La Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) es la terapia de elección para los TCA. Sin embarbo no todos los pacientes responden de manera optima, algunas pacientes no eliminan los atracones y los vómitos y muestran una mejoría parcial y limitada.Las alteraciones de la Imagen Corporal (IC) es un aspecto central en los TCA y son un predictor principal de las recaídas. Por todo ello pensamos que la IC debería ser un objetivo central de la terapia y del tratamiento de los TCA. Por otra parte la Realidad Virtual se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los TCA y otros trastornos mentales (claustrofobia, fobia a volar, Trastornos de la IC, etc.). En un estudio previo comprobamos que el tratamiento de la IC es más eficaz cuando se aplica con Realidad Virtual.El objetivo de la tesis es realizar un estudio controlado para comparar la TCC para los TCA, con la TCC para los TCA incluyendo un componente específico de IC a través de técnicas de Realidad Virtual.La muestra era 34 pacientes (17 Bulimia Nerviosa, 5 Anorexia Nerviosa, 12 Trastorno Alimentario No Especificado). Todas las pacientes presentaban grave psicopatología secundaria. Se realizó una evaluación en tres momentos diferentes, pretratamiento, posttratamento y al año de seguimiento. Se utilizaron medidas de evaluación de psicopatología del TCA, de las alteraciones de la IC y de la psicopatología secundaria.Realizamos un Análisis Multivariado de los datos para comprobar la Eficacia Estadísticamente Significativa y posteriormente se realizó un análisis del Cambio Clínicamente Significativo.Los resultados indican que al comparar las dos condiciones experimentales vemos que la condición donde se trataba la IC con tecnicas de Realidad Vitual alcanza una mejoría mayor (estadísticamente significativa) que la condición donde no se trataba la IC en las diferentes variables evaluadas al finalizar el tratamiento y que esta mejoría se mantiene al año de seguimiento. también se produjo una mejoría clínicamente significativa.Conclusión: es necesario incluir un componente de tratamiento que aborde las alteraciones de la IC en el tratamiento de los TCA

Orientador: Jorge Luís Ferreira Abrão / Coorientadora: Viviana Carola Velasco Martinez / Banca: Gustavo Adolfo Ramos Mello Neto / Banca: Fabio Roberto Rodrigues Belo / Banca: Thassia Souza Emídio / Banca: Diana Pancini de Sá Antunes Ribeiro / Resumo: Esta pesquisa tem como objetivo estabelecer um diálogo entre as teorias do trauma de Sándor Ferenczi de Jean Laplanche, a fim de relacionar os pontos convergentes presentes nos autores. Para tanto, procedeu-se a uma revisão bibliográfica a fim de destacar a especificidade do pensamento de cada autor. Discorreu-se sobre a vida e obra de Ferenczi a título de efetuar um resgate do autor e pontuar os principais conceitos envolvidos em sua concepção de trauma. Depois, descreveu-se a trajetória de pesquisa de Laplanche, a qual eclodiu na renovação teórica apresentada em sua teoria da sedução generalizada. Ao final, articulou-se os principais conceitos teóricos presentes na teoria de ambos para discutir a noção de trauma oriunda destas. Destacou-se quatro pontos fundamentais sobre os quais a análise teórica foi feita: a abertura psíquica; o papel do outro na constituição subjetiva; a noção de corpo como parasitado pelas representações desligadas e a noção de après-coup como característica da temporalização do humano. Como resultado caracterizou-se dois tipos de trauma descritos pelos autores: o trauma fundamental e o trauma intromissivo. Também se certificou que para os autores o caráter exógeno da formação psíquica implica a relação com o outro originário, cujas mensagens pulsionais incidem sobre a criança, instaurando a tópica inconsciente. Assim, pode-se pensar nos aspectos éticos implicados no cuidado parental e nas possibilidades profiláticas da terapêutica psicanalítica / Abstract: This research aims to establish a dialogue between the trauma theories of Sándor Ferenczi and Jean Laplanche, to enable to indicate their convergence points. Therefore, proceeded a bibliographical review to point out the specificity of each author's thoughts. Ran through the life and work of Ferenczi to evaluate the author rescue and point out his major concepts about the trauma. Than, described Laplanche's research, which emerges in a theorical renovation presented in the general seduction's theory. In the end, we articulate the major concepts present in both authors to discuss the notion of trauma from them. We accentuated four conceptual axes to proceed to an theorical analysis: the psychic openning; the role for the other in the psychic constitution; the notion of body as parasited by desconnected representations and the notion of après-coup as caracateristic of human temporalization. As result, we caracterized two types of trauma as described by the authors: a fundamental trauma and the intromissive trauma. Also certificates that for these authors the psychic formation has an exogenous character implicated in the relationship with the original other, which pulsional messages affects the child, instituting the unconscious topic. So, we can think about the ethical aspects of the child's care and the possibilities of psychoanalytical terapeutics / Doutor

Introdução As doenças mentais e a infecção pelo HIV/AIDS estão entre as dez principais morbidades que acometem a população de países em desenvolvimento. Estimativas recentes apontam que aproximadamente 33 milhões de pessoas vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no mundo. No Brasil, o número de indivíduos infectados situa-se em torno de 35 mil casos novos por ano e há 630 mil pessoas vivendo com o HIV. A prevalência de transtornos psiquiátricos menores têm sido associada à presença de fatores de risco, particularmente uso de drogas ilícitas e consumo de abusivo de álcool entre pacientes HIV positivos. As estimativas de dependência de álcool variam de 9% a 12% de toda a população adulta, sendo três a cinco vezes maiores em homens em comparação às mulheres na população em geral.Delineamento Este estudo utilizou duas amostras provenientes de estudos transversais. O estudo que originou a amostra consecutiva de pacientes infectados pelo HIV incluiu participantes entrevistados no Serviço de Atendimento Especializado (SAE) e no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) no município de Canoas, utilizando-se instrumentos padronizados e validados. Um total de 580 pacientes infectados pelo HIV que procuraram tratamento foram recrutados entre 2008-2009. A prevalência de transtornos psiquiátricos menores foi determinada pelo SRQ-20, instrumento validado para o Brasil em 1986, composto de 20 questões, com pontos de corte de ≥7 para homens e ≥8 para as mulheres; e a de transtornos pelo uso de álcool foi verificada pelo AUDIT, instrumento validado para o Brasil em 1999, composto de 10 questões com ponto de corte ≥20 para dependência ao álcool. O estudo de base populacional que 10 originou a mostra aleatória de mulheres provenientes da população feminina do município de Passo Fundo foi conduzido entre 2001-2002, incluiu 358 participantes. A prevalência de transtornos psiquiátricos menores foi determinada pelo SRQ-20, igualmente. Análise A análise dos dados constou de análise univariada (freqüência, percentual), análise bivariada, cruzando as variáveis dependentes (transtorno psiquiátrico menor e dependência ao uso de álcool) com as variáveis independentes (sócio-demográficas, comportamentais, bem como, estado clínico e esquema de tratamento) através do teste do qui-quadrado para variáveis nominais. Um modelo multivariado foi criado através da regressão de Poisson modificada com variância robusta. As razões de prevalências e os seus intervalos de confianças (95%) foram calculados levando em consideração os possíveis confundidores. Para o estudo comparativo entre mulheres infectadas pelo HIV e mulheres de uma base-populacional, uma amostra aleatória representativa da população feminina de Passo Fundo foi utilizada. Resultados No artigo 1, a prevalência de distúrbios psiquiátricos menores foi quase o dobro entre as infectadas pelo HIV (62,6%) em comparação com as mulheres da base-populacional (34,9%). Entre as características sócio-econômicas, baixa escolaridade foi a única variável associada, independentemente, para transtornos psiquiátricos menores, cerca de 2,8 vezes entre as infectadas pelo HIV (IC 95% 1,16-6,52) e, quatro para as mulheres da base-populacional (IC 95% 2,21-7,06). No artigo 2, foi encontrado que os homens têm uma prevalência duas vezes maior de dependência ao álcool do que as mulheres (23% e 11,6%, respectivamente). Coinfecção pelo HCV e