INTRODUCCIÓEl carcinoma transicional superficial és el tipus de tumor més freqüent de la bufeta urinària. Quan hi apareix per primera vegada s´ anomena tumor vesical superficial inicial (TVSI). Com qualsevol altre tipus de neoplàsia hi ha uns factors de risc que promouen l´ aparició de la mateixa i uns factors pronòstics (FP) que són uns factors clínics o biològics que prediuen l´ evolució de la malaltia un cop que ha aparegut. El tipus d´ estudi més empleat per estudiar els FP és un estudi de cohorts retrospectiu. D´ altra banda, per tal de predir la possible evolució dels TVSI un cop diagnosticats, a més a més dels FP pot ser interessant disposar d´ una classificació en grups de risc (GR). Aquesta permet classificar el malalt en un grup i en funció de l´ evolució esperada, es poden planejar estratègies de seguiment i tractament.Hi ha bastants autors que han estudiat els FP dels TVSI però tot i això es troba una certa heterogeneïtat entre els estudis, predominant aquells basats en anàlisis univariants. En quant als estudis sobre els GR dels TVSI són molt menys i la majoria analitzen la recurrència, tot i què tindria molt interès estudiar també la progressió i la mortalitat ja què al cap i a la fi són els dos esdeveniments que marquen més la qualitat de vida del malalt. D´ altra banda, a l´ hora de dissenyar uns GR s´ hauria de tenir presents els següents punts:- Estar basats en un estudi amb un número elevat de subjectes i un seguiment llarg.- Ser un estudi basat en una anàlisi multivariant- Els GR han de basar-se en uns FP determinats prèviament.- Cada FP no ha de tenir el mateix pes sinó que ha de basar-se en el risc avaluat a la anàlisi multivariant.- Ha de contemplar no només la recurrència, sinó també la progressió i la mortalitat.- Per tal de ser útil ha de tenir un número raonable de categories.Cap dels treballs sobre GR en TVSI ha contemplat totes aquestes consideracions alhora.OBJECTIUSPer tot l´ esmentat, té interès fer un estudi amb anàlisi multivariant que avaluï els FP dels TVSI en funció de la recurrència, la progressió i la mortalitat i que permetin dissenyar una classificació en GR tot seguint les anteriors recomanacions. Per això es van plantejar els següents dos objectius:- Objectiu 1: Conèixer quines d´ aquestes variables dels TVSI estan relacionades amb la posterior recurrència, progressió i mortalitat específica per tumor: multiplicitat, volum, grau, estadi, associació a Carcinoma in situ (CIS) o a displàsia i tractament amb instil·lacions vesicals.- Objectiu 2: Dissenyar una classificació en GR dels TVSI basada en els FP establerts a l´ objectiu 1, que pugui predir una possible evolució en quant a recurrència, però sobretot progressió i mortalitat específica per tumor.PACIENTS I MÈTODESEstudi retrospectiu d´ una cohort de 1529 malalts diagnosticats de TVSI i que van ser tractats mitjançant resecció transuretral (RTU) i presa de biòpsies múltiples (BMN). El 32% va ser tractat a més a més amb instil·lacions vesicals. Els controls es van fer alternant cistoscòpia més citologia i ecografia més citologia cada 4 mesos els dos primers anys i després cada 6 mesos. El seguiment mitjà va ser de 4.2 anys.Per l´ objectiu número 1 les variables dependents van ser la recurrència, la progressió i la mortalitat específica tumoral, mentre que les variables independents foren el grau tumoral, l´ estadi tumoral, l´ associació a Cis, l´ associació a displàsia, la multiplicitat del tumor, el volum del tumor i la realització de tractament adjuvant amb instil·lacions intravesicals.Per l´ objectiu número 2 les variables dependents són les mateixes i les independents es van triar les variables independents de l´ objectiu 1 que van resultar FP. L´ anàlisi estadística a ambdós objectius es va realitzar amb l´ anàlisi de supervivència pel mètode de Kaplan-Meier i amb una anàlisi multivariant mitjançant la regressió de Cox. Els riscos es van presentar en odds-ratio amb el seu interval de confiança del 95%. Per l´ objectiu 2 a partir d´ aquests riscos es van dissenyar unes taules del temps de progressió, mortalitat i recurrència segons els diferents GR.RESULTATSObjectiu 1.Un 89% dels malalts van ser barons amb una edat mediana de 64 anys. La distribució segons el grau va ser: grau 1 12%, grau 2 62% i grau 3 26%. Un 64% van ser estadi T1 i un 36% Ta. A les BMN es va trobar una associació a Cis del 19% i a displàsia d´ un 26.5%.- FP de recurrència:Multiplicitat tumoral OR = 2 (IC95%= 1.6-2.4)Volum tumoral OR = 1.65 (IC95%= 1.3-2)Associació a Cis OR = 1.6 (IC95%= 1.2-2.2)Instil·lacions amb BCG OR = 0.39 (IC95%= 0.27-0.56)- FP de progressió:Multiplicitat tumoral OR = 1.9 (IC95%= 1.1-3.2)Volum tumoral OR = 1.7 (IC95%= 1-3)Associació a Cis OR = 2.1 (IC95%= 1.1-4)Instil·lacions amb BCG OR = 0.3 (IC95%= 0.1-0.7)Grau tumoral Grau 2 OR = 3 (IC95%= 0.4-22.8)Grau tumoral Grau 3 OR = 19.9 (IC95%= 2.6-150)- FP de mortalitat:Grau tumoral Grau 2 OR = 1.7 (IC95%= 0.2-13.9)Grau tumoral Grau 3 OR = 14 (IC95%= 1.8-109)Associació a Cis OR = 3 (IC95%= 1.4-6-6)Objectiu 2.A partir d´ aquests FP es van establir els següents GR:- Risc baix:Grau 1 TaGrau 1 T1 únic- Risc mig:Grau 1 T1 múltiplesGrau 2 TaGrau 2 T1 únic- Risc alt:Grau 2 T1 múltiplesGrau 3Qualsevol associació a Cis.L´estudi de Kaplan-Meier va evidenciar una diferent evolució dels diferents GR (log rank test p < 0.05) en quant a progressió, mortalitat i recurrència. Els percentatges van ser respectivament 0%, 0% i 37% al GR baix, 1.8%, 0.73% i 45% al GR mig i 15%, 9.5% i 54% al GR alt.Agafant com a referència el GR baix, el risc de progressió, mortalitat i recurrència dels altres GR va ser estadísticament significatiu (p < 0.05) segons la regressió de Cox. Respectivament fou 2.84, 1 i 1.37 al GR mig i 24.76, 14.69 i 1.87 al GR alt.Finalment es van aconseguir unes taules de temps de progressió, mortalitat i recurrència segons els diferents GR.CONCLUSIONSObjectiu 1.