Contexte : En France, les réseaux de santé se sont progressivement développés selon des organisations plus ou moins formContexte : En France, les réseaux de santé se sont progressivement développés selon des organisations plus ou moins formalisées. Constitués d’abord spontanément, ils se sont imposés massivement dans le paysage sanitaire français depuis leur reconnaissance institutionnelle (2002). Dès leur création, de nombreux réseaux ont proposé des activités d’éducation thérapeutique. La satisfaction croissante des participants ainsi que l’amélioration de leur état bioclinique caractéristiques pédagogiques qui définissent les réseaux. Objectif : Appréhender et comprendre les conditions pédagogiques dans lesquelles s’effectuent les apprentissages des patients en lien avec leur maladie, dans les réseaux de santé. Méthode : Etude exploratoire qualitative portant sur les discours produits par des patients et des soignants lors d’entretiens semi-dirigés. Les discours sont complétés par des observations de séances d’ETP. Une méthode d’analyse de contenu thématique a été utilisée pour exploiter les verbatim produits et les notes d’observation. Résultats : Sept réseaux de santé d’Ile-de-France ont été inclus. Vingt-six patients et dix-sept professionnels de santé ont été interrogés. Douze observations de séances ont été réalisées. Onze catégories liées à l’analyse permettent de caractériser l’apprentissage que les patients développent de manière spécifique et signifiante dans les réseaux de santé. Conclusions/perspectives : Cette étude ouvre de nouvelles perspectives quant à la réflexion sur l’organisation de l’ETP de « ville », tant dans sa planification que dans les formats proposés aux patients.alisées. Constitués d’abord spontanément, ils se sont imposés massivement dans le paysage sanitaire français depuis leur reconnaissance institutionnelle (2002). Dès leur création, de nombreux réseaux ont proposé des activités d’éducation thérapeutique. La satisfaction croissante des participants ainsi que l’amélioration de leur état bioclinique en lien avec les activités éducatives suivies, conduisent inévitablement à s’interroger sur les caractéristiques pédagogiques qui définissent les réseaux. Objectif : Appréhender et comprendre les conditions pédagogiques dans lesquelles s’effectuent les apprentissages des patients en lien avec leur maladie, dans les réseaux de santé. Méthode : Etude exploratoire qualitative portant sur les discours produits par des patients et des soignants lors d’entretiens semi-dirigés. Les discours sont complétés par des observations de séances d’ETP. Une méthode d’analyse de contenu thématique a été utilisée pour exploiter les verbatim produits et les notes d’observation. Résultats : Sept réseaux de santé d’Ile-de-France ont été inclus. Vingt-six patients et dix-sept professionnels de santé ont été interrogés. Douze observations de séances ont été réalisées. Onze catégories liées à l’analyse permettent de caractériser l’apprentissage que les patients développent de manière spécifique et signifiante dans les réseaux de santé. Conclusions/perspectives : Cette étude ouvre de nouvelles perspectives quant à la réflexion sur l’organisation de l’ETP de « ville », tant dans sa planification que dans les formats proposés aux patients. / Context: In France, healthcare networks have progressively grown as more or less formalised organizations.Spontaneously created at first, they have massively imposed themselves within the French public health landscape since their institutional recognition (2002). From the very beginning, many networks have offered activities of therapeutic education to the patients. Growing satisfaction among applicants as well as the improvement of their bio clinical parameters following the practice of educational activities inevitably questions the educational features of these networks. Objective: Grasping and understanding the pedagogical conditions in which patients learn how to live with their diseases in healthcare networks. Method: An exploratory qualitative study of patients’ and caregivers’ verbatim statements extracted from semistructured interviews. Verbatim transcripts are topped up by observations of TPE sessions. Verbatim transcripts and reports of observations are analysed through a specific thematic content method. Results: Seven healthcare networks in the Ile-de-France area have been included. Twenty-six patients and seventeen caregivers have been interviewed. Twelve observations of TPE sessions have been conducted. Eleven themes have been identified to describe the learning process that patients have specifically and meaningfully developed within healthcare networks. Conclusion and perspectives: This study is opening new prospects for the TPE organisation: a new reflexion on its achievement and management, and on the educational activities offered to patients concerned with ambulatory care.

