La détection du délirium à l’aide d’outils est importante pour pouvoir intervenir le plus rapidement et efficacement possible. Le but de ce projet de recherche est d’évaluer l’efficacité d’une intervention de transfert de connaissances (TC) sur mesure auprès d’infirmières sur le taux d’utilisation conforme d’un outil de détection du délirium (ODD). L’intervention auprès d’infirmières a été basée sur les barrières et facilitateurs à utiliser un tel ODD identifiés par un questionnaire (n=30) et deux groupes de discussion (n=4). Les barrières identifiées par le questionnaire reflétaient un besoin de connaissances et d’amélioration des compétences infirmières. L’une des barrières identifiée à partir des groupes de discussion était le manque de connaissances sur les causes possibles du délirium et les interventions infirmières à privilégier selon ces causes. Les activités de TC retenues étaient une capsule clinique sur les manifestations du délirium évaluées par un ODD et une carte aide-mémoire sur des interventions infirmières possibles. Les taux d’utilisation de l’ODD ont été évalués en pré et post implantation d’une intervention de TC (devis pré-post test) à partir d’une revue de 242 dossiers médicaux de patients (avant n=121 ; après n=121). Aucune différence significative n’a été notée entre les périodes pré et post intervention de TC (p > .99). Une explication réside dans le taux déjà élevé (> 85%) d’utilisation de l’ODD observé avant l’intervention de TC pour deux des trois quarts de travail. L’intervention de TC basée sur les barrières et les facilitateurs a été appréciée par les infirmières et elle pourrait avoir le potentiel de promouvoir une pratique basée sur les résultats probants. / The use of an assessment tool for delirium detection (ATDD) is important to intervene as quickly and as efficiently as possible. The aim of the study was to evaluate the efficacy of a knowledge transfer tailored intervention (KT-TI) to optimize the conform use of an ATDD by nurses. The intervention was based on barriers and facilitators to the use of an ATDD. The barriers identified with the questionnaire (n=30) revealed a need for knowledge and an improvement of nursing skills. One of the barriers identified in focus groups (n=4) was the lack of knowledge on delirium causes and specific nursing interventions to favour accordingly. The chosen KT activities were a clinical capsule on delirium manifestations as evaluated by the ATDD, and a pocket sized information card on possible nursing interventions. The rate of conform use of an ATDD was evaluated in pre and post KT intervention (pre-post design) with a review of 242 patient’s medical charts (pre n=121; post n=121). No significant difference was noted between pre and post KT-TI (p > 0.99). An explanation for this resides in the fact that the observed rate of use of an ATDD by nurses was already high (> 85%) in pre KT-TI on two work shifts. The KT intervention based on barriers and facilitators to change was appreciated by nurses and it may have the potential to promote evidence-based practice.

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Cette thèse s’intéresse à l’amélioration des soins et des services de santé et touche aux relations entre 3 grands thèmes de l’analyse des organisations de santé : la gouvernance, le changement et les pratiques professionnelles. En nous appuyant sur l’analyse organisationnelle contemporaine, nous visons à mieux comprendre l’interface entre l’organisation et les pratiques cliniques. D’une part, nous souhaitons mieux comprendre comment l’organisation structure et potentialise les pratiques des acteurs. D’autre part, dans une perspective d’acteurs stratégiques, nous souhaitons mieux comprendre le rôle des pratiques des professionnels dans l’actualisation de leur profession et dans la transformation et l’évolution des organisations. Notre étude se fonde sur l’hypothèse qu’une synergie accrue entre l’organisation et les pratiques des professionnels favorisent l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé. En 2004, le gouvernement ontarien entreprend une importante réforme des soins et services dans le domaine du cancer et revoit les rôles et mandats du Cancer Care Ontario, l’organisation responsable du développement des orientations stratégiques et du financement des services en cancer dans la province. Cette réforme appelle de nombreux changements organisationnels et cliniques et vise à améliorer la qualité des soins et des services dans le domaine de l’oncologie. C’est dans le cadre de cette réforme que nous avons analysé l’implantation d’un système de soins et de services pour améliorer la performance et la qualité et analysé le rôle des pratiques professionnelles, spécifiquement les pratiques infirmières, dans la transformation de ce système. La stratégie de recherche utilisée correspond à l’étude approfondie d’un cas correspondant à l’agence de soins et de services en oncologie en Ontario, le Cancer Care Ontario, et des pratiques professionnelles infirmières évoluant dans ce modèle. Le choix délibéré de ce cas repose sur les modalités organisationnelles spécifiques à l’Ontario en termes de soins en oncologie. La collecte de données repose sur 3 sources principales : les entrevues semi-structurées (n=25), l’analyse d’une abondante documentation et les observations non participatives. La thèse s’articule autour de