Les fonctions cognitives reposent sur la communication dynamique de régions cérébrales interconnectées. Dans la maladie d’Alzheimer (MA), les travaux antérieurs suggèrent que le processus neuropathologique cible de façon précoce un ou plusieurs systèmes anatomo-fonctionnels spécifiques. La dysfonction du réseau par défaut a été objectivée de façon consistante. Cependant, ses relations avec les symptômes cliniques et avec l’atteinte des régions du lobe temporal interne qui lui sont fonctionnellement connectées restent à clarifier. L’IRM fonctionnelle de repos est une technique pertinente pour caractériser in vivo chez l’Homme la connectivité cérébrale.Par une approche des systèmes neuraux, ce travail de thèse a pour objectif de caractériser la réorganisation fonctionnelle neuronale dans la MA, ses corrélats cliniques, ainsi que l’influence de l’âge de début des symptômes. Par le recueil et l’analyse des données neuropsychologiques, en IRMf de repos et en IRM structurale, acquises chez des sujets avec des troubles de la mémoire et avec une forme mnésique légère de MA, notre travail apporte des éclairages : i) sur l’implication du réseau temporal antérieur dans la mémoire déclarative décontextualisée et ses modifications dans le cours de la MA ; ii) sur les similitudes et spécificités des systèmes anatomo-fonctionnels ciblés dans les deux formes cliniques distinctes - à début précoce et tardif - de la MA ; iii) sur la réorganisation de l’organisation topologique cérébrale dans son ensemble de ces deux formes de la maladie. / Cognitive functions rely on the dynamic interplay of connected brain regions. Previous studies suggest that in Alzheimer disease (AD), early pathological changes target one or several specific anatomo-functional networks. Dysfunction of the default mode network is a consistent finding. However, its relationship with clinical symptoms and interconnected medial temporal regions remains to be clarified. Resting state functional MRI (fMRI) is an emerging method aimed at characterizing in vivo brain connectivity in the Human.Using a neural system approach, the aim of this thesis was to characterize neuronal functional reorganization in AD, its clinical correlates, and to determine the influence of age at onset. Neuropsychological data, structural and fMRI were obtained in subjects with early memory impairment and mild “amnestic” AD. This work provides new insights into : i) the functional role of the anterior temporal network in context-free declarative memory and its changes throughout the course of AD; ii) the common and specific features in targeted anatomo-functional networks between early and late onset AD ; iii) the reorganization of whole brain topological properties in the two forms of the disease.

La maladie d’Alzheimer (AD) est la principale cause de démence neurodégénérative, caractérisée à 95% par des formes tardives (LOAD) qui présentent des troubles mnésiques et progressent lentement. Cependant, environ 5% des patients atteints d’AD présentent une forme précoce de la maladie (EOAD) débutant avant 65 ans. Bien que le substratum lésionnel soit identique à la LOAD, l’EOAD est caractérisée par une plus grande sévérité des dépôts de plaques amyloïdes, des enchevêtrements neurofibrillaires et de l’atrophie cérébrale. De plus, l’EOAD est plus hétérogène que la LOAD, car même si la majorité des troubles sont mnésiques il existe une proportion importante de formes atypiques affectées par des troubles du langage, visuospatiaux ou exécutifs. Bien que de nombreuses études en imagerie TEP 18F-FDG aient permis de caractériser métaboliquement l’EOAD par rapport à la LOAD ou à un groupe de contrôles sains, très peu différentiaient pas les formes typiques (mnésiques) des formes atypiques. Dans ce travail de thèse, nous avons examiné les données d’imagerie TEP 18F-FDG, complémentées par l’IRM structurelle, afin d’améliorer la caractérisation et la compréhension des formes typiques et atypiques d’EOAD. Suite à un premier travail d’harmonisation des reconstructions TEP 18F-FDG entre deux machines GE et Siemens ayant toutes deux servies à l’acquisition des données patients, notre second objectif a été d’étudier à l’inclusion sur le cerveau entier les patterns hypométaboliques caractéristiques des différentes formes d’EOAD et leurs corrélations potentielles avec la performance neuropsychologique. Cette étude a montré que chaque forme clinique d’EOAD était caractérisée par des patterns hypométaboliques spécifiques fortement corrélés aux symptômes cliniques et aux scores neuropsychologiques du domaine cognitif associé. Par la suite, nous nous sommes intéressés à la progression sur 3 ans de l’hypométabolisme sur la surface corticale en fonction des formes typiques ou atypiques d’EOAD. Bien que des patterns similaires d’évolution de l’hypométabolisme entre les formes typiques et atypiques aient été