Auparavant appelés surveillants, ou plutôt surveillantes puisque l'activité est largement féminine, les cadres de santé exercent une activité qui existe dans les établissements hospitaliers depuis leur origine : l'organisation et la supervision des services de soin. Ils peuvent également exercer dans les Ecoles d'infirmières (IFSI) en tant que cadres formateurs. Cependant, les missions et le statut de ces surveillants ont beaucoup évolué. En effet, les progrès médicaux et techniques de l'activité de soin ont engendré une spécialisation croissante des tâches, mais aussi des changements politiques et organisationnels. Si tous les cadres de santé ont d'abord exercé le métier de soignant, ils effectuent aujourd'hui des tâches relevant avant tout de la gestion et du management. De plus, ils doivent suivre une formation dans une école de cadres pendant un an et appartiennent désormais à un corps unifié qui comprend trois filières, rassemblant douze métiers paramédicaux. Les cadres de santé sont pour l'instant en France toujours issus de la filière soignante paramédicale, le soin restant leur coeur de métier. Nous analysons dans cette recherche ce qui se joue dans ce passage d'un métier soignant à une fonction d'encadrement dans la construction des compétences. Il s'agit en effet de passer d'une culture où la priorité absolue est celle du patient à une posture de gestionnaire, comptable de l'équilibre budgétaire lié à l'activité. Nous nous demandons surtout comment ces soignants acquièrent des compétences d'encadrement.

De longue date, l’hôpital public a voulu faire fonctionner un service public autonome avec ses propres moyens et ses personnels.Cependant, il s’est trouvé dans l’obligation d’ouvrir ses portes à des opérateurs privés (l’intervention des médecins libéraux l’illustre) pour répondre à ses besoins de fonctionnement et d’organisation, dont les voies ont été ouvertes par la dernière loi hospitalière. Ainsi, la loi HPST a créé des dispositifs contractuels via notamment le « contrat d’exercice libéral » et le contrat de « clinicien hospitalier » pour que l’hôpital public propose des conditions statutaires plus attractives à l’attention de ces nouveaux opérateurs.Ce besoin nouveau qui s’impose, sans être véritablement souhaité, entraîne le recours à des solutions juridiques trop diversifiées.De ce fait, une cohabitation et un foisonnement de statuts s’est créé au sein de l’hôpital public. Cette situation apporte une vraie contradiction de règles statutaires, un véritable fatras qui met à mal sa cohérence.Un rapprochement des statuts des praticiens hospitaliers et des praticiens libéraux paraît inévitable pour clarifier et donner une lisibilité à l’hôpital public avec le souci unique d’apporter des soins de qualité aux usagers du service public. / The public hospital has long been willing to operate an independent public service with its own means and own staff.However, it was forced to open its doors to some private operators (the intervention of private doctors illustrates it) to satisfy its needs for operating and organization, the path of which has been opened by the last Hopsital Act. Thus, the HPST Law has created some contractual arrangements mainly with the “private practice contract”and the contract of “hospital clinical practitioner” in order that the public hospital offers more attractive statutory conditions to these new operators.This new major need, not being really desired, requires legal solutions which are too diverse.Consecuently, a coexistence and a lot of statuses have emerged within the public hospital. This situation causes a real contradiction of the statutory rules, a real hackneyed nonsense which undermines its consistency.An harmonization of the hospital and private practitioners statuses seems to be inevitable in order to clarify and make the public hospital more transparent with the sole concern to improve the quality of the health care provided to the public service users.