Le paludisme est causé par l'infection et la destruction des érythrocytes par les parasites protozoaires appartenant au genre Plasmodium. Au cours de son développement dans l'érythrocyte,Plasmodium falciparum requiert la biosynthèse massive de membranes dont les principaux constituants lipidiques sont des phospholipides. La phosphatidylcholine (PC) et la phosphatidyléthanolamine (PE) représentent à elles deux environ 80 % des lipides membranaires et l'inhibition de leur biosynthèse est létale pour le parasite. La PC et la PE sont synthétisées par le parasite, principalement via les voies de novo dépendantes de la CDP-choline et de la CDP-éthanolamine (ou voies de Kennedy) en utilisant respectivement la choline et l'éthanolamine comme précurseurs. Ces travaux de thèse se focalisent sur les deux enzymes CTP:phosphocholine etCTP:phosphoéthanolamine cytidylyltransférase (PfCCT et PfECT, respectivement), catalysant les étapes limitantes des voies de Kennedy. Chez Plasmodium, les CCT et ECT possèdent deux domaines cytidylyltransférases (CT) portant l'activité catalytique, séparés par une longue région de liaison. Pour la CCT, cette duplication est retrouvée seulement chez trois organismes, tous faisant partie du phylumdes Apicomplexes : Babesia, Theileria et Plasmodium, alors que la présence de deux domaines CT estune caractéristique retrouvée chez toutes les ECT étudiées à ce jour. La première partie de ce travail de thèse concerne la caractérisation biochimique et l'inhibition la PfCCT Nous avons montré que les deux domaines CT de la PfCCT sont actifs à l'inverse de la PfECT pour laquelle seul le domaine CTN-terminal est catalytiquement actif. A la suite d'un criblage virtuel basé sur la structure de l'enzyme,nous avons identifié un composé princeps capable d'inhiber l'activité de la PfCCT in vitro, la synthèse de PC et la croissance parasitaire. Ce premier composé actif (haut µM) représente une base pour l'optimisation future de nouveaux composés plus efficaces. Dans la deuxième partie de cette thèse,nous avons déterminé le mécanisme catalytique, la spécificité de liaison des ligands et l'organisation structurale de la PfECT grâce à la combinaison d'approches biochimiques et biophysiques. L'ensemble des résultats présentés dans ce manuscrit apportent un éclairage important concernant le fonctionnement de ces deux cibles potentielles et constituent des étapes essentielles à l'élaboration d'une approche thérapeutique. / Malaria is caused by the infection and destruction of red blood cells by protozoan parasitesbelonging to the genus Plasmodium. During its intra-erythrocytic development, Plasmodiumfalciparum requires massive biosynthesis of membranes which are mainly composed of phospholipids.Phosphatidylcholine (PC) and phosphatidylethanolamine (PE) together represent about 80% of thetotal membrane lipids and inhibition of their biosynthesis leads to parasite death. PC and PE aresynthesized by the parasite's machinery mainly through the de novo CDP-choline and CDPethanolamine(Kennedy) pathways using respectively choline and ethanolamine as precursors. Thisstudy focuses on the rate limiting steps of these pathways catalyzed by CTP:phosphocholine andCTP:phosphoethanolamine cytidylytransferases (PfCCT and PfECT, respectively). In Plasmodiumspecies, both CCT and ECT contain two catalytic cores (CT domains) separated by a long linker.Interestingly, for CCT this feature is found only in three organisms, all from the phylum ofApicomplexa: Babesia, Theileria and Plasmodium, whereas the presence of two CT domains is ageneral feature in all ECTs known so far. The first part of this work consists in the biochemicalcharacterization of PfCCT and the investigation of its druggability. We showed that both PfCCT CTdomains are active and display similar kinetic parameters while only the N-terminal CT domain wasactive in PfECT. Subsequent to an in silico structure-based screening of compounds libraries, weidentified a PfCCT inhibitor able to inhibit PC synthesis as well as P. falciparum growth in vitro in thehigh µM range. This compound represents a first step toward the optimization of future more potentcompounds. In the second part of this study, we investigated the catalytic mechanism of PfECT anddeciphered its interactions with its ligands using biochemical, biophysical and structural approaches.Collectively, these results bring new insights into the biochemical and structural properties of thesetwo keys enzymes of the phospholipid metabolism in P. falciparum and pave the way for their futuredevelopment as potential drug target.

Cette thèse porte sur le développement d’une formulation colloïdale de diminazène (DMZ) à l’aide de nanoparticules polysaccharidiques cationiques (NP+) pour le traitement de la Trypanosomiase Africaine (TA).Nous avons étudié dans un premier temps le procédé de chargement des NP+ en DMZ base. Nous avons constaté que l’ajout de phospholipides dans la matrice des NP+ est nécessaire à l’association de DMZ. La quantité de phospholipide est d’ailleurs le facteur limitant de l’indice de saturation des NP+ en DMZ. Afin de ne pas dégrader le principe actif, lors de son chargement, le procédé choisi est le « post-loading » qui correspond à un mode opératoire en conditions douces : ajout d’une solution de DMZ dans une suspension de NP+ à cœur huileux. Nos résultats montrent que cette formulation reste stable durant 6 mois à 4°C ne libérant pas de DMZ et le protégeant de l’oxydation. Dans un second temps, nous avons évalué l’efficacité thérapeutique du DMZ formulé. Les tests in vitro sur Trypanosoma brucei brucei montrent une amélioration de l’activité trypanocide du DMZ. Les tests réalisés sur un modèle aigu de TA, ont mis en évidence que la dose efficace est équivalente au DMZ libre (3 mg/kg). / This thesis focuses on the development of a colloidal formulation of diminazene (DMZ) using cationic polysaccharide nanoparticles (NP+) for the treatment of African Trypanosomiasis. We first studied the process of DMZ loading in NP+. The addition of phospholipids in the matrix of the NP+ appeared to be necessary for the DMZ association. So, the amount of phospholipids is the limiting factor of the saturation index of NP+ with DMZ. To avoid the drug degradation during its formulation, we choose the \\\"post-loading\\\" technique which corresponds to a procedure with mild conditions: adding a DMZ solution in a suspension of NP+ containing an oily core. DMZ loaded into 70DGNP+ was found to be protected against oxidation and was stable for at least 6 months at 4°C. In a second step, we evaluated the therapeutic efficacy of formulated DMZ. In vitro tests on Trypanosoma brucei brucei showed an improvement of the DMZ trypanocidal activity. Tests on an acute model of Trypanosomiasis showed that the effective dose is equivalent to the free DMZ (3 mg / kg).

