Au Canada et ailleurs dans le monde, le système judiciaire occupe une place de plus en plus importante dans la prise en charge des personnes vivant avec un trouble mental grave. Le rôle du système judiciaire comme levier d'accès aux soins est particulièrement évident dans le cas des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCR). La vaste majorité des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCRTM), formant la clientèle principale des services psycho-légaux, était déjà connue des services de santé mentale. Cela questionne la présente capacité du réseau à répondre aux comportements perturbateurs et fait ressortir la possibilité de prévenir le potentiel passage à l’acte et la trajectoire judiciaire subséquence. La présente thèse de doctorat utilise des données administratives provenant des secteurs de la santé, de la justice et de la sécurité publique pour plus de 1 000 personnes qui ont reçu un verdict de non-responsabilité criminelle au Québec. Ces données sont complétées par des entrevues qualitatives avec des parties prenantes. Ensemble, l’analyse de ce corpus de données permettent de mettre en lumière les barrières à l'accès aux soins et les interruptions de services que subissent, dans leur parcours de soins, les personnes atteintes de troubles mentaux sévères et ayant des comportements perçus comme perturbateurs ou dangereux qui les rendent susceptibles d’être judiciarisés. Le premier article décrit les tendances d’utilisation de services de santé et des réclamations de médicaments sur ordonnances dans l’année précédant une infraction qui a entraîné un verdict de NRCTM. Les résultats indiquent que – bien que des résultats antérieurs montrent que plus de 70 % des personnes NCRTM avaient déjà été en contact avec des services pour des raisons de santé mentale – moins de la moitié des personnes déclarées NCRTM avaient bénéficié d’une réelle prise en charge médicale avant l’incident. Les résultats montrent également qu’une personne sur cinq avait commis l’infraction moins d'une semaine après le contact de santé mentale le plus récent. Parmi celles qui avaient au moins une prescription pour un antipsychotique, près de la moitié ne prenaient pas d’antipsychotique au moment de l’infraction. Le deuxième article identifie les facteurs individuels et contextuels facilitants et ceux faisant obstacles à l’accès aux services de santé mentale dans la période avant le délit. Les considérations géographiques jouent un grand rôle dans la possibilité d’accéder et de recevoir les services de santé mentale spécialisés – au-delà des facteurs individuels liés aux besoins. De plus, vivre avec des proches diminue de moitié la probabilité d’aller chercher des services de santé mentale et diminue l’intensité de l’utilisation de services de santé mentale spécialisés, même en tenant compte et ajustant les modèles pour les besoins. Finalement, le troisième article repose sur l’analyse d’entretiens individuels et de groupes d’entretiens focalisés avec 16 personnes ayant de l’expérience vécue (pairs aidants, proches aidants), des praticiens et des administrateurs. Les résultats mettent en évidence comment les expériences passées de stigmatisation, de traumatisme, d'inefficacité et de discrimination au sein d'un système hospitalo-centrique influencent la capacité des utilisateurs de services et des proches aidants à chercher et à s'engager dans les soins. Les mécanismes d'accès existants en période crise, tels que l'intervention policière et les services d'urgence, sont des options inacceptables pour les utilisateurs de services et leurs aidants familiaux et sont donc souvent considérés comme des derniers recours. Par conséquent, les utilisateurs de services entrent dans le système de santé avec des besoins complexes qui sont difficiles à traiter avec les connaissances cliniques actuelles et qui résultent bien souvent en des mesures coercitives plutôt qu’axées sur le rétablissement. Les résultats peuvent être interprétés à la lumière de la stigmatisation structurelle, qui fait référence aux politiques et pratiques institutionnelles qui ont un impact négatif sur les opportunités des personnes atteintes de maladies mentales. Dans le cas présent, la stigmatisation structurelle réduit l'accès aux soins en raison d'une allocation de ressources inadéquate, d'un manque de collaboration intersectorielle et d'intégration des soins, d'attitudes et de pratiques négatives des praticiens de la santé, et d'une surutilisation d'approches coercitives. Nous proposons des stratégies pour réduire les barrières à l’accès liées au système et aux prestataires de soins. / In Canada and elsewhere, the justice system is playing an increasingly important role in the care of individuals with severe mental illness. The role of the justice system as a lever for accessing care is particularly evident in the case of individuals