Comme dans la plupart des pays développés, l’hôpital public français fait face à de nombreux défis : démographie médicale défavorable, évolution des modes de prise en charge des patients, accumulation de réformes introduisant de nouvelles règles de financement ou de gouvernance, etc. L’organisation encore très éclatée du maillage hospitalier, qui compte près d’un millier d’établissements publics, rend difficile une transformation d’ampleur qui réponde à ces multiples contraintes.Dans ce contexte, la loi de modernisation de notre système de Santé de 2016 impose désormais à tous les hôpitaux publics de France d’adhérer à un Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). Le GHT s’inscrit à la suite de nombreux instruments d’action publique visant à réorganiser le paysage hospitalier, mais dont les effets ont été souvent modestes. De multiples interrogations entourent cette nouvelle réforme, aussi bien à propos de ses finalités que de ses conditions de mise en œuvre. En effet, elle tranche avec le mouvement de reprise en main par l’Etat qui prévalait jusqu’à présent, en laissant une large autonomie aux acteurs de terrain dans son application.La thèse repose sur l’analyse de cette mesure, à travers l’étude de trois cas de construction de GHT. La principale ambition de notre travail est de s’interroger sur l’inscription de la réforme des GHT dans un nouveau paradigme de l’action publique.Nous montrons que malgré ses objectifs en apparence relativement vagues, cette réforme marque une véritable rupture dans l’action de l’Etat, visant à amorcer des dynamiques locales d’exploration de nouvelles modalités d’orga-nisation territoriale de l’offre de soins. Cette approche correspond à un nouveau régime de gouvernementalité, qui offre aux acteurs des objets de gouvernement, comme les parcours des patients, capables d’enclencher des apprentis-sages collectifs à travers la mise en place de partenariats d’exploration. Toutefois, en raison de plusieurs incohérences persistant dans l’action de l’Etat, les trajectoires de ces GHT s’annoncent hétérogène. Nous formulons donc quelques préconisations pour le management de ces dynamiques exploratoires, ainsi que pour une ingénierie de l’action publique plus cohérente, afin de mener à bien ces nouvelles orientations. / As in most of developed countries, French public hospitals are facing several challenges: shortage of medical resources, development of new care practices, 
as well as recurrent reforms introducing new financing or governance rules. The fragmented organization of the hospital network, which is made up of nearly a thousand public institutions, makes it difficult to implement a large-scale transformation that would meet these multiple constraints.In such a context, the latest healthcare law (2016) now requires all public hospitals in France to join a Territorial Hospital Group (THG). THGs come after a series of instruments that aimed at reorganizing the territorial hospital organisation, with mixed results up to now. This new reform has aroused many questions regarding its objectives and implementation conditions. Indeed, it contrasts with the strong state-control trend that had prevailed so far, by giving local actors a large amount of autonomy.The thesis is based on the analysis of this reform through a multiple case study. The main ambition of this work is to question the inclusion of the THG law in a new public action paradigm.Despite its apparently relatively vague objectives, I show that this reform is a real break in public action, as it aims at initiating local exploration dynamics around new territorial organizations. This approach corresponds to a new governmentality regime, providing actors with specific objects of government, such as care pathways, capable of triggering collective learning through the creation of exploration partnerships. However, due to remaining inconsistencies in the government’s action, the trajectories of these THGs appear to be very heterogeneous. Therefore, I suggest several recommendations for the management of these exploration dynamics, as well as for consistent public action engineering, in order to carry out such new orientations.

Les hôpitaux publics français subissent, au gré des alternances politiques, de très nombreux changements qui interrogent aujourd’hui tant les procédés de gestion que les reconfigurations structurelles nécessaires pour faire face aux défis que leur lancent les restrictions budgétaires successives, le vieillissement de la population ou l’apparition de nouvelles pathologies. Cette recherche vise, sur la base d’un cadrage conceptuel analysant les réformes du secteur sanitaire à l’aune du paradigme de l’action publique qu’est le « new public management » d’une part, et d’une seconde analyse relative à la métamorphose des hôpitaux que l’on peut qualifier de bureaucraties professionnelles pluralistes en évolution d’autre part, à proposer une lecture de ces institutions par le prisme culturel dans une démarche exploratoire aux fondements ethnographiques et interprétativistes. Une étude de cas multiples enchâssée portant sur deux centres hospitaliers universitaires a donc été menée. S’appuyant sur 47 entretiens analysés dans une démarche inductive et triangulés avec les résultats d’une observation flottante et de nombreuses données secondaires, elle offre une analyse transversale et comparée des structures étudiées au regard d’un modèle narratif de présentation des résultats reconstruit pour une meilleure compréhension des déterminants hiérarchiques, prospectifs, interactionnistes, sociaux et stratégiques qui caractérisent les cultures des institutions étudiées. Les résultats permettent de faire émerger, au regard d’une discussion basée sur l’application de divers cadres conceptuels, de nombreuses implications managériales applicables au contexte actuel des deux structures étudiées / French public hospitals are currently affected by many changes due to political alternation. These changes raise questions on management processes and structural reconfigurations required by the new challenges they’re facing such as budgets cuts, the aging of the population and the increase of chronical pathologies. This research aims, on one hand to analyze the reforms of the health sector according to the « new public management » paradigm based on a conceptual approach, and secondly to analyze the gradual metamorphosis of hospitals (or evolving pluralistic professional bureaucracies) and finally, to propose a reading of these institutions by the cultural prism following an exploratory methodology based on an ethnographic and interpretivist approach. As a result, multiple case studies were conducted in two hospitals. Based on 47 semi-directive interviews which were analyzed with an inductive approach and then triangulated with the results of a floating observation and additional secondary data, it provides a transversal and compared analysis of the studied structures. Presented by a narrative model therefore rebuilt, these results aims to understand the hierarchical, prospective, interactionist, social and strategic cultures criteria that describes the studied institutions and organizations. A discussion of the results based on the application of various conceptual frameworks, allows to highlight numerous managerial implications applicable to both studied structures

