A medida que el tiempo avanza las empresas son cada vez más exigentes en la contratación de nuevos trabajadores, lo cual ha provocado que se soliciten mayores requisitos en los procesos de selección, respecto a conocimientos específicos del área, competencias clave y habilidades blandas. Esto impacta en gran medida en los estudiantes universitarios, ya que no cuentan con información suficiente para dar el salto al mundo laboral. Para el presente trabajo de investigación se planteó el objetivo de determinar una solución adecuada para aquellos estudiantes universitarios en busca de sus primeras prácticas profesionales. A fin de capacitarlos y brindarles información en diferentes formatos para aportar en su desarrollo inicial a nivel profesional y también como persona. En búsqueda de conocer la opinión del mercado objetivo y obtener información sobre el modelo de negocio, el equipo realizó entrevistas tanto a universitarios como a profesionales en RRHH y en diseño web. Luego, se plantearon dos segmentos diferentes para evaluar y validar el público objetivo. Asimismo, se determinaron los canales con la finalidad de adaptarse a las necesidades del mercado. Finalmente, se analizó el comportamiento de la demanda para desarrollar un flujo de caja, utilizando una proyección de ventas y costos a 3 años. Seguido de ello, se emplearon indicadores de rendimiento para evaluar la viabilidad de la propuesta. / As time progresses, companies are increasingly demanding in hiring new workers, which has caused greater requirements to be requested in the selection processes, regarding specific knowledge of the area, key competencies, and soft skills. This greatly impacts university students since they do not have enough information to make the leap to the world of work. For the present research work, the objective of determining an adequate solution for those university students in search of their first professional internship was raised. In order to train them and provide them with information in different formats to contribute to their initial development at a professional level and also as a person. In search of knowing the opinion of the target market and obtaining information about the business model, the team conducted interviews with both university students and professionals in HR and web design. Then, two different segments were proposed to evaluate and validate the target audience. Likewise, the channels were determined in order to adapt to the needs of the market. Finally, the behavior of demand was analyzed to develop a cash flow, using a projection of sales and costs to 3 years. Following this, performance indicators were used to assess the feasibility of the proposal. / Trabajo de investigación

Los requisitos para que un estudiante se pueda graduar de la universidad en la que estudia son cumplir con la totalidad de su malla curricular, entre cursos obligatorios y electivos, acreditar el conocimiento de un idioma extranjero, obtener créditos extraacadémicos y convalidar prácticas preprofesionales. No obstante, siempre ha sido difícil para un estudiante de educación superior conseguir sus créditos y prácticas debido a la falta de contactos y el hecho de que los procesos de reclutamiento y selección de postulantes siempre han sido engorrosos y muy lentos. El presente proyecto, que lleva por nombre Connect U, surge como respuesta a la situación actual de muchos estudiantes universitarios que necesitan obtener sus requisitos de egreso, así como de las diversas empresas y organizaciones que constantemente necesitan personal que los apoye en sus diversas actividades. Así, Connect U está diseñado por universitarios y para universitarios y la comunidad en general. La aplicación de Connect U permite simplificar estos procesos y volverlos amigables para ambos tipos de usuarios, y así facilitar la búsqueda en ambos sentidos. Para determinar su viabilidad, se desarrollarán una serie de experimentos- que abarcan desde encuestas, entrevistas a expertos, focus group, consulta a fuentes secundarias, entre otros- para validar el modelo de negocio, así como analizar la validez de la solución planteada y un extenso plan que abarca desde las ventas, la intención de compra, los potenciales gastos a incurrir y los flujos de caja que, con sus ratios respectivos, determinarán la rentabilidad del negocio. / The requirements for a student to graduate from the university where he or she studies are passing all the syllabus’ subjects, both mandatory and electives, accredit the knowledge of a foreign language, getting extra-academic credits and validate pre-professional practices. However, it has always been difficult for a higher education student to get their credits and practices due to the lack of contacts and the fact that the recruitment and selection processes of applicants have always been complicated and very slow. This project, which is called Connect U, is a response to the current situation of many university students who need to obtain their graduation requirements, as well as the various companies and organizations that constantly need staff to support them in their various activities. So, Connect U is designed by university students and for university students and the community in general. The Connect U application makes it possible to simplify these processes and make them friendly for both types of users, thus making the search easier in both directions. To determine its viability, a series of experiments will be developed - ranging from surveys, interviews to experts, focus groups, consulting secondary sources, among others - to validate the business model, as well as analyze the validity of the proposed solution and an extensive plan that includes sales, purchase intention, potential expenses to be incurred and cash flows that, with their respective ratios, will determine the profitability of the business. / Trabajo de investigación

