Hospitals, centuries old institutions, have always tried to adapt their organizations to meet the health needs of populations ; they occupy central places in health systems and their pharmacies play key roles in the good management of medicines, in partnership with clinical services.The literature of management sciences provides precious reading grids to shed light on the running of hospitals. The socio-economic theory provides a way of dealing with organization misgovernments and an integrated management approach. The theories of cooperation and legitimacy in organizations supplement the academic concepts summoned up in favour of the recognition and the efficiency of pharmacies inside hospitals.The research of fields of observation was guided by an epistemiological posture and a methodogical choice; intervention-research favoured a global approach of those fields, made the integration of other management tools easier and took part in the strengthening of the medico-pharmarceutic process via various actions taken with pharmacy service actors aimed at medicine users.This work provided help to bring to the fore “cooperation-legitimacy” couples and to make possible a better identification of zones of cooperation and legitimacy at the same time traditional, functional, relational and involving decisions as well , in hospital pharmacies with the interested parties.

Depuis ces trois dernières décennies, la modernisation du secteur hospitalier implique un nouveau mode d'organisation de l'activité et une nouvelle répartition des pouvoirs à l'hôpital. De nouveaux modes de management ont été transposés du secteur privé pour perfectionner et moderniser l'action du secteur public. Cependant, les objectifs de ces deux secteurs ne sont pas les mêmes : satisfaction de l'intérêt général pour l'un et rentabilité pour l'autre. Cette différence peut être enrichissante (exemples : émulation liée à la compétition, réalisation d'économies substantielles), mais aussi source de résistances et de stress. Cette nouvelle gestion publique déstabilise les différents acteurs des établissements qui doivent, à la fois, répondre aux grands principes du service public et à des logiques économiques de performance. Dans un tel contexte, des tensions de rôle peuvent-elles se développer chez le personnel soignant ? Ce travail de recherche s'intéresse tout particulièrement aux différentes stratégies d'ajustement utilisées par les cadres de santé, pour faire face aux tensions de rôle qui pourraient se développer. Les changements vécus suite à la mise en place du Nouveau Management Public dans les hôpitaux ont modifié le rôle et les fonctions des cadres de santé qui sont désormais à l'interface entre une culture du soin et une culture gestionnaire. Cette recherche est basée sur une étude exploratoire menée auprès de 15 cadres de santé dans un CHRU et sur une enquête confirmatoire réalisée auprès de 445 cadres de santé répartis dans 39 établissements hospitaliers publics français. Les résultats révèlent que les cadres de santé se trouvent dans une position délicate qui suscite différents types de tensions de rôle quotidiennes. Des stratégies d'ajustement utilisées par les cadres de santé pour faire face à ces tensions de rôle ont également été identifiées. / Over the past three decades, the modernization of the hospital sector has given rise to a new way of organizing the activity and a new distribution of power in hospitals. New management methods have been transposed from the private sector with the aim to improve and modernize the public sector action. However, the objectives of these two sectors are not the same: satisfaction of the public interest for one of them and profitability for the other one. This difference can be beneficial (emulation in link with competition, substantial savings), but also a source of resistance and stress. This new public management destabilizes the different hospital actors who must respond, in the same time, to the principles of public service and to the economic logics of performance. In this context, role stresses can they develop for caregivers? This research is particularly concerned with the different strategies used by the healthcare managers to cope with this kind of potential role stresses. Different changes implemented with the new public management in hospitals, have modified the role and functions of healthcare managers who are henceforth at the interface between a culture of care and a management culture. This research comprises an exploratory study conducted among 15 French healthcare managers in a public hospital and a confirmatory survey conducted among 445 French healthcare managers in 39 public hospitals. The results show that the healthcare managers are in a delicate position that raises different type of daily role stresses. Strategies used by healthcare managers to cope with these role stresses have been also identified.