co-infecção pelo HCV / HBV foi significativamente maior entre os homens. Entre homens e mulheres 11 infectados pelo HIV, usar drogas ilícitas foi significativamente associado à dependência de álcool (p <0,001) para todos os tipos de drogas e co-infecção pelo HCV. A prevalência de distúrbios psiquiátricos menores foi associada à dependência de álcool entre os homens, mas não entre as mulheres. Entre as características sociodemográficas e características econômicas, a cor da pele não branca foi a única variável associada para a dependência do álcool, independentemente, em cerca de 1,4 vezes entre infectados pelo HIV (IC 95% 1,02-2,02). Entre as variáveis comportamentais e coinfecções, apenas o uso de drogas fumadas e infectados pelo HCV permaneceram associados à dependência de álcool, após a análise multivariada. O uso de drogas fumadas está associado em 3 vezes mais com a dependência entre as mulheres, e quase duas vezes para os homens. A coinfecção pelo HCV aumenta a associação com a dependência de álcool entre as mulheres em 2,7 vezes e 1,8 vezes entre os homens. Conclusão O conhecimento gerado por este projeto contribui para o rastreamento de casos de transtornos psiquiátricos menores e de dependência ao álcool entre pacientes infectados pelo HIV, elucida as variáveis que contribuem para a elevação destas prevalências, como, a baixa escolaridade em mulheres, bem como, demonstra a alta prevalência de comorbidades nesta população. Com base nas informações obtidas será possível auxiliar no planejamento de ações em saúde, com vistas a maior efetividade do tratamento em pacientes infectados pelo HIV. / Introduction Mental illness and HIV / AIDS are among the top ten morbidities that affect the population of developing countries. Recent estimates indicate that about 33 million people living with human immunodeficiency virus (HIV) in the world. In Brazil, the number of infected individuals is around 35 000 new cases per year and there are 630,000 people living with HIV. The prevalence of minor psychiatric disorders have been associated with the presence of risk factors, particularly illicit drug use and heavy alcohol consumption among HIV-positive patients. Estimates of alcohol dependence affect 9% to 12% of the entire adult population, three times higher in men than women. Design It is a study that used samples originated from two cross-sectional studies. HIV-infected sample were interviewed in two health services in Canoas city specialized for treatment HIV- infected patients, using standardized and validated instruments between 2008-2009. The prevalence of minor psychiatric disorders was determined by the SRQ-20 (cut-off point ≥7 for men and ≥8 for women) and alcohol use was measured by the AUDIT (cut-of point ≥20 for dependence). A total of 580 HIV-infected patients who sought medical treatment were consecutively recruited. Women population-based sample with 358 participants were originated from random select methods at female population from Passo Fundo city between 2001-2002. Analysis Data analysis consisted of univariate analysis (frequency, percentage), bivariate analysis, crossing the dependent variables (minor psychiatric disorders and addiction to alcohol) with the independent variables (socio- 13 demographic, behavioral, clinical status and treatment) using the chi-square test for nominal variables. A multivariate model was created using the modified Poisson regression with robust variance. The prevalence ratios and their confidence intervals (95%) were calculated taking into account possible confounding factors. Results The first paper showed that the prevalence of minor psychiatric disorders was nearly double that among HIV-infected (62.6%) compared with the population-based (34.9%). Among the socio-economic variables, low education was the only independent variable associated with minor psychiatric disorders, increasing about 2.8 times the association among HIV-infected (IC 95% 1,16-6,52) and four times for women in the population-based (IC 95% 2,21-7,06). The second paper demonstraded that men have twice the prevalence of alcohol dependence than women (23% and 11.6% respectively). HCV co-infection and coinfection HCV / HBV was significantly higher among men. Among men and women infected with HIV, illegal drug use was significantly associated with alcohol dependence (p <0.001) for all types of drugs and HCV coinfection. The prevalence of minor psychiatric disorders was associated with alcohol dependence among men but not among women. Among the sociodemographic and economic characteristics, skin color reported as non white was the only independent variable associated with alcohol dependence, increasing about 1.4 times the association of HIV infection. After multivariate analysis, only smoked drug and co-infected by HCV remained associated with alcohol dependence. Smoking drugs increases 3 times the association with dependence among women, and almost two times for men. The HCV coinfection increases the association with alcohol dependence among women in 2.7 times and in 1.8 times among men. 14 Conclusion The knowledge resulting from this manuscript contribute to the screening cases of minor psychiatric disorders and alcohol dependence among HIV-infected patients, to elucidate variables that could contribute to increasing prevalences, like low educational level among women and demonstrate the high prevalences of the comorbidities among that population. Based on information obtained will be possible to assist in planning health action, with a view to greater effectiveness of treatment to HIV-infected patients.

El tabaquisme és un dels deu factors principals de risc de mort. Segons estimacions de l’OMS, és responsable del 12% de les defuncions d'homes i el 6% de les morts de dones al món pel que en el segle XXI s'esperen uns mil milions de morts degudes a fumar si no es donen canvis significatius en la prevalença de consum. A Espanya aproximadament una de cada quatre persones majors de quinze anys fuma. Davant l'epidèmia de tabaquisme és necessari trobar un tractament de demostrada cost-eficàcia que sigui capaç de reduir significativament el nombre de fumadors facilitant l'accessibilitat i l'equitat (que arribi les persones amb menys recursos), objectius assolibles amb l'ajuda de les TIC. De fet, el pacient s'ha convertit en l'eix central del model de salut superant, almenys en part, la clàssica medicina paternalista en l'anomenat "patient focused care". Concretament en el tractament del tabaquisme, trobem múltiples estudis i metaanàlisis que han comprovat l'eficàcia d’una intervenció telefònica i com múltiples trucades de seguiment augmentaven l'abstinència perllongada de manera cost eficaç, fins i tot quan les trucades són realitzades pel mateix servei i no pel fumador. Hem de tenir en compte que a Espanya, el 2013, en el 96,1% de les llars hi havia almenys un telèfon mòbil enfront del 78% que també tenien telèfon fix. L'ús massiu de les TIC en alguns països com E.U.A. ha convertit els tractaments telefònics del tabaquisme en part integral dels programes de control del mateix. El present estudi es justifica perquè hi ha suficient evidència científica sobre l'eficàcia del tractament telefònic proactiu del tabaquisme pel que és recomanat com a tractament de primera línia en totes les guies clíniques de referència. No obstant això, la majoria d'investigacions sobre les quitlines s'han realitzat amb mostres procedents directament de la població general, pel que analitzar altres formes de captació de fumadors i escenaris de tractament no únicament presencial o a distància, més intensius ens va portar a plantejar un estudi multicèntric (6 centres) randomitzat amb l'objectiu principal de determinar l'eficàcia del tractament presencial, semipresencial i telefònic proactiu del tabaquisme a les 52 setmanes, en fumadors que van acudir a una Unitat de Tractament Especialitzada del Tabaquisme. Les hipòtesis plantejades van ser que el tractament telefònic proactiu en l'entorn especialitzat és eficaç i que la taxa d'abandonament del tabac dels pacients tractats per telèfon és inferior als semipresencials i presencials, però similar als resultats d'estudis similars a distància. Per tant, l'eficàcia de la intervenció presencial i semipresencial presenta una menor diferència que l'existent entre la presencial i la telefònica o entre la semipresencial i la telefònica, depenent de la intensitat de la intervenció. Després del període d'inclusió de fumadors a l'estudi, van ser seleccionats 600 fumadors majors de 18 anys; amb un consum de 10 o més cigarretes; amb intenció de deixar de fumar en els següents 30 dies; disponibilitat de l'ús de telèfon; sense altres addiccions