Les cancers tête et cou ou des voies aérodifestives supéreiures (VADS) représentent le sixième cancer le plus fréquent dans le monde entier. Le traitement des stades avancés de ces tumeurs est basé sur le traitement chirurgical combinée à la radiothérapie +/- à la chimiothérapie. Toutefois , la survie à 5 ans reste faible et le développement de nouvelles thérapies ciblées est nécessaire. Le F14512 combine un noyau épipodophyllotoxine de ciblage de la topoisomérase II avec un groupement spermine introduit afin de permettre de véhiculer la molécule par le STP. Ce groupement spermine facilite la captation sélective par les cellules tumorales par l'intermédiaire du système de transport de polyamine (STP) suractivé dans les cellules tumorales. Nous rapportons ici l'évaluation du F14512 sur des lignées cellulaires cancéreuses des VADS.Quatre lignées cellulaires représentatives de l'anatomie de la tête et du cou ont été utilisés : Il s'agissait des lignées Fadu ( pharynx ), SQ20B ( larynx ), CAL33 et CAL27 ( base de la langue ). L'activité du STP et la spécificité ont été évaluées par la cytométrie en flux et la microscopie confocale en utilisant une sonde fluorescente le F17073 contenant le même fragment spermine que le F14512. La cytotoxicité, seule ou en association avec des agents chimiothérapeutiques standards (cisplatine, 5FU), et les effets de radio-sensibilisation ont été étudiés par MTS et par des tests clonogéniques. L'activité du STP et l'efficacité du F14512 ont également été mesurés dans des conditions hypoxiques (1 % O2).Dans les quatre lignées testées, un STP actif a été mis en évidence permettant un transfert rapide et spécifique au noyau des composés couplés à un groupement spermine. Fait intéressant, le F14512 présente un effet cytotoxique 1,6 à 11 fois plus élevé que l'étoposide composé de référence (dépourvu de la chaîne de spermine). Il apparaît également plus cytotoxique que le 5FU et le cisplatine dans toutes les lignées cellulaires. Des expériences de compétition avec la spermine ont confirmé le rôle essentiel du STP dans la vectorisation et la cytotoxicité du F14512. Les conditions d'hypoxie n'avait presque pas d'impact sur la cytotoxicité des molécules. La combinaison du F14512 avec le cisplatine, mais pas le 5FU, s'est révélée être synergique et pour la première fois nous avons démontré le potentiel radio-sensibilisant significatif du F14512.Le groupement spermine du F14512 confère une action ciblée et une meilleure efficacité que l'étoposide sur des lignées cancéreuses des VADS. L'effet synergique observé en association avec le cisplatine et la radiothérapie apparait intéressant pour le développement potentiel de F14512 en cancérologie des VADS. / Head and Neck Squamous Cell Carcinoma (HNSCC) is the sixth most common cancer worldwide. The treatment of advanced stages HNSCC is based on surgical treatment combined with radiotherapy and chemotherapy or concomitant chemo-radiotherapy. However, the 5-year survival remains poor for advanced stages HNSCC and the development of new targeted therapies is eagerly awaited. F14512 combines an epipodophyllotoxin core-targeting topoisomerase II with a spermine moiety introduced as a cell delivery vector. This spermine moiety facilitates selective uptake by tumor cells via the Polyamine Transport System (PTS) and reinforces topoisomerase II poisoning. Here we report the evaluation of F14512 toward HNSCC.Four cell lines representative of head and neck cancer localizations were used: Fadu (pharynx), SQ20B (larynx), CAL33 and CAL27 (base of the tongue). PTS activity and specificity were evaluated by confocal microscopy and flow cytometry using the fluorescent probe F17073 which contains the same spermine moiety as F14512. Cytotoxicity, alone or in association with standard chemotherapeutic agents (cisplatin, 5FU), and radio-sensitizing effects were investigated using MTS and clonogenic assays, respectively. F14512 efficiency and PTS activity were also measured under hypoxic conditions (1% O2).In all 4 tested HNSCC lines, an active PTS was evidenced providing a specific and rapid transfer of spermine-coupled compounds into cell nuclei. Interestingly, F14512 presents a 1.6 to 11 fold higher cytotoxic effect than the reference compound etoposide (lacking the spermine chain). It appears also more cytotoxic than 5FU and cisplatin in all cell lines. Competition experiments with spermine confirmed the essential role of the PTS in the cell uptake and cytotoxicity of F14512. Hypoxia had almost no impact on the drug cytotoxicity. The combination of F14512 with cisplatin, but not 5FU, was found to be synergistic and, for the first time, we demonstrated the significant radio-sensitizing potential of F14512. The spermine moiety of F14512 confers a targeted effect and a much better efficacy than etoposide in HNSCC lines. The synergistic effect observed in association with cisplatin and radiotherapy augurs well for the potential development of F14512 in HNSCC.