- Els FP de recurrència dels TVSI són la multiplicitat, el volum i l´ associació a Cis.- Els FP de progressió dels TVSI són també la multiplicitat, el volum i l´ associació a Cis, tot i que el FP més important és el grau tumoral (concretament el grau 3).- Els FP de mortalitat específica per tumor dels TVSI són l´ associació a Cis i principalment el grau del tumor (sobretot el grau 3).- El tractament adjuvant mitjançant instil·lacions de BCG sembla influir favorablement en la recurrència i la progressió dels tumors.Objectiu 2.- S´ ha aconseguit una classificació útil dels TVSI per tal de discernir l´ evolució en quant a recurrència però sobretot en quant a progressió i mortalitat específica per tumor.- Es disposen d´ unes taules de temps d´ evolució dels TVSI en quant a recurrència, progressió i mortalitat específica per tumor en funció dels esmentats GR. / INTRODUCTIONSuperficial transitional cell carcinoma is the most frequent bladder cancer. When it is first diagnosed it is called primary superficial bladder cancer (PSBC). As any other cancer it has some risk factors that promote the apparition of the disease and it also has some prognostic factors (PF). These are some clinical or biological factors that suggest the evolution of the disease once it has appeared. The most employed study to analyse PFs is a retrospective cohort study. On the other hand, when a PSBC is diagnosed, the possible evolution can be predicted not only by PF but also by means of a risk groups (RG) classification. This can classify the patient into a group and strategies of treatment and follow-up can be designed according to the GR classification.A large number of authors have studied PF of PSBC; however there is a big heterogeneity being the univariate studies the most frequents. Furthermore, there are less studies about RG in PSBC and the most analysed end-point is the recurrence when it may have more interest to study also progression and mortality. On the other hand, in the design of a RG the next facts should be considered:- It should be based in a large number of patients with a long follow-up.- It should be based in a multivariate analysis.- RG should be based in previous determined PF.- PF should not have the same weight but it should be based on the risk found in the multivariate analysis.- It should be considered not only recurrence but also progression and mortality.- It should have a reasonable number of categories in order to be useful.Previous studies about RG in PSBC have no considered all these questions together.OBJECTIVESAccording to the former exposition, it can have a great interest to perform a study by means of a multivariate analysis that analyse the PF of PSBC related to recurrence, progression and mortality. So, a RG classification following the previous considerations can be designed. For all these reasons the next two objectives were proposed:- Objective 1. To know what of these PSBC variables are related to a further recurrence, progression and specific-tumor mortality: multiplicity, tumor size, grade, stage, carcinoma in situ (CIS) association, dysplasia association and treatment by intravesical instillations.- Objective 2. To design a RG classification of PSBC based on the significant PF found in the objective 1, that can predict a possible evolution according to recurrence, progression and specific tumor mortality.PATIENTS AND METHODSA retrospective cohort study of 1529 patients diagnosed of PSBC and treated by means of a transurethral resection (TUR) and that underwent a random bladder biopsy (RBB). 32% of them were treated with intravesical instillations. Follow-up was performed by an alternative cystoscopy with cytology and ultrasonography with cytology every 4 months the first 2 years, and every 6 months afterwards. Mean follow-up was 4.2 years. In objective 1 dependent variables were: recurrence, progression and specific tumor mortality, while independent variables were: grade, stage, CIS association, displasia association, multiplicity, tumor size and intravesical instillations.In objective 2 the dependent variables were the same and independents ones were those of objective 1 that were found to be PF. In both objectives the statistical analysis was performed by means of Kaplan-Meier method and with a multivariate analysis by a Cox regression. Risks were presented in odds ratio with their 95% confidence interval. Finally, in objective 2 time tables of progression, mortality and recurrence according to the RG were designed. RESULTSObjective 1.Of the patients 89% were men with a median age of 64 years. Distribution according to the grade was: grade1 12%, grade 2 62% and grade 3 26%. 