ni història actual de trastorn mental sever o depressió major. Dels 600, 308 (51,3%) eren homes i 292 (48,7%) dones, amb una edat mitjana de 45,8 anys, un consum de 22,5 cigarrets/dia, una edat d'inici de 17,5 anys i 1,5 intents previs d'abandonament. Van completar el seguiment a les 52 setmanes 433 persones, el 71,2% del total. Com a resultats, no es van trobar diferències relacionades amb la branca d'estudi assignada en relació amb el nombre de cigarrets/dia, nombre d'intents previs d'abandonament, nombre de dies sense fumar als intents previs, edat, edat d'inici o amb l’autoeficàcia. Pel que fa al consum mitjà de cigarrets per dia, els homes fumaven una mitjana significativament superior de cigarrets/dia, a més de presentar una major variabilitat en aquest consum, que les dones: 28,2 vs 22,5. Els homes, als 16,6 anys, van començar a fumar abans que les dones, 17,5, de manera que les dones presenten una menor exposició al tabac durant la seva vida. També hi va haver diferències de sexe pel que fa a l'edat d'inici del tractament actual, sent els homes uns tres anys més grans que les dones 48,8 vs 45,9. Comparant les diferents branques d'intervenció no es van trobar diferències d'èxit a les 52 setmanes (χ2=4,90; df=2; p<0,08). Encara que sí es van trobar diferències en comparar el grup telefònic amb el presencial (20,1% vs 27,9%; χ2=3,79; df=1; p<0,01) i el grup telefònic amb el semipresencial (20,1% vs 29,0%; χ2=4,22; df=1; p<0,001). No es van trobar diferències entre la branca semipresencial i la presencial (29,0% vs 27,9%; χ2=0,02; df=2; p=0,9) en el mateix període. En relació amb el grup telefònic, l'estimació crua d'OR per a l'abstinència a les 52 setmanes va ser de 1,44; IC95%, [1,2-2,7] i de 1,39; IC95%, [1,01-2,2] per al grup semipresencial i el presencial respectivament. L'estimació ajustada va llançar resultats similars i les diferències també van ser significatives, fins i tot en ser ajustades per edat, sexe, centre, tractament farmacològic i puntuació total del Test de Dependència a la Nicotina de Fagerström. Els fumadors en la intervenció semipresencial van tenir entre 1,1-2,7 més probabilitats d'aconseguir l'abstinència a les 52 setmanes que els fumadors del grup telefònic, independentment de la configuració del model OR=1,37; IC95%, [1,0-2,8]. No es van trobar diferències a les 52 setmanes entre el tractament presencial i el semipresencial OR=1,02; IC95% [0,3-1,4]. El model predictiu final analitzat pel grup tractat per telèfon només va trobar dues variables amb valor predictiu per l'abstinència perllongada a les 52 setmanes que van ser: tenir parella i la puntuació del primer ítem del Test de Fagerström. Entre dels tractats telefònicament es va veure que si es trigaven més de 60 minuts entre aixecar-se i el primer consum de tabac tenien 2,46 vegades més probabilitats d'estar abstinent a les 52 setmanes que si el consum succeïa anteriorment; si tenien parella la probabilitat d'abstinència era 1,5 vegades superior que si no la tenien. En conclusió, a les 52 setmanes, els fumadors que van rebre tractament presencial o semipresencial abandonar més que les persones que van utilitzar el telèfon únicament. Hi va haver una diferència absoluta d'abandonaments d'un 8,9% entre el tractament semipresencial i el telefònic i un 7,8% entre el presencial i el telefònic, en canvi la diferència d'abandonaments entre el tractament semipresencial i el presencial va ser de només l'1,1%, el que demostra que el tractament semipresencial, que requereix menys visites i, per tant, un menor cost que el presencial, té un compliment, adherència i èxit comparables al tractament presencial. Tenir parella va ser un indicador d'èxit per a tots dos sexes, igual que fumar-se la primera cigarreta passats els 60 minuts tot i que únicament pels fumadors tractats telefònicament. La distribució del sexe entre els fumadors que acudeixen a centres especialitzats és més homogènia que la dels programes únicament telefònics on predominen les dones; l'edat dels usuaris d’aquest centres és més elevada que els usuaris de quitlines d’altres estudis. Els homes que van a una unitat especialitzada estan més exposats al tabac ja que s'inicien significativament abans, tenen més addicció i consum i, a més, van a un servei de tractament amb una edat superior a les dones. Els fumadors amb baixa formació acadèmica tenen una major dependència a la nicotina que els fumadors amb formació universitària. Per tot el que s’ha comentat, s'haurien d'incloure serveis a distància de tractament del tabaquisme, preferentment semipresencials, a les polítiques i serveis públics d'atenció pel seu demostrada cost-eficàcia i perquè incideixen més fàcilment sobre fumadors amb baixa formació que són els que presenten major dependència i consum de tabac. / El tabaquismo es uno de los diez factores principales de riesgo de muerte. Según estimaciones de la OMS, es responsable del 12% de las defunciones de hombres y el 6% de las muertes de mujeres en el mundo por lo que en el siglo XXI se esperan unos mil millones de muertes debidas a fumar si no se dan cambios significativos en la prevalencia de consumo. En España aproximadamente una de cada cuatro personas mayores de quince años fuma. Ante esta epidemia de tabaquismo es necesario encontrar un tratamiento de demostrada coste-eficacia que sea capaz de reducir significativamente el número de fumadores facilitando la accesibilidad y la equidad (que alcance las personas con menores recursos), objetivos alcanzables con la ayuda de las TIC. El paciente se ha convertido en el eje central del modelo de salud superando, al menos en parte, la clásica medicina paternalista, en el llamado “patient focused care”. Concretamente en el tratamiento del tabaquismo encontramos múltiples estudios y metaanálisis que han comprobado la eficacia del tratamiento telefónico del tabaquismo y como múltiples llamadas de seguimiento aumentaban la abstinencia prolongada de forma coste eficaz incluso cuando las llamadas son realizadas por el propio servicio y no por el fumador. Debemos tener en cuenta que en España, en 2013, en el 96,1% de los hogares había al menos un teléfono móvil frente al 78% que también tenían teléfono fijo. El uso masivo de las TIC en algunos países como EE. UU. ha convertido los tratamientos telefónicos del tabaquismo en parte integral de los programas de control del mismo. El presente estudio se justifica porque existe suficiente evidencia científica sobre la eficacia del tratamiento telefónico proactivo del tabaquismo por lo que es recomendado como tratamiento de primera línea en todas las guías clínicas de referencia. Sin embargo, la mayoría de investigaciones sobre las quitlines se han realizado con muestras procedentes directamente de la población general, por lo que analizar otras formas de captación de fumadores y escenarios de tratamiento, no únicamente presencial o a distancia, más intensivos nos llevó a plantear un estudio multicéntrico (6 centros) randomizado con el objetivo principal de determinar la eficacia del tratamiento presencial, semipresencial y telefónico proactivo del tabaquismo a las 52 semanas en fumadores que acudieron a una Unidad de Tratamiento Especializada del Tabaquismo. Las hipótesis planteadas fueron que el tratamiento telefónico proactivo en el entorno especializado es eficaz y que la tasa de abandono del tabaco de los pacientes tratados por teléfono es inferior a los semipresenciales y presenciales, pero similar a los resultados de estudios similares a distancia. Por lo que la eficacia de la intervención presencial y semipresencial presenta una menor diferencia que la existente entre la presencial y la telefónica o entre la semipresencial y la telefónica, dependiendo de la intensidad de la intervención. Tras el periodo de inclusión de fumadores en el estudio, fueron seleccionados 600 fumadores mayores de 18 años, con un consumo de tabaco de 10 o más cigarrillos, con intención de dejar de fumar en los siguientes 30 días, disponibilidad del uso de teléfono, sin otras adicciones ni historia actual de trastorno mental severo o depresión mayor. De los 600, 308 (51,3%) eran hombres y 292 (48,7%) mujeres, con una edad media de 45,8 años, un consumo de 22,5 cigarrillos/días, una edad de inicio de 17,5 años y 1,5 intentos previos de abandono. Completaron el seguimiento a las 52 semanas 433 personas, el 71,2% del total. No se encontraron diferencias relacionadas con la rama de estudio asignada en relación con el número de cigarrillos/día, número de intentos previos de abandono, número de días sin fumar en intentos previos, edad, edad de inicio o autoeficacia. En cuanto al consumo medio de cigarrillos por día, los hombres fumaban una media