Deuxième pays le plus endémique pour le paludisme au monde, la république démocratique du Congo (RDC) a adopté officiellement l’initiative Faire Reculer le Paludisme en 2001 et depuis, aligne sa politique de lutte contre le paludisme sur les directives de l’OMS dont les orientations les plus récentes consistent en 3 stratégies :[1] assurer aux malades un accès rapide à un traitement efficace et abordable, [2] assurer aux personnes exposées au risque, notamment les jeunes enfants et les femmes enceintes, l’association la plus adaptée de mesures de protection au niveau personnel et communautaire et [3] donner l’accès, aux femmes enceintes exposées au risque, à des traitements préventifs.<p>Afin de contribuer à l’amélioration de la lutte antipaludique en RDC, le travail a été réalisé en 3 parties :une portant sur la pertinence du traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine (TPI-SP) chez la femme enceinte en contexte d’augmentation de la résistance du parasite, une 2e sur les facteurs déterminants l’adhésion des prestataires de soins, des vendeurs des médicaments et des patients à association Artesunate-Amodiaquine (AS-AQ) et une 3e décrivant le paludisme sévère chez l’enfant.<p>La 1ère partie du travail portant sur le TPI-SP a été réalisée en 2 temps. La première approche a consisté en une analyse rétrospective des poids de naissance des nouveau-nés en fonction de la prise du TPI-SP par les mères dans 3 maternités en 2007 où les niveaux de résistance à la SP étaient différents. La deuxième approche, comparait l’effet du traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine en 1998/1999 et en 2007 à la prophylaxie à base de chloroquine en 1998/1999 à l’Est de la RDC dans un milieu où la résistance à la Sulfadoxine-Pyriméthamine avait accru considérablement.<p>Dans les régions où la résistance du parasite était de faible (Mikalayi: 1,6% d’échec thérapeutique chez l’enfant) à modéré (Kisangani: 21,7% d’échec thérapeutique chez l’enfant), le TPI-SP réduit le risque de faible poids à la naissance, à Kisangani (OR ajusté :0,15; IC95%, 0,05-0.46) et à Mikalayi (OR ajusté :0,12; IC95%, 0,01-0,89). Dans ces 2 sites, le poids de naissance moyen des Nouveau-nés était plus élevé pour les mères ayant reçu 2 doses par rapport à celui des Nouveau-nés des mères en ayant reçu une seule ou aucune (P<0.001). A Rutshuru où la résistance était élevée (60,6% d’échec thérapeutique chez l’enfant), l’effet du TPI-SP semble moindre: en 2007 - en comparaison dose-dépendante (2 doses Vs 0-1 dose) du poids à la naissance des nouveau-nés en 2007 pour les mères sous TPI-SP – on observait un effet bénéfique chez les primigestes et non chez les multigestes et une légère régression du gain pondéral [(53,9g ( P=0,027) pour les nouveau-nés des mères sous SP en 2007 Vs 70,2g (P=0,003) pour ceux des mères sous SP en 1998/1999 par rapport à ceux des mères sous chloroquine en 1998/1999. Néanmoins, le TPI-SP reste efficace en 2007 comme en 1998-1999 par rapport à la prophylaxie à base de chloroquine en 1998/1999 (poids moyen supérieur et réduction du risque de PPN pour les 2 groupes sous SP). <p>La 2e partie, traitait des déterminants de l’adhésion des prestataires et des patients au nouveau médicament recommandé par la politique nationale pour la prise en charge des cas de paludisme simple ( AS-AQ ) en 2 enquêtes transversales :une étude préliminaire qui a été réalisée dans les CS fonctionnels de Kisangani en avril 2008 et une étude étendue à 3 des 10 districts sanitaires de la province Orientale de mars à juin 2009. Ces 2 enquêtes ont ensuite servi à une analyse systémique des facteurs d’adhésion des prestataires de soins à l’AS-AQ basée sur le modèle de diagnostic de Green et Kreuter et les étapes de changement de comportement de PROCHASKA pour la planification des interventions de promotion.<p>Le recours à l’AS-AQ pour le traitement du paludisme simple progresse (41% et 69% des prescriptions dans les services sanitaires respectivement 3 et 4 ans après le changement de politique national de lutte antipaludique), mais reste inférieur à la cible d’au moins 80% visée par la politique nationale. Malgré la croyance en l’efficacité du nouveau traitement, son utilisation effective rencontre comme principaux obstacles, selon l’avis des prestataires de soins, des vendeurs de médicaments et des patients, sa faible disponibilité, son coût élevé, la présence sur le marché d’antipaludiques retirés du protocole national de traitement et de l’AS-AQ de mauvaise qualité à un coût moindre et la crainte des effets indésirables. Tandis que les facteurs incitatifs à son utilisation sont, l’efficacité thérapeutique perçue de l’AS-AQ, la présence du médicament dans les formations sanitaires, la recommandation de son utilisation par les directives du Ministère de la Santé (notamment sous forme de guides techniques), la formation et la supervision des prestataires, l’intention de prescrire l’AS-AQ aux patients ou d’en prendre soi-même, une plus longue durée de consultation, le fait de fournir des explications aux patients, de travailler dans le milieu rural.<p>La dernière partie du travail consistait en une étude prospective menée du 1er janvier 2010 au 28 février 2011 décrivant le diagnostic et la prise en charge du paludisme grave chez les enfants admis dans 2 HGR de Kisangani.<p>Le paludisme constitue un des principaux motifs d’hospitalisation des enfants en RDC (37,0% à Kisangani) dont l’évaluation est souvent incomplète (53,6% avec goutte épaisse négative ou sans, insuffisamment explorés et traités comme paludisme grave) et le traitement parfois inadéquat (outre les affections non palustres probables non traitées, il y avait notamment surutilisation des produits sanguins exposant les enfants aux risques infectieux transfusionnels). Ainsi, les limites du plateau technique des HGR et l’organisation du circuit des malades semblent entraîner une sous-estimation, entre autre, des complications métaboliques du paludisme grave et des autres infections graves du jeune enfant et par conséquent des écarts au protocole de prise en charge préjudiciables aux patients.