observés au niveau du cortex pariétal, seules les formes atypiques ont présenté une réduction du métabolisme bilatérale plus importante au niveau du cortex orbito-frontal latéral associée à des déclins cognitifs plus sévères. Temporellement, les résultats suggèrent que l’hypométabolisme chez les formes typiques progresserait selon un axe antérieur-vers-postérieur en cohérence avec les stades de Braak et Braak, alors que l’hypométabolisme chez les formes atypiques progresserait selon un axe postérieur-vers-antérieur. Pris ensemble, ces résultats confortent l’hypothèse d’une distribution différente de la pathologie tau en termes de charge et d’évolution temporelle entre ces deux formes d’EOAD. Notre dernier objectif a été de déterminer les capacités discriminatives des données TEP 18F-FDG, seules ou combinées aux données de l’IRM structurelle, afin de classifier de manière automatique et supervisée des patients atteints d’EOAD en forme typique ou atypique. Nous avons mis en application des algorithmes de machine learning combinés à des méthodes de validation croisée afin d’évaluer les influences de diverses composantes sur les performances de classification. Des précisions équilibrées maximales égales à 80,8% en imagerie monomodale TEP 18F-FDG et 92,4% en imagerie multimodale TEP 18F-FDG/IRM T1 ont été obtenues, validant ainsi la TEP 18F-FDG comme un biomarqueur sensible de l’EOAD et soulignant l’apport incontestable de la multimodalité. En conclusion, nos travaux ont permis une meilleure caractérisation et compréhension des formes cliniques d’EOAD, ouvrant la voie à un management personnalisé du patient et des traitements plus efficaces pour ces formes distinctes. / Alzheimer’s disease (AD) is the most common form of neurodegenerative dementia, characterized at 95% by late-onset forms (LOAD) which present episodic memory impairments and progress slowly. However, 5% of AD patients have an early-onset form (EOAD) of the disease whose onset begins before 65. Although the lesion substratum is similar between EOAD and LOAD, EOAD has more severe neuritic plaque deposits, neurofibrillary tangles and brain atrophy. Moreover, EOAD is more heterogeneous than LOAD, because even if most of the impairments are about episodic memory there is a high proportion of atypical forms impaired in language, visuospatial or executive functions. Although many 18F-FDG PET studies allowed to metabolically characterize EOAD compared to LOAD or healthy controls group, very few differentiated typical from atypical forms. In this thesis, we examined 18F-FDG PET data, complemented by structural MRI, in order to improve characterization and comprehension of typical and atypical forms of EOAD. Following a first harmonization work between 18F-FDG PET reconstructions from both GE and Siemens scanners used for the acquisition of patient data, our second aim was to study at baseline on the whole brain hypometabolic patterns characterizing the clinical forms of EOAD and their correlations with neuropsychological performance. This work showed that each clinical form of EOAD was characterized by specific hypometabolic patterns highly correlated with clinical symptoms and neuropsychological performance of the associated cognitive domain. Then, we focused on the 3-year hypometabolism progression on the cortical surface according typical or atypical forms of EOAD. Although similar patterns of hypometabolism evolution between typical and atypical forms were observed in parietal cortices, atypical only showed a more severe reduction of metabolism in lateral orbitofrontal cortices associated with more severe cognitive declines. Temporally, the results suggest that hypometabolism in typical forms would progress according to an anterior-to-posterior axis coherently with Braak and Braak stages, whereas in atypical forms hypometabolism would progress according a posterior-to-anterior axis. Taken together, results consolidate the hypothesis of a different tau distribution in terms of burden and temporal evolution between both forms of EOAD. Our last goal was to determine the discriminative power of 18F-FDG PET data, alone or combined to structural MRI data, in order to automatically classify in a supervised manner EOAD patients into typical or atypical form. We applied machine learning algorithms combined to cross-validation methods to assess influence of some components on classification performances. Maximum balanced accuracies equal to 80.8% in monomodal 18F-FDG PET and 92.4% in multimodal 18F-FDG PET/T1 MRI were obtained, validating 18F-FDG PET as a sensible biomarker of EOAD and highlighting the incontestable contribution of multimodality. In conclusion, our works allowed a better characterization and comprehension of clinical forms of EOAD, paving the way to personalized patient management and more effective treatments for these distinct clinical forms.