Cette thèse porte sur la communication externe des centres hospitaliers universitaires en France, plus particulièrement sur la communication via les réseaux sociaux. La compréhension et l’analyse des informations les plus partagées et les plus interactives favorisent notre objectif qui est de faire émerger un modèle communicationnel hospitalier.Il s’agit donc dans un premier temps de mieux comprendre le système hospitalier français et son développement, ainsi que l’évolution du terme « santé ». Pour cela nous aborderons également des thèmes comme la « E-Santé », illustration de la croisée des technologies de l’information, de la communication et du système de santé ainsi que de la prise en charge du patient. Nous constatons que la position du malade vis-à-vis de son médecin a été modifiée depuis l’avènement de nouveaux médias permettant un accès libre et constant à certains savoirs.Ces mutations ont un impact direct sur la communication des hôpitaux qui se doivent d’être plus ouverts et transparents, mais également modernes. De ce fait nous avons choisi d’analyser les réseaux sociaux les plus utilisés par les CHU, YouTube, Facebook et Twitter. Nous nous intéressons également à deux autres supports de communication, le livret d’accueil, étant un document obligatoire à tous, et les sites internet des CHU. L’étude faite propose une comparaison des établissements quant au contenu transmis par chacun de ces supports et la commodité pour y accéder. Elle ouvre une perspective nouvelle dans le champ de la communication externe des hôpitaux et fait envisager une réponse plus précise à la demande d’information des usagers. Nous avons recensé également auprès des professionnels, par des questionnaires, un besoin de plus de fluidité dans la communication au sein de l’hôpital. Notre travail permet donc de voir les avancées et les limites de la communication externe actuelle des hôpitaux mais surtout d’ouvrir la voie à de nouvelles façons de communiquer pour ces établissements. / This thesis is about external communication of university hospital in France, more precisely on communication through social networks. Understanding and analysing the most shared and interactive information make our aim easier to design a model for hospital communication. Firstly, we need to better understand the French hospital system and its history, as well as the change of meaning of the word “health”. To demonstrate this, we will address issues such as E.health as being the meeting point of media, communication, and healthcare technologies, as well as patient management.We notice that the patient’s behaviour towards the doctor has changed since the arrival of new media technologies allowing people to get some resources at any time and freely.These changes have a direct impact on hospitals communication which have to become more opened, clear, and also modern. Then we choose to analyse the most used networks by the university hospitals, Youtube, Facebook and twitter.We also mention two other communication aids, the patient booklet which has to be delivered to every patient, and internet websites. The present research proposes a comparison of the hospitals on the content of each of their aids and the convenience to have access to them. It opens a new perspective in the field of hospital external communication and allows a more precise response to patient’s enquiries. Thanks to surveys among professionals, we have also found that there was a need for more fluid communication between the different departments within the hospital. Our research makes visible the developments and the limits of the current external communication in hospitals but above all opens the way to new communication means in these establishments.

Les transformations politiques, familiales, religieuses, économiques et spatiales amènent à rompre avec les évidences entretenues sur les sociétés africaines comme celles de care au profit des personnes âgées au nom du respect social des âges. Ce travail déconstruit les représentations sociales de la vieillesse en montrant d’une part que les catégories de la vieillesse sont les produits des politiques publiques et d’autre part que les vieillesses sont hétérogènes, contextuelles et dynamiques. A partir d’études de cas élargis, cette thèse explore les expériences du vieillir à partir des formes de prise en charge des personnes vieillissantes dans la capitale Ouagadougou (Burkina Faso).Une ethnographie au sein des familles, dans une unité de soins spécialisé dans un centre hospitalier universitaire et dans un centre d’accueil de femmes accusées de sorcellerie permet de décrypter les relations complexes de prise en charge entre le niveau micro et macro sociale. Cette thèse est une contribution à une anthropologie du care de la vieillesse. / The political, family, religious, economic and spatial lead to break with evidence maintained on African societies like those in care for the elderly in the name of social respect of ages. This work deconstructs social representations of old age by showing both on the on hand, that the categories of old age are the product of public policies and on the other the old ages are heterogeneous, dynamic and contextual. From a broader the case studies, this thesis explores the experiences from old forms of care for elderly in the capital, Ouagadougou (Burkina Faso). An ethnography within families, in a special care unit in a university hospital and a reception center for women accused of witchcraft allows to decrypt the complex relationships of care between the micro and macro social level. This thesis is a contribution to the anthropology of care in old age.