El siguiente trabajo de investigación muestra un modelo de negocio innovador y estable, el cual consiste en una aplicación móvil y una página web para los estudiantes que necesiten prácticas pre profesionales y así desarrollarse tanto personal como profesionalmente denominada PracticandoAndo. Está aplicación y página web cuenta con distintas funcionalidades que hacen sea única en comparación con las que ya existen en el mercado, ya que cuenta con opciones únicas para los estudiantes que buscan prácticas pre-profesionales y profesionales, tales cómo utilizar el software LPA score y el ATS software para CV, entre otros. El segmento de clientes al que se dirige está compuesto por estudiantes de NSE A, B y C, que residan en Lima y cuenten con conexión internet en sus hogares. Esta idea de negocio surgió en la época de la pandemia por la COVID-19 debido a que se detectó un problema referido a la falta de oportunidades laborales para estudiantes universitarios. Este modelo de negocio ha sido validado en el mercado gracias a experimentos como entrevistas, concierge de las funcionalidades de la aplicación y la página web, entre otros. Asimismo, se ha elaborado la organización y desarrollo de distintos aspectos como ventas, recursos humanos, operativas, marketing, financiero y responsabilidad social empresarial, todos estos aspectos son necesarios para el correcto desarrollo del negocio. En este sentido, a través de la elaboración de este proyecto, se ha podido comprobar que PracticandoAndo es un modelo de negocio rentable y que posee una ventaja competitiva diferenciadora en el mercado. / The following research paper shows an innovative and stable business model, which consists of a mobile app and a website for students who need pre-professional internships and thus develop both personally and professionally called PracticandoAndo. This application and website has different functionalities that make it unique compared to those already available on the market, as it has unique options for students looking for pre-professional and professional internships, such as using the LPA score software and the ATS software for CV, among others. The target group is made up of students from NSE A, B and C, who live in Lima and have internet access at home. This business idea emerged at the time of the COVID-19 pandemic because a problem was identified regarding the lack of job opportunities for university students. This business model has been validated in the market thanks to experiments such as interviews, concierge of the functionalities of the application and the website, among others. In addition, the organization and development of different aspects such as sales, human resources, operations, marketing, finance and corporate social responsibility have been elaborated, all these aspects are necessary for the proper development of the business. In this sense, through the elaboration of this project, it has been possible to prove that PracticandoAndo is a profitable business model and that it has a competitive advantage in the market. / Trabajo de investigación

El apiñamiento es un problema frecuente en dentición mixta debido al recambio dentario, falta de espacio, hábitos parafuncionales, entre otros. El objetivo del presente estudio fue comparar los conocimientos y prácticas entre ortodoncistas, odontopediatras y cirujanos dentistas sobre el tratamiento del apiñamiento dentario en dentición mixta. Se encuestó a 416 profesionales divididos en 207 cirujanos dentistas, 77 odontopediatras y 132 ortodoncistas. Se realizó una encuesta virtual de 21 preguntas, con un instrumento con características adecuadas de validez y confiabilidad. Se utilizó la prueba Chi Cuadrado con un nivel de confianza del 95%. En cuanto al nivel de conocimientos, existieron diferencias significativas entre ortodoncistas, odontopediatras y cirujanos dentistas (p=0.002). En la opinión de los tres grupos de profesionales sobre sus prácticas, no hubo diferencias en lo que respecta al mejor momento para iniciar tratamiento (p=0.108), técnica utilizada para realizar stripping dental (p=0.087), aspecto tomado en cuenta para iniciar tratamiento (p=0.889), tratamiento utilizado con mayor frecuencia frente al apiñamiento (p=0.712) y el tipo de aparatología considerada la más efectiva en apiñamiento (p=0.151). Se observó significativamente un mayor nivel conocimientos sobre el tratamiento de apiñamiento dental en odontopediatras, comparado con ortodoncistas y cirujanos dentistas. Se reportaron prácticas similares entre los tres grupos de profesionales con respecto al tratamiento del apiñamiento en dentición mixta. / Crowding is a common problem in mixed dentition due to tooth replacement, lack of space, parafunctional habits, among others. The objective of the present study was to compare the knowledge and practices between orthodontists, pediatric dentists and dental surgeons regarding the treatment of dental crowding in mixed dentition. 416 professionals were surveyed, divided into 207 dental surgeons, 77 pediatric dentists and 132 orthodontists. A virtual survey of 21 questions was carried out, with an instrument with adequate validity and reliability characteristics. The Chi Square test was used with a confidence level of 95%. Regarding the level of knowledge, there were significant differences between orthodontists, pediatric dentists and dental surgeons (p=0.002). In the opinion of the three groups of professionals about their practices, there were no differences regarding the best time to start treatment (p=0.108), technique used to perform dental stripping (p=0.087), aspect taken into account to start treatment (p=0.889), treatment used most frequently against crowding (p=0.712) and the type of appliance considered the most effective in crowding (p=0.151). A significantly higher level of knowledge about the treatment of dental crowding was observed in pediatric dentists, compared to orthodontists and dental surgeons. Similar practices were reported among the three groups of professionals regarding the treatment of crowding in mixed dentition.