64% were T1 and 36% Ta. CIS was found in the 19% of the cases and dysplasia was noted in 26.5%.- Recurrence PF:Multiplicity OR = 2 (IC95%= 1.6-2.4)Tumor size OR = 1.65 (IC95%= 1.3-2)CIS association OR = 1.6 (IC95%= 1.2-2.2)BCG instillations OR = 0.39 (IC95%= 0.27-0.56)- Progression PF:Multiplicity OR = 1.9 (IC95%= 1.1-3.2)Tumor size OR = 1.7 (IC95%= 1-3)CIS association OR = 2.1 (IC95%= 1.1-4)BCG instillations OR = 0.3 (IC95%= 0.1-0.7)Tumor Grade 2 OR = 3 (IC95%= 0.4-22.8)Tumor Grade 3 OR = 19.9 (IC95%= 2.6-150)- Mortality PF:Tumor Grade 2 OR = 1.7 (IC95%= 0.2-13.9)Tumor Grade 3 OR = 14 (IC95%= 1.8-109)CIS association OR = 3 (IC95%= 1.4-6-6)Objective 2.The next RG classification was established based on the previous PF:- Low risk:Grade 1 stage TaGrade 1 stage T1 single tumor- Intermediate risk:Grade 1 stage T1 multiple tumorsGrade 2 stage TaGrade 2 stage T1 single tumor- High risk:Grade 2 stage T1 multiple tumorsGrade 3CIS associationKaplan-Meier study showed a different evolution among the RG according to progression, mortality and recurrence (log rank test p<0.05). Percentages were respectively 0%, 0% and 37% in the low RG, 1.8%, 0.73% and 45% in the intermediate RG and 15%, 9.5% and 54% in the high RG.IF the low RG is considered as the reference group, the risk of progression, mortality and recurrence was significant according to Cox regression. The risk was respectively 2.84, 1 and 1.37 in the intermediate RG and 24.76, 14.69 and 1.87 in the high RG.Finally, time tables of progression, morality and recurrence according to the different RG were obtained.CONCLUSIONSObjective 1.- PF of PSBC recurrence are multiplicity, tumor size and CIS association.- PF of PSBC progression are also multiplicity, tumor size and CIS association. Nevertheless, the most important PF is the tumor grade (mainly grade 3).- PF of PSBC specific tumor mortality are CIS association and tumor grade (mainly grade 3).- Treatment with BCG intravesical instillations seems to have a favourable impact in tumor recurrence and progression.Objective 2.- It has been achieved a useful classification of PSBC in order to know the evolution according to the recurrence and mainly to progression and specific mortality.- Time tables of PSBC recurrence, progression and specific mortality according to RG are available.

A pesar de que el concepto de diabetes gestacional (DMG) como lo entendemos actualmente data de 1979, las primeras referencias que nos constan son del siglo XIX (Bennewitz 1824, Duncan 1882), y antes de 1979 ya se hab'an publicado estudios de cribaje, diagnóstico y mortalidad perinatal (Hoet 1954, Wilkerson 1957, O'Sullivan y Mahan 1964, Pedersen 1967, Mestman 1971). En la actualidad, la DMG se define como la intolerancia a la glucosa de gravedad variable con inicio o primer reconocimiento durante la gestación. Este concepto fue incluido en la clasificación diagnóstica de la diabetes mellitus (DM) por el National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979 (NDDMG 1979), y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 (WHO 1985). En el primer Workshop sobre DMG en 1980 (ADA 1980) ya se adoptó dicha ón, y en el segundo, se añadió el concepto de que debe aplicarse independientemente de si es necesario el tratamiento insulínico o de si persiste la alteración metabólica en el posparto (ADA 1985). Estas consideraciones se han mantenido también en el tercer y cuarto Workshops. Ello no obvia la necesidad de reclasificar la tolerancia a la glucosa en el posparto en todas las mujeres afectas. La prevalencia de la DMG en diferentes poblaciones oscila entre el 0,15 y el 15% (tabla 1), interpretándose las diferencias por variaciones geográficas y étnicas (King 1998) además de la influencia de la utilización de diferentes métodos de cribaje y diagnóstico (Oats 1988, Dornhorst 1990, O'Sullivan 1991, Schwartz 1999). Así, en un grupo de 8857 mujeres gestantes, el diagnóstico de DMG se realizó en el 3,21% utilizando los criterios de NDDG y en el 4,95% según los de Carpenter y Counstan (Schwartz 1999). El riesgo de DMG aumenta con la edad materna, el sobrepeso, la paridad, los antecedentes familiares de DM y el antecedente de resultados adversos en embarazos previos, observándose además un aumento de prevalencia en los últimos años (King 1998). Esta entidad se asocia a un aumento de la morbilidad materna y fetal tanto en el período perinatal como a largo plazo. Se ha descrito un mayor riesgo de preeclampsia, hidramnios y parto por cesárea, además de un mayor riesgo en el feto de macrosomía, traumatismo obstétrico, síndrome de distrés respiratorio y alteraciones bioquímicas transitorias (O'Sullivan 1973, Gyves 1977, Kitzmiller 1978, Widness 1985). La DMG también se acompaña de un mayor riesgo de diabetes DMNID a largo plazo en la madre (Mestman 1988, O'Sullivan 1991) y de diabetes, obesidad y alteración del desarrollo intelectual y psicomotor en sus hijos (Freinkel 1980, Pettitt 1991, Silverman 1998). Dado que tanto las repercusiones perinatales como a largo plazo se han asociado a un ambiente metabólico intrauterino adverso (Pettitt 1993, De Veciana 1995, Silverman 1998) es importante tanto el diagnóstico como su tratamiento para prevenirlas.