Depuis l’initiation du processus d’ouverture des hôpitaux psychiatriques sur la ville en 1960, le travail des soignants de la psychiatrie publique hospitalière a fait l’objet de profondes transformations. A partir d’un travail d’observation directe au long cours de la vie quotidienne des équipes de soin à l’hôpital psychiatrique et d’un matériau qualitatif complémentaire composé d’entretiens et de documents d’archives, cette thèse décrit la pratique infirmière en psychiatrie. L’héritage de métier des infirmiers de la psychiatrie publique hospitalière peine à s’exprimer dans la pratique des soignants. Les principes, les références et les pratiques qu’ils ont intégrés au cours de leur socialisation professionnelle sont remis en cause par un double processus de déprofessionnalisation et de déspécialisation de la psychiatrie. En 1992, le diplôme protégeant les frontières du groupe professionnel des infirmiers de la psychiatrie est supprimé au profit d’une formation associant ses membres au groupe plus large des infirmiers généraux. Dans le même temps, les réformes hospitalières récusent la spécificité de la filière de soin psychiatrique et soumettent les soignants de la psychiatrie aux mêmes injonctions que celles pesant sur les autres filières de l’hôpital public. Enfin, le passage de la psychiatrie à la santé mentale transforme le rôle de l’hospitalisation en psychiatrie. Autrefois lieu unique de la prise en charge du mal-être, l’hôpital psychiatrique est aujourd’hui le dernier recours pour des patients en crise aigüe ne pouvant être traités au sein des dispositifs extrahospitaliers de santé mentale. Le recentrement sur les pathologies les plus lourdes et sur la gestion de la crise aigüe, l’injonction à la performance et à la qualité et la remise en cause des savoirs au fondement du métier d’infirmier en psychiatrie traduisent la reformulation du mandat accordé aux soignants de la psychiatrie. Aujourd’hui tributaires d’un mandat d’ex-compagnement, les infirmiers de la psychiatrie publique hospitalière sont chargés de soigner les patients et de les raccompagner au plus vite vers la sortie de l’établissement. Ce mandat paradoxal induit de nouvelles pratiques. Dans le quotidien des unités de soin, les infirmiers chargés à la fois de vider les lits et de prendre soin des patients mobilisent les outils thérapeutiques au service de la gestion des flux de patients. Ils participent ce faisant à la création d’un quotidien aux règles strictes et à l’imposition d’un rôle de patient particulièrement exigeant. Ne pouvant accorder du temps à l’ensemble des patients, ils procèdent à la sélection de quelques malades méritants et se désinvestissent collectivement des patients indignes de leur engagement. Face aux contraintes managériales et gestionnaires, les infirmiers de la psychiatrie sont loin d’être démunis. Ils parviennent par leurs résistances à lutter contre la colonisation de la politique du chiffre et à protéger leur métier. Leur maîtrise de l’art du braconnage leur confère un pouvoir leur permettant de subvertir les instruments de pouvoir issus du New Public Management et de renverser les effets de la dominance professionnelle des médecins. Profession subalterne dans la hiérarchie hospitalière, les infirmiers en psychiatrie se présentent aujourd’hui, au regard de leur pratique professionnelle, comme les principaux artisans du quotidien de la psychiatrie. / Since the initiation of psychiatric hospitals opening process in 1960, care work in the public hospital psychiatry has been the subject of profound transformations. From a direct observation work of the daily life of care teams in the mental hospital and an additional qualitative material composed of interviews and archive documents, this thesis describes the nursing practice in psychiatry.The skilled nursing heritage of public psychiatric hospital hardly expresses itself in the practice of nursing. The principles, references and practices they have built during their professional socialization are challenged by a double process of de-professionalization and de-specialization in psychiatry. In 1992, the diploma protecting the