[pt] Um dos principais objetivos da engenharia de petróleo é desenvolver e aplicar técnicas capazes de aumentar a produtividade de poços de petróleo, incluindo a estimulação da formação através de operações que aumentem a permeabilidade da rocha-reservatório e facilitem o escoamento do fluido. Dentre as técnicas de estimulação, a mais utilizada é o fraturamento hidráulico, a qual tem viabilizado a exploração em cerca de 40 por cento dos poços produtores de petróleo em todo o mundo. Durante o fraturamento hidráulico, um material granular conhecido como material de sustentação ou propante, é injetado nas fraturas recém-criadas com o objetivo de mantê-las abertas e garantir-lhes condições de alta permeabilidade. A produção de material de sustentação (proppant flowback) é termo usado para descrever o refluxo do propante para o interior do poço, juntamente com o hidrocarboneto produzido. O controle do fluxo de propante representa um grave desafio para a indústria de petróleo, pois pode causar graves problemas operacionais e de segurança, relacionados com o desgaste dos equipamentos de produção, problemas econômicos associados ao custo de limpeza, paralisação das operações e intervenção no tratamento da fratura, problemas ambientais relacionados com a disposição de sólidos impregnados por hidrocarbonetos, etc. Neste contexto, a presente dissertação apresenta um estudo detalhado dos principais tipos de propante e de suas propriedades, bem como descreve os mecanismos que influem no refluxo do material de sustentação da fratura e analisa os principais modelos apresentados na literatura para previsão deste fenômeno. Uma retroanálise considerando os dados de campo em 22 poços da Petrobrás, localizados em Sergipe, permite uma comparação da eficiência entre quatro dos modelos, desenvolvidos com base em resultados de ensaios de laboratório, indicando suas vantagens e desvantagens para aplicação na prática da engenharia. / [en] One of the main objectives of petroleum engineering is to develop and to apply techniques aiming the productivity increase of oil fields, including the stimulation of the rock through operations that increase the permeability of the oil reservoir and makes the flow of the fluid toward the well more efficient. Among the stimulation techniques, the most used is the hydraulic fracturing, carried out in about 40 percent of the producing oil wells around the world. During hydraulic fracturing, a granular material known as proppant, is injected into the just created fractures with the objective to keep them open and in order to guarantee the designed conditions of high permeability. Proppant flowback is the technical terminology employed to describe the flow of proppant from the fracture to the interior of the oil well, together with the produced hydrocarbon. An efficient and reliable control of this problem is still a major challenge to the oil industry, given the serious operational and security problems that it may cause, including costs of interrupted operations, cleaning measures, environmental contamination risks associated with the disposal of residues impregnated by oil, etc. In this context, the present thesis presents a detailed description on the main proppant materials and their engineering properties and available treatments, as well as on the physical mechanisms that control the flowback phenomenon. Several simple models published in the literature, that permit the forecast of proppant flowback in a fast and easy way, are also presented and discussed. Finally, a back-analysis considering the actual conditions in 22 Petrobras oil wells located in Sergipe was also carried out, what permitted a comparison among the results calculated according 4 prediction models, putting in evidence their advantages, shortcomings and adequacy as a design or control tool in the design and exploration of oil fields stimulated by hydraulic fracturing.

[pt] A viabilidade da exploração de um campo petrolífero está associada às características produtivas da formação, obtidas mediante o desenvolvimento e a aplicação de técnicas capazes de aumentar a economicidade dos poços. A técnica de estimulação mais utilizada atualmente é o fraturamento hidráulico, que tem como uma das etapas principais a injeção de um material granular, denominado de propante, para a manutenção da abertura da fratura. Tal técnica tem como obstáculo o refluxo do propante para o interior do poço (proppant flowback), ocasionando diversos problemas que podem levar à interrupção da produção do mesmo. Alguns modelos teóricos e empíricos foram desenvolvidos para a previsão desse fenômeno, mas os mecanismos que o governam não são ainda claramente explicados. Alguns fatores que influenciam na produção de propante são largura da fratura, tensão de fechamento, gradiente hidráulico e características do propante. O refluxo de propante não é considerado nos procedimentos atuais de projeto de fraturamento hidráulico. Nessa dissertação de mestrado foi desenvolvida uma ferramenta computacional com uma arquitetura orientada a objeto, em linguagem de programação Java, para a análise de estabilidade do propante no interior da fratura com base em modelos empíricos e teóricos. Além disso, foi investigada a influência da inclusão de restrições no projeto de fraturamento de modo a prevenir o fenômeno. Busca-se, desse modo, a obtenção de melhores projetos de fraturamento hidráulicos com prevenção do refluxo de propante, garantindo a produtividade do poço e prolongando sua vida útil. / [en] The viability of the exploration of an oil field is associated with the productive characteristics of the formation, guaranteed by means of the development and application of techniques capable of increasing the productivity and the economy of the oil fields. The currently most used stimulation technique is hydraulic fracturing, by which one of the main stages is the injection of a granular material called proppant to keep the fracture open and enhance fracture permeability. This technique presents as a drawback the phenomenon known as proppant flowback. The proppant is carried to the inside of the well causing many problems which can lead to production interruption. Some empirical and theoretical models for its prediction have been developed, however the mechanisms that govern it are still not clearly explained. Parameters that are related to proppant flowback are fracture width, closure pressure, drag force and proppant characteristics. Proppant flowback prediction is not included in today s procedures of the hydraulic fracturing project. In the present work a computational tool for proppant stability analysis was developed based on empirical and theoretical prediction models. This tool has an object oriented architecture written in Java language. The influence of the introduction of restrictions to prevent proppant production in the hydraulic fracture design procedure was also investigated. In this way, it is aimed to obtain hydraulic fracturing projects by which proppant flowback is prevented in field situations assuring well productivity and extending its activity period.