<p>Ces résultats mettent en lumière la nécessité :<p>•d’inscrire parmi les priorités du Programme National de Lutte contre le Paludisme, des recherches pour évaluer une option alternative au traitement préventif intermittent avec 2 doses de SP (traitement préventif intermittent avec d’autres antipaludiques) et à l’est du pays le recours préférentiel à la moustiquaire imprégnée à longue durée, en particulier chez la multigeste. <p>•de retenir, pour la promotion de l’utilisation de l’AS-AQ pour le traitement du paludisme simple, comme priorités :<p> o mettre à profit les opportunités actuelles de financement dans le domaine de la lutte antipaludique pour améliorer la disponibilité de l’AS-AQ à un coût accessible et à améliorer l’approvisionnement aussi bien des formations sanitaires publiques et privées que des officines pharmaceutiques ;<p> o assainir le secteur pharmaceutique de manière à endiguer la circulation d’antipaludique de mauvaise qualité à bas prix qui alimente les habitudes d’automédication courante dans les ménages ;<p> o élaborer des programmes de promotion de l’utilisation de l’AS-AQ, en élargissant la cible des interventions autant aux prestataires de soins du secteur privé qu’aux vendeurs de médicaments ;<p> o Adapter les programmes de promotion de l’AS-AQ au stade de changement de comportement auquel se trouve les acteurs après analyse des déterminants de leurs comportements notamment, les facteurs prédisposant (aussi bien les connaissances que les croyances et les intentions des prescripteurs), les facteurs potentialisant (notamment la disponibilité de l’AS-AQ de bonne qualité, son accessibilité financière aux patients) et les facteurs renforçant (supervision, contrats de performance).<p>•de renforcer le plateau technique des HGR et y améliorer le circuit des patients pour leur permettre de jouer pleinement leur rôle dans la prise en charge des formes graves du paludisme. /<p><p>Second most endemic country for malaria in the world, the Democratic Republic of Congo (DRC) has officially adopted the Roll Back Malaria (RBM) in 2001, since then aligns its malaria control policy on WHO guidelines which last orientations are based on three major strategies [1] prompt access to effective treatment and affordable for the patients [2] association of the most appropriate measures to protect the persons at risk both at individual and community level, including young children and pregnant women, [3] and access to preventive treatments to pregnant women at risk.<p>In order to contribute in improving malaria control in DRC, the study was carried out in three parts: the first one on the relevance of IPT with SP in pregnant women in the context of increased parasite resistance, the second one on the determinants of adherence of healthcare providers, drugs sellers and patients to AS-AQ, the last one describing severe malaria in children.<p>The first part of the study on IPTp-SP was performed in 2 stages. We had firstly carried out a retrospective analysis of birth weight comparing newborns whom mothers had received 2 SP doses to those whom mothers had received one or none, in three maternity hospitals in 2007 where levels of SP resistance were different. Then we evaluated the effect of IPTp-SP in 1998/1999 and 2007 compared to prophylaxis with chloroquine in 1998/1999 in eastern DRC in a region where resistance to SP was significantly increased. <p>In areas where parasite resistance was low (Mikalayi: 1.6% of therapeutic failure in children) our moderate (Kisangani: 21.7% of therapeutic failure in children), the IPTp-SP reduced the risk of LBW in Kisangani (OR adjusted 0.15, 95% CI, 0.04-0.58) and Mikalayi (adjusted OR, 0.12, 95% CI, 0.01-0.89). In both sites, the average birth weight was higher for mothers having received two rather than one or no SP doses (P<0.001). While in Rutshuru, where resistance was high (60.6% treatment failure), the effect of IPT-SP seems lower. In 2007, IPTp-SP had an effect only in primigravidae (dose-response comparison: 2 doses vs. 0-1dose). It was also observed in a slight decrease in body weight gain [(53.9 g (P = 0.027) for mothers having received SP in 2007 vs. 70.2 g (P = 0.003) for those mothers who had received SP in 1998/1999 compared to mothers who had received chloroquine in 1998/1999.<p>In the second part of the thesis, two cross-sectional surveys were carried out to identify determinants of the adherence of healthcare providers, drugs sellers and patients to the new drug recommended by the national policy for the treatment of uncomplicated malaria (AS-AQ). A preliminary survey was conducted in functional health centre in Kisangani in April 2008 and a second survey extended to three out of 10 health districts in the Eastern Province from March to June 2009. <p>The use of AS-AQ for the treatment of uncomplicated malaria progresses (from 41% to 69% prescriptions in health services between 2008 and 2009, 3 and 4 years respectively after the malaria control policy change), but still below the target of at least 80% pursued by national policy. Despite the perceived efficacy of AS-AQ by both healthcare providers and drugs vendors, its use was limited due to its low availability, high cost, mistrust on the quality of the available product, availability of inexpensive antimalarial drugs withdrew from national politicy and the fear for adverse effects. While the incentives for its use were, the therapeutic efficacy, availability, directives of the ministries of health (technical guidelines), training and supervision of healthcare providers, the intention to prescribe AS-AQ to patients or to use oneself, lengthy consultations, providing explanations to patients, working in rural areas.<p>The last part of the thesis was a prospective study conducted from January 2010 to February 2011 that included all children admitted for severe malaria with at least one of the criteria for severe malaria according to WHO.