borders of the professional group of nurses in psychiatry is deleted in favor of a training involving its members in the wider group of the general nurses. Meanwhile, hospital reform rejects the specificity of the psychiatric care sector and submits caregivers of psychiatry to the same injunctions as those imposed on the other sectors of the public hospital. Finally, the shift from psychiatry to mental health transformed the role of psychiatric hospitalization. Formerly unique place in the treatment of ill-being, the psychiatric hospital is now the last resort for patients in acute crisis that cannot be treated in the mental health-hospital devices. The refocusing on the most serious diseases and the management of acute crisis, the injunction to performance and quality and the questioning of the basis of the knowledge of the nursing profession in psychiatry reflect the restatement of the mandate given to caregivers of psychiatry. Today dependent on an ex-companying mandate, nurses in the hospital public psychiatry are responsible for patients’ care and have to accompany them quickly towards the hospital exit. This paradoxical mandate induces new practices. In the daily care units, nurses responsible both for emptying the beds and taking care of patients mobilize therapeutic tools for the management of patient flow. They participate thereby in the creation of strict rules in everyday life and in the imposition of a particularly demanding patient role. Unable to give time to all the patients, they proceed to the selection of some deserving patients and divest collectively patients who are unworthy of their commitment. Faced with managerial and managerial constraints, psychiatry nurses are far from weak. By their resistance, they manage to fight against the colonization of numbers policy and to protect their profession. Their mastery of the art of poaching gives them a power enabling them to subvert the instruments of power from the New Public Management and to reverse the effects of professional dominance of physicians. Subaltern profession in the hospital hierarchy, psychiatric nurses stand today, in terms of their professional practice, as the main architects of the daily psychiatry.

La iatrogénie médicamenteuse à l’hôpital est un problème majeur de santé publique dont les causes sont multiples. Les bilans de médications et le rôle des cohortes de patients pourraient permettre de diminuer ce phénomène. L’objectif de cette thèse d’apporter des éléments utiles à la décision publique sur l’évolution des pratiques pharmaceutiques et l’effet iatrogène des médicaments et d’autre part de fournir des outils directement utiles au pharmacien afin de cibler les patients les plus à risques d’évènements iatrogènes médicamenteux. Ce travail se décline en trois séquences : (i) définition et contexte, (ii) évaluation de l’impact clinique et économique du pharmacien clinicien dans une démarche pro-active de soins pharmaceutiques dans les unités de soins, (iii) facteurs de risque d’événements indésirables médicamenteux à court terme et à long terme. Au vu de ces résultats et des données de la littérature, il apparaît que les bilans de médication est un moyen d’optimisation de la qualité et de l’efficience des soins. / Medication errors in hospital is a major public health problem with multiple reasons. Medication reviews and the role of cohorts of patients could help reduce this phenomenon. The objective of this thesis is to provide useful elements for public decision on the evolution of pharmaceutical practices and the adverse drugs reactions and secondly to provide tools directly useful to the pharmacist to target patients most at risk of adverse drugs events. This work is divided into three parts: (i) definition and context, (ii) evaluation of the clinical and economic impact of the clinical pharmacist in a pro-active approach of pharmaceutical care in the care units, (iii) risk factors adverse drug events in the short and long term. In view of these results and data from the literature, it appears that medication reports are a means of optimizing the quality and efficiency of care.

