L’évolution du secret médical vers un secret professionnel concernant de nombreuses professions soulève la question de la transmission des données personnelles de santé. Étudiant les fondements juridiques de cette transmission et s’appuyant sur des exemples pratiques relevés au cours de l’activité des praticiens conseils au sein de l’assurance maladie, ce travail développe les droits de l’individu sur la maîtrise du secret et les possibilités de transmissions des données dans le respect du droit des autres personnes que sont les ayants droits et les employeurs comme les droits de la défense. La possibilité d’une prédominance de la société sur la personne est envisagée dans le cadre de la protection de la santé, de la justice et de la gestion économique des dépenses de santé.Des propositions d’évolution des pratiques et de la législation visent à permettre l’encadrement des transmissions des données personnelles de santé dans le respect des droits des personnes. / Medical secrecy is moving towards a professional secrecy, which concerns numerous professions, raising the question of transmission of personnel health data.This thesis, based on practical examples taken from professional activities of practitioners advisers in the Health insurance, studies legal foundations of this transmission and develops individual rights on how to control secrecy and possibilities of transmission of data according to the respect of the rights of other people such as eligible parties and employers. The fact that a society can be more prominent than a person is contemplated in the context of health protection, justice and economic management of health spending.Evolutions of practices and legislation are suggested and aim at allowing the supervision of transmission of personal health data according to people’s rights.

L'échange des images médicales est l'un des obstacle majeurs dans une application de télémédecine vu le grand volume de ces images et la limitation des la bande passante allouée à cette application. Pour contourner ce problème, nous adoptons un nouveau protocole de transmission des images médicales qui consiste à réduire l'image avant de l'emettre et à l'agrandir lors de la réception (protocole " REPro": Réduction Expansion Protocole / The exchang of medical exchange is one of the major obstacles in a telemedicine

Introduction: Des essais cliniques randomisés ont démontré que l'éducation sur l'asthme, sans ou avec un suivi médical, réduit le risque de visites à l’urgence subséquentes. Toutefois, l'éducation sur l'asthme et le suivi médical spécialisé sont souvent offerts dans des contextes différents, ce qui rend difficile l’implémentation en pratique clinique. Objectifs: Chez les enfants référés au Centre d’enseignement sur l’asthme (CEA) suite à une visite à l’urgence pour asthme, l’objectif principal est d’évaluer l’impact réel individuel et combiné d’une visite au CEA et d’un suivi médical spécialisé (SMS) sur une visite à l’urgence subséquente pour l’asthme au cours de l’année suivante. Méthodes: Étude de cohorte rétrospective d’enfants référés au CEA dans l’année suivant une visite à l’urgence pour l’asthme. Le délai jusqu’à la visite subséquente à l’urgence pour asthme a été analysé par un modèle à risques proportionnels de Cox avec les variables d’exposition (CEA et SMS) variant dans le temps. Résultats: Comparativement aux enfants qui n’ont reçu aucune exposition, ceux qui ont effectué une visite au CEA seulement [Hazard Ratio (HR) =0.68, IC 95% 0.53-0.86] ou avec un SMS (HR=0.43, IC 95% 0.34-0.53) ont eu un risque instantané moins élevé d’une visite à l’urgence subséquente. Une visite au SMS seule n’a pas d’effet statistiquement significatif. Conclusion: Dans une cohorte d’enfants référés au CEA suite à une visite à l’urgence pour l’asthme, le fait de recevoir l’éducation sur l’asthme avec ou sans suivi spécialisé est associé à une protection contre une visite subséquente à l’urgence. / Background: Randomized controlled trials have shown that asthma education alone or in combination with medical review reduces the risk of subsequent emergency department (ED) visits. Nevertheless, asthma education and specialized care often provided in different settings, which increases the implementation burden in clinical practice. Objectives: In children referred to the Asthma Education Centre (AEC) following an ED visit for asthma, the primary objective was to evaluate the real-life individual and combined impact of an AEC visit and specialized asthma care (SAC) visit on a subsequent ED visit for asthma over the following year. Methods: Retrospective cohort study of children referred to the AEC in the year following an ED visit for asthma. The time to subsequent ED visit for asthma was analyzed by a Cox proportional hazards model with time-varying exposures (AEC and SAC). Results: Compared to the children who did not receive any of the exposures, those who had exposure to AEC alone [Hazard Ratio (HR) =0.68, CI 95% 0.53-0.86] or with SAC (HR=0.43, CI 95% 0.34-0.53) had a decreased risk of an earlier subsequent ED visit. Exposure to SAC alone did not have a statistically significant effect on a subsequent asthma visit for asthma Conclusion: In a cohort of children referred to the AEC following an ED visit for asthma, receiving asthma education with or without specialized care was associated with protection against a subsequent ED visit for asthma.