Por padronização aceita internacionalmente, posiciona-se o sensor distal de pH-metria esofágica a 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago, identificado por manometria esofágica. Porém, vários autores sugerem técnicas alternativas de posicionamento que prescindem da manometria; dentre essas, destaca-se a da viragem do pH. Esse tema é controverso: alguns autores consideram a técnica da viragem confiável, outros afirmam que não é. Considerando-se a polêmica existente e o pequeno número de trabalhos prospectivos com amostra e metodologia adequadas, idealizamos o presente estudo, que tem por objetivos avaliar a adequação do posicionamento do sensor distal de pH-metria baseado na técnica da viragem, analisando-se a presença, o grau e o tipo de erro de posicionamento que tal técnica proporciona e a influência da posição adotada pelo paciente durante a manobra. Foram estudados, de modo prospectivo, 1031 pacientes encaminhados para realização de pH-metria esofágica. Durante entrevista clínica, foram registrados os dados demográficos e as queixas clínicas apresentadas. Todos pacientes foram submetidos à manometria esofágica para localização do esfíncter inferior do esôfago e à técnica da viragem do pH, que consiste na introdução do sensor de pH-metria na câmara gástrica e na tração gradual do mesmo até que o pH vire para níveis superiores a 4. A identificação do ponto de viragem foi realizada de dois modos distintos, caracterizando dois grupos de estudo: com o paciente sentado (Grupo I - 450 pacientes) e em decúbito dorsal horizontal (Grupo II - 581 pacientes). Após a identificação do ponto de viragem, o sensor distal de pH-metria era posicionado na posição padronizada, baseada na localização manométrica do esfíncter. Registrava-se onde seria posicionado o sensor de pH se fosse adotada a técnica da viragem. Para avaliação da adequação do posicionamento, considerou-se que o erro é representado pela diferença (em centímetros) entre a localização padronizada e a localização que seria adotada caso fosse empregada a técnica da viragem. Considerou-se que o erro seria grosseiro se fosse maior que 2 cm. Analisou-se também o tipo de erro mais freqüente: se acima ou abaixo da posição padronizada. Observou-se que se fosse adotada a técnica da viragem, haveria erro no posicionamento do sensor em 945 pacientes (91,6%). Quanto ao grau de erro, haveria erro grosseiro em 597 (63,2%) casos. Em relação ao tipo de erro, o sensor seria posicionado abaixo do local padronizado em 857 (90,7%) pacientes. Em relação à interferência da posição adotada pelo paciente durante a técnica da viragem, observou-se que não houve diferença significante entre os grupos de estudo, em nenhum dos parâmetros analisados. Conclui-se que: 1. o posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem não é confiável; 2. a técnica da viragem proporciona margem de erro expressiva; 3. o tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona é o posicionamento mais distal do sensor, que pode superestimar a ocorrência de refluxo; 4. não há influência da posição adotada pelo paciente durante a realização da técnica da viragem do pH, na eficiência do método / By internationally accepted standardization, the esophageal pH-meter distal sensor is positioned 5 cm above the superior border of the esophagus lower sphincter, identified by esophageal manometry. However, several authors suggest alternative positioning techniques that leave out the manometry; among such techniques, the pH step-up is the one to be pointed out. This subject is controversial; some publications state that the step-up technique is not reliable while some others consider it reliable. Considering the existent controversy and the small number of prospective works with suitable sample and methodology, we have idealized the present study, that aims the evaluation of the suitability of the pH-meter distal sensor positioning based on the step-up technique, by analyzing the presence, the degree and the type of the error of positioning that such technique provides and the influence of the position adopted by the patient during the procedure. 1031 patients conducted to the esophageal pH-meter procedure were studied in a prospective way. During the clinical interview, the demographic data and the presented clinical complaints were registered. All the patients were submitted to both esophageal manometry in order to localize the esophagus lower sphincter and the pH step-up technique, that consists of the introduction of the pH-meter sensor in the gastric chamber and in the sensors gradual traction until the pH steps up to levels over 4. The step-up point was identified by two distinct ways, characterizing two study groups: with the setting patient (Group I - 450 patients) and in supine position (Group I I- 581 patients). After the step-up point identification, the pH-meter distal sensor was placed in the standard position, based on the sphincter manometric placement. It was registered where the pH sensor would be positioned if the step-up technique were adopted. To evaluate the positioning suitability, the error was considered to be represented by the difference (in centimeters) between the suitable placement (manometry) and the one that would be adopted in case the step-up technique were adopted. The positioning error was considered rough if it were larger than 2 cm. The most frequent type of error was also analyzed: if above or below the standard position. It was observed that if the step-up technique were adopted, there would be error in the sensor positioning in 945 patients (91.6%). In terms of error degree, there would be a rough error in 597 (63.2%) cases. Concerning the type of error, the sensor would be positioned below the standard place in 857 (90.7%) patients. As to the interference of the position adopted by the patient during the step-up technique, it was observed that there was no significant difference among the groups of study, in any of the analyzed parameters. It was concluded that: 1. the positioning of the pH-meter distal sensor by the step-up technique is not reliable; 2. the step-up technique provides expressive error margin; 3. the most common type of error that such technique mode provides is the placement of the sensor below the standard positioning, which may overestimate the reflux occurrence; 4. there is no influence in the position adopted by the patient during the pH step-up technique procedure, in terms of method efficiency