En transplantation d'organes solides ou en greffe de moelle osseuse, la ciclosporine et letacrolimus ont prouvé leur efficacité. Ils sont cependant de maniement délicat du fait d'unintervalle thérapeutique étroit et d'une grande variabilité pharmacocinétique inter et intraindividuelle.Un suivi thérapeutique et une adaptation des posologies de ces médicaments sontnécessaires pour diminuer le risque de rejet et limiter leur toxicité.Un modèle PBPK est construit à partir de considérations anatomiques, physiologiques etbiochimiques. Il permet d'apporter des informations sur les cinétiques tissulaires et sur lesrépercussions des altérations physiologiques ou pathologiques.Les modalités optimales d'administration de la ciclosporine en greffe de moelle osseusepédiatrique, ainsi que les zones thérapeutiques à atteindre, font l'objet de débats. Un modèlePBPK-PD pour la ciclosporine construit à partir de données chez le rat puis extrapolé etvalidé chez l'homme a permis d'estimer l'exposition à la ciclosporine dans les organes ciblesde la GVH, de comparer les modalités d'administration en perfusion intraveineuse, et dedéfinir des concentrations cibles en fonction des indications. L'adaptation posologique du tacrolimus en transplantation hépatique par la méthodeBayésienne reste relativement imprécise dans la période initiale après la greffe, parce que lesfacteurs de variabilité sont imparfaitement connus. Un modèle PBPK a été construit et évaluéafin de rechercher les covariables pertinentes par une approche bottom-up : la fonctionhépatique, l'hématocrite, le génotype du cytochrome P450 3A5 du donneur, la fraction libre etcertaines comédications ont été retrouvées. / In solid organ or bone marrow transplantation, cyclosporine and tacrolimus have proven theireffectiveness. However, their handling remains difficult because of a narrow therapeuticwindow and high inter- and intra-individual pharmacokinetic variabilities. Therapeutic drugmonitoring and dose adjustments of these drugs are necessary to reduce the risk of rejectionand minimize their toxicity.A PBPK model is built from anatomical, physiological and biochemical data. It can provideinformation on the kinetics in tissues and on the effects of physiological or pathologicalalterations.How to best administer cyclosporine in pediatric bone marrow transplantation, as well astherapeutic ranges to achieve, are discussed. A PBPK-PD model for cyclosporin built fromdata in the rat and then extrapolated and validated in humans was used to estimate exposure tocyclosporine in the target organs of GVHD, to compare schedules of administration byintravenous infusion, and to define target blood concentration based on therapeuticindications.Dose adjustment of tacrolimus in liver transplant patients by the Bayesian method is relativelyinaccurate in the initial period after transplantation because factors of variability areincompletly understood. A PBPK model was constructed and evaluated in order to findrelevant covariates by a bottom-up approach. Liver function, hematocrit, cytochrome P4503A5 genotype of the donor, the unbound fraction and some comedications were found. Newdosing regimen recommendations have been developed from this model.