trois articles. Le premier article vise à définir le concept de gouvernance clinique. Nous présentons l’origine du concept et définissons ses principales composantes. Concept aux frontières floues, la gouvernance clinique est axée sur le développement d’initiatives cliniques et organisationnelles visant à améliorer la qualité des soins de santé et la sécurité des patients. L’analyse de la littérature scientifique démontre la prédominance d’une vision statique de la gouvernance clinique et d’un contrôle accentué des pratiques professionnelles dans l’atteinte de l’efficience et de l’excellence dans les soins et les services. Notre article offre une conception plus dynamique de la gouvernance clinique qui tient compte de la synergie entre le contexte organisationnel et les pratiques des professionnels et soulève les enjeux reliés à son implantation. Le second article s’intéresse à l’ensemble des leviers mobilisés pour institutionnaliser les principes d’amélioration continue de la qualité dans les systèmes de santé. Nous avons analysé le rôle et la portée des leviers dans l’évolution du système de soins en oncologie en Ontario et dans la transformation des pratiques cliniques. Nos données empiriques révèlent 3 phases et de nombreuses étapes dans la transformation du système. Les acteurs en position d’autorité ont mobilisé un ensemble de leviers pour introduire des changements. Notre étude révèle que la transformation du Cancer Care Ontario est le reflet d’un changement radical de type évolutif où chacune des phases est une période charnière dans la transformation du système et l’implantation d’initiatives de qualité. Le troisième article pose un regard sur un levier spécifique de transformation, celui de la communauté de pratique, afin de mieux comprendre le rôle joué par les pratiques professionnelles dans la transformation de l’organisation des soins et ultimement dans le positionnement stratégique de la profession infirmière. Nous avons analysé les pratiques infirmières au sein de la communauté de pratique (CDP) des infirmières en pratique avancée en oncologie. En nous appuyant sur la théorie de la stratégie en tant que pratique sociale, nos résultats indiquent que l’investissement de la profession dans des domaines stratégiques augmente les capacités des infirmières à transformer leurs pratiques et à transformer l’organisation. Nos résultats soulignent le rôle déterminant du contexte dans le développement de capacités stratégiques chez les professionnels. Enfin, nos résultats révèlent 3 stratégies émergentes des pratiques des infirmières : une stratégie de développement de la pratique infirmière en oncologie, une stratégie d’institutionnalisation des politiques de la CDP dans le système en oncologie et une stratégie de positionnement de la profession infirmière. Les résultats de notre étude démontrent que l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé est située. L’implantation de transformations dans l’ensemble d’un système, tel que celui du cancer en Ontario, est tributaire d’une part, des capacités d’action des acteurs en position d’autorité qui mobilisent un ensemble de leviers pour introduire des changements et d’autre part, de la capacité des acteurs à la base de l’organisation à s’approprier les leviers pour développer un projet professionnel, améliorer leurs pratiques professionnelles et transformer le système de soins. / This thesis looks at the improvement of health and social services and touches upon the three major themes in the analysis of healthcare organizations: governance, change and professional practice. Based on contemporary organizational analysis, our aim is to better understand the interface between the organization and clinical practices. On the one hand, we wish to better understand how an organization structures and potentiates actors’ practices. On the other hand, from the perspective of strategic actors, we wish to better understand how professional practices contribute to the actualization of their professions and to the transformation and evolution of organizations. Our study is based on the hypothesis that a heightened synergy between the organization and professional practices stimulates improvement in the quality of healthcare and services. In 2004, the Ontario government undertook a major healthcare system reform in the cancer field and reviewed the roles and mandates of Cancer Care Ontario, the organization responsible for developing strategic orientations and for the funding of cancer services in the province. This reform called for many organizational changes and transformations in clinical practices, with the aim of improving the quality of cancer care and services. It was in the context of this reform that we analyzed the implementation of a system of care and services to improve performance and quality, as well as the role of professional practices, specifically nursing practices, in transforming this system. The research strategy we used was an in-depth case study, the case being the Ontario system of cancer care and services and the nursing professional practices that developed within this model. We deliberately selected this case based on organizational modalities that are specific to Ontario with regard to oncology. For data collection we used three main sources: semi-structured interviews (N = 25), analysis of an abundance of documentation, and