Le régime applicable au consentement à l’acte médical des personnes vulnérables que sont les mineurs et les majeurs sous protection juridique est un sujet délicat pour le législateur. Ce dernier doit instaurer une législation conciliant protection de l’intégrité physique du patient, et respect de son autonomie. Le droit positif échoue à trouver cet équilibre. Les mineurs sont privés de leur capacité d’exercice à toutes les étapes de leur vie, quel que soit leur âge ou leur degré de maturité. Elle réserve également un traitement disparate aux majeurs protégés. Leur autonomie variant selon la prise en compte ou non de leur régime de protection par le Code de la santé publique. À ces difficultés s’ajoute celle de l’existence de nombreux actes spécifiquement réglementés dont les règles ne sont pas toujours cohérentes ni compatibles avec les réalités de la pratique médicale. Une réflexion est menée sur les limites du régime actuel ainsi que sur l’élaboration d’une nouvelle législation plus respectueuse de l’autonomie des mineurs et des majeurs protégés. La possibilité de consentir à un acte médical dépendra non pas du statut juridique du patient, mais de son « aptitude à consentir », notion tirée des législations suisse et québécoise. Toutefois, la volonté de protéger l’autonomie du patient ne devant pas conduire à une mise en péril de son intégrité physique, un encadrement de sa capacité d’exercice sera instauré selon que le soin est ou non requis par son état de santé. / The system of Consent to medical treatment for vulnerable persons – whether minors or adults without capacity – is a sensitive subject for legislator. The law has to combine protection of the patients’ physical integrity as well as the respect for their autonomy. The current state of law fails to achieve this purpose. Minors patients are deprived of their right to consent on their own, regardless of their age or level of maturity. Adults without capacity are treated in various ways depending on whether their legal protection is taken into account or not by the Public Health Code. An additional challenge is the existence of various medical acts that depend on specific regulations. Here we discuss the current limits of the law and propose a new system for the consent to medical treatment, which would be more respectful of the autonomy of minors patients or adults without capacity. Consent to medical treatment would depend on the ability to consent rather than on each patient’s legal status, such as stated in legislations from Switzerland or Quebec. However, the will to confer a larger autonomy should not put patient’s physical integrity at risk. Therefore, patients’ capacity for decision-making would depend whether the proposed care is required or not by their health state.

De nos jours, la moitié des infections nosocomiales sont liées à la pose de dispositifs médicaux. Dans ce contexte, nous avons développé deux types de revêtements antimicrobiens adaptés au domaine biomédical. Le premier s'appuie sur le greffage d’un peptide comprenant une séquence d’accroche, une séquence antimicrobienne et un site de clivage spécifique d'un pathogène. La séquence antimicrobienne sera alors libérée uniquement en présence du pathogène. Malgré la réussite de l’accroche du peptide, certains paramètres restent encore à optimiser afin d’obtenir un effet antimicrobien. Le deuxième revêtement s’appuie sur la conception d’un film antimicrobien « couche-par-couche » avec l’utilisation de poly(L-arginine) (PAR) et d’acide hyaluronique (HA). L’influence de la taille des chaînes de PAR a été étudiée et seul le film construit à partir de PAR de 30 résidus possède un effet antibactérien. Avec cette PAR, nous avons démontré que HA est le seul polyanion conduisant à des propriétés antibactériennes. Ces propriétés antimicrobiennes sont maintenues lorsque d’autres homopolypeptides cationiques sont associés à HA. / Nowadays, about half of hospital-acquired infections are due to medical devices implantation. In this context, we have developed two types of antimicrobial coatings adapted to the biomedical field. The first one is based on peptide composed of an anchoring sequence, an antimicrobial sequence and a pathogen-specific cleavage site and grafted on the substrate. The antimicrobial site will be released only in the presence of the pathogen through the use of the cleavage site. Despite of the success of peptide grafting, some parameters must be optimized in order to obtain an antimicrobial effect. The second antimicrobial coating concept is based on the layer-by-layer technique by using poly(L-arginine) (PAR) and hyaluronic acid (HA). The effect of the size of PAR chains on the antimicrobial character of the coating was investigated and it is proven that only films composed with PAR of 30 residues present an antibacterial effect. Moreover HA is the only polyanion leading to such antimicrobial multilayer. It is also demonstrated that this antimicrobial properties is maintained when other cationic homopolypeptides are used in association with HA in layer-by-layer films.