<p>Malaria is one of the main reasons for hospitalization of children in the DRC (37.0% in Kisangani) whose evaluation is often uncompleted (53.6% no or negative blood smear that are insufficiently explored and treated as severe malaria) and sometimes inadequately treated (in addition to non-malarial severe diseases treated as severe malaria, there was overuse of blood products conducting probably to exposition of children to risks of infection through transfusion). Thus, poor technical support and inadequate organization of the patient circuit seem to lead to underestimation, among others, of metabolic complications of severe malaria and in the non-recognition of other serious infections early childhood, problems that are detrimental to the patients, even when effective drugs are available.<p>These results highlight the need: <p>•to include among the priorities of the National Malaria Control Program, research to evaluate an alternative option to 2 doses IPTp-SP (IPT using other antimalarial drugs) and in the east of the country preferential use of MILD, especially in multigravidae. <p>•for the use of AS-AQ for the treatment of uncomplicated malaria primarily promote:<p> o the use of current funding opportunities in the field of malaria control to improve the availability of the AS-AQ at an affordable cost and to improve the supply of both public and private health facilities as well as pharmacies;<p> o to clean up the pharmaceutical sector in order to stem the flow of poor quality cheapest antimalarial drugs that feeds the habits of self-medication common in households;<p> o to develop communication programs, training and supervision of healthcare providers to promote the use of AS-AQ, expanding the target of interventions to both healthcare providers in the private sector and drugs sellers;<p> o To adapt AS-AQ promoting programs to the stage of behavior change after analysis of determinants of actors behavior, in particular, the predisposing factors (knowledge as well as beliefs and intentions of the prescriber), the potentializing factors (including the availability of the good quality AS-AQ, affordability to patients) and reinforcing factors (supervision, performance contracts).<p>•to strengthen the technical support of general hospitals and to improve the organization of the patient circuit in order to enable them to play their full role in the management of severe malaria.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Doctorat en sciences sociales, politiques et économiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le Comité National des Appellations d'Origine (CNAO), forme première de l'Institut National des Appellations d'Origine (INAO), voit officiellement le jour avec le décret-loi du 30 juillet 1935. Sa création coïncide avec l'établissement d'un nouveau régime, d'une nouvelle norme de qualité pour les vins fins, l'Appellation d'Origine Contrôlée (AOC). L'objectif de cette recherche, en prenant pour terrain d'étude cette institution, est de comprendre les caractéristiques de la normalisation des vins fins entre 1935 et la fin des années 1960, ainsi que les interactions à l'oeuvre entre la sphère publique, l'Etat, et un secteur professionnel, une filière économique, constitué par définition d'acteurs privés. Pour atteindre le but fixé, le propos se structure autour de trois parties, établies selon une logique chronologique. La première partie présente la période originelle de l'institution, c'est-à-dire celle du Comité National des Appellations d'Origine durant l'Entre-deux-guerres. Elle correspond au temps de fondation de l'organisme, d'invention et de développement du système des AOC. Dans un contexte de crises aussi bien politique, économique, sociale que viti-vinicole, le modèle fixe ses règles et se déploie avec rapidité sur le territoire. Au-delà du cadre élaboré, l'affirmation au sein de la profession, en dehors de ses tenants, est en revanche plus progressive et procède par étapes, en raison notamment des foyers de scepticisme, voire de réticences, à son endroit. L'absence de consensus et la multiplicité des configurations locales, en particulier du point de vue des éléments anciens d'expertise et des rapports de force entre producteurs et négociants, participent d'une inscription protéiforme de la norme et de l'élaboration d'ajustements dès ces premières années. Le second moment de l'étude, en focalisant son attention sur la période 1939-1945, est lui aussi marqué par la notion de crise.L'entrée en guerre de la France puis la mise en place du Régime de Vichy, d'un circuit du Ravitaillement et la période d'Occupation bouleversent ainsi largement l'équilibre conçu dans les dernières années de la IIIème République.L'inversion historique de la conjoncture économique de la viti-viniculture, passant d'une surproduction endémique à la pénurie, résume les bouleversements à l'œuvre. Cette période voit également le problème de la fraude rejaillir avec force et prendre une nouvelle dimension. Un mouvement s'affirme donc, de fermeture et de durcissement des règles de la norme. En parallèle, l'assise des AOC est renforcée aux dépens des AOS. Sur le plan institutionnel, le CNAO est confronté à une redéfinition globale de ses rapports à l'État et des cadres de l'organisation de la viti-viniculture. L'analyse s'interrompt en 1945, avec la Libération, afin d'établir le strict bilan de l'organisme et du régime au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale. La troisième partie de l'étude débute une nouvelle fois par une période difficile.Marquées par un redémarrage compliqué de l'économie viti-vinicole, le décès de Joseph Capus et sa succession par le baron Le Roy, le passage du CNAO à l'INAO, les années 1945 à 1950 constituent une période charnière de l'histoire de l'institution. Du point de vue chronologique, ce dernier temps de la recherche est de loin le plus long puisqu'il s'étend, pour certains éléments de réflexion jusqu'en 1967, pour d'autre à l'horizon 1970.Des phénomènes de fonds transforment le visage de l'Institut au cours de ces vingt ans. Il s'agit notamment de la réforme de son organisation, de la réflexion sur son statut, du renouvellement de son incarnation ou de la mise en place progressive de l'Organisation Commune du Marché du vin au niveau européen.