non-participative observations. The thesis is organized around three articles. The first article aims to define the concept of clinical governance. We present the origin of the concept and define its principal components. A concept whose delineation is somewhat vague, clinical governance focuses on the development of clinical and organizational initiatives aimed at improving the quality of healthcare services and patient safety. Analysis of the scientific literature revealed the predominance of a static view of clinical governance and an emphasis on controlling professional practices to achieve clinical performance and organizational excellence. This article offers a more dynamic conception of clinical governance that takes into account the synergy between organizational context and professional practices and raises a number of issues related to its implementation. The second article examines the various levers mobilized to institutionalize the principles of continuous quality improvement in healthcare systems. We analyzed the role and the scope of levers in the evolution of Ontario’s cancer care system and in the transformation of clinical practices. Our empirical data showed three phases and many steps in the system’s transformation in which actors in positions of authority mobilized levers to introduce changes. Our study revealed that the transformation of Cancer Care Ontario reflected a radical evolutionary change, each phase of which was a pivotal period in the evolution and implementation of a system to improve the quality of oncology care and services and enabled levers to be mobilized at all levels of the system. The third article examines one specific lever for transformation, that of the community of practice, to better understand the role of professional practices in transforming the organization of care and ultimately in the strategic positioning of the nursing profession. We analyzed nursing practices in the practice community of oncology advanced practice nurses (APNs). Basing ourselves on the conceptual framework of strategy as social practice, our results indicated that the profession’s investment in strategic areas increased nurses’ capacities to transform both their practices and the organization. Our results also underscored the determinant role of context in the development of strategic capacities among professionals. Finally, our results revealed three emergent strategies in nurses’ practice: a development strategy for oncology nursing practice, a strategy for institutionalizing APN policies within the oncology system, and a strategy for positioning the nursing profession. The results of our study showed that healthcare quality improvement is situated. Transforming an entire system, such as Ontario’s cancer care system, depends, on one hand, on the capacity for action of actors in positions of authority who mobilize a variety of levers to introduce change; and on the other hand, on the actors at the organization’s base adopting levers in their own clinical practices to develop a professional plan and, at the same time, transform the system in which they are evolving.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Les personnes âgées occupent une proportion importante des lits dans les centres hospitaliers de soins de courte durée québécois et leur présence est en augmentation. Parmi ces personnes, plusieurs présentent un état confusionnel aigu (ÉCA), voire un délirium, au cours de leur hospitalisation. Les soins infirmiers qu’elles requièrent sont complexes et les études portant sur la formation continue des infirmières tiennent peu compte de cette réalité. Les approches utilisées dans les études sont surtout centrées sur l’acquisition de connaissances et d’habiletés techniques et négligent les aspects créatifs, relationnels, critiques, réflexifs et éthiques essentiels à une prestation de soins infirmiers de qualité. On y retrouve également peu d’informations sur la conception de l’intervention éducative et sur son évaluation. C’est dans cette perspective que le but de l’étude était de mettre à l’essai et d’évaluer qualitativement le processus et les résultats d’une intervention éducative auprès d’infirmières soignant des personnes âgées hospitalisées en ÉCA. Plus particulièrement, ce sont les conditions facilitant et contraignant l’intervention, les aspects les plus utiles pour la pratique, les différents savoirs exprimés et les résultats de soins perçus par les participantes qui étaient recherchés. C’est en s’inspirant de la pédagogie narrative de Diekelmann (2001) et des savoirs infirmiers de Chinn et Kramer (2008) que l’intervention a été conçue et évaluée. La description d’expériences de soins vécues par les infirmières et la création d’un environnement d’apprentissage favorisant l’interprétation, en groupe, de ces expériences à l’aide d’informations théoriques et empiriques caractérisent la pédagogie narrative à la base de cette intervention. Pour atteindre le but, une étude de cas a été retenue. La stratégie d’échantillonnage par choix raisonné a permis de sélectionner des participantes travaillant sur les trois quarts de travail, ayant différents niveaux de formation et une expérience comme infirmière variant de huit mois à 36 ans, dont l’âge variait de 23 à 64 ans. L’échantillon, composé de 15 infirmières soignant fréquemment des personnes en ÉCA et travaillant sur des unités