Introdução: A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) possui elevada prevalência e morbidade. O tratamento clínico consiste em recomendações quanto ao estilo de vida e, essencialmente, no uso de inibidores da bomba protônica (IBP). A aderência (Ad) dos pacientes com DRGE à prescrição, embora fundamental para o sucesso terapêutico, tem sido pouco estudada. Objetivo: Avaliar a Ad ao tratamento com IBP e possíveis variáveis relacionadas em pacientes com DRGE. Métodos: Estudo transversal e prospectivo com 240 pacientes adultos consecutivos com DRGE erosiva e não-erosiva (ne-DRGE) que haviam recebido dose padrão ou dose dobrada de omeprazol em uso contínuo. Todos os pacientes foram classificados conforme o grau, segundo os achados da endoscopia digestiva alta (EDA) em ne-DRGE (162; 67,5%), classificação endoscópica de Los Angeles (LA) A (48; 20,0%), LA B (21; 8,6%), LA C (1; 0,4%), LA D (1; 0,4%) e Barrett (7; 2,9%). Foi aplicado o questionário de Morisky et al constituído de 4 questões com respostas dicotômicas para avaliar a Ad, classificando-a como baixa (0-2 pontos) e alta ad (3-4 pontos). Foi também aplicado o questionário QS-DRGE para a avaliação dos sintomas, com 10 questões com escores de 0 a 50, conforme a frequência menor ou maior dos sintomas. Os resultados de Ad foram relacionados com os dados sócio-demográficos, polifarmácia (PF) (uso de mais de cinco medicamentos diariamente), comorbidades (CM), tempo de tratamento (TT), escore QS-DRGE, presença de sintomas descrita em prontuário, achados da EDA e conhecimento do paciente sobre a doença. Resultados: (1) 126 pacientes (52,5%) apresentaram alta Ad e 114 (47,5%) baixa Ad; (2) Os pacientes mais jovens (p = 0,002) foram menos aderentes; (3) Pacientes sintomáticos de acordo com relato em prontuário apresentaram maior percentual de baixa Ad e 2 vezes maior probabilidade de ter baixa Ad em relação aos assintomáticos (p = 0,02); (4) Os pacientes casados apresentam probabilidade 2,41 vezes maior de ter baixa Ad do que os viúvos. (5) As demais variáveis estudadas não influenciaram a Ad ao tratamento. Conclusões: Pacientes em uso de IBP em tratamento ambulatorial em hospital terciário em São Paulo apresentaram grande percentual de baixa Ad ao tratamento, sendo esta uma possível causa da falha da terapia com IBP. Idade < 60 anos e estado civil casado podem ser fatores de risco para a baixa Ad / Introduction: The Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) is a highly prevalent disease and a major cause of morbidity. Clinical treatment is based on lifestyle recommendations and, essentially, in the use of a proton pump inhibitor (PPI). Adherence (Ad) of GERD patients to the prescribed treatment, although critical for therapeutic success, has been little studied. Objective: Assess adherence to the PPI treatment and potential associated variables in patients with GERD. Case studies and Methods: Transversal and prospective study with 240 consecutive adult patients, diagnosed with erosive GERD (e-GERD) and non-erosive GERD (ne-GERD) for whom continuous use of the standard dose or the double dose of omeprazol had been prescribed. Patients were ranked according to the findings of high digestive endoscopy (HDE) in ne-GERD (162; 67.5%); e-GERD: Los Angeles (LA) endoscopic classification A (48; 20.0%), LA B (21; 8.6%), LA C (1; 0.5%), and LA D (1; 0.5%) and Barretts esophagus (7; 2.9%). The Morisky questionnaire, that includes four questions with dicotomic responses to assess Ad, was applied. Ad was classified as low (0-2 points) and high (3-4 points). In addition, the QS-GERD questionnaire was applied to assess symptoms, using 10 questions with score 0 to 50, according to the greater or lesser symptom frequency. Ad results were correlated with personal data (gender and age), demography, polypharmacy (PF), comorbidities (CM), treatment time (TT), QS-GERD scores, symptoms described in the patients record, HDE findings and patient awareness about the disease. Results: (1) 126 patients (52.5%) exhibited high Ad and 114 (47.5%) low Ad; (2) younger patients (p = 0,002) were less compliant; (3) married patients had a 2.41 greater probability to exhibit low Ad as compared to widowers (p = 0.03); (4) patients with symptoms indicated in the patients record exhibited a lower Ad rate and twice greater probability of exhibiting low Ad as compared to asymptomatic patients (p = 0.02); (5) the other variables studied had no influence on treatment adherence. Conclusion: Patients using PPI as out-patients in third care hospital in São Paulo exhibited high rate of reduced treatment adherence, and this may be a potential cause of PPI therapy failure. Age < 60 years and marital status may be risk factors for low adherence

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There are doubts whether the use of complementary formula to breast milk in the first days of life could be associated with the onset of gastrointestinal symptoms in infants. Objectives: To investigate the association of dietary supplements in the first 10 days of life for term neonates born by elective cesarean section with the mother's report about infantile colic and vomiting/regurgitation in the first three months of life and the diagnosis of cow's milk allergy and gastroesophageal reflux in the first six months of life. Methods: A cohort study included term neonates delivered by cesarean section at Moinhos de Vento Hospital, a private hospital located in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, from October 2011 to April 2013. Initial data were obtained from medical records and interviews with the mothers in the recovery room. Follow-up was done by telephone contact with the mothers at the end of the second week, at three months and at six months after birth. The factors under study were breastfeeding, prescription and use of food supplements, and type of prescribed formula. These variables were obtained for the first 48 hours of life, the first 10 days of life and for the first three month of life. The study outcomes were the occurrence of colic and vomiting/regurgitation reported by mothers in the first three months of life, as well as diagnosis of cow's milk allergy and gastroesophageal reflux in the first six months of life. Data were analyzed with the chi-square or Fisher's exact test using SPSS version 17.0. To control confounding factors, the Poisson multivariate regression was used. The significance level was 5% (p ? 