found not criminally responsible on account of mental disorder (NCR). The vast majority of individuals found NCR, who make up the majority of forensic mental health service users, were already known to mental health services. This raises questions about the current capacity of the mental health system to respond to disruptive behaviors and highlights the potential for preventing future justice involvement. This doctoral thesis uses administrative data from the health, justice, and public security sectors for over 1,000 individuals who received a verdict of NCR in Québec. These data are complemented by qualitative interviews with stakeholders. Together, the analysis of this data corpus highlights the barriers to accessing care and service interruptions that individuals with severe mental illness and behaviors perceived as disruptive or dangerous encounter in their care pathway, leading to the risk of judicial involvement. The first article describes trajectories in health services use and prescription drug claims in the year preceding an offense that led to a NCR verdict. The results indicate that, although previous research has shown that over 70% of NCR individuals had already been in contact with mental health services, less than half of NCR individuals had received no consistent care prior to the offense. The results also show that one in five individuals committed the offense less than a week after their most recent mental health contact. Among those who had at least one prescription for an antipsychotic, nearly half were not taking an antipsychotic at the time of the offense. The second article identifies individual and contextual factors that facilitate or hinder access to mental health services in the period prior to the offense. Geographic considerations play a major role in the possibility of accessing and receiving specialized mental health services, beyond individual factors related to needs. Additionally, living with family members decreases the likelihood of seeking mental health services by half and decreases the intensity of specialized mental health service use, even after adjusting for models based on needs. Finally, the third article is based on the analysis of individual interviews and focus groups with 16 individuals with lived experience (peer support workers, family caregivers), practitioners, and administrators. The results highlight how past experiences of stigma, trauma, inefficiency, and discrimination within a hospital-centric system influence the ability of service users and family caregivers to seek and engage with care. Existing access mechanisms during crisis periods, such as police intervention and emergency services, are unacceptable options for service users and their family caregivers and are often considered as a last resort. As a result, service users enter the healthcare system with complex needs that are difficult to address with current clinical knowledge and often result in coercive measures rather than recovery-oriented care. The results can be interpreted in light of structural stigma, which refers to institutional policies and practices that negatively impact the opportunities of people with mental illness. In this case, structural stigma reduces access to care through inadequate allocation of resources, lack of intersectoral collaboration and care integration, negative attitudes and practices of healthcare practitioners, and overreliance on coercive approaches. We propose strategies to reduce system-level and provider-level barriers to access.

Les situations de crise sont fréquentes chez les personnes ayant des troubles de santé mentale. Plusieurs interventions ont été développées pour agir en prévention, dont les plans de crise reconnus comme particulièrement efficaces pour diminuer le recours aux mesures coercitives. Dans la littérature, plusieurs modèles de plans de crise sont proposés et incluent entre autres le plan de sécurité, le plan de crise conjoint et les directives anticipées. Un examen de ces différents plans permet de constater qu’ils ont des buts et des contenus très semblables. Basé sur la méthodologie proposée par le Johanna Briggs Institute (2020), une revue de la portée a été conduite dans l’objectif de dresser l’état des connaissances sur les plans de crise en santé mentale adulte. Une stratégie de recherche documentaire a été conduite sur six bases de données (CINAHL, PubMed, Medline, EMBASE, PsychINFO, and Cochrane) et a permis d’identifier 2435 articles. Parmi ces derniers, 122 textes complets ont été évalués et 78 ont répondu aux critères d’inclusion de l’étude. Ensuite, la qualité méthodologique des articles sélectionnés a été évaluée et les données ont été extraites de façon indépendante par deux étudiantes à la maitrise. L’analyse de contenu a été réalisée, puis les résultats préliminaires ont été présentés, discutés et validés avec un patient partenaire ayant vécu des crises en santé mentale. Une typologie des plans de crise a été identifiée selon 1) les plans de crise légaux et 2) les plans de crise formels. Également, cinq modalités pour la complétion des plans de crise ont été identifiées : les sections, le moment, les étapes de complétion, les personnes impliquées et la formation des acteurs.trices clés. Les retombées de l’intervention sont concordantes avec le but principal des plans de crise, soit la prévention de la crise. Or, les retombées les plus identifiées dans la littérature sont davantage liées au rétablissement de l’usager.