Au cours de la relation thérapeutique qui unit le médecin et le malade dans un processus de soin, il arrive que le médecin estime le malade guéri alors que ce dernier ne se considère pas comme tel, ou, à l'inverse, que le malade s'estime guéri alors que le médecin pense le contraire. Cette situation paradoxale constitue l'antinomie de la relation thérapeutique. Elle est la conséquence de ce que la guérison n'est pas un retour à l'état de santé d'avant la maladie, mais est au contraire la constitution d'une nouvelle norme de vie, processus que Georges Canguilhem a désigné sous le nom de normativité.Résoudre l'antinomie de la relation thérapeutique nécessite de placer la normativité au cœur de cette relation, et l'humilité rend ce processus possible.L'humilité est une vertu trop souvent tenue pour suspecte, fréquemment réduite à une variante du mysticisme ou assimilée à un dénigrement de soi. Un examen critique de l'humilité permet de réfuter ce lieu commun. L'humilité, qui semble absente du corpus hippocratique et de la philosophie médicale héritée de la Grèce antique, est une vertu morale et intellectuelle, qui se cache derrière la maïeutique socratique et l'éthique aristotélicienne. La critique kantienne de la faculté de juger démontre que l'humilité possède une fonction schématique qui lui permet d'offrir à l'homme une ouverture de son être et de lui dévoiler que la maladie est une épreuve de vie apparentée au sublime.L'étude de plusieurs situations cliniques permet de montrer que l'humilité, prise comme maxime d'action de la pratique médicale, est en mesure de résoudre l'antinomie de la relation thérapeutique. / During the therapeutic relationship wich brings together the doctor and the patient, it sometimes occur that the doctor considers the patient to be cured, though the patient does not feel so, or, on the contrary, that the patient considers to be cured even though the doctor thinks the opposite. This paradoxical situation is what can be called the antinomy of the therapeutic relationship. It is the consequence of the fact that healing is not returning to the state of health prior to the illness, but is the implementation of a new norm of life, process named normativity by Georges Canguilhem.Solving the antinomy of the therapeutic relationship requires to put normativity at the center of this relationship, and humility makes this process possible.Humility is a too often held under suspicion, frequently reduced to a form of mysticism or considered as self-deprecation. A critical examination of humility refutes such a commonly-held opinion. Humility, wich seems excluded from the hippocratical corpus and the philosophy of medicine inherited from ancient Greece, is an intelectual and moral virtue, wich hides behind Socrate's maieutic and Aristotle's ethic. Immanuel Kant's Critique of judgement shows that humility is also a scheme wich allows man an opening of his being and wich reveals to him that illness is a trial of life wich is similar to the sublime.A examination of several clinical cases shows that humility, taken as maxim of action of medical practice, is able to solve the antinomy of therapeutic relationship.

Le lymphome à cellules du manteau (LCM) est un cancer lymphoïde agressif caractérisé par des rechutes itératives et un mauvais pronostique. Le LCM est associé à une génétique complexe et à des dérégulations de gènes tissu-spécifiques, potentiellement liées à des perturbations de la marque épigénétique H3K9me3. En criblant les niveaux d’H3K9me3 dans une cohorte de 120 cas de LCM, nous avons montré une perte de cette marque dans 30% des cas. Cette perte d’H3K9me3 a été reliée à une diminution de l’expression ou de l’activité des histones methyltransferases SUV39H1 et SETDB1, et à l’expression différentielle de programmes d’expression génique associés aux cellules souches embryonnaires ou hématopoïétiques, à la différentiation B et la réponse aux dommages à l’ADN. Un séquençage à haut-débit ciblé n’a pas permis de mettre en évidence de mutations associées à cette perturbation épigénétique.Nous avons également montré qu’une invalidation de l’expression de SUV39H1 causait une augmentation du volume tumoral dans un modèle de xénogreffe et qu’une perte de SETDB1 induisait un arrêt du cycle cellulaire en phase G1/S, associé à une reprogrammation cellulaire vers un phénotype pré-B. L’ensemble de ces données suggère une convergence des voies de signalisation associées à H3K9me3 vers des cibles essentielles à la pathogénèse du LCM. Les mécanismes épigénétiques associées à la régulation de ces cibles sont actuellement étudiés par immunoprécipitation de la chromatine associée à H3K9me3. Des analyses de survie dans le cadre d’un essai clinique prospectif permettront également d’établir l’impact pronostique des pertes d’H3K9me3 dans le LCM. / Mantle cell lymphoma (MCL) is an aggressive lymphoid cancer characterised by iterative clinical relapses and short survival. MCL displays complex genetics and hallmarks of misregulated expression of lineage specific genes. We have hypothesized that the latter might result from corruption of H3 lysine 9 trimethylation signaling. By screening for H3K9me3 levels across a cohort of 120 MCL cases, we found global reductions in H3K9me3 in 1/3 of cases. H3K9me3 depletion was linked to underexpression / attenuated activity of SUV39H1 and SETDB1 histone methylases, respectively, and to differential expression of key cancer signatures relating to embryonic/hematopoietic stem cell function, B cell differentiation, and DNA damage response. Targeted deep sequencing did not reveal association to mutations in known epigenetic modifiers, indicating a new, previously-unsuspected role for H3K9me3 in MCL pathogenesis. In keeping with this, knockdown of SUV39H1 increased tumour growth in MCL xenografts while SETDB1 depletion induced G1/S arrest coincident to reprogramming to a pre-B cell phenotype. Taken together this identifies convergence of H3K9me3 signaling pathways to essential targets for MCL disease pathogenesis. These are currently under investigation by H3K9me3 ChIP-seq. Survival analyses in the setting of a prospective clinical trial will establish the prognostic impact of H3K9me3 in MCL.

