Introduction: Des essais cliniques randomisés ont démontré que l'éducation sur l'asthme, sans ou avec un suivi médical, réduit le risque de visites à l’urgence subséquentes. Toutefois, l'éducation sur l'asthme et le suivi médical spécialisé sont souvent offerts dans des contextes différents, ce qui rend difficile l’implémentation en pratique clinique. Objectifs: Chez les enfants référés au Centre d’enseignement sur l’asthme (CEA) suite à une visite à l’urgence pour asthme, l’objectif principal est d’évaluer l’impact réel individuel et combiné d’une visite au CEA et d’un suivi médical spécialisé (SMS) sur une visite à l’urgence subséquente pour l’asthme au cours de l’année suivante. Méthodes: Étude de cohorte rétrospective d’enfants référés au CEA dans l’année suivant une visite à l’urgence pour l’asthme. Le délai jusqu’à la visite subséquente à l’urgence pour asthme a été analysé par un modèle à risques proportionnels de Cox avec les variables d’exposition (CEA et SMS) variant dans le temps. Résultats: Comparativement aux enfants qui n’ont reçu aucune exposition, ceux qui ont effectué une visite au CEA seulement [Hazard Ratio (HR) =0.68, IC 95% 0.53-0.86] ou avec un SMS (HR=0.43, IC 95% 0.34-0.53) ont eu un risque instantané moins élevé d’une visite à l’urgence subséquente. Une visite au SMS seule n’a pas d’effet statistiquement significatif. Conclusion: Dans une cohorte d’enfants référés au CEA suite à une visite à l’urgence pour l’asthme, le fait de recevoir l’éducation sur l’asthme avec ou sans suivi spécialisé est associé à une protection contre une visite subséquente à l’urgence. / Background: Randomized controlled trials have shown that asthma education alone or in combination with medical review reduces the risk of subsequent emergency department (ED) visits. Nevertheless, asthma education and specialized care often provided in different settings, which increases the implementation burden in clinical practice. Objectives: In children referred to the Asthma Education Centre (AEC) following an ED visit for asthma, the primary objective was to evaluate the real-life individual and combined impact of an AEC visit and specialized asthma care (SAC) visit on a subsequent ED visit for asthma over the following year. Methods: Retrospective cohort study of children referred to the AEC in the year following an ED visit for asthma. The time to subsequent ED visit for asthma was analyzed by a Cox proportional hazards model with time-varying exposures (AEC and SAC). Results: Compared to the children who did not receive any of the exposures, those who had exposure to AEC alone [Hazard Ratio (HR) =0.68, CI 95% 0.53-0.86] or with SAC (HR=0.43, CI 95% 0.34-0.53) had a decreased risk of an earlier subsequent ED visit. Exposure to SAC alone did not have a statistically significant effect on a subsequent asthma visit for asthma Conclusion: In a cohort of children referred to the AEC following an ED visit for asthma, receiving asthma education with or without specialized care was associated with protection against a subsequent ED visit for asthma.