Depuis les années 1990, le Nouveau Management Public a transformé l’hôpital public, on parle d’un tournant gestionnaire. L’apparition des pôles d’activité médicale en 2005, consiste en une nouvelle gouvernance hospitalière. Nous avons cherché comprendre comment les pôles d’activité médicale font-ils évoluer les processus de décisions ? Nous avons choisi de mobiliser le concept de configuration structurelle (Mintzberg, 1982) et la théorie de l’anarchie organisée (Cohen, March et Olsen, 1972). La question est désormais de savoir si le changement de configuration structurelle va accroître ou réduire l’anarchie organisée ? Pour y répondre nous avons réalisé deux phases de récolte de données dans un CHU : l’analyse de la gestion quotidienne de trois pôles et de deux projets de pôle. Notre étude de cas a permis de mettre en évidence que l’hôpital n’est pas devenu une structure divisionnalisée mais qu’il est en transition, dans une configuration structurelle hybride. Les pôles ont eu tendance à augmenter l’anarchie organisée et le slack organisationnel pour l’heure. Notamment à cause de l’influence du contexte économique, l’absence de contrats de pôle, le problème de formation des agents et une opposition constante entre gestionnaires et médicaux. Les pôles se présentent comme de nouvelles unités qui ont rendu plus complexe l’organisation interne. Cependant, l’arrivée des pôles s’est accompagnée d’une redistribution des rôles, de nouveaux outils de gestion et de nouveaux processus de gestion. Ainsi, le changement de configuration structurelle a impacté le processus de décision de l’hôpital, en modifiant les pratiques et les cadres de ces processus de décision. / Since the 1990s, the New Public Management has transformed the public hospital, we talk about a turning management. The emergence of medical activity centers in 2005, consists of a new hospital governance. We sought to understand how the poles of medical activity are changing decision-making processes? We have chosen to mobilize the concept of structural configuration (Mintzberg, 1982) and the theory of organized anarchy (Cohen, March and Olsen, 1972). The question now is whether the change in structural configuration will increase or reduce organized anarchy? To answer this question, we conducted two data collection phases in a CHU: the analysis of the daily management of three clusters and two cluster projects. Our case study revealed that the hospital has not become a divisionalized structure but is in transition, in a hybrid structural configuration. The poles tended to increase organized anarchy and organizational slack for the time being. Notably because of the influence of the economic context, the absence of pole contracts, the problem of training agents and a constant opposition between managers and medical staff. The poles are new units that have made the internal organization more complex. However, the arrival of the clusters has been accompanied by a redistribution of roles, new management tools and new management processes. Thus, the change in structural configuration has impacted the hospital's decision-making process by changing the practices and frameworks of these decision-making processes.

L'introduction de la tarification à l'activité couplée à la réorganisation en pôles d'activités, orientent l'hôpital public français vers de nouvelles logiques financières. L'obligation de moyen fait place à une obligation d'activité, les ressources de l'institution hospitalière sont désormais directement dépendantes du niveau de l'activité produite. Aussi, la mise en œuvre d'un contrôle par les résultats financiers émerge dans une organisation déjà dominée par un contrôle professionnel. L'objet de cette étude est d'étudier les effets du contrôle par les résultats financiers, plus précisément les pressions financières internes dans l'hôpital public français. Basé sur une recherche exploratoire auprès de 31 praticiens hospitaliers dans 2 CHU et sur une étude confirmatoire auprès de 578 praticiens hospitaliers répartis dans 14 CHU, ce travail révèle l'existence de pressions financières internes. Par ailleurs, il met en lumière les conséquences concernant les conflits de rôle, l'ambiguïté de rôle, l'implication des médecins et la manipulation de données en fonction de la nature et de la source des pressions financières internes. / The introduction of activity based pricing in combination with hospitals' reorganizations have recently created a new financial logic in French public hospitals. The organization has an obligation to produce certain levels of activity, since hospitals' resources are directly dependent on the activity level. These changes also imply the implementation of financial results controls in these organizations, which are traditionally dominated by professional control. The purpose of this study is to investigate the effects of financial results control in French public hospitals. The study comprises an exploratory study among 31 physicians in 2 public hospitals, and a confirmatory survey study among 578 doctors in 14 public hospitals. It documents the existence, origins and effects of internal financial pressures as a consequence of the said developments. The study documents how role conflict, role ambiguity, physicians' commitment and data manipulation depend on the nature and source of such internal financial pressures.