L'effectif est une question majeure de la planification d'un essai randomisé et n'est pas trivial à définir. Déterminer la taille de l'échantillon d'un point de vue statistique correspond à maitriser le taux d'erreur de type II sous l'hypothèse d'une certaine différence entre les bras de traitement. Une étude est conventionnellement considérée comme correctement planifiée quand elle assure un taux d'erreur de type II à 20%, voire 10%. C'est pourquoi les comités éthiques exigent que l'hypothèse faite sur le critère de jugement principal, et la valeur prise pour le paramètre de nuisance, soient explicitées dans le protocole. En pratique ces exigences peuvent mener à des stratégies problématiques, comme la substitution du critère de jugement principal, ou bien tout simplement à l'abandon de l'essai car un compromis entre une hypothèse réaliste et le financement ou la durée de l'étude n'est pas possible. De plus, la précision des calculs est relativement illusoire, car ils nécessitent de prendre une valeur donnée pour le paramètre de nuisance, qui se révèle souvent éloignée de ce qui est observé dans l'essai. Le premier travail de cette thèse consistait à considérer un calcul d'effectif standard et à étudier dans quelle mesure les erreurs faites sur le paramètre de nuisance impactait la puissance finale de l'essai. Pour cela une étude de simulation a été conduite. Nos résultats de simulations ont montré que la puissance finale des essais était plus fortement impactée pour un critère de jugement continu que pour un critère binaire. Ces résultats montrent que même avec des calculs d'effectif correctement faits, un nombre substantiel d'essais sont sous-puissants ou surpuissants à cause de l'incertitude sur le paramètre de nuisance. Le second travail de thèse consistait à définir et évaluer une approche alternative au classique essai conçu pour avoir une puissance de 80%. Cette approche alternative est une méta-analyse prospective constituée de base de trois essais indépendants de taille 100 chacun. Les résultats des trois essais sont ensuite combinés dans une méta-analyse à effet aléatoire. Ce modèle permet d'admettre une variation entre les trois effets traitement estimés. Un des avantages de cette méthode est en effet d'apporter une information supplémentaire par rapport à un essai unique, celle de l'éventuelle hétérogénéité des résultats obtenus. Cette approche alternative est ce que nous appellerons une méta-expérience. Une étude de simulation a été menée pour évaluer son efficacité statistique, en comparaison avec l'approche classiquement utilisée. Les résultats montraient qu'une méta-expérience assurait en moyenne la même précision, la même puissance et le même taux d'erreur de type I que l'approche classique. / Choosing the sample size is a important stage of a clinical trial. On a statistical level, determining the sample size means to control the type II error rate under the hypothesis of a given difference between thez two treatment arms. A trial is considered to be correctly planned if its type II error rate is equal to 20%, or even 10%. Consequently, ethical committees ask the hypothesis on the main outcome and the assumption on the nuisance parameter to be clearly stated in the protocol. These requirements sometimes lead to different issues, such as the use of surrogate outcomes or even the abandonment of the trial. In the first work of this thesis, we examine the extent to which inaccurate assumptions for nuisance parameters used to calculate sample size can affect the power of a randomized controlled trial. We performed a simulation study. In total, 23%, 0% and 18% of RCTs with continuous, binary and time-to-event outcomes, respectively, were underpowered (i.e., the real power was < 60\%, as compared with the 80% nominal power); 41%, 16% and 6%, respectively, were overpowered (i.e., with real power > 90%). Even with proper calculation of sample size, a substantial number of trials are underpowered or overpowered because of imprecise knowledge of nuisance parameters. In the second work of this thesis, we defined and evaluated an alternative design named meta-experiment which circumvents the need for sample size calculation. In a simulation study, we compared a meta-experiment approach to the classical approach to assess treatment efficacy. The meta-experiment approach involves use of meta-analyzed results from 3 randomized trials of fixed sample size, 100 subjects. A prospective meta-analysis of data from trials of fixed sample size provided the same precision, power and type I error rate, on average, as the classical approach. The meta-experiment approach may provide an alternative design which does not require a sample size calculation and addresses the essential need for study replication; results may have greater external validity

Le pronostic de l’arrêt cardiaque (AC) reste dramatique. Diagnostiquer sa cause rapidement et prédire précocement son pronostic ("pronostication") de manière fiable permettrait de mieux guider les traitements initiaux, en évitant de traiter futilement les patients avec faible probabilité d’évolution favorable ou à l’inverse de permettre d’intensifier le traitement de patients avec forte probabilité d’évolution favorable. Les biomarqueurs, dont l’utilité diagnostique et pronostique reste débattue, semblent actuellement insuffisamment sensibles et précis, surtout dans les 1ères heures après la reprise de l’activité circulatoire spontanée (RACS). Dans l’algorithme pronostique, seule la Neuron Specific Enolase (NSE) est validée après le 3ème jour post-AC et en 2ème intention. Notre première étude a montré que la valeur diagnostique des biomarqueurs "spécifiques" des lésions cérébrales en post-AC (protéine S100B : S100 et surtout NSE) était insuffisante, à l’admission en réanimation, pour étayer précisément le diagnostic de cause neurologique d’AC. Si la coronarographie précoce est l’outil diagnostique de référence de l’AC de probable cause cardiaque, les biomarqueurs ne peuvent remplacer le scanner cérébral pour diagnostiquer une cause neurologique d’AC. La deuxième étude a évalué, au 1er jour post-AC, S100 et NSE avec 2 témoins d’œdème cérébral proposés comme outils pronostiques : le diamètre de l’enveloppe du nerf optique (DENO) par