Background: Patients with borderline personality disorder (BPD) suffer from instability of their relationships, their affectivity and their identity. The purpose of the study was to investigate negative affects and identity disturbance in patients with BPD and in patients without personality disorder using questionnaire data and interview data. Sampling and Methods: Twelve patients with BPD and 12 patients with major depressive disorder without any personality disorder were assessed with the Structured Interview of Personality Organization (STIPO) and questionnaires (Inventory of Personality Organization, Beck Depression Inventory, State-Trait Anxiety Inventory). They were compared with respect to the frequency of negative affective verbal expressions using computerized content analysis methods. Results: BPD patients showed higher levels of anxiety, depression and identity diffusion in the questionnaires than major depressive disorder patients without personality disorder. However, they did not report more negative affective expressions in the interview. Patients with identity disturbance of both groups showed higher values of negative mood in the questionnaires, but less anger, less anxiety and less affective intensity in the interview. Conclusion: The preliminary findings indicate that patients with identity disturbance show high levels of negative affects in questionnaires but only few negative affects in the interview situation. More studies are needed to enhance the understanding of negative affects and identity disturbance in BPD. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

Ziel: Nach einem Jahr dialektisch-behavioral orientierter Behandlung von Borderline Patienten im ambulanten Setting werden verschiedene Wirksamkeitskriterien und Therapieprozessvariablen, wie die Qualität der Therapieallianz aus Patientenperspektive untersucht. Methode: In einer naturalistischen Studie absolvierten 47 Borderline-Patienten eine DBT-orientierte Behandlung. Das Therapieergebnis wurde mittels indirekten und direkten Veränderungsmaßen, wie Patientenziele erfasst. Prozessvariablen wurden qualitativ mittels halbstrukturierter Interviews nach einem Jahr Therapie untersucht, wobei 28 Interviews in die Analyse einflossen. Speziell die Therapiebeziehung wurde zusätzlich quantitativ mit Hilfe des Working-Alliance-Inventory erfasst, welcher nach jeder Therapiesitzung erhoben wurde. Quantitative wie qualitative Analysen wurden integriert. Ergebnisse: Die meisten Patienten zeigten im Behandlungsverlauf Fortschritte innerhalb direkt, wie auch indirekt erhobener Therapieerfolgsmaße. Die Therapieallianz steht dabei in positivem Zusammenhang mit der Therapiezielerreichung und einigen BPS-relevanten Symptomen, nicht jedoch mit Reduktion von Selbstverletzung/Suizidalität. Die qualitativen Analysen der retrospektiv erlebten Wirkfaktoren zeigen hilfreiche und weniger hilfreiche Aspekte im Therapieverlauf, wobei Beziehungsfaktoren und Therapeutenvariablen durch die Patienten als besonders wichtig bewertet werden. Schlussfolgerung: Aus Patientenperspektive wird die Bedeutung der Therapieallianz hervorgehoben, die mit der Erreichung individuell definierter Therapieziele und der Reduktion einiger borderline-typischer Symptome in Verbindung steht. Die Therapieallianz wird aus Patientenperspektive vor allem durch therapeutische “Soft Skills”, wie Empathie, Selbstoffenbarung und Verständnis geformt. Darüber hinaus wird die Fähigkeit des Therapeuten, sich auf die Bedürfnisse des Patienten einzulassen und verschiedene DBT-spezifische Fertigkeiten vermitteln zu können betont. / Objective: To investigate the patient`s perspective about the key mechanisms of change, especially the quality of the therapeutic alliance and to analyse different criteria of outcomes in the first year of out-patient dialectical behavioral therapy. Method: Participants were 47 outpatients diagnosed with BPD, who enrolled in a naturalistic trial of DBT. Severity of symptoms were assessed at intake and one year after beginning of treatment. Direct and indirect methods of measurement were used, for example individual goals from patients perspective. Alliance was assessed with the Working-Alliance-Inventory for patient´s perspective for every session and in addition with a qualitative interview after one year for 28 persons of the sample. Furthermore the interview includes all more or less helpful aspects of the process of psychotherapy. The research integrates quantitative and qualitative methods. Results: Patients showed positive changes over the course of treatment measured with direct and indirect methods. Results indicate an association between alliance and some BPD symptoms and achievement of individual goals but not self-injurious acts or suicide attempt. The qualitative analysis supports differentiation between helpful and unhelpful aspects of the key mechanisms of change from patients perspective. In the client’s view, the strongest categories comprised relationship factors and therapist variables. Conclusions: Results emphasize the importance of a strong therapeutic alliance in the treatment of patients with BPD from patients perspective, but not consistently for the assessed outcomes. The alliance was experienced and formed mainly by the therapist’s “soft skills” such as empathy, self-disclosure and understanding. The therapist’s ability to attune to the client’s needs implied the use of a wide range of DBT-specific skills.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine schwere psychiatrische Störung, die durch tiefgreifende Probleme in Emotionsregulation und zwischenmenschlichen Beziehungen gekennzeichnet ist. In der vorliegenden Dissertation wurde die Beziehung zwischen Leitsymptomen der BPS und kognitiven Fähigkeiten, die für die Bewältigung eines gut funktionierenden Alltags notwendig sind (Aufmerksamkeit, adäquate Belohnungsverarbeitung), untersucht. Weiter wurde für zukünftige Untersuchungen der interpersonellen Instabilitäten und Empathiefähigkeit ein neues Stimulus Set zur Erforschung von sozialer Kognition im Alltag erstellt: die ToMenovela. Mittels fMRT-Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass das Ausmaß an selbstberichteter Ängstlichkeit positiv mit der Verarbeitung von emotionalen, ablenkenden Reizen in konfliktbehafteten Bedingungen korreliert. Dies ist ein Hinweis darauf, dass Patientinnen möglicherweise eine erhöhte unbewusste Verarbeitung von irrelevanten Informationen haben, die emotional negativ besetzt sind. Weiter wurde gezeigt, dass das Ausmaß von selbstberichteter Impulsivität negativ mit der neuronalen Signatur der Erwartung von (vermeidbaren) aversiven Konsequenzen korreliert. Dieser Befund steht im Einklang mit dem bei BPD bekannten Phänomen von riskanten Entscheidungen oder selbstschädigendem Verhalten. Die dritte Studie stellt die ToMenovela vor, eine Sammlung von 190 emotional aufgeladenen Photographien mit hoher ökologischer Validität, die von einem fiktiven Freundeskreis handeln. Fragestellungen zur 1. und 3.-Person-Perspektive sowie affektiven und kognitiven Theory of Mind sind durch die Komposition der Fotos möglich. Die Bilder wurden von einer gesunden Kontrollgruppe nach emotionaler Valenz bezüglich der 6 Basis-Emotionen nach Ekman (Freude, Trauer, Wut, Angst, Überraschung, Ekel) bewertet, und stehen nun für den experimentellen Einsatz in der Empathie- und Emotionsforschung, auch über das BPS-Klientel, hinaus zur Verfügung. / Borderline personality disorder (BPD) is a severe mental health disorder characterized by severe problems in emotion regulation and interpersonal relationships. In this dissertation, the relation between core symptoms of BPD and two cognitive abilities that are necessary for a well-functioning daily life, attention and adequate reward processing, were investigated. Furthermore, a new stimulus set for the investigation of social cognition in daily life that is suitable for future research on relational instabilities and trait empathy was generated: the ToMenovela. Using fMRI, it could be shown that self-reported trait anxiety and neural BOLD-response correlated positively during conflict processing in an experimental flanker task with emotional distractors. These results indicate that patients might exhibit more pronounced implicit processing of irrelevant negative emotional information. In a second study, using a reward paradigm, a negative relationship was observed between self-reported impulsivity and neural signature of loss anticipation. This result is in line with recent findings on BPD patients’ tendency towards disadvantageous, risky choices or self-harming decisions. The third publication introduces the ToMenovela, a new stimulus set for the assessment of social interaction in daily life. The ToMenovela presents a set of 190 emotionally charged pictures of a fictitious circle of friends with high ecological validity. The stimulus set is suitable for experimental designs on 1st and 3rd person perspectives, as well as for affective and cognitive Theory of Mind tasks. The stimulus set was rated by healthy control subjects according to emotional valence with respect to Ekman’s basic emotions (happiness, sadness, anger, fear, surprise and disgust) and is available for further use in experiments on empathy and emotions within and beyond the context of research on BPD.

