Les infections nosocomiales sont causées par des germes opportunistes souvent résistants aux antibiotiques et persistants sur les surfaces, représentant une source constante de risque d’infection en milieu hospitalier. Dans ce contexte, l’isolement et la caractérisation de bactériophages s’attaquant spécifiquement aux bactéries nosocomiales telles que Staphylococcus aureus résistant (SARM), Enterococcus résistant (ERV), Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter baumanii, pourraient fournir une alternative bactéricide naturelle contre la transmission de ces infections. Des phages isolés des eaux usées, ont été sélectionnés selon leur capacité d’amplification, leur profil génomique et leur potentiel lytique envers différentes souches bactériennes cliniques. Les meilleurs ont été caractérisés en détail pour s’assurer de leur spécificité, sécurité, stabilité et efficacité préalablement à leur utilisation in vivo. Sept phages contre SARM et trois contre Acinetobacter baumanii ont été caractérisés. Quatre phages SARM s’avèrent être de bons candidats potentiels et pourraient être testés en milieu hospitalier comme agents désinfectants dans le but de lutter contre les infections nosocomiales. / Nosocomial infections are directly related to opportunistic germs, which are often resistant to antibiotics and persistent on surfaces, representing a high infectious risk in hospitals. In this context, the isolation and characterization of bacteriophages specifically targeting nosocomial bacteria such as resistant Staphylococcus aureus (MRSA), resistant Enterococcus (VRE), Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumanii, could provide a natural bactericidal alternative against the transmission of these infections. Phages, isolated from waste water, were selected according to their capacity of amplification, their genomic profile and lytic potential towards various bacterial clinical strains. The best ones were characterized in detail to primarily ensure their specificity, safety, stability and effectiveness, before studying their in vivo usage. Seven phages against MRSA and three against Acinetobacter baumanii were characterized. Four MRSA phages proved to be good potential candidates and could be tested in hospitals as disinfectant agents with the aim of fighting nosocomial infections.

Les infections nosocomiales à bactéries multi-résistantes sont en constante augmentation en réanimation. Elles ont des conséquences individuelles et collectives majeures. La mortalité en réanimation et les prolongations des durées de séjour sont les deux principales conséquences individuelles connues à ce jour. Plusieurs facteurs confondants rendent l'interprétation des études difficiles, dont l'état sous jacent du patient, la virulence de la bactérie et l'adéquation thérapeutique. Mesurer la part de chacun de ces facteurs et préciser leur responsabilité respective est indispensable pour mobiliser les différents acteurs et améliorer le pronostic des patients en réanimation. Dans cette thèse nous avons souhaité approcher la réponse quant aux conséquences individuelles. A partir d'une base de données incluant des patients de réanimation, nous avons utilisé les méthodes statistiques les plus récentes et avons tenté de prendre en compte les différents facteurs confondants , pour répondre à trois questions précises que sont : la mortalité liée à une espèce bactérienne donnée, les facteurs associés à la mortalité des patients présentant un sepsis sévère ou choc septique en réanimation et les conséquences liées à l'isolement des patients infectés ou colonisés avec une bactérie multi-résistante. Nous montrons que (1) par l'intermédiaire d'une prolongation de la durée de séjour en réanimation, l'infection à Clostridium difficile augmente la pression de colonisation, sans pour autant avoir d'impact direct sur le décès. (2) que le pronostic des sepsis sévères et des chocs septiques dépend de l'adéquation de l'antibiothérapie et que les bactéries résistantes sont plus souvent traitées de manière inadéquate. (3) que l'isolement contact est associé non seulement à une augmentation attendue du risque de pneumonie nosocomiale a germe multi-résistants mais aussi à une augmentation du risque d'erreurs thérapeutiques et d'événements indésirables non infectieux. Cet impact délétère suggéré par des études en dehors de la réanimation doit être pris en compte lors de la mise en place des précautions contact en réanimation.