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AbstractAnalysing the Impact of Stigma and Discrimination on the Linkages Across the Continuum of HIV Services for Men who have Sex with Men: A Realist ApproachBackground and Aim The world has now entered the third decade of the AIDS epidemic. Men who have sex with men (MSM) continue to be disproportionately affected by HIV/AIDS. Haiti still struggles in its response to this ongoing crisis throughout the continuum of services: disease prevention, treatment, and HIV related stigma, prejudice, and discrimination. Much of the information reported on people living with HIV has come from the general population, but only a few parts of some of those studies have focused on MSM. Therefore, the overall aim of this dissertation was to analyse the impact of stigma and discrimination on the continuum of HIV services for MSM in order to ascertain why, how and under which circumstances MSM are engaged, linked and retained along the care continuum.Methods For this dissertation, data were collected via literature review, electronic medical records, participant observations, focus groups and semi structured interviews with medical students, health care workers and MSM. Using a realist approach based on mixed methods design we sought to address the influence of HIV and sexual stigma on the continuum of HIV services and to identify key mechanisms emerging from the context and leading to the outcomes. Quantitative social and medical data were gathered and analysed to produce descriptive and analytic statistics and qualitative data were analysed thematically regarding the objectives.FindingsResults indicated that MSM experienced stigma in multiple and overlapping layers. MSM described stigmatizing experiences stemming from religious sources, communities, family and friends, and from the medical establishment. From the social construction of heteronormativity in the society, several social and cultural factors, gender norms lie behind the stigma associated with sexual orientation and HIV. Moreover, medical students and healthcare givers still carry discriminatory attitudes towards them despite tailored interventions. Our analysis showed that current service delivery models are less than optimal in linking and retaining MSM, resulting in loss to follow-up in the continuum of care and failure to fully realize the health and prevention benefits. However, multi-level, contextual-based and socially accountable interventions can produce stigma mitigation through personal, health systems’ and contextual mechanisms for better engagement, adherence and retention throughout the continuum.ConclusionsThe results within this dissertation are intended to inform health professionals in the planning and implementation of interventions for better continuum outcomes in Haiti and similar contexts. This thesis provides insight and contextual information for a socially accountable framework of adapted interventions. To end the AIDS epidemic by 2030, Haiti, the Caribbean region and the entire world urgently need to defy expectations to reach the left behind.KeywordsHIV; Continuum of HIV Services; Stigma; Discrimination; Realist Evaluation; Context-Mechanism-Outcome; Social Accountability / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Introduction : L’hypertension artérielle est un problème majeur de santé publique. Dans la population adulte, environ 1,56 milliard sera atteint de cette pathologie en 2025 si rien n’est fait. Une brève période d’hypertension au cours du jeune âge augmente les risques d’hypertension à l’âge adulte. Agir positivement sur les facteurs de risque modifiables permet une meilleure prévention. La pratique de l’activité physique est depuis longtemps reconnue comme un moyen efficace de prévention chez les adultes. Objectif : L’objectif de la présente recherche est d’étudier entre l’association longitudinale de l’activité physique et la préhypertension/hypertension artérielle chez les adolescents. Méthode: La pression artérielle a été mesurée trois fois par des techniciens qualifiés durant les cinq premières années de suivi (1999-2005) chez 638 filles et 586 garçons de l’étude NICO. Une tension artérielle comprise entre le 90e et le 95e percentile en fonction de l’âge et du sexe est définie comme une préhypertension et celle située au-dessus du 95e percentile comme une hypertension. Chaque 3 mois, ces adolescents ont fourni des informations concernant leur pratique d’activité physique. L’association de l’activité physique et la préhypertension/hypertension artérielle chez les garçons et chez les filles a été estimé à l’aide de modèles marginaux. Résultats : Les analyses révèlent que chez les filles, la majorité des indicateurs d’activité physique étudiés apparait protectrice contre le développement de la préhypertension/hypertension artérielle et les résultats sont statistiquement significatifs sauf pour l’activité physique légère (ratio de cotes (RC) (95% intervalle de confiance) = 0,98 (0,86-1,12). Le RC de l’activité physique modérée est de 0,89 (0,80-0,98), celui de l’activité physique vigoureuse de 0,80 (0,65-0,98), celui de l’activité physique modérée à vigoureuse de 0,89 (0,81-0,98) et celui de la fréquence de l’activité physique = 0,78 (0,68-0,91). Aucun indicateur d’activité physique n’est statistiquement significatif chez les garçons. Conclusion: La pratique d’activité physique modérée ou modérée à vigoureuse est associée la préhypertension/hypertension artérielle uniquement chez les filles. / Introduction: Hypertension is a major public health problem. If no action is taken, 1.56 billion adults will be diagnosed with this pathology by 2025. Even a brief period of hypertension at a young age increases the risk of hypertension in