Adverse drug reactions (ADRs) constitute a significant health problem with consequences for the patient as well as for society. Suspected ADRs have been reported to occur in about 2-14% of hospitalised patients. In about 5% of deceased hospitalised patients suspected ADRs may have caused or contributed to the fatal outcome. When a pharmaceutical drug is approved for marketing, the drug has been tested only on a limited number of patients (often <6000) for a limited time period in a controlled environment. Hence mostly common ADRs are detected in these trials. Moreover, certain patient groups, for example patients with co-morbidities, elderly patients, children and pregnant women are often not included in these studies. Thus, it is important to closely monitor the use of drugs after marketing to observe new effects and detect new ADRs. The aim of this thesis is to describe the pattern of pharmaceutical substance use related to morbidity and mortality and to investigate two serious ADRs. We have studied the incidence of fatal ADRs, fatal intoxications, cerebral haemorrhage related to warfarin treatment and venous thromboembolism (VTE) related to treatment with antipsychotic drugs. Observational studies form the basis for this thesis. Data from the Swedish Cause of Death Register, medical case records, the Swedish database on ADRs, the forensic pathology and forensic toxicology databases, and Swedish and Danish hospital discharge registers, Danish prescription registers, and civil registry systems were used. In Paper I we found that 3% of all fatalities in a Swedish population were related to a suspected ADR. Of the deceased hospitalised patients, 6% were related to a suspected ADR. Haemorrhage was the most commonly observed fatal suspected ADR, accounting for almost two-thirds of the events and anticoagulantia was the most common drug group associated with fatal suspected ADRs (almost 50%). A suspected intoxication could have contributed to the fatal outcome in 0.6% of the deceased. Among the fatal intoxications in Swedish medico-legal autopsies studied in Paper II, on average four substances were detected per case. The five most commonly detected substances in individuals with a fatal intoxication were ethanol, propoxyphene, paracetamol, diazepam and flunitrazepam. Among patients diagnosed with cerebral haemorrhage, 10% (59 cases) were treated with warfarin at onset of symptoms (Paper III). Of these, 7 cases (12%) were considered to have been possibly avoidable since the patients were treated with concomitant drugs that have the potential to enhance warfarin effects. The results from Paper IV and Paper V in combination with the published literature suggest that patients treated with antipsychotic drugs have an increased risk for VTE. Compared with non-users, an adjusted odds ratio for VTE of 2.0 was found for users of any antipsychotic drugs in a Danish population. In a medico-legal autopsy series, an adjusted odds ratio for fatal pulmonary embolism of 2.4 and 6.9 was found for users of first-generation low-potency antipsychotics and second-generation antipsychotics, respectively. In summary, drug-related morbidity and mortality is a significant problem and suspected ADRs contribute to a substantial number of deaths. Fatal intoxications are relatively common and it is important to observe changes in patterns of substances associated with fatal intoxications to be able to discover new trends and monitor effects of preventive work. A significant proportion of warfarin-related cerebral haemorrhage was caused by drug-drug interactions and was considered possible to avoid. Users of antipsychotic drugs may increase the risk of VTE. / Idag finns det säkra och effektiva behandlingar mot många sjukdomar. Läkemedel är den vanligaste behandlingsformen i sjukvården och under 2006 hämtade sex miljoner svenskar (68%) ut ett eller fler recept på ett apotek i Sverige. Även om läkemedelsbehandling har många positiva effekter kan även oönskade och skadliga effekter vid läkemedelsbehandling uppkomma, dvs. läkemedelsbiverkningar. Innan ett läkemedel kommer ut för försäljning