ère et semblent indiquer que les plans de crise pourraient représenter une intervention permettant d’opérationnaliser le rétablissement dans les soins en santé mentale. Les futures recherches empiriques devraient cibler le développement des connaissances sur les modalités à privilégier dans l’objectif de guider les milieux cliniques dans l’implantation des plans de crise. / Crisis situations are frequent among people with mental health disorders. Several interventions have been developed to act in prevention, including crisis plans, which are recognized as particularly effective in reducing coercive measures. In the literature, several types of crisis plans have been proposed, including the safety plan, the joint crisis plan and advance directives. A review of these plans suggests that they are very similar in purpose and content. Based on the methodology proposed by the Johanna Briggs Institute, a scoping review was conducted with the objective of mapping the state of knowledge on crisis plans in adult mental health services. A literature search strategy was conducted on six databases (CINAHL, PubMed, Medline, EMBASE, PsychINFO, and Cochrane) and yielded 2435 articles. Of these, 122 full text articles were assessed for eligibility, and 78 met the inclusion criteria. Studies were then critically appraised using the Johanna Briggs Institute appraisal tools, and date were extracted my two master’s students. Content analysis was performed, and preliminary results were presented, discussed, and validated with a patient partner who has experienced mental health crises. A typology of crisis plans was identified according to 1) the legal crisis plan, 2) the formal crisis plan. Five modalities were identified for its completion: sections, timing, creation steps, people involved, and training of key actors in writing a crisis plan. The outcomes of the intervention are consistent with the main objective of crisis plans, which is to prevent a crisis. However, the most identified outcomes focused on the service user’s recovery and indicated that crisis plans could provide an opportunity to operationalize recovery in mental healthcare, thus suggesting an evolution in the aim of the intervention. Future research should further focus on the modalities of crisis plans to guide the implementation in clinical practice.

La violence des patients est un problème presque quotidien auprès du personnel infirmier œuvrant en milieu hospitalier psychiatrique. Cette violence vécue dans le milieu de travail entraîne non seulement de nombreuses répercussions sur la victime, mais également sur l’organisation et ultimement les patients. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte lorsqu’on enquête sur les circonstances entourant une agression. Pourtant, la mise en place d’interventions qui permettraient de prévenir cette violence demeure inégale dans les milieux de soins faute de directives claires. Au vu des conséquences, les gestionnaires de soins de santé doivent reconnaitre cette problématique et contribuer à implanter des interventions pour la prévenir. Se basant sur les cinq étapes de Dobbins (2017), une revue rapide a été menée dans le but d’identifier des interventions afin de soutenir les gestionnaires dans la prévention de la violence provenant des patients en milieu hospitalier psychiatrique auprès du personnel. Au total, 147 écrits, dont 37 revues de synthèse et 110 articles empiriques ont été retenus pour l’analyse. Le modèle des causes organisationnelles d’accident de Vincent et al. (1998) permet de structurer les résultats en classant les interventions en fonction des sept types de facteur pouvant être impliqués dans un événement accidentel en contexte médical soit : 1) le contexte institutionnel; 2) les facteurs organisationnels et de gestion; 3) les facteurs liés à l’environnement de travail; 4) les facteurs d’équipe; 5) les facteurs individuels; 6) les facteurs liés aux tâches à effectuer; 7) les facteurs liés aux patients. Parmi les interventions les plus recensées dans les écrits, on retrouve des formations auprès du personnel, des salles sensorielles pour les patients, l’utilisation d’outils d’évaluation du risque de violence et la pharmacothérapie. Ainsi, en