La présente recherche a pour objet la pratique orthophonique en suppléance à la communication (SC) auprès de personnes qui ont une déficience intellectuelle (DI). Des recherches ont montré que les aides à la communication à sortie vocale (ACSV) pouvaient améliorer la communication des personnes ayant une DI. Cependant, la plupart de ces recherches ont été menées dans des conditions idéales qui ne reflètent pas nécessairement celles que l’on retrouve dans les milieux cliniques typiques. On connaît peu de choses sur les pratiques professionnelles en SC auprès des personnes ayant une DI. Le but de cette recherche est de décrire la pratique orthophonique, de documenter les perspectives des utilisateurs sur les résultats des interventions et de décrire l’implication des parents et leurs habiletés à soutenir leur enfant dans l’utilisation d’une ACSV afin de proposer un modèle d’intervention en SC auprès de cette clientèle qui tienne compte de ces différentes perspectives. Une méthode qualitative a été choisie pour réaliser la recherche. Des entrevues individuelles semi-structurées ont été réalisées avec onze orthophonistes francophones et avec des parents ou familles d’accueil de dix utilisateurs d’ACSV et des entrevues structurées ont été menées avec huit utilisateurs d’ACSV. Un outil d’entrevue a été conçu à l’aide de pictogrammes pour permettre aux utilisateurs d’ACSV de répondre à des questions portant sur leur appréciation et utilisation de leur ACSV, leur satisfaction et priorités de communication. Un cadre conceptuel a été conçu à partir des guides de pratique clinique et un codage semi-ouvert a été utilisé pour réaliser les analyses thématiques des données provenant des orthophonistes. Un codage ouvert a servi à analyser les données provenant des parents. Des analyses descriptives ont servi à examiner les réponses des utilisateurs. Diverses procédures ont assuré la crédibilité des analyses. Entre autres, les analyses des entrevues des orthophonistes ont été validées lors d’un groupe de discussion avec sept participantes orthophonistes. Les résultats montrent que les ACSV sont utilisées surtout dans le milieu scolaire. Elles sont parfois utilisées lors des loisirs et dans la communauté, mais ces contextes sont ceux où les utilisateurs ont exprimé le plus d’insatisfaction et où se situe la majeure partie des priorités qu’ils ont identifiées. Les analyses ont permis d’identifier les facteurs qui rendent compte de ces résultats. Les orthophonistes manquent d’outils pour réaliser des évaluations exhaustives des capacités des clients et elles manquent de procédures pour impliquer les parents et obtenir d’eux une description complète des besoins de communication de leur enfant. Conséquemment, l’ACSV attribuée et le vocabulaire programmé ne répondent pas à l’ensemble des besoins de communication. Certaines orthophonistes manquent de connaissances sur les ACSV ou n’ont pas le matériel pour faire des essais avec les clients. Il en résulte un appariement entre la personne et l’ACSV qui n’est pas toujours parfait. À cause d’un manque de ressources en orthophonie, les parents sont parfois laissés sans soutien pour apporter les changements à la programmation lors des transitions dans la vie de leur enfant et certains ne reçoivent pas d’entraînement visant à soutenir l’utilisation de l’ACSV. Un modèle d’intervention en SC est proposé afin d’améliorer la pratique orthophonique auprès de cette population. / This research targets the practices in Augmentative and Alternative Communication (AAC) of speech-language pathologists (SLPs) who work with individuals who have an intellectual disability (ID). Prior research has shown that speech generating devices (SGDs) can help individuals with ID to improve their communication. However, these studies were conducted under ideal conditions, which do not necessarily reflect those that prevail in typical clinical settings. We have little information about AAC practices with individuals with ID or about the efficacy of SGD attribution and AAC intervention under typical conditions. The goals of this research are therefore to describe AAC practices of SLPs with individuals who have an ID, to document the users’ perspectives on the outcome of AAC interventions and to describe the parents’ implication and their abilities to support their child’s use of an SGD in order to propose an intervention model that takes into account these different perspectives. Qualitative methods were chosen to address these questions. Individual semi-structured interviews were conducted with eleven French-speaking SLPs and with the parents or foster families of ten SGD users, and structured interviews with eight SGD users. These interviews were analyzed in order to gather information about research questions. An evaluation tool, made of graphic symbols, was developed to gather information from SGD users about their use of their SGD, their satisfaction, and communication priorities, and about their appreciation of their SGDs. A conceptual framework was developed based on clinical practice guidelines to analyze SLP’s interviews, and a thematic analysis was conducted with semi-open coding. Open coding was used for the data from parents’ interviews, and descriptive analysis of the SGD users’ responses was performed. Steps were taken to ensure credibility of the findings; in particular a focus group was conducted with seven of the participating SLPs to validate the interview results. The results showed that the SGDs are used most frequently in school settings. They are used only occasionally in leisure activities and in the community, but these are the contexts in which the users were most dissatisfied with their communication and in which they most frequently indicated priorities for communication. Factors that explain these results were identified through thematic analysis. SLPs lack the tools they need to perform a comprehensive evaluation of the users’ capacities. They lack procedures for involving parents in the evaluation and for obtaining a thorough description of their child’s communication needs. This might result in attribution of SGSs and identification of vocabulary that do not meet the user’s needs. Some of the SLPs lack sufficient knowledge and do not have SGDs available for trials with their clients, resulting in a less-than-perfect matches between the users and the SGDs. Lack of professional resources leaves parents without support to make changes needed in times of transition in their child’s life. Parents may be unable to support their child’s use of SGD in a variety of contexts. An attribution and AAC intervention model is proposed in order to improve AAC intervention and SLP’s practices.

