INTRODUÇÃO: A estimulação cardíaca artificial convencional em ponta do ventrículo direito é o tratamento de eleição para os quadros de bradicardia severa, contudo, apesar de excelente para corrigir a frequência cardíaca, favorece o surgimento de dissincronia ventricular mecânica, podendo agravar ou originar insuficiência cardíaca. Neste contexto, desde a década de 90 são utilizadas no Instituto Dante Pazzanese as estimulações septal (ou para-Hissiana) e bifocal de ventrículo direito (septal e apical). Postula-se que a estimulação em posição septal teria melhores resultados tanto em termos clínicos quanto às medidas elétricas e ecocardiográficas de função sistólica quando comparada à posição apical. Esta nova estimulação ainda não foi amplamente testada frente à estimulação convencional com as novas tecnologias de avaliação da sincronia cardíaca. MÉTODOS: Pacientes portadores de fibrilação atrial permanente, sem possibilidade de estimulação atrial, com disfunção sistólica leve ou moderada e bradicardia com indicação de marca-passo definitivo foram submetidos à implante de marca-passo bifocal de ventrículo direito com eletrodos em posição septal e apical em todos os casos. Os pacientes foram randomizados para estimulação unifocal por dois meses e a seguir submetidos à crossover no ponto de estimulação cardíaca. Após cada período de estimulação eram realizados eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico bidimensional com avaliação de parâmetros de sincronia do miocárdio ventricular. RESULTADOS: Foram incluídos 25 pacientes em cada grupo de estimulação na análise final do estudo. A estimulação em posição septal demonstrou uma menor duração do QRS estimulado (153 ± 12 ms vs. 174 ± 16 ms, p < 0,001) e melhor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (44 ± 9% vs. 40 ± 8%, p < 0,001) quando comparada com a posição apical. A classe funcional (NYHA) também foi menor com a estimulação septal (1,8 ± 0,6 vs. 2,2 ± 0,7, p < 0,001). A avaliação da sincronia cardíaca evidenciou menos dissincronia interventricular (p < 0,001) e intraventricular com a estimulação septal (Septal to posterior delay: 33,1 ± 28,7 vs. 80,7 ± 46,2 ms, p < 0,001; Índice de Yu: 33,4 ± 8,6 ms vs. 50,2 ± 14,0 ms, p < 0,001; Strain radial: 78,8 ± 57,1 ms vs. 137,2 ± 50,2 ms, p < 0,001). CONCLUSÃO: A avaliação intrapaciente mostrou que, em comparação com a estimulação apical convencional, a estimulação em posição septal esteve associada à menor dissincronia cardíaca medida pela ecocardiografia, o que pode estar relacionado à melhor função sistólica do ventrículo esquerdo e consequentemente melhores resultados clínicos observados. / INTRODUCTION: Conventional artificial cardiac pacing in the right ventricle apex is the treatment of choice for severe bradycardia. Although it is excellent for correcting heart rate, it favors the onset of electromechanical ventricular dyssynchrony, which may aggravate or even lead to heart failure. In this context, the Septal (or para-Hissian) and bifocal (septal and apical) stimulation were used since the 90\'s in the Dante Pazzanese Institute. It was observed that the septal stimulation could have better results both in clinical terms and in the electrical and echocardiographic measurements of systolic function when compared to the apical stimulation. This new stimulation has not been yet extensively tested against conventional one with the new technologies of cardiac synchrony evaluation. METHODS: Patients with permanent atrial fibrillation, without possibility of atrial stimulation, with mild or moderate systolic dysfunction and bradycardia with indication of pacemaker were submitted to implantation of bifocal pacemaker in the right ventricle with electrodes in a septal and apical position in all cases. The patients were randomized to unifocal stimulation for two months and then underwent crossover, changing the point of cardiac stimulation. After each stimulation period, electrocardiogram and two-dimensional transthoracic echocardiography were performed with evaluation of ventricular myocardial synchrony parameters. RESULTS: Twenty-five patients were included in each stimulation group in the final analysis of the study. Septal pacing demonstrated a shorter duration of the QRS (153 ± 12 ms vs. 174 ± 16 ms, p < 0.001) and a better left ventricular ejection fraction (44 ± 9% vs. 40 ± 8%, p < 0.001) when compared to the apical position. NYHA functional class was also lower with septal pacing (1.8 ± 0.6 vs. 2.2 ± 0.7, p < 0.001). The cardiac synchrony evaluation showed less interventricular (p < 0.001) and intraventricular dyssynchrony with septal pacing (Septal to posterior delay: 33.1 ± 28.7 vs. 80.7 ± 46.2 ms, p < 0.001; Yu index: 33.4 ± 8.6 ms vs. 50.2 ± 14.0 ms, p < 0.001; Radial strain: 78.8 ± 57.1 ms vs. 137.2 ± 50.2 ms, p < 0.001). CONCLUSION: The intrapatient comparision showed that, compared to the apical conventional stimulation, the septal pacing was associated with lower cardiac dyssynchrony measured by echocardiography, which may be related to the better left ventricular systolic function and consequently better clinical results observed.

INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo, em conjunto com a duração e a morfologia do QRS gerado pela estimulação cardíaca artificial, associam-se com dessincronia e disfunção cardíaca em diferentes níveis. Na doença do nó sinusal, durante a programação do marca-passo, podemos optar por duas estratégias: PR longo com QRS estreito (quando se busca evitar a ativação ventricular em detrimento do sincronismo atrioventricular) ou PR otimizado e QRS largo estimulado pelo marca-passo (quando se busca corrigir o intervalo atrioventricular em detrimento da sincronia ventricular). Neste estudo, buscamos comparar a evolução clínica e estrutural cardíaca destas estratégias. MÉTODOS: Acompanhou-se por 1 ano uma coorte com doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de 1º grau (doença binodal) e marca-passo DDD. Através da ecocardiografia Doppler de fluxo transmitral avaliou-se a duração do enchimento diastólico ventricular e sincronia atrioventricular (? ondas E+A>=40% do ciclo cardíaco). Os pacientes dessincrônicos (DAV) tiveram o intervalo atrioventricular otimizado (intervenção) ao melhor rendimento hemodinâmico, porém com QRS estimulado. Estes retornavam ao PR basal após 6 meses (cross-over). Os sincrônicos (SAV) foram mantidos sob PR longo e QRS intrínseco durante todo o seguimento (controles). RESULTADOS: Quarenta e três pacientes foram incluídos e 41 completaram o estudo (idade média= 71,5 anos). Confirmou-se a existência dos 2 grupos (p= <0.001): os SAV (n=19), distintos daqueles com dessincronia atrioventricular (DAV, n=24). PR>=263ms mostrou especificidade de 78,9% para diagnóstico de dessincronia AV, e a maior duração do PR mostrou relação direta com pior função sistólica ventricular basal. Os DAV eram predominantemente homens, tinham PR mais longos (média= 283,5ms) e menor duração da diástole (p= 0.032). Um subgrupo dos DAV com PR >300ms mostrou pior qualidade de vida, maior duração do QRS quando estimulado, e dessincronia não corrigível por otimização. De modo notável, em 6 meses, o grupo DAV mostrou tendência a melhora da FEVE apesar do QRS alargado, e decréscimo ao retornar ao basal. O grupo SAV apresentava PR longo antifisiológico e evolutivamente piora da regurgitação mitral (p= 0.008) e também registros de fibrilação atrial de aparição mais precoce. Foram preditores independentes de dessincronia atrioventricular o PR >263ms (RR= 1,84; p= 0.024) e a duração da diástole inferior a 40% do ciclo cardíaco (RR= 0,99; p<0.001). CONCLUSÕES: Em pacientes com doença binodal e marca-passo DDD, a mera intenção de evitar o QRS largo da estimulação ventricular artificial não resolve todos os problemas. Intervalos PR longos (>263ms) associados ao decréscimo do enchimento diastólico ventricular caracterizariam outro prejuízo eletromecânico cardíaco: a dessincronia atrioventricular, disfunção que tem repercussão hemodinâmica, clínica e estrutural. / BACKGROUND: Long PR interval and wide QRS duration duo to ectopic morphology generated by artificial cardiac pacing are associated with cardiac dysfunction and dyssynchrony at different levels. When programming a permanent pacemaker in sinus node disease, two strategies can be considered: long PR with narrow QRS (avoiding ventricular pacing despite the risk of losing atrioventricular syncrony) or optimized PR interval with pacemaker-induced wide QRS (aiming to correct the atrioventricular delay despite loss of the ventricular synchrony). In this study, we aimed to compare the clinical and cardiac structural outcomes of these two strategies. METHODS: Sudy a cohort of patients with sinus node disease, first-degree AV block (binodal disease) and DDD pacemaker was followed for 1 year follow-up. atrioventrucular synchrony (AVS) was assessed echocardiographically by the ventricular diastolic filling time on Doppler transmitral flow: sum of the duration of E and A waves >=40% of the cardiac cycle. Patients with AV dyssynchrony (AVD) had the AV delay optimized (intervention group) for the best hemodynamic performance, but under wide artificially paced QRS. These returned to baseline PR interval after 6 months (cross-over). Those with AVS were kept under intrinsic QRS throughout the follow-up period despiste long PR interval (control group). RESULTS: Forty-three patients were included (mean age = 71.5 years), and 41 completed the 1-year follow-up. The existence of the 2 groups was confirmed (p<=0.001): patients with AVS (n=19), differed from those with AVD (n=24). Within a homogeneous sample (mean age= 71.5 years), PR >=263 ms had a specificity of 78.9% for the diagnosis of AVD, and longer PR intervals were associated with worse baseline ventricular systolic function. Most patients with AVD were men, had longer PR intervals (mean= 283.5 ms), and had significantly lower diastole duration (p= 0.032). A subgroup of AVD patients with PR >300 ms had poorer quality of life, significantly greater use of ?-blockers (p= 0.011), longer paced QRS width, and AV dyssynchrony that is non-correctable by optimization. Notably, at 6 months, the AVD group lean towards to have better LVEF values despite the wide QRS and a decrease when returning to baseline. Patients with AVS also had PR intervals different from the physiological condition (157.9 to 330 ms) and, over time, had worsening of mitral regurgitation (p=0.008) and earlier atrial fibrillation. PR>263 ms (RR= 1.84; p= 0.024) and diastole duration <40% of the cardiac cycle (RR= 0.99; p<0.001) were independent predictors of AVD. CONCLUSIONS: For patients with binodal disease and DDD pacemaker, the strategy of avoiding the wide QRS, usually applied by modern algorithms for minimizing ventricular pacing, is not enough to solve all problems. Long PR intervals (>=263 ms) may be associated with decreased ventricular diastolic filling time and characterize another cardiac electromechanical impairment: AV dyssynchrony, with hemodynamic, clinical and structural repercussions by itself.