collaboration avec les équipes de soins et la haute direction, les gestionnaires sont des acteurs clés dans la mise en place d’interventions permettant une prévention proactive et systémique de la violence des patients auprès du personnel au sein des institutions psychiatriques. Toutefois, la sélection des interventions doit se faire en tenant compte de la clientèle desservie et des besoins du personnel. Les gestionnaires doivent donc être sensibles aux facteurs contraignants et facilitants présents dans leur contexte local. / Patient violence is an almost daily issue for nurses working in psychiatric hospitals. This violence experienced in the workplace has many repercussions on the victim, the organization, and ultimately on the patients. Several factors come into play when analyzing the circumstances surrounding an attack. However, implementing interventions that prevent this violence remains uneven in healthcare settings due to a lack of clear directives. Given the consequences, health care managers must recognize this problem and contribute to implementing interventions to prevent it. Based on the five steps of Dobbins (2017), a rapid review was conducted to identify interventions to support managers in preventing violence from patients toward staff in psychiatric hospital settings. A total of 147 papers, including 37 reviews and 110 empirical articles, were selected for analysis. The organisational accident model by Vincent et al. (1998) enables to structure the results by classifying the interventions according to the seven factors that may be involved in an accidental event in a medical context: 1) institutional context; 2) organisational and management factors; 3) work environment; 4) team factors; 5) individual factors; 6) task factors; 7) patient characteristics. Among the most documented interventions are staff training, patient sensory rooms, use of violence risk assessment tools, and pharmacotherapy. Thus, in collaboration with the care teams and senior management, managers are critical in implementing interventions that allow proactive and systemic prevention of patient violence endured by staff in psychiatric institutions. However, the selection of interventions must consider the targeted clientele and the needs of the personnel. The manager must be sensitive to the constraining and facilitating factors in their local context.

Objectif. L’activité physique a des bénéfices sur la santé mentale des personnes vivant avec des troubles psychotiques. L’effort aérobie de type continue étant l’intervention la plus populaire dans la littérature, certaines études ont également étudié le type d’effort de haute intensité par intervalles, mais n’ont pas observé ses effets à long terme. La présente étude vise premièrement à observer le maintien des bénéfices auprès de personnes ayant des troubles psychotiques, après une intervention de six mois de haute intensité par intervalles. Deuxièmement, elle vise à déterminer les prédicteurs de participation à la pratique d’activité physique. Méthodes. Soixante-six sujets (37.9% de femmes, 30.73 ± 7.23 ans) diagnostiqués avec un trouble psychotique selon le DSM-5 ont participé à une intervention supervisée de haute intensité par intervalles de course sur tapis, durant six mois, à raison de deux séances de 30 minutes par semaine. Après cette intervention, il a été offert aux sujets un accès gratuit aux installations ou se sont déroulées les séances pendant à nouveau six mois, sans supervision. Les sujets ont été évalués avant et après l’intervention, puis six mois après l’arrêt de la supervision, soit 12 mois après le premier temps de mesure. La symptomatologie (PANSS), le fonctionnement global (GAF) et social (SOFAS) ont été évalués. Les scores des questionnaires mentionnés ci-dessus ont été analysées statistiquement par des modèles mixtes linéaires et des ANOVA à une voie. Résultats. Les résultats ont montré un maintien de l’impact positif de l’intervention sur les symptômes négatifs (p = 0,004) et globaux (p = 0,01). Les facteurs prédicteurs de la participation aux séances d’activité physique ont montré que les individus ayant participé à moins de 64% des séances sont ceux ayant un moins bon fonctionnement global (GAF : p = 0,02) et social (SOFAS : p ˂ 0,001) et des symptômes plus sévères (PANSS : négatifs : p = 0,02 ; positifs : p = 0,01 ; globaux : p = 0,04). Conclusion. Le maintien des bénéfices n’a été observé qu’au niveau des symptômes négatifs, ce qui implique des stratégies supplémentaires dans l’élaboration de l’intervention et ses modalités. De plus, nos analyses prédictives révèlent qu'une amélioration du fonctionnement social et global, ainsi qu'une réduction de la sévérité des symptômes, sont associées à une participation accrue à l'activité physique chez nos participants. / Aims. Physical activity has mental health benefits for people