Cette thèse s’intéresse à l’amélioration des soins et des services de santé et touche aux relations entre 3 grands thèmes de l’analyse des organisations de santé : la gouvernance, le changement et les pratiques professionnelles. En nous appuyant sur l’analyse organisationnelle contemporaine, nous visons à mieux comprendre l’interface entre l’organisation et les pratiques cliniques. D’une part, nous souhaitons mieux comprendre comment l’organisation structure et potentialise les pratiques des acteurs. D’autre part, dans une perspective d’acteurs stratégiques, nous souhaitons mieux comprendre le rôle des pratiques des professionnels dans l’actualisation de leur profession et dans la transformation et l’évolution des organisations. Notre étude se fonde sur l’hypothèse qu’une synergie accrue entre l’organisation et les pratiques des professionnels favorisent l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé. En 2004, le gouvernement ontarien entreprend une importante réforme des soins et services dans le domaine du cancer et revoit les rôles et mandats du Cancer Care Ontario, l’organisation responsable du développement des orientations stratégiques et du financement des services en cancer dans la province. Cette réforme appelle de nombreux changements organisationnels et cliniques et vise à améliorer la qualité des soins et des services dans le domaine de l’oncologie. C’est dans le cadre de cette réforme que nous avons analysé l’implantation d’un système de soins et de services pour améliorer la performance et la qualité et analysé le rôle des pratiques professionnelles, spécifiquement les pratiques infirmières, dans la transformation de ce système. La stratégie de recherche utilisée correspond à l’étude approfondie d’un cas correspondant à l’agence de soins et de services en oncologie en Ontario, le Cancer Care Ontario, et des pratiques professionnelles infirmières évoluant dans ce modèle. Le choix délibéré de ce cas repose sur les modalités organisationnelles spécifiques à l’Ontario en termes de soins en oncologie. La collecte de données repose sur 3 sources principales : les entrevues semi-structurées (n=25), l’analyse d’une abondante documentation et les observations non participatives. La thèse s’articule autour de trois articles. Le premier article vise à définir le concept de gouvernance clinique. Nous présentons l’origine du concept et définissons ses principales composantes. Concept aux frontières floues, la gouvernance clinique est axée sur le développement d’initiatives cliniques et organisationnelles visant à améliorer la qualité des soins de santé et la sécurité des patients. L’analyse de la littérature scientifique démontre la prédominance d’une vision statique de la gouvernance clinique et d’un contrôle accentué des pratiques professionnelles dans l’atteinte de l’efficience et de l’excellence dans les soins et les services. Notre article offre une conception plus dynamique de la gouvernance clinique qui tient compte de la synergie entre le contexte organisationnel et les pratiques des professionnels et soulève les enjeux reliés à son implantation. Le second article s’intéresse à l’ensemble des leviers mobilisés pour institutionnaliser les principes d’amélioration continue de la qualité dans les systèmes de santé. Nous avons analysé le rôle et la portée des leviers dans l’évolution du système de soins en oncologie en Ontario et dans la transformation des pratiques cliniques. Nos données empiriques révèlent 3 phases et de nombreuses étapes dans la transformation du système. Les acteurs en position d’autorité ont mobilisé un ensemble de leviers pour introduire des changements. Notre étude révèle que la transformation du Cancer Care Ontario est le reflet d’un changement radical de type évolutif où chacune des phases est une période charnière dans la transformation du système et l’implantation d’initiatives de qualité. Le troisième article pose un regard sur un levier spécifique de transformation, celui de la communauté de pratique, afin de mieux comprendre le rôle joué par les pratiques professionnelles dans la transformation de l’organisation des soins et ultimement dans le positionnement stratégique de la profession infirmière. Nous avons analysé les pratiques infirmières au sein de la communauté de pratique (CDP) des infirmières en pratique avancée en oncologie. En nous appuyant sur la théorie de la stratégie en tant que pratique sociale, nos résultats indiquent que l’investissement de la profession dans des domaines stratégiques augmente les capacités des infirmières à transformer leurs pratiques et à transformer l’organisation. Nos résultats soulignent le rôle déterminant du contexte dans le développement de capacités stratégiques chez les professionnels. Enfin, nos résultats révèlent 3 stratégies émergentes des pratiques des infirmières : une stratégie de développement de la pratique infirmière en oncologie, une stratégie d’institutionnalisation des politiques de la CDP dans le système en oncologie et une stratégie de positionnement de la profession infirmière. Les résultats de notre étude démontrent que l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé est située. L’implantation de transformations dans l’ensemble d’un système, tel que celui du cancer en Ontario, est tributaire d’une part, des capacités d’action des acteurs en position d’autorité qui mobilisent un ensemble de leviers pour introduire des changements et d’autre part, de la capacité des acteurs à la base de l’organisation à s’approprier les leviers pour développer un projet professionnel, améliorer leurs pratiques professionnelles et transformer le système de soins. / This thesis looks at the improvement of health and social services and touches upon the three major themes in the analysis of healthcare organizations: governance, change and professional practice. Based on contemporary organizational analysis, our aim is to better understand the interface between the organization and clinical practices. On the one hand, we wish to better understand how an organization structures and potentiates actors’ practices. On the other hand, from the perspective of strategic actors, we wish to better understand how professional practices contribute to the actualization of their professions and to the transformation