har man studerat effekter och biverkningar på ett begränsat antal individer (ofta <6000) under en begränsad tidsperiod där patienterna övervakas noga. Dessutom är det i regel enbart patienter med få andra sjukdomar och läkemedel som ingår i dessa studier. Därför är oftast enbart de vanligaste biverkningarna kända när ett läkemedel börjar säljas till allmänheten. När ett läkemedel blir tillgängligt för ett stort antal patienter är det därför viktigt att man med olika metoder fortsätter att följa läkemedlets effekter och biverkningar. Tidigare har man visat att ungefär 2-14% av inläggningar på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Dessutom kan biverkningar ha bidragit eller orsakat dödsfallet i ungefär 5% av de som avlider på sjukhus. Biverkningar orsakar mycket lidande för patienten och kostar samhället både tid och pengar. Om det skulle vara möjligt att förhindra några av dessa sjukhusinläggningar eller dödsfall skulle man vinna mycket. Det är svårt att uppskatta hur många biverkningar som kan förhindras. Genom att studera faktorer som kan öka risken för en oönskad effekt kan man bättre anpassa behandlingen till den enskilde patienten och därmed förhindra biverkningar. Syftet med den här avhandlingen är att beskriva mönster av läkemedelsrelaterade sjukdomar och dödsfall, och att undersöka risken för två allvarliga läkemedelsbiverkningar. Förekomsten av misstänkta läkemedelsbiverkningar, vilka faktorer som kan öka risken för att få en läkemedelsbiverkan, samt vilka läkemedel och biverkningar som förekommer har studerats. Detta gjordes utifrån uppgifter hämtade från dödsorsaksregistret, svenska biverkningsregistret, journaler, rättsmedicinska register, slutenvårdsregister och receptregister. Genom att utnyttja sådan information har vi i närmare detalj studerat förekomsten av dödsfall där ett eller flera läkemedel kan ha haft betydelse för dödsfallet, förgiftningsdödsfall, blödningar i samband med blodförtunnande medicinering och blodproppar i samband med antipsykotisk medicinering. I de arbeten som ingår i avhandlingen har vi funnit att en läkemedelsbiverkan misstänks ha bidragit eller orsakat dödsfallet i ungefär 3% av de som avlidit i en svensk population (Arbete I). Blödningar står för nästan två tredjedelar av dessa biverkningar och blodförtunnande medel misstänks vara inblandade i nästan hälften av de misstänkta läkemedelsbiverkningarna. I den här svenska populationen avled 0,6% till följd av misstänkt läkemedelsförgiftning. Bland rättsmedicinskt undersökta förgiftningsdödsfall påvisades i genomsnitt fyra substanser per fall (Arbete II). De fem vanligaste påvisade substanserna i studien var alkohol, dextropropoxifen, paracetamol, diazepam och flunitrazepam. Bland patienter som får hjärnblödning behandlades 10% vid blödningstillfället med ett blodförtunnande medel, warfarin (Arbete III). I 7 fall (12%) skulle hjärnblödningen möjligen kunna ha förhindrats då patienterna samtidigt behandlades med andra läkemedel som kan ha ökat blödningsrisken. Den sammantagna bilden av den litteratur som finns publicerad och resultatet av Arbete IV och Arbete V, tyder på att patienter som behandlas med antipsykotiska preparat har en ökad risk för att få blodpropp. Flera faktorer har föreslagits som kan förklara den ökade risken för blodpropp bland patienter som behandlas med antipsykotika som har med sjukdomen att göra och/eller behandlingen med antipsykotiska läkemedel. Sammanfattningsvis visar detta avhandlingsprojekt att läkemedelsbiverkningar är ett väsentligt sjukvårdsproblem som bidrar till ett betydande antal dödsfall. Förgiftningsdödsfall med läkemedel är också relativt vanliga och det är viktigt att bevaka effekter av preventiva åtgärder och se om de substanser som används ändras över tid. En del läkemedelsrelaterade biverkningar skulle kunna förhindras då t.ex. en betydande andel av warfarinrelaterade hjärnblödningar beror på läkemedelsinteraktioner. Förekomsten av venösa blodproppar verkar vara förhöjd bland patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel, men fler studier behövs för att avgöra detta och vad det i så fall beror på.