de soins chirurgicaux cardiologiques et orthopédiques, était réparti dans trois groupes égaux de cinq participantes. L’intervention éducative comprenait quatre journées de formation offertes à intervalle de trois semaines pour une durée totale de 12 semaines. Au cours de chacune de ces journées, les participantes devaient effectuer un travail écrit réflexif concernant une situation de soins vécue avec une personne en ÉCA et, par la suite, partager, interpréter et s'interroger sur ces situations en faisant des liens avec des informations théoriques et empiriques sur l’ÉCA dans le cadre d’un atelier de groupe. Une triangulation de méthodes de collecte de données, incluant des notes de terrain de l’investigatrice, les travaux réflexifs des participantes, des questionnaires complétés par les participantes après chaque journée de formation et une entrevue individuelle avec chaque participante réalisée par une intervieweuse externe à la fin de l’intervention, a permis de décrire la mise à l’essai de l’intervention et d’évaluer qualitativement son processus et ses résultats. Une analyse de contenu des données qualitatives intra et inter participante a été effectuée. La mise à l’essai de l’intervention a mis en évidence l’importance de tenir compte des besoins variés des participantes et d’ajuster l’intervention éducative d’un groupe à l’autre, notamment eu égard aux contenus théoriques et empiriques sur l’ECA. L’évaluation du processus souligne que l’intervention a été facilitée par les attitudes et la diversité des expériences des participantes, ainsi que par l’utilisation de situations de soins réelles permettant d’intégrer la théorie dans la pratique. L’accès à de nouveaux outils d’évaluation des personnes en ÉCA a été perçu particulièrement utile par les participantes. Quant à l’évaluation des résultats, elle a permis de rendre visibles de nombreux savoirs empiriques, éthiques et esthétiques et certains savoirs personnels et émancipatoires exprimés par les participantes. Les participantes ont, entre autres, réalisé des évaluations plus approfondies des personnes en ÉCA, ont réduit ou évité les mesures de contrôle physiques des personnes atteintes et ont impliqué davantage les familles dans les soins. L’évaluation a aussi permis de décrire certains résultats perçus par les participantes sur le bien-être physique et psychologique des personnes soignées et sur les familles. Les personnes en ECA étaient, entre autres, rassurées, plus calmes et soulagées et les familles moins inquiètes et davantage impliquées dans les soins. Les résultats de l’étude mettent en évidence l’applicabilité d’une intervention éducative narrative basée sur un cadre de référence en sciences infirmières et son utilité pour la formation continue dans les milieux de soins. L’étude ouvre la porte à des possibilités de transfert de l’intervention à d’autres populations d’infirmières soignant des clientèles ayant des besoins complexes, notamment en gériatrie, en oncologie ou en soins palliatifs. Des études visant à évaluer l’intervention auprès d’un échantillon plus important et à explorer ses effets sur les personnes soignées et leurs familles sont proposées. / Older persons occupy a growing proportion of the beds in Quebec short-stay hospitals. Many of these persons present acute confusional state (ACS), or delirium, in the course of their hospitalization. The nursing care that they require is complex but studies show that continuing nursing education takes scant account of this reality. The approaches used in these studies have focused above all on the acquisition of knowledge and technical skills and have neglected the creative, relational, critical, reflexive and ethical aspects essential to delivering quality nursing care. In addition, these studies contain little information relative to the design of pedagogical interventions and their evaluation. Against this background, a study was undertaken aimed at field-testing and qualitatively evaluating the process and results of a pedagogical intervention for nurses who care for hospitalized older persons with ACS. The focus was more specifically on identifying the facilitating and constraining conditions to learning, the aspects most useful to practice, the different types of knowledge expressed, and the care outcomes perceived by participants. Inspiration for the design and evaluation of the intervention was drawn from the narrative pedagogy approach developed by Diekelmann (2001) and the various patterns of knowing knowledge defined by Chinn and Kramer (2008). The narrative pedagogy at the root of this intervention consists essentially of describing the lived care experiences of nurses and creating a learning environment conducive to group interpretation of these experiences based on theoretical and empirical data. To achieve the objectives, a case study design was used. Purposive sampling allowed selecting participants working all three work shifts, possessing different levels of training, boasting nursing experience ranging from eight months to 36 years, varying in age from 23 to 64 years. The sample, composed of 15 nurses who worked on cardiac and orthopedic surgery units and who often cared for persons with ACS, was divided into three equal groups of five. The pedagogical intervention comprised four days of training offered at an interval of three weeks for a total duration of 12 