Els portadors de reorganitzacions cromosòmiques estructurals presenten un risc incrementat de produir gàmetes desequilibrats, sobretot com a resultat de la segregació dels cromosomes reorganitzats però també d'un possible efecte de destorb produït per aquestes reorganitzacions en la segregació d'altres cromosomes (efecte intercromosòmic, ICE). Això provoca una reducció de la seva capacitat reproductiva a més d'incrementar el risc de transmetre cromosomopaties a la descendència.Entre les reorganitzacions cromosòmiques més freqüents en humans hi trobem les translocacions (recíproques i Robertsonianes) i les inversions (pericèntriques i paracèntriques).La tècnica d'hibridació in situ fluorescent (FISH) en nuclis descondensats d'espermatozoides proporciona una eina útil per estimar la quantitat d'espermatozoides desequilibrats produïts per aquests portadors.En aquest treball es mostren els resultats recollits en els estudis de segregació i ICE de 10 portadors de translocacions Robertsonianes, 14 portadors de translocacions recíproques i 5 portadors d'inversions.Les dades obtingudes descriuen un patró de segregació molt similar en els portadors de translocacions Robertsonianes, que es tradueix en una producció de prop del 84% d'espermatozoides normals/equilibrats. En aquestes reorganitzacions no s'han detectat factors cromosòmics que influenciïn el seu comportament.Pel que fa a les translocacions recíproques, aquestes presenten un patró de segregació més similar del que es desprèn de les dades de la literatura, en el que la segregació alternant apareix com la més afavorida donant lloc aproximadament a un 45% d'espermatozoides normals/equilibrats. En aquestes reorganitzacions s'han detectat diversos factors citogenètics que poden influir en el patró de segregació: - La disminució de la mida del segment translocat més curt afavoreix la segregació adjacent I.- La disminució de la mida del segment cèntric més curt afavoreix la segregació adjacent II.- La presència de segments translocats extremadament curts, juntament amb la localització del centròmer d'un cromosoma acrocèntric al centre de la creu de translocació, afavoreix les segregacions alternant i adjacent I en detriment dels modes adjacent II i 3:1.I en els portadors d'inversions, la producció de gàmetes recombinants s'ha relacionat amb la mida del segment invertit i sobretot amb la proporció d'aquest segment respecte el cromosoma reorganitzat. D'acord amb aquest fet, podem distingir tres grups de risc diferents:- Els portadors d'inversions petites produeixen un nombre molt baix o nul d'espermatozoides cromosòmicament desequilibrats.- Els portadors d'inversions de mides intermèdies produeixen una quantitat d'espermatozoides cromosòmicament desequilibrats que varia des de valors desestimables fins a quantitats significatives. - Els portadors d'inversions grans produeixen quantitats elevades d'espermatozoides cromosòmicament desequilibrats.En totes les poblacions de portadors de reorganitzacions cromosòmiques analitzades s'han observat, amb elevada incidència, taxes incrementades d'espermatozoides amb anomalies numèriques no relacionades amb la pròpia reorganització. Aquestes s'han relacionat amb un ICE tot i que no s'han pogut identificar els factors cromosòmics implicats en la seva aparició.Finalment, tota la informació recollida en els nostres treballs es contraposa a la manca de directrius clares que existeixen en la utilització de la tècnica de FISH en espermatozoides en el context del consell genètic reproductiu dels portadors de reorganitzacions estructurals. A partir de les dades obtingudes s'ha revisat quin seria el criteri més adequat per indicar aquests estudis en portadors de variants estructurals, establint així consideracions les següents: - Els estudis de segregació adreçats al consell reproductiu no estarien indicats en portadors de translocacions Robertsonianes donat que el risc reproductiu d'aquests individus és molt similar.- Els estudis de segregació adreçats al consell reproductiu estarien indicats en portadors d'algunes translocacions recíproques amb característiques citogenètiques que facin sospitar d'una desviació del patró de segregació estàndard. - Els estudis de segregació adreçats al consell reproductiu estarien indicats en portadors d'inversions de mides intermèdies donat que el seu risc reproductiu és substancialment variable.- Els estudis d'ICE adreçats al consell reproductiu, estarien indicats en tots els portadors de reorganitzacions estructurals ja que permeten determinar el risc particular de transmetre anomalies cromosòmiques numèriques a la descendència. / Structural reorganization carriers have a high risk of producing unbalanced gametes, mainly resulting from the unequal segregation of the rearranged chromosomes but also from possible disturbances that these reorganizations can exert in the segregation of other chromosome pairs (interchromosomal effect, ICE). These facts reduce their reproductive competence besides increasing the risk of transmitting chromosomal abnormalities to the offspring.Among the most frequent reorganizations in humans, there are translocations (reciprocal and Robertsonian) and inversions (pericentric and paracentric). The use of fluorescence in-situ hybridization (FISH) in decondensed sperm nuclei provides a useful tool to estimate the amount of unbalanced gametes produced by these carriers. In this work we present data collected from segregation and ICE studies in 10 Robertsonian translocation carriers, 14 reciprocal translocation carriers and 5 inversion carriers.Results obtained in the segregation studies performed in Robertsonian translocation carriers describe very similar segregation patterns, with productions of normal/balanced spermatozoa around 84%. We have not detected chromosomal factors related with these rearrangements that influence this segregation behavior.Regarding reciprocal translocations, these reorganizations display a more homogeneous segregation behavior than that described in the literature, with a preferential alternate segregation mode which results in the production of around 45% of normal/balanced gametes. Several factors have been observed to affect the segregation pattern of these rearrangements: - The size of the shortest translocated segment favors the adjacent I segregation mode.- The size of the shortest centric segment favors the adjacent II segregation mode.- Extremely short translocated segments and the presence of centromeres from acrocentric chromosomes in the centre of the cross favor the alternate and adjacent I segregation modes, to the detriment of adjacent II and 3:1 segregation modes.With respect to inversion carriers, the production of recombinant gametes has been related to the size of the inverted segment and, above all, with the proportion of this segment in relation to the rearranged chromosome. According to these facts, we can distinguish three differentiated risk groups among these individuals: - Carriers of small inversions produce very low or null quantities of chromosomally unbalanced spermatozoa.- Carriers of medium-size inversions produce a wide range of unbalanced spermatozoa that shifts between depreciable amounts to significant quantities.- Large inversion carriers produce a high number of recombinant gametes.In all these major populations of structural reorganization carriers it has often been detected increased taxes of spermatozoa with numerical abnormalities not related with the rearrangement. These unbalances have been related to an ICE though the chromosomal factors implicated in its apparition have not been identified.Finally, all the compiled data contrast with the lack of directives regarding the utilization of sperm FISH studies in the reproductive genetic advice of structural reorganization carriers. From the data obtained we have revised which would be the most indicative criteria concerning the convenience of offering these studies to carriers of structural reorganizations, and thus, the following considerations have been established:- In the reproductive advice of Robertsonian translocation carriers, segregation studies using sperm FISH would not be indicated due to their very similar segregation pattern - Segregation studies for the reproductive advice of reciprocal translocation carriers would be indicated in some cases displaying particular cytogenetic features that could be related to a deviation of the standard segregation pattern.- The use of segregation studies for the reproductive advice in inversion carriers would be indicated in those cases with medium-size inverted segments, as they have a substantially variable reproductive risk.- The use of ICE studies for the reproductive advice would be indicated in all structural reorganization carriers, to determine the particular risk of transmitting numerical chromosome abnormalities to the offspring.

