Varje dag vårdas ett antal intoxikerade patienter på landets akutmottagningar. Av antalet akutbesök var 2-45% alkohol- och drogrelaterade. Intoxikerade patienter kan utgöra ett stort hot mot vårdpersonal på grund av intag av droger som leder till aggressivitet. Patienter med misstanke om intoxikation löper risk att felbedömas då de inte vill medverka till vård samt förmedlar inte hela bilden av sin sjukdom/symtom. Återkommande intoxikerade patienter kan leda till försämrad attityd hos vårdpersonal gentemot denna patientgrupp. På akutmottagningen, Akademiska sjukhuset har den intoxikerade patienten en snittvårdtid på fyra timmar och 81 % av dem kräver personal ’bedside’. Syftet med studien var att identifiera problem och patientrisker vid vård av intoxikerade patienter på Akademiska sjukhusets akutmottagning. Studien genomfördes med enkät som delades ut till 60 stycken anställda på akutmottagningen, fördelat på 20 sjuksköterskor, 20 läkare och 20 undersköterskor som alla var inskolade på akutrummet. Svarsfrekvensen var 100 procentig. Resultatet visade att personalen angav frustration vilket tolkades som brist på vårdplatser där både sjuksköterskor och läkare (20 av 20 st.) svarade att det var svårt till mycket svårt att hitta rätt vårdplats på rätt vårdnivå, vilket ledde till att intoxikerade intermediär- och intensivvårdspatienter vårdades på akutmottagningen. Fyra riskfaktorer identifierades, platsbrist, arbetsbelastning, kompetens och bemötande.

Bakgrund. Av alla förgiftningsfall per år vårdas ca 15% av dessa på en intensivvårdsavdelning. De alkohol- och drogintoxikerade patienterna kunde ibland ställa höga krav på intensivvårdssjuksköterskorna, både det medicinska men även det psykosociala omhändertagandet. Tidigare studier har visat att samhällets och sjuksköterskans attityder mot dessa patienter kan påverka omhändertagandet och att patienterna är i vissa fall mycket psykiskt påfrestande för personalen. Syfte. Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att omhänderta alkohol och drogintoxikerade patienter. Design. Kvalitativ studie. Metod. Semistukturerade intervjuer genomfördes med sju intensivvårdssjuksköterskor på tre olika intensivvårdsavdelningar i Norra Norrland. Intervjuerna transkriberades och lästes noggrant igenom, för att sedan analyseras med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Resultat. Tre huvudkategorier framkom: en resurskrävande patient, att känna sig rädd, otillräcklig och frustrerad samt att ställas inför etiska överväganden. Åtta underkategorier framkom. Slutsats. Sjuksköterskor inom intensivvården ställs inför många svåra situationer kring dessa patienter. Att ställas inför etiska beslutstaganden hör till vardagen för många av sjuksköterskorna. Därför är det av stor vikt att man diskuterar problematiken i vården kring denna patientgrupp inom arbetsgruppen. Behovet av utbildning och yrkesmässig handledning, inom det psykosociala omhändertagandet behövs för att sjuksköterskorna ska känna sig trygga på arbetsplatsen.

Selbstvergiftung in der Akutmedizin – 2005–2012 Zusammenfassung Ziel. Beschreibung des Trends der akuten Selbstvergiftung in der Notfall- und Intensivmedizin. Methode. Elektronische Akten erwachsener Patienten, die zwischen 2005 und 2012 wegen einer akuten Selbstvergiftung infolge eines Selbstmordversuches (Selbstmordgruppe), einer Berauschung (Intoxikationsgruppe) oder Medikamentenüberdosierung zwecks Schmerzlinderung (Überdosierungsgruppe) in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Leipzig eingewiesen worden waren, wurden ausgewertet. Ergebnisse. 3533 Patienten (62,6 % männlich) wurden identifiziert, mit einem Anstieg von 305 Fällen im Jahre 2005 auf 624 in 2012. Die Aufnahmerate bezogen auf die Gesamtaufnahmen stieg von 1,2 % im Jahre 2005 auf 1,9 % im Jahre 2012 an. 31,7 % der Patienten waren < 25 Jahre alt. Die Ursachen der Selbstvergiftung waren Suizidversuch (18,1 %), Intoxikation (76,8 %) und Medikamentenüberdosierung (2,9 %). Bei 80 Fällen war eine genaue Gruppenzuordnung nicht möglich. Während psychotrope Medikamente bei 71,6 % der Suizidversuche angewandt wurden, war Alkoholintoxikation die Ursache bei 80,1 % der Fälle in der Intoxikationsgruppe. Selbstvergiftung mit mindestens zwei Substanzen lag bei 52,0 % der Suizidversuche, 10,3 % der