weeks. On each of these days, participants had to complete a written reflexive exercise regarding a lived care situation involving a person with ACS and then, in the context of a group discussion, share, interpret and question these situations by drawing connections with available theoretical and empirical data on ACS. A triangulation of data collection methods, including the investigator’s field notes, the participants’ written reflexive exercises, questionnaires completed by the participants after each day of training, and individual interview with each participant carried out by an outside interviewer at the end of the intervention, allowed describing the field-testing of the intervention and qualitatively evaluating its process and results. The qualitative intra and inter-participant data was then subjected to content analysis. Field-testing of the intervention highlighted the importance of taking account of the varied needs of the participants and to adjust the pedagogical intervention from one group to the next, particularly with respect to the theoretical and empirical content on ACS. Process evaluation underscored that the intervention was facilitated by the attitudes and the diversity of experiences of the participants, as well as by the use of real care situations, which allowed integrating theory in practice. Access to new tools for assessing persons with ACS was perceived to be particularly useful by the participants. As for the results evaluation, it allowed revealing various types of knowledge, including of the empirical, ethical and esthetic sort, but also some personal and emancipatory knowledge expressed by the participants. Moreover, the participants performed more in-depth assessments of persons with ACS, reduced or avoided the use of physical control measures on these persons, and involved families more in care. The evaluation also allowed documenting some of the effects perceived by the participants on the physical and psychological well-being of care recipients and their families. Persons with ACS were reassured, calmer and soothed, among other things, while families were less worried and more involved in care. The study’s results evidence the applicability of a narrative pedagogy intervention based on a nursing frame of reference and its utility in continuing education in the field of care. The study opens up the possibility of transferring the intervention to other populations of nurses who tend to clienteles with complex needs, particularly in geriatric, oncological and palliative care. It is proposed that future studies evaluate the intervention on a larger sample and explore its effects on the persons cared for and their families.

L’intégration des soins et des services de santé est vue autant, par les décideurs, par les professionnels que par les usagers, comme une nécessité pour assurer une meilleure accessibilité, pour favoriser la continuité et la coordination et pour améliorer la qualité des soins et services tout en contrôlant les coûts. Depuis près de deux décennies, des réseaux intégrés de soins et de services de santé se développent dans les pays de l’OCDE. Ce phénomène a généré une littérature plutôt abondante sur les conditions organisationnelles supportant l’intégration des soins et plus récemment, sur l’importance du rôle et de la place des professionnels dans ces structures. Les données empiriques et les écrits mettent en évidence que les infirmières ont joué un rôle important dans la mise en place des réseaux intégrés de services depuis leurs débuts. Cette étude vise à identifier les pratiques stratégiques des infirmières qui sont impliquées dans des réseaux intégrés de services de santé et de comprendre comment ces pratiques favorisent des apprentissages organisationnels permettant l’ajustement des pratiques de l’ensemble des intervenants dans le sens de l’intégration clinique. Elle vise aussi à mettre en évidence les facteurs individuels et organisationnels impliqués dans le développement de ces pratiques et dans le processus d’apprentissage organisationnel. Une revue des écrits sur les réseaux de services intégrés et sur l’intégration clinique, ainsi que sur l’apprentissage organisationnel et sur l’analyse stratégique a confirmé que ces écrits, tout en étant complémentaires, soutenaient les objectifs de cette étude. En effet, les écrits sur l’intégration présentent des déterminants de l’intégration sans aborder les pratiques stratégiques et sont discrets sur l’apprentissage organisationnel. Les écrits sur l’apprentissage organisationnel abordent le processus d’apprentissage, mais ne décrivent pas les pratiques favorisant l’apprentissage organisationnel et sont peu loquaces sur les facteurs influençant l’apprentissage organisationnel. Enfin, les écrits sur l’analyse stratégique discutent des systèmes et des processus dynamiques en incluant les conditions individuelles et organisationnelles, mais ne font pas allusion à l’apprentissage organisationnel. Afin de découvrir les pratiques stratégiques ainsi que les apprentissages organisationnels, et de comprendre le processus d’apprentissage et les facteurs impliqués dans celui-ci, nous avons eu recours à un devis d’étude de cas multiples où nous nous sommes attardés à étudier les pratiques d’infirmières évoluant dans quatre situations visant l’intégration clinique. Ces situations faisaient partie de trois réseaux intégrés