adulthood. Preventive intervention targeting modifiable risk factors is a viable route to better prevention, and the practice of physical activity has long been recognized as an effective means of preventing hypertension in adults. Objective: The objective of this research is to assess the longitudinal association between physical activity and prehypertension/hypertension in adolescents. Method: Blood pressure was measured three times by trained technicians during the first five years of follow-up (1999-2005) in 638 girls and 586 boys participating in the Nicotine Dependence in Teens (NDIT) Study. BP between the age- and sex-specific 90th and 95th percentile was defined as prehypertension; BP above the 95th percentile was defined as hypertension. Every three months, adolescents provided data on their practice of physical activity. The association between physical activity and prehypertension/hypertension among boys and girls was estimated using marginal models. Results: In girls, all physical activity indicators except light physical activity (odds ratio (OR) (95% confidence interval) = 0.98 (0.86-1.12)) were statistically significantly protective against prehypertension/hypertension; OR for moderate physical activity = 0.89 (0.80-0.98); OR for vigorous physical activity = 0.80 (0.65-0.98); OR for moderate-to-vigorous physical activity = 0.89 (0.81-0.98); OR for frequency of physical activity = 0.78 (0.68-0.91). None of the physical activity indicators were significant among boys. Conclusion: The practice of moderate or moderate-to-vigorous physical activity is associated with protection against prehypertension/hypertension, in girls but not boys.

Introduction : Identifier des mécanismes sous-tendant l’association entre les évènements stressants et la dépression est essentiel pour développer des interventions de santé publique ciblées. Pour faire face aux évènements stressants, les individus adoptent des styles d'adaptation qui sont associés différemment aux symptômes dépressifs. Cependant, aucune étude n'a évalué si le style d'adaptation est médiateur et/ou modérateur de cette association. Objectifs : Examiner chacun des styles soit l’adaptation centrée sur le problème, l’adaptation centrée sur les émotions et l’adaptation évitante comme médiateur et/ou modérateur de l’association entre les évènements stressants et les symptômes dépressifs chez les jeunes adultes. Méthodes : Nicotine Dependence in Teens (NDIT) est une étude longitudinale portant sur 1294 participants recrutés en secondaire I dans 10 écoles secondaires de Montréal, Québec entre 1999–2000. L’analyse actuelle utilise les données (n = 782) de questionnaires auto-rapportés recueillis après le secondaire entre 2011–2012. En utilisant la décomposition en quatre parties de VanderWeele, l’effet total d’évènements stressants sur les symptômes dépressifs a été décomposé en composantes représentant la modération uniquement, la médiation uniquement, l’interaction médiée et ni la médiation ni la modération par chaque style d’adaptation. Résultats : Nous avons observé une modération par l’adaptation centrée sur le problème (β ̂(IC à 95%)=-1.51(-2.22, -1.06)) et une médiation (0.15(0.05, 0.17)) et une modération (1.16(1.05, 1.68) par l’adaptation centrée sur les émotions. L’adaptation évitante n’a ni médiatisé ni modéré cette association. Ainsi, les individus ayant une adaptation centrée sur le problème présentent moins de symptômes dépressifs lorsqu’ils sont exposés à plus d’évènements stressants. Ceux ayant une adaptation centrée sur les émotions présentent plus de symptômes dépressifs. Conclusion : Ces résultats suggèrent que les interventions préventives contre la dépression chez les jeunes adultes devraient inclure des éléments pour renforcer les stratégies d'adaptation centrées sur le problème et pour minimiser les stratégies d'adaptation centrées sur les émotions. / Introduction: Identifying potential mechanisms underpinning the association between stressful life events and depression is key to developing targeted public health interventions. To cope with stressful experiences, individuals adopt coping styles which are differentially associated with depressive symptoms. However, no study has assessed whether coping style mediates and/or moderates this association. Objectives: To examine each of problem-focused, emotion-focused and avoidant coping style as a mediator and/or moderator of the association between stressful life events and depressive symptoms in young adults. Methods: The Nicotine Dependence in Teens (NDIT) is a longitudinal study including 1294 participants recruited in grade 7 from 10 high schools in Montreal Quebec between 1999–2000. The current analysis uses data (n = 782) from self-report questionnaires collected post-high school between 2011–2012. Using VanderWeele’s four-way decomposition approach, the total effect of stressful life events on depressive symptoms was decomposed into components representing moderation only, mediation only, mediated interaction and neither mediation nor moderation by each coping style. Results: We observed moderation by problem-focused coping (β ̂(95%CI)=-1.51(-2.22, -1.06)) and mediation (0.15(0.05, 0.17)) and moderation (1.16(1.05, 1.68) by emotion-focused coping. An avoidant coping style neither mediated nor moderated this association. Thus, individuals reporting more problem-focused coping experienced fewer depressive symptoms when exposed to more stressful life events; those reporting more emotion-focused coping experienced more depressive symptoms. Conclusion: These results suggest that preventive interventions for depression in young adults should include components to reinforce problem-focused coping strategies and should minimize negative emotion-focused coping strategies.