and evolution of organizations. Our study is based on the hypothesis that a heightened synergy between the organization and professional practices stimulates improvement in the quality of healthcare and services. In 2004, the Ontario government undertook a major healthcare system reform in the cancer field and reviewed the roles and mandates of Cancer Care Ontario, the organization responsible for developing strategic orientations and for the funding of cancer services in the province. This reform called for many organizational changes and transformations in clinical practices, with the aim of improving the quality of cancer care and services. It was in the context of this reform that we analyzed the implementation of a system of care and services to improve performance and quality, as well as the role of professional practices, specifically nursing practices, in transforming this system. The research strategy we used was an in-depth case study, the case being the Ontario system of cancer care and services and the nursing professional practices that developed within this model. We deliberately selected this case based on organizational modalities that are specific to Ontario with regard to oncology. For data collection we used three main sources: semi-structured interviews (N = 25), analysis of an abundance of documentation, and non-participative observations. The thesis is organized around three articles. The first article aims to define the concept of clinical governance. We present the origin of the concept and define its principal components. A concept whose delineation is somewhat vague, clinical governance focuses on the development of clinical and organizational initiatives aimed at improving the quality of healthcare services and patient safety. Analysis of the scientific literature revealed the predominance of a static view of clinical governance and an emphasis on controlling professional practices to achieve clinical performance and organizational excellence. This article offers a more dynamic conception of clinical governance that takes into account the synergy between organizational context and professional practices and raises a number of issues related to its implementation. The second article examines the various levers mobilized to institutionalize the principles of continuous quality improvement in healthcare systems. We analyzed the role and the scope of levers in the evolution of Ontario’s cancer care system and in the transformation of clinical practices. Our empirical data showed three phases and many steps in the system’s transformation in which actors in positions of authority mobilized levers to introduce changes. Our study revealed that the transformation of Cancer Care Ontario reflected a radical evolutionary change, each phase of which was a pivotal period in the evolution and implementation of a system to improve the quality of oncology care and services and enabled levers to be mobilized at all levels of the system. The third article examines one specific lever for transformation, that of the community of practice, to better understand the role of professional practices in transforming the organization of care and ultimately in the strategic positioning of the nursing profession. We analyzed nursing practices in the practice community of oncology advanced practice nurses (APNs). Basing ourselves on the conceptual framework of strategy as social practice, our results indicated that the profession’s investment in strategic areas increased nurses’ capacities to transform both their practices and the organization. Our results also underscored the determinant role of context in the development of strategic capacities among professionals. Finally, our results revealed three emergent strategies in nurses’ practice: a development strategy for oncology nursing practice, a strategy for institutionalizing APN policies within the oncology system, and a strategy for positioning the nursing profession. The results of our study showed that healthcare quality improvement is situated. Transforming an entire system, such as Ontario’s cancer care system, depends, on one hand, on the capacity for action of actors in positions of authority who mobilize a variety of levers to introduce change; and on the other hand, on the actors at the organization’s base adopting levers in their own clinical practices to develop a professional plan and, at the same time, transform the system in which they are evolving.

L’intégration des soins et des services de santé est vue autant, par les décideurs, par les professionnels que par les usagers, comme une nécessité pour assurer une meilleure accessibilité, pour favoriser la continuité et la coordination et pour améliorer la qualité des soins et services tout en contrôlant les coûts. Depuis près de deux décennies, des réseaux intégrés de soins et de services de santé se développent dans les pays de l’OCDE. Ce phénomène a généré une littérature plutôt abondante sur les conditions organisationnelles supportant l’intégration des soins et plus récemment, sur l’importance du rôle et de la place des professionnels dans ces structures. Les données empiriques et les écrits mettent en évidence que les infirmières ont joué un rôle important dans la mise en place des réseaux intégrés de services depuis leurs débuts. Cette étude vise à identifier les pratiques stratégiques des infirmières qui sont impliquées dans des réseaux intégrés de services de santé et de comprendre comment ces pratiques favorisent des apprentissages organisationnels permettant l’ajustement des pratiques de l’ensemble des intervenants dans le sens de l’intégration clinique. Elle vise aussi à mettre en évidence les facteurs individuels et organisationnels impliqués dans le développement de ces pratiques et dans le processus d’apprentissage organisationnel. Une revue des écrits sur les réseaux de services intégrés et sur l’intégration clinique, ainsi que sur l’apprentissage organisationnel et sur l’analyse stratégique a confirmé que ces écrits, tout en étant complémentaires, soutenaient les objectifs de cette étude. En effet, les écrits sur l’intégration présentent des déterminants de l’intégration sans aborder les pratiques stratégiques et sont discrets sur l’apprentissage