Suite aux notifications de cas de comportements suicidaires associés aux antidépresseurs (ADs) chez les jeunes, une mise en garde réglementaire a été émise en mai 2004 au Canada, et deux guides de pratique clinique ont été publiés dans la littérature en novembre 2007. L'objectif de ce mémoire fut d'évaluer l’association entre ces interventions de communication et le suivi médical de la population pédiatrique traitée par ADs au Québec. Une étude de cohorte rétrospective (1998-2008) a été menée chez 4 576 enfants (10-14 ans) et 12 419 adolescents (15-19 ans) membres du régime public d’assurance médicaments du Québec, ayant débuté un traitement par AD. Le suivi médical dans les trois premiers mois de traitement a été mesuré par l’occurrence et la fréquence de visites médicales retrouvées dans les banques de données de la RAMQ. Les facteurs associés à un suivi conforme aux recommandations ont été évalués à partir de modèles de régression logistique multivariés. Seuls 20% des enfants ou adolescents ont eu au moins une visite de suivi à chaque mois, en conformité avec les recommandations. La probabilité de recevoir un suivi médical conforme était plus élevée lorsque le prescripteur initial était un psychiatre. L’occurrence et la fréquence des visites n’ont pas changé après la publication de la mise en garde ou des recommandations. De ce mémoire on conclut que d'autres interventions visant à optimiser le suivi médical devraient être envisagées. / Following reports of a potential association between antidepressants (ADs) and suicidal behaviour in youth, a regulatory warning was issued in Canada in May 2004, and clinical practice guidelines on recommended medical follow-up were published in the literature in November 2007. This Master's thesis aimed at assessing the association between these communication interventions and medical follow-up practices. A retrospective cohort study (1998-2008) was conducted among 4,576 children (10-14 years) and 12,419 adolescents (15-19 years) members of the Quebec public drug plan. Medical follow-up was ascertained through patterns of physician billing practices found in the RAMQ medical services databases. Study outcomes consisted of occurrence and frequency of visits in the first three months of AD treatment. Factors associated with follow-up consistent with recommendations were identified through multivariate logistic regression models. The main independent variable was exposure to each of the communication interventions. Covariates included: gender, class of AD, number of concomitant chronic diseases, psychiatric conditions, prescriber’s specialty, and potential exposure to each intervention. Only 20% of children or adolescents received at least one visit each month. The probability of receiving adequate follow-up was greater when treatment was initiated by a psychiatrist. Occurrence and frequency of visits did not change after the warning nor the publication of the recommendations. From this thesis, one may conclude that further interventions to optimize medical follow-up practices should be envisaged.

Ce travail de recherche s’appuie sur un corpus de cinq ouvrages de médecine, publiés entre 1532 et 1558. Ces ouvrages sont porteurs d’une dimension polémique en opposant deux corporations médicales : les médecins et les apothicaires. En 1532, un célèbre médecin lyonnais, Symphorien Champier, fustige les erreurs des apothicaires sur les simples médecines dans son Myrouel des appothicaires. En 1553, un médecin poitevin, Sébastien Colin, dénonce à son tour, dans sa Declaration des abuz et tromperies que font les Apothicaires, le manque de connaissances des apothicaires et s’indigne de leur peu de moralité. Face à l’animosité de cette deuxième attaque, l’apothicaire Pierre Braillier s’attèle à défendre l’honneur de ses pairs. Il publie en 1557 sa Declaration des abus et ignorances des Medecins, […] Pour responce contre Lisset Benancio dans laquelle il reprend point par point les accusations de Colin pour les retourner contre les médecins. En 1558, le médecin Jean Surrelh cherche alors à redorer l’image écornée de sa corporation dans son Apologie des medecins contre les calomnies, & grand Abus de certains Apothicaires. Pierre Braillier lui répond quelques mois plus tard dans ses Articulations […] sur l’apologie de Jean Surrelh. En parallèle du projet d’édition des cinq textes du corpus qui constituent le second volume de cette thèse, le premier volume propose une analyse de cette polémique médicale. Nous avons voulu observer comment le discours de chacun de ces quatre auteurs est influencé par son appartenance à la corporation des médecins ou bien à celle des apothicaires. Pour ce faire, nous avons privilégié trois angles d’analyse : un premier sur l’ancrage du discours des auteurs dans le contexte scientifique et idéologique de la Renaissance, un deuxième axé sur les divergences des pratiques entre ces deux corporations concurrentes et un dernier davantage orienté sur l’intérêt lexical et linguistique de cette polémique corporatiste. La contextualisation a ainsi permis d’observer comment chaque auteur se positionne en tant que professionnel par rapport aux principes