Comment les coûts et les tarifs hospitaliers sont-ils devenus des objets politiques centraux depuis le début des années 1980, quels espaces controversés produisent-ils aujourd'hui et comment ces controverses agissent-elles sur ces instruments gestionnaires d'action publique ? C'est à ces questions que la thèse se propose de répondre en étudiant la genèse, les usages et les déplacements de plusieurs instruments d'action publique en matière hospitalière : système d'information, calcul de coûts par séjours, instruments d'ajustement budgétaire et système de tarification. En articulant sociologie politique des instruments de gouvernement et sociologie des techniques et de l'innovation, ces dispositifs sont étudiés dans les multiples sites où ils se déploient : ministère de la Santé, agence technique, centres de recherche en gestion, instances d'expertise, fédérations hospitalières, associations de malade et hôpital public. La thèse montre comment ces instruments ont profondément transformé l'hôpital en un être de gestion et de finances. La tarification à l'activité, appelée T2A, tient une place centrale dans ces transformations et est ici analysée comme un instrument de qualcul visant à quantifier et à qualifier les patients, les séjours, les maladies, voire l'hôpital public lui-même. La thèse montre comment ce processus de qualculation génère des controverses métrologiques où des acteurs se saisissent des dispositifs pour refaire les qualculs, ces controverses supposant une forme relativement nouvelle de travail critique. / How costs and tariffs have become pivotal policy instruments to govern public hospitals in France since the early 1980's? What kind of controversies do they produce and what feedback effect do these controversies have on these instruments? These are the questions I propose to answer in this PhD dissertation by analysing the genealogy, the uses and the transformations of several policy devices: information system, cost accounting, budgetary regulation instrument and pricing payment system. Combining a sociology of policy instruments and science and technology studies, these devices are analysed in the multiple sites where they spread: ministry of Health, public agency, research centres in management studies, hospital federations, patients organizations and public hospitals. The dissertation exposes how these devices have turned public hospitals into accounting and financial entities. I specially focus on the pricing payment system (called T2A) which is analysed as a qualculation instrument as it qualifies and quantifies patients, stays in hospitals, diseases, and public hospital itself. The dissertation shows how this qualculation process produces metrological controversies in which actors put into question the way things are qualculated.

Cette thèse porte sur le développement du travail « en 12 heures » des infirmières et des aides-soignantes de l’hôpital public depuis une dizaine d’années. Elle l’envisage comme un dispositif révélateur des transformations de l’action publique et du travail. Permettant à la fois de dégager des économies pour les directions et de condenser le nombre de journées travaillées pour les soignants, ce mode d’organisation du temps de travail cristallise les enjeux actuels de l’institution hospitalière, entre rationalisation gestionnaire, intensification du travail et aspiration des soignants à se réapproprier une vie « à eux » en dehors de l’hôpital. Défini en 2002 comme une dérogation à la durée maximale du travail dans les cas où « les contraintes de continuité du service public l’exigent en permanence », la normalisation du recours au dispositif vient parallèlement nourrir un écart grandissant entre droit et pratiques. Alliant sociologie du travail, sociologie de l’action publique et sociologie du droit, la thèse se présente comme une ethnographie multi-située du travail en 12 heures, interrogeant les conditions d’émergence du dispositif et les appropriations/retraductions qu’en font les différents acteurs (réformateurs, intermédiaires du droit, soignants). La thèse montre ainsi que, à côté de l’idée d’une amélioration de la qualité du service et de l’épanouissement de soignants (qui y trouvent un équilibre entre travail et vie privée), le dispositif s’accommode de l’intensification du travail et fait le jeu de la rationalisation à l’œuvre à l’hôpital. / This thesis focuses on the development of 12 hours-shift work of nurses and nurses’ aides in public hospital since a decade. It considers the program as an indicator of public policy and work transformations. Drawing savings for the administrative heads of hospital and reducing the number of working days for nurses, this working time organization crystallises current issues of public hospital : new public management, intensification of work, aspiration of work/life balance of nurses. Defined in 2002 as an express exception of the maximum legal working time (due to the necessity of public service continuity), the standardization of the use of the program contributes to increase the gap between norms and practices. At the intersection of sociology of work, sociology of public policy and sociology of law, the thesis is based on a multi-sited 12 hours-shift work ethnography. It examines the conditions of emergence of the program and the way actors appropriate it. The thesis shows that beside the idea of an improvement of the service quality and the nurses’ satisfaction, the program goes with the intensification of work and contributes to the rationalization of hospital.