1) Introducción.La hemorragia digestiva alta no varicosa es una urgencia médica frecuente, con una incidencia anual que oscila entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes, conllevando un elevado número de ingresos hospitalarios y un consumo elevado de recursos sanitarios.La mortalidad asociada a la HDA ha permanecido constante en las últimas tres décadas, alrededor del 8-10 % a pesar de los avances en el tratamiento; hallando como causa principal el envejecimiento progresivo de la población. En la actualidad se presentan series con mortalidad < 3 % cuando se excluyen los sangrados por varices esófago-gástricas.2) Objetivos.Si los conocimientos actuales de la HDA están permitiendo el alta precoz con seguridad en los enfermos adecuados, nuestro objetivo es identificar el grupo de alto riesgo de resangrado para crear protocolos adecuados y reducir así la tasa global de morbimortalidad en este subgrupo.3) Material y métodos.Han sido objeto de estudio todos los enfermos que ingresaron desde el area de urgencias con el diagnóstico de HDA no varicosa. Se trata de una serie prospectiva que comprende un periodo superior a 9 años (1994-2003), con un número total de 2832 ingresos. El primer año de la serie se estableció como grupo control. El inicio del estudio se estableció con el criterio de evaluar factores pronósticos que nos permitieran definir el riesgo potencial de resangrado en los diferentes enfermos y elaborar un protocolo de alta precoz eficaz y seguro, sin restar criterios de calidad asistencial.4) Resultados.Se constata una disminución progresiva en la incidencia de HDA a lo largo de la serie. La úlcera péptica es causa del 58.8 % del total de episodios de HDA (37.9 % ulcus duodenal y 20.9 % ulcus gástrico). Las lesiones erosivas forman el segundo grupo en frecuencia, abarcando entre ambos el 74 % de las causas de HDA.El 71.9 % son varones frente al 28.1 % mujeres (p < 0.05).El 60 % de los ingresos tienen una edad &#8805; 60 años. El 16.4 % una edad &#8805; 80 años. Existe un aumento progresivo y significativo de la edad a lo largo de la serie.Los enfermos no candidatos a alta precoz son más viejos (p < 0.05). El 45.5 % de los enfermos de nuestra serie no son candidatos a alta precoz atendiendo a criterios bien clínicos y/o endoscópicos.El 89.6 % se consideran estables hemodinámicamente al ingreso. Los pacientes definidos de alto riesgo presentan cifras menores de T.A. sistólica y diastólica, mayor taquicardia que en el grupo de bajo riesgo (p < 0.05). Presentan hematocrito inferior y cifras más elevadas de urea, ambos datos con p < 0.05.En el 87.1 % de los sangrados el episodio se autolimita. El 6.6 % de los tratamientos conservadores fracasaron y fue necesaria la cirugía para controlar el sangrado. Los enfermos considerados de alto riesgo necesitaron cirugía en el 21.7 % de los casos (p < 0.05).La mortalidad en nuestra serie es del 3.7 %, disminuyendo desde 6.2 % al inicio de la serie al 2.5 % (p = 0.08). La mortalidad se limita prácticamente por completo al grupo de enfermos de alto riesgo (p < 0.05). La necesidad de cirugía es un factor de riesgo de mortalidad, de manera que el 15.7 % de los enfermos quirúrgicos son exitus (p< 0.05). El 44.3 % de los pacientes que han sido exitus se corresponden con enfermos operados.Un total de 705 enfermos de nuestra serie, con úlcera péptica, no son candidatos a alta precoz (42.3 %). De ellos 455 no son candidatos a alta precoz por criterios endoscópicos. La edad media y su distribución por sexo es similar a la de la serie global.El 10.14% de los pacientes con sangrado activo se presentan en el hospital con signos de shock hemodinámico.En este grupo el 80 % de los enfermos recibieron transfusión sanguínea y en el 50 % de los casos fueron necesarios más de 3 concentrados de hematíes. Sólo un 2.8 % de los pacientes no reciben transfusión sanguínea. El ulcus con sangrado activo requiere transfusión > 3 concentrados en el 63.7 %.Sólo se esclerosaron el 51.43 % de las lesiones teóricamente susceptibles. Sobretodo cuando las lesiones eran < 2 cm (p < 0.05).El 64 % de los sangrados activos de origen arterial presentaron úlceras con un tamaño superior a los 2cm. En más del 60 % de estos casos se necesitó tratamiento quirúrgico para controlar la hemorragia.El 93.7 % de las lesiones que presentan sangrado arterial activo se esclerosan, en el vaso visible el porcentaje es del 64.6 %, el 58.1% de las lesiones babeantes y sólo el 33.3 % en el coágulo rojo. La recidiva hemorrágica es mayor cuando no se realizó esclerosis (p > 0.05). El porcentaje de cirugía