Cette thèse porte sur la pratique des échanges et du commerce dans la société précoloniale du Gabon. L'enjeu est d'étudier cette pratique en privilégiant un angle d'approche général au départ, et en mettant en œuvre une démarche analytique progressive, afin de saisir les acteurs, les modes de production mais également les produits faisant l'objet de ces échanges. L'objet " La pratique des échanges commerciaux dans la société précoloniale du Gabon : XVIe-XIXe siècle " se situe à la croisée des relations internationales, de l'analyse des contacts avec les peuples de " l'extérieur ", de processus d'européanisation et peut donc faire l'objet d'approche différentes selon les variables qu'on entend privilégier. Nous avons choisi de l'étudier selon une démarche non seulement historique mais anthropologique et sociologique qui nous conduisent à privilégier certains concepts clés : historique des peuples, étude de leur milieu et mode de vie, configurations de relations entre acteurs structurant un nouvel espace social d'interactions. D'un point de vue méthodologique, cette étude s'appuie sur une démarche qualitative et privilégie l'usage des entretiens : le corpus de compose d'une cinquantaine d'entretiens, complétés par l'audio-visuel, la littérature spécialisée et grise sur le sujet. Elle se compose de deux parties, découpées en six (6) chapitres totaux. Dans une première partie, la thèse se concentre sur l'historique des peuples du Gabon précolonial en prenant en compte les facteurs, les circuits et les dénouements des migrations, en l'occurrence les implantations de ces groupes ethniques dans leur habitat actuel. Elle s'étend ensuite sur l'étude de l'organisation sociale politique et culturelle des peuples à travers l'analyse des structures parentale, matrimoniale, juridique et culturelle. Enfin, cette partie précise le contexte et le jeu des différents acteurs à l'origine du développement de ces échanges : la production agricole et artisanale favorisée d'une part par la division sociale du travail et la spécialisation des groupes et d'autre part par les failles écologiques (l'inégal répartition de ressources, aridité des sols, animaux dévastateurs des cultures). Dans un second temps, la thèse fait porter l'analyse sur le déroulement des activités d'échange d'une part et de commerce d'autre part. Elle met en relief les différents circuits empruntés par les acteurs et les produits ainsi que les zones d'aboutissement. D'abord, elle fait une description des échanges en milieu local mettent en scène les membres des mêmes milieux ou des milieux proches les uns des autres. Cette interdépendance observée au sein des groupes avait comme base les liens de familiarité ou d'amitié entre ces différents groupes d'acteurs concernés. Ensuite, est évoqué le système d'échange hors des territoires, quoi que le concept territoire ne soit qu'employé de façon péjorative. Cette catégorie d'échange fait naître des contacts entre les populations avec celles des localités environnantes du nord au sud, de l'est à l'ouest. Enfin, le poids de l'abolition de la traite des noirs joue à un niveau macro comme obstacle des activités économiques des européens, ce qui soulève dès lors des enjeux capitalistes pour ces derniers. La naissance de cette économie de traitre, mais également son déroulement et son ascendance sur l'économie traditionnelle préexistante font l'objet de notre troisième et dernier chapitre de cette seconde partie. Entre héritage et ajustements de nature, ces politiques économiques vont mettre en place de types de monnaies, de produits et d'habitudes. Là encore, le poids des cultures et des habitudes étrangères à ces peuples, limitaient la pratique des échanges traditionnels, développant les effets d'apprentissage aux métiers pourvoyeur du gain.