L'utilisation de deux protocoles de décontamination comportant d'une part des antibiotiques topiques, la polymyxine E et la tobramycine en administration nasale, oropharyngée et digestive (protocole polymyxine /tobramycine), à la mupirocine nasale et la toilette cutanée à la chlorhexidine (Hibiscrub®) (protocole mupirocine / chlorhexidine) a réduit de façon significative l'ensemble des IAs chez les patients intubés, alors que chaque protocole utilisé seul s'est révélé inefficace. L'utilisation de la décontamination par le protocole mupirocine / chlorhexidine contribue à contrôler l'épidémiologie du S aureus résistant à la méticilline (SARM) en réanimation en réduisant les IAs dues à ce germe chez les patients intubés et en permettant d'obtenir un taux acceptable de décolonisation chez les patients colonisés. L'augmentation significative des infections à SARM observée sous l'effet de la décontamination par polymyxine / tobramycine seule dans une situation hautement endémique pour le S aureus résistant à la méticilline de la fin des années 90 nécessiterait d'être réévalué dans l'épidémiologie actuelle. Le dépistage systématique, les mesures d'isolement contact, et la décolonisation des porteurs de SARM par le protocole mupirocine / chlorhexidine ne se sont pas avérés utiles sur l'acquisition de SARM en réanimation (colonisation ou infection) par opposition aux mesures générales de prévention horizontale comportant en particulier le renforcement de l'hygiène des mains. Enfin, l'utilisation en routine de la décontamination multiple par polymyxine E, tobramycine plus amphotéricine B en administration oropharyngée et gastrique associée au protocole mupirocine / chlorhexidine chez les patients intubés a été associée à une importante diminution à court terme de l'ensemble des infections acquises, en particulier celles liées aux dispositifs invasifs, mais aussi celles liées à des bacilles à Gram négatif multirésistants, dans une situation de niveau modéré de multirésistance aux antibiotiques.

La medicina eficaz, manifiesta Jean Hamburger, es también una medicina peligrosa; no elimina el peligro y la amenaza de un daño, sino que, por el contrario, lo introduce en el acto mismo del cuidado médico. El acto médico está destinada a cuidar, pero puede por sí mismo matar o lesionar. Uno podía sufrir en otra época, por ejemplo, de dolor de cabeza, pudiendo ser este insoportable, pero uno no corría el riesgo de una parálisis de los miembros por el hecho de un acto de investigación médica destinado a determinar el origen del mal. Siempre existirá una proporción no fácilmente mensurable de siniestralidad que es inherente al actual desarrollo del ejercicio de la medicina, merced a los adelantos tecnológicos y científicos que, si bien están destinados a mejorar el estado del paciente, al mismo tiempo lo han convertido en más vulnerable. Las políticas públicas para minimizar los daños y fallos médicos en el ámbito del sistema de salud público y privada, pasan por la implementación de una estructura hospitalaria idónea, la acreditación correspondiente; la implementación de regulación sanitaria de prevención y sancionadora de errores médicos, que se puede traducir en responsabilidad disciplinaria y penal; y desde luego la creación de un sistemas de compensación o indemnización de daños sea a través de fondos de reparación, seguros médicos, responsabilidad civil objetiva en casos especiales, y en última instancia seguridad social. Ciertamente, aunque se reconozca las limitaciones propias de la responsabilidad civil, nadie discute el valor de su función de prevención y control de riesgos. / Tesis

Les infections nosocomiales sont responsables de milliers de décès chaque année. Les soignants, les patients et l'environnement à l'hôpital peuvent être source de contamination. Les objets tels que les téléphones cellulaires, les stéthoscopes, les tensiomètres, les cravates, les blouses et les bagues sont utilisés par les soignants et peuvent être contaminés. Ils deviennent alors des vecteurs potentiels pouvant être responsables d'infections nosocomiales. Les mains des soignants peuvent aussi être un vecteur de la transmission d'agents pathogènes. Respecter l'ensemble des règles d'hygiènes au quotidien est indispensable mais peut être contraignant pour les soignants. Afin d'avoir une mesure plus précise de la désinfection des mains, un outil automatique de mesure appelé MédiHandTrace® (MHT) a été développé, et breveté. Il permet de tracer les soignants grâce à leurs sabots pucés. MHT montre des taux d'observance inférieurs à 50% et aussi que l'hygiène des mains est individuelle. Aussi, Nous avons voulu comprendre le raisonnement des soignants au regard de leurs pratiques d'hygiène. Grâce à la vidéo, nous avons mis en lumière des comportements singuliers. L'amélioration de l'hygiène des mains reste une priorité. En conséquence, nous avons introduit des outils couplés à MHT, envoyé des sms sur les téléphones