significativamente superior de cigarrillos/día, además de presentar una mayor variabilidad en dicho consumo, que las mujeres: 28,2 vs 22,5. Los hombres, a los 16,6 años, empezaron a fumar antes que las mujeres, 17,5, con lo que las mujeres presentan una menor exposición al tabaco durante su vida. También hubo diferencias de sexo en cuanto a la edad de inicio del tratamiento actual, siendo los hombres unos tres años mayores que las mujeres 48,8 vs 45,9. Comparando las diferentes ramas de intervención no se encontraron diferencias de éxito a las 52 semanas (χ2=4,90; df=2; p<0,08). Aunque sí se encontraron diferencias al comparar el grupo telefónico con el presencial (20,1% vs 27,9%; χ2=3,79; df=1; p<0,01) y el grupo telefónico con el semipresencial (20,1% vs 29,0%; χ2=4,22; df=1; p<0,001). No se encontraron diferencias entre la rama semipresencial y la presencial (29,0% vs 27,9%; χ2=0,02; df=2; p=0,9) en el mismo periodo. En relación con el grupo telefónico, la estimación cruda de OR para la abstinencia a las 52 semanas fue de 1,44; IC 95%, [1,2-2,7] y de 1,39; IC 95%, [1,01-2,2] para el grupo semipresencial y el presencial respectivamente. La estimación ajustada arrojó resultados similares y las diferencias también fueron significativas, incluso al ser ajustadas por edad, sexo, centro, tratamiento farmacológico y puntuación total del Test de dependencia a la nicotina de Fagerström. Los fumadores en la intervención semipresencial tuvieron entre 1,1-2,7 más probabilidades de conseguir la abstinencia a las 52 semanas que los fumadores del grupo telefónico, independientemente de los ajustes del modelo OR=1,37; IC 95%, [1,0-2,8]. No se encontraron diferencias a las 52 semanas entre el tratamiento presencial y el semipresencial OR=1,02; IC 95% [0,3-1,4]. El modelo predictivo final analizado para el grupo tratado por teléfono sólo encontró dos variables con valor predictivo para la abstinencia prolongada a las 52 semanas que fueron: tener pareja y la puntuación del primer ítem del Test de Fagerström.Entre los tratados telefónicamente se vio que si se tardaban más de 60 minutos entre levantarse y el primer consumo de tabaco tenían 2,46 veces más probabilidades de estar abstinente a las 52 semanas que si el consumo sucedía anteriormente; si tenían pareja la probabilidad de abstinencia era 1,5 veces superior que si no la tenían. En conclusión, a las 52 semanas, los fumadores que recibieron tratamiento presencial o semipresencial abandonaron más que las personas que utilizaron el teléfono únicamente. Hubo una diferencia absoluta de abandonos de un 8,9% entre el tratamiento semipresencial y el telefónico y un 7,8% entre el presencial y el telefónico, en cambio la diferencia de abandonos entre el tratamiento semipresencial y el presencial fue de sólo el 1,1%, lo que demuestra que el tratamiento semipresencial, que requiere menos visitas y, por tanto, un menor coste que el presencial, tiene un cumplimiento, adherencia y éxito comparables al tratamiento presencial. Tener pareja fue un indicador de éxito para ambos sexos, igual que fumarse el primer cigarrillo pasados los 60 minutos aunque únicamente para los fumadores tratados telefónicamente. La distribución del sexo entre los fumadores que acuden a centros especializados es más homogénea que la de los programas únicamente telefónicos donde predominan las mujeres; la edad de los usuarios de Unidades Especializadas de Tratamiento del Tabaquismo son mayores que los usuarios de quitlines. Los hombres que acuden a un centro especializado están más expuestos al tabaco ya que se inician significativamente antes, tienen mayor adicción y consumo y además acuden a un servicio de tratamiento especializado con una edad superior a las mujeres. Los fumadores con baja formación académica tienen una mayor dependencia a la nicotina que los fumadores con formación universitaria. Se deberían incluir servicios a distancia de tratamiento del tabaquismo, preferentemente semipresenciales, en las políticas y servicios públicos de atención por su demostrada coste-eficacia y porque inciden más fácilmente sobre fumadores con baja formación que son los que presentan mayor dependencia y consumo de tabaco. / Smoking is one of the top ten risk factors for death. According to WHO estimates, it is responsible for 12% of deaths in men and 6% of deaths among women worldwide. If there are not any change in the expected smoking prevalence, there will be a billion deaths from smoking of the XXI century. In Spain, about one in four people over age fifteen smoke. Given this tobacco epidemic it is necessary to find a cost-effectiveness treatment able to significantly reduce the number of smokers, facilitating accessibility and equity (to reach people with fewer resources). These goals are achievable using the ICT. Nowadays, the patient has become the backbone of the health model overcoming, at least partly, paternal classical medicine, so called "focused patient care". Specifically in the treatment of smoking there are multiple studies and meta-analyzes that have demonstrated the effectiveness of telephone treatment of smoking and how many follow up calls increased prolonged abstinence in a cost effective intervention, even when calls are made by the service staff itself and not by the smoker. In Spain, in 2013, 96.1% of households had at least one mobile phone compared to 78% who also had landline. The massive use of ICT in some countries like USA has facilitated the phone become an integral part of programs of tobacco control. The present study is justified because there is scientific evidence enough on the effectiveness of proactive telephone smoking cessation treatment so it is recommended as a first-line treatment in all clinical guide lines. However, most research on quitlines were performed on samples taken directly from the general population, so discuss other ways of attracting smokers and treatment scenarios, not only face or distance, more intensive, led us to propose a multicenter study (6 centers) randomized with the main objective to determine the effectiveness of proactive face, blended and telephone smoking cessation treatment at 52 weeks in smokers who attended a specialized tobacco dependence treatment services. The hypotheses were that proactive telephone treatment in the specialized environment is effective and that the number of smokers that quit by phone is less than blended and face, but similar to the results in other studies at a distance. So the effectiveness of face and blended intervention showed less difference than that between the face and the telephone or between blended and telephone, depending on the intensity of intervention. After inclusion period, there were selected 600 smokers over 18 years old, with a consumption of 10 or more cigarettes, intending to quit in the next 30 days, availability of telephone use, without other addictions or current history of severe mental disorder or major depression. 308 (51.3%) were men and 292 (48.7%) women with a average age of 45.8 years, a consumption of 22.5 cigarettes/day, an age of onset of 17.5 years and 1.5 previous quit attempts. Completed follow-up at 52 weeks 433 people, 71.2% of the total. No differences were found in efficacy related with the number of cigarettes/day, number of previous quit attempts, number of days without smoking in previous attempts, age, age of onset. Men smoked an average significantly higher cigarette/day, and the have a greater variability in consumption, than women: 28.2 vs 22.5. Men started smoking before women, 16.6 vs 17.5 years, so that women have less exposure to tobacco during their lifetime. There were also gender differences in terms of age at onset of the current treatment, men being about three years older than women 48.8 vs 45.9. Comparing the different interventions no difference in success at 52 weeks (χ2=4,90; df = 2; p <0.08) were found. Although differences were found when comparing the telephone group with the face (20.1% vs 27.9%; χ2=3.79; df=1; p<0.01) and phone group with blended (20, 1% vs 29.0%; χ2=4.22; df=1; p<0.001). In the same period no differences between blended and face (29.0% vs 27.9%; χ2=0.02; df=2; p=0.9) were found. Regarding the telephone group, the crude estimate of OR for abstinence at 52 weeks was 1.44; 95% CI [1.2 to 2.7] and 1.39; 95% CI [1.01 to 2.2] for the blended group and face respectively. The adjusted estimate yielded similar results and differences were also significant, even when adjusted for age, sex, health, drug treatment and total score of Nicotine Dependence Fagerström Test. Smokers in a blended intervention were between 1.1 to 2.7 more likely to achieve abstinence at 52 weeks that smokers of telephone