fondateurs de l’art de médecine. Chacun revendique la vertu et la grandeur de sa corporation en s’appuyant sur la référence des auctoritates ou sur la Bible, ou bien au contraire en dénigrant les sources citées comme autorité par l’adversaire. Par la même occasion, chaque participant à cette polémique cherche à se construire un ethos positif tant comme professionnel que comme auteur, tout en discréditant les membres de la corporation adverse. Si l’apothicairerie est distincte de la médecine à la Renaissance – tant au niveau des pratiques, que du domaine d’intervention et du cadre légal d’exercice des professionnels – les pratiques concurrentielles entre médecins et apothicaires perdurent à la Renaissance et entachent les relations de ces collègues. Dans le corpus d’étude, l’intérêt du patient devient un objet secondaire du discours puisqu’il s’agit pour chaque auteur de blâmer la corporation adverse afin de défendre la légitimité de la sienne. Le lecteur se voit par la même occasion attribuer une place de choix puisqu’il est présenté comme juge de cette querelle, dans un double intérêt. En plus de revendiquer à la face du monde la reconnaissance sociale méritée, chaque auteur se justifie des traitements reçus, enjoignant de facto de potentiels patients à préférer sa corporation. L’appartenance corporatiste marque également le lexique scientifique et technique. Nous avons aussi interrogé le rapport de chaque auteur à la langue latine, tenue encore comme langue européenne du savoir à la Renaissance, et au français, langue dominante du corpus. Si les médecins utilisent encore un lexique scientifique en latin, l’apothicaire Pierre Braillier revendique l’usage exclusif du français, circonscrivant par la même occasion le latin à un usage parodique. / This research is built on a corpus of five medicals books, published between 1532 and 1558. The corpus takes a polemical dimension by opposing two medicals guilds: the doctors and the apothecaries. In 1532, a famous doctor from Lyons, Symphorien Champier, criticizes the apothecaries’ errors concerning the simples in his book, Myrouel des appothicaires. In 1553, a Poitevin doctor, Sébastien Colin, in his Declaration des abuz et trumperies que font les Apothicaires, also denounces the apothecaries’ absence of knowledge and deplores their lack of ethics. Facing the hostility with this second offensive, the apothecary Pierre Braillier wants to defend the honour of his peers. In 1557, he publishes his Declaration des abus et ignorances des Medecins, […] Pour responce contre Lisset Benancio. In his book, he takes the same criticisms as Colin has, but in order to charge the doctors. In 1558, doctor Jean Surrelh wants to restore the doctors’ reputation in his book, Apologie des medecins contre les calomnies, & grand Abus de certains Apothicaires. Pierre Braillier responds to him a few months later in his Articulation […] sur l’apologie de Jean Surrelh. In parallel with the edition of the five texts which constitute the second volume of this research, the first volume is a global study of this medical polemic. We have wanted to examine how the discourse of each of these authors is impacted by his corporate belonging. To that end, we have chosen three focuses: the first is about the anchoring of the authors’ discourse in the scientific and ideological environment, the second is focused in the divergent practices between the two guilds, and the third is about the lexical and linguistic interest of this corporate polemic. The contextualisation reveals how every author positions himself as a professional against the founding principles of the art of medicine. Building on the auctoritates or Bible references or denigrating the sources referred to by the opponent, everyone claims the morality and the greatness of his corporation. At the same time, each author wants to build a positive image of his corporation, discrediting the members of the opposing corporation. During the Renaissance, the apothecary is distinct from the medicine, concerning the activities as well as the legal framework of the exercising of the professionals. Indeed, the competitive practice between doctors and apothecaries continues and tarnishes the relations between these colleagues. In the corpus, the interest of the patient becomes a secondary object of the discourse, because every author wants to blame the opposing guild, in order to defend the legitimacy of her own. The reader is then assigned an important place because he’s presented as a judge in this polemic with a double interest. In addition to relying on the well-deserved social acknowledgement, every author wants to justify his treatments and enjoins the future patients to turn over his corporation. The corporatist affiliation also haunts the scientific and technic lexicon. We have also examined the relationship of every author with the Latin, still considered as the European language of knowledge in the 16th century, and the French, prevailing language in the texts’ corpus. The doctors use a scientific lexicon in Latin, but the apothecary, Pierre Braillier, claims the exclusive use of the French and he confines the Latin to a parodic use.

