Au cours des dernières années, les questions associées aux soins en fin de vie ont gagné beaucoup de visibilité sur la scène publique. Les débats sociaux et politiques concernant l'accès aux soins palliatifs et l'aide médicale à mourir ont été hautement médiatisés, entre autres dans le cadre de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. Au Québec, la majorité des décès surviennent en milieu hospitalier (Saint-Arnaud, 2007). Ainsi, les travailleurs sociaux exerçant dans les hôpitaux sont régulièrement appelés à intervenir auprès de patients en fin de vie. Or, leur pratique professionnelle s'inscrit dans un cadre complexe au sein duquel s'affrontent parfois des principes opposés. Dans ce contexte, nous nous sommes posé la question suivante : comment les travailleurs sociaux contribuent-ils à favoriser une « bonne » fin de vie pour leurs patients? Pour y répondre, nous avons tenté, d'une part, de mettre en lumière les enjeux liés à la pratique du travail social auprès de patients en fin de vie dans les centres hospitaliers montréalais. D'autre part, nous avons fait ressortir la manière dont les intervenants conjuguent des logiques et des principes souvent opposés pour favoriser une « bonne » fin de vie pour leurs patients. Grâce à des entrevues effectuées auprès 9 travailleurs sociaux exerçant dans 4 hôpitaux montréalais, nous avons recueilli des points de vue concernant entre autres les rôles du travailleur social; les attentes des patients, de leurs proches, des membres de l'équipe traitante et de l'employeur; les facteurs de « bonne » fin de vie; les difficultés et dilemmes; les stratégies et techniques d'intervention; et le travail en équipe interdisciplinaire. Nous avons analysé les données recueillies en nous inspirant du cadre théorique de la sociologie de l'expérience de Dubet (1994). L'analyse nous a permis d'illustrer, en premier lieu, comment le travailleur social réflexif s'inscrit dans la logique subjective lorsqu'à travers un enjeu, il devient le lieu d'une tension entre des logiques ou des principes opposés. En deuxième lieu, notre analyse témoigne de l'importance qu'accordent les intervenants interrogés à la communication et aux activités visant à favoriser celle-ci. En effet, la communication se présente, à travers les discours recueillis, comme un processus de combinaison des logiques et comme un rôle primordial pour le travailleur social sujet et réflexif. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : travail social, fin de vie, hôpital, Québec, sociologie de l'expérience.

Auparavant appelés surveillants, ou plutôt surveillantes puisque l'activité est largement féminine, les cadres de santé exercent une activité qui existe dans les établissements hospitaliers depuis leur origine : l'organisation et la supervision des services de soin. Ils peuvent également exercer dans les Ecoles d'infirmières (IFSI) en tant que cadres formateurs. Cependant, les missions et le statut de ces surveillants ont beaucoup évolué. En effet, les progrès médicaux et techniques de l'activité de soin ont engendré une spécialisation croissante des tâches, mais aussi des changements politiques et organisationnels. Si tous les cadres de santé ont d'abord exercé le métier de soignant, ils effectuent aujourd'hui des tâches relevant avant tout de la gestion et du management. De plus, ils doivent suivre une formation dans une école de cadres pendant un an et appartiennent désormais à un corps unifié qui comprend trois filières, rassemblant douze métiers paramédicaux. Les cadres de santé sont pour l'instant en France toujours issus de la filière soignante paramédicale, le soin restant leur coeur de métier. Nous analysons dans cette recherche ce qui se joue dans ce passage d'un métier soignant à une fonction d'encadrement dans la construction des compétences. Il s'agit en effet de passer d'une culture où la priorité absolue est celle du patient à une posture de gestionnaire, comptable de l'équilibre budgétaire lié à l'activité. Nous nous demandons surtout comment ces soignants acquièrent des compétences d'encadrement.