group, regardless of the model fits OR=1.37; 95% CI [1.0 to 2.8]. No difference at 52 weeks between treatment and blended intervention OR=1.02 was found; 95% CI [0.3-1.4]. The final predictive model used for the treated group by phone only found two variables with predictive value for prolonged abstinence at 52 weeks: having a partner and the score in the first item of Fagerström Test. Between telephone intervention smokers who took more than 60 minutes between up and first smoking were 2.46 times more likely to be abstinent at 52 weeks if consumption was faster; if they hava a partner they were 1.5 time more likely to be abstinent at 52 weeks. In conclusion, at 52 weeks, smokers who received treatment face or blended quit more than people who used the phone only. It was an absolute difference of 8.9% dropouts between the blended treatment and telephone and 7.8% between the face and telephone, however the difference between blended and face treatment was only 1,1%, demonstrating that the blended treatment, requiring fewer visits and therefore a lower cost than the face, has an adherence similar than face. Having a partner was a success predictor for both sexes, like smoking the first cigarette past 60 minutes but only for smokers treated by telephone. The sex distribution among smokers who come to specialized centers is more homogeneous than the telephone only programs where women predominate; the age of the users of specialized tobacco dependence treatment services was higher than quitlines users. Men who go to a specialized centers are more exposed to tobacco since the star smoking before women, smoker more cigarettes and quit later. Smokers with low educational background are more nicotine dependent that smokers with a university education level. It should include quitlines and preferably blended tobacco interventions in public policies and care services for its proven cost-effective and because it reach more easily smokers with low income those with higher tobacco consumption and dependence.

INTRODUCCIÓN: Las alucinaciones constituyen uno de los temas centrales de la psicopatología, siendo las alucinaciones auditivas uno de los síntomas más frecuentes y característicos de los pacientes con esquizofrenia. En los últimos años ha habido un creciente interés en las alucinaciones auditivas por diversas razones. En primer lugar ha sido posible "capturar" dicho síntoma con técnicas de neuroimagen. En segundo lugar se han diseñado diversas escalas para medir cuidadosamente las características fenomenológicas de dichas alucinaciones. En tercer lugar se han propuesto nuevos modelos para la comprensión de su origen, modelos basados en las redes neurales y el neurodesarrollo, en enfoques neuropsicológicos o en la funcionalidad social.Por último, empieza a haber interesantes estudios sobre la posibilidad de una terapia cognitiva específica para los pacientes con alucinaciones auditivas.HIPÓTESIS: 1. Los pacientes con alucinaciones auditivas persistentes presentan unas características clínicas diferentes a los pacientes con alucinaciones auditivas episódicas.2. Las características fenomenológicas de las alucinaciones auditivas tienen correlación con substratos neurobiológicos específicos.OBJETIVOS: 1. Validación y traducción al castellano de la subescala de alucinaciones auditivas (PSYRATS). 2. Clasificación de los pacientes atendiendo a las características de las alucinaciones auditivas. 3. Valoración clínica de los pacientes psicóticos con alucinaciones auditivas persistentes comparándolos con pacientes con alucinaciones auditivas episódicas. 4. Análisis de determinados substratos neurobiológicos en relación a las características de las alucinaciones auditivas.RESULTADOS: La escala mostró una alta fiabilidad interexaminadores con coeficientes de fiabilidad en los 11 ítems mayores de 0.85. La validez concurrente mostró asimismo una alta asociación entre el ítem de alucinaciones de la escala Krawiecka y la PSYRATS. En el análisis factorial se obtuvieron cuatro factores que explicaron el 62% de la varianza.Por otra parte, el análisis de grupo permitió taxonomizar a los pacientes psicóticos con alucinaciones auditivas. Por un lado, se agrupan pacientes en los que la repercusión emocional es intensa y las características físicas también son marcadas. Las alucinaciones de estos pacientes son sobre todo negativas y vivenciadas con un alto grado de angustia. El otro grupo de pacientes, sin embargo, son aquellos alucinadores con poca frecuencia de alucinaciones, éstas no suelen provocar ansiedad e incluso una parte de ellos las refieren como placenteras. El análisis cluster también muestra que la creencia respecto al origen de las voces y el grado de control son invariables entre los grupos.El porcentaje total de alucinadores persistentes (PAH) fue del 50.6% y el de alucinadores episódicos del 49.4%. La persistencia a la alucinación correlaciona significativamente con el contenido placentero de las alucinaciones auditivas, una mayor duración y un mayor grado de control sobre las mismas.Los resultados de nuestros estudios de asociación obtienen asociaciones significativas entre un alelo del gen de la CCK-A y la persistencia de las alucinaciones auditivas. Se obtuvo también una asociación positiva entre el alelo s del gen 5-HTTLPR e ítems que implican emocionalidad. No se recogieron resultados positivos entre alelos del gen FOXP2 y las alucinaciones auditivas.CONCLUSIONES: 1. La escala PSYRATS es el primer instrumento en castellano para el estudio específico de las alucinaciones auditivas, mostrando un excelente comportamiento psicométrico. 2. El factor emocional actúa como elemento diferenciador en los pacientes psicóticos con alucinaciones auditivas.3. Los pacientes con alucinaciones auditivas persistentes presentan unas características clínicas diferentes a los pacientes con alucinaciones auditivas episódicas. 4. El análisis dimensional de las alucinaciones permite correlacionar substratos neurobiológicos con algunas características de las mismas. Esto implica una distinta vulnerabilidad biológica no al síntoma psicopatológico en sí mismo, sino a otros aspectos que acompañan a la alucinación auditiva del paciente psicótico. / BACKGROUND: Auditory hallucinations are one of the most frequent and characteristic symptoms in patients with schizophrenia. Although there has been an exhaustive investigation on auditory hallucinations, there are still numerous queries in the definition, etiology, and the classification of this psychopatological phenomenon.HYPOTHESIS: 1. Persistent Auditory Hallucinators show different characteristics than Episodic Auditory Hallucinators.2. Phenomenology characteristics auditory hallucinations reflect different neurobiological substratum.OBJECTIVES: 1. Adapt and translate the PSYRATS scale. 2. Classification of Auditory Hallucinators according to clinical dimensions of auditory hallucinations. 3. Analyze those clinical dimensions that characterize Persistent Hallucinators in comparison with Episodic ones. 4. Analyze neurobiological substratum to relate with different dimensions of auditory hallucinations.RESULTS: The scale showed high reliability with coefficients in the 11 items higher than 0.85. The concurrent validity showed high association between the hallucination item of the Krawiecka scale and the PSYRATS. In the factorial analysis four factors that explained 62% of the variance were obtained.The cluster analysis divides patients with auditory hallucinations in two groups according to the emotional response, negative versus positive. 50.6% patients fullfilled criteria for reported persistent auditory hallucinations and 49.4% were Episodic Auditory Hallucinators. Significant differences between Persistent Hallucinators and Episodic Ones were found in the following variables: duration of voices, degree of control and pleasurable hallucinations Our association studies results show significant association between an allele of the CCK-AR gene and the persistent auditory hallucinations. We have found a positive association between s allele and emotional response to auditory hallucinations. We have no found significant differences between individual controls and patients for FOXP2 gene.CONCLUSIONS: 1. The PSYRATS scale is the first scale adapted to Spanish for the study of auditory hallucinations, showing excellent psychometric properties. 2. The emotional response distinguishs to patients with auditory hallucinations. 3. Specific dimensions of auditory hallucinations can predict the possibility of treatment resistance. 4. The dimensional analysis of auditory hallucinations relates neurobiological substratum with some caractheristics of them.