Aujourd’hui, la satisfaction des utilisateurs des services de santé est reconnue comme une mesure de la qualité des soins. Au Québec, le congé précoce en obstétrique constitue la norme pour les mères ayant donné naissance à un bébé en santé. Selon la littérature, cette pratique n’entraîne pas de répercussions négatives pour la santé des mères et de leur nouveau-né à condition qu’un suivi adéquat soit assuré. D’autre part, bien qu’il semble que la diminution de la durée du séjour hospitalier soit appréciée par les mères, peu de données sont disponibles relativement aux caractéristiques menant à l’appréciation du suivi postnatal. Objectifs : Cette étude s’intéresse principalement à la première visite à domicile effectuée par une infirmière suite au congé précoce en obstétrique. Dans un premier temps, elle vise à tracer un portrait des mères en fonction du délai de la première visite à domicile et, dans un second temps, à connaître les facteurs associés à l’appréciation, par les mères, du délai de cette visite. Méthode : Les données de cette étude ont été recueillies au Québec, entre janvier 2002 et janvier 2003, lors d’une enquête téléphonique effectuée auprès de mères de bébés nés en santé, un mois suivant leur accouchement vaginal sans complication (n=1548). Pour nos analyses, nous avons retranché les mères ayant eu une durée de séjour de plus de 60 heures, une grossesse de moins de 37semaines et un bébé pesant moins de 2500 g à la naissance. Notre échantillon se compose donc de 1351 mères. Résultats : 86,2 % des mères ont reçu une offre de visite à domicile. La majorité (80.2 %) des mères ont reçu la visite dans les trois premiers jours suivant leur retour à la maison, dont près du tiers (28,1 %), dans les 24 premières heures. Comparativement aux mères visitées au deuxième ou troisième jour suivant le congé, celles visitées dans les 24 premières heures ont jugé la durée de séjour hospitalier trop courte (p=0,018) et reçu un appel de l’infirmière qui a duré plus longtemps (p=0, 009). De plus, au moment du congé, elles perçoivent leur bébé en moins bonne santé (p=0,029). Elles ont aussi accouché d’un bébé plus petit (p=0,052) qui a tendance à avoir présenté des signes d’ictères pendant le séjour hospitalier (p=0,100). D’autre part, la majorité des mères (86,4 %) disent que le délai de la première visite à domicile est adéquat alors que 11,6 % le jugent trop court et 2,3 % trop long. Pour les mères visitées au premier jour, l’analyse multivariée révèle que certaines caractéristiques et certains besoins sont associés à la perception que le délai de la visite est trop court : une seule visite postnatale, un revenu familial de plus de 40 000 $, la perception que la durée de séjour est trop longue et le fait de ne pas allaiter. Pour les mères qui reçoivent la visite au deuxième et troisième jour, ce sont, seulement, le fait d’avoir été au rendez-vous médical et le fait d’avoir reçu une seule visite qui sont associés à la perception que le délai de la visite est trop court. Pour conclure, au Québec, le programme de suivi postnatal universel semble en mesure d’offrir une visite à domicile dans les délais prescrits à une majorité de mères. Les résultats de cette étude suggèrent que le délai de la première visite à domicile n’est pas optimal pour toutes les mères et permettent d’envisager que certaines mères auraient souhaité recevoir une seconde visite plus tardivement au cours de la période postnatale. D’autres recherches devront être effectuées afin de parfaire nos connaissances relativement au moment idéal pour réaliser les interventions postnatales.Mots clefs : Satisfaction, appréciation des utilisateurs, qualité des soins, programme universel, suivi postnatal, congé précoce en obstétrique, visite à domicile, délai de la visite, provision des services. / Patient satisfaction is now recognized as part of a measure of quality of care. In Québec, early discharge following normal delivery is common practice. Early discharge was proven to have no impact on the mother’s and baby’s health status when adequate follow-up is ensure. Women’s seems to appreciate early discharge but few studies have explored the factors contributing to the expression of satisfaction regarding home visits in the context of postnatal early discharge. Objectives: This study as two main objectives. First, we want to identify which characteristics are associated with the delay of the first postnatal visit. Second, we want to determine which factors are contributing to the appreciation of the visit’s delay. Methods : Data were obtained through a telephone survey conducted in the province of Quebec between January 2002 and January 2003. Mothers that had a normal vaginal delivery and a healthy baby were reached one month after giving birth (n=1548). For analysis purposes, mothers with length of stay above 60 hours, less than 37 week of pregnancy and a newborn weighing less than 2500 g at birth were cut off leaving a sample of 1351 mothers. Results: 86.2% of the mothers have been offered a postnatal visit. Most women (80.2%) received a home visit within three days and almost a third (28.1%) within the first 24 hours after hospital discharge. When compared to the mothers who received the visit within 2 or 3 days, mothers that received a visit within the first 24 hours found the hospital stay too short (p=0.018) but received a longer telephone call by the nurse (p=0.009). These mothers