Le développement du tourisme médical concerne aujourd'hui plusieurs pays en voie de développement. le Maroc en a fait un acte stratégique. Plusieurs instituts de soins sont impliqués dans ce développement et nous chercherons à identifier comment ont évoluées les compétences des acteurs intervenants et des modalités de leur acquisition. Cette dimension est complémentaire des changements organisationnels qui ont été entrepris pour proposer des prestations à une clientèle de plus en plus diversifiée. / The development of medical tourism involves several developing countries today. Morocco has made the strategic act of the medical tourism. Many care institutions are involved in this development and we seek to identify how the skills of actors involved and the terms of their acquisition. This dimension is complementary to the organizational changes that have been set to offer services to a customer base increasingly diverse.

Le travail présenté dans le manuscrit concerne la conception d'un dispositif médical de classe III pour des applications en ingénierie tissulaire du derme et du disque intervertébral.Il s'agit d'une solution aqueuse de chitosane, stérilisée par autoclave, et dont le pH et l'osmolarité ont été ajustés selon un procédé de dialyse classique. Cette solution possède des propriétés de gélification in situ innovantes, ce qui lui confère de très bonnes propriétés mécaniques quelques minutes après l'injection, sans l'utilisation d'agents de réticulation mais de façon modulable en fonction de la concentration en polymère. De plus, cette solution possède une bonne injectabilité favorisant le développement d'une technique d'implantation mini-invasive pour la régénération du derme et du disque intervertébral. Un critère de performance rhéologique a notamment été mis au point afin de relier l'injectabilité aux propriétés mécaniques de l'injectât (dermal filler).Les propriétés mécaniques de l'injectât gélifié doivent être comparables au tissu natif en particulier pour le dermal filler mais aussi pour le disque intervertébral. Le comportement mécanique viscoélastique du disque intervertébral a été évalué par des essais de relaxation de contraintes et modélisé avec un modèle de Maxwell solide à trois branches. Ces essais ont été conduits sur des disques sains, ayant subi une altération de structure (fenestration) et après l'injection de biopolymères.La solution de chitosane a été injectée (i) dans le tissu cutané de deux modèles animaux : le porc et le rat et (ii) dans le disque intervertébral de deux modèles animaux : le porc et le lapin. La biocompatibilité ainsi que la réponse biologique de solutions/gels physique de chitosane in vivo ont été validées pour tous ces modèles animaux / This work deals with the conception of a class III medical device for applications in tissue engineering of dermis and intervertebral disc.This device consists in an aqueous chitosan solution, sterilized by autoclaving, with pH and osmolality adjusted by a dialysis process. This chitosan solution shows in situ gelation ability with a post-injection increase of mechanical properties. This feature is related to polymer concentration, gelation time, and is performed without external cross-linking agent. In addition, the solution exhibits a good injectability allowing the development of minimally invasive techniques to treat dermis and intervertebral disc diseases. A rheological performance criterion was defined linking injectability to mechanical properties of the implant (dermal filler).Mechanical properties of gel implant formed in contact with body fluids, in situ, have to be similar to that of native tissues. The viscoelastic behavior characterization of intervertebral disc was performed using stress relaxation and was modeled using a generalized solid Maxwell model (composed of three Maxwell elements). The tests were performed on healthy disc, fenestrated discs and after biopolymers injection.Chitosan solutions were injected into (i) porcine and rat cutaneous tissue and (ii) porcine and rabbit intervertebral discs. The biocompatibility and biofunctionality of chitosan solutions and physical hydrogels was evidenced in vivo for all animals