En 1729, la Corse débute quarante ans de révolte militairement organisée, justifiée par des arguments historiques, juridiques et théologiques contre la République de Gênes. L’instabilité d’une île de la Méditerranée occidentale occupant une position stratégique de première importance pour le commerce et la guerre maritimes, devient un enjeu dans les rivalités des monarchies occidentales. Sous l’impulsion de Luigi Giafferi, capitaine à Venise lors de la première guerre de Morée, porte-parole des Nobles XII, le mouvement s’appuie sur un réseau de notables de la côte orientale de la Corse et d’officiers corses résidant dans les États de Venise : le lieutenant colonel Giafferi, frère de Luigi, les colonels Giappiconi et Zicavo, au service de la République, et le brigadier général Boeri, ancien colonel vénitien passé au service de la Cour de Parme puis de l’Espagne. A partir de sources originales d’archives, cette thèse rétablit le rôle central des prédécesseurs de Pascal Paoli, illustre quelques aspects mal connus de la complexité des rivalités internationales autour de la Corse, et met en lumière le rôle des entrepreneurs de guerre corses dans l’orientation et le financement de l’insurrection. / In 1729, Corsica entered a forty year period of militarily organised revolt against the Republic of Genoa, justified by historical, legal and theological arguments. The instability of this western Mediterranean island, situated as it was at a strategic position of prime importance for commerce and naval warfare, made it an important factor in the rivalries between Western monarchies. Under the leadership of Luigi Giafferi, a captain in the Venetian army during the first Morean War and the representative of the “Noble Twelve”, the movement was supported by a group of clan leaders from the East coast of Corsica and Corsican officers based in the Venetian States: Lieutenant Colonel Giafferi, the brother of Luigi, Colonels Giappiconi and Zicavo, in the service of the Venetian republic, and the Brigadier General Boeri, a former colonel in the Venetian army who had gone on to serve at the courts of Parma and of Spain. Based on original archival sources, this thesis reconstructs the central role played by the predecessors of Pascal Paoli, sheds light on some lesser known aspects of the complex international rivalries over Corsica and underlines the role of Corsican “entrepreneurs de guerre” in financing and influencing the direction of the insurrection.

RESUME<p>La Trypanosomiase Humaine Africaine (THA) appelée également « maladie du sommeil» est une maladie parasitaire provoquée par un protozoaire du genre Trypanosoma dont deux sous-espèces (T. brucei gambiense et T. brucei rhodesiense) sont pathogènes à l’homme. La stratégie de lutte contre cette maladie est essentiellement basée sur le dépistage précoce et le traitement des malades, complété avec le contrôle du vecteur. Cependant, l’utilisation du service de dépistage de la THA par les communautés exposées représente un défi majeur. L’adhésion aux campagnes de dépistage actif avec des équipes mobiles spécialisées était en-dessous de 50% dans certains villages endémiques fin des années nonante. De surcroît, l’utilisation des services de santé fixes en RDC est si faible que ceci compromet le dépistage passif dans les formations sanitaires fixes. Notre hypothèse est que cette faible utilisation des services de santé pourrait elle-même être due à un problème d’acceptabilité du dépistage et traitement de la THA par les communautés vivant dans les zones de transmission de la THA. Tout ceci compromet l’élimination de la THA comme problème de santé publique, un but que s’est fixé la communauté internationale d’ici 2020.<p>Ce travail a comme objectif d’explorer cette dimension socioculturelle de la maladie qui est souvent négligée dans le contrôle de la THA et générer une meilleure connaissance de ces aspects.<p><p>Nous avons réalisé cinq études en total pour adresser la question de la sous-utilisation des services de dépistage et traitement de la THA par les communautés et sa relation avec l’acceptabilité des services. Nous avons d’abord développé une première étude qui évalue les résultats du traitement de la THA en analysant rétrospectivement les données de routine du programme de contrôle de la THA pour l’année 2006 à 2008. Ensuite, nous avons réalisé trois études qualitatives par focus group (groupe focalisé) et entretiens individuels pour documenter la dimension socioculturelle de la lutte contre la THA. D’abord une étude qui a exploré les perceptions sur la THA dans la communauté, suivi par une étude qui explore les perceptions sur le traitement de la THA et une autre qui se concentre sur les pratiques diagnostics des professionnels de santé face à un syndrome neurologique en contexte de ressources limitées. <p><p>Une cinquième étude combine une enquête-ménage avec des focus groups et des entretiens individuels pour explorer les perceptions de la communauté sur la santé en général et les services de santé. <p>Nous avons comparé les obstacles à l’utilisation des services de dépistage et traitement de la THA identifiés dans ce travail avec les messages de sensibilisation sur la THA utilisés au programme de contrôle de la THA en RDC et nous avons développé des recommandations stratégiques.<p><p>L’évaluation des indicateurs de performances sur l’issue de traitement montre que le taux de suivi post-thérapeutique est faible dans son ensemble :25 % pour le premier suivi de six mois et moins d’un pourcent des patients revient pour la dernière visite de contrôle au mois 24. Nous avons aussi observé dans cette étude un taux d’échec au mélarsoprol et à la pentamidine respectivement de 30% et de 22 % au Kasaï Oriental qui sont cependant difficilement interprétables, car le dénominateur est incomplet. Comme très peu de patients reviennent au contrôle post-thérapeutique, cette proportion est probablement biaisée vers ceux qui sont en échec de traitement.