with psychotic disorders. Continuous aerobic exercise being the most popular intervention in the literature, some studies have also investigated high-intensity interval training but have not investigated its long-term effects. This study had two aims. First, to observe whether the benefits of a six-month high intensity interval training intervention could be maintained among people with psychotic disorders. Second, to determine the predictors of participation in physical activity participation. Methods. Sixty-six subjects (37.9% women, 30.73 ± 7.23 years old) diagnosed with psychotic disorder according to DSM-5 participated in a supervised six-month high-intensity interval treadmill running intervention : twice per week, 30 minutes per session. After the intervention, subjects were offered free access to the facilities where the sessions were held for another six months without supervision. The subjects were evaluated before and after the intervention, and six months after the end of supervision, which was 12 months after the first measurement. Symptomatology (PANSS), global (GAF) and social (SOFAS) functioning were evaluated. The scores of the above-mentioned questionnaires were statistically analyzed using linear mixed models and one-way ANOVA. Results. The results showed a maintenance of the positive impact of the intervention on negative (p = 0.004) and global (p = 0.01) symptoms only. Predictors of participation in physical activity sessions showed that individuals who participated in less than 64% of the sessions had poorer global functioning (GAF: p = 0.02) and social functioning (SOFAS : p ˂ 0,001) and more severe symptoms (PANSS: negative: p = 0.02; positive: p = 0.01; global: p = 0.04). Conclusion. The maintenance of benefits was only observed in terms of negative symptoms, which implies the need for additional strategies in the development and implementation of the intervention. In addition, the prediction analyses of participation in physical activity demonstrated that individuals with better global and social functioning and less severe symptoms are more likely to practice physical activity.

Kapitel 1, What We Argue About When We Argue About Disease untersucht die Methodologie der gegenwärtigen Debatte über den Krankheitsbegriff. Kapitel 2, A Domino Theory of Disease, skizziert eine Theorie pathologischer Zustände als Dysfunktionen, die ein Versagen anderer Funktionen verursachen. Kapitel 3, Against the Generalised Theory of Function, verteidigt eine auf Dysfunktionen fußende Theorie gegen einen aktuellen Einwand Justin Garsons. Kapitel 4, Why Mental Disorders are not Like Software Bugs, widerlegt ein Argument Papineaus, das psychische Erkrankung und Hirnerkrankung durch eine Analogie mit Computerhardware und Software unterscheidet. Kapitel 5, Reactive Natural Kinds and Varieties of Dependence, unterscheidet verschiedene Arten der Abhängigkeit zwischen natürlichen Arten und deren Klassifikation. / Ch. 1 What We Argue About When We Argue About Disease, considers some methodological oddities evident in the disease-debate – participants claim to be in the business of conceptual analysis, but fail to argue as if this were the case. I argue these strange features are best explained by the hypothesis that pathology is a real kind. On this basis, I formulate my own research question: what is the causal structure underpinning the real kind pathology in the world? This project, I contend, is distinct from, but not in conflict with, attempts at traditional conceptual analysis. In Ch. 2 A Domino Theory of Disease, I outline a theory of pathological conditions as ‘domino dysfunctions’: dysfunctions which cause failures of function in other traits. Domino dysfunctions can be distinguished on principled grounds from non-pathological, ‘trivial’ dysfunctions. In Ch. 3 Against the Generalised Theory of Function, I defend a dysfunction-based account against a recent objection mounted by Justin Garson. I show that Garson’s Generalised Selected Effects Theory implies that neurally selected disorders are both functional and dysfunctional. I argue, on this basis, that we should reject Garson’s theory outright. In Ch. 4 Why Mental Disorders are not Like Software Bugs, I refute the argument, advanced by Papineau and others, that mental disorders are metaphysically distinct from brain disorders just as software malfunctions are distinct from hardware malfunctions in a classical computer. Finally, In Ch. 5 Reactive Natural Kinds and Varieties of Dependence, I distinguish ‘simple dependence’, ‘secondary dependence’ and ‘essential dependence’ between a natural kind and its classification. On this basis, I offer a principled hypothesis as to why psychiatric kinds may be more metaphysically unstable than paradigm biomedical kinds – even if they are bona fide natural kinds constituted by brain dysfunction.