es mayor igualmente cuando no se realizó esclerosis, pero en ningún caso estadísticamente significativo. La tasa de mortalidad no se ve influenciada por la esclerosis inicial o no de las lesiones.La introducción de los IBP se introdujo de forma sistemática en nuestra serie a partir de 1999 en la HDA de alto riesgo. Los IBP reducen la recidiva y por tanto modifican el pronóstico (p < 0.05). La técnica quirúrgica cambia con la introducción de los IBP abandonándose prácticamente la cirugía resectiva. La sutura simple de la lesión aumenta desde el 9 % al 65 % de las cirugías. Cuando es necesaria la resección se va instaurando progresivamente la reconstrucción en Y de Roux (aumentando del 6 a un 14 %). La estancia media alcanza los 21 días en la cirugía resectiva y grupo de alto riesgo.En el grupo de enfermos de alto riesgo que finalmente son exitus no se hallan diferencias significativas con la introducción de los IBP: no se modifican las tasas de transfusión ni la indicación de cirugía. Destacar que el episodio de sangrado es causa última de muerte sólo en el 11-15 % de los casos, siendo la causa final la descompensación de las enfermedades de base.5) Conclusiones.Los factores de mal pronóstico de resangrado son: la edad del enfermo, su comorbilidad, la inestabilidad hemodinámica inicial, un mayor grado de anemia al ingreso, los signos endoscópicos de sangrado reciente y el tamaño > 2 cm de las lesiones. Los factores asociados a mortalidad: el resangrado, la edad y la comorbilidad del enfermo, un mayor grado de anemia y la cirugía. La endoscopia terapéutica ha reducido la necesidad de cirugía y por tanto la mortalidad. La introducción de los IBP de forma sistemática ha reducido la recidiva del sangrado, reduciendo igualmente la mortalidad. / "HIGH DIGESTIVE TRACT BLEDDING IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER AND HIGH RISK OF REBLEDDING. EVOLUTION, TREATMENT AND PROGNOSTIC FACTORS" 1) Introduction.Non-varicose high digestive tract bleeding is a common problem in emergency services. At present there are series with mortality <3% when we exclude gastro-esophageal bleeding.2) Objective.To identify the high risk group of rebledding to create suitable protocols to reduce this way the global rate of morbi-mortality in this subgroup.3) Material and methods.Prospective study including 2832 incomes among 1994 and 2003. The first year of the serie was established as a control group.4) Results.We observed a progressive decrease in high digestive tract bleeding's incidence along the series. Peptic ulcer was the responsible of 58.8 % of the whole high digestive tract bleeding's episodes. 71.9 % were males opposite to 28.1 % of women (p <0.05). 60 % of incomes were &#61619;60 years. The patients who were not candidates for precocious discharge were older (p <0.05). 45.5 % of the patients in our study were not candidates for precocious discharge.The patients defined as high risk presented lower levels of systolic and dyastolic blood pressure, more tachycardia than the low risk group, a lower hematocrit and a higher urea level (p <0.05).6.6 % of the conservative treatments failed, and surgery was necessary to control the bledding. The patients considered as high risk needed surgery in 21.7 % of cases (p <0.05).The mortality in our series was 3.7 %, and it was almost limited to the group of high risk patients (p <0.05). The need of surgery was a factor of risk of mortality, so that 15.7 % of the surgical patients were exitus (p <0.05). 44.3 % of the patients who died were operated patients.In this high risk group, 80 % of the patients received reed blood transfusion and in 50 % of the cases they needed more than 3 erytrocit concentrates.Proton pump inhibitors reduced the number of recurrences and therefore they modified the prognostic (p <0.05). The introduction of proton pump inhibitors produced a change in surgical techniques, almost abandoning resections. In the group of high risk patients who finally died, we didn't find significant differences with the introduction of proton pump inhibitors.5) Conclusions.Poor prognostic factors of rebledding were: patient's age, comorbidity, initial hemodynamic instability, an initial severe anemia , endocopyc signs of recent bledding and > 2 cm injuries. The factors associated with mortality were: rebledding, age and comorbidity, severe anemia and surgery. Therapeutic endoscopy has reduced the need of surgery and therefore the mortality. The introduction of the proton pump inhibitors systematicaly reduced the recurrence of bledding, reducing the same way mortality.