La douleur chronique non-cancéreuse (DCNC) est un problème de santé qui touche environ une personne sur cinq au Canada. Elle est associée à une dégradation de la qualité de vie physique et mentale et occasionne des coûts économiques importants. Pour lutter contre la DCNC, les opioïdes ont été largement recommandés et prescrits malgré l’absence de preuves de leur efficacité à long terme, entraînant une augmentation des surdoses. Ces surdoses mais surtout celles causées par le fentanyl illicite ont fait naître une crise sanitaire, la crise des opioïdes. Pour juguler cette crise, des lignes directrices ont été émises pour encadrer de façon plus stricte la prescription d’opioïdes pour la DCNC. Cependant ces mesures peuvent constituer des barrières d’accès aux traitements pour les personnes vivant avec de la DCNC. Il est donc important de garantir un accès sécuritaire aux opioïdes à ceux qui en ont besoin pour fonctionner tout en limitant l’accès inapproprié qui alimente la crise des opioïdes. L’objectif de cette thèse était d’identifier les personnes susceptibles de bénéficier d’une utilisation efficace et sécuritaire des opioïdes à long terme et de mieux comprendre la douleur et les difficultés d’accès au traitement chez les personnes utilisatrices de drogues (PUD). Une première étude, visant à identifier les prédicteurs de l’efficacité des opioïdes à long terme, n’a pas permis de faire ressortir des caractéristiques des personnes susceptibles d’en bénéficier. Deux autres études ont permis d’étudier le nomadisme médical (doctor shopping), un indicateur d’utilisation problématique d’opioïdes, qui consiste à obtenir des ordonnances qui se chevauchent de plusieurs médecins et à les faire dispenser dans différentes pharmacies. Les résultats ont montré que cette pratique est rare chez les personnes vivant avec de la DCNC mais qu’elle peut être associée à la survenue de surdose. Les caractéristiques des personnes à risque de faire du nomadisme médical ont été identifiées permettant ainsi un meilleur suivi. Enfin, une dernière étude a montré que la DCNC est très fréquente chez les PUD et qu’une proportion importante de cette population a recours à des drogues illicites pour soulager leur douleur, courant ainsi le risque de faire une surdose. Ces études montrent la nécessité d’une médecine personnalisée tenant compte des caractéristiques et situations individuelles afin de prescrire le bon médicament à la bonne personne. En somme, ces résultats ont permis d’accroître les connaissances scientifiques sur l’utilisation des opioïdes pour la DCNC. / Chronic non-cancer pain (CNCP) is a health problem that affects about one in five people in Canada. CNCP is associated with a deterioration of physical and mental health-related quality of life and incurs significant economic costs. To better manage CNCP, opioids have been widely recommended and prescribed despite the lack of evidence on their long-term effectiveness, leading to an increase in opioid overdoses. These overdoses but mainly those caused by illicit fentanyl have led to the opioid crisis. To address this crisis, guidelines have been issued to tighten the prescribing of opioids for CNCP. However, these measures can exacerbate barriers of access to treatment for people living with CNCP. Therefore, it is important to ensure safe access to opioids for those who need this medication to improve function while reducing inappropriate access that contributes to the opioid crisis. The aim of this thesis was to identify the characteristics of patients who may benefit from effective and safe long-term opioid therapy and to better understand pain and treatment access difficulties among people who use drugs (PWUD). An initial study, which aimed at examining predictors of long-term opioid efficacy, failed to identify characteristics of those likely to benefit from opioid therapy. Two other studies investigated doctor shopping, an indicator of problematic opioid use, which consists of obtaining overlapping prescriptions from several doctors and pharmacies. The results showed that this practice is rare among people living with CNCP but may be associated with the occurrence of opioid overdose. The characteristics of people at high-risk to engage in opioid doctor shopping were identified, thus allowing better monitoring. Finally, a last study showed that CNCP is very frequent among PWUD and that a significant proportion of this population uses illicit drugs to relieve their pain, which can increase the risk of overdose. These studies show the need for personalized medicine considering individual characteristics and specific situations to prescribe the right drug to the right person. In summary, these results have increased the scientific knowledge about the long-term opioid use in CNCP.