A disfunção ventricular esquerda (VE) é o principal determinante de mau prognóstico nos pacientes com bloqueio atrioventricular completo congênito (BAVTC) e marcapasso (MP). A dissincronia mecânica do VE pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento da disfunção ventricular. Como o uso do MP é um fator de risco para dissincronia, nosso(s) objetivo(s) foram: (1) avaliar a dissincronia do VE pelo ecocardiograma tridimensional (3D) em tempo real e comparar com os parâmetros de dissincronia pelo Doppler tecidual ; (2) verificar a possível correlação entre o local do estímulo e o segmento ativado tardiamente; (3) correlacionar o tempo de marcapasso e a presença de dissincronia e remodelamento ventricular. Avaliamos 50 pacientes com BAVTC e MP através do ecocardiograma bidimensional (2D), Doppler tecidual e ecocardiograma tridimensional. Dados clínicos e anteriores ao implante do MP foram revistos pelos prontuários. Houve 12 (23,5%) pacientes com dissincronia pelo 3D e 14 (28%) pelo Doppler tecidual. Em 16 (32%) e 20 (40%) havia disfunção ventricular esquerda pelos 2D e 3D respectivamente. O remodelamento ventricular ocorreu em 50% dos pacientes. Houve uma excelente correlação entre o Doppler tecidual e o 3D para diagnóstico de dissincronia (kappa = 0,735, p <0,001). A fração de ejeção do VE (FEVE) correlacionou-se negativamente com a dissincronia pelo eco 3D (r= -0,58, p = 0,000001). A duração do ciclo cardíaco medida pelo intervalo RR teve também uma significante correlação negativa com o índice de dissincronia pelo 3D (r=-0,74, p=0,0011). O remodelamento do VE pelo Eco 3D (índices de esfericidade e conicidade) teve uma boa correlação com a disfunção do VE (p = 0,005 e 0,003 respectivamente). O tempo de marcapasso, a idade do implante e o local do eletrodo não se correlacionaram com a dissincronia. Comparando os pacientes com BAVTC e MP menores que 18 anos com um grupo controle de crianças normais, houve uma significante diferença em relação aos volumes do VE, índices de dissincronia, esfericidade e conicidade. Em conclusão, neste estudo transversal de pacientes com BAVTC e uso crônico de MP, o ecocardiograma tridimensional teve uma excelente correlação com o Doppler tecidual no diagnóstico de dissincronia mecânica. A posição do eletrodo não foi preditora do segmento ativado tardiamente. O tempo de MP não se correlacionou com a presença de dissincronia e disfunção do VE. Houve uma boa correlação entre a dissincronia, remodelamento e disfunção do VE / The left ventricle (LV) dysfunction is the major reason for poor outcome in patients with congenital complete atrioventricular block (CCAVB) and pacemaker (PM). The LV mechanical dyssynchrony may play a significant role in the development of LV dysfunction in this population. As the long-term pacing is a potential risk factor for dyssynchrony, we sought to: (1) evaluate by real time three-dimensional echocardiography (RT3DE) the LV dyssynchrony and compare with Tissue Doppler (TDI) parameters; (2) verify the potential correlation between the electrode location and the latest segment activated; (3) correlate the time of pacing and LV dyssynchrony and LV remodeling. Two-dimensional (2D), TDI and RT3DE were performed in 50 patients with CCAVB and PM (mean age of 21,4 years DP 13,4). Clinical data were reviewed. Twelve (23,5%) had LV dyssynchrony by RT3DE and 14 (28%) by Tissue Doppler criteria. Sixteen (32%) and 20 (40%) had LV dysfunction by 2D and 3D, respectively. LV remodeling occurred in 50% of patients. There was an excellent correlation between RT3DE and TDI (Kappa = 0,735; p <0,001). The LV ejection fraction (LVEF) had a significant negative correlation with the dyssynchrony index by 3D (r = -0,58, p = 0,000001). The duration of the cardiac cycle measured by RR interval had a significant negative correlation with the LV dyssynchrony index by 3D (r = - 0,74, p = 0,0011). LV remodeling demonstrated by the sphericity and conic indexes had a good correlation with the presence of LV dysfunction (p = 0,005 and 0,003 respectively). The pacing time, the age at pacemaker implantation and the location of the electrode did not correlate with LV dyssynchrony. Patients bellow 18 years of age were significantly different in terms of LV dyssynchrony indexes, LV remodeling and LV volumes when compared with a control group with similar age and body surface area. In conclusion, in a cohort study of patients with CCAVB and long-term pacing, the RT3DE had an excellent correlation with TDI to evaluate LV dyssynchrony. The pacing site was not a predictor of the latest segment activation. The pacing time did not correlate with LV dyssynchrony and dysfunction. There was a correlation between the LV dyssynchrony and the presence of remodeling and dysfunction

Submitted by Erika Demachki (erikademachki@gmail.com) on 2014-09-08T20:13:04Z No. of bitstreams: 2 Luiz Antônio Batista de Sá - 2013.pdf: 2785841 bytes, checksum: 7b5931974548bfd07b98371e20bbfbce (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) / Made available in DSpace on 2014-09-08T20:13:04Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Luiz Antônio Batista de Sá - 2013.pdf: 2785841 bytes, checksum: 7b5931974548bfd07b98371e20bbfbce (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Previous issue date: 2013-02-22 / Introduction: Right ventricular pacing can be deleterious in patients with left ventricular dysfunction, but in patients with normal function the impact of this stimulation and triggering ventricular dyssynchrony clinically relevant is not fully established. Objectives: To evaluate clinical findings of patients with previously normal ventricular function, who underwent implantation of a pacemaker. Methods: We studied prospectively 20 patients (60% male and the average age was 58 years) underwent implantation of a pacemaker with the following inclusion criteria: normal ventricular function defined by echocardiography and the presence of ventricular pacing 90% higher (generator telemetry). We evaluated the following parameters: Class functional (New York Heart Association) 6-minute walk test, dosage of B-type natriuretic peptide (BNP), and conventional echocardiographic and evaluation dyssynchrony and intraventricular (by tissue Doppler, M-mode and pulsed Doppler) and the quality of life assessment by SF-36 Health Survey. The evaluation was done at 10 days (t1), 4 months (t2), 8 months (t3), 12 months (t4) and 24 months (t5). Data were compared over time according to ANOVA repeated measures (rmANOVA). Results: Of the following