In den 1980er Jahren erlangte ein biomedizinisches Modell der Schizophrenie, das von Forschern des Clinical Research Centre im Nordwesten Londons entwickelt wurde, internationale Bedeutung auf dem Gebiet der biologischen Psychiatrie. Es konnte jedoch nicht validiert werden, und die am häufigsten wiederholten Beweise, die zu seiner Stützung herangezogen wurden, erwiesen sich als diagnostisch unbedeutend. Trotz der überwältigenden Popularität pharmazeutischer Behandlungen und biologischer Theorien in der heutigen Psychiatrie ist die Geschichte der biologischen Psychiatrie der Nachkriegszeit voll von Enttäuschungen und unerfüllten Erwartungen. Um die Bedeutung von Fortschritt und Scheitern in der biologischen Psychiatrie der Nachkriegszeit zu beurteilen, bietet das biomedizinische Modell der Schizophrenie des CRC eine nützliche Fallstudie. Indem die Entstehung einer biomedizinischen Tatsache nachgezeichnet und dieses biomedizinische Modell in seinen historisch-epistemologischen Kontext gestellt wird, ergibt sich ein subtileres und komplexeres Bild davon, wie biomedizinisches Wissen produziert wird. Es wird argumentiert, dass die Umwandlung der Schizophrenie von einer funktionellen Psychose zu einer rein biologischen Störung in der Nachkriegszeit sinnbildlich für eine umfassendere Verschiebung der erkenntnistheoretischen Schwelle der Psychiatrie ist. / In the 1980s a biomedical model of schizophrenia developed by researchers at the Clinical Research Centre in north-west London gained international ascendancy in the field of biological psychiatry. It failed, however, to be validated and the most replicated piece of evidence used in its support proved to have no diagnostic significance. Despite the overwhelming popularity of pharmaceutical treatments and biological theories in contemporary psychiatry, the history of postwar biological psychiatry is replete with disappointment and unfulfilled expectations. In order to assess the meaning of progress and failure in postwar biological psychiatry, the CRC biomedical model of schizophrenia offers a useful case study. By tracing the genesis of a biomedical fact and placing this biomedical model in its historical-epistemological context, a more subtle and complex picture of how biomedical knowledge is produced is presented. It is argued that the postwar transformation of schizophrenia from a functional psychosis to a purely biological disorder is emblematic of a wider shift in the epistemological threshold of psychiatry.

Die Habilitationsschrift beinhaltet eine zusammenfassende Darstellung unterschiedlicher Marker der biologischen Psychiatrie. Hierzu wurden mittels neuroendokriner und molekulargenetischer Verfahren depressive Patienten, alkoholabhängige Patienten und schizophrene Patienten mit einer seltenen Arzneimittelnebenwirkung untersucht und die jeweiligen Befunde als State- Trait- und Residualmarker charakterisiert. Im Bereich Neuroendokrinologie wurden der Dex/CRH-Test und Liquoruntersuchungen bei depressiven Patienten und die Apomorphin-induzierte HGH-Sekretion bei alkoholabhängigen Patienten durchgeführt. Im Bereich Pharmakogenetik erfolgten molekularbiologische HLA-und Enzymsystemuntersuchungen bei Patienten mit einer Clozapin-induzierten Agranulocytose. Es zeigten sich folgende Charakterisierungen einzelner Substrate: * HHN-Systemveränderungen (messbar über Cortisol- und ACTH-Serumkonzentrationen) sind State-bzw. Residualmarker der Depression. CRH-, AVP-und Somatostatin-Liquorkonzentrationen sind keine biologischen Marker der Depression * Das HGH-"Blunting" alkoholabhängiger Patienten ist ein spezifischer Marker für Alkoholabhängigkeit mit ungünstigem klinischen Verlauf * Spezifische HLA-Haplotypen sind als Traitmarker der Clozapin-induzierten Agranulocytose zu werten. Enzymsystem-Polymorphismen haben keine Bedeutung bei der Entwicklung dieser Arzneimittelnebenwirkung Der spezifischen Charakterisierung einzelner Befunde schließt sich eine Diskussion über deren Bedeutung für die biologische Psychiatrie an. / Neuroendocrine and pharmacogenetic studies were performed in depressive and alcohol-dependent patients as well as schizophrenic patients with clozapine-induced agranulocytosis to characterize different serological or molecular substrates as state-, trait or