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Hintergrund: Vegetative Übererregbarkeit ist ein zentrales Symptom der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), welche durch eine präfrontale Disinhibition des limbischen Systems mit hieraus folgenden maladaptiven peripheren Stressreaktionen erklärt wird. Lange Zeit hat die Forschung den starken Einfluss des Parasympathikus auf die Stressregulation vernachlässigt und durch Erfassung zu weniger Parameter der Komplexität der autonomen Stressregulation nicht ausreichend Rechnung getragen. In dieser Studie sollen die Auswirkungen der sympathovagalen Dysbalance auf alltägliche Stressreaktionen und das Entspannungsvermögen von Frauen mit PTBS im Vergleich zu gesunden Frauen untersucht und Erkenntnisse über verschiedene autonome Regulationsmechanismen gewonnen werden. Hierbei sollen auch medikamentöse Einflüsse berücksichtigt und das subjektive Stressempfinden mit den physiologischen Messwerten korreliert werden. Methoden: 52 Patientinnen (P) und 39 gematchte, gesunde Frauen (K) wurden mit Hilfe eines hämodynamischen Monitorsystems während zweier 5-­minütiger Stresstests (Rechentest: RT, Babyschreien: BS) und in Ruhe untersucht. Mittels EKG-­, Impedanz-­ und Blutdruckmessungen wurden für jeden Herzschlag die folgenden Parameter erhoben: Herzrate (HR), Herzindex (CI), Präejektionszeit (PEP), peripherer Gefäßwiderstandsindex (TPRI), systolischer Blutdruck (sBP), hoch-­ und niederfrequente Herzratenvariabilität (HF-­ und LF-­HRV), Standardabweichung der regulären RR-­‐Intervalle (SDNN) und Barorezeptorsensitivät (BRS). Neben dem globalen Gruppenvergleich wurde auch ein Subgruppenvergleich durchgeführt, bei welchem die Reaktionen der Patientinnen ohne kardial wirksame Medikamente (P0, n=21) jeweils mit denen der Patientinnen mit kardial wirksamer Medikation (P1, n=27) und denen der Kontrollgruppe verglichen wurde. Zu Beginn der Untersuchung, nach jeder Stressphase und nach der abschließenden Entspannungsmusik wurde zudem das subjektive Stressempfinden auf einer SUD-­Skala von 0-­10 erfragt. Ergebnisse: Die HF-­HRV und die BRS von K fielen während des RT ab, während es zu einer Aktivierung der β-­adrenergen Parameter kam (CI↑, HR↑, PEP↓). Das BS verursachte bei K hingegen einen Anstieg von HF-­HRV und BRS, ohne dass hier starke sympathischen Reaktionen beobachtet werden konnten. P lag mit der HF-­HRV während aller Messphasen signifikant unter den Werten von K (p=0,0003). Signifikante Wechselwirkungen konnten für HR (p<0,0001), PEP (p=0,0032), BRS (p=0,0002) und CI (p=0,0106) nachgewiesen werden: während des RT stiegen die HR (p<0,0001) und der CI (p=0,041) von P signifikant schwächer an als bei K, während die PEP entsprechend weniger abfiel (p=0,006). Der Anstieg der BRS während des BS war bei P ebenfalls signifikant geringer ausgeprägt (p=0,009), zu vermehrten sympathischen Reaktionen kam es bei P dennoch ebenfalls nicht. Insgesamt zeigten sich auch keine signifikanten Unterschiede für den sBD. Dafür war das subjektive Stressempfinden von P über alle Messphasen und insbesondere während des BS signifikant höher (p=0,01). Eine geringe Korrelation war hier vor allem mit der HF-­HRV und der HR zu finden, für die meisten Parameter zeigte sich allerdings kein korrelativer Zusammenhang. Im Vergleich zwischen P0 und P1 fanden sich nur für CI, TPRI und SDNN signifikante Gruppenunterschiede (P1: CI↓, TPRI↑, SDNN↓) und für keinen der Parameter konnten im Subgruppenvergleich eine signifikante Wechselwirkung nachgewiesen werden. Insbesondere die HF-­HRV war auch bei P0 signifikant niedriger als bei K (p=0,0432). Das subjektive Stressempfinden beider Subgruppen unterschied sich nicht signifikant. Interpretation: Die gesunden Frauen reagierten während des Rechentests wie erwartet mit einer vagalen Disinhibition und der simultanen Aktivierung β-­adrenerger Aktivitätsparameter. Dies kann als eine aktive Stressbewältigung interpretiert werden. Während des Babyschreiens wurde jedoch offensichtlich eine andere autonome Reaktion ausgelöst, welche sich hauptsächlich in einer gesteigerten Vagusaktivität ausdrückte und kaum Veränderungen der sympathischen Parameter verursachte. Diese Studie zeigt somit als erste unterschiedliche vagale Reagibilitätsmuster auf externe Stimuli bei gesunden Frauen und verdeutlicht so den starken Einfluss der vagalen Modulation auf die verschiedenen Stressreaktionen. Bei den Patientinnen war hingegen bereits in Ruhe ein erniedrigter Vagotonus zu beobachten, welcher unter Stress eine reduzierte Reaktionsfähigkeit zeigte. Insbesondere während des Babyschreiens stiegen die vagalen Parameter bei ihnen nicht vergleichbar stark an. Darüber hinaus war bei den Patientinnen während des Rechnens eine geringere Aktivierung der β-­adrenergen Parameter und zu finden und auch während des Babyschreiens kam es trotz eines stärkeren subjektiven Stressempfindens nicht zu einer verstärkten sympathischen Reaktion. Diese Ergebnisse sprechen somit für eine vorwiegend vagale Dysfunktion bei PTBS im Sinne einer vagalen Hyporeagibilität bei insgesamt reduziertem Vagotonus. Auch wenn die Korrelation niedriger vagaler Werte mit einem erhöhten subjektiven Stressempfinden bei den Patientinnen nur schwach ist, ist sie mit den anderen Ergebnissen dieser Studie gut vereinbar. Stress scheint also möglicherweise auch durch den ausbleibenden Anstieg des Vagotonus zu entstehen und nicht nur durch eine Aktivierung des Sympathikus. Insgesamt muss jedoch eine Diskrepanz zwischen dem starken subjektiven Stresserleben und den nur gering reagierenden physiologischen Parametern hervorgehoben werden. Die kardialen Nebenwirkungen der Medikamente führten bei den Patientinnen lediglich zu einem Shift einiger Werte, nicht zu einem grundsätzlich veränderten Reaktionsmuster.