Grâce à l’évolution de la technologie à travers le Web, la documentation relative à la santé est de plus en plus abondante et accessible à tous, plus particulièrement aux patients, qui ont ainsi accès à une panoplie d’informations sanitaires. Malheureusement, la grande disponibilité de l’information médicale ne garantit pas sa bonne compréhension par le public visé, en l’occurrence les non-experts. Notre projet de thèse a pour objectif la création d’une ressource de simplification de textes médicaux, à partir d’une analyse syntaxico-sémantique des verbes dans quatre corpus médicaux en français qui se distinguent de par le degré d’expertise de leurs auteurs et celui des publics cibles. La ressource conçue contient 230 patrons syntaxicosémantiques des verbes (appelés pss), alignés avec leurs équivalents non spécialisés. La méthode semi-automatique d’analyse des verbes appliquée pour atteindre notre objectif est basée sur quatre tâches fondamentales : l’annotation syntaxique des corpus, réalisée grâce à l’analyseur syntaxique Cordial (Laurent, Dominique et al, 2009) ; l’annotation sémantique des arguments des verbes, à partir des catégories sémantiques de la version française de la terminologie médicale Snomed Internationale (Côté, 1996) ; l’acquisition des patrons syntactico-sémantiqueset l’analyse contrastive du fonctionnement des verbes dans les différents corpus. Les patrons syntaxico-sémantiques des verbes acquis au terme de ce processus subissent une évaluation (par trois équipes d’experts en médecine) qui débouche sur la sélection des candidats constituant la nomenclature de la ressource de simplification. Les pss sont ensuite alignés avec leurs correspondants non spécialisés, cet alignement débouche sur le création de la ressource de simplification, qui représente le résultat principal de notre travail de thèse. Une évaluation du rendement du contenu de la ressource a été effectuée avec deux groupes d’évaluateurs : des linguistes et des non-linguistes. Les résultats montrent que la simplification des pss permet de faciliter la compréhension du sens du verbe en emploi spécialisé, surtout lorsque un certains paramètres sont réunis. / With the evolution of Web technology, healthcare documentation is becoming increasinglyabundant and accessible to all, especially to patients, who have access to a large amount ofhealth information. Unfortunately, the ease of access to medical information does not guaranteeits correct understanding by the intended audience, in this case non-experts. Our PhD work aimsat creating a resource for the simplification of medical texts, based on a syntactico-semanticanalysis of verbs in four French medical corpora, that are distinguished according to the levelof expertise of their authors and that of the target audiences. The resource created in thepresent thesis contains 230 syntactico-semantic patterns of verbs (called pss), aligned withtheir non-specialized equivalents. The semi-automatic method applied, for the analysis of verbs,in order to achieve our goal is based on four fundamental tasks : the syntactic annotation of thecorpora, carried out thanks to the Cordial parser (Laurent et al., 2009) ; the semantic annotationof verb arguments, based on semantic categories of the French version of a medical terminologyknown as Snomed International (Côté, 1996) ; the acquisition of syntactico-semantic patternsof verbs and the contrastive analysis of the verbs behaviors in the different corpora. Thepss, acquired at the end of this process, undergo an evaluation (by three teams of medicalexperts) which leads to the selection of candidates constituting the nomenclature of our textsimplification resource. These pss are then aligned with their non-specialized equivalents, thisalignment leads to the creation of the simplification resource, which is the main result of ourPhD study. The content of the resource was evaluated by two groups of people : linguists andnon-linguists. The results show that the simplification of pss makes it easier for non-expertsto understand the meaning of verbs used in a specialized way, especially when a certain set ofparameters is collected.

Afin d'accompagner les professionnels de santé dans leur démarche clinique, plusieurs systèmes de suivi et deprise en charge médicale ont été construits et déployés dans le milieu hospitalier. Ces systèmes permettentprincipalement de collecter des données médicales sur les patients, de les analyser et de présenter les résultats dedifférentes manières. Ils représentent un appui et une aide aux professionnels de santé dans leur prise de décisionpar rapport à l'évolution de l'état de santé des patients suivis. L'utilisation de tels systèmes nécessitesystématiquement une adaptation à la fois au domaine médical concerné et au mode d'intervention. Il estnécessaire, dans un milieu hospitalier, que ces systèmes puissent s'adapter et évoluer d'une manière simple, enlimitant toute maintenance corrective ou évolutive. Ils doivent être en mesure de prendre en compte dynamiquementdes connaissances théoriques et empiriques du domaine issues des experts médicaux.Afin de répondre à ces exigences, nous avons proposé une approche pour la construction d'un système d'aide à ladécision médicale capable de s'adapter au domaine médical concerné et au mode d'intervention approprié pourassister les professionnels de santé dans leur démarche clinique. Cette approche permet notamment l'organisationde la collecte des données médicales, en tenant compte du contexte du patient, la représentation desconnaissances du domaine à base d'ontologies ainsi que leur exploitation associée aux guides de bonnes pratiqueset à l'expérience clinique.Dans la continuité des travaux précédemment réalisés au sein de notre équipe de recherche, nous avons choisid'enrichir, avec notre approche, la plateforme E-care qui est dédiée au suivi et à la détection précoce de touteanomalie de l'état de patients atteints de maladies chroniques. Nous avons pu ainsi adapter facilement la plateformeE-care aux différentes expérimentations qui sont été menées notamment dans des EPHAD de la MutualitéFrançaise en Anjou-Mayenne, au CHU de Hautepierre et au CHUV à Lausanne.Les résultats de ces expérimentations ont montré l'efficacité de l'approche proposée. L'adaptation de la plateformepar rapport au domaine et au mode d'intervention de chacune de ces expérimentations se limite à de la simpleconfiguration. De plus, l'approche proposée a suscité l'intérêt du personnel médical par rapport à l'organisation de lacollecte des données, qui tient compte du contexte du patient, et par rapport à l'exploitation des connaissancesmédicales qui apporte aux professionnels de santé une assistance pour une meilleure prise de décision. / To support health professionals in their clinical processes, several monitoring and medical care systems have beenbuilt and deployed in the hospital setting. These systems are mainly used to collect medical data on patients,analyze and present the outcomes in different ways. They represent support and assistance to health professionalsin their decision making regarding the evolution in the health status of the patients followed. The use of suchsystems always requires an adaptation to both the medical field and the mode of intervention. It is necessary, in ahospital setting, to adapt and evolve these systems in a simple manner, limiting any corrective or evolutionarymaintenance. Moreover, these systems should be able to consider dynamically the domain knowledge from medicalexperts.To meet these requirements, we proposed an approach for the construction of a medical decision support system(MDSS). This MDSS can adapt to the medical field and to the appropriate mode of intervention to assist healthprofessionals in their clinical processes. This approach allows especially the organization of the medical datacollection by taking into account the patient¿s context, the ontology-based knowledge representation of the domainand permits the exploitation of the medical guidelines and the clinical experience.In continuity of our research team¿s previous work, we chose to expand with our approach, the E-care platformwhich is dedicated to monitoring and early detection of any abnormality of the health status of patients with chronicdiseases. We were able to adapt easily the E-care platform for the various experiments that have been conducted,including EPHAD of the Mutualité Française in Anjou-Mayenne, Hautepierre hospital and Lausanne hospital(CHUV).The outcomes of these experiments have shown the effectiveness of the proposed approach. Where, the adaptationof the platform regarding to the domain and mode of intervention of each of these experiments is limited to thesimple configuration. Furthermore, the proposed approach has attracted the interest of the medical staff regardingthe organization of the medical data collection, and the exploitation of the medical knowledge which bringsassistance to the health professionals for better decision making.