0.05). Results: Nine hundred and sixty-four infants were studied, of whom 657 (68.1%) were exclusively breastfeeding, 215 (22.3%) had mixed feeding and 92 (9.5%) were fed only formula at the age of three months. Three hundred and seventy infants (38.4%) had frequent vomiting/regurgitation and 741 (76.9%) had colic, of which 382 (39.7%) were of medium/high intensity. The use of complementary formula in the first 10 days of life was not significantly associated with the studied outcomes. However, the type of feeding by three months of life was associated with some of these outcomes: infants not breastfed at all within the three months had fewer reports of vomiting, relative risk (RR) 0.63; confidence interval (CI) 0.45 to 0.89 95% (p = 0.009), and less colic, RR 0.65; 95% CI 0.46 to 0.94 (p = 0.022). Among these infants, a higher proportion was fed anti-regurgitation formulas. Partially breastfed babies had more maternal reports of colic, RR 1.22; 95% CI 1.03 to 1.45 (p = 0.024). At six months of life, 2.0% of the infants had diagnosis of cow's milk allergy and 3.1% had gastroesophageal reflux, outcomes that were associated with the type of feeding at three months but not at 10 days of life. Conclusions: In this population of infants born at term by cesarean section, there was no association between the use of formula supplements in the first 10 days of life, or the type of formula used in this period, and the incidence of colic and vomiting/regurgitation in the first three months of life, or the diagnosis of cow's milk allergy or gastroesophageal reflux in the first six months of life. However, the type of infant feeding at the end of the third month of life was associated with some of the study outcomes. / Introdu??o: O leite materno ? o melhor alimento para lactentes; entretanto, em algumas situa??es, principalmente quando o parto ocorre por cesariana, ? necess?rio complementar a alimenta??o do rec?m-nascido nos primeiros dias de vida. Questiona-se se o uso de f?rmulas complementares ao leite materno nos primeiros dias de vida poderiam estar associadas ao surgimento de sintomas gastrointestinais nos lactentes. Objetivos: Verificar a associa??o entre uso de complemento alimentar nos primeiros 10 dias de vida, em rec?m-nascidos a termo de parto ces?reo, com o relato materno de c?licas e v?mitos/regurgita??o nos tr?s primeiros meses de vida e no diagn?stico de alergia ao leite de vaca e de refluxo gastroesof?gico nos primeiros seis meses de vida. M?todos: Um estudo de coorte incluiu rec?m-nascidos a termo por cesariana eletiva no Hospital Moinhos de Vento, um hospital particular localizado em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, no per?odo de outubro de 2011 a abril de 2013. Os dados iniciais foram obtidos dos prontu?rios e de entrevistas com as m?es na sala de recupera??o. O seguimento foi feito por contato telef?nico com as m?es, ao final da segunda semana, aos tr?s meses e aos seis meses ap?s o nascimento. Os fatores em estudo foram aleitamento materno, prescri??o e utiliza??o de complemento alimentar e tipo de f?rmula prescrita. Estas vari?veis foram obtidas em rela??o ?s primeiras 48 horas de vida, aos primeiros 10 dias de vida e aos primeiros tr?s meses de vida. Os desfechos em estudo foram ocorr?ncia de c?lica e v?mitos/regurgita??es relatados pelas m?es nos tr?s primeiros meses de vida, assim como diagn?stico de alergia ao leite de vaca e de refluxo gastroesof?gico nos seis primeiros meses de vida. Os dados foram analisados com os testes qui-quadrado ou exato de Fisher utilizando o aux?lio do programa SPSS vers?o 17.0. Para controle de fatores confundidores, foi utilizada a an?lise multivariada de Regress?o de Poisson. O n?vel de signific?ncia adotado foi de 5% (p?0,05). Resultados: Foram estudados 964 lactentes, sendo que 657 (68,1%) mantinham a amamenta??o exclusiva aos 3 meses, 215 (22,3%) estavam com aleitamento misto e 92 (9,5%) mamavam apenas f?rmula. Trezentos e setenta lactentes (38,4%) apresentaram v?mitos/regurgita??es frequentes e 741 (76,9%) apresentaram c?licas, sendo 382 (39,7%) de m?dia/alta intensidade. O uso de complemento nos primeiros 10 dias de vida n?o se associou significativamente com os desfechos estudados. Entretanto o tipo de alimenta??o aos tr?s meses de vida associou-se com alguns desses desfechos: os lactentes que n?o mamavam mais ao seio aos tr?s meses tinham menos relatos de v?mitos, risco relativo (RR) 0,63; intervalo de confian?a (IC)95% 0,45-0,89 (p = 0,009) e de c?licas, RR 0,65; IC95% 0,46-0,94 (p = 0,022). Entre esses lactentes, uma propor??o maior utilizava f?rmulas anti-regurgita??o. Os beb?s que mamavam parcialmente aos seio tinham mais relatos maternos de c?licas, RR 1,22; IC95% 1,03-1,45 (p = 0,024). Aos seis meses, 2,0% dos lactentes tiveram diagn?stico de alergia ao leite de vaca e 3.1% apresentavam refluxo gastroesof?gico, desfechos que foram associados ao tipo de alimenta??o aos tr?s meses mas n?o aos 10 dias de vida. Conclus?es: Nesta popula??o de lactentes nascidos a termo, por cesariana eletiva, n?o houve associa??o do uso de complemento alimentar nos primeiros 10 dias de vida, ou do tipo de f?rmula utilizada nesse per?odo, com a incid?ncia de c?lica e de v?mitos/regurgita??o nos tr?s primeiros meses de vida, e nem com o diagn?stico de alergia ao leite de vaca ou refluxo gastroesof?gico nos primeiros seis meses de vida. Entretanto, o tipo de alimenta??o do lactente ao final do terceiro m?s de vida associou-se a alguns dos desfechos estudados.