échographie et le rapport de dédifférenciation substance grise / substance blanche (DSG/B) par scanner cérébral. Même si une relation directe ne peut être affirmée formellement entre ces paramètres, l’élargissement du DENO à J1 post-AC était corrélé aux lésions cérébrales, surtout l’œdème cérébral et les lésions neuronales suspectés sur l’élévation de la NSE (à l’admission et à J1) et la baisse de DSG/B. Si NSE, DSG/B et DENO à J1 étaient liés, S100, plus spécifique de la glie, n’était pas corrélée au DENO ni au DSG/B. NSE et S100 à l’admission, à J1 et J2 post-RACS et DENO à J1 étaient associées à la mortalité hospitalière. La troisième étude évaluait la valeur pronostique des biomarqueurs à la phase précoce de l’AC (NSE et S100 étant prélevées en médiane 220 min après la RASC). S100, réalisée en aveugle des cliniciens, était le biomarqueur le plus précis à l’admission en réanimation pour prédire correctement le pronostic défavorable à la sortie de l’hôpital et à 3 mois après AC, par rapport au lactate, pH et créatininémie, et surtout à la NSE. Les variations de S100 dans le temps permettaient d’affiner cette prédiction. S100 à l’admission était un facteur indépendant du pronostic défavorable à la sortie de l’hôpital, avec la durée sans massage cardiaque, le rythme initial non-choquable, le lactate initial et la présence de convulsion clinique. Selon les recommandations, la pronostication nécessite théoriquement d’être différée et multimodale, les biomarqueurs seuls n’étant pas recommandés, surtout précocement. Les biomarqueurs ne peuvent constituer une alternative, en comparaison à l’imagerie, pour l’aide diagnostique de la cause d’AC. A l’inverse, certains biomarqueurs comme la S100 après admission pourraient facilement et spécifiquement discriminer les AC ayant une certitude de pronostic défavorable. Associée à d’autres outils prédictifs clinico-radiologiques, la S100 pourrait être incorporée dans des algorithmes permettant de guider les thérapeutiques initiales. Une pronostication correcte précoce pourrait éviter des traitements invasifs inutiles, ou au contraire optimiser certaines thérapeutiques agressives. Le choix de méthodes recommandées et automatisées de contrôle ciblé de la température, très efficaces mais invasives et onéreuses, ou l’indication d’utiliser -ou pas- une assistance cardio-circulatoire extra-corporelle pourrait bénéficier d’une telle stratégie précoce de sélection des patients. / Outcome of cardiac arrest (CA) remains dramatic. To quickly diagnose the cause of CA and establish a reliable outcome prediction (prognostication) as early as possible could help to guide initial treatments. It could avoid futile treatments in patients with low chance of survival or of good neurological recovery, or conversely allow treatment optimization in patients expected to have a high likelihood of good neurological outcome. Usefulness of biomarkers to guide clinicians in finding the CA diagnosis and helping prognostication is debated. Biomarkers are considered as not sensitive and accurate enough, especially within the first hours after return of spontaneous circulation (ROSC). Their use is only recommended in prognostication for Neuron Specific Enolase (NSE) as a second line tool and after the third day from CA. Our first study confirmed that biomarkers “specific” of brain injury (S100B protein: S100 and moreover NSE) cannot sufficiently discriminate the neurological cause of CA on ICU admission. If early coronary angiogram is the standard for diagnosing a probable cardiac cause of CA, biomarkers cannot replace brain computed-tomography (CT) in CA from a neurological cause. The second study evaluated, during the 1st day after ROSC, the link between biomarkers (S100 and NSE) and 2 surrogates of brain oedema recently proposed as outcome predictors: echography of the optic nerve sheath diameter (ONSD), and grey to white matter attenuation ratio (GWR) on brain CT-scan. Even though we cannot conclude on a definitive relationship between these parameters, ONSD enlargement at day 1 was associated with specific brain damage after CA, such as brain oedema and mostly axonal injuries, as reflected by increases in NSE (on admission and at day 1) and low GWR measurements. Whereas NSE, GWR and ONSD at day 1 were correlated, S100, which is more specific of glial injuries, did not reach significance. NSE and S100 on admission, at days 1 and 2 after ROSC, as well as ONSD at day 1, were associated with survival at hospital discharge. The third study evaluated the prognostic value of several biomarkers in the early phase after CA (NSE and S100 being sampled at median 220 min after ROSC). S100, blinded to physicians, was the biomarker with the best accuracy after ICU admission to correctly predict unfavourable outcome at hospital discharge and at 3 months after CA, compared with all other biomarkers such as lactate, pH, creatinine, and especially NSE. S100 variations during the first day after admission refined prognostication. Initial S100 was an early independent predictive factor associated with unfavourable outcome at hospital discharge, with the no-flow duration, initial lactate value, initial non-shockable rhythm, and the presence of clinical seizure. According to guidelines, prognostication theoretically needs to be delayed and multimodal, biomarkers alone not being recommended especially in the early phase after CA. Biomarkers cannot seem to be an alternative option compared to imaging to precisely diagnose the CA cause. By contrast, some biomarkers, such as S100 after admission, could easily and specifically discriminate CA patients with certainty of unfavourable outcome. Associated with other predictive tools (clinical or using imaging), biomarkers could interestingly be incorporated in early decisional algorithms to optimally guide initial therapies. This correct patient classification could help to avoid unuseful treatments versus to maximize aggressive therapies. The choice of recommended servo-controlled targeted temperature management devices, very efficient but invasive and expensive, or the indication -or not- of a cardio-circulatory assist device implementation should be guided in the early stage after ROSC using this simple strategy of patient selection.