Les progrès des technologies de l'information et de la communication, des MEMS, des capteurs, actionneurs, etc. ont permis l’émergence de différents dispositifs biomédicaux. Ces nouveaux dispositifs, souvent embarqués, contribuent considérablement à l'amélioration du diagnostic et du traitement de certaines maladies, comme le diabète par exemple. Des dispositifs embarqués encore plus complexes sont en cours d’élaboration, leur mise en œuvre nécessite des années de recherche et beaucoup d’expérimentation. Le cœur artificiel, encore en phase de réalisation, est un exemple concret de ces systèmes complexes. La question de la fiabilité, du test de fonctionnement et de sureté de ces dispositifs reste problématique et difficile à résoudre. Plusieurs paramètres (patient, évolution de la maladie, alimentation, activité, traitement, etc.) sont en effet à prendre en compte et la conséquence d’une erreur de fonctionnement peut être catastrophique pour le patient. L'objectif de cette thèse est de développer des outils et des approches méthodologiques permettant la validation et le test au niveau système de ce type de dispositifs. Il s’agit précisément d’étudier la possibilité de modéliser et simuler d’une manière conjointe un dispositif médical ainsi que son interaction avec le corps humain, du moins la partie du corps humain concernée par le dispositif médical, afin de mesurer les performances et la qualité de services (QoS) du dispositif considéré. Pour atteindre cet objectif notre étude a porté sur plusieurs points. Nous avons d’abord mis en évidence une architecture simplifiée d’un modèle de corps humain permettant de représenter et de mieux comprendre les différents mécanismes du corps humain. Nous avons ensuite exploré un ensemble de métriques et une approche méthodologique générique permettant de qualifier la qualité de service d’un dispositif médical donné en interaction avec le corps humain. Afin de valider notre approche, nous l’avons appliquée à un dispositif destiné à la régulation du taux de sucre pour des patients atteints du diabète. La partie du corps humain concernée par cette pathologie à savoir le pancréas a été simulé par un modèle simplifié que nous avons implémenté sur un microcontrôleur. Le dispositif de régulation de l’insuline quant à lui a été simulé par un modèle informatique écrit en C. Afin de rendre les mesures de performances observées indépendantes d’un patient donné, nous avons étudiés différentes stratégies de tests sur différentes catégories de patients. Nous avons pour cette partie mis en œuvre un générateur de modèles capable de reproduire différents états physiologiques de patients diabétiques. L’analyse et l’exploitation des résultats observés peut aider les médecins à considérablement limités les essais cliniques sur des vrai patients et les focaliser uniquement sur les cas les plus pertinent. / A Biomedical research seeks good reasoning for solving medical problems, based on intensive work and great debate. It often deals with beliefs or theories that can be proven, disproven or often refined after observations or experiments. The problem is how to make tests without risks for patients, including variability and uncertainty on a number of parameters (patients, evolution of disease, treatments …). Nowadays, medical treatment uses more and more embedded devices such as sensors, actuators, and controllers. Treatment depends on the availability and well-functioning of complex electronic systems, comprising thousands of lines of codes. A mathematical representation of patient or device is presented by a number of variables which are defined to represent the inputs, the outputs and a set of equations describing the interaction of these variables. The objective of this research is to develop tools and methodologies for the development of embedded systems for medical fields. The goal is to be able to model and jointly simulate the medical device as well the human body, at least the part of the body involved in the medical device, to analyze the performance and quality of service (QoS) of the interaction of the device with the human body. To achieve this goal our study focused on several points described below. After starting by defining a prototype of a new global and flexible architecture of mathematical model of human body, which is able to contain required data, we begin by proposing a new global methodology for modeling and simulation human body and medical systems, in order to better understand the best way to model and simulate these systems and for detecting performance and the quality of services of all system components. We use two techniques that help to evaluate the calculated QoS value. The first one calculates an index of severity which indicates the severity of the case studied. The second one using a normalization function that represents the simulation as a point in order to construct a new error grid and use it to evaluate the accuracy of value measured by patients. Using Keil development tools designed for ARM processors, we have declared a new framework in the objective to create a new tester model for the glucose-insulin system, and to define the basic rules for the tester which has the ability to satisfy well-established medical decision criteria. The framework begins by simulating a mathematical model of the human body, and this model was developed to operate in the closed loop of the glucose insulin. Then, the model of artificial pancreas has been implemented to control the mathematical model of human body. Finally a new tester model was created in order to analyze the performance of all the components of the glucose-insulin system.. We have used the suitability of partially observable Markov decision processes to formalize the planning of clinical management.