<p><p>L’étude de perception de la THA montre que la maladie est bien connue dans les communautés vivant dans les zones à risque. Par contre, plusieurs obstacles au dépistage et traitement de la THA ont été identifiés. Les plus importants sont :la toxicité des médicaments de la THA, les obstacles financiers, l’inadéquation entre le programme de dépistage des équipes mobiles et les occupations des communautés, les interdits qui accompagnent le traitement de la THA, le manque de confidentialité et la peur de la ponction lombaire. <p>L’étude sur la perception du traitement de la THA a montré que le mélarsoprol est perçu comme un médicament toxique et est surnommé « médicament des interdits ». Par contre, le régime NECT est perçu comme un nouveau médicament moins toxique qui a rendu les interdits liés au mélarsoprol obsolètes sauf un seul, celui de ne pas avoir de rapport sexuel pendant la période de traitement et de suivi post thérapeutique qui est de 6 mois. Les interdits ont été instaurés de manière empirique par les professionnels de santé et les communautés pour mitiger les effets indésirables du mélarsoprol. Leur violation pourrait entrainer des conséquences graves et mortelles. Ces interdits sont fortement ancrés dans les croyances de la communauté et constituent aujourd’hui un obstacle au dépistage et traitement. <p><p>L’étude sur les pratiques diagnostiques des professionnels de santé en matière de syndrome neurologique en contexte de ressources limitées a montré qu’en zone rurale le diagnostic est principalement clinique. Les obstacles perçus au diagnostic de confirmation sont essentiellement d’ordre financier puisque le patient doit tout financer de sa poche. Autres obstacles évoqués sont le manque d’outils de diagnostic et la perception de la communauté qui voit le clinicien comme un devin (petit dieu) ou oracle capable de « deviner » directement la maladie sans passer par un processus diagnostique de laboratoire.<p>L’étude sur les perceptions de la santé et des services de santé a montré que les capacités de travailler (82%) et les capacités de se mouvoir (66%) sont les signes de bonne santé les plus perçus. 90% des responsables des ménages perçoivent positivement la santé de leur ménage. Les opinions sur le service de santé sont partagées.<p><p>Les études présentées dans ce travail ont généré des nouvelles connaissances sur la dimension socioculturelle de la THA. L’analyse des messages de sensibilisation sur la THA utilisés par le programme de contrôle de la THA en RDC en termes de comparaison avec les obstacles au dépistage et traitement de la THA identifiés dans ce travail montre que ces aspects socioculturels bien qu’étant des véritables goulots d’étranglements dans la dynamique de la lutte contre la THA ne sont pas bien ciblés par la communication sur la THA. <p>Les perspectives des communautés exposées au risque de la THA doivent être adressées par un dialogue continu entre professionnels de santé et communautés adapté aux réalités locales. Ainsi il sera possible d’améliorer de manière opérationnelle les stratégies d’information, éducation et communication, et de façon plus large, le dépistage et traitement de la THA en intégrant la dimension socioculturelle de la THA dans la politique de lutte contre la THA. <p><p>SUMMARY<p>Human African Trypanosomiasis (HAT), also known as “sleeping sickness” is a parasitic disease caused by protozoa of the species Trypanosoma. There are two types that infect humans, Trypanosoma brucei gambiense and Trypanosoma brucei rhodesiense. The strategy used to control sleeping sickness consists of early case detection and treatment of patients, together with vector control. Meanwhile, utilization/access to HAT screening by the affected communities remains a major challenge. Adherence to active screening programs with mobile units was below 50% in certain endemic villages end of the 90’s. Moreover, utilization of fixed health facilities in DRC is so low that it compromises passive case finding. Our hypothesis is that this low utilization of health services is caused by a problem of acceptance of case detection and treatment of HAT by the communities living in the HAT transmission zones. This compromises the target of the international community to eliminate HAT as a public health problem by 2020. This thesis wants to explore and tries to generate more knowledge on the socio-cultural aspect that is often neglected in the control of HAT. <p><p>We conducted five studies to address the lack of community participation in HAT screening and treatment activities and the relation with acceptance of these services. <p>The first study evaluated the results of HAT treatment by retrospectively analyzing data of the routine HAT control program for the period 2006-2008. <p><p>Afterwards we performed three qualitative studies consisting of focus group discussions and individual interviews to document the socio-cultural dimension of the fight against HAT. The first study explored the community perceptions regarding sleeping sickness. The second study explored the perceptions regarding HAT treatment and a third study focused on diagnostic practices of health professionals in low-resource settings facing a neurological syndrome. <p><p>The fifth study consists of a household survey, focus group discussions and individual interviews to explore community perception regarding health in general and health services. We compared the identified barriers to screening and treatment of HAT with awareness messages on sleeping sickness used by the HAT control program in DRC and we developed strategic recommendations. The evaluation of performance indicators for treatment showed that compliance with post-treatment follow-up is very poor: 25% for the first post-treatment follow-up examination at six months and less than 1% of the patients returns for the final examination at 24 months. In this study we also observed a treatment failure rate of respectively 30% and 22% for melarsoprol and pentamidine in Kasai-Oriental. However, these date are difficult to interpret because of an incomplete denominator. As only few patients return for follow-up visits, this proportion is probably biased towards those in treatment failure.