organisationnel. Les écrits sur l’apprentissage organisationnel abordent le processus d’apprentissage, mais ne décrivent pas les pratiques favorisant l’apprentissage organisationnel et sont peu loquaces sur les facteurs influençant l’apprentissage organisationnel. Enfin, les écrits sur l’analyse stratégique discutent des systèmes et des processus dynamiques en incluant les conditions individuelles et organisationnelles, mais ne font pas allusion à l’apprentissage organisationnel. Afin de découvrir les pratiques stratégiques ainsi que les apprentissages organisationnels, et de comprendre le processus d’apprentissage et les facteurs impliqués dans celui-ci, nous avons eu recours à un devis d’étude de cas multiples où nous nous sommes attardés à étudier les pratiques d’infirmières évoluant dans quatre situations visant l’intégration clinique. Ces situations faisaient partie de trois réseaux intégrés de services de santé impliquant des professionnels de différentes disciplines rattachés soit, à un centre hospitalier ou à un centre local de services communautaires. Trois études de cas ont été rédigées à partir des informations émanant des différentes sources de données. Dans le cadre de cette étude, quatre sources de données ont été utilisées soit : des entrevues individuelles avec des infirmières, d’autres professionnels et des gestionnaires (n=60), des entrevues de groupe (n=3), des séances d’observations (n=12) et l’étude de documents d’archives (n=96). À l’aide des données empiriques recueillies, il a été possible de découvrir quinze pratiques stratégiques et de préciser la nature des apprentissages qu'elles généraient. L’analyse des cas a également permis de mieux comprendre le rapport entre les pratiques stratégiques et les apprentissages organisationnels et d’apporter des précisions sur le processus d’apprentissage organisationnel. Cette étude contribue à la pratique et à la recherche, car en plus d’offrir un modèle d’apprentissage organisationnel intégré, elle précise que le processus d’apprentissage organisationnel est propulsé grâce à des boucles d’apprentissages stimulées par des pratiques stratégiques, que ces pratiques stratégiques s’actualisent grâce aux ressources individuelles des infirmières et aux facteurs organisationnels et enfin, que ces apprentissages organisationnels favorisent des changements de pratiques soutenant l’intégration clinique. / The integration of healthcare and services is perceived equally by the decision makers, by the professionals and by the users, as a necessity to ensure a better accessibility, to promote continuity and coordination and to improve the quality of these care and services, while controlling the costs. About two decades ago, the integrated healthcare and services networks have been developing in the countries of the OECD. This phenomenon has generated a broad quantity of literature concerning the organizational conditions supporting the integration of healthcare and more recently, on the importance of the role and the position of the professionals within these structures. The empirical data and the writings have been highlighting that the nurses have played an important part in the setting of the integrated healthcare and services networks since their beginning. This study’s goal is to identify the strategic practices of nurses that are involved in the integrated healthcare and services networks and to understand how those practices promote the organizational learning that allow adjustments of practices of all the contributors in the integration of services. It also aims to put forward the individual and organizational factors involved in the development of those practices and in the organizational learning process. Literature reviews on integrated services networks, clinical integration, organizational learning and strategic analysis confirmed that these writings, while being complementary, supported the objectives of this study. Indeed, the writings on the integration present determinants of the integration without approaching the strategic practices and while being discrete on the organizational learning. Literature on organizational learning fails to describe the practices that promote the organizational learning and are not talkative on the factors that influence the organizational learning. Finally, literature on the strategic analysis discusses the systems and the dynamic processes including the individual and organizational conditions, but they don’t refer to organizational learning. To discover the strategic practices and the organizational learning and to understand the learning process and its factors, we used multiple case studies as our research strategy. We studied the practices of nurses evolving in four situations aiming the clinical integration. Those situations were taking part of three healthcare and services networks involving professionals from different disciplines attached to either a hospital or to a local community services center. Three case studies have been written from the information arising from different data bases. Through this study, four data bases were used: individual interviews with nurses, other professionals and managers (n=60), group interviews (n=3), observation sessions (n=12) and the study of archive documents (n=96). With the empirical data collected we were able to discover fifteen strategic practices and to precise the nature of the learning they generated. The analysis of the cases also allowed us to better understand the link between the strategic practices and the organizational learning and to bring precisions on the organizational learning process. This study is concluded by a discussion on the integrated organizational learning model and on its applications in research as well as in practice. This study contributes to practice and to research by offering an integrated organizational learning model on top of specifying that the organizational learning process is propelled by learning cycles which are stimulated by strategic practices. It also clarifies that strategic practices take place because of the nurses’ individual resources and the organizational factors. Finally, the study demonstrates that organizational learning encourages a change in the practices supporting clinical integration.