Theoretischer Hintergrund: Die Arbeitsgruppe Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung für das DSM-5 erarbeitete aufgrund der umfangreichen Kritik an der DSM-IV-TR Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich der kategorialen Diagnosen und Konstruktvalidität eine neue Klassifikation, die als alternatives DSM-5 Modell im Abschnitt III des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, integriert wurde. Dies schloss auch die Entwicklung neuer allgemeiner Kriterien für Persönlichkeitsstörung ein. Die Kriterien A und B dieser allgemeinen Kriterien stellen die notwendigen Merkmale (essential features) von Persönlichkeitsstörung dar. Die Kriterien C bis G definieren den zeitlichen und situationalen Geltungsbereich der notwendigen Merkmale. Kriterium A der allgemeinen Kriterien umfasst die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung Selbstpathologie und interpersonale Pathologie. Diese Kernmerkmale gehen zurück auf die Definition von Persönlichkeitsstörung von Livesley. Das alternative DSM-5 Modell geht des Weiteren davon aus, dass sich Selbstpathologie und interpersonale Pathologie in einer eindimensionalen Skala der Funktionsniveaus der Persönlichkeit integrieren lassen, welche die Einschätzung des Beeinträchtigungsgrades auf einer fünfstufigen Skala erlaubt. Neben Kriterium A muss außerdem gemäß Kriterium B des alternativen DSM-5 Modells der allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung zumindest ein pathologisches Persönlichkeitstrait vorliegen. Dahinter steht die Annahme, dass die Dysfunktion von Persönlichkeit (Kriterium A) getrennt von der Beschreibung der Persönlichkeitspathologie (Kriterium B) erfasst werden kann. Letztendlich stützt sich die empirische Basis zu den aktuell vorgeschlagenen Kernmerkmalen von Persönlichkeitsstörung Selbstpathologie und interpersonale Pathologie im alternativen DSM-5 Modell lediglich auf eine Studie. Ziele: Die vorliegende Doktorarbeit setzte sich in Anbetracht der geringen empirischen Basis zum Ziel, die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells empirisch zu überprüfen. Auf der Grundlage der Definition von Persönlichkeitsstörung, die auch die theoretische Grundlage für die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung im alternativen DSM-5 Modell bildete, wurde ein Fragebogen entwickelt: Das General Assessment of Personality Disorder (GAPD). Das GAPD wurde für den deutschen Sprachraum adaptiert und zeigte eine zufriedenstellende Reliabilität hinsichtlich interner Konsistenz. Dieser Fragebogen hat 85 Items mit jeweils vier Skalen zu Selbstpathologie und Interpersonaler Pathologie. Das GAPD wurde erstens herangezogen, um zu überprüfen, ob die Kernmerkmale Selbstpathologie und interpersonale Pathologie Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörung differenzieren können und zweitens ob diese Merkmale tatsächlich die Bandbreite von Persönlichkeitspathologie abbilden können. Außerdem sollte drittens geprüft werden, ob die Integration von Selbstpathologie und interpersonaler Pathologie innerhalb einer Skala auch empirisch gerechtfertigt werden kann. Viertens sollte untersucht werden, ob die Dysfunktion von Persönlichkeit (Kriterium A) getrennt von der näheren Beschreibung der Persönlichkeitspathologie (Kriterium B) erfasst werden kann. Hierzu wurde der Zusammenhang der Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung (Kriterium A), operationalisiert durch den GAPD, mit den Persönlichkeitstraits (Kriterium B), erfasst mit dem Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP-BQ) und mit dem NEO-Persönlichkeitsinventar nach Costa und McCrae, Revidierte Fassung (NEO-PI-R), untersucht. Ergebnisse: (1) Sowohl für die Selbstpathologie-Skalen als auch für die Interpersonalen Pathologie-Skalen des GAPD konnte gezeigt werden, dass sie zwischen Patienten mit (n = 75) und ohne Persönlichkeitsstörung (n = 74) differenzierten. Ausnahme bildete hier die Skala (P3) Prosoziales Verhalten. Das GAPD konnte 82 % der Patienten richtig als Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörung zuordnen beruhend auf Diagnosen, die mit dem Strukturierten Klinischen Interview für DSM-IV, Achse II: Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) ermittelt wurden. (2) Außerdem zeigten sich für neun der zwölf DSM-IV Persönlichkeitsstörungen mittlere bis hohe Korrelationen mit den Skalen des GAPD. Ausnahmen bildeten hier die zwanghafte, antisoziale und histrionische Persönlichkeitsstörung. Ebenso ergaben sich hohe Korrelationen zwischen GAPD, DAPP und NEO-PI-R hinsichtlich aller korrespondierender Traits auf Domain Ebene des DSM-5 Traitmodells (Negative Affektivität, Bindungslosigkeit, Feindseligkeit, Enthemmung und Psychotizismus). (3) Des Weiteren ergab sich ein Ein-Faktorenmodell für die Skalen des GAPD mit einer Varianzaufklärung von 61,4 %. Die Selbstpathologie Skalen hatten höhere Ladungen auf dem Faktor (.88 - .93) als die Interpersonalen Pathologie-Skalen (.66 - .78). Lediglich die Skala (P3) Prosoziales Verhalten zeigte eine niedrige Ladung (.31). (4) Inkrementelle Validität ergab sich für den DAPP und NEO-PI-R über den GAPD. Umgekehrt zeigte sich dies nur für den GAPD über den NEO-PI-R. Diskussion und Ausblick: Auf der Grundlage der Ergebnisse zum GAPD konnte gezeigt werden, dass erstens die Skalen des GAPD, die die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung (1) Selbstpathologie und (2) Interpersonale Pathologie des alternativen DSM-5 Modells zum großen Teil erfassen, das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung gut vorhersagen können. Zweitens wiesen die Ergebnisse daraufhin, dass die Skalen des GAPD, zum einen mit hohen Traitausprägungen sowohl von normalen als auch pathologischen Traitmodellen, in der vorliegenden Arbeit erfasst durch NEO-PI-R und DAPP, korrelierten und zum anderen mit neun der zwölf DSM-IV Persönlichkeitsstörungen. Damit können die Kernmerkmale eine große Bandbreite von Persönlichkeitspathologie abbilden. Drittens wurde die Integration von Selbstpathologie und interpersonaler Pathologie in einer eindimensionalen Skala faktorenanalytisch bestätigt. Viertens konnte eine getrennte Erfassung von Dysfunktionen von Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsbeschreibungen, wie sie in den Kriterien A und B des alternativen DSM-5 Modells gefordert wird, in der vorliegenden Arbeit nur zum Teil empirisch Bestätigung finden, da zwar sowohl normale als auch pathologische Persönlichkeitstraits zu den Kernmerkmalen Informationen hinzufügen konnten bei der Untersuchung der inkrementellen Validität, aber andersherum die Kernmerkmale, erfasst durch das GAPD, nur bei normalen Persönlichkeitstraits, erfasst durch das NEO-PI-R, Informationen hinzufügen konnte. Das DAPP als pathologisches Traitmodell deckte bereits die Informationen des GAPD fast vollständig ab. Insgesamt untermauern die Ergebnisse zum GAPD die Validität der Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung des Kriteriums A und die Skala der Funktionsniveaus der Persönlichkeit des alternativen DSM-5 Modells. Die Skala (P3) Prosoziales Verhalten scheint wenig Relevanz für die Diagnostik von Persönlichkeitsstörung zu besitzen. Bei der Interpretation der Ergebnisse zum GAPD sollten folgende Einschränkungen beachtet werden. Zum einen erfasst das GAPD nicht vollständig die Facetten der Kernmerkmale des Kriteriums A des alternativen DSM-5 Modells. Des Weiteren beruht das GAPD auf Selbstauskünften, was aufgrund der Störung in der Selbstwahrnehmung dieser Patienten ein Nachteil bei der Diagnostik von Persönlichkeitsstörung darstellt. Probleme für die Interpretation der Ergebnisse des GAPD ergeben sich außerdem daraus, dass als Vergleichskriterium die DSM-IV Persönlichkeitsstörungen erhoben wurden. Diese Klassifikation gilt an sich als wenig valide und daher die Erfassung als nicht reliabel. Daher wird es in zukünftigen Studien wichtig sein, die neuen Kriterien der spezifischen Persönlichkeitsstörungen