Un inconvénient majeur de l’utilisation des protéines thérapeutiques est leur immunogénicité,c'est-à-dire le déclenchement chez les patients d’une réponse immunitaire, avec production d’anticorps (anti-drug antibodies, ADA). Parmi les facteurs contributifs, les agrégats de protéines dans les spécialités administrées pourraient jouer un rôle majeur dans l’immunogénicité. Par ailleurs, la présence d’ADA de haute affinité et de divers isotypes suggère la mise en place d’une réponse immunitaire classique, faisant intervenir les cellules présentatrices d’antigènes et plus particulièrement les cellules dendritiques.Nous avons développé un modèle d’étude de l’impact d’agrégats de protéines sur la maturation de cellules dendritiques, dérivées de monocytes isolés du sang(moDC). Dans ce but, des agrégats d’hormone de croissance (GH) et d’anticorps (Rituximab) ou d’IgG1 polyclonale ont été produits et caractérisés.Nous avons montré que ces agrégats induisent la maturation des moDC, objectivée par une augmentation de l’expression de marqueurs d’activation et de co-stimulation (CD40, CD80,CD83, CD86 et HLA-DR), et par l’augmentation dela production de cytokines et chimiokines proinflammatoires (IL-6, IL-8,IL-12p40, CCL2, CCL3,CCL4 et CXCL10).En utilisant un modèle de co-culture allogénique,nous avons montré que les moDC stimulées par les agrégats induisent la prolifération de lymphocytes TCD4+, dont la polarisation dépendait de la nature de la protéine. Ainsi les agrégats de GH conduisent à une production majoritaire d’IFNγ, signe d’une réponse de type Th1, tandis que les agrégats d’anticorps induisent une réponse mixte, Th1, Th2,Th17 (production d’IFNγ, IL-5, IL-13 et IL-17.Enfin, nous avons commencé l’étude des mécanismes intra cellulaires impliqués dans l’activation des moDC, en montrant que les agrégats de GH induisent la phosphorylation de p38MAPK, ERK, JNK et NF-κB (p65). Ces mêmes voies de signalisation sont impliquées dans l’expression de CXCL10,chimiokine connue pour induire la polarisation Th1.Au final, ces résultats confirment l’effet immunomodulateur des agrégats de protéines sur les cellules dendritiques et précisent leur rôle de signal de danger conduisant à la mise en place d’une réponse immunitaire contre les protéines thérapeutiques. / A major drawback in therapeutic biological products (BP) use is the development of anti-drug antibodies (ADA) in patients. Among other factors, BP aggregates seems to play a major role in immunogenicity. Moreover, the presence of ADA with high affinity and different isotypes suggest a CD4 T-cell dependent immune response and therefore a pivotal role for antigen presenting cells, such as dendritic dells (DC).In order to determine if BP aggregates participate to DC activation, aggregates form human growth hormone (GH) and antibodies (Rituximab and polyclonal IgG1) were produced and characterized.Their impact was tested on a model of monocytederived dendritic cells (mo-DC).We have shown aggregates were able to induce moDC maturation, as observed with increase of key co-stimulatory and maturation markers (CD40, CD80, CD83, CD86 and HLA-DR), and by increase of pro-inflammatory cytokines and chemokines (IL-6, IL-8, IL-12p40, CCL2, CCL3, CCL4, CXCL10).Using an allogenic model of co-culture, we have shown that moDC stimulated with aggregates were able to induce CD4+ T cells proliferation.Polarization was different following the nature of the protein. GH aggregates were able to induceIFNγ, sign of Th1 response, whereas antibody aggregates induced Th1, Th2, Th17 mix response (with production of IFNγ, IL-5, IL-13 and IL-17).Finally, we started to study intracellular mechanisms involved in moDC activation, by showing that GH aggregates were able to induce p38MAPK, ERK, JNK and NF-κB (p65)phosphorylation. These pathways are involved in CXCL10 expression, which is implicated in Th1 polarization. These results confirmed the immunomodulary effect of protein aggregates on DC and their role as danger signal, inducing an immune response against therapeutic proteins.