des soignants donnant leurs performances individuelles. L'hygiène des mains est un geste simple, mais sa réalisation se fait dans des situations de soins souvent complexes. L'adhérence à l'hygiène reste multifactorielle nécessitant l'apport de nouveaux outils d'apprentissage et de communication afin de délivrer des messages simples et efficaces auprès des soignants. / Nosocomial infections are responsible for thousands of deaths each year. Healthcare workers (HCW), patients and the hospital environment can be a source of contamination. Fomites such as cell phones, stethoscopes, tensiometers, ties, gowns and rings are used by HCW and may be contaminated. They become potential vectors that can be responsible for nosocomial infections. The HCWs hands' can also be a vector for the transmission of pathogens. Respecting all the rules of hand hygiene in everyday life is essential but can be binding for the HCW. In order to have a more accurate measurement of hand disinfection, an automatic measuring tool called MédiHandTrace® (MHT) was developed and patented. It makes it possible to trace the HCWs with tags into their shoe hoofs. MHT shows compliance rates below 50% and also that hand hygiene is individual. Also, we wanted to understand the reasoning of HCW with regard to their hygiene practices. Through the video, we have highlighted some singular behaviors of HCWs. Improving hand hygiene remains a priority. As a result, we introduced tools coupled with MHT, sent sms to the phones of HCWs showing their individual performance. Hand hygiene is a simple gesture, but its realization takes place in often complex care situations. Adherence to hand hygiene remains multifactorial, requiring new learning and communication tools to deliver simple and effective messages to HCWs.

La modélisation mathématique en épidémiologie utilise traditionnellement l’hypothèse de mélange homogène des individus dans la population. Si certains modèles structurés permettent de tenir compte de l’hétérogénéité apparente (spatiale, temporelle), ils permettent rarement de la caractériser à l’échelle d’un individu. Dans cette thèse, nous présentons les résultats de l’analyse conjointe des contacts interindividuels et du portage individuel de Staphylococcus aureus. Ces données, collectées dans l’hôpital de soins de suite de Berck-sur-Mer pendant 6 mois, permettent de mettre en évidence l’intérêt de l’étude des structures de contacts pour établir des nouvelles mesures de contrôle dans la lutte contre les infections nosocomiales, et plus généralement pour apporter un nouveau substrat informatif aux modèles épidémiologiques.Après avoir rappelé dans une première partie les différents modèles usuels utilisés en épidémiologie et les hypothèses qu’ils imposent, nous présentons l’étude I-Bird qui vise à identifier, par l’utilisation des nouvelles technologies de l’information, de nouvelles méthodes pour limiter la dissémination de bactéries nosocomiales.Dans une première étude, nous démontrons que l’utilisation de capteurs électroniques de proximité fournit un proxy valable pour la collecte des interactions interindividuelles pouvant mener à transmission de S. aureus entre patients et personnels soignants dans un établissement de soins de suite et de réadaptation. Nous exploitons ensuite ces données de façon à fournir une évaluation quantitative du risque individuel d’acquisition de S. aureus, dans l’optique de réduire la dissémination de bactéries multirésistantes. / Mathematical modeling in epidemiology often assumes that individuals mix at random within a population. Age-structured models allow for more realistic contact rates, depending on the age of individuals, yet such models can’t characterize the heterogeneity at the individual level.In this thesis, we present the results of a prospective, longitudinal study conducted during 6 months in a long-term care facility located in Berck-sur-Mer, France. We show that high-resolution contact structures can be used to design new intervention strategies in order to reduce the spread of nosocomial bacteria and inform models with more realistic contact patterns.After first recalling the usual modeling frameworks used in epidemiology and their underlying hypothesis, we detail the data collected as part of the I-Bird study. This study focuses on understanding how Staphylococcus aureus spreads between individuals in a healthcare setting.In a first study, we provide empirical results that validate the use of electronic records as a good proxy for close-proximity interactions that can lead to the dissemination of S. aureus. We then set out to identify contact-related risk factors for S. aureus colonization, in an effort to detect situation of increased risk. Such situations could help enforce new intervention strategies that rely on the observed contact network, to efficiently reduce the burden of S. aureus, ultimately helping to reduce the spread of multidrug-resistant bacteria.