This thesis explores how current ways of imagining possibilities for intersexed and trans embodied lives within medical contexts might be informed by and reimagined through the historical lived experiences of intersexed and trans individuals as they have been articulated in autobiographical accounts. Postmodern, queer, intersex, and trans researchers and activists have criticised existing standards of intersex and trans healthcare for limiting the possibilities for diverse embodied lives by articulating certain forms of embodiment and selfhood as more likely to enable a liveable life than others. This has often been done in a medico-legal context by referring to experiences in the past of the unliveability of corporealities and gendersexed situations that differ from privileged positions. With a point of departure in these critiques, this thesis reopens questions about how intersexed and trans people may be embodied and have relations with others by reflecting upon the period of the first three-quarters of the 20th century, when the present standards of care and diagnostic categories were emerging, but had not yet become established. Drawing upon a unique set of historical source material from the archives of the Danish Ministry of Justice and the Medico-Legal Council, intersexed and trans persons’ life stories are rearticulated from their own and medico-legal experts’ accounts written in relation to applications for change of legal gendersex status and medical transition. In this way, the process is traced through which these life stories have been repeatedly rearticulated in order to become a usable basis for diagnosis and decision-making. At the same time, the stories are unfolded once more in a rearticulation focusing on their complexity and diversity. / Denna avhandling undersöker hur nuvarande sätt att föreställa sig möjligheter för intersexuella och transpersoners liv inom medicinska sammanhang kan informeras av och omföreställas genom historiska livserfarenheter hos intersexuella och transindivider, som de har artikulerats i självbiografiska berättelser. Postmoderna, queer, intersex- och transforskare och aktivister har kritiserat existerande normer för intersex- och transhälsovård för att begränsa möjligheterna för olika förkroppsligande liv genom att artikulera vissa former av förkroppsligande och subjektivitet som mer sannolikt att möjliggöra ett levbart liv än andra. Detta har ofta gjorts i ett medicinskt-juridiskt sammanhang genom att hänvisa till förflutna erfarenheter av levbarhet kring förkroppsligande och genusifierande situationer som skiljer sig från privilegierade positioner. Med utgångspunkt i denna kritik, återupptar denna avhandling frågor om hur intersexuella och transpersoner kan bli förkroppsligade och ha relationer till andra, genom att reflektera kring de första tre fjärdedelarna av nittonhundratalet när de nuvarande normerna för vård och diagnostiska kategorier uppstod, men ännu inte blivit etablerade. Med utgångspunkt i en unik uppsättning av historiskt källmaterial från Danska  Justitiedepartementet och Medicinsk-Etiska Rådets arkiv, återges intersexuella och transpersoners livshistorier från egna och medicinsk-etiska experters berättelser skrivna i relation till ansökningar av förändring av juridiskt kön och medicinsk transition. Genom denna process har livshistorier upprepande gånger blivit omartikulerade för att bli en användbar grund för diagnos och beslutsfattande. Samtidigt är dessa livshistorier uppöppnade än en gång i en omartikulation med fokus på deras komplexitet och mångfald.

This by-practice project is the first to provide an extensive investigation of the marginalisation of era appropriate science (EAS) and professional investigators by detective and historical detective fiction authors. The purpose of the thesis is to analyse specific detective fiction authors from the earliest formats of the nineteenth century through to the 1990s and contemporary, selected historical detective fiction authors. Its aim is to examine the creation, development and perpetuation of the marginalisation tradition. This generic trend can be read as the authors privileging their detective’s innate skillset, metonymic connectivity and deductive abilities, while underplaying and belittling EAS and professional investigators. Chapter One establishes the project’s critique of the generic trend by considering parental authors, E. T. A Hoffmann, Edgar Allan Poe, Émile Gaboriau and Wilkie Collins. Reading how these authors instigated and purposed the downplaying demonstrates its founding within detective fiction at the earliest point. By comparing how the authors sidelined and omitted specific EAS and professional investigators, alongside science available at the time, this thesis provides a framework for examining how it continued in detective fiction. In following chapters, the framework established in Chapter One and the theoretical views of Charles Rzepka, Lee Horsley, Stephen Knight and Martin Priestman, are used to discuss how minimising EAS and professional investigators developed into a tradition; and became a generic trend in the recognised detective fiction formula that was used by Sir Arthur Conan Doyle, Freeman Wills Crofts, H. C. Bailey, R. Austin Freeman, Agatha Christie, Ruth Rendell and P. D. James. I then examine how the device transferred to historical detective fiction, using the framework to consider Ellis Peters, Umberto Eco and other selected contemporary authors of historical detective fiction. Throughout, the critical aspect considers how the trivialisation developed and perpetuated through a generic trend. The research concludes that there is a trend embedded within detective and historical detective fiction. One that was created, developed and perpetuated by authors to augment their fictional detective’s innate skillset and to help produce narratives using it is a creative process. It further concludes that the trend can be reimagined to plausibly use EAS and professional investigators in detective and historical detective fiction. The aim of the creative aspect of the project is to employ the research and demonstrate how the tradition can be successfully reinterpreted. To do so, the historical detective fiction novel A Hidden Life uses traditional features of the detective fiction formula to support and strengthen plausible EAS and professional investigators within the narrative. The end result is a historical detective fiction novel. One that proves the thesis conclusion and is fundamentally crafted by the critical research.