Intoxikationsgruppe und 29,7 % der Gruppe mit Medikamentenüberdosierung vor. Während die Alkoholintoxikation nach wie vor am häufigsten vorkam, gab es eine drastische Zunahme der Intoxikationen mit Cannabinoiden, Crystal Meth und Gamma- Hydroxybuttersäure in den Jahren 2011 und 2012. Eine Aufnahme auf die Intensivstation war bei 16,6 % der Fälle erforderlich. Es gab 22 Todesfälle (0,6 % der gesamten Studienpopulation), von denen 15 aus der Suizidgruppe (2,3 %), vier aus der Intoxikationsgruppe (0,15 %), und drei aus der nicht eindeutig zugeordneten Gruppe (3.8 %) waren. Zusammenfassung. Akute Selbstvergiftung ist ein zunehmendes medizinisches Problem. Psychotrope Medikamente stellen nach wie vor die häufigsten Suizidversuchsmittel dar. Obwohl die Alkoholintoxikation weiterhin am häufigsten vorkommt, nehmen illegale Drogen als notfallmedizinischer Einweisungsgrund zu. / Self-poisoning in the acute care medicine 2005–2012 Abstract Objective. To describe the trend of acute self-poisoning in the emergency and intensive care. Methods. Electronic charts of adults who presented to the emergency department of the University Hospital Leipzig with selfpoisoning following a suicide attempt (suicide group), intoxication (intoxication group), drug overdose for relief of pain or discomfort (drug overdose group) between 2005 and 2012 were analyzed. Results. 3533 adults (62.6 % males) were identified, with the yearly admissions increasing from 305 in 2005 to 624 in 2012. The admission rate in relation to the total emergency department admissions also increased, from 1.2 % in 2005 to 1.9 % in 2012. 31.7 % of the patients were younger than 25 years. The reasons for self-poisoning were suicide attempt (18.1 %), intoxication (76.8 %) and drug overdose (2.9 %). The reason could not be clearly classified in 80 patients. Psychotropic drugs were used in 71.6 % of suicide attempts, while alcohol was the sole cause of intoxication in 80.1 % of cases in the intoxication group. Self-poisoning using at least two substances was observed in 52.0 % of the suicide attempts, 10.3 % of those with intoxication and 29.7 % of those with drug overdose. While alcohol remains the most common cause of intoxication, there was a drastic increase in the consumption of cannabinoids, Crystal Meth and gamma-hydroxybutyrate in the years 2011 and 2012. ICU admission was necessary in 16.6 % of the cases. There were 22 deaths (0.6 % of the study population), of whom 15 were in the suicide group (2.3 %), four (0.15 %) in the intoxication group, and three in the not clearly classified group (3.8 %). Conclusion. Acute self-poisoning is an increasing medical issue. Psychotropic drugs remain the most common means of suicide attempt. Although alcohol intoxication is very frequent, intake of illicit drugs as the cause of emergency admission is increasing.

Selbstvergiftung in der Akutmedizin – 2005–2012 Zusammenfassung Ziel. Beschreibung des Trends der akuten Selbstvergiftung in der Notfall- und Intensivmedizin. Methode. Elektronische Akten erwachsener Patienten, die zwischen 2005 und 2012 wegen einer akuten Selbstvergiftung infolge eines Selbstmordversuches (Selbstmordgruppe), einer Berauschung (Intoxikationsgruppe) oder Medikamentenüberdosierung zwecks Schmerzlinderung (Überdosierungsgruppe) in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Leipzig eingewiesen worden waren, wurden ausgewertet. Ergebnisse. 3533 Patienten (62,6 % männlich) wurden identifiziert, mit einem Anstieg von 305 Fällen im Jahre 2005 auf 624 in 2012. Die Aufnahmerate bezogen auf die Gesamtaufnahmen stieg von 1,2 % im Jahre 2005 auf 1,9 % im Jahre 2012 an. 31,7 % der Patienten waren < 25 Jahre alt. Die Ursachen der Selbstvergiftung waren Suizidversuch (18,1 %), Intoxikation (76,8 %) und Medikamentenüberdosierung (2,9 %). Bei 80 Fällen war eine genaue Gruppenzuordnung nicht möglich. Während psychotrope Medikamente bei 71,6 % der Suizidversuche angewandt wurden, war Alkoholintoxikation die Ursache bei 80,1 % der Fälle in der Intoxikationsgruppe. Selbstvergiftung mit mindestens zwei Substanzen lag bei 52,0 % der Suizidversuche, 10,3 % der Intoxikationsgruppe und 29,7 % der Gruppe mit Medikamentenüberdosierung vor. Während die Alkoholintoxikation nach wie vor am häufigsten vorkam, gab es eine drastische