de services de santé impliquant des professionnels de différentes disciplines rattachés soit, à un centre hospitalier ou à un centre local de services communautaires. Trois études de cas ont été rédigées à partir des informations émanant des différentes sources de données. Dans le cadre de cette étude, quatre sources de données ont été utilisées soit : des entrevues individuelles avec des infirmières, d’autres professionnels et des gestionnaires (n=60), des entrevues de groupe (n=3), des séances d’observations (n=12) et l’étude de documents d’archives (n=96). À l’aide des données empiriques recueillies, il a été possible de découvrir quinze pratiques stratégiques et de préciser la nature des apprentissages qu'elles généraient. L’analyse des cas a également permis de mieux comprendre le rapport entre les pratiques stratégiques et les apprentissages organisationnels et d’apporter des précisions sur le processus d’apprentissage organisationnel. Cette étude contribue à la pratique et à la recherche, car en plus d’offrir un modèle d’apprentissage organisationnel intégré, elle précise que le processus d’apprentissage organisationnel est propulsé grâce à des boucles d’apprentissages stimulées par des pratiques stratégiques, que ces pratiques stratégiques s’actualisent grâce aux ressources individuelles des infirmières et aux facteurs organisationnels et enfin, que ces apprentissages organisationnels favorisent des changements de pratiques soutenant l’intégration clinique. / The integration of healthcare and services is perceived equally by the decision makers, by the professionals and by the users, as a necessity to ensure a better accessibility, to promote continuity and coordination and to improve the quality of these care and services, while controlling the costs. About two decades ago, the integrated healthcare and services networks have been developing in the countries of the OECD. This phenomenon has generated a broad quantity of literature concerning the organizational conditions supporting the integration of healthcare and more recently, on the importance of the role and the position of the professionals within these structures. The empirical data and the writings have been highlighting that the nurses have played an important part in the setting of the integrated healthcare and services networks since their beginning. This study’s goal is to identify the strategic practices of nurses that are involved in the integrated healthcare and services networks and to understand how those practices promote the organizational learning that allow adjustments of practices of all the contributors in the integration of services. It also aims to put forward the individual and organizational factors involved in the development of those practices and in the organizational learning process. Literature reviews on integrated services networks, clinical integration, organizational learning and strategic analysis confirmed that these writings, while being complementary, supported the objectives of this study. Indeed, the writings on the integration present determinants of the integration without approaching the strategic practices and while being discrete on the organizational learning. Literature on organizational learning fails to describe the practices that promote the organizational learning and are not talkative on the factors that influence the organizational learning. Finally, literature on the strategic analysis discusses the systems and the dynamic processes including the individual and organizational conditions, but they don’t refer to organizational learning. To discover the strategic practices and the organizational learning and to understand the learning process and its factors, we used multiple case studies as our research strategy. We studied the practices of nurses evolving in four situations aiming the clinical integration. Those situations were taking part of three healthcare and services networks involving professionals from different disciplines attached to either a hospital or to a local community services center. Three case studies have been written from the information arising from different data bases. Through this study, four data bases were used: individual interviews with nurses, other professionals and managers (n=60), group interviews (n=3), observation sessions (n=12) and the study of archive documents (n=96). With the empirical data collected we were able to discover fifteen strategic practices and to precise the nature of the learning they generated. The analysis of the cases also allowed us to better understand the link between the strategic practices and the organizational learning and to bring precisions on the organizational learning process. This study is concluded by a discussion on the integrated organizational learning model and on its applications in research as well as in practice. This study contributes to practice and to research by offering an integrated organizational learning model on top of specifying that the organizational learning process is propelled by learning cycles which are stimulated by strategic practices. It also clarifies that strategic practices take place because of the nurses’ individual resources and the organizational factors. Finally, the study demonstrates that organizational learning encourages a change in the practices supporting clinical integration.