des alternativen DSM-5 Modells bzw. das DSM-5 Traitmodell und das hierzu neu entwickelte Erfassungsinstrument Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) zugrunde zu legen. Nichtsdestotrotz ist das GAPD das erste Instrument, welches die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells psychometrisch überhaupt erfassbar macht. Es bot die Grundlage dieser Doktorarbeit, die Validität der Kernmerkmale für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells empirisch zu untermauern. Es wird vorgeschlagen, eine kürzere Version des GAPD als Screening im ersten Schritt des Diagnoseprozesses von Persönlichkeitsstörung anzuwenden, gegebenenfalls gefolgt im zweiten Schritt von einem strukturierten Interview. / Theoretical Background: The DSM-5 Work Group for personality and personality disorders developed a new classification of personality disorder based on extensive critiques concerning categorical diagnoses and construct validity of the DSM-IV classification. The new classification was integrated as alternative DSM-5 model for personality disorders into section III of the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. The alternative DSM-5 model for personality disorders also includes new general criteria for personality disorder in DSM-5. The criteria A and B of the general criteria are the essential features of personality disorder. The general criteria C through G define the scope concerning time and situations and exclusion criteria. Criterion A encompasses the core features of personality disorder: self and interpersonal pathology. These core features are based on the definition of personality disorder from Livesley. The DSM-5 model assumes that self and interpersonal pathology can be integrated into a unidimensional Personality Functioning Scale, which enables a five-level rating of impairment in self / interpersonal functioning. Next to criterion A, criterion B of the general criteria for personality disorder requires at least one pathological personality trait to be fulfilled. This entails the assumption that personality dysfunction alone can be measured, independent of personality traits. Finally, the empirical foundation for the proposed core features of personality disorder, self and interpersonal functioning, is based on only one study. Aims: The current doctoral thesis is aimed at validating the core features of personality disorder in the DSM-5, in light of the small empirical foundation existing today. Livesley\'s definition of personality disorder, which is the theoretical basis of criterion A of the general criteria for personality disorder in the DSM-5, was also used to develop a self-report questionnaire: the General Assessment of Personality Disorder (GAPD). The GAPD was translated into German and showed sufficient reliability in terms of internal consistency. The questionnaire has 85 items with four scales for self pathology and four scales for interpersonal pathology. First, the GAPD was used to investigate whether the core features of personality, self and interpersonal pathology, are able to differentiate between patients with and without personality disorder. Second, whether the core features cover the full range of personality pathology was examined. Third, the integration of self and interpersonal pathology into a unidimensional scale was empirically validated. Fourth, whether functional impairment (criterion A) can be assessed separately from personality traits (criterion B) was investigated. This last investigation was carried out by analyzing the relationship between the core features of personality disorder (criterion A) and pathological personality traits (criterion B). Criterion A was operationalized by the GAPD; criterion B was measured by the Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP-BQ) and additionally by the Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R). Results: (1) The patients (n = 75) with personality disorder differed significantly from patients without personality disorder (n = 74) in all Self Pathology and Interpersonal Pathology scales of the GAPD, except (P3) Prosocial Behaviour. The GAPD identified 82 % of patients correctly, as patients with or without personality disorder diagnoses, based on the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SKID-II). (2) Furthermore, the GAPD scales showed moderate to high correlations for nine of twelve DSM-IV personality disorders. The exceptions were obsessive-compulsive, antisocial and histrionic personality disorders. Similarly, there were moderate to high correlations between GAPD, DAPP and NEO-PI-R, with regard to all corresponding DSM-5 trait model domains (Negative Affectivity, Detachment, Antagonism, Disinhibition, and Psychoticism). (3) Additionally, the analysis yielded a one-factor model with an explained variance of 61.4 %. The Self Pathology scales showed higher factor loadings (.88 - .93) than the Interpersonal Pathology scales (.66 - .78). But (P3) Prosocial Behaviour showed a low loading (.31). (4) The DAPP and NEO-PI-R showed incremental validity over the GAPD, but the GAPD only over the NEO-PI-R. Discussion and outlook: Based on the results it could be shown that, first, the scales of the GAPD, which largely measure the core features of personality disorder in the DSM-5, (1) self pathology and (2) interpersonal pathology, were able to predict the presence of personality disorder well. Second, the results showed large correlations between the GAPD-scales and high trait expressions in both normal and abnormal trait models, measured by the DAPP and NEO-PI-R, as well as large correlations between the GAPD scales and nine of twelve DSM-IV personality disorders. Thus, the core features of personality disorder covered a wide range of personality pathology. Third, factor-analytic studies confirmed the integration of self and interpersonal pathology into a unidimensional scale. Fourth, it could be shown in part that functional impairment can be assessed separately from personality traits, as demanded by criteria A and B of the DSM-5. Normal and abnormal trait models were able to add information to the core features of personality disorder when assessing the incremental validity, but the core features could only add information to normal personality traits. The DAPP as a pathological trait model already covers the information of the GAPD. In summary, the results of the GAPD confirm the validity of the core features of personality disorder of criterion A and the Personality Functioning Scale in the DSM-5. The scale (P3) Prosocial Behaviour seems to have little significance for the diagnosis of personality disorders. The following limitations need to be considered in the interpretation of the results. The GAPD does not capture all facets of the core features of criterion A of the DSM-5. Furthermore, the GAPD is based on self-reporting, which is a disadvantage in the diagnosis of personality disorders, because of a distortion in the self-perception of those patients. Problems in the interpretation of the results might also be due to the use of the DSM-IV personality disorder as the comparison criterion. This classification is regarded as invalid and its assessment as less reliable. Thus, the new criteria of the individual DSM-5 personality disorders and the DSM-5 trait model, as well as the newly developed assessment tool Personality Inventory for DSM-5 (PID-5), should be included in future studies. Nevertheless, the GAPD is the first tool to allow an assessment of the core features of personality disorder in the DSM-5. It provided the foundation of the current doctoral thesis to confirm the validity of the core features of personality disorder in the DSM-5. It is proposed that a shorter version of the GAPD could be used to screen for personality disorder in the first step of the diagnostic process, followed by a structured interview in the second step, if necessary.