Zunahme der Intoxikationen mit Cannabinoiden, Crystal Meth und Gamma- Hydroxybuttersäure in den Jahren 2011 und 2012. Eine Aufnahme auf die Intensivstation war bei 16,6 % der Fälle erforderlich. Es gab 22 Todesfälle (0,6 % der gesamten Studienpopulation), von denen 15 aus der Suizidgruppe (2,3 %), vier aus der Intoxikationsgruppe (0,15 %), und drei aus der nicht eindeutig zugeordneten Gruppe (3.8 %) waren. Zusammenfassung. Akute Selbstvergiftung ist ein zunehmendes medizinisches Problem. Psychotrope Medikamente stellen nach wie vor die häufigsten Suizidversuchsmittel dar. Obwohl die Alkoholintoxikation weiterhin am häufigsten vorkommt, nehmen illegale Drogen als notfallmedizinischer Einweisungsgrund zu. / Self-poisoning in the acute care medicine 2005–2012 Abstract Objective. To describe the trend of acute self-poisoning in the emergency and intensive care. Methods. Electronic charts of adults who presented to the emergency department of the University Hospital Leipzig with selfpoisoning following a suicide attempt (suicide group), intoxication (intoxication group), drug overdose for relief of pain or discomfort (drug overdose group) between 2005 and 2012 were analyzed. Results. 3533 adults (62.6 % males) were identified, with the yearly admissions increasing from 305 in 2005 to 624 in 2012. The admission rate in relation to the total emergency department admissions also increased, from 1.2 % in 2005 to 1.9 % in 2012. 31.7 % of the patients were younger than 25 years. The reasons for self-poisoning were suicide attempt (18.1 %), intoxication (76.8 %) and drug overdose (2.9 %). The reason could not be clearly classified in 80 patients. Psychotropic drugs were used in 71.6 % of suicide attempts, while alcohol was the sole cause of intoxication in 80.1 % of cases in the intoxication group. Self-poisoning using at least two substances was observed in 52.0 % of the suicide attempts, 10.3 % of those with intoxication and 29.7 % of those with drug overdose. While alcohol remains the most common cause of intoxication, there was a drastic increase in the consumption of cannabinoids, Crystal Meth and gamma-hydroxybutyrate in the years 2011 and 2012. ICU admission was necessary in 16.6 % of the cases. There were 22 deaths (0.6 % of the study population), of whom 15 were in the suicide group (2.3 %), four (0.15 %) in the intoxication group, and three in the not clearly classified group (3.8 %). Conclusion. Acute self-poisoning is an increasing medical issue. Psychotropic drugs remain the most common means of suicide attempt. Although alcohol intoxication is very frequent, intake of illicit drugs as the cause of emergency admission is increasing.

Bakgrund: I arbetet som sjuksköterska på allmänna akutmottagningar och allmänna intensivvårdsavdelningar där majoriteten av patienterna är vuxna ingår även akut omhändertagande av barn. Avsiktlig som oavsiktlig intoxikation hos barn anses som ett globalt hälsoproblem som orsakar många sjukhusinläggningar och i vissa fall döden. Tidigare forskning om sjuksköterskors upplevelse av att vårda barn som vårdas på grund av intoxikation är fokuserad på sjuksköterskor inom psykiatrin och skolhälsovård. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att vårda barn i åldern 0–18 år som vårdas på en allmän akutmottagning eller allmän intensivvårdsavdelning på grund av intoxikation. Metod: Deltagarna valdes ut genom ett ändamålsenligt urval. Urvalet består av nio sjuksköterskor. Semistrukturerade intervjuer användes för att samla in data som sedan analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Dataanalysen resulterade i fyra kategorier: “Att vårda med fingertoppskänsla”, “Att möta anhöriga som tillgång eller utmaning”, “Att arbeta mot samma mål eller inte” och “Kunskap och emotionella utmaningar”. Slutsats: Vård av intoxikerade barn är komplext och tvärprofessionellt då det berör flera professioner, men även organisationer som måste arbeta tillsammans för att ge barnet de bästa förutsättningarna. Studien visar att sjuksköterskor inom akutsjukvård är i behov av utbildning kring bemötande och samtal med barn som utfört självmordsförsök, och att gemensamma utbildningsdagar mellan akutsjukvård och psykiatri är motiverat för att öka samarbete och förbättra omhändertagande av intoxikerade barn.