Cette étude exploratoire a pour but d’identifier les facteurs pouvant influencer l’implantation des adjoints au médecin dans le système de santé québécois, selon les perceptions de médecins omnipraticiens et de médecins spécialistes. La collecte de données pour cette étude qualitative s’est effectuée à l’aide d’entrevues semi-structurées effectuées auprès de 13 omnipraticiens et spécialistes provenant d’hôpitaux de Montréal et de la clinique médicale des Forces canadiennes de St-Jean (Québec). L’étude a démontré que des obstacles perçus, tels que le corporatisme et le manque d’information sur la profession, pourraient interférer avec l’intégration des adjoints au médecin au Québec. Cependant, les participants s’entendent pour dire que ces obstacles ne seraient pas insurmontables et ont, par la même occasion, identifié de nombreux éléments pouvant faciliter cette intégration. Les adjoints au médecin ont des compétences uniques et travaillent déjà dans d’autres provinces canadiennes qui ont un réseau de santé similaire au nôtre. Cette étude permet donc d’approfondir les connaissances à l’égard de cette profession, en plein essor au pays, dans l’éventualité d’une intégration de ce groupe professionnel au Québec. / The intent of this exploratory study is to identify the factors that could influence the implementation of Physician Assistants in Quebec's medical system based on the opinions of General Physicians and Medical Specialists. The data were collected from semi-structured interviews conducted with 13 generalists and specialists from hospitals in the Montréal area and from the military clinic located in the Canadian Forces Base St-Jean (Québec). The study showed that perceived obstacles such as corporatism and the lack of information about the profession could interfere with physician assistant integration. However, participants agreed that these obstacles could be overcome. They have, at the same time, identified many very positive factors in favour of this integration. Physician assistants have unique skills and are already fully integrated in provincial health care systems in other Canadian provinces. This study offers a better understanding and greater awareness of this expanding profession in our country and the progress towards its possible integration in Québec.

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Les procédures impliquant des aiguilles sont la plus importante source de douleur chez les enfants. Considérant qu’il est impossible d’éliminer complètement la douleur ressentie lors de procédures douloureuses, il est de la responsabilité professionnelle de l’infirmière d’assurer sa gestion à l’aide d’interventions non-pharmacologiques et/ou pharmacologiques. Les interventions actuellement disponibles pour le soulagement de la douleur procédurale des enfants nécessitent beaucoup de temps ou de personnel, ce qui représente des barrières à leur implantation dans les services d’urgence. Par conséquent, l’utilisation d’une intervention non-pharmacologique rapide et facile d’utilisation pourrait permettre de pallier ces contraintes. À cet effet, un dispositif combinant le froid et la vibration (Buzzy) a été développé dans l’objectif d’optimiser le soulagement de la douleur procédurale pédiatrique. Ce dernier repose sur deux mécanismes permettant la modulation du message douloureux, soit la théorie du portillon et les contrôles inhibiteurs nociceptif diffus. Le dispositif Buzzy semble donc être une avenue prometteuse pour surmonter les obstacles reliés à la gestion de la douleur lors de procédures impliquant des aiguilles dans les services d’urgence. Le but principal de cette étude était de déterminer si un dispositif combinant le froid et la vibration (dispositif Buzzy) était considéré comme étant non-inférieur à un anesthésique topique (lidocaïne liposomale 4%) pour la gestion de la douleur d’enfants lors de procédures impliquant des aiguilles dans les services d’urgence. Cet essai clinique randomisé de non-infériorité parallèle à deux groupes a été mené dans le service d’urgence d’un centre hospitalier universitaire pédiatrique (CHU Sainte-Justine, Montréal, Canada). Un total de 352 enfants âgés entre 4 et 17 ans a été recruté et 346 ont été randomisés, soit au groupe expérimental (dispositif Buzzy=172) ou au groupe contrôle (anesthésique topique=174). Pour les participants ayant été assignés au groupe expérimental, le dispositif Buzzy a été appliqué à environ 5 cm au-dessus du site d’insertion et a été maintenu en place tout au long de la procédure. Pour les participants ayant été assignés au groupe contrôle, un anesthésique topique (lidocaïne liposomale 4%) a été appliqué au niveau du site d’insertion 30 minutes avant la procédure. Selon l’analyse en intention de traiter, la différence moyenne de douleur procédurale entre les deux groupes à l’étude (dispositif Buzzy : 3,92  3,13; anesthésique topique : 3,27  3,02) était de 0,64 (95%IC -0,10 à 1,26) sur l’échelle de mesure Color Analogue Scale (0-10). Ceci démontre donc que le dispositif Buzzy n’est pas considéré comme étant non-inférieur à l’anesthésique