Cette thèse traite du rôle des instruments de gestion dans les organisations : comment ils peuvent contribuer á l'évolution des pratiques. L'auteur étudie le cas d'un hôpital public français où ont été mis en œuvre des pôles d'activité médico-économiques, associés à des instruments de gestion (comptes de résultat et budget). Sur le plan théorique, l'auteur rappelle l'origine idéologique et les difficultés du modèle de gestion par pôle à l'hôpital. Ensuite, elle effectue une revue de littérature sur la manière dont les instruments de gestion ont été traités, à travers la littérature en sciences de gestion. Enfin, l'auteur adopte une perspective sociomatérielle comme cadre théorique pour interpréter le rôle des instruments dans les organisations. Selon cette perspective, les instruments sont indissociables et co-constitutifs du contexte matériel et social dans lequel ils sont mis en œuvre. A partir d'entretiens et d'observation des pratiques, l'auteur examine la manière dont les instruments sont produits et utilisés par les acteurs (équipe de direction et médecins chefs de pôle). Notamment, elle met en regard les usages canoniques que l'on peut attendre en lisant la littérature en contrôle de gestion ; les usages des instruments tels qu'ils sont annoncés par les acteurs ; et les usages tels qu'on peut les observer en pratique. Sur le plan des résultats, l'auteur illustre la portée interprétative du cadre. Elle montre que les instruments sont performés dans des assemblages sociomatériels : ils font l'objet d'usages très divers dans l'organisation. Et elle s'interroge sur l'origine et les formes de contrainte que peuvent exercer les instruments, avec la notion d'affordances

De nombreuses recherches sont effectuées dans le domaine de la santé et concernent plus particulièrement les hôpitaux. Ceux-ci sont de vastes organisations et recensent de multiples métiers, de nombreuses activités autres que celle du soin apporté au patient. L'originalité de cette recherche consiste à se positionner vis-à-vis de l'une des fonctions support, la logistique hospitalière, et d'analyser en quoi celle-ci peut contribuer à l'amélioration de la performance financière de nos hôpitaux, ainsi qu'à la résolution des défis de nature économique qui lui sont posés. Cette thèse étudie d'abord comment définir et évaluer la performance logistique hospitalière. Elle analyse également les outils de gestion traitant de la performance logistique présents au sein des établissements de santé français. Suivent des monographies de nature exploratoire et une étude statistique auprès d'une centaine de responsables logistiques d'hôpitaux afin d'observer les pratiques développées et les difficultés rencontrées par ces professionnels. Nous appliquons enfin la méthode Time-Driven Activity Based Costing au service de transport d'un établissement ; des équations de temps nous permettent d'affiner les coûts et optimisent le contrôle de gestion opérationnel de l'activité logistique. Les réponses apportées par le contrôle de gestion aux lacunes observées au sein de la littérature et exprimées dans l'étude statistique sont analysées

Cette recherche doctorale traite de la régulation sociale du risque émotionnel dans le travail. Elle s’appuie sur une étude comparative portant sur trois milieux professionnels : les pompes funèbres, l’hôpital et la police. Le recueil de données a été réalisé grâce aux méthodes qualitatives, soit 350 heures d’observations pour chaque métier et une soixantaine d’entretiens au total. Ces professions sont confrontées à un public éprouvé que l’on pense aux familles en deuil dans les pompes funèbres, aux enfants malades et à leurs familles à l’hôpital ou aux victimes et mis en cause dans la police. Mais ce public est également éprouvant pour les professionnels, dans la mesure où l’état émotionnel de l’usager peut se répercuter sur celui du professionnel. Les émotions peuvent alors impacter la réalisation du travail et le bien-être des professionnels ; c’est ce que nous proposons d’appeler un risque émotionnel. L’émotion est constitutive du travail relationnel qui est au coeur de la relation de service. Pour autant, cet aspect du travail est d’emblée ambivalent, car le facteur émotionnel peut être aussi bien un levier au bon déroulement du travail, qu’un risque à l’accomplissement du service.Comment le collectif de travail traite-t-il du risque émotionnel ? Nous proposons une analyse autour de la mise en règle collective du risque émotionnel. À partir d’une définition de notre objet, nous analysons les situations, les actions et acteurs qui mettent sous contrôle le risque émotionnel. Notre perspective s’intéresse au processus de la régulation sociale, aux phases de la mise en règle du risque et à son résultat. Celui-ci aboutit à une routinisation de l’activité que les professionnels élaborent pour encadrer le risque émotionnel. / This doctoral research deals with the social regulation of emotional risk in the work. It is based on a comparative study of three professional backgrounds: the funeral, hospital and police. Data collection was conducted through qualitative methods, or 350 hours of observations for each trade and sixty interviews in total. These occupations are facing a public affected by their situation; be it bereaved families in the funeral, the sick children and their families in the hospital or to the victims and questioned in the police. But that public is also demanding for professionals, insofar as the emotional state of the user may have an impact that of the professional. These emotions can then impact the performance of work and emotional well-being of workers; this is what we propose to call an emotional risk. Emotion is constitutive of relational work which is at the heart of the relationship of service. However, this aspect of the work is ambivalent from the start because the emotional factor may be both a lever for a good workflow as well as a risk to the fulfillment of the service. How does the work collective work with the emotional risk? We offer an analysis about setting collective rule of the emotional risk. From a definition of our purpose, we analyze situations, actions and actors who put under control emotional risk. Our perspective focuses on the process of social regulation, the phases of the implementation rule of risk and its result. This leads to routinization of activity that professionals develop to frame the emotional risk.