<p> <p>The study on the perception of sleeping sickness shows that the disease is well known amongst the communities living in the endemic areas. However, several screening and treatment barriers were identified. The most important are: drug toxicity, financial barriers, the incompatibility between the itineraries of the mobile screening teams and the local communities’ activities, the prohibitions related to HAT treatment, lack of confidentiality and fear of lumbar punctures. The study on the perceptions regarding HAT treatment show that melarsoprol is perceived as a toxic drug and is nicknamed the ‘taboo drug’. On the other hand the NECT regime is perceived as the new drug that is less toxic and that has abolished all the taboos of melarsoprol with the important exception of sexual intercourse during the treatment period and the post-treatment follow-up period of six months. <p><p>The prohibitions have been established empirically by healthcare providers and communities to mitigate the side effects of the melarsoprol regimen. Violating these restrictions is believed to cause severe and sometimes mortal complications. Communities adhere strictly to these prohibitions and this constitutes a barrier for HAT screening and treatment.<p><p>The study focusing on diagnostic work-up of neurological syndromes in low-resource settings by health care providers has shown that in rural areas diagnosis is usually clinical. Barriers to confirmation of diagnosis are mainly related to the purchasing power of the patient. Other reported barriers are a lack of diagnostic tools and the communities’ perceptions associated with the care provider. Clinicians are perceived as diviners being able to directly identify the cause of the illness without using laboratory tests. The study regarding the perceptions on health and health services has shown that ability to work (82%) and ability to move (66%) are the most perceived signs of good health. 90% of the household responsibles positively perceive the health of their family. The opinions on the health services are divided. <p><p>The studies presented in this thesis have generated new insights on the socio-cultural dimension of HAT. The analysis of the awareness messages on HAT in DRC compared with the reported HAT screening and treatment barriers have shown that <p>although these sociocultural aspects are real bottlenecks in the dynamic of the fight against HAT, they are not targeted by the communication on HAT. <p><p>The prospects for communities at risk of HAT should be addressed through continuous dialogue between health professionals and communities adapted to local realities.<p><p>It will thus be possible to operationally improve the information strategies, education and communication, and more broadly, screening and treatment of HAT by integrating the socio-cultural dimension in the fighting policy against sleeping sickness.<p> / Doctorat en Sciences / info:eu-repo/semantics/nonPublished

A la fin de la Première Guerre mondiale, la France contribue largement à transformer l’ancienne Autriche-Hongrie, et doit assumer une responsabilité quant à la survie et au devenir de la nouvelle Autriche, à travers différents engagements internationaux, même si aucun traité ne lie formellement les deux Etats. On définit généralement la position française vis-à-vis de l'Autriche par cette alternative : ni Habsbourg, ni Anschluss. A partir de 1930, l'héritier du trône, Otto de Habsbourg, accède à la majorité : se pose alors concrètement la question d'une éventuelle restauration. Les années 1930 voient par ailleurs le développement d'une multitude de projets de réorganisation de l'Europe centrale, alternative à ce retour des Habsbourg. L'arrivée d'Hitler au pouvoir en Allemagne doit pousser la France à des prises de position claires : son dessein est la réunion de l'Autriche au Reich, et le gouvernement français doit déterminer quelle attitude adopter envers le gouvernement autrichien qui choisit la voie de l'autoritarisme contre la poussée nazie. Si une part de l'opinion française a des sympathies pour la cause de l'indépendance autrichienne, le gouvernement n'impose jamais de choix clairs en ce sens, en raison notamment de facteurs idéologiques. Il est aussi prisonnier d'une conception trop économique de l'organisation de l'Europe centrale, qui lui fait sous-estimer les problèmes identitaires existant entre l'Autriche et l'Allemagne. L'absence d'une réflexion sur les spécificités de la nation autrichienne en construction conduit à faire le jeu de l'Allemagne, à travers l'idée d'un « germanisme » commun aux deux Etats. L'Anschluss, sans réaction française, vient couronner plus d'une décennie de contradictions et prépare la défaite symbolique de Munich. / At the end of World War I, France is a major actor of the transformation of old Austria-Hungary and becomes one of the main protectors of Austria through several international commitments; yet no treaty ever connects the two countries. The French policy on Austria is generally admitted to be : neither Habsburg, nor Anschluss. In 1930 Otto von Habsburg, the son of the last emperor, attains the age of majority ; so the issue of restauration appears again to be a major problem in Europe. At the same time, many plans and projects are discussed to reorganize Central Europe, as a possible alternative to the come back of the Habsburg family. With Hitler's appointment as Chancellor in Germany in 1933, France has to make up clear decisions, since Hitler's goal is to achieve the unification of Austria with Germany. The French government has to decide whether to support or not the Austrian government, getting authoritative in order to fight against nazi propaganda and terrorism. Many people in France are quite in favour of the cause of the independence of Austria. Yet the French government doesn't make any decisive choices to defend it, in particular because of ideological reasons. The French policy is also confined to an all-economic conception of international relations in Central Europe, and under-estimates the problems of national identity existing between Austria and Germany. The lack of a reflection on the specificities of an Austrian nation to be built tends to be of a great advantage for Germany, which praises for the idea of a common « germanism » for both countries. The Anschluss is made without any real French reaction, as a consequence of more than ten years of political contradictions ; thus it prepares the symbolical defeat of Munich.