Einleitung: Die Diagnosestellung und Differenzierung der klinischen Symptome einer Vergiftung von anderen Erkrankungsbildern ist oft herausfordernd. Die Häufigkeit des tatsächlichen Auftretens von Vergiftungen ist schwierig zu bestimmen, da sie nur selten sicher nachgewiesen werden; hierzu wäre eine verlässliche toxikologische Untersuchung unabdingbar. Daher werden eine gründliche Anamneseerhebung sowie das Zusammenführen der Befunde aus der klinischen Untersuchung und dem Auffinden von Fremdmaterial durch Dekontaminationsmaßnahmen sowie ein kritisches Überdenken des möglichen Zusammenhanges mit durch andere Erkrankungen hervorgerufenen Symptomen von dem Kliniker gefordert. Die Anwendung einer intravenösen Lipidemulsion (ILE) als alternative Eliminationstherapie ist ebenso diskutabel, jedoch möglichst ausschließlich nach vorangegangener erfolgreicher Dekontamination durchzuführen. Die symptomatische Therapie steht je nach klinischem Befund weiterhin im Vordergrund der Vergiftungstherapie bei Hunden und Katzen. Ziele der Untersuchungen: Das Ziel dieser Arbeit war die Darstellung der häufigsten Vergiftungsursachen und -symptome sowie ein Ausblick auf die klinische Entwicklung unter symptomatischer Therapie und optionaler Anwendung einer ILE. Die in dieser Studie untersuchte Hypothese bestand darin, dass eine speziesspezifische Häufung zugrundeliegender Giftstoffe, wie Speisereste und Kumarinderivate bei Hunden bzw. Lilien und Permethrine bei Katzen, besteht. Es wurde dabei von einer vorwiegend neurologischen Vergiftungssymptomatik ausgegangen. Weiterhin wurde die Hypothese aufgestellt, dass die ILE in den aktuell empfohlenen (vorbehaltlichen) Dosierungen eine nebenwirkungsarme optionale Eliminationstherapie für eine Vielfalt toxischer Substanzen darstellt. Material and Methoden: Die ersten beiden Teile der Studie waren retrospektive Auswertungen von Fallserien bei 634 Hunden bzw. 166 Katzen über einen Zeitraum von fünf Jahren hinsichtlich der Kausalitätsbewertung der Vergiftungswahrscheinlichkeit, des Auftretens verantwortlicher Giftstoffe und Giftstoffgruppen, des zeitlichen Auftretens der Giftstoffaufnahme, der Laborwertveränderungen, der Symptomatik und des klinischen Verlaufes, der therapeutischen Maßnahmen, einschließlich der ILE-Gabe, aufgetretener giftstoff- bzw. behandlungsassoziierter Komplikationen und der Überlebens- bzw. Mortalitätsraten. Der dritte Teil der Studie befasste sich eingehender mit 313 Hunden und 100 Katzen, bei denen eine ILE angewandt wurde. Dabei wurden die verantwortlichen Giftstoffe, die Dosierungen und Dosisintervalle für die ILE sowie der klinische Verlauf bzw. der Therapieerfolg und das Auftreten von Nebenwirkungen untersucht. Ergebnisse: Neben zumeist nicht zu eruierenden toxischen Substanzen treten Vergiftungserscheinungen bei Hunden vor allem nach der Aufnahme von Speiseresten, Rodentiziden, aber auch tremorgenen Mykotoxinen, Cannabinoiden und Nikotin sowie Chemikalien, Metaldehyd und Antiparasitika auf. Bei Katzen dominieren Vergiftungen mit Rodentiziden, Pflanzen, Antiparasitika, insbesondere Permethrin-haltiger Spot-On-Präparate, und Chemikalien. Ein überwiegendes Auftreten neurologischer Symptome ist bei beiden Tierarten (Hunde: 56 %, Katzen: 69 %) zu konstatieren. Weiterhin traten vorrangig Beeinträchtigungen des Allgemeinbefindens sowie kardiovaskuläre Komplikationen oder eine Dehydratation, gefolgt von Problemen der Thermoregulation, gastrointestinalen oder respiratorischen Beschwerden und spontanen Hämorrhagien auf. Klinisch unauffällig wurden im präklinischen Stadium eher Hunde (19 %) als Katzen (5 %) vorgestellt oder bei Ersteren selten allergische Reaktionen festgestellt. Die Überlebensrate war bei Hunden (97 %) insgesamt höher als bei Katzen (89 %). Nebenwirkungen der ILE-Gabe traten selten (<6 %) auf und äußerten sich hauptsächlich mit neurologischen Ausfällen hinsichtlich einer Bewusstseinstrübung oder auch Ataxie, gastrointestinalen, thermoregulatorischen, kardiovaskulären oder respiratorischen Beschwerden oder Auswirkungen auf den Allgemeinzustand, seltener als allergische Reaktion oder Zeichen einer lokalen Kontamination. Schlussfolgerungen: Die Datenlage einer für die Veterinärmedizin großen Patientenzahl unterstreicht den hohen Stellenwert von Vergiftungen in der Kleintiermedizin mit einer Variabilität der auslösenden Noxen, notwendigen therapeutischen Maßnahmen und klinischen Präsentationen mit milden bis schwerwiegenden Verläufen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei frühzeitigem Behandlungsbeginn eine generelle hohe Überlebenschance mit und auch ohne ILE-Anwendung besteht. Die ILE stellt eine insgesamt nebenwirkungsarme Therapieoption im Rahmen der Eliminationstherapie von Vergiftungen dar. Unter Berücksichtigung potenziell schwerwiegender, dennoch transienter Nebenwirkungen, ist der Einsatz nur unter strenger Indikationsstellung solchen Vergiftungen vorbehalten, deren auslösende Substanz einen log P >1,0 aufweist oder bei denen der Patient schwerwiegende lebensbedrohliche Symptome bei strikter Indikation zeigt. Es bedarf prospektiver randomisierter Wirksamkeitsstudien, um Dosierungsvorschläge und -intervalle einheitlich zu spezifizieren und klare Behandlungsempfehlungen für die ILE unter bestimmen Umständen für Hunde und Katzen auszusprechen.:1 Einleitung 2 Literaturübersicht 2.1. Begriffsdefinitionen 2.2. Giftstoffe und deren Häufung, Toxizität und toxisches Prinzip 2.2.1. Nahrungsmittel 2.2.2. Medikamente 2.2.3. Partydrogen 2.2.4. Schwermetalle 2.2.5. Insektizide 2.2.6. Rodentizide 2.2.7. Molluskizide 2.2.8. Organische Substanzen und pflanzliche Toxine 2.2.9. Tierische Toxine 2.2.10. Umwelttoxine 2.2.11. Chemisch-technische Substanzen 2.3. Diagnostische Aufarbeitung von Vergiftungen 2.3.1. Anamnese 2.3.2. Klinische Untersuchung 2.3.3. Laboruntersuchungen 2.3.4. Toxikologische Untersuchung 2.3.5. Bildgebende Diagnostik 2.4. Behandlungsmöglichkeiten von Vergiftungen 2.4.1. Symptomatische Therapie 2.4.2. Dekontaminationsmöglichkeiten und deren Indikationen 2.4.2.1. Emesisinduktion 2.4.2.2. Gastrale und enterale Lavage 2.4.2.3. Haut- und Schleimhautdekontamination 2.4.2.4. Adsorbens- und Laxanzgabe 2.4.3. Eliminationsmöglichkeiten und deren Indikationen 2.4.3.1. Diurese 2.4.3.2. Intravenöse Lipidtherapie 2.4.3.3. Extrakorporale Elimination toxischer Substanzen 2.4.3.4. Antidottherapie 2.5. Die Intravenöse Lipidtherapie als Therapieoption von Vergiftungen 2.5.1. Historische Übersicht der Lipidtherapie 2.5.2. Wirkmechanismen von intravenöser Lipidtherapie 2.5.3. Lipidformulierungen 2.5.4. Dosierung der Lipidtherapie 2.5.5. Beschriebene Komplikationen von Lipidtherapien 2.5.5.1. Fettüberladungssyndrom/Hyperlipidämie 2.5.5.2. Allergische Reaktion/Anaphylaxie 2.5.5.3. Hämatologische und blutchemische Abweichungen 2.5.5.4. Metabolische Komplikationen 2.5.5.5. Kardiovaskuläre Komplikationen 2.5.5.6. Respiratorische Komplikationen 2.6. Ziele und Hypothesen 3 Eigene Publikationen 4 Diskussion 4.1. Zielsetzung der Studie 4.2. Diskussion der Ergebnisse 4.3. Limitationen der Studie 4.4. Schlussfolgerungen 5 Zusammenfassung 6 Summary 7 Literaturverzeichnis 8 Appendix 9 Danksagung / Background: Diagnosing and differentiating the clinical signs of poisoning from other diseases is often challenging. The frequency of the actual occurrence of poisoning is difficult to determine, as it is rarely reliably detected; this would require an accurate toxicological examination. Therefore, the clinician is obligated to focus on taking a thorough patient history and integrate it with the findings from the physical examination, possibly also the detection of foreign material obtained via decontamination measures, and carefully consider the potential relationship to clinical signs caused by other diseases. The use of intravenous lipid emulsion (ILE) might present an alternative elimination therapy but should only be carried out after successful prior decontamination. Depending on the clinical findings, symptomatic treatment remains the main pillar of treating poisonings in dogs and cats. Objectives: This study aimed to describe the most common causes and clinical signs of poisonings in dogs and cats, and to provide an overview of the clinical course with symptomatic therapy and optional use of ILE. The hypothesis investigated in this study was that there is a species-specific overrepresentation of certain underlying toxicants, such as food residues and coumarin derivatives in dogs or lilies and permethrins in cats. A predominance of neurological signs of poisoning was assumed for both dogs and cats. Furthermore, it was hypothesized that ILE, administered at currently – but conditionally – recommended doses, represents an option for additional elimination therapy for a variety of toxic substances and carries a low risk of adverse effects. Material and methods: The first two parts of the study included the retrospective evaluations of a case series including 634 dogs and 166 cats over five years presenting to a large tertiary veterinary care facility. These cases were reviewed with regard to the probability of poisoning (assessment of causality), the frequency of the corresponding toxicants and toxicant groups, the temporal relationship with the toxicant ingestion, clinicopathological abnormalities, clinical signs and the clinical course of the condition, therapeutic measures, including ILE administration, complications associated with the toxicants and/or treatment, and outcomes (survival and mortality rates). The third part of the study included those patients who had undergone ILE (313 dogs and 100 cats). The responsible toxicants, doses and dose intervals of ILE treatment, clinical course, treatment success, and the occurrence of adverse treatment effects were investigated. Results: Beyond the most frequent scenario that the exact toxic substances remain to be determined, clinical signs of poisoning in dogs are predominantly seen after the ingestion of food residues, rodenticides, but also tremorgenic mycotoxins, cannabinoids and nicotine as well as chemicals, metaldehyde, and antiparasitics. In cats, poisoning with rodenticides, plants, antiparasitics, especially permethrin-containing spot-on formulations, and chemicals predominate. Neurological signs were most frequently detected in both species (dogs: 56%, cats: 69%). Furthermore, a reduced demeanor, cardiovascular complications or dehydration, followed by thermoregulatory, gastrointestinal or respiratory issues and spontaneous hemorrhage were the main clinical signs. As for the clinical stage, rather dogs (19 %) were presented in a clinically unremarkable (preclinical) condition than cats (5 %) and allergic reactions were rarely observed in the former. The survival rate was generally higher in dogs (97%) than in cats (89%). Adverse effects of ILE administration were infrequently noted (<6%) and mainly comprised of neurological (reduced consciousness or ataxia), gastrointestinal, thermoregulatory, cardiovascular, or respiratory signs or affecting the overall patient condition, less frequently signs of an allergic reaction or localized contamination. Conclusions: This data, derived from a large number of small animal patients, underscores the clinical significance of acute poisoning cases in small animal veterinary practice, not limited to specialty care medicine. This study documents the variability of possible causative noxious agents, necessary therapeutic measures, and clinical presentations with mild to severe courses and corresponding outcomes. The results prove that the chance of survival with and without ILE is generally high if treatment is initiated early in the course of the condition. ILE is a therapeutic option with few adverse effects and might be considered in the context of elimination efforts for dogs and cats with poisoning. Considering its potential for serious, albeit transient adverse effects, ILE administration should be reserved for poisonings with toxicants that have a log p > 1.0 or where the patient is determined to be in a serious, life-threatening condition with a strict indication for ILE administration. Prospective, randomized efficacy studies are needed to reevaluate the current (preliminary) dosage recommendations for ILE and be able to offer specific recommendations for (or against) ILE treatment under certain circumstances.:1 Einleitung 2 Literaturübersicht 2.1. Begriffsdefinitionen 2.2. Giftstoffe und deren Häufung, Toxizität und toxisches Prinzip 2.2.1. Nahrungsmittel 2.2.2. Medikamente 2.2.3. Partydrogen 2.2.4. Schwermetalle 2.2.5. Insektizide 2.2.6. Rodentizide 2.2.7. Molluskizide 2.2.8. Organische Substanzen und pflanzliche Toxine 2.2.9. Tierische Toxine 2.2.10. Umwelttoxine 2.2.11. Chemisch-technische Substanzen 2.3. Diagnostische Aufarbeitung von Vergiftungen 2.3.1. Anamnese 2.3.2. Klinische Untersuchung 2.3.3. Laboruntersuchungen 2.3.4. Toxikologische Untersuchung 2.3.5. Bildgebende Diagnostik 2.4. Behandlungsmöglichkeiten von Vergiftungen 2.4.1. Symptomatische Therapie 2.4.2. Dekontaminationsmöglichkeiten und deren Indikationen 2.4.2.1. Emesisinduktion 2.4.2.2. Gastrale und enterale Lavage 2.4.2.3. Haut- und Schleimhautdekontamination 2.4.2.4. Adsorbens- und Laxanzgabe 2.4.3. Eliminationsmöglichkeiten und deren Indikationen 2.4.3.1. Diurese 2.4.3.2. Intravenöse Lipidtherapie 2.4.3.3. Extrakorporale Elimination toxischer Substanzen 2.4.3.4. Antidottherapie 2.5. Die Intravenöse Lipidtherapie als Therapieoption von Vergiftungen 2.5.1. Historische