Les hôpitaux sont confrontés à des contraintes économiques fortes et à des exigences de plus en plus élevées en termes de qualité et de sécurité des soins. La prise en charge médicamenteuse est également soumise à ces contraintes d'autant qu'elle relève d'un processus complexe pluriprofessionnel et présentant également des enjeux économiques et sociétaux importants. Afin de répondre à ces difficultés, une solution pourrait être la réorganisation des processus et la relocalisation des ressources grâce aux démarches d'amélioration de processus issues du génie industriel. Le Lean, une approche d'amélioration des processus métiers mise au point dans les années 90 par les chercheurs du Massachussetts Institute of Technology, consiste à optimiser la valeur pour le patient tout en minimisant les gaspillages et en recherchant l'excellence opérationnelle à travers l'amélioration continue. Des résultats encourageants consécutifs à l'utilisation de cette approche en milieu hospitalier ont déjà été rapportés. Cependant, une analyse approfondie de la littérature a montré qu'aucune des démarches Lean décrites dans la littérature n'était construite de manière à fournir un support méthodologique robuste permettant d'entreprendre une démarche Lean pour l'amélioration des processus métiers à l'hôpital. Face à ce constat, nous proposons une méthode Lean pour l'amélioration des processus métier, structurée et adaptée au milieu hospitalier, basée sur une triangulation entre données de la littérature, entretiens semi-dirigés et un cas d'étude. Cette méthode a été validée sur le site de l'hôpital Antoine Béclère lors d'un projet d'amélioration du processus de prise en charge médicamenteuse. Son application a entre autre permis d'améliorer la qualité, la sécurité et l'efficience de la prise en charge médicamenteuse en Médecine Adulte Polyvalente. / Hospitals are facing strong economic constraints and increasing requirements in terms of quality and safety of care. Medication management, a complex and multi-professional process with major economic and social issues, is also subject to these constraints. To address these difficulties, a solution could be to reorganize processes and relocate resources through the use of industrial engineering Business Process Improvement approaches. Lean is a Business Process Improvement approach developed in the 90s by researchers of the Massachusetts Institute of Technology. It aims at maximizing the value for the patient while minimizing waste and seeking operational excellence through continuous improvement. Many encouraging results related to the use of this approach in hospitals have been reported. However, a thorough analysis of the literature showed that none of the Lean approaches described in the literature was structured to provide sufficient methodological to perform a Lean journey aiming at improving business process in hospitals. This is why we propose a Lean method to improve business processes in hospitals based on a triangulation between literature data, semi-structured interviews and a case study. This method was tested and validated in the Antoine Béclère hospital where quality, safety and efficiency of the medication management process in a medicine unit were improved.