Els ports de mar constitueixen una infraestructura molt important en els països costaners, tant des del punt de vista econòmic com social. Però a la vegada són sistemes molt complexes des del punt de vista ambiental, ja que poden crear impactes significatius sobre l'entorn, magnificats sovint per la seva habitual proximitat a nuclis urbans. Per tant, l'equilibri entre la conservació del medi costaner i la continuïtat de les activitats antròpiques en aquesta zona és força difícil d'aconseguir. En aquesta tesi han estat identificats els principals impactes ambientals generats per l'activitat portuària (emissions a l'aigua, a l'aire, soroll, etc.), destacant de forma especial l'impacte ambiental accidental. El primer pas per tal de minimitzar aquests impactes és dur a terme una gestió adequada dels aspectes ambientals. Per això, s'han analitzat les metodologies existents en el camp de la gestió ambiental en ports, i s'ha arribat a la conclusió que existia la necessitat de crear una metodologia específica per avaluar la gestió ambiental en ports de mar. La metodologia desenvolupada consta de dues eines, per una banda el mètode d'autodiagnosi ambiental (SDM) per avaluar l'estat de la gestió ambiental en ports i, per altra, el mètode per a identificar i valorar aspectes ambientals significatius (SOSEA).L'SDM s'estructura en forma de qüestionari i cobreix els principals requeriments dels estàndards ambientals pel que fa a la gestió ambiental (ISO 14001 i EMAS). Permet identificar els punts forts i febles de la gestió que es duu a terme, tenir la referència dels ports europeus i fixar mesures de millora ambiental.El SOSEA es basa en l'aplicació d'una matriu activitats/aspectes, un qüestionari i una llista de comprovació. A partir de la informació obtinguda en aquests apartats es pot identificar els aspectes ambientals més importants i avaluar com s'està duent a terme la seva gestió.Aquestes eines han estat desenvolupades en el marc del projecte europeu ECOPORTS (2002-2005) i, per al seu disseny i prova, s'ha treballat amb estreta col·laboració amb els ports europeus. Finalment, ambdues eines han estat aplicades a un grup de ports (Goteborg, Barcelona, Gènova, Rotterdam, etc.) i s'ha pogut veure que els resultats de la seva aplicació han estat clarament positius, tant pel que fa a la seva acceptació com a la seva utilitat. / The sea ports are very important for the coastal areas, not only from the economic point of view but also from the social one. But at the same time, they are very complex systems from the environmental point of view since the port activities may create significant impacts on the environment and also disturb the nearby urban areas. So, the equilibrium between nature conservation and port activities in this area is quite difficult to attain.The main environmental impacts created by the port activities (water emissions, air emissions, dust, etc.) have been identified in this thesis, stressing in an important way the accidental (environmental) impact.The first step in order to minimize such impacts is to undertake an adequate management of the environmental issues. In this sense, the main environmental management initiatives in port have been described, concluding that it was necessary to develop a new methodology to assess the environmental management in sea ports.The methodology developed consists of two tools, on one hand the self diagnosis method (SDM) to assess the situation of the environmental management in ports and on the other hand the strategic overview of significant environmental aspects (SOSEA) to identify and assess the significant environmental aspects.SDM is a questionnaire where the main sections required for the implementation of an environmental management system are represented. It also follows the main requirements of ISO 14001. SDM feedback allows the ports to identify the strengths and weaknesses, to compare the results with the European Benchmark and to set up measures for the environmental improvement. SOSEA is based on the application of a matrix of activities/aspects, a questionnaire and a checklist. From the information gathered in these sections it is possible to identify the significant environmental aspects and assess their management. These tools have been developed in the frame of ECOPORTS project (2002-2005), funded by the European Union. For the design and test of the tools a very close collaboration with ports has been carried out.Finally, both tools have been applied to a group of ports (Gothenburg, Barcelona, Genoa, Rotterdam, etc.) and the results of their application have been clearly positive, not only for the good acceptance of the tools but also for their utility.

In this paper, the development and control of a switched reluctance motor (SRM) applied to the intelligent electric vehicle are presented. In the SRM control policy, speed control and constant torque/constant power control are implemented with modified PI(RISC) control and a chopped current control(CCC). The control policy can restrain torque ripple effectively, and the vibration and acoustic noise are reduced involuntarily. Simultaneously, The speed response to sudden load change becomes less dramatic. Simulate results suggest that modified PI is more powerful than fuzzy control and PI. In the experiment, this paper compares the advantages and disadvantages of PI, fuzzy control and modified PI under no load, fixed load and unfixed load condition. Finally, a Digital Signal Processor(DSP)is adopted to verify the accuracy of simulation, which contributes to the planning of the program composition flow.

El riesgo sísmico es un concepto que considera la posibilidad de que se produzcan pérdidas de vidas humanas y pérdidas económicas debidas a la acción de un terremoto. Tiene dos componentes principales: la peligrosidad sísmica y la vulnerabilidad sísmica. Para evaluar la peligrosidad sísmica en un punto del territorio se deben considerar conjuntamente la peligrosidad regional y la peligrosidad local. El cálculo de la peligrosidad regional se basa en la estimación del movimiento del suelo producido por el mayor terremoto representativo de la sismicidad de una región o por la contribución de toda la sismicidad regional. La peligrosidad local considera los efectos de suelo, los efectos topográficos, o los efectos inducidos por los sismos como son los deslizamientos o la licuefacción. En la mayor parte de los terremotos destructivos recientes (Michocán en 1985, Loma Prieta en 1989, Kobe en 1995, Turquía en 1999) se ha observado la importancia de los efectos sísmicos locales, como por ejemplo la amplificación del movimiento del suelo debida a efectos de sitio, en la distribución de los daños.El principal objetivo de esta tesis doctoral es exponer y aplicar distintas técnicas y metodologías, tanto experimentales como de simulación numérica, para la evaluación de la peligrosidad sísmica a escala local, adaptadas a distintos grados o niveles de exigencia y para ámbitos con distintas densidades de población. A lo largo de este trabajo se han comprobado las ventajas e inconvenientes de la aplicación de estos métodos en ámbitos rurales y urbanos.En este trabajo se ha realizado un estudio de microzonación sísmica en dos zonas urbanas: la cubeta de Andorra la Vella y la ciudad de Málaga, y en una zona rural: el valle de la Cerdanya. Partiendo de los cálculos de la amplificación del movimiento del suelo en la cubeta de Andorra la Vella, el valle de la Cerdanya y la ciudad de Málaga se propone una metodología avanzada para el cálculo de la amplificación del movimiento del suelo debida a efectos locales, en términos de la intensidad macrosísmica y en términos de la aceleración espectral. Finalmente, se propone