topique. En ce qui concerne la détresse procédurale, aucune différence statistiquement significative n’a été décelée avec les deux échelles de mesures utilisées (Procedure Behavior Check List : p=0,104 ; Children’s Fear Scale : p=0,421). Il n’y avait également aucune différence statistiquement significative en ce qui concerne le succès de la procédure au premier essai (p=0,489) ainsi que la mémoire de la douleur 24 heures après la procédure (p=0,346). De plus, aucun effet secondaire n’a été enregistré pour les participants ayant utilisé le dispositif Buzzy et seulement un évènement est survenu chez un participant ayant reçu l’anesthésique topique. Enfin, les parents des deux groupes ont rapporté être satisfaits avec l’intervention reçu par leur enfant (p=0,257) et la majorité des infirmières (65,0%) ont manifesté une préférence pour le dispositif Buzzy. Le dispositif Buzzy n’est pas considéré comme étant non-inférieur à un anesthésique topique pour la gestion de la douleur d’enfants lors de procédures impliquant des aiguilles. Toutefois, considérant que les anesthésiques topiques sont sous-utilisés dans les services d’urgence, le dispositif Buzzy représente une alternative intéressante à cette méthode pharmacologique nécessitant un temps d’application. Par conséquent, le dispositif Buzzy pourrait être davantage transférable à la pratique et les cliniciens pourraient possiblement l’intégrer plus facilement dans leur routine quotidienne. / Needle-related procedures are considered as the most important source of pain in children in hospital settings. It is now recognized that even minor procedures can result in physiological, psychological and emotional consequences. For these reasons, management of children’s pain and distress through pharmacological and/or non-pharmacological intervention is essential. Healthcare professionals working in the Emergency Department (ED) setting face particular challenges regarding procedural pain management related to their work environment. Time constraints, heavy workload, and busy environment represent barriers to the use of available interventions for pain management during needle-related procedures. Therefore, the use of a rapid, easy-to-use intervention could improve procedural pain management practices in the context of the ED. As such, the Buzzy device, which is a bee-shaped device combining vibration and cold, seems to be a promising alternative. The theoretical bases of this device are the Gate Control Theory and the diffuse noxious inhibitory controls, both generating the modulation of pain. The primary objective of this study was to determine if a device combining cold and vibration (Buzzy device) was considered as non-inferior (no worse) to a topical anesthetic (liposomal lidocaine 4% cream) for pain management in children undergoing needle-related procedures in the ED. This randomized, controlled, non-inferiority trial with two parallel groups was conducted in the ED of a university pediatric tertiary hospital center (CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada). A total of 352 participants were enrolled and 346 were randomized to either experimental (Buzzy device=172) or control (topical anesthetic=174) groups. For the participants allocated to the experimental, the Buzzy device was applied 5 cm above the insertion site group just before the needle-related procedure and was maintained in place throughout the procedure. For the participants allocated to the control group, a topical anesthetic cream (liposomal lidocaine 4%) was applied at the insertion site 30 minute before the needle-related procedure. Using an intention-to-treat analysis, the mean difference in procedural pain scores between the experimental group (3,92  3,13) and the control group (3,27  3,02) was 0.64 (95%CI -0,10 to 1,26) using the Color Analogue Scale, showing that the Buzzy device was not non-inferior to the topical anesthetic. Regarding the procedural distress, no significant difference was found between groups using the both measuring scales (Procedure Behavior Check List: p=0,104; Children’s Fear Scale: p=0,421). In addition, no significant difference was also found between groups regarding the success of the procedure at first attempt (p=0,489) and the memory for pain 24 hours after the procedure (p=0,346). Parents of both groups were satisfied with the received interventions (p=0,257) and the majority of nurses (65,0%) preferred the Buzzy device over the topical anesthetic. No adverse events occurred in the cold and vibrating group and one adverse event was reported in the topical anesthetic cream group. The non-inferiority of the cold and vibrating device over a topical anesthetic was not demonstrated for pain management of children during needle-related procedure in the ED. However, considering that topical anesthetics are underused in the ED setting, the Buzzy device seems to be a promising alternative as it is a rapid, low-cost, easy-to-use and reusable intervention. Consequently, it could be more likely to be translated into clinical practice and adopted by clinicians for routine use.