evaluated data showed no statistically significant variation (p> 0.05): conventional echocardiographic parameters, interventricular and intraventricular dyssynchrony. The six minute walk test, functional class and BNP worsened at the end of two years (p <0.05). Evaluation showed initial improvement in QOL domains: physical functioning, social and general health and worsens at the end of the two years. Conclusion: After 24 months the right ventricular pacing, in patients with normal function, correlated with worsening of ventricular function assessed clinically (class functional walk test and QOL) and measure laboratory (BNP). / Introdução: A estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, porém em pacientes com função normal o impacto desta estimulação como fator de dessincronia e desencadeamento de disfunção ventricular clinicamente relevante não é completamente estabelecido. Objetivos: Avaliar a evolução clínica e laboratorial de pacientes, com função ventricular previamente normal, submetidos a implante de marca-passo. Métodos: Durante dois anos foram estudados de forma prospectiva 20 pacientes (60% do sexo masculino) com idade média de 58 anos submetidos a implante de marca-passo com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular esquerda normal definida pelo ecocardiograma e presença de estimulação ventricular superior a 90% (telemetria do gerador). Foram avaliados os seguintes parâmetros: classe funcional (New York Heart Association), teste de caminhada de 6 minutos(TC6’), dosagem do hormônio natriurético tipo B (BNP), avaliação ecocardiográfica convencional e com avaliação da dessincronia e intraventricular (através do Doppler tecidual, modo M e Doppler pulsado) e questionário de qualidade de vida (QV) (SF-36). A avaliação foi feita com 10dias (t1), 4 meses (t2), 8 meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5). Os dados foram comparados ao longo do tempo segundo método ANOVA medidas repetidas (rmANOVA). Resultados: Dos dados avaliados os seguintes não apresentaram variação estatística significante (p>0,05): parâmetros ecocardiográficos convencionais, dessincronia intraventricular e interventricular. O TC6, a classe funcional e a dosagem de BNP apresentaram piora ao final dos dois anos (p<0,05). Avaliação de QV mostrou melhora inicial nos domínios: capacidade funcional, aspectos sociais e estado geral de saúde e piora destes parâmetros ao final dos dois anos Conclusão: Após 24 meses a estimulação ventricular direita, em pacientes com função normal, correlacionou com piora da função ventricular avaliada clinicamente (classe funcional, teste de caminhada e QV) e dosagem de BNP.

Background. High-availability (HA) is a cloud’s ability to keep functioning after one or more hardware or software components fail. Its purpose is to minimize the system downtime and data loss. Many service providers guarantee a Service Level Agreement including uptime percentage of the computing service, which is calculated based on the available time and system downtime excluding the planned outage time. The aim of the thesis is to perform the update of the virtual machines running in the cloud without causing any interruptions to the user by redirecting the resources/services running on them to an alternative virtual machine before the original VM is updated. Objectives. The objectives for the above aim include. • The first objective is to investigate existing solutions for high-availability and, if possible, adapt them to our aim. The alternative is to design our own solution. • The second objective is to implement the solution in an Open Stack environment. As an alternative, we can try a smaller scale implementation under a virtualization platform such as Virtual Box. • The final objective is to run experiments to quantify the effectiveness of our solution in terms of overhead and degree of seamlessness to the users. Methods. An environment with multiple virtual machines may be created to represent multiple virtual servers in the cloud. The state of service provided by the primary virtual machine is saved to persistent storage and the client is redirected to an alternate virtual machine. At that point the primary virtual machine may reboot for an update or any other issues. Results. In the case of CPU Utilization, the mean CPU utilization on Server and Host in scenario 1 are 0.34% and 3.2% respectively. The mean CPU utilization on Primary server and Host in scenario 2 during the failover cycle are 2.0% and 9.7% respectively. The mean CPU utilization on Secondary server and Host in scenario 2 during failover cycle are 0.99% and 8.0% respectively. For the Memory Utilization, the mean Memory usage on server in scenario 1 is 16%. The mean Memory usage on primary server and secondary server in scenario 2 during failover cycle are 37% and 48% respectively. The Time for failover of the high availability environment remains for 6.8 seconds and the time for the off-line node to rejoin the cluster as on-line when told would take 1.5 seconds. The network traffic is measured in Kilobits per second, it is 1.2 Kilobits per second on port 80 in scenario 2 and is 1.4 Kilobits per second between the client and the server in scenario 1. In addition, data traffic on ports 5405, 2224 and 7788 are captured where port 5405 (Pacemaker/Corosync) contains UDP traffic, port 2224 (Pcsd) contains TCP traffic and port 7788 (DRBD) contains TCP traffic. The traffic captured on these ports represent network overhead due to HA. During failover cycle an additional traffic of 45Kb/s, 1.2Kb/s. 7.0Kb/s flow on 5405, 2224 and 7788 ports respectively. Conclusions. From our experiment results we can say that the overhead to handle live updates on high availability environment is approximately 1.1 - 1.7 % of CPU higher in HA mode than when a stand-alone server is used. The overhead is around 21 - 32 % higher in terms of memory utilization for the live updates on the HA system than for the standard server. The network traffic overhead induced by the ports used by high availability environment (5405, 2224, 7788) is approximately 53 Kilobits /Second while the minimum overhead is approximately 16 Kilobits / Second. The Final and the important metric is the Failover time which tells the seamlessness of the service as the environment needs to provide the services uninterrupted to the users. The failover time of the HA model is about just 6.8 seconds leaving the environment highly available. However, the user may notice slight interruption for the requests made during this span.

INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo, em conjunto com a duração e a morfologia do QRS gerado pela estimulação cardíaca artificial, associam-se com dessincronia e disfunção cardíaca em diferentes níveis. Na doença do nó sinusal, durante a programação do marca-passo, podemos optar por duas estratégias: PR longo com QRS estreito (quando se busca evitar a ativação ventricular em detrimento do sincronismo atrioventricular) ou PR otimizado e QRS largo estimulado pelo marca-passo (quando se busca corrigir o intervalo atrioventricular em detrimento da sincronia ventricular). Neste estudo, buscamos comparar a evolução clínica e estrutural cardíaca destas estratégias. MÉTODOS: Acompanhou-se por 1 ano uma coorte com doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de 1º grau (doença binodal) e marca-passo DDD. Através da ecocardiografia Doppler de fluxo transmitral avaliou-se a duração do enchimento diastólico ventricular e sincronia atrioventricular (? ondas E+A>=40% do ciclo cardíaco). Os pacientes dessincrônicos (DAV) tiveram o intervalo atrioventricular otimizado (intervenção) ao melhor rendimento hemodinâmico, porém com QRS estimulado. Estes retornavam ao PR basal após 6 meses (cross-over). Os sincrônicos (SAV) foram mantidos sob PR longo e QRS intrínseco durante todo o seguimento (controles). RESULTADOS: Quarenta e três pacientes foram incluídos e 41 completaram o estudo (idade média= 71,5 anos). Confirmou-se a existência dos 2 grupos (p= <0.001): os SAV (n=19), distintos daqueles com dessincronia atrioventricular (DAV, n=24). PR>=263ms mostrou especificidade de 78,9% para diagnóstico de dessincronia AV, e a maior duração do PR mostrou relação direta com pior função sistólica ventricular basal. Os DAV eram predominantemente homens, tinham PR mais longos (média= 283,5ms) e menor duração da diástole (p= 0.032). Um subgrupo dos DAV com PR >300ms mostrou pior qualidade de vida, maior duração do QRS quando estimulado, e dessincronia não corrigível por otimização. De modo notável, em 6 meses, o grupo DAV mostrou tendência a melhora da FEVE apesar do QRS alargado, e decréscimo ao retornar ao basal. O grupo SAV apresentava PR longo antifisiológico e evolutivamente piora da regurgitação mitral (p= 0.008) e também registros de fibrilação atrial de aparição mais precoce. Foram preditores independentes de dessincronia atrioventricular o PR >263ms (RR= 1,84; p= 0.024) e a duração da diástole inferior a 40% do ciclo cardíaco (RR= 0,99; p<0.001). CONCLUSÕES: Em pacientes com doença binodal e marca-passo DDD, a mera intenção de evitar o QRS largo da estimulação ventricular artificial não resolve todos os problemas. Intervalos PR longos (>263ms) associados ao decréscimo do enchimento diastólico ventricular caracterizariam outro prejuízo eletromecânico cardíaco: a dessincronia atrioventricular, disfunção que tem repercussão hemodinâmica, clínica e estrutural. / BACKGROUND: Long PR interval and wide QRS duration duo to ectopic morphology generated by artificial cardiac pacing are associated with cardiac dysfunction and dyssynchrony at different levels. When programming a permanent pacemaker in sinus node disease, two strategies can be considered: long PR with narrow QRS (avoiding ventricular pacing despite the risk of losing atrioventricular syncrony) or optimized PR interval with pacemaker-induced wide QRS (aiming to correct the atrioventricular delay despite loss of the ventricular synchrony). In this study, we aimed to compare the clinical and cardiac structural outcomes of these two strategies. METHODS: Sudy a cohort of patients with sinus node disease, first-degree AV block (binodal disease) and DDD pacemaker was followed for 1 year follow-up. atrioventrucular synchrony (AVS) was assessed echocardiographically by the ventricular diastolic filling time on Doppler transmitral flow: sum of the duration of E and A waves >=40% of the cardiac cycle. Patients with AV dyssynchrony (AVD) had the AV delay optimized (intervention group) for the best hemodynamic performance, but under wide artificially paced QRS. These returned to baseline PR interval after 6 months (cross-over). Those with AVS were kept under intrinsic QRS throughout the follow-up period despiste long PR interval (control group). RESULTS: Forty-three patients were included (mean age = 71.5 years), and 41 completed the 1-year follow-up. The existence of the 2 groups was confirmed (p<=0.001): patients with AVS (n=19), differed from those with AVD (n=24). Within a homogeneous sample (mean age= 71.5 years), PR >=263 ms had a specificity of 78.9% for the diagnosis of AVD, and longer PR intervals were associated with worse baseline ventricular systolic function. Most patients with AVD were men, had longer PR intervals (mean= 283.5 ms), and had significantly lower diastole duration (p= 0.032). A subgroup of AVD patients with PR >300 ms had poorer quality of life, significantly greater use of ?-blockers (p= 0.011), longer paced QRS width, and AV dyssynchrony that is non-correctable by optimization. Notably, at 6 months, the AVD group lean towards to have better LVEF values despite the wide QRS and a decrease when returning to baseline. Patients with AVS also had PR intervals different from the physiological condition (157.9 to 330 ms) and, over time, had worsening of mitral regurgitation (p=0.008) and earlier atrial fibrillation. PR>263 ms (RR= 1.84; p= 0.024) and diastole duration <40% of the cardiac cycle (RR= 0.99; p<0.001) were independent predictors of AVD. CONCLUSIONS: For patients with binodal disease and DDD pacemaker, the strategy of avoiding the wide QRS, usually applied by modern algorithms for minimizing ventricular pacing, is not enough to solve all problems. Long PR intervals (>=263 ms) may be associated with decreased ventricular diastolic filling time and characterize another cardiac electromechanical impairment: AV dyssynchrony, with hemodynamic, clinical and structural repercussions by itself.