A pHmetria esofágica é considerada o melhor método diagnóstico do refluxo ácido gastroesofágico. Contudo, é bastante incômoda e restringe consideravelmente as atividades cotidianas do paciente. A pHmetria sem cateter foi desenvolvida para contornar tais limitações. OBJETIVOS: Comparar as pHmetrias convencional e sem cateter em relação: ao grau de incômodo e limitações das atividades cotidianas, à ocorrência de falhas técnicas relevantes, à capacidade de detecção do refluxo e de relacionar as queixas clínicas com o mesmo. Objetiva-se também, verificar se a monitorização mais prolongada (48 horas) oferece vantagens em relação à monitorização usual (24 horas). MÉTODOS: Foram estudados, de modo prospectivo, 25 pacientes encaminhados para realização de pHmetria esofágica, com sintomas típicos da doença do refluxo gastroesofágico, como queixa predominante. Todos pacientes foram submetidos à entrevista clínica, manometria esofágica e realização, com período inicial simultâneo, de pHmetrias com cateter (24 horas) e sem cateter (48 horas). Foi aplicado questionário para avaliação do grau de incômodo, após o término das pHmetrias. RESULTADOS: Quanto ao incômodo na introdução dos sensores de medida de pH, quinze (60%) pacientes apontaram a cápsula como mais incômoda e dez (40%) o cateter (p=0,327). Durante a monitorização, o incômodo foi menor no segundo dia em relação ao primeiro, em todos os itens do questionário (p<0,05). Houve queda precoce da cápsula em um (4%) paciente e nenhuma falha técnica relevante na pHmetria com cateter (p=0,463). As porcentagens de tempo de refluxo (total, ortostático e supino) foram mais elevadas na pHmetria sem cateter (p<0,05). O Índice de Sintomas foi positivo em 12 (48%) pacientes na pHmetria com cateter e em 13 (52%) na pHmetria sem cateter (p=0,777). O Índice de Sintomas foi positivo em 13 (52%) pacientes na pHmetria por tempo usual (24h) e em 14 (56%) na mais prolongada (48h) (p=1,000). CONCLUSÕES: Nas condições da presente pesquisa: 1) Não há diferença significante entre as duas modalidades de pHmetria, em relação ao grau de incômodo na introdução dos sensores de pH (cápsula X cateter) e nem quanto à ocorrência de falhas técnicas relevantes durante o exame; 2) A monitorização do refluxo pela pHmetria sem cateter é menos incômoda que a com cateter. A pHmetria sem cateter detecta refluxo em porcentagens superiores aos detectados pela pHmetria convencional; 3) Os dois métodos de pHmetria têm capacidades semelhantes de relacionar as queixas clínicas com o refluxo; 4) A monitorização mais prolongada (48h) não proporciona incremento significante na capacidade de relacionar as queixas clínicas com o refluxo, em relação à monitorização por tempo usual (24h). / Esophageal pH monitoring is considered to be the gold standard for the diagnosis of gastroesophageal acid reflux. However, this method is very troublesome and considerably limits the patients routine activities. Wireless pH monitoring was developed to avoid these restrictions. OBJECTIVES: To compare conventional and wireless pH monitoring in relation to: routine activity limitations and degree of discomfort, the occurrence of relevant technical failures, the ability to detect reflux and to correlate the clinical symptoms to it. An additional objective is to determine if longer monitoring (48-hour) offers any advantages over usual monitoring (24-hour). METHOD: Twenty-five patients referred for esophageal pH monitoring and with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease as the main complaint were studied prospectively. All patients underwent clinical interview, esophageal manometry and were submitted, with a simultaneous initial period, to 24-hour catheter pH monitoring and 48-hour wireless pH monitoring. After each pH-metry the patients completed a questionnaire on the degree of discomfort. RESULTS: Fifteen (60%) patients reported a higher level of discomfort to introduce the capsule and ten (40%) to introduce the catheter (p=0.327). For all questionnaire items, less discomfort was reported during the second day of monitoring in comparison to the first day (p<0.05). Early capsule detachment occurred in one (4%) case and there were no relevant technical failures with the catheter pH monitoring (p=0.463). Percentages of reflux time (total, upright and supine) were higher with the wireless pH monitoring (p<0.05). The Symptom Index was positive in 12 (48%) patients with catheter pH monitoring and in 13 (52%) with wireless pH monitoring (p=0.777). The Symptom Index was positive in 13 (52%) patients with usual 24-hour pH-metry and in 14 (56%) with longer pH-metry (48-hour) (p=1.000). CONCLUSIONS: Under the conditions of the current research: 1) No significant differences were reported between the two methods of pH monitoring, in relation to the degree of discomfort to introduce the pH sensors (capsule X catheter) or in regard to relevant technical failures; 2) During pH monitoring, the wireless system is better tolerated than the catheter. Wireless pH monitoring detected higher percentages of reflux time than the conventional pH-metry; 3) The two methods of pH monitoring were comparable in correlating the clinical symptoms with the reflux; 4) The longer 48-hour pH monitoring does not significantly improve the ability to correlate the clinical symptoms with the reflux in relation to the 24-hour pH monitoring.

Racional: Para a monitorização do refluxo ácido gastroesofágico, por pHmetria, convencionalmente, posiciona-se o sensor de pH 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago. Porém, esta parece não ser a localização ideal para estabelecer-se o diagnóstico da doença do refluxo, visto que as alterações da mucosa esofágica decorrentes do refluxo ocorrem, principalmente, no segmento mais distal do órgão e que a exposição ácida diminui progressivamente do segmento mais distal do esôfago em direção ao proximal. Objetivos: Comparar dois níveis de mensuração do refluxo: o convencional com um mais distal (3 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago) quanto à: ocorrência de alterações no traçado sugestivas de detecção de pH intragástrico, quantificação do refluxo e relação do mesmo com as queixas clínicas. Objetiva-se ainda, comparar duas modalidades de estudo da relação entre queixa clínica e refluxo: o Índice de Sintomas e a Probabilidade de Associação de Sintomas. Material e métodos: Foram estudados, prospectivamente, pacientes com sintomas típicos da doença do refluxo, submetidos à: entrevista clínica, endoscopia digestiva alta, manometria esofágica e pHmetria com dois sensores de registro: um proximal posicionado na localização convencional e um mais distal (3 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago). Resultados: Foram incluídos 105 pacientes; 47 (44,8%) com esofagite erosiva, 34 (32,4%) com esofagite não-erosiva e 24 (22,9%) sem esofagite ao estudo endoscópico. Não houve