La recherche opérationnelle (RO) joue un rôle important dans les systèmes de santé. Au cours des dernières années, l'hospitalisation à domicile comme les hôpitaux de réhabilitation ont émergé pour pallier aux coûts du système de santé et à la qualité de vie des patients. Dans les secteurs de la réhabilitation, la gestion des soins de santé est sous-développée et la plupart des hôpitaux de réhabilitation sont gérés uniquement par l’expérience. Dans cette thèse, nous traitons d'abord le problème de la planification des traitements dans les hôpitaux de réhabilitation afin de les optimiser. Notre travail vise à réduire le temps d’attente des patients hospitalisés et ainsi améliorer leur satisfaction. Afin de résoudre efficacement ce problème de planification de traitements complexes, nous proposons une approche basée sur un algorithme de recherche hybride de coucou qui est testée et validée dans un cas réel. Nous nous intéressons ensuite à l'hospitalisation à domicile qui constitue un autre problème réel compte tenu du vieillissement de la population. Dans la plupart des régions, un nombre croissant d’organisations à but lucratif et à but non lucratif s’associent pour offrir des soins aux patients. Elles ont tendance à atteindre un niveau hospitalier tant en quantité et qu'en qualité avec une flexibilité accrue par rapport aux services hospitaliers. Nous étudions les problèmes de planification et d'acheminement des soins à domicile en tenant compte de nombreuses contraintes liées à la fois aux patients et aux soignants. Le problème est un scénario pratique motivé et vise à minimiser les coûts d'exploitation totaux. Nous utilisons le solveur commercial Gurobi pour résoudre et valider le modèle avec des données réelles. / Operations research (OR) plays an important role in healthcare system. In recent years, rehabilitation hospitals have been emerging to meet the increasing needs for rehabilitation services due to the ageing population trend. However, the healthcare management in rehabilitation sectors is undeveloped and most of the rehabilitation hospitals (departments) are managed by experience. In this thesis, we deal with a treatment scheduling problem in rehabilitation hospitals. The objective is to facilitate the scheduling process. More importantly, our work aims at reducing the waiting time of inpatients so as to improve inpatients’ satisfactions. In order to solve the complex treatment scheduling problem efficiently, we propose an approach based on a hybrid cuckoo search algorithm which is tested and validated in a real case. Moreover, home healthcare (HHC) is another real-world issue considering the aggravating trend of ageing population. In most areas, an increasing number of social-profit & non-profit organizations are joining in providing healthcare services to patients at their homes and it has a tendency to reach the hospital-level in both quantity and quality for the added flexibility than hospital's service. We investigate home healthcare scheduling and routing problem with consideration of many real-life factors, especially lunch break requirement. The problem is practical scenario motivated and aims at minimizing the total operating cost. We use the commercial solver Gurobi to solve and validate the model with real data.

Les conceptions du travail collectif et des écarts entre prescriptions et travail réel sont interrogées du point de vue de l'Ergonomie et des champs proches. L'étude du travail collectif, du point de vue des régulations à l'intérieur des organisations, enrichit l'analyse en termes d'écarts entre prescriptions et réel. Les manques et les excès de la prescription trouvent un écho spécifique dans le cadre des restructurations du secteur psychiatrique. L'Analyse Ergonomique du Travail, et en son sein l'Analyse Psychologique de l'activité, ont pour objectif de mettre en lumière les facteurs déterminants des situations de travail et des organisations. Les liens entre les objectifs de compréhension et de transformation dans le cadre de l'Ergonomie permettent d'obtenir et de discuter les données. Une méthodologie qualitative et quantitative analyse l'activité des soignants, leur stress, leurs représentations du travail, de l'environnement et des changements, les déterminants organisationnels et sociétaux, les projets, les modèles et les implémentations des changements. A travers l'étude du travail réel soignant et l'intervention sur ses conditions de travail, le secteur psychiatrique montre l'utilité d'envisager l'ensemble des prescriptions inapplicables, ambiguës et incompatibles, et les dynamiques locales dans leurs diversités. Plus largement, l'analyse gagne à être élargie au travail collectif et aux différents corps de métiers, à leurs articulations et à leurs conflits, pour modéliser l'organisation au plus juste et intervenir efficacement sur celle-ci. Cette recherche montre l'utilité d'analyser les représentations du point de vue de leur homogénéité et de leur hétérogénéité, dans le but d'argumenter la nécessité d'analyser l'activité réelle de travail, l'organisation et les projets organisationnels. La prescription, la mise en oeuvre des changements et les modèles de transformations impactent effectivement les perceptions, l'activité réelle de travail voire la santé du personnel, mais les collectifs de travail modèrent ces effets. La centralité du travail collectif est confirmée, surtout si celui-ci est perçu dans sa diversité. Le secteur psychiatrique appuie l'intérêt d'une approche en termes de régulations organisationnelles, collectives et individuelles. Dans cette optique, l'Ergonomie peut à terme dépasser les critiques des organisations du travail en proposant de réelles alternatives. Les conséquences sont discutées des points de vues, complémentaires, théorique, méthodologique et interventionnel.