Le processus d'hygiène des mains à l'urgence est une faille reconnue comme étant une source d'infections nosocomiales associées à la morbidité et la mortalité des patients. Malgré la mobilisation des organismes de santé pour résoudre le problème, le taux d'hygiène des mains (THM) chez les professionnels de la santé demeure insuffisant. Une analyse systémique du processus, en tenant compte de l'historique et du contexte socioculturel des établissements de santé, peut sans doute identifier les motifs susceptibles de freiner le sain processus d'hygiène des mains. Par conséquent, un laboratoire du changement (Lab-C) fut instauré dans une urgence d'un établissement du CHU de Québec en conformité avec les principes inhérents à la théorie historico-socioculturelle de l'activité (CHAT). Un sondage sur le processus d'hygiène des mains fut également réalisé auprès des professionnels de la santé afin de saisir leur compréhension du processus d'hygiène des mains et dans quelle mesure la pandémie à COVID-19 a influencé leurs habitudes. À la suite de ces analyses, nous constatons que les professionnels de la santé connaissent très bien le processus d'hygiène des mains. Ils disposent d'un niveau d'agentivité élevé leur permettant d'être réceptifs aux analyses et aux changements soutenant la modélisation d'un sain processus d'hygiène des mains. Cependant, malgré ces qualités et cette compréhension juste du processus, le THM demeure faible. Ceci peut s'expliquer notamment par l'impossibilité de prendre une pause pour effectuer le lavage des mains parce que les professionnels doivent maintenir une performance optimale dans une urgence qui fonctionne à plein régime. D'autre part, les principales raisons qui expliquent le faible THM sont la non-reconnaissance du besoin du lavage avant et après contact avec le patient ainsi que l'enjeu organisationnel dont notamment celui du matériel. Il appert que l'implantation d'un Lab-C dans une urgence est un bon outil technopédagogique et un bon agent modulateur du changement qui soutient l'analyse et la compréhension des problèmes systémiques trop souvent retrouvés dans nos établissements de santé. Il est proposé un outil technologique qui agit comme stimulus pour favoriser l'action du lavage des mains lorsque le professionnel pénètre ou sort de la bulle du patient. De plus, le patient peut stimuler l'action en contribuant au processus d'audit. / Hand hygiene process in the emergency department is recognized as a source of nosocomial infections associated with patient morbidity and mortality. Despite the mobilization of health organizations to solve the problem, the hand hygiene rate (THM) among health professionals remains insufficient. A systemic analysis of the process, considering the history and sociocultural context of healthcare facilities, would identify the recurring reasons that may hinder the healthy process of hand hygiene. Therefore, a change laboratory (Lab-C) was set up in an emergency room at the CHU de Québec in accordance with the principles inherent to Cultural Historical Activity Theory (CHAT). A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to better understand the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to understand their opinion of the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. They have a high level of agency likely to challenge them in the modeling of a healthy hand hygiene process. However, despite these qualities and this correct understanding of the process, THM in healthcare professionals remains low. This may be explained by the inability to take time out to wash hands because the professionals must maintain peak performance in an emergency that is running at full speed. On the other hand, the main reasons for the low THM are the non-recognition of the need for washing before and after contact with the patient as well as the organizational issue, including that of the equipment. It appears that the implementation of a Lab-C in an emergency room is a good educational tool and a good modulating agent of change that allows the analysis and understanding of the systemic problems too often found in our health establishments. A technological tool is proposed that acts as a stimulus to promote the action of hand washing when the professional enters or leaves the patient's bubble. Additionally, patients could stimulate action by contributing to the audit process.