alterações no traçado sugestivas de detecção de pH intragástrico em nenhum paciente. A quantificação do refluxo foi significantemente maior no segmento distal do esôfago, em relação ao proximal, em todos os parâmetros analisados: percentagem de tempo total de refluxo, percentagem do tempo de refluxo em posição ortostática, percentagem de refluxo em posição supina, número de episódios de refluxos, número de refluxos com duração maior que 5 minutos, duração do episódio mais longo de refluxo e pontuação de DeMeester. O Índice de Sintoma foi positivo em 46 (67,7%) pacientes no local convencional e em 49 (72,1%) no local mais distal; a Probabilidade de Associação de Sintomas foi positiva em 10 (14,4%) pacientes no local convencional e em nove (13,8%) no mais distal. Não se observou diferença significante entre os dois locais de monitorização, quanto à positividade dos índices utilizados. O Índice de Sintomas foi mais eficiente que a Probabilidade de Associação de Sintomas, em relação à capacidade de relacionar as queixas clínicas com o refluxo. Conclusões: 1. Em pacientes selecionados, não há evidências sugestivas de migração do sensor distal de pH para a câmara gástrica; 2. A quantificação do refluxo ácido foi significantemente maior na monitorização mais distal em relação à convencional; 3. A monitorização mais distal não promoveu incremento significante na capacidade de relacionar a queixa clínica com o refluxo, em relação à monitorização convencional e 4. O Índice de Sintomas foi mais eficiente que a Probabilidade de Associação de Sintomas, quanto à capacidade de relacionar a queixa clínica com o refluxo / Background: For conventional gastroesophageal acid reflux monitoring, by pH-metry, a pH sensor is positioned 5cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter. However, this appears to not be the ideal position to diagnose reflux disease, seeing as the alterations of the esophageal mucosa, arising due to reflux, mainly occur in the more distal section of the organ and that acid exposure reduces progressively from the distal section toward the proximal esophagus. Aims: to compare two levels of measurement of reflux: the conventional one with a more distal one (3cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter) regarding: occurrence of alterations in the tract suggestive of intragastric pH detection, quantification of reflux and relation with the clinical complaints. It further aims to compare two methods of study of the relation between clinical complaints and reflux: Symptom Index and the Symptom-Association Probability. Material and Methods: Patients were studied prospectively, with typical symptoms of reflux disease, submitted to: clinical interview, upper gastrointestinal endoscopy, esophageal manometry and pH-metry with two sensors: a proximal, conventionally positioned, one and a more distal one (3cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter). Results: 105 patients were included; 47 (44.8%) with erosive esophagitis, 34 (32.4%) with non-erosive esophagitis and 24 (22.9%) without esophagitis at endoscopic study. There were no alterations in the measurements which would suggest the detection of intragastric pH in any patient. The quantification of reflux was significantly higher in the distal section of the esophagus compared to the proximal, in all of the analyzed parameters: percentage of total time of reflux, percentage of time of reflux in orthostatic position, percentage of reflux in supine position, number of reflux episodes, number of refluxes with duration longer than 5 minutes, duration of the longest reflux episode and DeMeester Score. The Symptom Index was positive in 46 (67.7%) patients in the conventional position and in 49 (72.1%) in the more distal position; the Symptom- Association Probability was positive in 10 (14.4%) patients in the conventional position and in nine (13.8%) in the more distal one. No significant difference was observed between the two monitoring positions, or the positivity of the indices used. The Symptom Index was more efficient than the Symptom-Association Probability, in relation to its capacity to link the clinical complaints with reflux. Conclusions: 1. in selected patients, there was not suggestive evidence of migration of the distal pH sensor to the gastric chamber; 2. The quantification of acid reflux was significantly higher in the more distal compared to the conventional monitoring; 3. The most distal measurement did not promote significant increase in the ability to relate the clinical complaint with reflux, compared to conventional measurement and 4. The Symptom Index was more efficient than the Symptom-Association Probability in the capacity of relating the clinical complaints with reflux

Introdução: A Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das desordens mais comuns da prática clínica. Dados americanos indicam que pirose, o sintoma mais predominante desta condição, ocorre pelo menos uma vez por semana em até 20% da população estudada. A etiologia da DRGE é multifatorial, mas a incompetência da junção esofagogástrica (JEG) tem importância crucial. Alguns parâmetros manométricos já estabelecidos para avaliação da função de barreira anti-refluxo da JEG apresentam eficácia insuficiente, provavelmente porque refletem apenas um breve e, não necessariamente representativo, período de aquisição (até 30 segundos). Este estudo testou a habilidade de novos métodos para avaliação funcional da JEG, através da manometria de alta resolução (MAR), para avaliação do padrão de refluxo avaliado por monitorização prolongada do pH. Métodos: Estudo multicêntrico internacional, onde 517 participantes foram submetidos à MAR associada ou não à monitorização prolongada do pH para estudo da função de barreira anti-refluxo da JEG. A morfologia da JEG, classificada através de seus três subtipos (tipo I, onde EIE e CD estão interpostos; tipo II, onde há separação entre EIE e CD de até 2 cm; e tipo III, com separação entre EIE e CD superior a 2 cm), pressão integrada do esfíncter inferior do esôfago (PI-EIE) e índice de contratilidade da junção esofagogástrica (IC-JEG) foram comparados com o índice de contratilidade da junção esofagogástrica total (IC-JEG Total), um novo parâmetro que sumariza a função de barreira da JEG durante todo o protocolo da MAR. Foi considerada anormal exposição ácida esofágica >= 4.2 % / 24 h (grupo pH-Reflux-pat), enquanto pacientes sem exposição ácida anormal compuseram o grupo pH-Reflux-fis. Resultados: 65 voluntários sadios e 452 pacientes completaram a MAR. Trezentos e oitenta (84%) dos pacientes foram submetidos à monitorização prolongada do pH. PI-EIE, IC-JEG, IC-JEG Total se correlacionaram com os subtipos morfológicos da JEG (todos p <.00001). Somente o IC-JEG Total foi consistentemente mais baixo nos pacientes pH-Reflux-pat comparados com os voluntários sadios e os pacientes do grupo