« Il faut souffrir pour guérir ». Ce dicton se prête particulièrement bien au cancer. Les effets secondaires de ses traitements ont un impact majeur tant sur le plan physique que psychologique et social. Comment se gèrent au cœur de la relation soignant/patient, la douleur et la souffrance qui découlent des thérapies et de l’hospitalisation ?Comment le triangle soignants/patients/proches s’organise autour de la maladie ?Comment les soignants arrivent-ils à soigner lorsque tenter de guérir c’est faire mal ?Enfin, comment les patients essaient de tenir bon et de s’en sortir dans le quotidien ?Telles sont les questions posées par ma recherche basée sur un terrain dans deux services d’hématologie en Belgique et en Angleterre. Une attention particulière est portée aux différences entre ces deux terrains. Je tente également d’aborder, via cette expérience concrète, les présupposés et les représentations culturelles liées à la thanatologie et à la douleur au niveau médical en Europe. / Doctorat en Sciences politiques et sociales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

La maîtrise de la résistance bactérienne passe par une amélioration de la prescription des anti-infectieux en pathologie humaine. L'objectif de ce travail était de mettre au point et d'évaluer l'impact d'une intervention destinée à améliorer la qualité de l'antibiothérapie, en ciblant en priorité les prescriptions hospitalières. Nous avons voulu utiliser des stratégies dérivées des sciences sociales et de l'industrie, notamment les techniques d'amélioration continue de la qualité, pour changer le comportement des prescripteurs. Nous avons ensuite ciblé une étape-clé de la prescription antibiotique, i.e. la réévaluation des antibiothérapies probabilistes 24-96 heures après leur initiation, que nous avons sélectionnée à l'issue d'une revue de la littérature et d'une analyse quantitative par questionnaire des perceptions, attitudes et connaissances des prescripteurs ; le questionnaire permettait également d'approcher les barrières locales à cette intervention. Puis nous avons mis au point des indicateurs de processus permettant de mesurer cette réévaluation des antibiothérapies. Enfin, nous avons étudié l'impact sur la qualité de l'antibiothérapie d'une intervention utilisant une stratégie d'audit et de retour d'information, visant à améliorer la documentation de la réévaluation des antibiothérapies par des médecins non-infectiologues dans deux services. En conclusion, les stratégies d'amélioration continue de la qualité s'avèrent utiles pour promouvoir le bon usage des anti-infectieux. / Antibiotic stewardship is essential to curb bacterial resistance in humans. Our aim was to design an intervention to improve the quality of prescription of antibiotics, focusing on the inpatient setting. We used strategies derived from the social sciences and the industry, particularly continuous quality improvement techniques, to lead the doctors to change their behaviour. We focused on a key process of antibiotic prescribing, i.e. reassessment of antibiotic therapies 24-96 hours after their start ; we selected this process based on a review of the literature and on the results of a survey designed to assess the perceptions, attitudes and knowledge of the prescribers. This survey also enabled us to approach potential barriers to the intervention. We designed then a set of process measures of quality of care in the reassessment of inpatient empirical antibiotic prescriptions. Finally, we assessed the impact of an intervention designed to improve the documentation of the reassessment of inpatient empiric antibiotic prescriptions on the quality of these prescriptions ; this intervention was conducted on two wards and targeted non-infectious diseases specialists, using an audit and feedback approach. In conclusion, continuous quality improvement strategies are a valuable tool to improve antibiotic use.