La investigación “Beneficios del uso del apósito con clorhexidina en la prevención de infecciones por el catéter venoso central en el paciente crítico”, tuvo como objetivo determinar los beneficios del uso del apósito con clorhexidina para prevención de infecciones por catéter venoso central. Se desarrolló mediante una metodología de investigación secundaria bajo el enfoque de la enfermería basada en la evidencia, para lo cual se formuló la pregunta clínica ¿Cuáles son los beneficios del uso del apósito con clorhexidina para prevención de infecciones por catéter venoso central en el paciente crítico? Se realizó la búsqueda de la información en bases de datos como BVS, Scielo, Epistemonikos, Pubmed y Cochrane de donde se obtuvo un total de 761 artículos, de los cuales, finalmente solo quedaron 7 investigaciones que fueron validadas con la guía de Gálvez Toro, siendo la investigación sujeta a revisión “Apósito impregnado de clorhexidina para la profilaxis de complicaciones relacionadas con el catéter venoso central: una revisión sistemática y un metaanálisis”, a la cual se aplicó la guía CASPe, el cual tuvo un nivel de evidencia 1++ y grado recomendación A según guía SIGN. Finalmente para dar respuesta a la pregunta se determinó que el apósito impregnado de clorhexidina es beneficioso en la reducción de riesgo de infecciones del torrente sanguíneo relacionados al uso de catéter venoso central en una unidad de cuidados intensivos. / The research “Benefits of the use of a dressing with chlorhexidine in the prevention of infections due to the central venous catheter in critically ill patients” aimed to determine the benefits of the use of a dressing with chlorhexidine for the prevention of infections due to a central venous catheter. It was developed through a secondary research methodology under the approach of evidence-based nursing, for which the clinical question was formulated: What are the benefits of using chlorhexidine dressing for the prevention of central venous catheter infections in critically ill patients? The information was searched in databases such as BVS, Scielo, Epistemonikos, Pubmed and Cochrane, from which a total of 761 articles were obtained, of which, finally, only 7 investigations remained that were validated with the guide of Gálvez Toro. The research being subject to review “Chlorhexidine-impregnated dressing for the prophylaxis of complications related to the central venous catheter: a systematic review and meta-analysis”, to which the CASPe guideline was applied, which had a level of evidence 1++ and recommendation grade A according to SIGN guide. Finally, to answer the question, it was determined that the chlorhexidine-impregnated dressing is beneficial in reducing the risk of bloodstream infections related to the use of a central venous catheter in an intensive care unit.

Le processus d'hygiène des mains à l'urgence est une faille reconnue comme étant une source d'infections nosocomiales associées à la morbidité et la mortalité des patients. Malgré la mobilisation des organismes de santé pour résoudre le problème, le taux d'hygiène des mains (THM) chez les professionnels de la santé demeure insuffisant. Une analyse systémique du processus, en tenant compte de l'historique et du contexte socioculturel des établissements de santé, peut sans doute identifier les motifs susceptibles de freiner le sain processus d'hygiène des mains. Par conséquent, un laboratoire du changement (Lab-C) fut instauré dans une urgence d'un établissement du CHU de Québec en conformité avec les principes inhérents à la théorie historico-socioculturelle de l'activité (CHAT). Un sondage sur le processus d'hygiène des mains fut également réalisé auprès des professionnels de la santé afin de saisir leur compréhension du processus d'hygiène des mains et dans quelle mesure la pandémie à COVID-19 a influencé leurs habitudes. À la suite de ces analyses, nous constatons que les professionnels de la santé connaissent très bien le processus d'hygiène des mains. Ils disposent d'un niveau d'agentivité élevé leur permettant d'être réceptifs aux analyses et aux changements soutenant la modélisation d'un sain processus d'hygiène des mains. Cependant, malgré ces qualités et cette compréhension juste du processus, le THM demeure faible. Ceci peut s'expliquer notamment par l'impossibilité de prendre une pause pour effectuer le lavage des mains parce que les professionnels doivent maintenir une performance optimale dans une urgence qui fonctionne à plein régime. D'autre part, les principales raisons qui expliquent le faible THM sont la non-reconnaissance du besoin du lavage avant et après contact avec le patient ainsi que l'enjeu organisationnel dont notamment celui du matériel. Il appert que l'implantation d'un Lab-C dans une urgence est un bon outil technopédagogique et un bon agent modulateur du changement qui soutient l'analyse et la compréhension des problèmes systémiques trop souvent retrouvés dans nos établissements de santé. Il est proposé un outil technologique qui agit comme stimulus pour favoriser l'action du lavage des mains lorsque le professionnel pénètre ou sort de la bulle du patient. De plus, le patient peut stimuler l'action en contribuant