Les personnes proches aidantes (PPA) jouent un rôle important dans les soins des personnes atteintes de maladies graves. La planification préalable des soins (PPS) à travers le Serious Illness Care Program (SICP) permet aux personnes atteintes de maladies graves d'exprimer leurs préférences et valeurs en matière de soins. Nous avons évalué la pérennité de l'impact de la formation des personnes professionnelles de la santé à deux approches (individuelle ou interprofessionnelle) de conversations dans le cas de maladies graves sur le fardeau de soins des PPA de personnes atteintes de maladies graves. Il s'agit d'une analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé par grappes avec des mesures à trois temps incluant 42 cliniques de première ligne aux États-Unis et au Canada. Les données des PPA ont été recueillies immédiatement après l'intervention (T1), à six mois (T2) et à 12 mois (T3). Le fardeau de soins des PPA a été mesuré avec le questionnaire Zarit. Un modèle de régression linéaire mixte a été mis en œuvre. Nous avons inclus 192 PPA dans notre étude. La différence de moyennes du fardeau de soins entre les deux bras était de 1,05 (IC à 95 % -1,47 à 3,59; p=0,40), -0,24 (IC à 95 % -2,57 à 2,08; p=0,82) et 0,09 (IC à 95 % -2,61 à 2,81; p=0,94) à T1, T2 et T3 respectivement. L'interaction entre le bras d'étude et le temps n'était pas statistiquement significative (p=0,47). La différence de moyennes entre les bras après avoir effectué un modèle avec l'effet du temps et après ajustement était de 0,90 (IC à 95 % -0,76;2,57; p=0,28). Certains facteurs tels que l'anxiété, la dépression, la santé mentale de la PPA, avoir une vie sociale pour la PPA et la visite du patient atteint d'une maladie grave à l'hôpital au cours des six derniers mois étaient associés au fardeau de soins. En conclusion, le fardeau de soins ne diffère pas d'un bras à l'autre de l'étude et n'est pas influencé par le temps. / Care partners often play a crucial role in the care of patients with serious illnesses. Advance Care Planning (ACP) through the Serious Illness Care Program (SICP) enables individuals with serious illnesses to express their care preferences and values. The study aims to assess the sustainability of the impact of healthcare professionals' training in two approaches (individual and interprofessional) to serious illness conversations on the patients with serious illnesses family care partner's burden. This is a secondary analysis of a cluster-randomized controlled trial with three-timepoint measurements, involving 42 primary care clinics in the United States and Canada. Care partners' data were collected immediately after intervention, at six months, and 12 months. Care partner burden was measured using the Zarit Burden Interview. A mixed linear regression model was performed. We included 192 care partners in our study. The difference in mean burden between the two study arms was 1.05 (95% CI -1.47 to 3.59; p=0.40), -0.24 (95% CI -2.57 to 2.08; p=0.82), and 0.09 (95% CI - 2.61 to 2.81; p=0.94) at T1, T2 and T3 respectively. The p-value of interaction term between study arm and time was p=0.47. After the mean difference between arms was 0.90 (95% CI -0.76;2.57; p=0.28). There were no statistically significant differences in the perceived level of care partner burden between the two arms (p-value = 0.28). Some factors such as care partner feeling anxious, depressed, his overall mental health, having a social life and patient visiting an emergency department in past 6 months were associated with care partner burden. In conclusion, the perceived care partner burden does not differ between arms and is not influenced by time.

Les attitudes des intervenants influencent les actions visant l’intégration sociale entreprises par ceux-ci. D’abord, elle tente de dresser le portrait des attitudes des intervenants face à l’intégration sociale des personnes présentant une déficience intellectuelle et des liens possibles entre les caractéristiques personnelles de ces mêmes intervenants et leurs attitudes. Ensuite, elle se propose d ’identifier les actions visant l’intégration sociale entreprises par les intervenants et la relation potentielle entre les caractéristiques personnelles de ceux-ci et leurs actions. Enfin, elle vérifie des liens existant entre les attitudes des intervenants envers l’intégration sociale des personnes présentant une déficience intellectuelle et les actions visant l’intégration sociale de ces dernières. Les profils dressés indiquent, qu’au Québec, la situation des attitudes des intervenants et des actions visant l’intégration sociale est positive. L’étude met aussi en lumière des différences entre les actions entreprises selon le degré d’ouverture des attitudes. Ces conclusions ouvrent la voie à l’amélioration de la formation des intervenants dans le but d’optimiser la qualité de vie des personnes présentant une déficience intellectuelle.