L'asthme est une des principales maladies chroniques de l'enfance. Elle a été associée à l'exposition aux polluants de l'air extérieur provenant de sources régionales éloignées et du trafic routier. Les mélanges de polluants provenant de sources industrielles et leurs effets peuvent ne pas être les mêmes que ceux provenant du trafic routier et de sources régionales. Pourtant, contrairement aux associations entre les polluants provenant de sources régionales et liées au trafic et l'asthme chez les enfants, les associations avec l'exposition des communautés aux émissions de polluants atmosphériques industriels n'ont pas été systématiquement évaluées. En outre, bien que des réductions substantielles des émissions industrielles de particules fines (PM2.5) et de dioxyde de soufre (SO2) aient été constatées dans les pays industrialisés au cours des dernières décennies, les associations entre les variations géographiques et temporelles des émissions industrielles de polluants atmosphériques et la variation de la morbidité de l'asthme chez les enfants ont été sous-étudiées. Dans cette thèse, nous avons étudié l'association entre la morbidité liée à l'asthme et les émissions de polluants atmosphériques industriels chez les enfants. Nous avons d'abord évalué l'association entre l'exposition aux émissions industrielles de polluants atmosphériques et l'asthme chez les enfants sur la base des écrits scientifiques. Nous avons ensuite évalué les associations entre les variations spatiales et temporelles des émissions industrielles de polluants atmosphériques et la variation spatiale de la morbidité liée à l'asthme au Québec. Pour le premier objectif, nous avons consulté des bases de données bibliographiques afin d'identifier les études sur l'association entre l'exposition des enfants à la pollution atmosphérique provenant de sources industrielles et l'asthme, en incluant les symptômes d’asthme, la respiration sifflante et la bronchiolite. Lorsque possible, nous avons effectué des méta-analyses des résultats avec effets aléatoires. Pour le deuxième et le troisième objectifs, nous avons effectué des analyses écologiques spatiales et temporelles à partir de données pour de petites zones géographiques (n=1386) dans la province de Québec. Pour le deuxième objectif, nous avons mis en relation les émissions industrielles de PM2.5 et de SO2 obtenues à partir de l'Inventaire national des rejets de polluants et d'autres variables telles que les niveaux régionaux de PM2.5, le revenu annuel médian des ménages et le pourcentage de la population d'enfants exposés à la fumée de tabac secondaire (FTS) avec le nombre total d'admissions à l'hôpital pour asthme chez les enfants de moins de 13 ans par petite région (données de la base MED-ÉCHO: Maintenance et exploitation des données pour l'étude de la clientèle hospitalière), pour les années 2002 à 2011, avec des modèles binomiaux négatifs additifs généralisés. Pour le troisième objectif, nous avons mis en relation les émissions industrielles de PM2.5 et de SO2, ainsi que les autres variables environnementales et sociodémographiques mentionnées ci-dessus, avec le nombre annuel de nouveaux cas d'asthme chez les enfants âgés de <13 ans de la base de données SISMACQ (Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec) pour les années 2002 à 2011, avec des modèles binomiaux négatifs à effets fixes (modèles statistiques pour les données de panel). Dans ces modèles, les niveaux régionaux de PM2.5 provienaient de données satellitaires, le revenu médian du recensement, la FTS d'une enquête pancanadienne et la pollution atmosphérique liée au trafic a été estimée avec les kilomètres de routes principales dans de petites zones. La revue systématique a montré que la moitié des études publiées sélectionnées utilisaient un devis d'étude transversal, que la