Qu’il s’agisse de suivre des patients à domicile, ou de prévenir l’isolement ou la vulnérabilité de personnes âgées, les systèmes de suivi et d'assistance électroniques qui émergent offrent des opportunités sans précédents. L’enjeu est considérable, et on assiste à un développement technologique important qui permet désormais aux particuliers ou aux établissements hospitaliers ou médico-sociaux d’assurer le diagnostic, la prévention, le contrôle, voire le traitement de patients à distance (mesures de paramètres physiologiques, administration de médicaments, détection de chutes, etc.). Ce suivi à distance est en particulier devenu possible et performant avec l’avènement des objets connectés. On peut ainsi envisager d’exploiter un réseau de capteurs embarqué sur un patient pour mesurer à distance et en temps réel la température, le rythme cardiaque ou la tension artérielle d’un patient. Les données sont transmises (et/ou stockées) au praticien pour réaliser le diagnostic et définir les traitements. Pour autant la conception optimale (choix des technologies de transmission, de stockage, etc.) ainsi que la problématique de la gestion d’énergie constituent des verrous à leur adoption. Le travail proposé dans cette thèse consiste donc à développer un outil d’aide à la conception de réseaux de capteurs médicaux communicants embarqués sur la personne. Il s’agit en particulier de fournir une information sur la faisabilité au plus tôt dans le cycle de conception, et garantir l’obtention d’un circuit « correcte par construction ». L’accent est porté sur la maîtrise (voire la réduction) de la consommation d’énergie Dans ce sens, une simulation fiable et précise permet de contrôler, dès le début du flot de conception, la consommation en énergie du réseau. Elle assure par la suite une meilleure gestion de l’énergie disponible et éventuellement une autonomie plus importante. L’outil, centré sur l’optimisation de la consommation d’énergie, est implémenté dans un environnement Matlab. Basé sur une modélisation de la consommation en énergie d’un nœud de capteur, il se veut générique aussi bien que précis. Il assure une implémentation simple de nouveaux composants à partir de fiches techniques. Ces composants sont construits sous la forme de blocs réutilisables permettant ainsi à l’utilisateur de créer sa propre librairie. En plus de l’estimation de la consommation, cet outil met en œuvre des algorithmes d’optimisation pour guider l’utilisateur vers une conception qui respecte les contraintes énergétiques et médicales de l’application (choix de composants, choix de source d’énergie, configuration du réseau, etc.). Une application est proposée d’abord au niveau d’un nœud de capteur de température corporelle communiquant par Bluetooth Low Energy. Ce même nœud est ensuite placé au sein d’un réseau de capteurs pour la surveillance de cinq paramètres physiologiques différents. Une validation expérimentale des résultats de simulation est également réalisée. / Whether it is to monitor patients at home, or to prevent the isolation and vulnerability of the elderly, the emerging electronic monitoring and assistance systems offer new opportunities. The technological development we have witnessed allows individuals, hospitals, or medical aid organizations to provide the diagnosis, prevention, control or even treatment of patients outside of conventional clinical settings (measurements of physiological parameters, drug administration, fall detection, etc.).Recent developments in connected objects made efficient remote patient monitoring possible. In other words, we are able to use a network of wearable or implantable sensors to remotely obtain real time measurements of a patient’s vital signs (temperature, heart rate, blood pressure, etc.). Data is transmitted (and / or stored) to medical personnel who are able to perform diagnosis and define treatments accordingly. An optimal design (transmission protocols, data storage, etc.) and energy management are the bottlenecks involved in the implementation of such systems. This work proposes to develop a tool to help in the design of medical sensor networks. It aims to provide information regarding feasibility during the early stages of the design thus ensuring that a "well-constructed" circuit is obtained. The emphasis is on the control (or even reduction) of energy consumption. In this regard, an efficient energy consumption simulation at the beginning of the design flow would enable the user to decide on system parameters. This will ensure an optimal management of the available energy and eventually a longer network lifetime. The proposed tool is centered on the optimization of the energy consumption using Matlab environment. It is built over a model of the energy consumption of wireless sensor nodes. It is intended to be generic and accurate. In fact, it enables fast creation of new component description based on the datasheets. These components are reusable thus producing a growing database. In addition to energy consumption estimation, the tool uses optimization routines to guide the user through an energy aware design (picking energy sources, components, network configuration, etc.) that complies with medical requirements. An application to a single Bluetooth Low Energy body temperature sensor is first proposed. The same sensor is then included in a physiological sensor network. A physical implementation is used in order to compare the results obtained through simulation with practical measurements.