pH-Reflux-fis. IC-JEG Total também foi o parâmetro isolado com melhor capacidade de predizer refluxo anormal (ponto de corte ótimo 77 mmHg·cm, AUC 0.645, p < .0001). Esse valor de ponto de corte apresentou sensibilidade de 86% e valor preditivo positivo de 57%, com especificidade de 39% e valor preditivo negativo de 74% para o diagnóstico de DRGE. Conclusão: Parâmetros da MAR que avaliam a contratilidade da JEG são capazes de distinguir pacientes com e sem exposição ácida patológica e voluntários sadios. IC-JEG Total permite um aprimoramento da avaliação da função de barreira da JEG / Background: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common disorders in medical practice. Data from North America indicate that heartburn, the most predominant symptom of the disorder, occurs at least once a week in 20% of the studied population. Etiology of GERD is multifactorial, but incompetence of the esophagogastric junction (EGJ) appears to be of crucial importance. Established manometric parameters for assessment of EGJ barrier function are sub-optimal, potentially because they reflect only a very brief (up to 30 seconds), not necessarily representative period. This study tested the performance of novel, high-resolution manometry (HRM) parameters of EGJ function in the assessment of GERD. Methods: Patients with reflux symptoms and healthy controls (HC) underwent standard HRM associated or not with 24-hour pH monitoring. EGJ morphology, classified in three subtypes (type I, with complete overlap of the CD and the LES; type II, with minimal LES-CD separation; and type III, with LES-CD separation greater than 2 centimeters), lower esophageal sphincter pressure integral (LES-PI) and EGJ contractile integral (EGJ-CI) were compared with total-EGJ-CI, a novel parameter summarizing EGJ barrier function during the entire HRM protocol. Esophageal acid exposure >= 4.2%/24 h (pH-Reflux-pat) were considered pathological. Key Results: Sixty five HC and 452 patients completed HRM, 380 (84%) patients underwent ambulatory reflux-monitoring. LES-PI, EGJ-CI and total- EGJ- CI correlated with EGJ morphology subtypes (all p < .00001). Only total-EGJCI was consistently lower in pH-Reflux-pat subjects compared with HC and patients without GERD. Total-EGJ-CI was also the single best parameter for prediction of pathological reflux (optimal cut-off 77 mmHg·cm, AUC 0.645, P <.0001). This cutoff value showed good sensitivity 86% and positive predictive value 57%, modest specificity 39% and good negative predictive value 74% for GERD diagnosis based on pH-monitoring. Conclusion: Novel HRM parameters of EGJ function are efficient in identifying patients with and without pathological acid exposure and HC. Total EGJ-CI, a new metric that summarizes EGJ contractility over time, allows an improved assessment of EGJ barrier function

INTRODUÇÃO: Treinamento muscular inspiratório (TMI) tem se mostrado capaz de aumentar a espessura diafragmática. Sabe-se que o diafragma crural age como um esfincter externo do esfíncter inferior do esôfago (EIE), mas é desconhecido se pacientes com hipotonia do EIE se beneficiariam do TMI, a fim de aumentarem a pressão respiratória média (PRM), consequentemente havendo melhora dos sintomas de refluxo gastroesofágico. OBJETIVO: Determinar o resultado dos efeitos do TMI nas pressões respiratória média nos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e seu efeito no tônus do esfíncter inferior do esôfago e compará-los com o grupo controle. MÉTODOS: Vinte pacientes foram incluídos no grupo caso e nove no grupo controle. Todos pacientes tinham a pressão expiratória máxima (PEM) entre cinco e 10mmHg e foram submetidos à manometria esofágica e teste de função pulmonar antes e após oito semanas de treinamento utilizando o threshold IMT (Respironics, Cedar Grove, NJ) duas vezes ao dia. A medida da pressão inspiratória máxima (Pimax) foi aferida a cada duas semanas. O grupo caso teve o threshold IMT ajustado progressivamente, a cada quinze dias, sempre a 30% da nova Pimax. O grupo controle realizou o treinamento com o mesmo aparelho, sob uma pressão constante de 7cmH2O. O nível de significância estatística foi estabelecido a 5% (p £ 0,05). RESULTADOS: A média de idade do grupo caso foi 50,1 ± 18 e no grupo controle de 51,3± 11 anos. Após oito semanas de treinamento utilizando o threshold IMT houve uma melhora na PRM em 15 (75%) pacientes, representando um ganho médio de 46,6% (p<0,01), enquanto no grupo controle, seis (66%) pacientes obtiveram um aumento médio de 26,2% (p<0,01). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p= 0,507). A PEM também aumentou quando comparada com a inicial (p<0,01), mas não diferiu entre os grupos (p= 0,727). Observou-se uma melhora na Pimax no grupo 1 (40% versus 19,6%). Houve um aumento na pressão expiratória máxima (Pemax) em ambos os grupos após as oito semanas de IMT (p< 0,05). CONCLUSÕES: O treinamento muscular inspiratório aumentou as pressões respiratória média e expiratória máxima ao longo das oito semanas em ambos os grupos. Não houve diferença com significância estatística entre os grupos sugerindo que o aumento na pressão do esfíncter inferior do esôfago ocorre independentemente da resistência aplicada ao threshold IMT. Mais estudos são necessários para determinar o impacto clínico desse aumento pressórico e confirmar ou afastar a manutenção dessas pressões a longo prazo / INTRODUCTION: Inspiratory muscle training (IMT) has been shown to increase diaphragm thickness. It is known that the diaphragmatic crural fibers act as an external LES, but it is unknown if patients with hypotensive lower esophageal sphincter (LES) would benefit from IMT increasing the mid-respiratory pressure (MRP), and as such relieving gastroesophageal reflux symptoms. AIM: Evaluate the effect of inspiratory muscle training on MRP in patients with gastroesophageal reflux disease and hypotensive LES and compare it with the control group. PATIENTS AND METHODS: Twenty consecutive patients (progressive loading group) and 9 controls (sham group) were included. All of them had end expiratory pressure (EEP) between 5 and 10mmHg and underwent esophageal manometry and pulmonary function tests before and after 8 weeks of training using a threshold IMT (Respironics, Cedar Grove, NJ) twice daily. The maximal inspiratory pressure (Pimax) measurement was repeated each 2 weeks. The progressive loading group had their threshold IMT set at 30% of their new Pimax. Sham-treated patients (same device but minimal resistance to the air flow) had their threshold set at 7cmH2O and it was maintained constant during the period. The significance level was set at 5% (p £ 0.05). RESULTS: The mean age of progressive loading group was 50.1 ± 11.3 years and sham group was 51.3± 6.3. Following eight weeks of training using a threshold IMT there was an increase in MRP in 15 (75%) patients, representing an average gain of 46.6% (p<0.01), while in the sham group, six (66%) patients had their MRP raised with mean increase of 26.2% (p< 0.01). There was no significant difference between the groups (p= 0.507). EEP also increased when compared with before measured (p<0.01), but did not differ between groups (p= 0.727). It has also been observed an improvement in the Pimax in progressive loading group (40% versus 19.6%). It was observed a gain in the maximal expiratory pressure (Pemax) as well in both groups after the 8-week program of IMT (p< 0.05). CONCLUSION: Inspiratory muscle training increased MRP and EEP in patients of active and sham-treated group after an 8-week program. There was no significant statistical difference between groups suggesting that the increase in pressure at LES occurs regardless to the resistance loading of threshold IMT. Extended follow-up is necessary to document the long-term benefits of such improvements