proximité binaire écologique était la principale méthode d'exposition utilisée dans 15 des 36 articles, tandis que les résultats de l'asthme étaient divers mais principalement recueillis par questionnaires et à partir des services de santé. Les rapports de cotes (RC) combinés de la méta-analyse des études cas-croisés avec hospitalisation pour asthme et bronchiolite chez les enfants de moins de 5 ans étaient de 1.02 (IC95% : 0.96-1.08; I2 = 56%) par 10 ppb d'augmentation de la concentration moyenne quotidienne de SO2 ; pour les PM2,5, les RC combinés étaient de 1.02 (IC95% : 0.93-1.10; I2 = 56%) par 10 μg/m3 d'augmentation de la concentration moyenne quotidienne. Dans les études transversales sur la prévalence de l'asthme et la respiration sifflante chez les enfants, les RCs combinés, pour la proximité résidentielle à des industries étaient respectivement de 1.98 (IC95% : 0.87-3,09; I2 = 71%) et 1.33 (IC95% : 0.86-1.79; I2 = 65%). Les résultats des analyses écologiques spatiales et temporelles ont suggéré que les émissions industrielles de PM2.5 et de SO2 n'étaient pas liées à la morbidité liée à l'asthme. Le risque relatif (RR) pour les admissions à l'hôpital pour l'asthme selon le modèle spatial multivarié était de 1.0009, par augmentation d'une tonne de PM2.5 (95%IC : 0.9982-1.0037); le RR pour le SO2 par augmentation d'une tonne était de 0.9999 (95%IC: 0.9997-1.0001). En outre, le RR pour les nouveaux cas d'asthme chez les enfants à partir des modèles temporels multivariés était de 0.99 pour 1000 tonnes de SO2 (95%IC : 0.99-1.00) et également de 0.99 pour 100 tonnes de PM2.5 (95%CI : 0.98-1.00). Néanmoins, on a constaté une diminution de 3.29 % du taux de cas d’asthme (95%CI : 2.44-4.14) pour chaque diminution de 1 ug/m3 des niveaux régionaux de PM2.5. Dans l'ensemble, nos résultats suggèrent que les émissions industrielles de polluants atmosphériques ont une influence limitée sur la morbidité liée à l’'asthme. Ceci contraste avec ce à quoi on pourrait s'attendre sur la base de la littérature publiée qui fait état des effets de la pollution atmosphérique provenant de sources autres que les industries. Les résultats suggèrent qu'une meilleure évaluation de l'exposition et de meilleurs devis d'études devraient être adoptés dans les études futures pour évaluer l'association entre la morbidité liée à l'asthme et les émissions industrielles de polluants atmosphériques chez les enfants. / Asthma is a main chronic childhood disease. It has been associated with exposure to outdoor air pollutants from remote regional and traffic sources. Pollutant mixtures from industrial sources and their effects may not be the same as those from traffic and regional sources. Yet contrary to associations between pollutants from these sources and asthma in children, associations with community exposures to industrial air pollutant emissions have not been systematically assessed. Furthermore, although substantial reductions in industrial emissions of fine particles (PM2.5) and sulphur dioxide (SO2) have been noted in industrialized countries over the past decades, associations between the geographic and the temporal variations of industrial air pollutant emissions and the variation of asthma morbidity in children have been understudied. In this dissertation, we aimed to investigate the association between asthma morbidity and industrial air pollutant emissions in children. We first assessed the association between exposure to industrial air pollutant emissions and asthma in children based on available evidence. We then assessed the associations between the spatial and the temporal variations in industrial air pollutant emissions and the spatial and temporal variations in asthma morbidity in Québec. For the first objective, we searched bibliographic databases to identify studies on the association