Suite aux notifications de cas de comportements suicidaires associés aux antidépresseurs (ADs) chez les jeunes, une mise en garde réglementaire a été émise en mai 2004 au Canada, et deux guides de pratique clinique ont été publiés dans la littérature en novembre 2007. L'objectif de ce mémoire fut d'évaluer l’association entre ces interventions de communication et le suivi médical de la population pédiatrique traitée par ADs au Québec. Une étude de cohorte rétrospective (1998-2008) a été menée chez 4 576 enfants (10-14 ans) et 12 419 adolescents (15-19 ans) membres du régime public d’assurance médicaments du Québec, ayant débuté un traitement par AD. Le suivi médical dans les trois premiers mois de traitement a été mesuré par l’occurrence et la fréquence de visites médicales retrouvées dans les banques de données de la RAMQ. Les facteurs associés à un suivi conforme aux recommandations ont été évalués à partir de modèles de régression logistique multivariés. Seuls 20% des enfants ou adolescents ont eu au moins une visite de suivi à chaque mois, en conformité avec les recommandations. La probabilité de recevoir un suivi médical conforme était plus élevée lorsque le prescripteur initial était un psychiatre. L’occurrence et la fréquence des visites n’ont pas changé après la publication de la mise en garde ou des recommandations. De ce mémoire on conclut que d'autres interventions visant à optimiser le suivi médical devraient être envisagées. / Following reports of a potential association between antidepressants (ADs) and suicidal behaviour in youth, a regulatory warning was issued in Canada in May 2004, and clinical practice guidelines on recommended medical follow-up were published in the literature in November 2007. This Master's thesis aimed at assessing the association between these communication interventions and medical follow-up practices. A retrospective cohort study (1998-2008) was conducted among 4,576 children (10-14 years) and 12,419 adolescents (15-19 years) members of the Quebec public drug plan. Medical follow-up was ascertained through patterns of physician billing practices found in the RAMQ medical services databases. Study outcomes consisted of occurrence and frequency of visits in the first three months of AD treatment. Factors associated with follow-up consistent with recommendations were identified through multivariate logistic regression models. The main independent variable was exposure to each of the communication interventions. Covariates included: gender, class of AD, number of concomitant chronic diseases, psychiatric conditions, prescriber’s specialty, and potential exposure to each intervention. Only 20% of children or adolescents received at least one visit each month. The probability of receiving adequate follow-up was greater when treatment was initiated by a psychiatrist. Occurrence and frequency of visits did not change after the warning nor the publication of the recommendations. From this thesis, one may conclude that further interventions to optimize medical follow-up practices should be envisaged.

Les gliomes sont les tumeurs cérébrales primaires les plus communes chez l’adulte. Parmi eux, le glioblastome (GBM) représente la tumeur cérébrale la plus fréquente avec le pronostic le plus sombre. Son incidence annuelle est d'environ 3 à 5 cas pour 100 000 personnes (environ 3000 nouvelles chaque année en France). La survie médiane varie entre 11 et 13 mois selon la qualité de la résection tumorale.Le standard de soins inclue une résection chirurgicale et est suivie d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie. Une résection maximale est souhaitée afin de diminuer les risques de récidive. Bien que l’utilisation de la technique de diagnostic photodynamique peropératoire, appelée résection fluoroguidée (FGR), améliore la qualité de résection, une récidive survient dans ces berges de la cavité opératoire dans 85% des cas.Des thérapies alternatives doivent être développées pour améliorer la survie globale des patients. Dans ce contexte, la thérapie photodynamique (PDT) semble pertinente. La PDT est basée sur la synergie de trois paramètres : une molécule, la photosensibilisateur (PS) qui se concentre préférentiellement dans les cellules tumorales, la lumière laser et l'oxygène. La lumière laser induit une réaction entre le PS et l’oxygène de la cellule. Cette réaction produit des molécules cytotoxiques (dont l'oxygène singulet) et conduit à la mort de cellules tumorales. Deux modalités de traitement sont étudiées : la PDT interstitielle (iPDT) ou la PDT peropératoire.L'objectif principal de cette thèse est de fournir des outils technologiques afin développer la PDT pour le traitement du GBM. Ainsi, les deux modalités de traitement ont été étudiées.Lorsque la résection n'est pas réalisable (environ 20% à 30% des cas), l'iPDT peut être privilégiée. Cette modalité vise à insérer des fibres optiques dans la cible thérapeutique pour éclairer les tissus tumoraux. Ainsi, la simulation de la propagation de la lumière dans les tissus est nécessaire pour planifier la localisation des fibres optiques. Considérée comme méthode de référence, un modèle Monte-Carlo accéléré par processeurs graphiques a été développé. Ce modèle calcule la propagation de la lumière émise par un