A presente tese de doutorado propõe investigar mapas peptídicos urinários via eletroforese capilar acoplada ao espectrômetro de massas e avaliar se existe correlação entre estes e a presença de refluxo vésico-ureteral (RVU), visando desenvolver um novo método não invasivo para diagnosticar RVU em crianças, e ainda averiguar a existência de possíveis biomarcadores para a doença. Vinte e quatro amostras de urina de crianças positivas para RVU e quinze saudáveis, anteriormente submetidas à uretrocistografia miccional, foram disponibilizadas ao nosso grupo. Estas foram filtradas para eliminar proteínas de alta massa molar e pré-concentradas em coluna de fase reversa C2. Os mapas peptídicos foram obtidos via CE-MS em um eletrólito composto por 0,8% de ácido metanóico e 20% de metanol; já o líquido auxiliar consistia em 0,8% de ácido metanóico e 60% de metanol. Diversos métodos de classificação de aglomerados foram experimentados com os mapas peptídicos. Todos indicaram que as variáveis mais importantes para este discernimento eram os picos mais intensos ordenados em blocos de tempo. Entre os métodos de classificação não supervisionada, PCA (Principal Component Analysis) foi o mais perceptível na tarefa de distribuir os conjuntos de amostras. Para este, a porcentagem de acertos entre as amostras positivas foi de 75% e, entre as amostras negativas foi de 86,7%. No entanto, a taxa de erro encontrada por este método foi de 20,5%, não cumprindo o objetivo proposto. Entre os métodos de classificação supervisionada, SVM (Support Vector Machines) foi o selecionado, exprimindo melhor habilidade em prever que os modelos lineares e boa capacidade de generalização. O método otimizado apontou para o uso da função de base radial, o que está de acordo com outros trabalhos na área. Outras três variáveis ajustadas foram o parâmetro capacidade, o responsável por controlar a amplitude da função gaussiana e o &#949;-insensitive loss function. A validação cruzada LOO (leave-one-out) realizada para a rede treinada pelo SVM exibiu 0,00454 para a raiz quadrada da média dos erros e coeficiente de correlação próximo de um, indicando que o ajuste dos dados foi bem realizado. Empregando um mínimo de 80% das amostras para treinamento e 10% para verificação, o modelo foi capaz de classificar corretamente as amostras restantes. Três grupos de amostras para testes foram separados e a rede foi capaz de classificá-los corretamente. Biomarcadores específicos para RVU foram pesquisados durante o trabalho. Peptídeos que apareceram em mais de 70% das amostras de urina positivas para RVU e em menos de 15% das amostras de urina saudáveis foram selecionados. Espectros MS2 foram obtidos para estes peptídeos, e a pesquisa em bancos de espectros indicou um fragmento da imunoglobulina G como um possível candidato. No entanto, a existência de um biomarcador específico para RVU é ainda incerta, carecendo de uma investigação mais aprofundada para se concretizar este objetivo. Nos mapas peptídicos existem disparidades entre os dois grupos de amostras, que foram correlacionadas nesta tese com a presença de refluxo vésico-ureteral, sendo o nosso espaço amostral classificado corretamente / The present doctorate thesis intends to investigate urinary peptides maps by capillary electrophoresis coupled with mass spectrometry (CE-MS) to evaluate whether there is a correlation between these maps and vesicoureteral reflux (VUR) pathology, with the purpose of developing a new non invasive method for RVU diagnosis in children, and to investigate possible biomarkers for the illness. Twenty four urine samples of positive children for RVU and fifteen healthy children samples, previously submitted to the miccional cystourethrography, were available. Samples were filtered to eliminate proteins of high molar mass and preconcentrated in reversed-phase C2 columns. Peptide enriched samples were submitted to analysis by CE-MS in an electrolyte consisted of 0.8% formic acid and 20% methanol; sheath liquid was composed of 0.8% formic acid and 60% methanol. Diverse cluster analysis techniques were attempted to classify the peptide maps. The most important variables for screening were the most intense peaks organized by blocks of time. Among the non supervised methods, PCA (Principal Component Analysis) performed best in the task of discriminating the sample sets. For PCA, 75% of positive samples and 86.7% of negative samples were correctly assigned. However, the error found for this method was 20.5%, not fulfilling the purpose. Among the supervised methods, SVM (Support Vector Machines) performed best, exhibiting better prediction ability than the linear models and good generalization. The optimized method used a radial basis function, which is in agreement with literature. Three other variables were adjusted: the capacity parameter, responsible for controlling the Gaussian function amplitude and the e- insensitive loss function. The LOO (leave-one-out) cross-validation for the training set showed 0.005011 for the root-mean-square error (RMS) and a coefficient of correlation close to one, indicating good fitting and consistency. With a minimum of 80% samples for training and 10% for verification, the model was capable to classify correctly the remaining samples. Three sample groups for tests had been separated and the net was capable to classify them correctly. Specific biomarkers for VUR were searched. Peptides that appeared in more than 70% of positive urine samples for VUR and less than 15% of negative samples were selected. MS2 spectra were acquired for these peptides and database search pointed to an IgG fragment as a possible candidate biomarker. However, the existence of a specific biomarker for VUR is not conclusive with the present data and a more thorough investigation must be pursued. Nevertheless, the peptidic maps inspected in this work carried enough information that allowed discrimination of two sample sets, one of them correctly associated with VUR