Cette thèse a comme objectif général d’enrichir la compréhension du phénomène de mise en œuvre des services cliniques intégrés en contexte organisationnel. Elle s’inscrit dans la perspective théorique du sensemaking organisationnel (Weick, 1995). Dans un premier temps, nous avons étudié comment des acteurs ont construit le sens du projet d’intégration qu’ils devaient mettre en œuvre, et les répercussions de cette construction de sens sur des enjeux cliniques et organisationnels. Le contexte étudié est une nouvelle organisation de santé créée afin d’offrir des services surspécialisés à des personnes aux prises avec un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance. Une stratégie de recherche de type qualitatif a été utilisée. L’analyse a reposé sur des données longitudinales (8 ans) provenant de trois sources : des entrevues semi-dirigées, des observations et de l’analyse de documents. Deux articles en découlent. Alors que l’article 1 met l’accent sur la transformation des pratiques professionnelles, l’article 2 aborde le phénomène sous l’angle de l’identité organisationnelle. Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une analyse critique des écrits. Celle-ci a porté sur les tendances actuelles dans la façon d’étudier la mise en œuvre des services intégrés pour les troubles concomitants. Les résultats obtenus sont présentés dans l’article 3. Quatre grands constats se dégagent de l’ensemble de ce travail. Le premier est que la mise en œuvre de services cliniques intégrés est un phénomène dynamique, mais sous contrainte. Autrement dit, il s’agit d’un phénomène évolutif qui se définit et se redéfinit au gré des événements, mais avec une tendance lourde à maintenir la direction dans laquelle il s’est déployé initialement. L’énaction et l’engagement des professionnels sont apparus des mécanismes explicatifs centraux à cet égard. Le second constat est que la mise en œuvre s’actualise à travers des niveaux d’intégration interdépendants, ce qui signifie que le contexte et l’objet qui est mis en œuvre coévoluent et se transforment mutuellement. Nos résultats ont montré que la notion de "pratiques de couplage" était utile pour capter cette dynamique. Notre troisième constat est que la mise en œuvre demeure profondément ancrée dans le sens que les membres organisationnels construisent collectivement du projet d’intégration à travers leurs actions et interactions quotidiennes. Cette construction de sens permet de comprendre comment le contenu et la forme du projet d’intégration se façonnent au gré des circonstances, tant dans ses aspects cliniques qu’organisationnels. Enfin, le quatrième constat est que ces dynamiques demeurent relativement peu explorées à ce jour dans les écrits sur l’implantation des services intégrés pour les troubles concomitants. Nous faisons l’hypothèse que ce manque de reconnaissance pourrait expliquer une partie des difficultés de mise en œuvre actuelles. Globalement, ces constats permettent d’enrichir considérablement la compréhension du phénomène en révélant les dynamiques qui le constituent et les enjeux qu’il soulève. Aussi, leur prise en compte par les décideurs et les chercheurs a-t-elle le potentiel de faire progresser les pratiques vers une intégration accrue. / The main objective of this thesis is to further our understanding of the implementation process of integrated care in an organizational context. It is structured on the sensemaking perspective (Weick, 1995). At first, we studied how actors construct the meaning of the integration project they had to implement, and the impact of this sensemaking on clinical and organizational issues. The context studied is a new organization created to provide ultra-specialized services to patients suffering from co-occurring mental health and addiction disorders. We used a qualitative research strategy and based our analysis on longitudinal data (8 years) collected from three sources: semi-structured interviews, observations and document analysis. This analysis has resulted in two articles. While the first article focuses on the transformation of professional practices, the second article examined the phenomenon in terms of organizational identity. Secondly, we conducted a critical analysis of the literature,focused on current trends in the way implementation studies of integrated services are carried out. The results are presented in the third article. Four main findings emerge from this work. The first finding is that the implementation of integrated care is a dynamic phenomenon, not without strain or tensions. In other words, this is an evolutive phenomenon that is defined and redefined depending on events, but never completely renewed. The enaction and commitment of professionals appeared to be key explanatory mechanisms of this phenomenon. The second finding is that implementation is actualized through interrelated levels of integration, which means that the context of implementation and the object that is implemented co-evolve and become mutually transformed. Our results showed that the concept of "coupling practices" was useful to capture this dynamic. The third finding is that implementation remains deeply rooted in the meaning that organizational members collectively construct of the integration project, through their everyday actions and interactions. This sensemaking leads to understanding how the content and form of the integration project are shaped according to circumstances, both from clinical and organizational aspects. The fourth finding is that these dynamics remain relatively unexplored to date in the scientific literature on the implementation of integrated care for co-occurring disorders. We hypothesize that this lack of recognition may explain some of the actual difficulties in implementing these services. Overall, these findings considerably enrich general understanding of the phenomenon by revealing the dynamics that constitute it and the issues it raises. Also decision makers and researchers consideration of these dynamics has the potential to promote and improve integrated practices.

Ce mémoire a pour objectif de comprendre la prise en charge médicale des détenus à partir des pratiques professionnelles du personnel médical. Une méthodologie qualitative comprenant 14 entretiens semi-dirigés menés auprès d’infirmières et de médecins œuvrant dans six établissements québécois de détention provinciale a été utilisée pour réaliser cette étude. Notre recherche apporte une compréhension du regard que posent les professionnels de la santé sur leurs rôles et leurs fonctions mais également sur leurs patients détenus. Sur le plan professionnel, elle met en lumière l’autonomie d’action du personnel infirmier, ses avantages dans l’exercice de leur profession, mais elle fait également ressortir les contraintes qu’impose la prison comme milieu de travail. L’éclatement du mandat professionnel entre le soin, la relation d’aide et la surveillance ainsi que la dichotomie dans les représentations du patient détenu, entre risque et protection, font également partie de nos analyses. De plus, nos résultats ont permis de dresser des parallèles avec la gestion du risque et la nouvelle santé publique sous l’angle de la responsabilisation des détenus. Enfin, nous proposons que la responsabilisation du patient détenu est intégrée au sein des pratiques médicales malgré le fait que certains éléments de l’environnement carcéral et de la relation thérapeutique font obstacle à sa pleine réalisation. Le caractère toujours coercitif de la prison nous questionne à savoir si la période d’incarcération peut vraiment constituer un « moment privilégié » de responsabilisation du détenu face à sa santé. / This thesis examines the professional practices of prisons’ medical staff in order to provide an understanding of inmates’ medical care. Our qualitative approach includes 14 interviews with nurses and general practitioners working in six different provincial jails in Quebec. Our research illuminates how health professionals view their roles and tasks, as well as how they perceive their patients in custody. While our study highlights the autonomy and independence of the medical staff on a professional level, it also shows the constraints imposed by prisons as a work environment. We also analyze the fragmentation of their tasks – between care, psychological support and control – combined with the dichotomy of their representations of the inmates – between risk and protection. Moreover, our results lead us to establish parallels with the theoretical literature of risk management and new public health, with an emphasis on the concept of empowerment. We suggest that empowerment plays an important role in the medical practices in custody, despite the obstacles related to the prison environment and to the specifically therapeutic relationship, both of which can hinder the patient’s full emancipation. Lastly, we question whether the incarceration period can truly be a “privileged moment” for empowering inmates vis-à-vis their health, given the punitive character of the prison environment.