Objetivos: Conocer la prevalencia de trastornos mentales en niños inmigrantes latinoamericanos, residentes en Palma de Mallorca comparándolos con niños españoles de similares características socioeconómicas. Método: Estudio en doble fase, utilizando como screening el Child Behavior Checklist (CBCL) y en segunda fase el Diagnostic Interview Schedule (DISC-P IV) validados al español. Resultados: Se evaluaron 334 inmigrantes de primera y segunda generación latinos entre 6 y 12 años de 7 colegios junto a 191 niños españoles. Entre los latinos la prevalencia de trastorno mental fue de 20,7 (IC95%: 16,3-25), y entre la población española estudiada 16,2 (IC95%:11,0-21,5). Los trastornos más frecuentes en inmigrantes fueron los de ansiedad (12,59%), externalizantes (9,58%) y afectivos (1,80%). Conclusiones: No hay diferencias estadísticamente significativas entre niños nativos e inmigrantes, siendo entre estos las variables más asociadas a trastorno mental el deseo de retorno, la percepción de discriminación y la enfermedad mental de los padres.

El Grup d'investigació en Salut Mental en Atenció Primària de Tarragona va emprendre en 2007 un projecte que ha consistit en el disseny d'una intervenció collaborative care per a la millora de l'atenció a la depressió en atenció primària (el model INDI - Research on Interventions for Depression Improvement-). S'ha avaluat la seva eficàcia mitjançant un assaig clínic controlat aleatoritzat per conglomerats (centres d'atenció primària). Van participar en l'estudi 338 pacients, 149 en el grup de control i 189 en el grup d'intervenció. En l'avaluació basal constatem que els pacients de tots dos grups d'estudi eren comparables en les seves característiques sociodemogràfiques i clíniques. Vuit de cada deu eren dones i l'edat mitjana se situava al voltant dels 47 anys. El 60% eren treballadors en actiu. Des del punt de vista clínic la gravetat de la depressió a nivell basal se situava en l'estrat de depressió moderada i la meitat d'aquests pacients tenia història prèvia de depressió. L'avaluació econòmica s'ha basat en els 292 (86,4%) pacients dels quals disposàvem de dades completes de resultats clínics i de costos (166 pacients en el grup intervenció i 126 controls). El cost incremental mitjana del programa en comparació de l'atenció habitual va ser de 182,53 € (p <0,001) i l'efectivitat incremental va ser de 0,045 AVAC (p = 0,017) i 40,09 DFD (p = 0,011). Des de la perspectiva del sistema sanitari, les ràtios de cost efectivitat incrementals –ICER- van resultar en 4056 €/AVAC i 4,55 €/DFD. Des de la perspectiva de la societat el cost incremental va ser de 157,44 € (p=0,311) les ICER resultants van ser de 3499 €/AVAC (perspectiva del sistema sanitari), i de 3,93 €/DLD incloent els costos per pèrdua de productivitat laboral (perspectiva de la societat). / El Grupo de investigación en Salud Mental en Atención Primaria de Tarragona emprendió en 2007 un proyecto que consistió en el diseño de una intervención collaborative care para la mejora de la atención a la depresión en atención primaria el modelo INDI - Interventions for Depression Improvement-. Se ha evaluado su eficacia mediante un ensayo clínico controlado aleatorizado. En la evaluación basal constatamos que los pacientes de ambos grupos de estudio eran comparables en sus características sociodemográficas y clínicas. Ocho de cada diez eran mujeres y la edad media se situaba alrededor de los 47 años. El 60% de los pacientes eran trabajadores en activo. Desde el punto de vista clínico la gravedad de la depresión a nivel basal se situaba en el estrato de depresión moderada y la mitad de estos pacientes tenía historia previa de depresión. La evaluación económica se ha basado en los 292 (86,4%) pacientes de los que disponíamos de datos completos de resultados clínicos y de costes (166 pacientes en el grupo intervención y 126 controles). A lo largo de los 12 meses de seguimiento, los resultados de salud del modelo INDI fueron significativamente superiores que los del tratamiento habitual. El coste incremental promedio del programa en comparación con la atención habitual fue de 182,53 € (p <0,001) y la efectividad incremental fue de 0,045 AVAC (p = 0,017) y 40,09 DFD (p = 0,011). Desde la perspectiva del sistema sanitario, las ratios de coste efectividad incrementales –ICER- resultaron en 4056 €/AVAC y 4,55 €/DFD. Desde la perspectiva de la sociedad el coste incremental fue de 157,44 € (p=0,311) las ICER resultantes fueron de 3499 €/AVAC (perspectiva del sistema sanitario), y de 3,93 €/DLD incluyendo los costes per pérdida de productividad laboral (perspectiva de la sociedad). / The Research Group Mental Health in Primary Tarragona undertook in 2007 a project was to design a collaborative care intervention to improve care for depression in primary care (the INDI model - Research on Interventions for Depression Improvement -. Their effectiveness has been evaluated by a randomized controlled clinical trial clusters (primary care). Results are available regarding the clinical efficacy INDI model are favourable , presenting significant and clinically relevant improvements in depressive symptoms at 3, 6 and 12 months. Given the high prevalence of depressive illness and chronic disability rate for an increase in health and social costs, has been designed, based on clinical data obtained in the previous study, a study of economic evaluation INDI model in terms of cost-effectiveness analysis and cost-utility . 338 adult patients with major depression were assessed at baseline. Only patients with complete data were included in the analysis (166 in the intervention group and 126 in the control group). Throughout the 12 months of follow-health outcomes INDI model were significantly higher than those in the usual treatment. The average incremental cost of the program compared with usual care was €182, 53 (p <0.001) and the incremental effectiveness was 0,045 QALY (p = 0,017) and 40,09 DFD (p = 0,011). From the perspective of the health system, the incremental cost effectiveness ratios -ICER- resulted in € 4056 / QALY and 4, 55 € / DFD. From the societal perspective the incremental cost was € 157, 44 (p = 0.311) resulting ICER was 3499 € / QALY (healthcare system perspective) and 3, 93 € / DLD including loss costs per labour productivity (societal perspective).