between children's exposure to air pollution from industrial point-sources and asthma-related outcomes, including: asthma, asthma-like symptoms, wheezing and bronchiolitis. Where possible, we performed random-effects meta-analyses of results. For the second and third objectives, we conducted spatial and temporal ecological analyses based on data for small geographic areas (n=1386) in the province of Québec. For the second objective, we related industrial emissions of PM2.5 and SO2 obtained from the National Pollutant Release Inventory and other variables such as regional levels of PM2.5, median annual household income and the percentage of the population of children exposed to Environmental Tobacco Smoke (ETS) to the total count of asthma hospital admissions in children younger than 13 years of age per small area (data from the database MED-ÉCHO: Maintenance et exploitation des données pour l'étude de la clientèle hospitalière), for the years 2002 to 2011, with negative binomial General Additive Models. For the third objective, we related industrial emissions of PM2.5 and SO2, as well as other environmental and sociodemographic variables mentioned above, to the yearly numbers of asthma onset cases in children aged <13 years from the database QICDSS (Québec Integrated Chronic Disease Surveillance system) over the years 2002 to 2011, with fixed effects negative binomial models (statistical models for panel data). In these models, regional PM2.5 levels were from satellite data, the median income from the census, ETS was from a pan Canadian survey and traffic related air pollution was estimated with kilometers of major roads in small areas. The systematic review highlighted that half of the selected published studies used a cross sectional study design, ecological binary proximity was the main exposure method used in 15 out of 36 articles, while asthma outcomes were diverse but mainly collected by questionnaires and healthcare services. The pooled odds ratios (ORs) from the meta-analysis from case-crossover studies with hospitalisation for asthma and bronchiolitis in children younger than 5 years old was 1.02 (95%CI: 0.96-1.08; I2 = 56%) per 10 ppb increase in the daily mean concentration of SO2; for PM2.5, the pooled ORs was 1.02 (95%CI: 0.93-1.10; I2 = 56%) per 10 μg/m3 increase in the daily mean concentration. In cross-sectional studies on the prevalence of asthma and wheezing in children, pooled ORs in relation to residential proximity to industries were 1.98 (95%CI: 0.87-3.09; I2 =71%) and 1.33 (95%CI: 0.86-1.79; I2= 65%), respectively. Results of the spatial and temporal ecological analyses suggested that industrial emissions of PM2.5 and SO2 were not related to asthma morbidity. The relative risk (RR) for asthma hospital admissions from the multivariate spatial model was 1.0009, per increase of one ton of PM2.5 (95%CI: 0.9982-1.0037); the RR for SO2 per increase of one ton was 0.9999 (95%CI: 0.9997-1.0001). Additionally, the RR for new asthma onset cases in children from the multivariate temporal models were 0.99 per 1000 tons of SO2 (95%CI: 0.99-1.00) and also 0.99 per 100 tons of PM2.5 (95%CI: 0.98-1.00). Nonetheless, there was a 3.29% decrease in the rate of cases (95%CI: 2.44-4.14) per 1 ug/m3 decrease in the regional PM2.5 levels. Overall, our results suggest that industrial air pollutant emissions have limited influence on asthma morbidity. This is in contrast with what would be expected based on the published literature that report effects of air pollution from sources other than industries. The results suggest that better exposure assessment and better study designs should be adopted in future studies to assess the association between asthma morbidity and industrial air pollutant emissions in children.

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