Background: Patients with borderline personality disorder (BPD) suffer from instability of their relationships, their affectivity and their identity. The purpose of the study was to investigate negative affects and identity disturbance in patients with BPD and in patients without personality disorder using questionnaire data and interview data. Sampling and Methods: Twelve patients with BPD and 12 patients with major depressive disorder without any personality disorder were assessed with the Structured Interview of Personality Organization (STIPO) and questionnaires (Inventory of Personality Organization, Beck Depression Inventory, State-Trait Anxiety Inventory). They were compared with respect to the frequency of negative affective verbal expressions using computerized content analysis methods. Results: BPD patients showed higher levels of anxiety, depression and identity diffusion in the questionnaires than major depressive disorder patients without personality disorder. However, they did not report more negative affective expressions in the interview. Patients with identity disturbance of both groups showed higher values of negative mood in the questionnaires, but less anger, less anxiety and less affective intensity in the interview. Conclusion: The preliminary findings indicate that patients with identity disturbance show high levels of negative affects in questionnaires but only few negative affects in the interview situation. More studies are needed to enhance the understanding of negative affects and identity disturbance in BPD. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

Das Ziel der vorliegenden Dissertation war, die spezifischen Effekte von mütterlicher Misshandlungserfahrung, Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf kindliche psychische Gesundheit zu identifizieren und mediierende Pfade zu testen. Das erste spezifische Ziel war zu ermitteln, ob mütterliche Misshandlungserfahrung und Depression nicht nur einen Effekt auf kindliche Psychopathologie haben, was bereits gezeigt werden konnte, sondern auch auf kindliche Lebensqualität. Das zweite Ziel war, spezifische Übertragungspfade zu identifizieren, die diese intergenerationalen Effekte von mütterlicher Misshandlungserfahrung, Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf kindliche psychische Gesundheit hinsichtlich der Lebensqualität und Psychopathologie erklären können. Es wurden alle drei mütterlichen Risikofaktoren als gleichwertige Prädiktoren in einer Studie untersucht und gleichzeitig verschiedene Mediatoren berücksichtigt. Der Fokus dieser Dissertation lag dabei auf mütterlichen emotionalen und behavioralen Charakteristika wie Erziehungsverhalten, emotionalen Kompetenzen und Misshandlungspotenzial als potenziellen Mediatoren. Zusammengefasst konnten wir zeigen, dass mütterliche Depression nicht nur einen Effekt auf die Psychopathologie der Kinder hat, sondern auch auf deren Lebensqualität. Dieser Effekte wurde meditiert durch Feinfühligkeit und Erziehungsstress der Mutter. Sowohl schwerere Misshandlungserfahrung, als auch Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung erhöhen das mütterliche Misshandlungspotenzial. Wir konnten weiterhin zeigen, dass erhöhtes mütterliches Misshandlungspotenzial einen Effekt auf kindliche Psychopathologie hat. Schwierigkeiten in der Emotionsregulation wurden dabei als Mediator für den Effekt von Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf Misshandlungspotenzial identifiziert und empathischer Distress als Mediator für den Effekt von Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf kindliche Psychopathologie. / The overall aim of this dissertation was to disentangle the specific contributions of maternal early life maltreatment (ELM), major depressive disorder (MDD), and Borderline Personality Disorder (BPD) to child mental health and identify specific mediating pathways of intergenerational transmission. The first specific aim was to test the hypothesis that ELM and MDD not only bear a risk for child psychopathology – which has previously been shown – but they also influence child quality of life (QoL). The second aim was to identify specific mediating pathways that might explain these intergenerational effects of ELM, MDD, and BPD on child mental health regarding child QoL and psychopathology. The set of studies in this dissertation have incorporated two or all three of these maternal risk factors as predictors in one study and considered several potential mediators. This dissertation thereby focuses on maternal emotional and behavioral characteristics such as parenting behavior, emotional competences and abuse potential in mothers with ELM, MDD, and BPD as mediators for the effects on child mental health. In summary, our findings show that maternal MDD not only poses a risk for child psychopathology but also for child QoL. Sensitivity and parenting stress mediated this effect. We found elevated abuse potential in mothers with MDD, BPD, and higher ELM and a link between abuse potential and child psychopathology. Difficulties in emotion regulation mediated the effects of MDD and BPD on abuse potential. We also identified personal distress as a mediator for the effect of maternal MDD and BPD on child psychopathology.

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) nach sexueller Gewalt in der Kindheit geht häufig mit komorbiden Symptomen einher. Kognitiv-behaviorale Therapien haben sich als effektiv in der Behandlung der PTBS erwiesen. Die Datenlage zur PTBS nach sexueller Gewalt in der Kindheit ist jedoch gering. In der vorliegenden Dissertation wurden Fragestellungen zur Diagnostik und Therapie der PTBS nach sexueller Gewalt verfolgt. In Schrift 1 werden die Ergebnisse einer ambulanten Assessmentstudie präsentiert, in der 28 Patientinnen wiederholt zum intrusiven Wiederleben befragt wurden. Mit durchschnittlich 75 Intrusionen und 24 Flashbacks pro Woche fand sich eine hohe Symptombelastung. Die Schriften 2, 3 und 4 beziehen sich auf eine randomisiert-kontrollierte Studie. Patientinnen (N=74) wurden randomsiert einer 12-wöchigen stationären DBT-PTBS oder einer treatment-as-usual Warteliste zugewiesen. Die Ergebnisse, die in Schrift 2 beschrieben sind, zeigen eine signifikante Reduktion der posttraumatischen Symptomatik mit einer großen Zwischengruppen-Effektstärke (g=1.35). In Schrift 3 wird dargestellt, dass die Effekte auf die posttraumatische Symptomatik in Bezug auf mehrere traumatische Ereignisse geringer sind als die Effekte in Bezug auf das am stärksten belastende Ereignis. Schrift 4 beinhaltet Ergebnisse zu der Inanspruchnahme psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung und den assoziierten Kosten. Im Jahr vor der DBT-PTBS fanden sich im Mittel jährliche Pro-Kopf-Kosten von  18100 € und 57 stationäre Tage. Im Jahr nach der DBT-PTBS waren die Inanspruchnahme mit durchschnittlich 14 Tagen und die mittleren Kosten von 7233 € deutlich geringer. Zusammengefasst sprechen die Ergebnisse für eine hohe Effektivität der DBT-PTBS. Zudem scheint die DBT-PTBS mit einer Reduktion stationärer Tage und entsprechender Kosten einherzugehen. Die Ergebnisse zur Diagnostik deuten darauf hin, dass ein Teil der Symptomatik mit dem üblichen diagnostischen Vorgehen nicht erfasst wird. / Posttraumatic stress disorder (PTSD) with co-occurring severe psychopathology is a frequent sequel of childhood sexual abuse (CSA). Cognitive-behavioral therapy has been shown to be efficacious in treating PTSD, but there is only limited data regarding patients with PTSD related to CSA. This dissertation focused on both the assessment and the treatment of PTSD related to CSA. Paper 1 presents data from an ambulatory assessment study. Patients (N=28) were provided with electronic diaries for repeated real-time assessment of intrusions and flashbacks. They reported an average of 75 intrusions and 24 flashbacks during the week of assessment. Papers 2, 3, and 4 present data from a randomized controlled trial. Patients (N=74) were randomized to either a 12-week residential DBT-PTSD program or a treatment-as-usual wait list. The results for primary and secondary outcomes are shown in Paper 2. Data revealed a significant reduction of posttraumatic symptoms with a large between-group effect size (g=1.35). Paper 3 provides results on the impact of the definition of the index trauma. When the index trauma included multiple traumas, PTSD severity scores were significantly higher, and improvements from pre- to post-treatment were significantly lower, compared to when the index trauma was defined as the worst trauma. Paper 4 presents data on the utilization of mental health care. The mean total costs were 18000 €  per patient during the year before and  7233 € during the year after DBT-PTSD. The significant cost reduction was due to large reductions in inpatient treatment days (on average 57 days before and 14 days after DBT-PTSD). To sum up, the findings show clear evidence for the efficacy of the DBT-PTSD program. Data further indicate that DBT-PTSD might contribute to reducing the mental health care costs. Also, the results suggest that the currently applied methods of assessing PTSD in patients with severe symptoms might miss aspects of clinically relevant symptomatology.

Theoretischer Hintergrund: Die Arbeitsgruppe Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung für das DSM-5 erarbeitete aufgrund der umfangreichen Kritik an der DSM-IV-TR Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich der kategorialen Diagnosen und Konstruktvalidität eine neue Klassifikation, die als alternatives DSM-5 Modell im Abschnitt III des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, integriert wurde. Dies schloss auch die Entwicklung neuer allgemeiner Kriterien für Persönlichkeitsstörung ein. Die Kriterien A und B dieser allgemeinen Kriterien stellen die notwendigen Merkmale (essential features) von Persönlichkeitsstörung dar. Die Kriterien C bis G definieren den zeitlichen und situationalen Geltungsbereich der notwendigen Merkmale. Kriterium A der allgemeinen Kriterien umfasst die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung Selbstpathologie und interpersonale Pathologie. Diese Kernmerkmale gehen zurück auf die Definition von Persönlichkeitsstörung von Livesley. Das alternative DSM-5 Modell geht des Weiteren davon aus, dass sich Selbstpathologie und interpersonale Pathologie in einer eindimensionalen Skala der Funktionsniveaus der Persönlichkeit integrieren lassen, welche die Einschätzung des Beeinträchtigungsgrades auf einer fünfstufigen Skala erlaubt. Neben Kriterium A muss außerdem gemäß Kriterium B des alternativen DSM-5 Modells der allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung zumindest ein pathologisches Persönlichkeitstrait vorliegen. Dahinter steht die Annahme, dass die Dysfunktion von Persönlichkeit (Kriterium A) getrennt von der Beschreibung der Persönlichkeitspathologie (Kriterium B) erfasst werden kann. Letztendlich stützt sich die empirische Basis zu den aktuell vorgeschlagenen Kernmerkmalen von Persönlichkeitsstörung Selbstpathologie und interpersonale Pathologie im alternativen DSM-5 Modell lediglich auf eine Studie. Ziele: Die vorliegende Doktorarbeit setzte sich in Anbetracht der geringen empirischen Basis zum Ziel, die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells empirisch zu überprüfen. Auf der Grundlage der Definition von Persönlichkeitsstörung, die auch die theoretische Grundlage für die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung im alternativen DSM-5 Modell bildete, wurde ein Fragebogen entwickelt: Das General Assessment of Personality Disorder (GAPD). Das GAPD wurde für den deutschen Sprachraum adaptiert und zeigte eine zufriedenstellende Reliabilität hinsichtlich interner Konsistenz. Dieser Fragebogen hat 85 Items mit jeweils vier Skalen zu Selbstpathologie und Interpersonaler Pathologie. Das GAPD wurde erstens herangezogen, um zu überprüfen, ob die Kernmerkmale Selbstpathologie und interpersonale Pathologie Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörung differenzieren können und zweitens ob diese Merkmale tatsächlich die Bandbreite von Persönlichkeitspathologie abbilden können. Außerdem sollte drittens geprüft werden, ob die Integration von Selbstpathologie und interpersonaler Pathologie innerhalb einer Skala auch empirisch gerechtfertigt werden kann. Viertens sollte untersucht werden, ob die Dysfunktion von Persönlichkeit (Kriterium A) getrennt von der näheren Beschreibung der Persönlichkeitspathologie (Kriterium B) erfasst werden kann. Hierzu wurde der Zusammenhang der Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung (Kriterium A), operationalisiert durch den GAPD, mit den Persönlichkeitstraits (Kriterium B), erfasst mit dem Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP-BQ) und mit dem NEO-Persönlichkeitsinventar nach Costa und McCrae, Revidierte Fassung (NEO-PI-R), untersucht. Ergebnisse: (1) Sowohl für die Selbstpathologie-Skalen als auch für die Interpersonalen Pathologie-Skalen des GAPD konnte gezeigt werden, dass sie zwischen Patienten mit (n = 75) und ohne Persönlichkeitsstörung (n = 74) differenzierten. Ausnahme bildete hier die Skala (P3) Prosoziales Verhalten. Das GAPD konnte 82 % der Patienten richtig als Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörung zuordnen beruhend auf Diagnosen, die mit dem Strukturierten Klinischen Interview für DSM-IV, Achse II: Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) ermittelt wurden. (2) Außerdem zeigten sich für neun der zwölf DSM-IV Persönlichkeitsstörungen mittlere bis hohe Korrelationen mit den Skalen des GAPD. Ausnahmen bildeten hier die zwanghafte, antisoziale und histrionische Persönlichkeitsstörung. Ebenso ergaben sich hohe Korrelationen zwischen GAPD, DAPP und NEO-PI-R hinsichtlich aller korrespondierender Traits auf Domain Ebene des DSM-5 Traitmodells (Negative Affektivität, Bindungslosigkeit, Feindseligkeit, Enthemmung und Psychotizismus). (3) Des Weiteren ergab sich ein Ein-Faktorenmodell für die Skalen des GAPD mit einer Varianzaufklärung von 61,4 %. Die Selbstpathologie Skalen hatten höhere Ladungen auf dem Faktor (.88 - .93) als die Interpersonalen Pathologie-Skalen (.66 - .78). Lediglich die Skala (P3) Prosoziales Verhalten zeigte eine niedrige Ladung (.31). (4) Inkrementelle Validität ergab sich für den DAPP und NEO-PI-R über den GAPD. Umgekehrt zeigte sich dies nur für den GAPD über den NEO-PI-R. Diskussion und Ausblick: Auf der Grundlage der Ergebnisse zum GAPD konnte gezeigt werden, dass erstens die Skalen des GAPD, die die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung (1) Selbstpathologie und (2) Interpersonale Pathologie des alternativen DSM-5 Modells zum großen Teil erfassen, das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung gut vorhersagen können. Zweitens wiesen die Ergebnisse daraufhin, dass die Skalen des GAPD, zum einen mit hohen Traitausprägungen sowohl von normalen als auch pathologischen Traitmodellen, in der vorliegenden Arbeit erfasst durch NEO-PI-R und DAPP, korrelierten und zum anderen mit neun der zwölf DSM-IV Persönlichkeitsstörungen. Damit können die Kernmerkmale eine große Bandbreite von Persönlichkeitspathologie abbilden. Drittens wurde die Integration von Selbstpathologie und interpersonaler Pathologie in einer eindimensionalen Skala faktorenanalytisch bestätigt. Viertens konnte eine getrennte Erfassung von Dysfunktionen von Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsbeschreibungen, wie sie in den Kriterien A und B des alternativen DSM-5 Modells gefordert wird, in der vorliegenden Arbeit nur zum Teil empirisch Bestätigung finden, da zwar sowohl normale als auch pathologische Persönlichkeitstraits zu den Kernmerkmalen Informationen hinzufügen konnten bei der Untersuchung der inkrementellen Validität, aber andersherum die Kernmerkmale, erfasst durch das GAPD, nur bei normalen Persönlichkeitstraits, erfasst durch das NEO-PI-R, Informationen hinzufügen konnte. Das DAPP als pathologisches Traitmodell deckte bereits die Informationen des GAPD fast vollständig ab. Insgesamt untermauern die Ergebnisse zum GAPD die Validität der Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung des Kriteriums A und die Skala der Funktionsniveaus der Persönlichkeit des alternativen DSM-5 Modells. Die Skala (P3) Prosoziales Verhalten scheint wenig Relevanz für die Diagnostik von Persönlichkeitsstörung zu besitzen. Bei der Interpretation der Ergebnisse zum GAPD sollten folgende Einschränkungen beachtet werden. Zum einen erfasst das GAPD nicht vollständig die Facetten der Kernmerkmale des Kriteriums A des alternativen DSM-5 Modells. Des Weiteren beruht das GAPD auf Selbstauskünften, was aufgrund der Störung in der Selbstwahrnehmung dieser Patienten ein Nachteil bei der Diagnostik von Persönlichkeitsstörung darstellt. Probleme für die Interpretation der Ergebnisse des GAPD ergeben sich außerdem daraus, dass als Vergleichskriterium die DSM-IV Persönlichkeitsstörungen erhoben wurden. Diese Klassifikation gilt an sich als wenig valide und daher die Erfassung als nicht reliabel. Daher wird es in zukünftigen Studien wichtig sein, die neuen Kriterien der spezifischen Persönlichkeitsstörungen des alternativen DSM-5 Modells bzw. das DSM-5 Traitmodell und das hierzu neu entwickelte Erfassungsinstrument Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) zugrunde zu legen. Nichtsdestotrotz ist das GAPD das erste Instrument, welches die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells psychometrisch überhaupt erfassbar macht. Es bot die Grundlage dieser Doktorarbeit, die Validität der Kernmerkmale für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells empirisch zu untermauern. Es wird vorgeschlagen, eine kürzere Version des GAPD als Screening im ersten Schritt des Diagnoseprozesses von Persönlichkeitsstörung anzuwenden, gegebenenfalls gefolgt im zweiten Schritt von einem strukturierten Interview.:Tabellen- und Abbildungsverzeichnis iii Zusammenfassung v Überblick 1 Teil I Theorie 3 Kapitel 1 Kritik an der Klassifikation von Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR 3 1.1 Kritik an den allgemeinen diagnostischen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung im DSM-IV-TR 3 1.2 Kritik an der kategorialen Klassifikation 6 1.3 Kritik an der Konstruktvalidität 8 1.4 Kritik an der Trennung von Achse I und II im DSM-IV-TR 10 1.5 Schlussfolgerung 12 Kapitel 2 Die Entwicklung allgemeiner Kriterien für Persönlichkeitsstörung 12 2.1 Der Nutzen allgemeiner diagnostischer Kriterien für Persönlichkeitsstörung 12 2.2 Anforderungen an die allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung 13 2.3 Eine Definition von Persönlichkeitsstörung 15 2.4 Die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung 16 2.4.1 Selbstpathologie 16 2.4.2 Interpersonale Pathologie 19 Kapitel 3 Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörung im Allgemeinen im DSM-5 21 3.1 Die Entwicklung der allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung im DSM-5 21 3.2 Die neuen allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells 22 3.3 Kritische Würdigung der neuen allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells 26 3.4 Schlussfolgerung 28 Kapitel 4 General Assessment of Personality Disorder (GAPD) 29 4.1 Entwicklung des GAPD 29 4.2 Entwicklung und Ergebnisse zum deutschen GAPD 30 4.3 Weitere empirische Befund zum GAPD 31 4.4 Die 85-Item Version des GAPD 31 Literatur Teil I 33 Teil II Empirie 43 Kapitel 5 Differenzierung von normaler und gestörter Persönlichkeit mittels General Assessment of Personality Disorder (GAPD) 43 5.1 Motivation der Publikation 43 5.2 Zusammenfassung 44 5.3 Originalpublikation: Differentiating normal and disordered personality using the General Assessment of Personality Disorder (GAPD) 45 5.3.1 Abstract 45 5.3.2 Introduction 45 5.3.3 Method 47 5.3.4 Results 50 5.3.5 Discussion 52 5.4 Literatur 56 Kapitel 6 Das General Assessment of Personality Disorder (GAPD): Faktorenstruktur, inkrementelle Validität von Selbstpathologie und die Beziehung zu den DSM-IV Persönlichkeitsstörungen 60 6.1 Motivation der Publikation 60 6.2 Zusammenfassung 61 6.3 Originalpublikation: The General Assessment of Personality Disorder (GAPD): Factor Structure, Incremental Validity of Self Pathology, and Relations to DSM–IV Personality Disorders 62 6.3.1 Abstract 62 6.3.2 Introduction 62 6.3.3 Method 65 6.3.4 Results 69 6.3.5 Discussion 72 6.4 Literatur 76 Kapitel 7 Die notwendigen Merkmale von Persönlichkeitsstörung im DSM-5: Die Beziehung zwischen den Kriterien A und B 79 7.1 Motivation der Publikation 79 7.2 Zusammenfassung der Publikationen 79 7.3 Eingereichtes Manuskript: The Essential Features of Personality Disorder in DSM-5: The Relationship between Criteria A and B 80 7.3.1 Abstract 80 7.3.2 Introduction 80 7.3.3 Method 84 7.3.4 Results 88 7.3.5 Discussion 91 7.4 Literatur 94 Teil III Zusammenfassende Diskussion und Ausblick 97 Kapitel 8 Die Ergebnisse des GAPD als empirische Untermauerung des Kriteriums A der allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells 97 8.1 Differenzierungsfähigkeit von Selbstpathologie 98 8.2 Differenzierungsfähigkeit von interpersonale Pathologie 100 8.3 Geltungsbereich der Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung für das Spektrum von Persönlichkeitspathologie 103 8.4 Die Eindimensionalität der Skala der Funktionsniveaus der Persönlichkeit 105 Kapitel 9 Das GAPD als Instrument zur Erfassung des Kriteriums A der allgemeinen Kriterien des alternativen DSM-5 Modells für Persönlichkeitsstörungen 107 9.1 Möglichkeiten und Grenzen des GAPD 107 9.2 Weiterentwicklung des GAPD und zukünftige Forschung mit dem GAPD 109 Kapitel 10 Die Anpassung der Definition von Persönlichkeitsstörung 110 Ausblick 112 Literatur Teil III 112 Anhang / Theoretical Background: The DSM-5 Work Group for personality and personality disorders developed a new classification of personality disorder based on extensive critiques concerning categorical diagnoses and construct validity of the DSM-IV classification. The new classification was integrated as alternative DSM-5 model for personality disorders into section III of the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. The alternative DSM-5 model for personality disorders also includes new general criteria for personality disorder in DSM-5. The criteria A and B of the general criteria are the essential features of personality disorder. The general criteria C through G define the scope concerning time and situations and exclusion criteria. Criterion A encompasses the core features of personality disorder: self and interpersonal pathology. These core features are based on the definition of personality disorder from Livesley. The DSM-5 model assumes that self and interpersonal pathology can be integrated into a unidimensional Personality Functioning Scale, which enables a five-level rating of impairment in self / interpersonal functioning. Next to criterion A, criterion B of the general criteria for personality disorder requires at least one pathological personality trait to be fulfilled. This entails the assumption that personality dysfunction alone can be measured, independent of personality traits. Finally, the empirical foundation for the proposed core features of personality disorder, self and interpersonal functioning, is based on only one study. Aims: The current doctoral thesis is aimed at validating the core features of personality disorder in the DSM-5, in light of the small empirical foundation existing today. Livesley\'s definition of personality disorder, which is the theoretical basis of criterion A of the general criteria for personality disorder in the DSM-5, was also used to develop a self-report questionnaire: the General Assessment of Personality Disorder (GAPD). The GAPD was translated into German and showed sufficient reliability in terms of internal consistency. The questionnaire has 85 items with four scales for self pathology and four scales for interpersonal pathology. First, the GAPD was used to investigate whether the core features of personality, self and interpersonal pathology, are able to differentiate between patients with and without personality disorder. Second, whether the core features cover the full range of personality pathology was examined. Third, the integration of self and interpersonal pathology into a unidimensional scale was empirically validated. Fourth, whether functional impairment (criterion A) can be assessed separately from personality traits (criterion B) was investigated. This last investigation was carried out by analyzing the relationship between the core features of personality disorder (criterion A) and pathological personality traits (criterion B). Criterion A was operationalized by the GAPD; criterion B was measured by the Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP-BQ) and additionally by the Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R). Results: (1) The patients (n = 75) with personality disorder differed significantly from patients without personality disorder (n = 74) in all Self Pathology and Interpersonal Pathology scales of the GAPD, except (P3) Prosocial Behaviour. The GAPD identified 82 % of patients correctly, as patients with or without personality disorder diagnoses, based on the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SKID-II). (2) Furthermore, the GAPD scales showed moderate to high correlations for nine of twelve DSM-IV personality disorders. The exceptions were obsessive-compulsive, antisocial and histrionic personality disorders. Similarly, there were moderate to high correlations between GAPD, DAPP and NEO-PI-R, with regard to all corresponding DSM-5 trait model domains (Negative Affectivity, Detachment, Antagonism, Disinhibition, and Psychoticism). (3) Additionally, the analysis yielded a one-factor model with an explained variance of 61.4 %. The Self Pathology scales showed higher factor loadings (.88 - .93) than the Interpersonal Pathology scales (.66 - .78). But (P3) Prosocial Behaviour showed a low loading (.31). (4) The DAPP and NEO-PI-R showed incremental validity over the GAPD, but the GAPD only over the NEO-PI-R. Discussion and outlook: Based on the results it could be shown that, first, the scales of the GAPD, which largely measure the core features of personality disorder in the DSM-5, (1) self pathology and (2) interpersonal pathology, were able to predict the presence of personality disorder well. Second, the results showed large correlations between the GAPD-scales and high trait expressions in both normal and abnormal trait models, measured by the DAPP and NEO-PI-R, as well as large correlations between the GAPD scales and nine of twelve DSM-IV personality disorders. Thus, the core features of personality disorder covered a wide range of personality pathology. Third, factor-analytic studies confirmed the integration of self and interpersonal pathology into a unidimensional scale. Fourth, it could be shown in part that functional impairment can be assessed separately from personality traits, as demanded by criteria A and B of the DSM-5. Normal and abnormal trait models were able to add information to the core features of personality disorder when assessing the incremental validity, but the core features could only add information to normal personality traits. The DAPP as a pathological trait model already covers the information of the GAPD. In summary, the results of the GAPD confirm the validity of the core features of personality disorder of criterion A and the Personality Functioning Scale in the DSM-5. The scale (P3) Prosocial Behaviour seems to have little significance for the diagnosis of personality disorders. The following limitations need to be considered in the interpretation of the results. The GAPD does not capture all facets of the core features of criterion A of the DSM-5. Furthermore, the GAPD is based on self-reporting, which is a disadvantage in the diagnosis of personality disorders, because of a distortion in the self-perception of those patients. Problems in the interpretation of the results might also be due to the use of the DSM-IV personality disorder as the comparison criterion. This classification is regarded as invalid and its assessment as less reliable. Thus, the new criteria of the individual DSM-5 personality disorders and the DSM-5 trait model, as well as the newly developed assessment tool Personality Inventory for DSM-5 (PID-5), should be included in future studies. Nevertheless, the GAPD is the first tool to allow an assessment of the core features of personality disorder in the DSM-5. It provided the foundation of the current doctoral thesis to confirm the validity of the core features of personality disorder in the DSM-5. It is proposed that a shorter version of the GAPD could be used to screen for personality disorder in the first step of the diagnostic process, followed by a structured interview in the second step, if necessary.:Tabellen- und Abbildungsverzeichnis iii Zusammenfassung v Überblick 1 Teil I Theorie 3 Kapitel 1 Kritik an der Klassifikation von Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR 3 1.1 Kritik an den allgemeinen diagnostischen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung im DSM-IV-TR 3 1.2 Kritik an der kategorialen Klassifikation 6 1.3 Kritik an der Konstruktvalidität 8 1.4 Kritik an der Trennung von Achse I und II im DSM-IV-TR 10 1.5 Schlussfolgerung 12 Kapitel 2 Die Entwicklung allgemeiner Kriterien für Persönlichkeitsstörung 12 2.1 Der Nutzen allgemeiner diagnostischer Kriterien für Persönlichkeitsstörung 12 2.2 Anforderungen an die allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung 13 2.3 Eine Definition von Persönlichkeitsstörung 15 2.4 Die Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung 16 2.4.1 Selbstpathologie 16 2.4.2 Interpersonale Pathologie 19 Kapitel 3 Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörung im Allgemeinen im DSM-5 21 3.1 Die Entwicklung der allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung im DSM-5 21 3.2 Die neuen allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells 22 3.3 Kritische Würdigung der neuen allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells 26 3.4 Schlussfolgerung 28 Kapitel 4 General Assessment of Personality Disorder (GAPD) 29 4.1 Entwicklung des GAPD 29 4.2 Entwicklung und Ergebnisse zum deutschen GAPD 30 4.3 Weitere empirische Befund zum GAPD 31 4.4 Die 85-Item Version des GAPD 31 Literatur Teil I 33 Teil II Empirie 43 Kapitel 5 Differenzierung von normaler und gestörter Persönlichkeit mittels General Assessment of Personality Disorder (GAPD) 43 5.1 Motivation der Publikation 43 5.2 Zusammenfassung 44 5.3 Originalpublikation: Differentiating normal and disordered personality using the General Assessment of Personality Disorder (GAPD) 45 5.3.1 Abstract 45 5.3.2 Introduction 45 5.3.3 Method 47 5.3.4 Results 50 5.3.5 Discussion 52 5.4 Literatur 56 Kapitel 6 Das General Assessment of Personality Disorder (GAPD): Faktorenstruktur, inkrementelle Validität von Selbstpathologie und die Beziehung zu den DSM-IV Persönlichkeitsstörungen 60 6.1 Motivation der Publikation 60 6.2 Zusammenfassung 61 6.3 Originalpublikation: The General Assessment of Personality Disorder (GAPD): Factor Structure, Incremental Validity of Self Pathology, and Relations to DSM–IV Personality Disorders 62 6.3.1 Abstract 62 6.3.2 Introduction 62 6.3.3 Method 65 6.3.4 Results 69 6.3.5 Discussion 72 6.4 Literatur 76 Kapitel 7 Die notwendigen Merkmale von Persönlichkeitsstörung im DSM-5: Die Beziehung zwischen den Kriterien A und B 79 7.1 Motivation der Publikation 79 7.2 Zusammenfassung der Publikationen 79 7.3 Eingereichtes Manuskript: The Essential Features of Personality Disorder in DSM-5: The Relationship between Criteria A and B 80 7.3.1 Abstract 80 7.3.2 Introduction 80 7.3.3 Method 84 7.3.4 Results 88 7.3.5 Discussion 91 7.4 Literatur 94 Teil III Zusammenfassende Diskussion und Ausblick 97 Kapitel 8 Die Ergebnisse des GAPD als empirische Untermauerung des Kriteriums A der allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörung des alternativen DSM-5 Modells 97 8.1 Differenzierungsfähigkeit von Selbstpathologie 98 8.2 Differenzierungsfähigkeit von interpersonale Pathologie 100 8.3 Geltungsbereich der Kernmerkmale von Persönlichkeitsstörung für das Spektrum von Persönlichkeitspathologie 103 8.4 Die Eindimensionalität der Skala der Funktionsniveaus der Persönlichkeit 105 Kapitel 9 Das GAPD als Instrument zur Erfassung des Kriteriums A der allgemeinen Kriterien des alternativen DSM-5 Modells für Persönlichkeitsstörungen 107 9.1 Möglichkeiten und Grenzen des GAPD 107 9.2 Weiterentwicklung des GAPD und zukünftige Forschung mit dem GAPD 109 Kapitel 10 Die Anpassung der Definition von Persönlichkeitsstörung 110 Ausblick 112 Literatur Teil III 112 Anhang