diffuseur cylindrique dans des milieux hétérogènes. La précision du modèle a été évaluée avec des mesures expérimentales. L'accélération fournie par la parallélisation permet son utilisation dans la routine clinique.L'iPDT doit être planifiée à l'aide d'un système de planification de traitement (TPS). Une preuve de concept d'un TPS dédié au traitement stéréotaxique iPDT du GBM a été développée. Ce logiciel fournit des outils de base pour planifier l'insertion stéréotaxique de diffuseurs cylindriques et calculer la dosimétrie associée. Le recalage stéréotaxique et la précision du calcul dosimétrique ont été évalués avec des méthodologies spécifiques.Lorsque la résection est réalisable, la PDT peropératoire peut être appliquée au début de la FGR. Celle-ci profite de la présence du PS (la protoporphyrine IX) utilisé pour la FGR et qui s’est déjà concentrée dans les cellules tumorales. Ainsi, la stratégie de traitement proposée peut s’inclure facilement au standard de soin. Un dispositif médical a été conçu pour s'adapter à la cavité et éclairer de façon homogène les berges de la cavité opératoire. Le dispositif est constitué de deux parties : un trocart couplé à un ballon gonflable et un guide de fibre optique développé au sein du laboratoire ONCO-THAI permettant d'insérer la source lumineuse. Des méthodologies spécifiques ont été développées pour étalonner et évaluer l'appareil en termes de contrainte mécanique et de dosimétrie. L'étalonnage a permis la création d’une fonction de transfert permettant une prescription de durée de traitement rapide, robuste et facile. De plus, de nombreux tests ont été réalisés en amont de l'essai clinique qui évalue la sécurité de la procédure. / Gliomas are the most common primary brain tumors in adults. Among them, glioblastoma (GBM) represents the most frequent primary brain tumor and have the most dismal prognosis. Its annual incidence is about 3 to 5 cases for 100,000 persons (about 3000 news cases each year in France). Median survival varies between 11 to 13 months according the extent of tumor resection.The standard of care includes surgery and is followed by radiation therapy and chemotherapy. Maximal resection is expected to delay recurrence. Despite of using intraoperative photodynamic diagnosis, or fluorescence guided resection (FGR), which improves the extent of resection, relapse still occurs in these resection margins in 85% of cases.Alternatives therapies have to be developed to enhance patients’ overall survival. In this context, Photodynamic Therapy (PDT) seems relevant. PDT is based on the synergy of three parameters: a photosensitizing molecule, the photosensitizer (PS) that concentrates preferentially into the tumor cells, laser light and oxygen. Laser light induces a reaction between the PS and the oxygen of the cell. This reaction produces highly cytotoxic molecules (including singlet oxygen) and leads to death of tumor cells. Two treatment modalities are investigated: interstitial PDT (iPDT) or intraoperative PDT.The main goal of this thesis is to provide technological tools to develop the PDT for GBM treatment. Thus, the two treatment modalities have been investigated.When tumor resection is non-achievable (about 20% to 30% of cases), iPDT may be preferred. This modality aims to insert optical fibers directly into the target to illuminate tumor tissues. Thus, simulation of light propagation in brain tissues is required to plan the location of optical fibers. Considered as reference method, a Monte-Carlo model accelerated by graphics processing unit was developed. This model computes the light propagation emitted by a cylindrical diffusor inside heterogeneous media. Accuracy of the model was evaluated with experimental measurements. The acceleration provided by the parallelization allows its use in clinical routine.The iPDT has to be planned using a Treatment Planning System (TPS). A proof of concept of a TPS dedicated to the stereotactic iPDT treatment of GBM was developed. This software provides basic tools to plan the stereotactic insertion of cylindrical diffusors in patient’s brain and to compute the associated dosimetry. The stereotactic registration and the dosimetry computation’s accuracy were evaluated with specific methodologies.When tumor resection is achievable, the intraoperative PDT may be applied early after the FGR. It takes advantage of the presence of the PS (the protoporphyrin IX) used for FGR purpose and that is already concentrates into the tumor cells. Thus, the proposed treatment strategy fits into the current standard of care. A medical device was designed to fit to the resection cavity and illuminate homogeneously the cavity’s margins. The device is constituted of two parts: a trocar coupled to an inflatable balloon and a fiber guide developed in the ONCO-THAI laboratory allowing to insert the light source. Specific methodologies were developed to calibrate and assess the device in terms of mechanical properties and dosimetry. The calibration process leaded to a transfer function that provides fast, robust and easy treatment duration prescription to induce a PDT response in cavity margins. Furthermore, a comprehensive experimental design has been worked out prior to the clinical trial that evaluate the safety of the procedure.