gave birth to smaller babies (p=0.052) whom also presented jaundiced while being in the hospital (p=0.100). Finally, at discharge, these mothers perceive their baby to be less healthy (p=0.029). On the other end, 86.4 % of all mothers are satisfied with the delay of the first postnatal visit, while 11.6% of them found it too short and 2.3% too long. For the mothers visited the first day, logistic regression analysis reveals that some characteristics as: having only one postnatal visit, a family income of more than 40 000$, perceived hospital stay as too long and not breastfeeding, are significantly associated with the perception of having a visit too soon after hospital discharge. For mothers visited on the second or third day after discharge, the perception that the delay was too short is only significantly associated with having a baby’s medical appointment within the first two weeks and one postnatal visit. Conclusion: Quebec’s postnatal visit program seems to offer a visit within an adequate length of time for the majority of mothers. Results of this study suggest that the time after the hospital discharge for the first visit might not be optimal for all mothers. This allows us to consider that some mothers would have appreciated a second postnatal visit. Further studies are needed to pursue analysis of the delays between discharge and the first visit in order to better meet the needs of mothers. Keywords :Satisfaction, user evaluation, quality of care, universal program, postnatal care, postpartum early discharge, home visit, timing, service provision

Contexte - La prévalence de la maladie de Crohn (MC), une maladie inflammatoire chronique du tube digestif, chez les enfants canadiens se situe parmi les plus élevées au monde. Les interactions entre les réponses immunes innées et acquises aux microbes de l'hôte pourraient être à la base de la transition de l’inflammation physiologique à une inflammation pathologique. Le leucotriène B4 (LTB4) est un modulateur clé de l'inflammation et a été associé à la MC. Nous avons postulé que les principaux gènes impliqués dans la voie métabolique du LTB4 pourrait conférer une susceptibilité accrue à l'apparition précoce de la MC. Dans cette étude, nous avons exploré les associations potentielles entre les variantes de l'ADN des gènes ALOX5 et CYP4F2 et la survenue précoce de la MC. Nous avons également examiné si les gènes sélectionnés montraient des effets parent-d'origine, influençaient les phénotypes cliniques de la MC et s'il existait des interactions gène-gène qui modifieraient la susceptibilité à développer la MC chez l’enfant. Méthodes – Dans le cadre d’une étude de cas-parents et de cas-témoins, des cas confirmés, leurs parents et des contrôles ont été recrutés à partir de trois cliniques de gastro-entérologie à travers le Canada. Les associations entre les polymorphismes de remplacement d'un nucléotide simple (SNP) dans les gènes CYP4F2 et ALOX5 ont été examinées. Les associations allélique et génotypiques ont été examinées à partir d’une analyse du génotype conditionnel à la parenté (CPG) pour le résultats cas-parents et à l’aide de table de contingence et de régression logistique pour les données de cas-contrôles. Les interactions gène-gène ont été explorées à l'aide de méthodes de réduction multi-factorielles de dimensionnalité (MDR). Résultats – L’étude de cas-parents a été menée sur 160 trios. L’analyse CPG pour 14 tag-SNP (10 dans la CYP4F2 et 4 dans le gène ALOX5) a révélé la présence d’associations alléliques ou génotypique significatives entre 3 tag-SNP dans le gène CYP4F2 (rs1272, p = 0,04, rs3093158, p = 0.00003, et rs3093145, p = 0,02). Aucune association avec les SNPs de ALOX5 n’a pu être démontrée. L’analyse de l’haplotype de CYP4F2 a montré d'importantes associations avec la MC (test omnibus p = 0,035). Deux haplotypes (GAGTTCGTAA, p = 0,05; GGCCTCGTCG, p = 0,001) montraient des signes d'association avec la MC. Aucun effet parent-d'origine n’a été observé. Les tentatives de réplication pour trois SNPs du gene CYP4F2 dans l'étude cas-témoins comportant 225 cas de MC et 330 contrôles suggèrent l’association dans un de ceux-ci (rs3093158, valeur non-corrigée de p du test unilatéral = 0,03 ; valeur corrigée de p = 0.09). La combinaison des ces deux études a révélé des interactions significatives entre les gènes CYP4F2, ALOX et NOD2. Nous n’avons pu mettre en évidence aucune interaction gène-sexe, de même qu’aucun gène associé aux phénotypes cliniques de la MC n’a pu être identifié. Conclusions - Notre étude suggère que la CYP4F2, un membre clé de la voie métabolique LTB4 est un gène candidat potentiel pour MC. Nous avons également pu mettre en évidence que les interactions entre les gènes de l'immunité adaptative (CYP4F2 et ALOX5) et les gènes de l'immunité innée (NOD2) modifient les risques de MC chez les enfants. D'autres études sur des cohortes plus importantes sont nécessaires pour confirmer ces conclusions. / Background - The rates of Crohn’s disease (CD) a chronic inflammatory disease of the gastrointestinal tract, among Canadian children are the world’s highest. Interactions between the host microbial–innate-immune-responses are thought to underplay transition from physiological to pathological inflammation. Leukotriene B4 (LTB4) is a key modulator of inflammation and has been shown to be associated with CD. We postulated that key genes involved in the LTB4 metabolic pathway could confer susceptibility for early-onset CD. In this study we implemented a candidate gene approach to test for associations between DNA variants in the ALOX5 and CYP4F2 genes and early-onset of CD. We also explored whether the selected genes demonstrated parent-of-origin effects, influenced CD clinical phenotypes and whether there were gender-gene and gene-gene interactions that determined CD susceptibility. Methods – The study consisted of an exploratory phase (case-parent design) followed by a replication phase (case-control design). Confirmed cases, parents and controls were recruited from three tertiary gastroenterology clinics across Canada. Associations between tag-single nucleotide polymorphisms in the CYP4F2 and ALOX5 genes were examined. Allelic and/or genotype associations were examined using conditional on parental genotype (CPG) analysis for the case-parent data and contingency table and logistic regression for the case-control data. Gene-gene interactions were explored using multi-factor dimensionality reduction (MDR) methods. Results – The first phase of the study was based on 160 trios (case-parent design). CPG analysis for 14 tag-SNPs (i.e. 10 in the CYP4F2 and 4 in the ALOX5 gene, respectively) revealed significant allelic or genotypic associations between 3 tag-SNPs in the CYP4F2 gene (rs1272, p=0.04, rs3093158, p=0.00003, and rs3093145, p=0.02). No associations with ALOX5 tag-SNPs were evident. CYP4F2-haplotype analysis showed significant associations with CD (omnibus test p-value=0.035). Two specific haplotypes (GAGTTCGTAA, p=0.05; GGCCTCGTCG, p=0.001) showed evidence for association with CD. No parent-of-origin effects were observed. The second phase of the study retested the three CYP4F2 SNPs that showed association in the first stage and was based on 223 CD cases and 330 controls. Some indications of association with one SNP i.e. rs3093158 were present (genotypic uncorrected 1-sided p-value=0.03); however this genotype association did not withstand correction. Combining cases from the two phases of the study revealed significant interactions between the CYP4F2, ALOX and NOD2 genes. No gene-gender interactions were obvious nor were the study genes associated with specific clinical phenotypes of CD. Conclusions - Our study suggests that the CYP4F2, a key member of the LTB4 metabolic pathway is a potential candidate gene for CD. Furthermore there was evidence that interactions between adaptive immunity genes (CYP4F2 and ALOX5) and innate immunity genes (NOD2) genes modify risk for CD in children. Further studies on larger cohorts are required to confirm these findings.

Trajectoires développementales de l’IMC durant l’enfance: Une étude longitudinale sur 8 ans. Introduction : L’obésité infantile, origine de nombreux problèmes de santé, représente un grand défi en santé publique. Récemment, l’importance d’étudier l’évolution du surpoids durant l’enfance ainsi que les facteurs de risques précoces pour l’obésité a été reconnue. Les trajectoires développementales d’indice de masse corporelle (IMC) chez les jeunes représentent une approche innovatrice qui nous permet de mieux comprendre cette problématique importante. Objectifs: 1) Identifier des trajectoires développementales distinctes de groupes d’enfants selon leur IMC durant l’enfance, et 2) Explorer les facteurs de risques précoces qui prédisent l’appartenance de l’enfant à la trajectoire d’IMC le plus élevé Hypothèses: 1) On s’attend à retrouver un groupe d’enfants qui suit une trajectoire d’IMC élevée durant l’enfance. 2) On s’attend à ce que certaines caractéristiques de la mère (ex : tabac pendant la grossesse et IMC élevé), soient associées à l’appartenance de l’enfant au groupe ayant la trajectoire «IMC élevé ». Méthodes: Estimation des trajectoires développementales d’IMC d’enfants, dans un échantillon populationnel (n=1957) au Québec (ELDEQ). Les IMC ont été calculés à partir de données fournies par les mères des enfants et recueillis chaque année sur une durée de 8 ans. Des données propres à l’enfant sa mère, ainsi que socioéconomiques, ont étés recueillies. Une régression logistique multinomiale a été utilisée pour distinguer les enfants avec un IMC élevé des autres enfants, selon les facteurs de risques précoces. Les programmes PROC TRAJ (extension de SAS), SPSS (version 16), et SAS (version 9.1.3) ont été utilisés pour ces analyses. Résultats: Trois trajectoires d’IMC ont étés identifiées : IMC « bas-stable » (54,5%), IMC « modéré » (41,0%) et IMC « élevé et en hausse » (4,5%). Le groupe « élevé et en hausse » incluait des enfants pour qui l’IMC à 8 ans dépassait la valeur limite pour l’obésité. Les analyses de régression logistique ont révélé que deux facteurs de risques maternels étaient significativement associés avec la trajectoire “en hausse” par rapport aux deux autres groupes : le tabac durant la grossesse et le surpoids maternel. Conclusions: Des risques d’obésité infantile peuvent êtres identifiés dès la grossesse. Des études d’intervention sont requises pour identifier la possibilité de réduire le risque d’obésité chez l’enfant en ciblant le tabac et le surpoids maternelle durant la grossesse. Mots clés: Indice de masse corporelle (IMC), obésité infantile, trajectoires développementales de groupe, facteurs de risque précoce, étude populationnelle, tabac pendant la grossesse, obésité maternelle. / Developmental Trajectories of Body Mass Index in Early Childhood: An 8-Year Longitudinal Study. Introduction: Childhood obesity has become one of the greatest Public Health challenges this century, affecting not only developed nations, but increasingly low- and middle-income countries as well. Estimating developmental trajectories of Body Mass Index (BMI) during early childhood represents an innovative approach towards a better understanding of the development of this health problem. Objective: To identify groups of children with distinct developmental trajectories of Body Mass Index (BMI) between the ages of five months and eight years, and to identify early-life risk factors that distinguish children in an atypically elevated BMI trajectory group. Methods: Group-based developmental trajectories of BMI were estimated from annual maternal assessments (5 months to 8 years) in a large population sample (n=1957). Measures of height and weight, as well as family and child characteristics were obtained yearly from mothers. Multivariate logistic regression was used to distinguish children with elevated BMI from other children, using pre and early post-natal risk factors. Results: Three trajectories of BMI were identified: low-stable BMI (54.5%), moderate BMI (41.0%) and high-rising BMI (4.5%). The high-rising group included children whose BMI, at eight years of age, exceeded the cut-off value for obesity. Multinomial logit regression analyses revealed that two maternal risk factors were significantly associated with the high-rising BMI trajectory group as compared to both the low and moderate groups: smoking during pregnancy and maternal overweight. Conclusions: Antecedents of childhood obesity can be identified during pregnancy. Intervention studies are needed in order to test the possibility that targeting maternal smoking and maternal obesity during pregnancy would reduce the risk of childhood obesity in the offspring. Keywords: Body Mass Index (BMI), child obesity, Group-based developmental trajectories, early life predictors, population-based study, maternal smoking, maternal obesity.

Cette recherche qualitative avait pour but d’explorer le raisonnement clinique d’infirmières de première ligne en CSSS/CLSC lorsqu’elles priorisent leurs interventions auprès de familles vivant en contexte de vulnérabilité dans le cadre du programme des Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE). Il s’agit d’une étude de cas qui comporte un échantillon intentionnel de sept épisodes de soins impliquant deux infirmières auprès de sept familles en période postnatale lorsqu’elles priorisent leurs interventions. La collecte de données a procédé par méthode think aloud, suivie d’entretiens semi-dirigés auprès des infirmières. Une analyse qualitative des données a été effectuée selon des méthodes interprétatives et par comptage de catégories. Ces dernières ont été formulées et mises en relation en s’inspirant de la modélisation du processus de raisonnement clinique de Tanner (2006) ainsi que des stratégies de raisonnement clinique proposés par Fonteyn (1998). Au terme de cette étude, le processus de raisonnement clinique ne semble pas être différent selon le type de priorité d’intervention auprès de familles en contexte de vulnérabilité, particulièrement lorsque nous distinguons la priorité selon un degré d’urgence (prioritaire ou secondaire). Aussi, nous constatons qu’il existe peu de diversité dans les processus de raisonnement clinique mobilisés à travers les sept épisodes de soins; et qu’un processus narratif de raisonnement est fréquent. Si une famille exprime un besoin urgent, l’infirmière y répond prioritairement. Par ailleurs, lorsque des conditions suggèrent un potentiel accru de vulnérabilité des familles, un mode de raisonnement clinique plus systématique, qui comporte une collecte et une mise en relation d’informations afin de formuler une proposition pour soutenir le passage à l’action, semble être mobilisé pour prioriser l’intervention. Il en est ainsi s’il s’agit d’un premier bébé, que la famille n’utilise pas d’autres ressources formelles de soutien. Autrement, s’il s’agit d’un deuxième bébé et que les familles utilisent d’autres ressources, les infirmières tendent plutôt à appliquer une routine d’intervention SIPPE. Aussi, cette recherche témoigne de l’engagement soutenu des infirmières auprès de familles vivant d’importants défis. Il importe toutefois de soutenir le développement d’un répertoire plus varié de processus de raisonnement clinique afin de renforcer leur capacité de prioriser leur intervention qui se déroule dans un contexte de multiples contraintes organisationnelles et interpersonnelles. / The goal of this qualitative study was to explore the clinical reasoning of primary care nurses in CLSC/CSSS when they set priorities for their interventions with vulnerable families as part of the Integrated Perinatal and Early Childhood Services (SIPPE) program. This case study comprises a purposeful sample of seven postnatal care episodes involving two nurses and seven families. Data were collected using the think-aloud method, followed by semi-structured interviews with nurses. Qualitative data analysis was performed using interpretive methods and category counting. The resulting categories and patterns were developed based on Tanner's (2006) model of clinical judgement in nursing and Fonteyn's (1998) clinical reasoning patterns. Study results suggest that clinical reasoning processes do not differ according to the type of priority, whether the situation is more or less urgent. Moreover, there is diversity in the types of clinical reasoning employed within the seven care episodes; and it appears that a narrative reasoning process is favoured. If a family's needs are urgent, nurses prioritize these needs. When conditions indicate that there is greater potential for vulnerability, a more systematic form of clinical reasoning, identified here as «collecting data to form relationships and to present a proposal for action», is used to prioritize interventions. This pattern is more likely when a first child is involved and when the family is less likely to turn to other support resources. Otherwise, if this is a second child and the family uses other resources, the nurse tends to apply routine SIPPE interventions. Finally, our results suggest that a systemic view of a family's living circumstances, rather than keeping the focus on the infant's well-being, could make it more difficult to set intervention priorities. This study highlights nurses' ongoing commitment to families facing significant challenges. However, it is important to support the development of a broader inventory of clinical reasoning processes to bolster nurses' capacity to prioritize interventions that take place in contexts of multiple organizational constraints.

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L’objectif de ce travail est d’analyser les implications du choix de régime de change dans les pays émergents et en développement, ainsi que d’apporter des éclaircissements sur les facteurs jouant un rôle important dans le déclenchement des crises (de change, bancaires, financières…) dans ces pays. Pour cela, l’analyse se tourne, dans un premier temps, vers la question du choix de régime de change optimal. Cette partie du travail s’appuie principalement sur un grand nombre de travaux théoriques et empiriques traitant de cette question, pour mettre en lumière les implications de ce choix, tout en tenant compte des particularités du groupe de pays qui font l’objet de cette étude. Dans une deuxième partie nous nous intéressons aux crises et les facteurs qui jouent un rôle majeur dans leur incidence. Ainsi, après une revue des différents modèles de crises afin d’identifier les variables d’intérêt, nous construisons deux modèles de prédiction des crises, ou « d’alarme précoce ». Enfin, la troisième partie du travail rassemble les enseignements tirés des deux parties précédentes pour traiter d’une question qui prend une ampleur croissante dans ces pays : étant donné la logique d’intégration financière mondiale et les avantages présentés par un régime de changes flottants dans un tel contexte, de quelle manière un pays envisageant un sortie vers ce régime de change peut-il la planifier, et à quel moment doit-il l’entreprendre, pour réussir une sortie sans crise majeure, que nous qualifions de sortie « ordonnée » ? Pour répondre à cette question, nous nous appuyons sur des expériences passées qui nous permettent de construire un modèle identifiant les variables susceptibles d’accroître la probabilité d’une sortie ordonnée. Nous complétons ce modèle par quelques considérations supplémentaires qui constituent des conditions importantes à la réussite d’une sortie ordonnée. L’objectif est d’apporter des recommandations susceptibles de faciliter cette transition. / The aim of this work is to analyze the implications of exchange rate regime choice in developing and emerging market economies, as well as highlight the factors that play a major role in the incidence of crises (currency, banking, financial…) in these countries. With this aim in mind, we start our analysis by turning to the question of the choice of the optimal exchange rate regime. This part of our work draws on a large number of both theoretical and empirical works evoking this question in order to determine the implications of this choice, all the while keeping in mind the fact that this particular group of countries present certain characteristics that are usually absent in their industrial counterparts. The second part of our work concentrates more specifically on crises and the factors that play a major role in their occurrence. Therefore, following a brief overview of different crisis models in order to identify the variables of interest, we propose two models for crisis prediction, or “Early Warning Systems”. Finally, the third and final part of our work brings together the conclusions of the earlier parts in order to address an issue that is becoming increasingly important in developing and emerging market economies: given their greater integration in international financial and capital markets, as well as the incontestable advantages of a floating exchange rate regime in such a context, how can a country wishing to exit to a more flexible exchange rate arrangement undertake such a transition, and when, in order to achieve an “orderly” exit, that is, an exit that is not accompanied by a crisis? To answer this question we draw on past experiences to construct a model indentifying the economic variables that might increase the probability of an orderly exit. We complete this model with a number of additional considerations that have recently emerged as important preconditions for an orderly exit, in order to provide some useful policy recommendations facilitating this transition.

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La récente crise financière qui a débuté aux États-Unis en 2007 a révélé les faiblesses du système bancaire international se traduisant par l’effondrement de nombreuses institutions financières aux États-Unis et aussi par l’augmentation de la part des prêts non performants dans les bilans des banques européennes. Dans ce cadre, nous proposons d’abord d’estimer et de tester l’efficacité des modèles de prévisions des défaillances bancaires. L’objectif étant d’établir un système d’alerte précoce (EWS) de difficultés bancaires basées sur des variables financières selon la typologie CAMEL (Capital adequacy, Asset quality, Management quality, Earnings ability, Liquidity). Dans la première étude, nous avons comparé la classification et la prédiction de l’analyse discriminante canonique (CDA) et de la régression logistique (LR) avec et sans coûts de classification en combinant ces deux modèles paramétriques avec le modèle descriptif d’analyse en composantes principales (ACP). Les résultats montrent que les modèles (LR et CDA) peuvent prédire la faillite des banques avec précision. De plus, les résultats de l’ACP montrent l’importance de la qualité des actifs, de l’adéquation des fonds propres et de la liquidité en tant qu’indicateurs des conditions financières de la banque. Nous avons aussi comparé la performance de deux méthodes non paramétriques, les arbres de classification et de régression (CART) et le nouveau modèle régression multivariée par spline adaptative (MARS), dans la prévision de la défaillance. Un modèle hybride associant ’K-means clustering’ et MARS est également testé. Nous cherchons à modéliser la relation entre dix variables financières et le défaut d’une banque américaine. L’approche comparative a mis en évidence la suprématie du modèle hybride en termes de classification. De plus, les résultats ont montré que les variables d’adéquation du capital sont les plus importantes pour la prévision de la faillite d’une banque. Enfin, nous avons étudié les facteurs déterminants des prêts non performants des banques de l’Union Européenne durant la période 2012-2015 en estimant un modèle à effets fixe sur données de panel. Selon la disponibilité des données nous avons choisi un ensemble de variables qui se réfèrent à la situation macroéconomique du pays de la banque et d’autres variables propres à chaque banque. Les résultats ont prouvé que la dette publique, les provisions pour pertes sur prêts, la marge nette d’intérêt et la rentabilité des capitaux propres affectent positivement les prêts non performants, par contre la taille de la banque et l’adéquation du capital (EQTA et CAR) ont un impact négatif sur les créances douteuses. / The recent financial crisis that began in the United States in 2007 revealed the weaknesses of the international banking system resulting in the collapse of many financial institutions in the United States and also the increase in the share of non-performing loans in the balance sheets of European banks. In this framework, we first propose to estimate and test the effectiveness of banking default forecasting models. The objective is to establish an early warning system (EWS) of banking difficulties based on financial variables according to CAMEL’s ratios (Capital adequacy, Asset quality, Management quality, Earnings ability, Liquidity). In the first study, we compared the classification and the prediction of the canonical discriminant analysis (CDA) and the logistic regression (LR) with and without classification costs by combining these two parametric models with the descriptive model of principal components analysis (PCA). The results show that the LR and the CDA can predict bank failure accurately. In addition, the results of the PCA show the importance of asset quality, capital adequacy and liquidity as indicators of the bank’s financial conditions. We also compared the performance of two non-parametric methods, the classification and regression trees (CART) and the newly multivariate adaptive regression splines (MARS) models, in the prediction of failure. A hybrid model combining ’K-means clustering’ and MARS is also tested. We seek to model the relationship between ten financial variables (CAMEL’s ratios) and the default of a US bank. The comparative approach has highlighted the supremacy of the hybrid model in terms of classification. In addition, the results showed that the capital adequacy variables are the most important for predicting the bankruptcy of a bank. Finally, we studied the determinants of non-performing loans from European Union banks during the period 2012-2015 by estimating a fixed effects model on panel data. Depending on the availability of data we have chosen a set of variables that refer to the macroeconomic situation of the country of the bank and other variables specific to each bank. The results showed that public debt, loan loss provisions, net interest margin and return on equity positively affect non performing loans, while the size of the bank and the adequacy of capital (EQTA and CAR) have a negative impact on bad debts.