au processus d'audit. / Hand hygiene process in the emergency department is recognized as a source of nosocomial infections associated with patient morbidity and mortality. Despite the mobilization of health organizations to solve the problem, the hand hygiene rate (THM) among health professionals remains insufficient. A systemic analysis of the process, considering the history and sociocultural context of healthcare facilities, would identify the recurring reasons that may hinder the healthy process of hand hygiene. Therefore, a change laboratory (Lab-C) was set up in an emergency room at the CHU de Québec in accordance with the principles inherent to Cultural Historical Activity Theory (CHAT). A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to better understand the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to understand their opinion of the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. They have a high level of agency likely to challenge them in the modeling of a healthy hand hygiene process. However, despite these qualities and this correct understanding of the process, THM in healthcare professionals remains low. This may be explained by the inability to take time out to wash hands because the professionals must maintain peak performance in an emergency that is running at full speed. On the other hand, the main reasons for the low THM are the non-recognition of the need for washing before and after contact with the patient as well as the organizational issue, including that of the equipment. It appears that the implementation of a Lab-C in an emergency room is a good educational tool and a good modulating agent of change that allows the analysis and understanding of the systemic problems too often found in our health establishments. A technological tool is proposed that acts as a stimulus to promote the action of hand washing when the professional enters or leaves the patient's bubble. Additionally, patients could stimulate action by contributing to the audit process.

Phénomène à haute prévalence dans le monde entier, les infections acquises au cours de la prestation de soins de santé constituent une menace importante pour la santé publique. Il s’agit d’une réalité inéluctable du système de santé qui touche de nombreuses victimes en les affectant de dommages variés. Fruit d’une interaction complexe entre divers facteurs, ces infections représentent un lourd fardeau pour les victimes comme pour la société, tant au plan physique, mental et financier. Bien que les infections nosocomiales semblent être au cœur des préoccupations des autorités sanitaires québécoises, l’indemnisation des victimes demeure problématique. Actuellement, l’indemnisation se fait via le régime traditionnel de responsabilité civile mais nombreux sont les obstacles auxquels font face les patients désirant obtenir compensation. Les règles classiques s’avèrent difficiles d’application dans un contexte où la source de l’infection est souvent inconnue et les facteurs ayant pu contribuer à son développement sont multiples. Face à cette problématique et à l’insatisfaction ressentie, certaines juridictions étrangères ont reconnu le caractère inadapté du régime traditionnel et ont implanté un régime d’indemnisation sans égard à la faute dans l’espoir d’améliorer le sort des victimes. Le Québec a opté pour la même solution dans divers domaines, tels que les accidents automobiles et la vaccination. Ce mémoire propose une étude approfondie de l’opportunité d’adopter, en droit québécois, un régime d’indemnisation sans égard à la faute bénéficiant aux victimes d’infections nosocomiales. L’objectif de ce projet est de faire une esquisse des caractéristiques assurant l’efficacité et la viabilité d’un tel régime. / Highly prevailing phenomenon worldwide, healthcare associated infections pose a significant threat to public health. They are considered to be an inevitable reality of the healthcare system that affects a large number of persons with diverse injuries. They result from a complex interplay of factors and represent a major burden for both victims and society, physically, mentally and financially. Although healthcare associated infections seem to be an important concern for health authorities in Quebec, compensation of victims remains problematic. At the moment, victims have to go through the traditional system of civil liability and face numerous obstacles. Classic rules are proved to be difficult to apply in a context where the source of the infection is often unknown and the factors that contributed to its development multiple. Confronted to this problem and to the dissatisfaction felt, some foreign jurisdictions have recognized the unsuitability of traditional rules and have introduced a no-fault compensation system in the hope of improving victims’ fate. Quebec chose to opt for the same solution in various fields, such as automobile accidents and immunization. This thesis proposes a comprehensive study of the need to adopt a no-fault compensation scheme benefiting victims of healthcare associated infections. The objective of this project is to outline the characteristics that would ensure the efficiency and viability of the no-fault scheme.