INTRODUÇÃO: A estimulação cardíaca artificial convencional em ponta do ventrículo direito é o tratamento de eleição para os quadros de bradicardia severa, contudo, apesar de excelente para corrigir a frequência cardíaca, favorece o surgimento de dissincronia ventricular mecânica, podendo agravar ou originar insuficiência cardíaca. Neste contexto, desde a década de 90 são utilizadas no Instituto Dante Pazzanese as estimulações septal (ou para-Hissiana) e bifocal de ventrículo direito (septal e apical). Postula-se que a estimulação em posição septal teria melhores resultados tanto em termos clínicos quanto às medidas elétricas e ecocardiográficas de função sistólica quando comparada à posição apical. Esta nova estimulação ainda não foi amplamente testada frente à estimulação convencional com as novas tecnologias de avaliação da sincronia cardíaca. MÉTODOS: Pacientes portadores de fibrilação atrial permanente, sem possibilidade de estimulação atrial, com disfunção sistólica leve ou moderada e bradicardia com indicação de marca-passo definitivo foram submetidos à implante de marca-passo bifocal de ventrículo direito com eletrodos em posição septal e apical em todos os casos. Os pacientes foram randomizados para estimulação unifocal por dois meses e a seguir submetidos à crossover no ponto de estimulação cardíaca. Após cada período de estimulação eram realizados eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico bidimensional com avaliação de parâmetros de sincronia do miocárdio ventricular. RESULTADOS: Foram incluídos 25 pacientes em cada grupo de estimulação na análise final do estudo. A estimulação em posição septal demonstrou uma menor duração do QRS estimulado (153 ± 12 ms vs. 174 ± 16 ms, p < 0,001) e melhor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (44 ± 9% vs. 40 ± 8%, p < 0,001) quando comparada com a posição apical. A classe funcional (NYHA) também foi menor com a estimulação septal (1,8 ± 0,6 vs. 2,2 ± 0,7, p < 0,001). A avaliação da sincronia cardíaca evidenciou menos dissincronia interventricular (p < 0,001) e intraventricular com a estimulação septal (Septal to posterior delay: 33,1 ± 28,7 vs. 80,7 ± 46,2 ms, p < 0,001; Índice de Yu: 33,4 ± 8,6 ms vs. 50,2 ± 14,0 ms, p < 0,001; Strain radial: 78,8 ± 57,1 ms vs. 137,2 ± 50,2 ms, p < 0,001). CONCLUSÃO: A avaliação intrapaciente mostrou que, em comparação com a estimulação apical convencional, a estimulação em posição septal esteve associada à menor dissincronia cardíaca medida pela ecocardiografia, o que pode estar relacionado à melhor função sistólica do ventrículo esquerdo e consequentemente melhores resultados clínicos observados. / INTRODUCTION: Conventional artificial cardiac pacing in the right ventricle apex is the treatment of choice for severe bradycardia. Although it is excellent for correcting heart rate, it favors the onset of electromechanical ventricular dyssynchrony, which may aggravate or even lead to heart failure. In this context, the Septal (or para-Hissian) and bifocal (septal and apical) stimulation were used since the 90\'s in the Dante Pazzanese Institute. It was observed that the septal stimulation could have better results both in clinical terms and in the electrical and echocardiographic measurements of systolic function when compared to the apical stimulation. This new stimulation has not been yet extensively tested against conventional one with the new technologies of cardiac synchrony evaluation. METHODS: Patients with permanent atrial fibrillation, without possibility of atrial stimulation, with mild or moderate systolic dysfunction and bradycardia with indication of pacemaker were submitted to implantation of bifocal pacemaker in the right ventricle with electrodes in a septal and apical position in all cases. The patients were randomized to unifocal stimulation for two months and then underwent crossover, changing the point of cardiac stimulation. After each stimulation period, electrocardiogram and two-dimensional transthoracic echocardiography were performed with evaluation of ventricular myocardial synchrony parameters. RESULTS: Twenty-five patients were included in each stimulation group in the final analysis of the study. Septal pacing demonstrated a shorter duration of the QRS (153 ± 12 ms vs. 174 ± 16 ms, p < 0.001) and a better left ventricular ejection fraction (44 ± 9% vs. 40 ± 8%, p < 0.001) when compared to the apical position. NYHA functional class was also lower with septal pacing (1.8 ± 0.6 vs. 2.2 ± 0.7, p < 0.001). The cardiac synchrony evaluation showed less interventricular (p < 0.001) and intraventricular dyssynchrony with septal pacing (Septal to posterior delay: 33.1 ± 28.7 vs. 80.7 ± 46.2 ms, p < 0.001; Yu index: 33.4 ± 8.6 ms vs. 50.2 ± 14.0 ms, p < 0.001; Radial strain: 78.8 ± 57.1 ms vs. 137.2 ± 50.2 ms, p < 0.001). CONCLUSION: The intrapatient comparision showed that, compared to the apical conventional stimulation, the septal pacing was associated with lower cardiac dyssynchrony measured by echocardiography, which may be related to the better left ventricular systolic function and consequently better clinical results observed.