Übersicht der Lipidtherapie 2.5.2. Wirkmechanismen von intravenöser Lipidtherapie 2.5.3. Lipidformulierungen 2.5.4. Dosierung der Lipidtherapie 2.5.5. Beschriebene Komplikationen von Lipidtherapien 2.5.5.1. Fettüberladungssyndrom/Hyperlipidämie 2.5.5.2. Allergische Reaktion/Anaphylaxie 2.5.5.3. Hämatologische und blutchemische Abweichungen 2.5.5.4. Metabolische Komplikationen 2.5.5.5. Kardiovaskuläre Komplikationen 2.5.5.6. Respiratorische Komplikationen 2.6. Ziele und Hypothesen 3 Eigene Publikationen 4 Diskussion 4.1. Zielsetzung der Studie 4.2. Diskussion der Ergebnisse 4.3. Limitationen der Studie 4.4. Schlussfolgerungen 5 Zusammenfassung 6 Summary 7 Literaturverzeichnis 8 Appendix 9 Danksagung

Adverse drug reactions (ADRs) constitute a significant health problem with consequences for the patient as well as for society. Suspected ADRs have been reported to occur in about 2-14% of hospitalised patients. In about 5% of deceased hospitalised patients suspected ADRs may have caused or contributed to the fatal outcome. When a pharmaceutical drug is approved for marketing, the drug has been tested only on a limited number of patients (often &lt;6000) for a limited time period in a controlled environment. Hence mostly common ADRs are detected in these trials. Moreover, certain patient groups, for example patients with co-morbidities, elderly patients, children and pregnant women are often not included in these studies. Thus, it is important to closely monitor the use of drugs after marketing to observe new effects and detect new ADRs. The aim of this thesis is to describe the pattern of pharmaceutical substance use related to morbidity and mortality and to investigate two serious ADRs. We have studied the incidence of fatal ADRs, fatal intoxications, cerebral haemorrhage related to warfarin treatment and venous thromboembolism (VTE) related to treatment with antipsychotic drugs. Observational studies form the basis for this thesis. Data from the Swedish Cause of Death Register, medical case records, the Swedish database on ADRs, the forensic pathology and forensic toxicology databases, and Swedish and Danish hospital discharge registers, Danish prescription registers, and civil registry systems were used. In Paper I we found that 3% of all fatalities in a Swedish population were related to a suspected ADR. Of the deceased hospitalised patients, 6% were related to a suspected ADR. Haemorrhage was the most commonly observed fatal suspected ADR, accounting for almost two-thirds of the events and anticoagulantia was the most common drug group associated with fatal suspected ADRs (almost 50%). A suspected intoxication could have contributed to the fatal outcome in 0.6% of the deceased. Among the fatal intoxications in Swedish medico-legal autopsies studied in Paper II, on average four substances were detected per case. The five most commonly detected substances in individuals with a fatal intoxication were ethanol, propoxyphene, paracetamol, diazepam and flunitrazepam. Among patients diagnosed with cerebral haemorrhage, 10% (59 cases) were treated with warfarin at onset of symptoms (Paper III). Of these, 7 cases (12%) were considered to have been possibly avoidable since the patients were treated with concomitant drugs that have the potential to enhance warfarin effects. The results from Paper IV and Paper V in combination with the published literature suggest that patients treated with antipsychotic drugs have an increased risk for VTE. Compared with non-users, an adjusted odds ratio for VTE of 2.0 was found for users of any antipsychotic drugs in a Danish population. In a medico-legal autopsy series, an adjusted odds ratio for fatal pulmonary embolism of 2.4 and 6.9 was found for users of first-generation low-potency antipsychotics and second-generation antipsychotics, respectively. In summary, drug-related morbidity and mortality is a significant problem and suspected ADRs contribute to a substantial number of deaths. Fatal intoxications are relatively common and it is important to observe changes in patterns of substances associated with fatal intoxications to be able to discover new trends and monitor effects of preventive work. A significant proportion of warfarin-related cerebral haemorrhage was caused by drug-drug interactions and was considered possible to avoid. Users of antipsychotic drugs may increase the risk of VTE. / Idag finns det säkra och effektiva behandlingar mot många sjukdomar. Läkemedel är den vanligaste behandlingsformen