INTRODUCCIÓN: Ser portador del alelo 4 de la apolipoproteína E (ApoE) es el factor genético de riesgo para sufrir Enfermedad de Alzheimer (EA) más reconocido sin que se conozcan los mecanismos que provocan dicha predisposición. OBJETIVOS: conocer cómo influye el alelo 4 de la ApoE en sujetos jóvenes a nivel cognitivo, patológico, analítico, estrés oxidativo y supervivencia celular, biomarcadores inflamatorios y expresión de enzimas antioxidantes y relacionadas con tau. MATERIALES Y MÉTODOS: reclutamos 54 sujetos (edad 25-55 años), 33 hijos de pacientes con EA y genotipo ApoE 4/4 y 21 controles sin antecedentes familiares de EA. Se realiza una visita médica, pasamos el test de Stroop y de memoria de Rey para valorar cognición. Se realiza una analítica completa, glutatión basal y tras incubación con beta-amiloide (Aß) por HPLC, apoptosis y caspasas en linfocitos tras incubación con Aß por microscopía confocal, genotipo ApoE, expresión de enzimas antioxidantes (superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, catalasa y enzimas de síntesis de glutatión) y relacionadas con tau (RCAN1, calcineurina, PKR, GSK3ß) mediante PCR en linfocitos, cuantificación de enzimas relacionadas con tau (calcineurina, RCAN1.4, GSK3ß) por electroforesis y western blotting, citocromo C, TNFα y colesterol oxidado mediante Elisa. Reclutamos también 11 sujetos con EA y ApoE4 y 9 controles para PCR de enzimas antioxidantes y relacionados con tau. Estudio estadístico mediante el paquete SPSS. RESULTADOS: nuestros grupos fueron homogéneos en edad, sexo y nivel educacional. A nivel cognitivo encontramos peores puntuaciones en los sujetos ApoE4 en test de Stroop. En el subgrupo de universitarios también hallamos peores puntuaciones en nuestros casos en aprendizaje y memoria. Existe un mayor porcentaje de quejas de memoria y síndrome depresivo entre los casos junto con mayor tendencia a dislipemia y menor HDL-colesterol en mujeres ApoE4, menor producción de TNFα tras estimulación antigénica en sujetos ApoE 4/4. Hallamos menor glutatión oxidado en sangre basal en casos, menor oxidación de glutatión y menor apoptosis en linfocitos tras incubación 24h. Encontramos mayor expresión de enzimas de síntesis de glutatión y glutatión peroxidasa, calcineurina, RCAN1.4, GSK3ß y PKR en nuestros casos. En los sujetos con ApoE4 y EA encontramos menor expresión de enzimas de síntesis de glutatión que en controles y sobreexpresión de RCAN1.4 y calcineurina. No encontramos toxicidad debida al péptido Aß en nuestras muestras. CONCLUSIONES: Nuestros datos corroboran la existencia de un fenotipo cognitivo asociado a ApoE4, así como predisposición a la depresión y dislipemia. Los sujetos ApoE 4 presentan mayores niveles de glutatión reducido en situación basal, menor oxidación de glutatión en sangre y menor apoptosis en linfocitos aislados tras agresiones apoptogénicas. Existe una sobrecompensación de sistemas antioxidantes en sujetos jóvenes ApoE4, con sobreexpresión de enzimas de síntesis de glutatión, calcineurina, PKR, GSK3ß y RCAN1.4. Existe un agotamiento de los mecanismos antioxidantes compensatorios en los sujetos con EA y ApoE 4, reflejado en menor expresión de enzimas de síntesis de glutatión. A nivel de enzimas relacionadas con tau, encontramos un patrón similar de sobreexpresión en los sujetos con EA y los sujetos jóvenes ApoE 4, con sobreexpresión de RCAN1.4 y calcineurina. Ser portador del alelo 4 de la ApoE es un factor de riesgo para desarrollar EA, probablemente debido a una disminución de la función antioxidante de la ApoE, lo cual conlleva a la sobreexpresión de otros sistemas antioxidantes que finalmente terminan por agotarse (como los enzimas de síntesis de glutatión) o produciendo alteraciones celulares secundarias a su activación crónica (como calcineurina, PKR, RCAN 1.4 y GSK3ß) como son la apoptosis y hiperfosforilación de tau. / BACKGROUND: Apolipoprotein E (ApoE) 4 allele is a risk factor for Alzheimer’s disease (AD) and the mechanism is unknown. It was demonstrated that apoE4 presents less antioxidant capacity than types 2 and 3. Our experiments aim to study oxidative stress factors in young adults with different ApoE genotype. METHODS: we selected 54 young adults, 33 of them with familial history of AD and presented ApoE 3/4 or 4/4, 21 of them, our controls, presented ApoE 3/3. We made a clinical interview, used Stroop and Rey test for cognitive evaluation, complete blood test, we determined apoE genotype, antioxidant enzymes expression using PCR technique. We determined expression of GSK3β, RCAN 1.4, calcineurin and PKR enzymes by PCR and Western blotting techniques. Also we determined glutathione levels by HPLC, and cell death and apoptosis by confocal microscopy in lymphocytes of peripheral blood. We selected 11 AD patients and 9 controls to study enzyme expression by PCR. RESULTS: Our cases presented worse punctuation in cognitive test, more depression and dislipemia. Basal level of oxidized glutathione and glutathione ratio (GSSG/GSHx100) was increased in our controls and after aggression they showed more cell death by apoptosis. Controls had lower expression of enzymes of glutathione synthesis and glutathione peroxidase than cases. Our cases presented higher expression of GSK3β, RCAN 1.4, calcineurin and PKR enzymes. AD patients showed over expression of enzymes of glutathione synthesis and upper expression of calcineurin and RCAN 1.4. CONCLUSIONS: We found a greater antioxidant capacity and resistance to aggression in cells from the subjects with apoE4. That is in contrast with the general idea of ApoE 4 genotype as a cause for less antioxidant capacity. The up regulated expression of antioxidant enzymes found in young subjects with apoE4 could represent a compensatory effect for their antioxidant deficit. The increased glutathione synthesis is one of the suggested mechanisms for this adaptation. Chronic up regulated expression of calcineurina, GSK3β and RCAN 1.4 could produce deleterious effects like tau hiperphosphorylation and mitochondrial damage.