Les médecins cherchent à résoudre les problèmes de santé posés par des individus. Une solution individualisée tient compte de la singularité du patient concerné. L'individualisation des pratiques est-elle possible et souhaitable? Le cas échéant, selon quelles modalités peut-elle ou doit-elle être réalisée'? La première partie de la thèse vise à montrer: que la question se pose depuis les premières théories de la décision médicale (Hippocrate) ; qu'elle s'est posée de façon aiguë au début du XIX" siècle, avec l'apparition des études statistiques; et que l'observation médicale et son évolution concrétisent la façon dont la documentation des cas et leur individualisation interagissent. La deuxième partie reprend la question dans le contexte contemporain, à travers la naissance de l'"evidence-based medicine", ses critiques et son évolution. La troisième partie montre que l'articulation du raisonnement par règles et du raisonnement par cas modélise de façon opérationnelle une démarche raisonnée d'individualisation des décisions médicales. Ce modèle simple permet de rendre compte du mouvement d'aller-retour entre deux conceptions de l'individualisation et d'en proposer une version équilibrée, mise à l'épreuve dans les domaines de l'évaluation des pratiques et de la littérature médicale. / Physicians try to solve health problems of individual patients. Customized solutions take into account the uniqueness of the patient. Is the individualization of medical decisions possible and desirable'? If so, how can I tor should it be performed? The first part of the thesis shows: that the question arises since the first conceptualizations of medical reasoning (Hippocrates); that is was much debated in the early nineteenth century, when statistical studies were first performed to guide medical decisions; and that the medical observation and its evolution materialize how case documentation and management interact. The second part addresses the issue in the current context, from the birth of evidence-based medicine, its cri tics and its evolution. The third part shows that linking rule-based and case-based reasoning adequately pictures the process of customizing medical decisions. This simple model can account for the movement between two kinds of customization and leads to a balanced approach, tested in the field of practice evaluation and medical literature.

La médicalisation de la naissance, par l’extension des possibles qu’elle occasionne, confronte à de nouveaux choix. Ces décisions, autrefois prises par les médecins, se réfèrent désormais au « projet » des parents. Non plus simple réponse à une proposition du corps médical comme peut l’être le consentement, le projet fait du patient le sujet décisionnaire, à l’origine comme à la fin : le projet est donc le critère qui guide les pratiques, la nouvelle instance de décision. Là où la médicalisation, accusée de « déshumaniser » la naissance, pouvait apparaître comme un instrument d’assujettissement et de désubjectivation au service d’une société industrielle pour Illich ou d’une biopolitique pour Foucault, une résistance à cette gouvernementalité aurait vu le jour sous la forme du projet. Garante de l'autonomie et de choix singuliers, la référence au projet aurait ainsi une valeur émancipatrice, relèverait d’un nouveau mode de subjectivation. Pourtant, cette catégorie s'insérant dans une nouvelle forme d’organisation sociale à laquelle Boltanski donne le nom de « cité par projets », elle apparaît dès lors comme un rouage de cette cité, elle-même inséparable du nouveau cadre que constitue le néolibéralisme. Penser la naissance en terme de projet, c’est alors étendre le néolibéralisme jusque dans la naissance. Car celle-ci marque le début de la vie humaine ; laquelle est précisément associée, dans la gouvernementalité néolibérale, au nouveau capital à entretenir. Et si auparavant le début de la vie humaine représentait un domaine d'impuissance, la médicalisation a modifié cette donnée : la médecine s'est emparée de ce premier temps de la vie, et dorénavant, on peut agir dans le champ de la naissance. La médicalisation de la naissance, via le projet, a ainsi permis l’extension du néolibéralisme à l'ensemble de l'existence. La catégorie de projet, loin de constituer une véritable alternative, est au contraire soluble dans le néolibéralisme contemporain et la nouvelle forme de gouvernementalité qui le caractérise. La naissance peut-elle alors résister au néolibéralisme? Plus que d’envisager de libérer la catégorie de projet de son sens néolibéral, c’est du côté d’une pensée voire d’une philosophie de la naissance qu’une voie sera esquissée. C’est dans l’attention à la naissance comme totalité vécue, comme expérience incarnée et non comme support de projet, qu’une résistance peut voir le jour. Contre le volontarisme néolibéral du projet nous suggérerons l’incarnation philosophique de la naissance. / The medicalization of birth by extending the realm of the possible, confronts with new choices. These decisions, formerly taken by doctors, now refer to the project of the parents. No more a mere answer to the offer from the medical corps as the consent can be, the project gets the patient into a decision making subject, at the beginning like at the end: then the project is the criterion that guides practices, the new decision making authority. Where the medicalization, accused of “dehumanizing” birth, could appear as an instrument of subjugation and desubjectivation in the service of an industrial society for Illich or of biopolitics for Foucault, a a resistance to this governmentality has emerged in the form of the project. Guarantor of autonomy and singular choices, the reference to the project would then have a liberating value, would constitute a new mode of subjectivation. However, this category getting into a new form of social organization which Boltanski gives the name of “projective city” thus appears to be a cog of this city, itself inseparable from the new framework that neoliberalism consist in. Thinking the birth in terms of project means expanding neoliberalism up to birth. For this marks the start of human life; which precisely embodies, in the framework of neoliberalism, the new capital to look after. And if the start of this human life formerly stood for an area of helplessness, medicalization changed this fact: medicine captured this first time of life, and from now on we can act in the field of birth. Hence the medicalization of birth, via the project, has enabled the expansion of neoliberalism to the whole of the existence. The project category, far from offering a real alternative, is on the contrary soluble in the contemporary neoliberalism and the new form of governmentality that characterizes it. Can birth then resist neoliberalism? Rather than planning to release the project category of its neo-liberal meaning, we might find a way around a thought, even a philosophy of the birth. A resistance can emerge from the attention to birth as a lived whole, as an embodied experience, and not as the support of a project. Against the neo-liberal voluntarism of the project we shall suggest the philosophical incarnation of birth.