Berlin, de 1961 à 1989, est une ville divisée, partagée par un mur de béton séparant l'Est, capitale de la République démocratique allemande, de l'Ouest, îlot isolé de la République fédérale d'Allemagne. Front de la Guerre froide, les caméras s'en sont emparées. Filmer Berlin, ce n’était pas seulement montrer un territoire urbain précis et délimité, c'était porter à l’écran un espace régi par un contexte historique, social et politique extrêmement prégnant traduisant de fortes spécificités. Deux systèmes de représentation de l’espace urbain ont coexisté dès 1945 nourris d’éléments propres à chaque partie de la ville et de formes esthétiques spécifiques. À partir du 13 août 1961, date de la construction du Mur, la réalité de la division de la ville s'acte dans le béton. Le cinéma s'en est fait le témoin. Ces images, celles de Soi, celles de l’Autre peuvent être envisagées comme des produits de deux sociétés avec leurs symbolismes propres, leurs codes socioculturels et leurs histoires parallèles. Elles sont à ce titre révélatrices de la manière dont a été montré Berlin. Ces deux imageries participent à la construction d’une identité urbaine plurielle, tendant parfois à revêtir un caractère protéiforme dont il importe de questionner les aspects. C’est aux expressions filmées de cette altérité, de cet espace urbain singulier, que cette thèse d'études cinématographiques s'attache. Au carrefour de plusieurs observatoires disciplinaires et avec une démarche géo-centrée, elle propose un essai de topographie cinématographique. / From 1961 to 1989, Berlin is a divided city, split by a concrete wall separating the eastern part, capital city of the German Democratic Republic, from the western one, isolated island of the German Federal Republic. Frontline of the Cold War, the cameras captured it.Filming Berlin was not only depicting a precise and bound urban territory, it was bringing to the screen a space ruled by a very significant historical, social and political context conveying strong specificities. Two systems of representation of the urban space coexisted as soon as 1945, fueled by each side of town’s own elements and specific aesthetic forms. From August 13th 1961, the day the Wall was built, the reality of the division of the city is made concrete-solid. Cinema was made the witness of this reality. These pictures, of the Self, of the Other, can be considered as products of both societies, with their own symbolisms, their sociocultural codes and parallel histories. As such, they are indicative of the way Berlin has been shown.Both imageries take part in the construction of a plural urban identity, that sometimes tends towards a shape-shifting hallmark, whose aspects it seems important to question. This PhD in cinematic studies endeavours to describe, analyse and interpret the filmed expressions of this alterity, this singular urban space. At the crossroad of several disciplinary fields and in a geo-centered approach, it offers an essay on cinematic topography.

Cette thèse explore la continuité entre le Reichstag de Weimar et le Bundestag de Bonn à travers les itinéraires de 34 élus ayant siégé dans les deux chambres. L’élaboration du portrait socio-politique du groupe considéré aboutit au constat d’une diversité fondamentale, mais aussi à l’identification de milieux socio-moraux structurant la vie politique de l’Allemagne impériale. Ces acteurs vécurent différemment leur passage au Reichstag avant 1933, suivant leur parti, leur genre, la date et circonscription de leur élection ou les fonctions qu’ils exercèrent au parlement. La mise au pas du Reichstag et l’effondrement de la République marquèrent un tournant dans leur existence. La recherche des causes de l’échec weimarien les accompagna toute leur vie. Les personnalités étudiées réagirent différemment à la dictature nazie. Si leurs situations varient considérablement entre 1933 et 1945, ces années se résument globalement à une expérience de la perte. Les anciens du Reichstag furent les cibles privilégiées de persécutions visant à briser toute opposition au nazisme. L’expérience de l’oppression les mua en démocrates attentifs et favorisa leur retour en politique dès 1945. La plupart participèrent à la refondation institutionnelle de l’Allemagne de l’Ouest entre 1945 et 1949. Leurs retrouvailles avec le parlement à partir de 1949 furent difficiles dans la mesure où ils percevaient le Bundestag à travers le filtre de leur souvenir du Reichstag. Au Bundestag, ils mirent à profit leur connaissance du travail parlementaire, contribuant ainsi à stabiliser le nouvel État. Certains y perpétuèrent une culture politique forgée avant 1933 qui peut être qualifiée d’« esprit de Weimar ». / This PhD thesis studies the continuity between the Weimar Reichstag and the Bundestag in Bonn from the perspective of 34 representatives who were elected in both chambers. Constructing the socio-political portrait of this group reveals an essential diversity while at the same time leading to the identification of the socio-moral backgrounds that structured political life in imperial Germany. These men and women experienced their time in the Reichstag differently, depending on their party, gender, constituency, the period in question, and the place they occupied in parliament.The neutralisation of the Reichstag and the fall of the Republic marked a turning point in their lives. The question of why the Weimar Republic had failed would follow them for the rest of their lives. The members of this group reacted differently to the Nazi dictatorship. If their situations varied considerably between 1933 and 1945, the period was generally marked by the experience of loss. The former members of the Reichstag were the main targets of Nazi persecutions aimed at opponents of the regime. Living through oppression turned them into considerate democrats and encouraged their return to politics. Most took part in the institutional reconstruction of West Germany between 1945 and 1949. Their reunion with the parliament from 1949 onward was difficult, since they perceived the Bundestag through the prism of their past experience in the Reichstag. In the Bundestag, they built on their knowledge of parliamentary work, thereby contributing to stabilising the new state. Some of them perpetuated a political culture that had been shaped before 1933 and which can be described as “the Weimar spirit”.

Doctorat en sciences sociales, politiques et économiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished