Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde eine Metaanalyse der Daten aller verfügbaren Studien (n = 109) zur medikamentösen Behandlung der drei für den Kliniker wesentlichen Angststörungen (PDA, GAD, SAD) durchgeführt. In die Metaanalyse wurden 187 Studienarme sowie die Daten von insgesamt 28785 Patienten eingeschlossen. Eine vergleichbare Metaanalyse, die alle drei Angststörungen zusammengefasst untersucht hat, wurde in dieser Form bisher nicht durchgeführt, wobei neben der zusammengefassten Analyse im Weiteren auch eine separate Betrachtung jeder einzelnen Angststörung erfolgte. Während im Rahmen aller bisher durchgeführten Metaanalysen zumeist lediglich Treated-vs.-Control-Effektstärken berechnet wurden, wurden in der vorliegenden Arbeit darüberhinaus auch Prae-Post-Effektstärken bestimmt. Dies ermöglicht einen besseren Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Medikamente. Es ergab sich folgendes: Die in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien zeigten trotz ähnlicher Ein- und Ausschlusskriterien sowie oftmaliger Verwendung gleicher Skalen eine hohe bis sehr hohe Heterogenität. Alle Medikamente bis auf Citalopram, Moclobemid und Opipramol zeigten einen signifikanten Unterschied zu Placebo. Die höchsten unadjustierten Treated-vs.-Control-Effektstärken konnten für Phenelzin (d = 0,98), Lorazepam und Clomipramin (d = 0,87) sowie Hydroxyzin (d = 0,79) berechnet werden. Die höchsten Prae-Post-Effektstärken wurden für Benzodiazepine (z. B. Delorazepam: d = 3,54; Bromazepam: d = 2,86; Lorazepam: d = 2,53), Quetiapin (d = 3,39), Escitalopram (d = 2,67) und Hyd-roxyzin (d = 2,56) berechnet, wobei in die Berechnung dieser Effektstärken zum Teil nur sehr wenige Primärstudien eingingen, so dass diese Ergebnisse als weniger reliabel zu werten sind. Bei Betrachtung der einzelnen Stoffgruppen erreichten die SNRIs mit d = 2,25 die höchste Prae-Post-Effektstärke, gefolgt von den Benzodiazepinen (d = 2,14) und den SSRIs (d = 2,09). Bei der Wahl eines Arzneimittels sollte auf ein angemessenes Verhältnis seines Nutzens zu seinen Risiken (Nebenwirkungen) geachtet werden. Viele der Medikamente, für die in der vorliegenden Arbeit relativ hohe Effektstärken berechnet werden konnten, weisen ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil als beispielsweise SNRIs und SSRIs auf. Vor allem wird aufgrund des bestehenden Abhängigkeitspotentials nicht empfohlen, Benzodiazepine routinemäßig zu verordnen. Ebenso führen trizyklische Antidepressiva häufiger zu Nebenwirkungen als SSRIs (Bandelow et al. 2008a). Weiterhin konnte in der vorliegenden Arbeit gezeigt werden, dass die Effektstärken der Pillenplacebos zwischen 1983 und 2013 stark anstiegen. Die Studien wurden mit Hilfe verschiedener Methoden zur Detektion eines Publication Bias analysiert. Hierbei ergaben sich zwar für mehrere Medikamente Hinweise auf das Vorliegen eines Publication Bias, dies hatte jedoch nicht zur Folge, dass die Annahme einer vormals berechneten signifikanten Überlegenheit des Medikamentes gegenüber Placebo wieder verworfen werden musste. Für 50,8% von insgesamt 187 Studienarmen wurden Allegiance-Effekte angenommen. Die durchschnittliche Effektstärke der Studien mit angenommenem Allegiance-Effekt unterschied sich jedoch nicht signifikant von der ohne solche Effekte. Klinisch tätige Ärzte können sich an den Ergebnissen der Metaanalyse orientieren, um – unter Berücksichtigung von potentiellen Nebenwirkungen und Kontraindikationen – für ihre Patienten das Präparat mit dem günstigsten Nutzen-Risiko-Verhältnis auszuwählen.

Deux articles ont été publiés suite à ce mémoire de maîtrise. Un prix pour la meilleure affiche faite par un étudiant du département de psychiatrie de l'Universtité de Montréal a été obtenu suite à la présentation de résultats préliminaires à la Journée annuelle du Centre de recherche de l’Institut Universitaire en santé mentale de Montréal. Un support financier et des bourses ont été également accordés. Par exemple: Bourse d’excellence pour la recherche en psychiatrie, bourse du Cinquantenaire, Faculté de médecine, Département de psychiatrie, Université de Montréal; Bourse d’excellence du directeur de recherche, Centre d’études sur les troubles obsessionnels compulsifs et les tics- CETOCT; Centre recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal; Bourse de Dépannage de la Faculté de médecine ainsi qu'une bourse de rédaction, Faculté de médecine de l’Université de Montréal, Montréal (QC). / Les troubles anxieux représentent les problèmes de santé mentale les plus répandus. Ils affectent 12% de la population, causent un handicap léger à grave et peuvent représenter un lourd fardeau pour les patients et leurs proches. Ils entrainent un impact économique majeur pour la société en termes d’utilisation accrue des services de santé tant psychiatriques que non psychiatriques, de diminution de productivité au travail, d’absentéisme et du chômage. Cette étude de type série de cas, décrit une stratégie d’augmentation ou de facilitation du changement en psychothérapie basée sur l’amorçage (priming) préconscient et son utilisation dans le traitement de huit patients souffrant de troubles anxieux. Les patients avaient manifesté une réponse symptomatique partielle à la thérapie cognitive-comportementale (TCC) malgré une bonne adhésion au traitement. La démarche d’augmentation de la psychothérapie par amorçage préconscient (APAP) comporte six étapes permettant d’établir des formulations cognitives adaptées à la problématique résiduelle personnelle du patient. Ces formulations sont enregistrées et masquées par une musique relaxante. Les patients ont écouté cet enregistrement dans un état d’inattention pendant 20 minutes deux fois par jour durant huit semaines. L’effet de cette stratégie a été évalué par des mesures de type quantitatif et qualitatif, des mesures auto rapportées par les patients par rapport aux changements cognitifs idiosyncratiques ainsi que par un questionnaire sur la qualité de vie. Les résultats élaborés par une analyse descriptive incluant une exploration de la signification statistique et clinique des effets observés montrent, que la stratégie d’amorçage préconscient est associée à des changements cognitifs favorables, à une diminution du discours intérieur négatif et problématique chez sept patients sur huit. Ces bienfaits ont été également maintenus à la 24ème semaine. Une nette amélioration clinique des symptômes anxieux et du fonctionnement global a été observée chez deux patients qui souffraient uniquement d’un trouble anxieux versus les six autres qui présentent une comorbidité additionnelle à leur diagnostic primaire. Ces derniers ont quand même vu une amélioration de leur qualité de vie comparativement à leur état avant de recevoir la stratégie APAP. L’émergence de pensées et d’attitudes positives et la diminution des pensées dysfonctionnelles observées chez la majorité des patients à la suite du traitement par APAP, suggère un impact favorable de l’intervention. La démarche APAP qui est accessible par Internet pourrait constituer un ajout au traitement par TCC en facilitant ou en augmentant le changement cognitif et symptomatique. / Anxiety disorders represent some of the most common mental health problems. These disorders affect up to 12% of the population causing mild to severe impairment and a potentially heavy burden for patients and their families. In addition, these disorders have a major economic impact on society in terms of increased use of health services both psychiatric and non- psychiatric, lower work productivity, absenteeism and unemployment. The current paper is a case series describing a new method for facilitating change based on Psychotherapy Augmentation through Preconscious Priming (APAP) and its use in the treatment of eight patients suffering from an anxiety disorder. Previously, the patients had shown only a partial response to CBT despite good adherence to treatment. Following this treatment, the patients completed the APAP process, which consisted of six steps during which alternative, more functional thoughts and beliefs were formulated, relevant to the idiosyncratic difficulties experienced by the patients. Subsequently, these formulations were recorded and mixed with masking relaxing music, following which the patient listened to the recordings in a passive state twice daily for 20 minutes for a period of 8 weeks. The effect of this strategy was evaluated by quantitative and qualitative measures administered before treatment with the APAP program, at 8 weeks, 16 weeks and 24 weeks. In addition, idiosyncratic ratings of dysfunctional thoughts, symptoms of anxiety, global functioning and quality of life were assessed at baseline and at 24 weeks. Results showed a significant reduction in dysfunctional thoughts reported by most patients treated with this method. There was substantial clinical improvement in anxiety symptoms both for patients who presented with and without co-morbid psychological disorders. Those with co-morbid psychological disorders who did not have a good quality of life at the start of treatment reported an increase in quality of life following treatment with APAP. In addition, a descriptive analysis of the results supported the notion that a preconscious priming strategy is associated with positive cognitive change with a reduction in negative thoughts in 7 out of 8 patients, which were maintained in the longer term. Further, this descriptive analysis suggested that patients who suffered from an anxiety disorder without co-morbidity showed more clinically significant improvement in anxiety symptoms and improved global functioning in comparison to those who presented with a co-morbid disorder. Overall, results suggested that the APAP intervention had a positive impact on the patients. Results showed that APAP led to positive cognitive changes in all patients and clinically significant improvement in anxiety symptoms and global functioning in patients without additional comorbidities. APAP could be a valuable addition to CBT by facilitating or enhancing cognitive and symptom change.

These British Association for Psychopharmacology guidelines cover the range and aims of treatment for anxiety disorders. They are based explicitly on the available evidence and are presented as recommendations to aid clinical decision making in primary and secondary medical care. They may also serve as a source of information for patients and their carers. The recommendations are presented together with a more detailed review of the available evidence. A consensus meeting involving experts in anxiety disorders reviewed the main subject areas and considered the strength of evidence and its clinical implications. The guidelines were constructed after extensive feedback from participants and interested parties. The strength of supporting evidence for recommendations was rated. The guidelines cover the diagnosis of anxiety disorders and key steps in clinical management, including acute treatment, relapse prevention and approaches for patients who do not respond to first-line treatments.

These British Association for Psychopharmacology guidelines cover the range and aims of treatment for anxiety disorders. They are based explicitly on the available evidence and are presented as recommendations to aid clinical decision making in primary and secondary medical care. They may also serve as a source of information for patients and their carers. The recommendations are presented together with a more detailed review of the available evidence. A consensus meeting involving experts in anxiety disorders reviewed the main subject areas and considered the strength of evidence and its clinical implications. The guidelines were constructed after extensive feedback from participants and interested parties. The strength of supporting evidence for recommendations was rated. The guidelines cover the diagnosis of anxiety disorders and key steps in clinical management, including acute treatment, relapse prevention and approaches for patients who do not respond to first-line treatments.

Cette thèse présente trois articles traitant de l'impact de l'anxiété sociale et de son traitement. Le premier article est intitulé « L'anxiété sociale liée à des domaines spécifiques du fonctionnement social chez des personnes avec un premier épisode de psychose ». Cet article a eu pour objectif d'analyser l'association entre l'anxiété sociale et le fonctionnement social, et de développer des modèles prédictifs pour déterminer la contribution unique de l'anxiété sociale au fonctionnement social chez des personnes atteintes de psychose. Les résultats ont révélé une forte association entre l'anxiété sociale et des domaines spécifiques du fonctionnement social. Plus précisément, l'anxiété sociale a démontré être un prédicteur significatif, même après avoir contrôlé la présence d'autres variables, dans les dimensions suivantes du fonctionnement social (compétence perçue) : interaction avec les gens, amis et activités, et intimité. Notre étude fournit des preuves que l'anxiété sociale dans la psychose, pourrait agir comme un phénomène distinct, indépendant des symptômes psychotiques et d'autres symptômes ou déficits. Les deuxième et troisième articles se focalisent sur l'impact de deux interventions novatrices pour l'anxiété sociale. Ces études ont inclus à la fois des personnes souffrant uniquement d'anxiété sociale et d'autres avec des comorbidités; incluant même des personnes souffrant de trouble psychotique, qui est probablement le type de trouble le plus fréquemment exclu des études sur l'efficacité des interventions. Le deuxième article est intitulé « Entraînement à la modification des biais cognitifs avec des avatars dynamiques : une intervention transdiagnostique pour l'anxiété sociale ». L'objectif principal de cet article a été d'évaluer l'efficacité d'un entraînement à la modification des biais cognitifs (CBMT) qui utilise des avatars dynamiques. Ce genre de stimuli pourrait être plus susceptible de promouvoir le transfert de l'apprentissage à des situations sociales réelles. Les résultats suggèrent que l'intervention était efficace pour diminuer l'anxiété sociale avec des tailles d'effet moyennes à grandes et que cette efficacité est indépendante de la présence ou non de troubles comorbides. De plus, l'impact de l'intervention a également été observé sur d'autres variables cliniques (avec des tailles d'effet petites), telles que la diminution de l'anxiété générale et des distorsions cognitives. Les résultats semblent appuyer l'utilisation d'avatars dynamiques lors d'un entraînement CBMT. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour confirmer l'efficacité et la pertinence de l'utilisation du CMBT pour le traitement de l'anxiété sociale. Le dernier article est intitulé « Thérapie de troisième vague avec de l’exposition par réalité virtuelle : preuve de concept transdiagnostique pour le traitement de l'anxiété sociale ». L'objectif principal de cet article a été d'évaluer l'efficacité d'un traitement pour l'anxiété sociale qui combine les avantages de l'exposition par réalité virtuelle avec le meilleur des thérapies de troisième vague (notamment les composantes de compassion, d’acceptation et de pleine conscience). Les résultats suggèrent que l'intervention a été efficace pour diminuer l'anxiété sociale avec des tailles d'effet grandes et que cette efficacité est indépendante de la présence ou non de troubles comorbides. L'impact de l'intervention a également été observé sur d'autres variables cliniques, avec des tailles d'effet petites à moyennes. Une analyse des prédicteurs du changement thérapeutique a montré que ce dernier était associé à l'amélioration de l'intolérance à l'incertitude et de l'évitement expérientiel, ainsi qu'à la fréquence des exercices d'exposition. Bien que d'autres études soient nécessaires, notre étude fournit des preuves de la pertinence et de l'efficacité de combiner une thérapie de troisième vague avec de l'exposition par réalité virtuelle. Les contributions de la thèse à l’avancement des connaissances et les implications cliniques sont discutées. / This thesis presents three articles addressing the impact of social anxiety and its treatment. The first article is entitled "Social anxiety related to specific domains of social functioning in individuals with a first episode of psychosis". The aim of this article was to analyze the association between social anxiety and social functioning, as well as to develop predictive models to determine the unique contribution of social anxiety to social functioning in people with psychosis. The results revealed a strong association between social anxiety and specific domains of social functioning. Specifically, social anxiety proved to be a significant predictor, even after controlling for the presence of other variables, in the following dimensions of social functioning (perceived ability): interacting with people, friends and activities, and intimacy. Our study provides evidence that social anxiety in psychosis might act as a distinct phenomenon, apart from psychotic and other symptoms and deficits. The second and third articles focus on the impact of two novel interventions for social anxiety. These studies included both people with only social anxiety and others with comorbidities; including even people with psychotic disorders, which is probably the type of disorder most frequently excluded from intervention efficacy studies. The second article is entitled "Cognitive bias modification training with dynamic avatars: a transdiagnostic intervention for social anxiety." The main objective of this article was to evaluate the efficacy of a Cognitive Bias Modification Training (CBMT) that uses dynamic avatars. This kind of stimulus might be more likely to promote the transfer of learning to real social situations. The results suggest that the intervention was effective in decreasing social anxiety with medium and large effect sizes, and that this efficacy is independent of the presence or absence of comorbid disorders. Moreover, the impact of the intervention was also observed on other clinical variables (with small effect sizes), such as the decrease in general anxiety and cognitive distortions. The results seem to support the use of dynamic avatars in CBMT. However, further studies are needed to confirm the efficacy and relevance of the use of CBMT for the treatment of social anxiety. The last article is entitled "Third-wave therapy with virtual reality exposure: transdiagnostic proof of concept for the treatment of social anxiety". The main objective of this article was to evaluate the efficacy of a treatment for social anxiety that combines the advantages of virtual reality exposure with the best of third-wave therapies (particularly the components of compassion, acceptance and mindfulness). The results suggest that the intervention was effective in decreasing social anxiety with large effect sizes, and that this efficacy is independent of the presence or absence of comorbid disorders. The impact of the intervention was also observed on other clinical variables, with small to medium effect sizes. An analysis of predictors of treatment change showed that it was associated with improvements in intolerance of uncertainty and experiential avoidance, as well as with the frequency of exposure exercises. Although further studies are needed, our study provides evidence of the relevance and efficacy of combining third-wave therapy with virtual reality exposure. The contributions of the thesis to the advancement of knowledge and clinical implications are discussed. / La presente tesis incluye tres artículos que tratan del impacto de la ansiedad social y de su tratamiento. El primer artículo se titula “Ansiedad social relacionada con dominios específicos del funcionamiento social en personas con un primer episodio psicótico”. Este artículo tuvo como objetivo analizar la asociación entre la ansiedad social y el funcionamiento social, y de desarrollar modelos predictivos para determinar la contribución única de la ansiedad social al funcionamiento social en personas con psicosis. Los resultados revelaron una fuerte asociación entre la ansiedad social y ciertos dominios específicos del funcionamiento social. Específicamente, la ansiedad social demostró ser un predictor significativo, incluso después de controlarse la presencia de otras variables, en las siguientes dimensiones del funcionamiento social (competencia percibida): interacción con las personas, amigos y actividades, e intimidad. Nuestro estudio aporta evidencia de que la ansiedad social en la psicosis podría actuar como un fenómeno distinto, independientemente de los síntomas psicóticos y otros síntomas o déficits. El segundo y tercero artículo se focalizan en el impacto de dos intervenciones innovadoras para la ansiedad social. Estos estudios incluyeron tanto personas que padecían únicamente de ansiedad social, así como de otras que también contaban con comorbilidades; incluyendo incluso personas con un trastorno psicótico, el cual es probablemente el tipo de trastorno más frecuentemente excluido de estudios sobre la eficacia de intervenciones. El segundo artículo se titula “Entrenamiento en la modificación de sesgos cognitivos con avatares dinámicos: una intervención transdiagnóstica para la ansiedad social”. El objetivo principal de este artículo fue evaluar la eficacia de un entrenamiento en la modificación de sesgos cognitivos (CBMT) que utiliza avatares dinámicos. Este tipo de estímulos podría ser más susceptible de promover una generalización del aprendizaje a situaciones sociales de la vida real. Los resultados sugieren que la intervención fue eficaz para disminuir la ansiedad social con tamaños del efecto de medianos a grandes, y que esta eficacia fue independiente de la presencia o no de trastornos comórbidos. Además, el impacto de la intervención se observó también en otras variables clínicas (con tamaños del efecto pequeños), tales como la disminución de la ansiedad general y de las distorsiones cognitivas. Los resultados parecen apoyar la utilización de avatares dinámicos durante un entrenamiento CBMT. Sin embargo, estudios adicionales son necesarios para confirmar la eficacia y pertinencia del uso del CBMT para el tratamiento de la ansiedad social. El último artículo se titula “Terapia de tercera ola con exposición mediante realidad virtual: prueba de concepto transdiagnóstica para el tratamiento de la ansiedad social”. El objetivo principal de este artículo fue evaluar la eficacia de un tratamiento para la ansiedad social que combina las ventajas de la exposición mediante realidad virtual con lo mejor de las terapias de tercera ola (principalmente los componentes de compasión, aceptación y mindfulness). Los resultados sugieren que la intervención fue eficaz para disminuir la ansiedad social con tamaños del efecto grandes, y que esta eficacia fue independiente de la presencia o no de trastornos comórbidos. El impacto de la intervención también fue observado en otras variables clínicas, con tamaños del efecto de pequeños a medianos. Un análisis de los predictores del cambio terapéutico mostró que el mismo estuvo asociado al mejoramiento de la intolerancia a la incertidumbre y de la evitación experiencial, así como a la frecuencia de los ejercicios de exposición. Aunque otros estudios son necesarios, nuestros resultados aportan evidencia sobre la pertinencia y eficacia de combinar una terapia de tercera ola con exposición mediante realidad virtual. Las contribuciones de la tesis al avance del conocimiento y las implicaciones clínicas de la misma son discutidas.

This revision of the 2005 British Association for Psychopharmacology guidelines for the evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders provides an update on key steps in diagnosis and clinical management, including recognition, acute treatment, longer-term treatment, combination treatment, and further approaches for patients who have not responded to first-line interventions. A consensus meeting involving international experts in anxiety disorders reviewed the main subject areas and considered the strength of supporting evidence and its clinical implications. The guidelines are based on available evidence, were constructed after extensive feedback from participants, and are presented as recommendations to aid clinical decision-making in primary, secondary and tertiary medical care. They may also serve as a source of information for patients, their carers, and medicines management and formulary committees.