i sjukvården och under 2006 hämtade sex miljoner svenskar (68%) ut ett eller fler recept på ett apotek i Sverige. Även om läkemedelsbehandling har många positiva effekter kan även oönskade och skadliga effekter vid läkemedelsbehandling uppkomma, dvs. läkemedelsbiverkningar. Innan ett läkemedel kommer ut för försäljning har man studerat effekter och biverkningar på ett begränsat antal individer (ofta &lt;6000) under en begränsad tidsperiod där patienterna övervakas noga. Dessutom är det i regel enbart patienter med få andra sjukdomar och läkemedel som ingår i dessa studier. Därför är oftast enbart de vanligaste biverkningarna kända när ett läkemedel börjar säljas till allmänheten. När ett läkemedel blir tillgängligt för ett stort antal patienter är det därför viktigt att man med olika metoder fortsätter att följa läkemedlets effekter och biverkningar. Tidigare har man visat att ungefär 2-14% av inläggningar på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Dessutom kan biverkningar ha bidragit eller orsakat dödsfallet i ungefär 5% av de som avlider på sjukhus. Biverkningar orsakar mycket lidande för patienten och kostar samhället både tid och pengar. Om det skulle vara möjligt att förhindra några av dessa sjukhusinläggningar eller dödsfall skulle man vinna mycket. Det är svårt att uppskatta hur många biverkningar som kan förhindras. Genom att studera faktorer som kan öka risken för en oönskad effekt kan man bättre anpassa behandlingen till den enskilde patienten och därmed förhindra biverkningar. Syftet med den här avhandlingen är att beskriva mönster av läkemedelsrelaterade sjukdomar och dödsfall, och att undersöka risken för två allvarliga läkemedelsbiverkningar. Förekomsten av misstänkta läkemedelsbiverkningar, vilka faktorer som kan öka risken för att få en läkemedelsbiverkan, samt vilka läkemedel och biverkningar som förekommer har studerats. Detta gjordes utifrån uppgifter hämtade från dödsorsaksregistret, svenska biverkningsregistret, journaler, rättsmedicinska register, slutenvårdsregister och receptregister. Genom att utnyttja sådan information har vi i närmare detalj studerat förekomsten av dödsfall där ett eller flera läkemedel kan ha haft betydelse för dödsfallet, förgiftningsdödsfall, blödningar i samband med blodförtunnande medicinering och blodproppar i samband med antipsykotisk medicinering. I de arbeten som ingår i avhandlingen har vi funnit att en läkemedelsbiverkan misstänks ha bidragit eller orsakat dödsfallet i ungefär 3% av de som avlidit i en svensk population (Arbete I). Blödningar står för nästan två tredjedelar av dessa biverkningar och blodförtunnande medel misstänks vara inblandade i nästan hälften av de misstänkta läkemedelsbiverkningarna. I den här svenska populationen avled 0,6% till följd av misstänkt läkemedelsförgiftning. Bland rättsmedicinskt undersökta förgiftningsdödsfall påvisades i genomsnitt fyra substanser per fall (Arbete II). De fem vanligaste påvisade substanserna i studien var alkohol, dextropropoxifen, paracetamol, diazepam och flunitrazepam. Bland patienter som får hjärnblödning behandlades 10% vid blödningstillfället med ett blodförtunnande medel, warfarin (Arbete III). I 7 fall (12%) skulle hjärnblödningen möjligen kunna ha förhindrats då patienterna samtidigt behandlades med andra läkemedel som kan ha ökat blödningsrisken. Den sammantagna bilden av den litteratur som finns publicerad och resultatet av Arbete IV och Arbete V, tyder på att patienter som behandlas med antipsykotiska preparat har en ökad risk för att få blodpropp. Flera faktorer har föreslagits som kan förklara den ökade risken för blodpropp bland patienter som behandlas med antipsykotika som har med sjukdomen att göra och/eller behandlingen med antipsykotiska läkemedel. Sammanfattningsvis visar detta avhandlingsprojekt att läkemedelsbiverkningar är ett väsentligt sjukvårdsproblem som bidrar till ett betydande antal dödsfall. Förgiftningsdödsfall med läkemedel är också relativt vanliga och det är viktigt att bevaka effekter av preventiva åtgärder och se om de substanser som används ändras över tid. En del läkemedelsrelaterade biverkningar skulle kunna förhindras då t.ex. en betydande andel av warfarinrelaterade hjärnblödningar beror på läkemedelsinteraktioner. Förekomsten av venösa blodproppar verkar vara förhöjd bland patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel, men fler studier behövs för att avgöra detta och vad det i så fall beror på.

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