Abstract The focus of this study was to examine mortality, disability, psychiatric treatment and medication utilizing register-based five-year follow-up data on all first-onset schizophrenia patients between the years 1995 to 2003 in Finland. The data were obtained from the Finnish Hospital Discharge Register, the national Finnish Causes of Death Register, and registers of pensions and reimbursed medicines. People with first-onset schizophrenia had a 4.45-fold higher mortality rate than the general population. Mortality was significantly elevated in all age groups. The most prominent single unnatural cause of death was suicide and the most common natural cause of death was circulatory diseases. Half of all first-onset schizophrenia patients retired on disability pension within the five-year follow-up period. Men retired at an earlier age and more commonly than women. Regional differences in mortality and disability retirement were evident. Patients first identified as outpatients had better outcomes than patients first identified following hospitalization. In total, 40% of outpatient-treated patients and 74% of hospital-treated patients had experienced a relapse during follow-up period. The use of second generation antipsychotics (SGAs) was associated with reduced risk of all-cause mortality, while clozapine was associated with lower suicide risk. First generation antipsychotics (FGAs) were associated with increased all-cause mortality and, particularly chlorprothixene, with increased suicide mortality. An increased likelihood of cardiovascular death was found among users of levomepromazine. In antidepressants, use of mirtazapine was associated with increased risk of suicide. In this study, the results and outcomes of first-onset schizophrenia patient treatment were analysed using register-based data. The results indicate that the outcome of first-onset schizophrenia is not good enough. Regional differences were seen in mortality and treatment practices. In clinical work more attention should be paid to health promotion and somatic screening, but also treatment of depressive symptoms. The results indicate that more effective treatments and rehabilitation are needed along with improved equality of treatment practices between hospital districts. / Tiivistelmä Tavoitteena oli tutkia skitsofreniaan sairastuneiden kuolleisuutta, työkyvyttömyyttä ja sairaalahoitoa sekä selvittää lääkehoidon yhteyttä kuolleisuuteen. Tutkimusaineistona olivat hoitoilmoitus-, kuolinsyyrekisteri-, eläkerekisteri- ja lääkekorvattavuustiedot. Tutkimusjoukkona olivat vuosien 1995-2003 aikana skitsofreniaan sairastuneet henkilöt. Seuranta-aika oli 5 vuotta. Skitsofreniaa sairastavien kuolleisuus oli 4.4 -kertainen normaaliväestöön verrattuna. Kuolleisuus oli korkeaa kaikissa ikäryhmissä sairastumisiästä riippumatta. Yleisin kuolinsyy oli itsemurha. Yleisin luonnollinen kuolinsyy olivat sydän- ja verenkiertoelinten sairaudet. Skitsofreniaan sairastuneista puolet jäi työkyvyttömyyseläkkeelle viiden vuoden seurannan aikana. Miehet eläköityivät nuorempina ja useammin kuin naiset. Kuolleisuudessa ja eläkkeelle siirtymisessä oli havaittavissa alueellista vaihtelua. Avohoidossa hoidetuilla vasta skitsofreniaan sairastuneilla oli parempi ennuste kuin sairaalahoitoon joutuneilla. Heidän kuolleisuutensa sekä sairaalahoitopäivien, relapsien ja vastentahtoisen hoidon määrät olivat alhaisemmat kuin sairaalassa hoidetuilla. Toisen polven antipsykoottien käyttö oli yhteydessä alentuneeseen kuolleisuuteen ja ensimmäisen polven antipsykootit kohonneeseen kuolemanriskiin. Klotsapiinin käyttö oli yhteydessä alhaisempaan itsemurhariskiin, kun taas masennuslääkkeistä mirtatsepiinin käyttö liittyi kohonneeseen itsemurhariskiin. Skitsofrenian hoidon kehittymisestä huolimatta sairauden ennuste on edelleen huono. Skitsofreniaa sairastavilla on yhä korkeampi kuolleisuusriski kuin muulla väestöllä. Hoitomenetelmien kehittymisestä huolimatta puolet sairastuneista on työkyvyttömyyseläkkeellä viiden vuoden kuluessa sairastumisesta. Sairauden vakavuutta osoittaa myös se, että iso osa skitsofreniaan sairastuneista tarvitsee useamman sairaalahoitojakson ja tahdosta riippumatonta hoitoa. Lisäksi useat tarvitsevat tuettua asumispalvelua. Skitsofrenian somaattisten sairauksien ja masennusoireiden arviointi vaatii edelleen huomioita. Hoitoon ja kuntoutukseen pitää panostaa ja taata, että skitsofrenian hoito olisi yhtä laadukasta koko Suomessa. Potilaat ovat eriarvoisessa asemassa, mikäli hoitokäytännöt ja mahdollisuus saada kuntoutusta vaihtelevat asuinpaikasta riippuen.