Introdução: a fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais frequente na prática clínica estando associada à elevada taxa de morbidade e mortalidade. O risco de acidente vascular cerebral (AVC) apresenta-se aumentado em pacientes com FA e há evidência de aumento progressivo do risco com o avançar da idade. A detecção precoce da FA pode permitir a antecipação terapêutica e consequente redução de morbimortalidade. Vários recursos diagnósticos têm sidos utilizados com essa finalidade incluindo o marca-passo cardíaco definitivo (MPD) que permite armazenar registros de elevada frequência no canal atrial. Sistemas atuais de monitoramento remoto contínuo (MRC) do portador de MPD permitem a identificação e o envio diário à distância destes eventos armazenados pelo dispositivo. Objetivo: definir o papel do MRC na detecção e no manejo da FA em idosos portadores de MPD. Método: foi um estudo prospectivo e randomizado com seleção consecutiva de 300 idosos (60 anos ou mais) entre março/2007 e janeiro/2010, em ritmo sinusal e com indicação para implante ou troca de MPD. Os pacientes (P) foram randomizados para grupo de intervenção (GI) em monitoramento remoto contínuo (n=150) e grupo controle (GC) em seguimento convencional (n=150) com consultas agendadas para 30, 90, 180 dias e posteriormente a cada seis meses até dois anos de seguimento. No GI foram realizadas consultas extras motivadas por alertas automáticos de FA com duração mínima de 2,5 horas enviados pelo sistema de MRC. Resultados: o tempo de seguimento médio foi de 435 dias. Não houve diferença entre os grupos (GI x GC) em relação à idade (75,5 x 74,3 anos, p=0,44), sexo (feminino 54,7% x 57,4%, p=0,46), indicação do MPD (BAV 89,7% x 88,7%; p=0,84) e eventos clínicos (incidência de FA 25,3% x 19,3%, p=0,42; AVC 1,4% x 0%, p=0,44 e óbitos 8,6% x 5,3%, p=0,16). Houve mais documentação eletrocardiográfica da FA no GI (10%) em comparação ao GC (4%), p=0,027 e o MPD detectou corretamente a FA em 95,2% desses casos. O tempo para a primeira recorrência da FA foi de 79 x 128 dias; p=0,005. O número de dias em FA foi menor no GI (16 dias; IConf 95%: 8,89 a 23,18) em relação ao GC (51,9 dias; IConf 95%: 21,89 a 81,93), p=0,028. Baseados no escore CHADS2 houve mais pacientes com indicação para terapia antitrombótica no GI (p=0,008). Foram realizadas 55 consultas extras motivadas pelo sistema de MRC com necessidade de mudança terapêutica em 81% dos casos (36% antitrombóticos, 20% antiarrítmicos, 13% reprogramação MPD e 12% cardioversão). Conclusões: o MRC proporcionou menor tempo para a detecção da FA reduzindo o número de dias em arritmia devido à antecipação da terapêutica. Houve mais pacientes com documentação eletrocardiográfica da FA e submetidos à terapia antitrombótica no GI. Os alertas automáticos do sistema de MRC apresentaram importância clínica na maioria das consultas extras havendo necessidade de modificações na terapia antiarrítmica e antitrombótica, assim como na reprogramação do MPD. Os resultados deste estudo destacam o MRC como ferramenta auxiliar no manejo da FA em idosos portadores de MPD / Introduction: atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in clinical practice and it is related to high prevalence of morbidity and mortality. The annual risk of stroke is increased in AF patients especially with advancing age. Early AF detection should anticipate the management of AF which can reduces morbidity and mortality. Atrial high rate episodes device detected is a good diagnostic tool in PM carriers and these events can be sent daily to the doctor by continuous remote monitoring (CRM) systems. The aim of this study was to determine the role of CRM to detect and in the management of AF in elderly pacemaker patients. Method: It was a randomized and prospective study. Between March/2007 and January/2010 we selected 300 consecutive patients with an indication to atrioventricular pacemaker implantation or generator change. There were included patients in sinus rhythm with 60 years old or more. They were randomized in remote group (RG=150) and control (CG=150). Follow-up (FU) was scheduled in 30, 90 and 180 days and after, 6/6 months until two years. Patients in RG had extra appointment if automatic AF alerts (minimum AF burden of 2.5 hours) were sent by CRM. Results: FU mean time was 435 days. There were no difference between studied groups (RG vs. CG) in age (75.5 vs. 74.3 years, P=0.44); gender (female 54.7% vs. 57.4%, P=0.46); pacemaker indication due to sick sinus syndrome 10.3% vs. 11.3% and AV block 89.7% vs. 88.7%, P=0.84; AF incidence 25.3% vs. 19.3%, P=0.42; stroke 1.4% vs. 0%, P=0.44 and death 8.6% vs. 5.3%, P=0.16. AF was documented by electrocardiogram in 21 patients (RG=10% vs. CG=4%, P=0.027) and the pacemakers detected AF correctly in 95,2%. Median time to first AF recurrence was 79 vs. 128 days, P=0.005. The mean AF days was 16.0 (IC95%; 8.89 to 23.18) vs. 51.91 (IC95%; 21.89 to 81.93); P=0.028. According CHADS2 score, there were more patients with an antithrombotic therapy indication in RG (P=0.008). In 55 extra appointments, there was a therapy change in 81% of them (36% antithrombotic therapy, 20% arrhythmic therapy, 13% pacemaker programming and 12% electrical cardioversion). Conclusion: CRM allowed earlier AF detection which reduced AF days by anticipated therapy. In RG, the time to detection of first AF recurrence was lower than in the conventional approach. There were more AF documented by EKG and more patients with an indication to antithrombotic therapy in RG. Most of extra appointment needed a therapy change with regard to antithrombotic or antiarrhythmic therapy and device programming. The results of this study point out the CRM like a good auxiliary tool in the management of AF in elderly pacemaker patients