Traumatic Brain Injury (TBI) can be defined as an alteration in brain function or evidence of brain pathology caused by an external force. In this thesis the focus of attention is on brain diffuse axonal injury (DAI). DAI is widespread damage to axons throughout the white matter in the brain, caused by sustained acceleration and deceleration forces at the moment of injury (Adams, 1982). Is characterised by the presence of microhaemorrhages mainly in the cerebral hemispheres, corpus callosum, and brainstem. However, other regions such as the thalamus, basal ganglia and fornices are also susceptible (Adams, 1989). Diffuse damage makes the main contribution to neurological dysfunction in TBI patients and typically associated with poor prognosis (Smith and Meaney, 2000). In the absence of significant focal contusions, diffuse brain damage may be not detected on neuroimaging MRI initial scans and macroscopical brain examination. However, microscopic primary damage can be appreciated. In a first stage, primary damage, which is the direct consequence of the direct impact either by mechanical or external forces, produces tissue segmentation. Secondary damage then occurs. This includes a cascade of biological reactions which provokes cytoskeletal disorganization, protein accumulation, metabolic, hypoxic and microvascular damage, and excitotoxicity. As DAI is an evolving process, thus traumatic axonal injury (TAI) has more recently been suggested as a more appropriate term for describing diffuse axonal damage. These secondary processes can result in injury or complete disruption of critical white matter pathways between the cortex and deep grey matter structures (Buki & Povlishock, 2006). Taking into account that this disruption of white matter pathways may be causing cognitive deficits, the main hypothesis of this thesis is that white matter damage is responsible for the alterations in connectivity making the main contribution to cognitive deficits after diffuse, chronic and severe TBI. Moreover, the main objective to identify possible structural and functional connectivity alterations in the brains of patients suffering from diffuse axonal injury and to relate them with cognitive impairment by applying neuropsychological assessment and magnetic resonance imaging techniques. To investigate the connectivity alteration and their relationship with cognitive impairment after chronic TBI, we performed four studies. The first study aimed to investigate the role of white matter damage in declarative and working memory deficits after diffuse TBI focusing on the main associative fasciculi. Given that memory impairment is one of the most common deficits of patients with severe TBI, and taking into account the white matter alterations resulting from the first study, we performed this second study with the aim of assessing structural brain damage in subjects with diffuse and chronic severe TBI and to study its relationship with declarative memory impairment. The third study was the first multimodal approach study in TBI to explore the functional and structural patterns of connectivity underlying working memory impairment after severe traumatic axonal injury. And finally, in the fourth study, we wanted to take advantage of the analysis of resting state fMRI and aimed to explore abnormalities in brain activity and connectivity during the resting state in patients with chronic traumatic axonal injury and examine the relationship of these abnormalities with deficits in structural connectivity and global cognitive outcome. The general conclusion extracted from the results of the studies performed here is that, although after TAI there are clear widespread patterns of white matter damage and cortical atrophy, the results of these studies seem to suggest that long-term cognitive sequelae after diffuse TBI follows a predominant frontal pattern of alteration. Disrupted frontal white matter structural connectivity and the basal activity of the frontal lobe at rest are the main alterations explaining cognitive outcome after diffuse and chronic TBI. / INTRODUCCIÓN: El daño axonal difuso que se sufre después de un traumatismo craneoencefálico, produce alteraciones cerebrales estructurales y funcionales que se pueden visualizar y analizar mediante imágenes por resonancia magnética (IRM). Estas alteraciones pueden explicar los déficits cognitivos. OBJETIVO: Identificar las posibles alteraciones funcionales y estructurales cerebrales en pacientes con daño axonal difuso y su relación con sus déficits cognitivos mediante la aplicación de pruebas neuropsicológicas y IRM MÉTODOS/ESTUDIOS: La tesis incluye cuatro artículos de investigación en los que se combinan técnicas por tensor de difusión, resonancia magnética funcional, estudio de grosor cortical y volumetría junto con tests neuropsicológicos. La batería de test escogida incluye diferentes pruebas para la evaluación de los dominios cognitivos más frecuentemente alterados en estos pacientes: funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria, atención y velocidad de procesamiento mental. Los pacientes incluidos en los estudios se caracterizan principalmente por ser pacientes adultos jóvenes (20-45 años) con TCE grave (GCS≤8) en estado crónico (≤2años desde el traumatismo craneo-encefálico), con evidencia de patología cerebral difusa en la IRM clínica, Los pacientes se han emparejado con un grupo control de acuerdo con las variables edad, escolaridad y dominancia manual. RESULTADOS: 1) El decremento de anisotropía fraccional (AF) en fascículos largos asociativos explica los déficits de memoria de trabajo mientras que una disrupción más local se relaciona más con déficits de memoria declarativa; 2) a pesar de una afectación general de sustancia blanca en todos los tractos cerebrales evidenciado por una reducción de AF y una reducción generalizada cortical, los déficits de memoria declarativa se explican por una alteración cortico-subcortical de sustancia blanca y por la reducción cortical en el área del precuneus; 3) La alteración de la conectividad estructural explica las alteraciones cerebrales de activación funcional y explica los déficits de memoria de trabajo; 4) El incremento de actividad funcional del lóbulo frontal en estado de reposo está asociado a un mejor rendimiento cognitivo. CONCLUSIÓN: La alteración de la conectividad estructural, especialmente la alteración de conexiones con el lóbulo frontal, junto con la alteración de la actividad funcional basal medida en estado de reposo, son las alteraciones principales causantes de las alteraciones cognitivas después de un traumatismo craneo-encefálico de carácter difuso.

La autolesión –descrita como el acto a través del que determinadas personas cortan, queman o arañan su cuerpo sin que exista voluntad de muerte- ha tenido en los últimos cinco años un impacto social importante. A pesar de que el hecho de lesionarse a uno mismo sin que exista deseo de muerte no es un fenómeno nuevo, la incomprensión del acto y el hecho de ser considerada una epidemia silenciosa que afecta sobre todo a mujeres jóvenes (Truth Hurts, 2006 y informe CASE -Comparative Findings From the Child & Adolescent Self-harm in Europe-, 2008) ha contribuido a la creación de una mayor alarma social y ha dado lugar al surgimiento de trabajos -principalmente de corte cuantitativo- centrados en concretar en cifras la magnitud del fenómeno e identificar comorbilidades y elementos facilitadores de la autolesión. En este marco, este trabajo trata sobre los sentidos de las acciones corporales autolesivas en jóvenes a partir de un posicionamiento hermenéutico y etnográficamente multisituado, que incorpora las variables de construcción de la identidad, vivencia emocional y representación corporal de aflicciones y malestares en jóvenes. La interpretación del cuerpo como un campo de fuerzas con capacidad expresiva -o de reproducción normativa- y reactiva -ligado a las representaciones de las autolesiones corporales y su lectura como procesos subversivos- son el eje analítico a partir del cual se desarrolla este trabajo. Tangencialmente a las representaciones y formas de sentir que se manifiestan en la individualidad de los cuerpos, el análisis de las comunidades virtuales pro self-harm permite abordar la cuestión de la creación de redes sociales que operan única y exclusivamente online y en donde contrariamente a lo esperado, el cuerpo y sus representaciones continúan jugando un papel determinante que excede la categoría cyborg y que nos obliga a resignificar los sentidos de los cuerpos lesionados exhibidos. / The act of bodily self-harm–defined as the way in which some people deliberately cut, burn or scratch their bodies with non fatal desires –have had a profound impact on public opinion in last five years. Even the act of self-harm without the intention of dying is not a new phenomenon in Spain, the incomprehension of a self-made action and its consideration as an underground epidemic affecting mainly young women (Truth Hurts, 2006 and CASE report –comparative Findings From the Child and Adolescent Self-Harm in Europe-, 2008), have promoted an upsurge of studies –mainly quantitative- which are essentially interested in concretising in numbers the magnitude of the phenomenon as well as trying to identify co morbidities and enabling conditions of self-harm. In this framework this work approaches bodily self-harm from a hermeneutic perspective and trough a multi-sited ethnography in order to analyse the relation between identity construction, emotional experience and bodily representations of affliction and malaise in young people. The point of departure is the concept of the individual body as a field with expressive possibilities that may either reproduce or subvert the normative body through strategies that may be interpreted on various levels as subaltern body images, forms of agency that defy hegemonic models of the body and canons of beauty, or responses to embodied feelings of alienation. The analysis of virtual communities that promote self-harm allows me to address the question of social support networks that exist only in an online space where the body and its representations, contrary to expectations, are still playing a crucial role that exceeds the cyborg category and forces us to redefine and reevaluate the meanings of injured virtual bodies.