L'introduction de la tarification à l'activité couplée à la réorganisation en pôles d'activités, orientent l'hôpital public français vers de nouvelles logiques financières. L'obligation de moyen fait place à une obligation d'activité, les ressources de l'institution hospitalière sont désormais directement dépendantes du niveau de l'activité produite. Aussi, la mise en oeuvre d'un contrôle par les résultats émerge dans une organisation déjà dominée par un contrôle professionnel. L'objet de cette étude est d'étudier les effets du contrôle par les résultats dans l'hôpital public français. Basé sur une recherche exploratoire auprès de 31 praticiens hospitaliers dans 2 CHU et sur une étude confirmatoire auprès de 578 praticiens hospitaliers répartis dans 14 CHU, ce travail révèle l'existence de pressions financières internes. Par ailleurs, il met en lumière les conséquences concernant les conflits de rôle, l'ambigüité de rôle, l'implication des médecins et la manipulation de données en fonction de la nature et de la source des pressions financières internes.

Cette recherche tente de répondre à la problématique suivante : dans quelle mesure la mise en place d’un manager-hybride et d’une équipe pluridisciplinaire, peut- elle permettre la gestion de la concurrence entre des logiques institutionnelles au sein d’une organisation hybride ? Nous avons alors établi un cadre théorique développant d’abord la notion d’organisation hybride. Ensuite, nous investiguons la notion de manager-hybride en la rapprochant de celle de l’acteur-frontière. Enfin, nous nous intéressons à l’équipe pluridisciplinaire qui apparaît alors comme un espace favorable à la collaboration interprofessionnelle. Concernant notre démarche empirique, celle-ci, dans le cadre d’une étude de cas unique, s’est déroulée au sein du pôle Femme-Enfant d’un centre hospitalier intercommunal de grande taille que nous considérons comme un cas extrême et révélateur. Plus particulièrement nous avons endossé une méthodologie qualitative (entretiens semi-directifs avec analyse de contenu). Quant à nos résultats, nous avons constaté que les contextes institutionnel et organisationnel apparaissent comme empreints de tensions entre les différents groupes d'acteurs. Pour autant, le chef du pôle Femme-Enfant et le trio gestionnaire parviennent, via différents mécanismes, à agir en faveur d’une compréhension mutuelle des différents groupes et d’une hybridité équilibrée. Nous émettons alors deux principaux axes de discussion : l’un traitant des différentes habiletés du manager-hybride à soutenir la conciliation entre des logiques institutionnelles concurrentes ; et l’autre, de l’équipe pluridisciplinaire comme espace favorable à la diffusion d’une hybridité équilibrée et durable / The particular purpose of the research is to answer the following question : to what extent is the implementation of a hybrid-manager and a multidisciplinary team enables the management of competing institutional logics within a hybrid organization ? To this end, we propose a theoretical framework that develops, firstly, the concepts of hybrid organization. Next, we focus on the concept of hybrid-manager to put it closer to the boundary-actor one. Lastly, we focus on the concept of multidisciplinary team. Multidisciplinary team that appears as a favorable space for interprofessional collaboration. Our empirical approach is based on a single case study, which references a particular department in a hospital located in southern France (i.e. the « child-woman pole ») that we consider as an extreme and revelatory case. More specifically, we applied a qualitative methodology (i.e. semi-structured interviews with content analysis). Concerning our results, the data analysis shows an institutional and organizational context marked by tensions between individuals. But, the the head of the child-woman pole and the trio foster a mutual understanding between groups, and in so doing, balances competing logics. Finally, these results lead us to put foward two main themes for discussion : one centred on the skills and competencies of the hybrid-manager to support reconciliation and to balance coexistence of competing logics ; and the second one, centred on the multidisciplinary team as favorable space for the emergence of a hybrid institutional logic and for the dissemination of balanced and sustainable hybridity