O sistema Holter é considerado padrão ouro para detecção de arritmias cardíacas, possibilitando o seu diagnóstico e sua relação com os sintomas do paciente. As novas gerações de marcapassos (MP) detectam e registram eletrogramas intracavitários e poderiam dispensar o Holter no seguimento dos pacientes. Os diferentes MP dispõem de algoritmos de detecção de arritmias ventriculares (AV) que variam de acordo com o modelo e sua correlação diagnóstica com Holter foi pouco estudada. O objetivo desse estudo foi avaliar 1. a correlação entre o monitor de eventos dos MP e do Holter na detecção de AV e 2. a concordância das AV detectadas nos dois sistemas. Foram estudados129 pacientes portadores de MP com função de detecção de arritmias, com idade média de 68,6+19.1 anos (entre 19 e 94), 54,8% do sexo feminino. Os pacientes foram submetidos à monitorização com Holter por 72 horas. Assim que o sistema foi ligado, os contadores de eventos dos marcapassos foram reiniciados e os relógios sincronizados, para que ambos os sistemas detectassem os eventos simultaneamente. Os MP foram programados para detecção de eventos com o menor valor de frequência ventricular (FV) e o menor número de batimentos sequenciais (BT) possíveis. Depois de 72 horas, os sistemas Holter foram retirados e os registros analisados, assim como os registros simultâneos dos gravadores dos MP. Foram qualificados como eventos arrítmicos no Holter e MP, respectivamente: EV isoladas e \"PVC\"; extra-sístoles em pares e \"couplets\"; TVNS (> 3BT) e \"triplets\"(3BT), \"runs\"(3 a 8 ou > 8 BT) e \"HVR\" (3 ou 4 BT). As correlações de Spearman foram utilizadas para avaliar se o marcapasso acompanha a detecção dos parâmetros do Holter. Os coeficientes de correlação intraclasse e os respectivos intervalos com 95% de confiança, calculados para avaliar a concordâncias entre os parâmetros equivalentes do marcapasso e do Holter. Foram calculados os coeficientes Kappa para avaliar a concordância na detecção de > 10 \"PVC\"/h com > 10 EV/h. Resultados: Os monitores dos marcapassos subestimaram o Holter. Os registros de \"PVC\", \"triplet\" e \"HVR\" por TVNS apresentaram correlações positivas em relação aos parâmetros do Holter, sendo a mais alta aquela entre \"PVC\" e EV (r=0,501). Porém, a concordância entre os tipos de arritmias detectadas foi baixa (CCI < 0,5), exceção feita à concordância de \"triplet\" com TVNS de três batimentos (CCI=0.984). A concordância na detecção de mais de 10 PVC/h e mais de 10 EV/h foi moderada (kappa= 0,483), embora para os MP da Medtronic, o coeficiente de concordância foi alto (kappa=0.877). Para os MP com algoritmo de detecção de sequências de três batimentos com FV menor que 140bpm ( < 140/3), a correlação entre HVR e TVNS foi expressiva (r = 1), sendo a concordância entre esses parâmetros também bastante alta (CCI = 0,800). Conclusões: A correlação e a concordância na detecção de AV registradas nos MP e no Holter foram inconsistentes. Padronização dos algoritmos de detecção de AV, semelhantes os do sistema Holter, é necessária para que os pacientes portadores de dispositivos implantáveis possam se beneficiar dessa função para seguimento clínico e estratificação de risco / The Holter monitoring is considered the gold standard method for detection of cardiac arrhythmias, enabling its diagnosis and its correlation with the patient\'s symptoms. New generations of artificial pacemakers can detect and record intracavitary electrograms and, theoretically, could discard the Holter during the follow-up of the patients. Pacemakers have different ventricular arrhythmias (VA) detection algorithms, varying according to the model. Their diagnosis capacity comparing to Holter monitoring has been poorly studied. The aim of this study was to evaluate 1. the correlation between the event monitor of the pacemaker and the Holter in VA detection and 2. the agreement between the VA detected in both systems. We studied 129 patients with implanted pacemakers, which had arrhythmia detection function, mean age of 68.6 + 19.1 years (19 to 94), 54.8% female. The patients underwent Holter monitoring for 72 hours. Once the system was connected, event counters of pacemakers were reset and the clocks synchronized, so that both systems could detect the arrhythmic events simultaneously. The pacemakers were programmed to detect events with the lowest ventricular rate and lowest number of sequential beats allowed for each model. After 72 hours, Holter systems were removed and the records analyzed, as well as the simultaneous records of the pacemakers. Were considered as arrhythmic events: PVC isolated (in the pacemaker described as \"PVC\"); premature beats in pairs (pacemaker described as \"couplets\"); NSVT (pacemaker described as \"triplets\"- 3beats, \"runs\"- 4 to 8 or > 8 beats and \"HVR\"- 3 to 4 beats). Spearman rank correlations were used to assess whether the pacemaker and Holter identified the same parameters. The intraclass correlation coefficients and the respective intervals with 95% confidence were calculated to evaluate the concordance between the equivalent parameters of the pacemaker and Holter. Kappa coefficients were calculated to assess the agreement in the detection of > 10 PVC/h by the pacemakers and by the Holter. Results: The pacemakers underestimated the arrhythmias detection of Holter. Records of \"PVC\", \"triplet\" and \"HVR\" by NSVT showed positive correlations with the Holter parameters, and the highest one was among \"PVC\" and EV (r = 0.501). The agreement between the types of arrhythmias detected was quite low (CCI < 0.5), except for \"triplet\" detected by pacemakers and three beats NSVT by Holter (ICC = 0.984). The correlation detection for more than 10 PVC /h was moderate (kappa = 0.483), except for Medtronic pacemakers (kappa=0.877). When the pacemaker was programmed to detect sequences of three beats with heart rate lower than 140bpm ( < 140/3), the correlation between HVR and NSVT was perfect (r = 1) and the agreement between these parameters was also quite high (ICC = 0.800). Conclusions: The correlation and agreement between pacemakers and Holter monitoring in the detection of VA were not consistent. A standardization of the pacemakers\' detection algorithms is necessary before using this function for clinical follow-up and risk stratification of the patients

The aim of this thesis is to describe the use of Swan-Ganz catheter, epidural catheters and temporary pacemakers in intensive care. Another objective is to investigate the level of knowledge and their subjective evaluation of health workers operating in the post-operative cardiac surgery in nursing care of patients with implantable Swan - Ganz catheter, the epidural catheter and temporary pacemaker. The selected nursing interventions are crucial in the field of cardiac surgery. In the theoretical part deals with the definition of basic concepts to selected performances from a nursing perspective. In theory I connected the few literary sources with knowledge from my own experience. In the practical skills required are concretized and processed on a quantitative approach using statistical procedures. To obtain the data questionnaire technique was used. The level of knowledge of respondents postoperative cardiac surgery department responsible level sufficient knowledge or very good. The investigation found alarming was the fact that half of all respondents in the knowledge test erred in ruling wedge pressure measurement parameters of the pulmonary artery catheter. The nursing interventions, which often occurs in the intensive care deserves more attention from management facility that would provide...