residualmarker. Depressive patients were assessed using the dexamethasone/corticotropin releasing hormone test and measuring neuropeptide hormone concentrations in cerebrospinal fluid (CSF), whereas dopaminergic responsiveness of alcohol-dependant patients was assessed by the apomorphine-induced human growth hormone (HGH) secretion. HLA-subtyping and screening of relevant polymorphisms of clozapine metabolizing enzyme systems was performed in patients with clozapine-induced agranulocytosis (CA). * HPA-alterations as a function of cortisol-and ACTH serum concentration appear as state- and residual marker of depression. CSF-CRH, -AVP and -SOM do not fulfill marker criteria * HGH blunting may serve as a residual marker of alcoholism with poor clinical outcome * HLA alleles but not polymorphisms of clozapine metabolizing enzyme systems are associated with CA and thus, underline the importance of imunogenetic mechanisms in the pathophysiology of this idiosyncratic drug reaction. In conclusion, the importance of biological markers for psychiatric research and future directions are discussed

La recherche consiste à mettre en relation les théories philosophiques et psychiatriques ayant émergé avec le mouvement de la psychothérapieinstitutionnelle en France avec les espaces physiques construits pour et par ce mouvement. Il s’agit d’une étude de cas du milieu bâti de la clinique de La Borde à la lumière des principes de réseau et de relations, des principes d’ensemble organique et de déconstruction de cet ensemble, et enfin, de la relation entre architecture et langage. Le but est de proposer une forme d’analyse spatiale reposant sur la compréhension des mouvements de pensée structurants pour un espace donné et de com-prendre en quoi l’espace vécu contribue à la formation de ces théories.Il s’agit également de positionner l’environnement bâti comme l’une des composantes du milieu parmi d’autres. En ce sens, nous nous proposons d’étudier la clinique de La Borde comme une machine spatiale construite pour et par la relation, ce qui implique la nécessité d’avoir une variété et un renouvellement constant des espaces physiques, de leurs signifiants et des séquences spatiales.

Ce travail aborde les développements de la psychiatrie dans les colonies italiennes de la Corne de l’Afrique et de la Libye. La psychiatrie coloniale – que l’on appelle aussi ‘ethnographique’, ‘comparée’, ‘raciale’ – se nourrit de théories anthropologiques consolidées, de mensurations anthropométriques, d’observations cliniques ; c’est dans ce cadre complexe qu’elle émerge comme discipline autonome, en partie au moins, par rapport à la psychiatrie de le mère-patrie et qu’elle contribue au bon fonctionnement du régime colonial. Les protagonistes sont en premier lieu les médecins et les patients ; à l’arrière plan on trouve aussi les administrateurs et les hommes politiques, ou encore les familles et les communautés d’origine des patients. À travers des documents précieux comme les dossiers médicaux, il est possible de reconstituer les parcours des patients, de raconter des histoires de vie et d’identifier des éléments récurrents dans les différentes expériences. De plus, grâce à la documentation privée de certains médecins coloniaux, il est possible de saisir les motivations qui poussaient certains spécialistes à venir exercer dans les colonies. L’étude de la littérature psychiatrique de l’époque, associée à l’analyse des parcours des médecins, fait apparaître les échanges et les influences qui marquaient l’activité des psychiatres coloniaux. En ce sens il m’a semblé important d’analyser les modèles anglais et français dont les médecins italiens déclarent s’inspirer dans leur réflexion théorique et donc dans la construction de la discipline ainsi que dans les solutions pratiques mises en œuvre pour faire face à la question psychiatrique dès le début des différentes expériences coloniales. Le nœud de l’assistance aux colons et aux militaires qui présentaient des troubles psychiques, ainsi qu’aux indigènes considérés fous, a plus retenu l’attention dans la colonie libyenne (déjà en 1911-1912, avec des réalisations institutionnelles dans les années trente) tandis que dans les colonies de l’Afrique orientale italienne, la question de l’assistance psychiatrique