Comment étaient nourris les malades de l'Hôtel-Dieu de Paris à l'époque moderne ? Quel rôle jouait l'alimentation dans leurs soins ? Où et comment s'approvisionnait l'Hôtel-Dieu ? Quels étaient ses moyens ? Telles sont les principales questions auxquelles tente de répondre cette thèse, en s'appuyant sur les Délibérations du Bureau et, quand ils existent encore, sur les Comptes (recettes et dépenses) de l'Hôtel-Dieu. Essentiellement à base de pain, de viande et de vin, mais aussi de bouillons pour lesgriefs malades, les portions données aux malades sont copieuses. Car le malade à l'Hôtel-Dieu doit être bien traité et une bonne alimentation constitue le premier des soins. Les légumes et les fruits restent accessoires. Il est difficile d'en connaître la quantité consommée. En périodes de pénurie (guerre, calamité, famine) les portions de pain, viande ou vin sont ajustées sur les possibilités d'approvisionnement. L'Hôtel-Dieu déploie tous ses efforts pour assurer son approvisionnement, d'abord auprès de ses fermes et vignobles, puis de plus en plus sur le marché. Si une bonne alimentation est un gage de santé, les médecins de l'Hôtel-Dieu ont attendu la veille de la Révolution pour considérer que leurs prescriptions devaient porter non seulement sur les médecines mais aussi sur l'alimentation. Cette petite « révolution » n'est pas allée sans provoquer la réaction des religieuses accoutumées à contrôler l'alimentation des malades. / How were the sick of the Hôtel-Dieu de Paris fed in modern times? What role did food play in their care? Where and how did the Hôtel-Dieu get supplies? What were its means? These are the principal questions that this thesis attempts to answer, using the deliberations of the Bureau and, when they still exist, the accounts (income and expenditure) of the Hôtel-Dieu. Mainly consisting of bread, meat and wine, but also broths for the seriously ill persons, the portions given to patients are copious, for the patient to the Hôtel-Dieu must be treated well and a good diet is the first treatment. The essentials do not include vegetables and fruits. It is difficult to know which amount of the latter was consumed. In times of scarcity (war, disaster, famine) the portions of bread, meat and wine are adjusted to the possibilities of supplying. The Hôtel-Dieu is making every effort to ensure its supplying, first relying on its farms and vineyards, then increasingly on the market. If a proper diet is the guarantee of a good health, the doctors at the Hôtel-Dieu waited until the eve of the French Revolution to consider that their prescriptions were to cover not only medicines but also diet. This little "revolution" did not occur without causing the reaction of nuns accustomed to controlling the patients’ diet.

De longue date, l’hôpital public a voulu faire fonctionner un service public autonome avec ses propres moyens et ses personnels.Cependant, il s’est trouvé dans l’obligation d’ouvrir ses portes à des opérateurs privés (l’intervention des médecins libéraux l’illustre) pour répondre à ses besoins de fonctionnement et d’organisation, dont les voies ont été ouvertes par la dernière loi hospitalière. Ainsi, la loi HPST a créé des dispositifs contractuels via notamment le « contrat d’exercice libéral » et le contrat de « clinicien hospitalier » pour que l’hôpital public propose des conditions statutaires plus attractives à l’attention de ces nouveaux opérateurs.Ce besoin nouveau qui s’impose, sans être véritablement souhaité, entraîne le recours à des solutions juridiques trop diversifiées.De ce fait, une cohabitation et un foisonnement de statuts s’est créé au sein de l’hôpital public. Cette situation apporte une vraie contradiction de règles statutaires, un véritable fatras qui met à mal sa cohérence.Un rapprochement des statuts des praticiens hospitaliers et des praticiens libéraux paraît inévitable pour clarifier et donner une lisibilité à l’hôpital public avec le souci unique d’apporter des soins de qualité aux usagers du service public. / The public hospital has long been willing to operate an independent public service with its own means and own staff.However, it was forced to open its doors to some private operators (the intervention of private doctors illustrates it) to satisfy its needs for operating and organization, the path of which has been opened by the last Hopsital Act. Thus, the HPST Law has created some contractual arrangements mainly with the “private practice contract”and the contract of “hospital clinical practitioner” in order that the public hospital offers more attractive statutory conditions to these new operators.This new major need, not being really desired, requires legal solutions which are too diverse.Consecuently, a coexistence and a lot of statuses have emerged within the public hospital. This situation causes a real contradiction of the statutory rules, a real hackneyed nonsense which undermines its consistency.An harmonization of the hospital and private practitioners statuses seems to be inevitable in order to clarify and make the public hospital more transparent with the sole concern to improve the quality of the health care provided to the public service users.