Introdução: No Brasil, o Ministério da Saúde desenvolve estratégias para intervir nos condicionantes das doenças crônicas não transmissíveis por meio da incorporação das Práticas Complementares e Integrativas em Saúde no SUS. Dentre estas práticas, se destacam os grupos de caminhada (GC) por seguirem os preceitos da Promoção da Saúde, contemplando, sobretudo, a autonomia dos profissionais e população. Estas práticas visam complementar as ações clínicas das Equipes de Saúde da Família (ESF) e os enfermeiros têm grande potencial para incorporar esta ação à sua prática profissional. Objetivo: Caracterizar a inserção e a prática dos enfermeiros nos grupos de caminhada (GC) das Unidades com ESF de São Paulo. Metodologia: Foram entrevistados 27 enfermeiros que participavam dos GC, utilizando-se instrumentos de caracterização do GC, da prática profissional do enfermeiro no GC e para avaliação do nível de conhecimento sobre Atividade Física para Promoção da Saúde (AF/PS) com o instrumento padronizado do Programa Agita São Paulo. O tratamento estatístico dos dados foi realizado utilizando-se os programas Excel® e SPSS. Resultados: Dentre as Unidades com ESF, 95 tinham GC, sendo que 38 eram organizados por enfermeiros. Na média, os GC tinham duração de 48 minutos e aconteciam 3 vezes por semana. A maioria dos enfermeiros (55%) afirmou avaliar os usuários para inclusão no GC e em 40% dos grupos a caminhada era precedida por avaliação clínica. Quanto ao nível de conhecimento (NC) sobre AF/PS nenhum entrevistado acertou todas as questões em relação à intensidade, frequência semanal, duração e modo de execução diária para AF/PS, 40% acertaram apenas uma questão e 22% não acertou nenhuma. Conclusão: Apesar da inserção privilegiada dos enfermeiros para fortalecer ações de promoção da saúde na ESF o NC dos enfermeiros sobre AF/PS mostrou-se inadequado, indicando a necessidade de processos de educação continuada voltadas para a incorporação desses conceitos. Em relação aos GC nas Unidades de Saúde, sugere-se a elaboração de guias que norteiem as ações dos profissionais envolvidos tanto no aspecto instrumental quanto gerencial. / Introduction: In Brazil, the Ministry of Health has been developing strategies to intervene in the conditions of chronic, non-transmissible diseases through the incorporation of Complementary and Integrative Practices within the Brazilian National Healthcare System (SUS). Among these practices, the one that most stands out is the Walking Groups (WG) by following the precepts of Health Promotions, contemplating, above all, the autonomy of professionals and the population. These practices are intended to complement the clinical actions of the Family Health Team (FHT) and the nurses have a great potential to incorporate these actions into their professional practice. Objective: To characterize the insertion and the practice of nurses in the WG of the FHT units in Sao Paulo. Methods: Twenty-seven (27) registered nurses who participated in the WG were interviewed. The instruments were used to characterize the WG, the professional practice of nurses in the WG and the standardized instrument for assessing the knowledge level regarding Physical Activities for Health Promotion (PA/HP) of the program called Agita São Paulo. The statistical processing of data was performed using the programs Excel® and SPSS. Results: Within the FHT units, 95 had WG of which 38 were organized by nurses. On the average, the WG duration was 48 minutes and it took place 3 times per week. The majority of nurses (55%) affirmed that they evaluated the users for inclusion into the WG and in 40% of the groups; the actual walking was preceded by a clinical evaluation. Regarding the knowledge level about PA/HP, none of the interviewees correctly answered all of the questions concerning the intensity, weekly frequency, duration and daily mode of implementation for PA/HP, 40% correctly answered only 1 question and 22% incorrectly answered all of them. Conclusion: Despite the inclusion of privileged actions by the nurses to strengthen health promotion in the FHT, the inadequate scores concerning PA/HP, obtained by the nurses, clearly indicates a necessity for continuing education processes directed toward the incorporation of these concepts. In relation to the WG in the FHT Units, this study shows that there is a need to elaborate instruments to guide the actions of the professionals involved in both the managerial and instrumental aspect.