Abstract Coping at work and job retention have been on the list of priorities of European countries for some decades. Vocational rehabilitation is a key measure for preventing work disability, but its possibilities have remained unused in many respects. Moreover, rehabilitation tasks are defined differently depending on the perspective taken. The purpose of this thesis is to determine the possibilities that arise from defining work-related rehabilitation tasks in a way that combines different perspectives and interests. The research questions are: 1) What were the impacts on working career and psychosocial factors of an intervention for long-term unemployed people with disabilities? 2) What kind of processes and mechanisms promoted the working careers and other outcomes of the employed people during the interventions? 3) What forms of collaboration took place between the rehabilitees and different stakeholders, and to what extent did the rehabilitees have opportunities to choose and act during the process? The empirical data for the study were collected from two vocational rehabilitation research projects. The research design was a multiple case study from multiple perspectives combined with mixed methods. The materials were collected through surveys, individual and group interviews, documents, and register follow-up. We found the contextual mechanism through which the outcomes of the work-related rehabilitation emerged. The process was promoted or hindered by actions taken by all stakeholders. The promoting or hindering mechanisms were born through the actions taken by the supervisor in particular, the occupational health service and rehabilitation service provider, and the individual’s life situation factors. Similar factors promoted and hindered the re-employment and staying or returning to work outcomes. Enhancing the rehabilitees’ own agency is also important, regardless of how weak it is at the beginning. I also present a new way of assigning rehabilitation tasks, which structures the complexity of the field of work-related rehabilitation and helps manage it. Work-related rehabilitation is a combination of societal and individual actions. The results of this study will help all actors involved in rehabilitation to improve the outcomes of work-related rehabilitation by developing opportunities for the rehabilitees’ own agency and collaboration / Tiivistelmä Työurien jatkaminen on keskeinen eurooppalaisten yhteiskuntien selviämisen haaste. Kuntoutus on riittämättömästi hyödynnetty resurssi työurien pidentämiseksi. Lisäksi kuntoutuksen tehtävät määrittyvät eri näkökulmista eri tavalla. Tutkimuksen tavoitteena on tarkastella, miten työikäisten kuntoutuksen tehtävää voitaisiin määritellä eri toimijoiden intressejä ja päämääriä yhdistäen. Tutkimuskysymyksiä oli kolme: 1) Mitkä olivat monimuotoisen ammatillisen kuntoutuksen vaikutukset pitkäaikaistyöttömien työuraan ja muihin psykososiaalisiin tekijöihin? 2) Millaiset prosessit ja mekanismit edistivät työuria työllisten monimuotoisen ammatillisen kuntoutuksen interventiossa? 3) Minkälaisia yhteistyömuotoja työhön kytkeytyvässä kuntoutuksessa kuntoutujan ja eri toimijoiden välillä toteutui, ja missä määrin kuntoutujat pystyivät vaikuttamaan omiin valinta- ja toimintamahdollisuuksiinsa prosessin aikana? Aineisto koostui kahden ammatillisen kuntoutuksen kehittämishankkeen arviointitutkimusaineistoista. Tutkimusasetelma oli monitapaustutkimus, joka oli toteutettu moninäkökulmaisena mixed method –tutkimuksena. Aineistot oli koottu kyselyiden, yksilö- ja ryhmähaastatteluiden, dokumenttien ja rekisteriseurannan avulla. Aineistojen analyysejä oli tehty aineistokokonaisuuksittain analysoiden kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset aineistot erikseen sekä yhdistämällä aineistoja tapaustutkimuksen keinoin. Tutkimuksessa löytyi mekanismi, jonka kautta kuntoutuksen tulokset syntyivät tai jäivät syntymättä. Edistävät ja estävät mekanismit liittyivät erityisesti esimiehen, työterveyshuollon ja kuntoutuksen palvelutuottajan toimintaan ja kuntoutujan elämäntilanteeseen. Samanlaiset tekijät edistivät ja estivät työttömillä ja työllisillä kuntoutumista. Lisäksi työhön kytkeytyvässä kuntoutuksessa kuntoutujan oman toimijuuden tukeminen on tärkeää, vaikka se alkuvaiheessa olisi vähäinen. Tutkimuksessa kuvataan työikäisten kuntoutuksen tehtävät uuden mallin avulla. Tämä jäsentää ammatillisen kuntoutuksen kentän kompleksisuutta ja auttaa hallitsemaan sitä. Työhön kytkeytyvä kuntoutus muodostuu yhteiskuntaan ja yksilöön kohdistuvista toimista, joilla mahdollistetaan työelämään paluu ja osallistuminen. Tulosten avulla kuntoutuksen toteuttajat, tutkijat ja viranomaiset voivat parantaa kuntoutuksen työuravaikutuksia kehittämällä kuntoutujan osallistumismahdollisuuksia ja yhteistoimintaa.