un conjunto de metodologías que respondan a distintos requerimientos o exigencias para la obtención de la microzonación o evaluación de la peligrosidad sísmica a escala local.Por otro lado, se ha aplicado el método de Newmark de cálculo de estabilidad de laderas para obtener la peligrosidad de desprendimientos activados por vibraciones del terreno producidas por voladuras. Los resultados obtenidos en este estudio se han aplicado como criterios de prevención durante la excavación de un túnel en el macizo rocoso del Roc del Dui, en el municipio de Queralbs situado en el Pirineo Oriental catalán. / This project is divided in two sections. The first one deals with seismic microzonation for urban and rural areas and the second one evaluates the slope stability under vibratory loads generated by blasting in a tunnel excavation.Seismic risk assessment considers the possibility of human and economic losses due to a seismic motion. This concept has two principal components: the seismic hazard and the seismic vulnerability. Regional and local seismic hazard must be considered to evaluate overall seismic hazard in a specific location. The regional seismic hazard can be calculated assuming a deterministic approach, the soil motion is produced by the largest representative earthquake of the region, or assuming a probabilistic approach that considers the contribution of the regional seismicity in the seismic motion. Local seismic hazard considers the soil effects, the topographic effects, or the induced effects due the seismic motion, as landslides or liquefaction. In most of the recent destructive earthquakes (e.g. Michocán 1985; Loma Prieta 1989; Kobe 1995; Turkey 1999) the high influence of seismic local effects, for example the soil motion amplification, has been observed in the damage distribution.One of the main goals of this doctoral dissertation (PhD) is to explain and to apply different experimental and numerical simulation methodologies for local seismic hazard evaluation, adapting different levels of priority for areas with different population densities. This work verifies advantages and disadvantages of the application of these methods in rural and urban areas.Seismic microzonation studies in urban zones has been performed in Andorra la Vella basin and in the city of Malaga. Microzonation for a rural area has been conducted in the Cerdanya valley. Based on the soil motion amplification calculations in the three pilot areas a more advanced methodology for amplification characterization due to local effects has been proposed, in terms of the macroseismic intensity and spectral acceleration. Finally, a set of seismic microzonation methodologies are proposed depending on different degrees of resolution, evaluation resources, and social requirements.The second main objective of this dissertation is to apply and to validate the Newmark's method for calculations of hillsides stability to obtain the susceptibility of rock falls activated by blasting vibrations. The results obtained have been applied as a criteria of prevention during the excavation at Roc del Dui tunnel rock mass, in the municipality of Queralbs located in the Oriental Catalan Pyrenees.

Relational interdependent self-construal (RISC) refers to the self as defined by relationships with others. My research examined the effects of RISC and stress on relationship satisfaction and alternatives to the current partner in romantic relationships. This research also examined whether RISC was correlated with higher quality and quantity of social support and whether social support acted as a buffer during times of stress. In this study, 196 participants were measured on their level of RISC, social support, general health, positive and negative affect, relationship satisfaction, and attention to alternative partners. Participants were randomly assigned to either a stress condition or a non-stress condition. Participants completed two stress manipulations and an implicit measure of attention to alternative partners based on a reaction time task. Using Pearson correlations I found that RISC and social support were positively correlated. I also found that stress in the past month was correlated with poorer health, higher negative affect, and lower positive affect. Furthermore, regressions indicated that individuals high in RISC had higher satisfaction in their romantic relationship; however, the interaction between RISC and stress did not predict relationship satisfaction.

Relational interdependent self-construal (RISC) refers to the self as defined by relationships with others. My research examined the effects of RISC and stress on relationship satisfaction and alternatives to the current partner in romantic relationships. This research also examined whether RISC was correlated with higher quality and quantity of social support and whether social support acted as a buffer during times of stress. In this study, 196 participants were measured on their level of RISC, social support, general health, positive and negative affect, relationship satisfaction, and attention to alternative partners. Participants were randomly assigned to either a stress condition or a non-stress condition. Participants completed two stress manipulations and an implicit measure of attention to alternative partners based on a reaction time task. Using Pearson correlations I found that RISC and social support were positively correlated. I also found that stress in the past month was correlated with poorer health, higher negative affect, and lower positive affect. Furthermore, regressions indicated that individuals high in RISC had higher satisfaction in their romantic relationship; however, the interaction between RISC and stress did not predict relationship satisfaction.

In this thesis a microcontroller core is developed in an FPGA. Its instruction set is compatible with the microcontroller PIC16XX series by Microchip Technology. The microcontroller employs a RISC architecture with separate busses for instructions and data. Our goal in this research is to implement and evaluate the design in the FPGA. Increasing performance and gate capacity of recent FPGA devices permits complex logic systems to be implemented on a single programmable device. Such a growing complexity demands design approaches, which can lead to designs containing millions of logic gates, memories, high-speed interfaces, and other high-performance components. In recent years, the continuous development in the area of highly integrated circuits has lead to a change in the design methods used, making it possible to economically utilize FPGAs in many designs. A test demo board from the Digilent Inc is used to fit our testing requirements of the RISC microcontroller. The test demo board also had the capability of communicating with a personal computer (PC) so that we can load the program from PC. Based on the modern design methods the microcontroller core is developed using the Verilog hardware description language. Xilinx ISE Foundation 6.3i software is used for its synthesis and implementation. An embedded test program code using MPLAB is also developed, and then loaded into the designed microcontroller residing in the FPGA. In order to perform a functional test of the microcontroller core a special test program downloader application is designed by using Borland C++ Builder. First, the specification from the PIC16XX datasheet is transferred into an abstract behavioral description. Based on that, the next step is to develop a description of the microcontroller core with some minor modifications which can be synthesizable into a FPGA. Finally, the resulting gate level netlist is evaluated and tested using a demo board.