a été moins débattue, débouchant par conséquent sur très peu de réalisations pratiques. / The dissertation reviews the ways in which psychiatry developed in the Italian colonies in the Horn of Africa and in Libya. Colonial psychiatry – variously called “ethnographic”, “comparative”, or “racial” psychiatry – drew on established anthropological theories, anthropometric measurements and clinical observations, the consistently-organized framework within which it emerged as an discipline supporting colonial government and at least partially independent of psychiatry in the home country. The primary interaction within this colonial psychiatry was that between doctors and patients; in the background were the colonial administrators, the political decision-makers, and the patients’ families and home communities. Precious documentary resources such as medical records let us trace patients’ careers, tell their life stories, reconstruct typical cases and confirm recurrent features in their various experiences; from the private papers of some colonial doctors we can gather the specialists’ motivations to move to the colonies; and an examination of the psychiatric literature of the day enables us to reconstruct the discussions and inspirations which fostered the work of the colonial psychiatrists. I have recognized the importance of analysing the British and (still more) the French models from which the Italian clinicians claimed to draw their inspiration, both in terms of theory (and the construction of the resulting discipline), and in the practical solutions implemented to tackle psychiatric issues from the earliest days of the various colonial experiments. This issue – of supporting psychiatrically-afflicted colonists and soldiers and natives regarded as “mad” – was paid most attention in the Libyan colony, starting in the very first months of the occupation (in 1911 and 1912) and then taking institutional form in the 1930s; in the colonies of what was known as “Italian East Africa”, on the other hand, there was less discussion of psychiatric support and correspondingly limited practical achievements. / La tesi percorre gli sviluppi della psichiatria nelle colonia libica e nelle colonie del Corno d’Africa. La psichiatria coloniale – che assume denominazioni diverse: ‘etnografica’, ‘comparata’, ‘razziale’ – si nutre di teorie antropologiche consolidate, di misurazioni antropometriche, di osservazioni cliniche ed è in questo quadro articolato che emerge come disciplina autonoma, almeno in parte, rispetto alla psichiatria della madrepatria, e funzionale al buon ordine del regime coloniale. Nella cornice della psichiatria coloniale interagiscono in primo luogo medici e pazienti; sullo sfondo ci sono gli amministratori e i decisori politici, le famiglie e le comunità di provenienza dei pazienti. Attraverso documenti preziosi come le cartelle cliniche è possibile tracciare le traiettorie dei pazienti, raccontare storie di vita, ricostruire casi esemplari e fissare dei punti ricorrenti nelle diverse esperienze. Grazie alla documentazione privata di alcuni medici coloniali è possibile cogliere le ragioni che spingevano gli specialisti in colonia. Infine la letteratura psichiatrica del periodo preso in esame permette di ricostruire gli scambi e le ispirazioni che alimentavano l’attività degli psichiatri coloniali. In tal senso si è ritenuto importante analizzare i modelli inglese e soprattutto francese a cui i medici italiani dichiarano di ispirarsi, sia nella riflessione teorica e quindi nella costruzione della disciplina, sia nelle soluzioni pratiche attuate per far fronte alla questione psichiatrica sin dai primi tempi delle diverse esperienze coloniali. Tale questione, ovvero il problema dell'assistenza ai coloni e ai militari che presentavano disturbi psichiatrici nonché agli indigeni ritenuti folli, ha ricevuto maggiore attenzione nella colonia libica, e questo sin dai primi mesi della sua occupazione, tra 1911 e 1912, per poi manifestarsi in realizzazioni istituzionali negli anni Trenta; mentre nelle colonie della cosiddetta Africa Orientale Italiana il tema dell’assistenza psichiatrica è stato meno dibattuto, sfociando pertanto in scarse realizzazioni pratiche.

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